OBSAH: I. Pokrok ve vývoji 2 II. Všeobecně o sklech 3 III. Sklo ZX-27 3 IV. Testy a klinické zkoušky 5 V. Indikační škála Indikace 6 Kontraindikace 8 VI. Pracovní postup 8 VII. Smluvní zubní laboratoře 11 VIII. Schematické znázornění protetického systému 12 skleněných pilířů ZX-27 IX. Pracovní postup pro zubní techniky 12 X. Ceník skleněných pilířů 14 - skleněný pilíř přiadaptujeme na pracovní model a podle výšky vedlejších zubů určíme výšku krčku skleněného pilíře tak, aby okluzálně bylo místo na zhotovení členu můstku, - po určení této výšky odřežeme krček skleněného pilíře diamantovým separátem, - takto připravenému skleněnému pilíři opracujeme diamantovým separátorem krček a polovinu bříška pilíře, - spodní část bříška pilíře, která bude přiléhat později ke gingivě nikdy neopracováváme!!! - důležité upozornění - při opracování pilíře je nutné použít ochrannou masku a silné odsávání proti vzniklému skelnému prachu. 4. Modelace a odlití konstrukce fixního můstku se skleněnými pilíři - předcházejícím způsobem zhotovení skleněný pilíř voskem přilepíme na pracovní model ve správné poloze na předem označené místo, - fixní můstek se skleněným pilířem modelujeme klasickým způsobem jako běžný můstek s tím, že část konstrukce mezi skleněným pilířem a obroušeným vlastním pilířovým zubem vyhotovíme o 30% pevnější než při klasickém můstku, - na zatmelení používáme kvalitní zatmelovací hmotu, - odlití a zhotovení konstrukce klasickým způsobem je dnes možné z běžně používaných kvalitních kovů na precizní a přesné práce, jejich výběr je samozřejmě závislý na vyhotovení samotné práce, - dále postupujeme klasickým způsobem. IX. Ceník skleněných pilířů ZX-27 Základní sada (k zakoupení při školení) - 6 pilířů, aplikační nástroj zdarma 9.900 Kč Doplňkové pilíře 1 ks 1.500 Kč Aplikační nástroj 1 ks 4.900 Kč - tyto tmavší místa nám pomáhají při kontrole přesnosti, 1. Vylití otisku a zhotovení sádrových modelů 14
- kvalitní otisk běžným postupem vylít tvrdou sádrou - Fujirock (GC), Bego-Stone (Bego) - Po vytvrzení po 40 min. stáhnout otisk z modelu tak, aby se otisk nepoškodil - tento první model se nazývá pracovní model, - otisk znovu vylijeme stejným způsobem a stejným materiálem, jako předešlý model, který po ztvrdnutí necháme ještě 20-30 min. pořádně navázat - tento druhý model se nazývá pilířový model. První odlitý model (pracovní model) zartikulujeme spolu s antagonistou. Na tomto modelu budeme zhotovovat konečnou práci. Druhý odlitý pilířový model slouží k přiadaptování nahřátého prefabrikátu skleněného pilíře ZX-27 na svoje budoucí místo na modelu (odpovídající místu na gingivě ÚD). Na pracovním modelu vyznačíme tužkou místa určená pro skleněné pilíře ZX-27. Potom přeneseme tyto označená místa na pilířový zub. 2. Tepelné zpracování skleněných pilířů ZX-27 - v první fázi vybereme prefabrikát skleněných pilířů (premolármolár), který určíme podle šířky gingivy, - pilířový model položíme vodorovně na stabilní místo, - skleněný pilíř uchytíme za krček do speciálního nástroje určeného pro tuto činnost asi 3-4 mm od bříška pilíře, - nastavíme si plamen na propanbutanové pistoli na teplotu 1500 o C, - bříško skleněného pilíře rovnoměrně ohřejeme do červena, když začne bříško pilíře ztrácet kontury a začne se kulatit, v tom okamžiku svisle přiadaptujeme bříško pilíře na předem označené místo na pilířovém modelu tlakem maximálně 0.8 N, - po adaptaci pilířů opět dáme pod plamen na malou chvilku, abychom zabránili případnému pnutí, přestože jsou pilíře vyrobené ze speciálního skla, které je chráněné před případným pnutím, - pilíř necháme úplně vychladnout na speciální keramické podložce. 3. Opracování skleněných pilířů a kontrola přesnosti - po tepelné adaptaci pilíře se vytvoří na pilířovém modelu tmavší místa, které odpovídají ploše polštářků pilíře přiléhajícího na model a později na gingivu, Atraktivní systém 13 skleněných pilířů ZX-27 Pacienti se zůstatkovým chrupem, kteří nechtějí řešit svůj stav v ústní dutině pomocí implantátů nebo částečně snímatelnou náhradou, dostali novou naději - skleněné pilíře ZX-27. Tato nová alternativa nabízí fixní řešení stavů patřících do II. třídy podle klasifikace Wild- Voldřicha (ideálním případ je jedno/oboustranně zkrácený zubní oblouk). Skleněné pilíře nahrazují chybějící pilířové zuby na zhotovení fixní protetické náhrady bez nutnosti chirurgického zákroku. V následujícím materiále bychom vás chtěli obeznámit s touto revoluční novinkou, která se s úspěchem aplikuje do ústní dutiny v zahraničí již více let. I. Pokrok ve vývoji Podepření volně končících můstků je již delší dobu předmětem výzkumu. Vývoj sklo-pilířového systému ZX-27 má dlouhou historii. Doposud zkoušené materiály nebyly z různých důvodů úspěšné. V případě kovu je třeba ho po odlití ještě zpracovat, vyleštit a proto není konečný výsledek zcela přesný (nedoléhá přesně celou plochou na sliznici alveolárního oblouku). Podobná situace nastává při použití plastických materiálů, problém je při konečném zpracování. Plastické materiály jsou porézní, z čehož vyplývá retence potravy a vznik zánětu. Většina komerčně používaných polymerů není dostatečně tuhá, jsou pružné a nejsou dostatečně tepelně odolné. V případě keramiky a její kontrakce po adaptaci na gingivu vede k nepřesnostem a navíc tu není dostatečná samo-čistící schopnost. Neosvědčili se ani běžná skla, příčiny jsou popsané v následujících řádcích. II. Všeobecně o sklech 2
Sklo je anorganická tavenina obsahující vápno, vodu a křemen. Po jejich stavení vzniká průsvitný produkt, který je mimořádně tvrdý. Vazby mezi molekulami se dají jen omezeně prodlužovat, proto je sklo sice tvrdé, ale křehké. Sklo kromě výše uvedených komponentů může obsahovat i jiné látky, přidání kterých vede k rozšíření jeho vlastností. Sklo použité na stomatologické účely musí současně vyhovovat více požadavkům, jako je tavitelnost, lehká zpracovatelnost, pevnost a odolnost vůči chemickým vlivům. Takový materiál se nenajde u běžně používaných skel, problémem je jejich tavitelnost a chemická odolnost. Běžně používané skla při ohřevu v zubní laboratoři mohou prasknout nebo se mohou objevit neviditelné mikrospáry, které vedou k prasknutí. Podobné procesy probíhají i při ochlazování. Dalším problémem je chemická odolnost. Po delším kontaktu se slinou dochází k chemické reakci sklo-slina. Výsledkem je to, že se ze skla do sliny dostává olovo a barium. Tyto prvky mají škodlivý vliv na lidský organismus. III. Sklo ZX-27 Požadavky na použité sklo: - zpracovatelnost - požadovaná dostatečná pevnost - chemická odolnost vzhledem k lidskému organismu Zpracovatelnost : Při výběru materiálu je důležité, aby 3 použitá technologie nebyla složitá, tj. aby zpracování prefabrikátu ZX-27 nebylo problémem pro odborně zaškoleného technika v moderně zařízené zubní laboratoři. Speciální instrumentáře budou poskytnuty každému úspěšnému absolventovi odborného školení organizovaného firmou Hu-Fa Dental VIII. Schématické znázornění protetického systému skleněných pilířů ZX-27 Při nedodržování předepsaného postupu a materiálu, výrobce neručí za nedostatky vzniklé v průběhu používání náhrady. Výrobce garantuje kvalitu materiálu výhradně při nákupu u výhradního prodejce pro ČR, firmy Hu-Fa Dental. Výrobek ZX-27 je chráněný světovou ochranou známkou. Padělání je trestné. Výrobek je ve schvalovacím řízení ve STÁTNÍM ÚSTAVU PRO KONTROLU LÉČIV. IX. Pracovní postup pro zubní techniky Stomatoprotetický systém skleněných pilířů ZX-27 řeší problém chybějících pilířů v ústní dutině zhotovením speciální zubní náhrady bez potřeby chirurgického zákroku. Každý zubní technik, který má zájem pracovat s tímto novým protetickým systémem, musí absolvovat odborné školení, které je organizované firmou Hu-Fa Dental. Úspěšný absolvent školení dostane speciální instrukce potřebné ke zhotovení speciálních protetických náhrad podepřených skleněnými pilíři ZX-27. V následujících řádcích bychom Vám chtěli předložit základní informace o pracovním postupu při zhotovování fixních protetických náhrad podepřených skleněnými pilíři ZX-27. - je nevyhnutelné poučit pacienta o hygieně ústní dutiny a o péči o zhotovenou náhradu: superfloss, interdentální kartáčky, ústní vody..., 3 12
- doporučujeme zhotovit kontrolní ortopantomogram po roce od nasazení náhrady. VII. Smluvní zubní laboratoře Soukromá zubní laboratoř Moravia Dent s.r.o., Poliklinika Otrokovice, 765 02, tel. 067-792 25 30 působí jako školící centrum pro zubní techniky v České Republice. V této laboratoři byli zaškoleni první zubní technici. Zodpovědná zubní technička a odborná školitelka zubních techniků pro Českou Republiku je Ludmila Špalková. Program odborných školení pro zubní techniky: Odborné školení pro zubní techniky se uskuteční podle zájmu jednou měsíčně. Absolvování školení je podmínkou pro: 1) udělení certifikátu opravňujícího ke zhotovování speciálních fixních protetických náhrad podepřených skleněnými pilíři ZX-27, 2) na nákup prefabrikátů skleněných pilířů ZX-27 od firmy Hu-Fa Dental Počet účastníků školení - 2 zubních technici Doba trvání školení - 1 den Odborná školitelka - Ludmila Špalková Pozn.: Tento materiál má sloužit jako první a základní informace o revoluční novince ve stomatoprotetice. Samozřejmě, v případě zájmu budou poskytnuty další informace odborného i komerčního charakteru. Brožura je určená především do rukou stomatologům, ale i zubním technikům a široké stomatologické veřejnosti. Je k dispozici bezplatně všem zájemcům. spolu s certifikátem opravňujícím zhotovovat speciální fixní protetické náhrady podepřené skleněnými pilíři 11 ZX-27 v zubní laboratoři. Pevnost vyhovující požadavkům: Sklo použité na oporu fixního můstku je při žvýkání vystavené velkému tlaku a tahu. Sklo ZX-27 zbavené pnutí odolává vlivu těchto sil. Jeho modul pružnosti spadá do oblasti 500-800 MPa, pevnost v tlaku je v porovnání s komerčně vyráběnými umělými hmotami vysoká, konkrétně 120-150 KPA/mm 2. Je špatným elektrickým a tepelným vodičem, není třeba se obávat toho, že by v ústech vytvářel galvanický článek, anebo zrychlil korozi ostatních kovů přítomných v dutině ústní. Chemická odolnost: Chemickou odolností se rozumí odolnost skel vůči vodním roztokům, takže jsme zkoumali rozpustnost skla ve vodě, kyselinách a zásadách. Chemická odolnost závisí na chemickém složení skla, na koncentraci působícího roztoku a na době působení. Při plánování složení skla ZX-27 jsme vzali v úvahu následující skutečnosti. Odolnost skla vůči vodě a kyselinám výrazně zhoršují oxidy alkalických kovů - Na 2 O, K 2 O, zatímco vliv oxidů alkalických zemin není až tak výrazný. Odolnost vůči zásadám zhoršuje obsah bóru, fosforu a oxidu alkalických zemin. Dále musíme počítat se složitou reakcí mezi slinou a sklem, která se dá rozdělit na dvě navzájem souvisící reakce. Výsledkem první reakce se ze sliny na povrch skla dostávají ionty vodíku, které se postupně, pomalou difuzí, dostávají dovnitř skla. Současně se do roztoku dostává stejné množství alkalických kovů, hlavně Na.Druhá reakce vede k postupnému pomalému odbourávání polymerové struktury skla, při které se do roztoku dostávají všechny prvky tvořící sklo. V tomto případě musíme počítat i s vylučováním toxických látek pro organismus. Vyjmenovaným požadavkům po vyzkoušení několika skel nejvíce vyhovuje speciální sklo ZX-27 a to na základě následujících faktů. Kromě hlavních komponentů obsahuje sklo ZX-27 zinek a hořčík, ale neobsahuje zdraví škodlivé barium a olovo, které jsou běžně přítomné ve sklech. Díky vysokému obsahu bór trioxidu je tvarovatelnost skla ZX-27 při laboratorních podmínkách 4 výborná. Takto se mohl snížit velký obsah alkalických kovů. Vzhledem k nízkému obsahu Na, koroze nezpůsobuje výrazné lokální zvýšení ph v blízkosti dásní. Výše
uvedené fakty dokazují, že strukturální elementy zhotovené ze skla ZX-27 jsou vhodné pro použití ke stomatologickým účelům. IV. Testy a klinické zkoušky ZX-27 - cytologické, histologické, elektro-mikroskopické vyšetření a chemické rozbory, které zkoumali změny vznikající na gingivě u pacientů s volně ukončeným můstkem podepřeným o skleněné pilíře ZX-27 (viz. odborný posudek Prof.MUDr. Tibora Kerényiho - univerzitní profesor, primář patologického oddělení Vojenské nemocnice v Budapešti) - zkoušky na vhodnost použití speciálního bor-silikátového skla ZX- 27 na zhotovení speciálních fixních protetických náhrad (viz. odborný posudek MUDr. Gusztáva Bouqueta, univerzitní pedagog, katedra Všeobecné a anorganické chemie, Univerzita Loranda Eotvosa v Budapešti) - in vitro hemolitické testy na určování hemolitické aktivity látek, které jsou v kontaktu s kostí a měkkými tkáněmi (viz. odborný posudek Prof. Gusztáva Keszthelyiho - ředitel DOTE stomatologické kliniky v Debrecínu) - in vitro hemolitické testy na určení toxicity skleněných pilířů ZX-27 (viz. odborný posudek MUDr. Evy Olveti, klinická chemička, vedoucí chemického laboratoria v Debrecínu) - zkoušky na vhodnost používání bor-silikátového skla ZX-27 na dentální účely (viz. odborný posudek Prof. MUDr. Gusztáva Kesztherlyiho) - pozor, pilíře necementujeme ale jen namočíme do vody stejně jako konstrukci, - vložíme pilíř ve správné poloze do 5 konstrukce (nejprve zubní technik označí labiální resp. bukální stranu skloněného pilíře), - takto připravenou konstrukci vyzkoušíme klasickým způsobem. 3 Fáze IV. - vyzkoušíme pilíře v kompletně zhotoveném můstku stejným způsobem jako při zkoušce konstrukce ve fázi III. bez nacementování, - jestliže zhotovená náhrada vyhovuje všem protetickým kritériím, začínáme cementováním skleněných pilířů do hotového můstku, - můstek složíme z modelu tak, aby pilíře zůstali na modelu na svém místě - aplikujeme namíchaný cement, nejlépe karboxylátový, hustší konzistence namísto skleněných pilířů v můstku, - zpětně nasadíme můstek na model a na skleněné pilíře, které jsou na modelu na svém místě - takto dosáhneme správné polohy skleněných pilířů v můstku, kterou fixujeme a ještě upravíme do konečné polohy tím, že dotlačíme můstek spolu se skleněnými pilíři na svoje místo v ústní dutině (takto vlastně přesně nacementujeme skleněné pilíře na svoje místo v můstku), - po nacementování skleněného pilíře vyzkoušíme můstek v ústech, když zhotovená náhrada vyhovuje všem protetickým kritériím (hlavní je aby skleněný pilíř přesně doléhal na sliznici a při tlaku mírně anemizoval sliznici), můžeme přistoupit k nacementování náhrady. Fáze V. - kontrola po odevzdání náhrady v pravidelných intervalech, za týden, za tři měsíce, každého půl roku ale v případě výskytu problémů u pacienta je nutná okamžitá návštěva lékaře, - normální stav je, když pacient cítí mírný tlak na dásních v oblasti pilířů po dobu 3-5 dnů, - skleněný pilíř je vždy nejdistálnější člen můstku při zkráceném zubním oblouku (tj. při nahrazování 10 5 a 6 je ideální, když obrousíme 3 a 4, 5 bude mezičlen a 6 skleněný pilíř),
- z počtu obroušených vlastních zubů musí být aspoň jeden pilíř I. třídy, s vyšším počtem obroušených pilířů I. třídy se výsledek ještě zlepší, - skleněný pilíř musí mít antagonistu, abychom obnovili artikulační vztahy a funkčnost chrupu. Fáze I. - extraorální a intraorální vyšetření pacienta - vyšetření pevnosti a stability alveolárních hřebenů - RTG diagnostika - informovanost pacienta o systému ZX-27 a jiných terapeutických možnostech řešení jeho stavu - vyhodnocení RTG snímku - vyhotovení terapeutického plánu ve spolupráci s pacientem Fáze II. - preparace tvrdých zubních tkání podle druhu zvolené pilířové konstrukce (kov, keramika, speciální pryskyřice...), - otisk a) metodou dvojitého otisku b) otisk jednofázovou otiskovací hmotou, - je nevyhnutelné otisknout celou čelist, nejen část! - je nevyhnutelné zhotovit otisk protilehlé čelisti, např. alginátovou otiskovací hmotou! - zhotovit voskový skusový otisk - zákus do vosku (případně použít jiný materiál), - když nejsou zachovány oporné zóny, je potřebná registrace mezičelistních vztahů skusovými šablonami. Fáze III. - zkouška kovové konstrukce s volně aplikovanými skleněnými pilíři, při které zajišťujeme přesnost zhotovení kovové konstrukce a přesnost zhotovení skleněných pilířů, - vyšetření pevnosti můstku podepřeného skleněnými pilíři ZX-27 v porovnání s můstkem podepřeným pilířovými zuby (vykonané v 9 BME mechanicko-konstrukčním institutu Technické Univerzity v Budapešti) - odborný posudek na vhodnost použití materiálu ZX-27 ke stomatologickým účelům (Doc. MUDr. Eugen Ďurovič, DrSc., II. stomatologická klinika LF UPJŠ Košice) Na základě všech výsledků jsou speciální bor-silikátové skleněné pilíře ZX-27 vhodné k umístění v ústní dutině jako části speciální fixní protetické náhrady. V současnosti probíhá kontrolní klinické studium na II. Stomatologické klinice v Košicích pod vedením Doc. MUDr. Eugena Ďuroviča, DrSc. Všechny odborné posudky jsou k dispozici na vyžádání. Pro jejich rozsáhlost jsme je v tomto materiále neuvedli. V. Indikační škála Tento stomatoprotetický systém řeší problém chybějících pilířů v ústní dutině při zhotovení fixní protetické náhrady bez potřeby chirurgického zákroku. Indikace - cílovou skupinou jsou 20-50 letí pacienti, kteří doposud nenosili totální náhradu, - základním předpokladem je pevný a výrazný alveolární hřeben na místo budoucích skleněných pilířů ZX-27. podle klasifikace Wild - Voldřicha 1a 1-2 chybějící zuby-řeší se konvenčním způsobem 6
1b při 3-4 chybějících zubech je uplatnění ZX-27 na podepření fixních můstků potřebné při sníženém biologickém faktoru pilířových zubů 2d oboustranně zkrácený zubní oblouk s mezerami 3 ojediněle stojící zuby 2a jednostranně zkrácený zubní oblouk bez mezer 2b oboustranně zkrácený zubní oblouk bez mezer Kontraindikace - nestabilní vlající hřeben (pohyb do stran 5-8mm) - nedostatečná výška a šířka alveolu při rozsáhlé resorbci kosti - velmi úzký alveol ve formě úzké lišty, která je částečně tvořená podslizničním vazivem - nedostatečně zhojený alveol po extrakcích - přítomné onemocnění sliznice ústní dutiny (leukoplaka, lichen ruben planus a další) - doporučená konzultace s paradentologem - jestliže je antagonista budoucího skleněného pilíře v protáhlé čelisti v supra-okluzi 2c jednostranně zkrácený zubní oblouk s mezerami VI. Pracovní postup Základní zásady, které vyžaduje sklo-pilířový systém ZX-27: - platí nepsané pravidlo, kolik vlastních pilířů zubů obrousíme mediálně, tolik chybějících zubů můžeme nahradit distálně (při defektech třídy 2a, 2b podle Wild-Voldřicha), 7 8
Protetický systém skleněných pilířů Výhradní obchodní zastoupení pro Českou Republiku: Hu-Fa Dental Zlín Moravní 909 765 02 Otrokovice tel.: 067 / 792 62 26-7 fax: 067 / 792 62 05 e-mail: hufa@hufa.cz Odborný garant: MUDr. Petr Veit tel.: 067 / 792 25 30 Výrobce: DentAvantgArt tel.: 0036-99-314 931 Hu-Fa Dental Zlín PŘEDSTAVUJE