mocnění Dr. Lasota Zenon, Mgr. LABAG NOVINKY A ZAJÍMAVOSTI Z LABORATOŘE AGEL a.s. č. 4 2015 DOKTOR PAP Cytologie se začala uplatňovat v oboru gynekologie počátkem 20. století. Gynekolog řeckého původu George Nicholas Papanicolaou (1883-1962) zavedl diagnostiku cervikovaginálního stěru. Papanicolaou z počátku studoval cyklické změny vaginální sliznice u morčat a od roku 1920 zaměřil své studium na cyklické změny u žen. V roce 1928 prezentoval své výsledky na konferenci v Michiganu, kde téma jeho přednášky nijak zvlášť nezaujalo účastníky konference. Nadále byla preferována metoda kolposkopie a přímé biopsie, kterou v letech 1924-1925 zavedl hamburský gynekolog Hans Hinselmann (1884-1959). Zlom nastal až ve 40. letech 20. století. V roce 1945 byl PAP test poprvé proveden v Massachusetts, v roce 1948 byla uspořádána konference o výsledcích screeningu v Bostonu a následně vzniklo mezinárodní výukové centrum pro cytodiagnostiku v New Yorku. Evropští patologové však stále této metodě nedůvěřovali a berlínský profesor gynekologie a porodnictví W. Stoeckel ještě v roce 1947 odmítal tuto vyšetřovací metodu s tvrzením, že nelze diagnostikovat patologii cervixu vyšetřením nekrotických a deskvamovaných buněk. Dnes se v laboratořích gynekologické cytodiagnostiky stále využívá barvící metoda PAP, ovšem původní Papanicolaouva cytologická klasifikace byla nahrazena v roce 2001 novou definitivní terminologií hodnocení nálezu Bethesda. Papanicolaou 1953 Mnichovská 1990 Bethesda 2001 Histologický korelát I I Bez neopl. změn Normální DOKTOR PAP str. 3 CYTOTECHNOLOG - PRVOTNÍ SCREENING str. 4-5 POMEZÍ GENETIKY A PATOLOGIE - ANALÝZA GENET... str. 6-7 II II AD III ASC - US, ASC - H Normální Reaktivní změny zánět, metaplázie, reparace, hyperkeratóza, parakeratóza, HPV bez dysplázie IIID LSIL CIN I IIIG IVa HSIL CIN II, III, CIS AGC - NOS Reaktivní změny žl. bb. IVb HSIL - invaze? CIN III, CIS, Ia1 AGC - NEO CGIN - AIS V Invazivní ca Invazivní ca EMINÁŘE L a.s. v roce 2015 - Beskydské divadlo Nov
Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí přátelé, screeningový program, který má za cíl včasný záchyt karcinomu děložního čípku u žen, byl zahájen v ČR v roce 2008 a navazuje na screening nádoru prsu, který běží již od roku 2002. Za tím účelem je formována síť akreditovaných laboratoří, které poskytují kvalifikované preventivní vyšetření děložního čípku a do které nyní patří i naše laboratoř. Naše pracoviště patologie není jen součástí Laboratoří AGEL a.s., ale je také součástí Komplexního onkologického centra v Novém Jičíně, jediného nestátního onkologického centra. Proto je pro nás vyšetřování vzorků onkologicky nemocných pacientů denním chlebem. Doposud jsme screening karcinomu děložního čípku neprováděli a tento chybějící článek v diagnostice onemocnění na našem pracovišti jsme si plně uvědomovali. Jedná se o šetrné, minimálně invasivní vyšetření žen, které může včasně odhalit začínající onemocnění a nasměrovat pacientku na odborné pracoviště, které zajistí komplexní péči (diagnostika, léčba a následná péče). Jedním z těchto pracovišť se opět stává Patologie Laboratoří AGEL a.s., součást Komplexního onkologického centra, která znovu zahájila cytologické vyšetření děložního čípku a obdržela na tuto činnost Osvědčení o splnění podmínek provádění screeningové cervikovaginální cytologie. Získat Osvědčení a obnovit činnost na oddělení patologie bylo provedeno v několika postupných krocích s výraznou podporou AGEL a.s., které se nám dostalo. Znamenalo to především zajistit cytoscreenerky a vhodné prostory, kde mohou pracovat a také přerozdělit pracovní náplň středního i lékařského personálu tak, aby se výsledky dostaly k lékařům a jejich pacientkám včas a v potřebné a požadované kvalitě a formátu. V současné chvíli, tj. po zpracování cca 2500 případů bez větších problémů, můžeme říci, že jsme opětovné zahájení vyšetřování cervikovaginálních cytologií zvládli. Neznamená to však, že se budeme věnovat jen rutině. Již připravujeme nadstavbu v cytodiagnostice v podobě technologie LBC Liquid Based Cytology, jejíž využití bude připraveno během měsíce zaří 2015. Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí přátelé, jsme velice rádi, že se nám podařilo rozšířit portfolio vyšetření poskytovaných Patologií Laboratoří AGEL a.s. a chceme věřit, že i při screeningu karcinomu děložního čípku budeme alespoň tak úspěšní, jako jsme u jiných vyšetření. Mgr. MUDr. Ivo Kasperčík Primář patologie Člen představenstva Laboratoře AGEL a.s. GYNEKOLOGICKÁ CYTODIAGNOSTIKA V ČR Pravidelná gynekologická prohlídka s odběrem cervikální cytologie patří k účinné preventivní vyšetřovací metodě, která může v raném stádiu odhalit karcinom děložního čípku. Tato vyšetřovací metoda je velmi jednoduchá, není nákladná a je poměrně šetrná pro ženu při odběru materiálu. Cytodiagnostika je mikroskopická vyšetřovací metoda, která se zaměřuje na vyhledávání patologicky změněných buněk. Screening karcinomu děložního hrdla byl zahájen v České republice 1. 1. 2009. Řadíme se mezi země s nejvyšším výskytem karcinomu cervixu v Evropě. V západoevropských zemích je výskyt ve srovnání s naší republikou zhruba poloviční. Výskyt gynekologických nádorů je u českých žen dvakrát vyšší než je průměr ve státech Evropské unie. 2 J. Horáček, J. Kobilková, 2013 Gynekologická cytodiagnostika
DOKTOR PAP Cytologie se začala uplatňovat v oboru gynekologie počátkem 20. století. Gynekolog řeckého původu George Nicholas Papanicolaou (1883-1962) zavedl diagnostiku cervikovaginálního stěru. Papanicolaou z počátku studoval cyklické změny vaginální sliznice u morčat a od roku 1920 zaměřil své studium na cyklické změny u žen. V roce 1928 prezentoval své výsledky na konferenci v Michiganu, kde téma jeho přednášky nijak zvlášť nezaujalo účastníky konference. Nadále byla preferována metoda kolposkopie a přímé biopsie, kterou v letech 1924-1925 zavedl hamburský gynekolog Hans Hinselmann (1884-1959). Zlom nastal až ve 40. letech 20. století. V roce 1945 byl PAP test poprvé proveden v Massachusetts, v roce 1948 byla uspořádána konference o výsledcích screeningu v Bostonu a následně vzniklo mezinárodní výukové centrum pro cytodiagnostiku v New Yorku. Evropští patologové však stále této metodě nedůvěřovali a berlínský profesor gynekologie a porodnictví W. Stoeckel ještě v roce 1947 odmítal tuto vyšetřovací metodu s tvrzením, že nelze diagnostikovat patologii cervixu vyšetřením nekrotických a deskvamovaných buněk. Dnes se v laboratořích gynekologické cytodiagnostiky stále využívá barvící metoda PAP, ovšem původní Papanicolaouva cytologická klasifikace byla nahrazena v roce 2001 novou definitivní terminologií hodnocení nálezu Bethesda. Papanicolaou 1953 Mnichovská 1990 Bethesda 2001 Histologický korelát I I Bez neopl. změn Normální II II AD Normální Reaktivní změny zánět, metaplázie, reparace, hyperkeratóza, parakeratóza, HPV bez dysplázie III ASC - US, ASC - H IIID LSIL CIN I III IIIG AGC - NOS AGC - NEO Reaktivní změny žl. bb. CGIN - AIS IVa HSIL CIN II, III, CIS IV IVb HSIL - invaze? CIN III, CIS, Ia1 V V Invazivní ca Invazivní ca KONFERENCE A SEMINÁŘE Září 17. 9. 2015 / 15:00 - Laboratoře AGEL a.s. v roce 2015 - Beskydské divadlo Nový Jičín Říjen 20. 10. 2015 / 14:30 - Autoimunní onemocnění Etiologie, klinická a laboratorní diagnostika MUDr. Lasota Zenon, Mgr. Krišáková Vladimíra, kol. Laboratoře Imunologie a serologie, kol. Laboratoře lékařské genetiky Listopad 24. 11. 2015 / 8:00 Ischemické choroby Etiologie, klinická a laboratorní diagnostika, sledování léčby, prognostika MUDr. Brejcha Martin Ph.D., Mgr. Kneiflová Michaela, Mgr. Vaníčková Pavla, Ing. Bóday Arpád, kol. Biochemické laboratoře Prosinec 15. 12. 2015 / 14:30 Hospodská a nehospodská filozofie o genetice Historie oboru, co je jisté a co ne, geny a prostředí, Mgr. Váhala Dalibor a kol. Laboratoře lékařské genetiky 3
CYTOTECHNOLOG - PRVOTNÍ SCREENING Náplní práce cytotechnologa je prvotní screening stěrů z děložního čípku, které se získají odběrem při gynekologické prohlídce. Gynekolog svým způsobem odběru může podstatně ovlivnit následnou práci cytotechnologa. Při této vyšetřovací metodě se odebere stěr samostatně z oblasti exocervixu a z oblasti endocervixu. Rovnoměrné a tenké rozetření buněk na podložní sklo a kvalitní následná fixace jsou jedny z mnoha kritérií adekvátnosti vyšetřovaného vzorku. Cytotechnolog uvítá tzv. lehkou ruku odebírajícího lékaře a pečlivost při každém kroku odběru, protože spolehlivost vyšetření je ovlivněna výkonem odběru. Podložní sklo s naneseným odběrem lze fixovat ihned 96% alkoholem, ponořením podložního skla do kyvety s tímto činidlem. Z důvodu akreditací gynekologických ambulancí stoupá obliba využívání komerčně dodávaných fixačních prostředků ve spreji, které podle praktických zkušeností nezaručují celistvost pokrytí fixativem tak, jako to umožňuje ponoření podložního skla do kyvety s fixativem. V laboratoři gynekologické cytodiagnostiky jsou přijímány fixované odběry s průvodkou, která přesně specifikuje důležité informace pro diagnostiku: menstruační cyklus, antikoncepce, hormonální léčba, těhotenství apod. Stěry jsou obarveny metodou PAP a následně překryty montážní fólií. Prvotní screening laboratoř OC PAP barvení - stěry děložního čípku Spotřební materiál pro žadatele vyšetření 4
CYTOTECHNOLOG - PRVOTNÍ SCREENING Pracoviště Patologie Laboratoře AGEL a.s. otevřelo počátkem roku 2015 laboratoř onkologické cytologie (OC) a následně získalo osvědčení MZ ČR k provádění cervikovaginální cytologie. Byly připraveny zcela nové prostory, provoz se technicky posílil o druhý barvící automat a připravuje se zpracování LBC v podzimním termínu. Cytotechnologové jsou absolventi certifikovaného kurzu a aktivně své znalosti rozšiřují účastí na odborných akcích. Průběžné vzdělávání a kontrola kvality je povinností všech laboratoří provádějících screening. Prvotní screening zahrnuje hodnocení stěrů děložního čípku u žen bez specifických symptomů. Při závažnějším hodnocení je stěr předán k odečítání lékaři-patologovi. PATOLOG - CYTOLOG Náplň práce lékaře v procesu screeningu karcinomu děložního čípku je dvojí. Lékař s atestací I. stupně z patologie či absolvent základního kmene v oboru patologie se účastní prvotního screeningového vyšetřování stěrů z děložního čípku se stejnými výstupy jako cytotechnologové. Lékař s atestací II. stupně z patologie či lékař s odbornou způsobilostí v oboru patologie vyšetřuje: Všechny suspektní (cca 10 %) a všechny pozitivní případy, které jsou mu cytotechnology či lékaři s atestací I. stupně, nebo po absolvování základního kmene v oboru patologie, po prvotním screeningu předány. 10 % náhodně vybraných preparátů z každodenního provozu. Ty takto podléhají dvojí kontrole (rescreening). Případy nesouhlasu histologického a cytologického nálezu. Pracoviště Patologie Laboratoře AGEL a.s. je vybaveno odbornou literaturou, odborné vzdělání si lékaři i cytotechnologové upevňují a rozšiřují pravidelnou účastí na vzdělávacích akcích jak v ČR, tak i v zahraničí. MUDr. Romana Andělová Lékařka Patologie Laboratoře AGEL a.s. 5
POMEZÍ GENETIKY A PATOLOGIE - ANALÝZA GENETICKÝCH A EPIGENETICKÝCH ZMĚN V NÁDORECH Kasperčík Ivo 1 a Bóday Arpád 2, 3 1 - Patologie, Laboratoře AGEL a.s. 2 - Oddělení vědy a výzkumu, Laboratoře AGEL a.s. 3 - Laboratoř lékařské genetiky Úsek molekulární biologie, Laboratoře AGEL a.s. Vznik nádoru je vícekrokový proces, který zahrnuje fáze preiniciace, iniciace, promoce, progrese a malignity. Před začátkem kancerogeneze je organizmus (buňka, tkáň) vystaven různě dlouhou dobu kancerogenním agens (chemickým, fyzikálním, biologickým), které vyvolávají iniciační změnu (např. mutaci). Během dalších fází kancerogeneze dochází ke vzniku a kumulaci dalších a dalších mutací, hyper- a hypometylaci jednotlivých genů a narušení rovnováhy exprese malých nekódujících molekul RNA (mikrorna). Tyto změny jsou různorodé a propůjčí buňkám nové vlastnosti. Buňky si postupně vytváří své klony (mozaicizmus) a vznikne tak heterogenní útvar (Obr. 1). Původně se předpokládalo, že každý typ nádoru má své mutační spektrum a charakteristický metylační status v závislosti na stadiu onemocnění. Dnes je již známo, že tomu tak není. Víme, že mutace v jednotlivých onkogenech mají spíše prediktivní charakter a kombinace jednotlivých hypermetylovaných tumorsupresorů mohou mít orientační prognostickou hodnotu. Patologie a Úsek molekulární biologie Laboratoře lékařské genetiky v rámci Laboratoře AGEL a.s. mají již více než desetiletou úspěšnou spolupráci v oblasti detekce somatických mutací v jednotlivých onkogenech a ve sledování metylačního statusu vybraných tumor supresorů. Příchodem cílené terapie naše zkušenosti, široké spektrum používaných metod, vypracované postupy a spolupráce s Komplexním onkologickým centrem v Novém Jičíně, umožnily okamžitou reakci pro výběr pacientů vhodných pro konkrétní biologickou léčbu. V současnosti provádíme rutinně (součást preventivních programů), nebo v rámci projektů, mutační analýzu genů KRAS, NRAS, BRAF, c-kit, PDGFRα, EGFR, PIK3CA, APC, TP53 a dalších. Metylační profil tumor supresorů sledujeme v rámci projektů u genů APC, MSH1, MLH2, PMS2, MSH6, TP53, CDKN2A, CDKN2B, MGMT, GSTP1 atd. a v tzv. MINT lokusech (methylated in tumor). Zánětlivé změny - candida 6
POMEZÍ GENETIKY A PATOLOGIE - ANALÝZA GENETICKÝCH A EPIGENETICKÝCH ZMĚN V NÁDORECH Obr. 1 Na obrázku je schematicky znázorněn vznik nádoru (nahoře). Vlevo jsou vyjmenovány nově získané vlastnosti nádorové buňky v důsledku kumulace genetických a epigenetických změn. Vpravo je nádor, kde červená šipka ukazuje na světle modrou buňku, ve které vznikla iniciační mutace. Různobarevné buňky představují jednotlivé klony lišící se od sebe různými genetickými a epigenetickými změnami. Lehká dysplazie - přítomnost koilocytu 7
VÝZVA LÉKAŘŮM Zasílejte nám dotazy spojené s genetickou problematikou jak klinického, tak laboratorního charakteru na email genetika-konzultace@lag.agel.cz. (Bezplatně a nezávazně.) Na Vaše dotazy a připomínky budeme průběžně reagovat, případně Vás odkážeme na konkrétního specialistu. Těšíme se na Vaše dotazy, tým Laboratoře lékařské genetiky MUDr. Erika Farkaš, Ing. Arpád Bóday, RNDr. Jana Pospíšilová, Ph.D., Mgr. Spiros Tavandzis Laboratoře AGEL a.s. Revoluční 2214/35 741 01 Nový Jičín Tel.: +420 556 416 164 sekretariat@lag.agel.cz www.laboratore.agel.cz Redakční rada: Ing. Arpád Bóday RNDr. Lenka Kulíšková Roman Kyselý