Obsah: Úvod...... 1 1. Teoretická část..... 3 1.1. Kořenový syndrom 3 1.1.1. Anatomie... 5 1.1.2. Herniace disku. 7 1.2. Metoda MFK... 10 1.2.1. Anamnéza 11 1.2.2. Vyšetření.. 12 1.2.3. Diagnostika.. 14 1.2.4. Volba techniky terapie... 19 1.2.5. Kontrola... 20 1.2.6. Plán další terapie. 21 2. Praktická část.. 22 2.1. Cíl... 22 2.2. Výzkumná otázka... 22 2.3.Metodika.. 22 2.4. Pacient č. 1.. 25 2.5. Pacient č. 2.. 46 3. Diskuze.. 65 4. Závěr. 71 5. Seznam použité literatury... 72 6. Přílohy... 75 Příloha č. 1.. 76 Příloha č. 2.. 96 Příloha č. 3.. 147 Příloha č. 4.. 167
Úvod: Úvodem bych chtěla obhájit výběr vlastního tématu bakalářské práce. V červnu roku 2011 jsem absolvovala kurz Metoda MFK, který velmi ovlivnil můj náhled na fyzioterapii. Tato metoda ještě není příliš rozšířená, a tak bych chtěla prověřit její přínos při vyšetřování u neurologické diagnózy. Sama ještě s metodou nemám dlouhodobé zkušenosti. V současné době docházím do Centra MFK a zdokonaluji se v praxi. Utvářím si vlastní názor na použití a účinnost tohoto přístupu. Diagnózu kořenový syndrom na dolních končetinách jsem si vybrala z osobních důvodů. Syndromem trpí matka. Cílem mé bakalářské práce je potvrzení výsledků z vyšetření kineziologického rozboru v počítačovém systému MFK a prověření, zda má provedení fyzioterapie pozitivní vliv na symptomy související s kořenovým syndromem na dolních končetinách. U dvou pacientů s kořenovým syndromem na dolních končetinách budu před každým vyšetřením dle Metody MFK praktikovat kineziologický rozbor (viz příloha 2 a 4). Oba pacienti mají diagnostikován výhřez meziobratlové ploténky v lumbální a lumbosakrální oblasti. V první části práce se budu věnovat teorii kořenového syndromu na dolních končetinách, představím Metodu MFK a v druhé, praktické části, popíši kazuistiky vyšetřovaných pacientů. V závěrečné části budu diskutovat o tom, zda se potvrdí výsledky kineziologického rozboru v počítačovém systému MFK, o úspěšnosti aplikované terapie na symptomy související s kořenovým syndromem na dolních končetinách a je-li vyšetření myokinetické aktivace s vizualizací pohybového systému metodou MFK u výše zmíněné neurologické diagnózy pro vyšetřovací metody využívané ve fyzioterapii přínosem. Z důvodu malého množství pacientů s kořenovým syndromem na dolních končetinách, v mém okolí a ochotných spolupracovat, jsem si vybrala kvalitativní druh výzkumu. Předpokládaný počet účastníků jsou 2. Podmínkou pro účelový výběr je diagnóza stanovená lékařem. Pro průkaznost strukturálního základu onemocnění je nutné vyšetření na magnetické rezonanci nebo computer tomography.
Pacienti nebudou z etických důvodů jmenováni, ani nebudou uvedeny jejich osobní údaje. Před vstupem do studie budou informováni o využití nasbíraných dat i o průběhu výzkumu a pozorování. Ze studie mohou kdykoliv odstoupit bez udání důvodu. Účast je dobrovolná. Techniku sběru dat jsem volila přímé pozorování. Zkoumané jevy, reakce na terapii s použitím Metody MFK, u daných pacientů budou zaznamenávány formou kazuistiky. Metoda MFK pracuje s informační technologií a zaznamenává vyšetření, diagnózu i výběr terapie v podobě grafických map. K názorné ukázce vývoje onemocnění a účinku aplikované léčby použiji grafická schémata tvořená přímo v daném programu metody MFK.
1. Teoretická část 1.1. Kořenový syndrom na dolních končetinách Pro kořenový syndrom, neboli radikulopatie jsou typické kořenové bolesti vyzařující v příslušném dermatomu. Obvykle jsou provázené dalšími neurologickými příznaky jak motorickými, tak senzitivními. (Wikiskripta.eu, 2011) Komprese nervového kořene může být způsobena poškozenou meziobratlovou ploténkou, při degenerativních změnách intervertebrálních kloubů osteofytem, při stenóze páteřního Obrázek č. 1 Dermatomy, kanálu nebo intervertebrálního http://www.scirecovery.org/images/dermatomes.jpg foramina v jakékoliv části páteře. [26. 3. 2012] (Kolář, 2009) Ve své práci budu sledovat zejména pacienty s diagnostikovaným výhřezem meziobratlové ploténky, herniací disku. Dolní část těla, páteř i nosné klouby dolních končetin jsou mechanicky přetížené vlivem vzpřímeného držení a bipedální chůze, a proto se výhřez meziobratlové ploténky vyskytuje z 90% v bederní oblasti v posledních dvou segmentech. Nejčastěji jsou výhřezy laterálně tlačící pouze na jeden kořen v místě odstupu z durálního vaku nebo v intervertebrálním kanálu. Výjimečně bývá iritace i sousedního kořene. Paramediální výhřez stlačuje často dva kořeny, přičemž více je drážděn kořen, který v místě výhřezu vystupuje z vaku tvrdé pleny. Oproti tomu mediálním výhřezem může být komprimován celý vak tvrdé pleny a může tedy postihnout i větší počet kořenů.
Při útlaku kořene v lumbální, nebo lumbosakrální oblasti bolest vyzařuje z bederní krajiny do dolních končetin sestupně po stehně, bérci až do chodidla. Bolestivé vnímání souvisí s inervací vegetativními nervy, které na rozdíl od somatických nervů mohou působit i antidromně, v opačném směru, než kde jsou nervové impulzy očekávány. Vnímání bolesti není totožné s vnímáním povrchového čití. Bolest má z klinického hlediska význam při určení lokalizace stlačeného zadního kořene. Snížení svalové síly je mnohem méně časté díky motorické inervaci svalu z více segmentů najednou. (Pfeiffer, 2007) Kořenový syndrom je velmi často provázen i poruchou čití parestezií, hypestezií aj. Dalším příznakem a důležitým anamnestickým údajem může být odcizení a neobratnost postižené končetiny způsobující zakopnutí a pády. (Kolář, 2009) Senzorické příznaky jsou obvykle častější než porucha hybnosti. Kvalita a typ bolesti mohou být různé. ( Texas back institut, 2010) V kineziologickém nálezu je ochranný posturální vzor, typické antalgické držení trupu. Dynamika postiženého segmentu páteře je značně omezena, je snížená pružnost této části páteře a při pružení dochází k provokaci bolesti. Pohyby neodpovídající antalgickému držení jsou bolestivé. Při neurologickém vyšetření můžeme zjistit poruchu citlivosti v příslušném dermatomu a svalové oslabení v příslušném myotomu nervového kořene. Dále jsou pozitivní napínací manévry. (Kolář, 2009) Pacienty s touto diagnózou budu vyšetřovat vždy klasickými neurologickými a fyzioterapeutickými vyšetřovacími technikami a vyšetřením myokinetické aktivace svalů nabízejícím se expertním systémem MFK.
1.1.1. Anatomie Columna vertebrarum Páteř je oporou celého těla a ochranným pouzdrem pro míchu. Délka páteře v dospelosti tvoří 35% tělesné výšky a má typické zakřivení v rovině sagitální. (Čihák, 2001) Skládá se z obratlů, vertebrae: 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, Obrázek č. 2 Páteř, 5 křížových, os sacrum, http://jitpartnership.com/graphics/images/en/1116.jpg 3-5 obralů kostrčních, coccyx. [26. 3. 2012] Vertebra, obratel je tvořen tělem, corpus vertebrae, který je částí nosnou, obloukem, arcus vertebrae, chránícím míchu a řadou výběžků. (Čihák, 2001) V bederní oblasti jsou těla obratlů mohutná, ledvinovitého tvaru. Obrázek č. 3 Obratle a meziobratlová ploténka, http://www.spinalstenosis.net/images/disc%20and%20vertebra%20anatomy.jpg [26. 3. 2012] Spojení na páteři: Disci intervertebrales Ligamenta Articulationes intervertebrales
Disci intervertebrales Meziobratlové ploténky jsou v počtu 23 umístěny mezi jednotlivými obratli v presakrálním prostoru a svou horní a dolní plochou jsou přirostlé k obratlovým tělům. Každá destička má okrajové vrstvy hyalinní chrupavky srostlé s kostí těl obou obratlů. Vlastní disk je tvořen cirkulárním vazivovým prstencem, anulus fibrosus, který přechází v husté fibrózní vazivo a obkružuje centrálně uložené rozsolovité jádro, nucleus pulposus, které je považováno za zbytek po chorda dorsalis. V bederní oblasti jsou destičky nejsilněší. Díky této stavbě na ně může působit největší váha těla. Meziobratlová destička chybí mezi atlasem a axisem a také mezi atlasem a os occipitale. Poslední destička je mezi pátým lumbálním obratlem a os sacrum. Destičky jsou přirozené tlumiče ochraňující obratle, míchu a z ní vycházející nervy. Zabraňují přetížení obratlů axiálním tlakem. Ligamenta Ligamentum longitudinale anterius a posterius podélně propojují celou páteř na přední a zadní straně. Zadní vaz srůstá s meziobratlovými ploténkami a přední vaz srůstá s těli obratlů. Další skupinou jsou krátké vazy, ligamenta intertransversalia, interspinalia, interarcualia flava. Articulationes intervertebrales Jsou klouby tvořené kloubními výběžky a poměrně volným kloubním pouzdrem. (Naňka, 2009) Klouby mají různý tvar, podle segmentu páteře v kterém se nacházejí. Tvar kloubu určuje možnost, druh a rozsah pohybu v daném úseku páteře. (Čihák, 2001)
1.1.2. Herniace disku (Výhřez meziobratlové ploténky) Etiopatogeneze: Při degeneraci anulus fibrosus meziobratlové ploténky dochází k radiálním mikrorupturám, které oslabují stěnu disku a tím může následně dojít k vyklenutí nukleus pulposus proti obsahu páteřního kanálu, nebo i k ruptuře anulus fibrosus a ligamentum longitudinale posterius a k průniku rosolovitého obsahu do prostoru kanálu. K herniaci disku dochází nejčastěji v oblastech L 4-5 a L5-S1, méně často v oblasti krční páteře a zcela výjimečně v oblasti hrudní páteře. Výhřez může být lokalizován ve střední čáře, paramediálně, nebo zasahuje do foramina. Podle aktuálně vzniklé situace se vyvíjí neurologická symptomatologie. Obrázek č. 4 Herniace disku, http://www.mayfieldclinic.com/images/pe-herniatedlumbar_figure2b.jpg [26. 3. 2012] Klinický obraz: Akutní výhřez se vyskytuje obvykle náhle při prudším pohybu bederní páteře, při předklonu, nebo při zvedání těžkého břemene. Projevuje se náhle vzniklými kořenovými příznaky, nebo akutním syndromem kaudy. V subakutním stádiu jsou občasné relapsy radikulárních příznaků. (Janíček, 2001) Studie ukazují, že kořenový syndrom na dolních končetinách hraje hlavní roli při nespecifických bolestech zad. (Spine, 2012) U více než dvou třetin pacientů s jednostranným výhřezem disku nebyl přesný soulad mezi úrovní předpokládané z klinického vyšetření a nálezy na magnetické rezonanci. (Clinical Neurology and Neurosurgery, 2006) Vyšetření: Vyšetření provádí lékař, nebo fyzioterapeut podle přesných neurologických postupů. Pro výhřez je typická lokální bolestivost, zvýšený tonus svalstva, omezení pohybu, pozitivní Lasegueův manévr, změna citlivosti a motoriky. Hodnotíme i psychický stav, případně doplníme o psychologické vyšetření pacienta.
Spolehlivé vyšetření je computer tomography (CT), magnetická rezonance (MR), nebo myelografie. Spinální rentgen není ve většině případů užitečný. (Tijdschrift Voor Geneeskunde, 1996) Pomocí zobrazovacích metod můžeme rozlišit tři stádia postižení: Protruze. Zde dochází k vyklenutí obsahu disku proti páteřnímu kanálu bez porušení integrity okraje anulus fibrosus a ligamentum longitudinale posterius. Prolaps. Dochází k průniku disku skrze vazivový anulus fibrosus pod, nebo přes ligamentum longitudinale posterius. Sekvestr. Vzniká při úplném oddělení a ztrátě kontaktu hernie s diskem. Sekvestr se může posunout v páteřním kanále o půl etáže proximálně, nebo distálně. Terapie: Z počátku je doporučován konzervativní postup jako je klid na lůžku, infuze s myorelaxantii, a nesteroidním antirevmatikem, podávána analgetika. Když není postižení motoriky, ani není přítomna kauda equina, vyčkává se minimálně šest týdnů. Konzervativní léčení se doplňuje obstřiky, infiltrace okolí kořenů za sonografické, rentgenologické, nebo CT kontroly. V této době může dojít ke zmenšení objemu hernie, jejímu zajizvení a vymizení neurologických příznaků. V případě, že se zvyšuje nervový deficit a neustupují klinické příznaky je nutné operační řešení. Operační postup u bederních hernií: Zadní přístup, otevřená diskektomie z parciální laminektomie, mikrodiskektomie z miniinvazivního přístupu s pomocí mikroskopu, perkutánní diskektomie s využitím endoskopu, artroskopu, perkutánní diskektomie u čerstvých hernií, kde nedošlo k sekvestraci. Nutností je předoperační vyšetření magnetickou rezonancí, CT po kontrastní perimyelografii. Prognóza hernie je dobrá. (Janíček, 2001) Využití konzervativní léčby, jako například injekce s kortikoidy, trakce, fyzikální terapie, manipulace, farmakoterapie, akupunktura, klid na lůžku, namísto operačního řešení je kontroverzní. V současné době není důkaz, že by byl jeden typ léčby lepší. (Springer link, 2007) Diferenciální diagnostika: Výhřez disku může imitovat ankylozující spondylitis, mnohočetný myelom, cévní insuficience, coxartroza, osteoporóza se stress frakturou obratlů, periferní neuropatie, herpes zoster.
Failed back surgery syndrom: Syndrom selhání operační léčby páteře. Nejčastěji přítomen po operaci herniace disku na bederní páteři. Největší problém v ortopedii a neurochirurgii. Na pooperační stav mají vliv jizvy, epidurální fibróza, infekce, paklouby, psychologické faktory. Hlavní příčinou selhání je nesprávná indikace operační léčby. (Janíček, 2001)
1.2. Metoda MFK (Manuální fyzioterapeutická korekce) Informatika ve fyzioterapii je v současné době novou oblastí. Z pohledu diagnostiky a terapie a z hlediska vzájemných vztahů poukazuje na celkový vztah funkčních poruch pohybového systému. (Gúth, 2011) Metoda MFK propojuje klasické fyzioterapeutické techniky a manuální práci fyzioterapeutů s počítačovým programem, expertním systémem MFK. Velkou výhodou je vizualizace. Pacient dostává obrazové zpracování svých funkčních Obrázek č. 5 Diagnostická mapa, obtíží a tím dostává možnost lépe se účastnit (Expertní systém MFK) aktivní spolupráce. Expertní systém MFK je speciálně vyvinutý program pro práci s metodou MFK. Zpracovává medicínské údaje, které fyzioterapeut využívá k hodnocení aktuálního stavu pacienta, diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového systému. Expertní systém MFK obsahuje a zpracovává fyzioterapeutem vložená data, jako anatomické prvky hybné soustavy, jejich umístění a funkce, vzájemné vztahy a zákonitosti svalové soustavy, nervové soustavy, vnitřních orgánů, kůže a funkční řetězení hybných stereotypů. Dále nesmíme opomenout terapeutické techniky měkkých tkání, zákonitosti reflexní terapie, mobilizačních technik, elektroléčebných technik, cvičebních prvků a jejich sestav. Výsledky všech narušených prvků předává přehlednou formou obrazového zpracování terapeutovi i pacientovi. (Končalová, 2009) Informatika je ve fyzioterapii v současnosti nová klinická oblast. Z pohledu diagnostiky i terapie pohlíží na celkový stav funkčních poruch pohybového systému z hlediska vzájemných vztahů (Končalová, 2009) Metoda MFK nepopírá odbornost fyzioterapeuta založenou na kvalitních lékařských znalostech, praktických dovednostech a intuici. V ordinaci fyzioterapeuta stále komunikují terapeut a pacient. S použitím expertního systému však zde přibývá nový prvek, s jehož pomocí oba získávají během krátkého časového úseku přehled o stavu pohybové soustavy pacienta jako celku.
Metoda MFK vtahuje pacienta do procesu terapie, umožňuje mu přemýšlet o pohybových funkčních omezeních a možnostech v komplexních souvislostech. Dává ucelený přehled o aktuálním stavu pohybového systému. Pacient a terapeut sleduje vývoj změn v čase, porovnává zlepšování, nebo naopak zhoršení stavu. Velice důležitou součástí je volba správné terapeutické techniky a správné pořadí jejich užití, které vede při vhodném užití ke zlepšení kvality pohybových stereotypů jedince. Práce s expertním systémem je rozdělena do jednotlivých kroků: 1. Anamnéza 2. Vyšetření 3. Diagnostika 4. Volba techniky terapie 5. Kontrola 6. Plán další terapie. 1.2.1. Anamnéza První vstupní informace při rozhovoru s pacientem mapuje jeho aktuální stav pohybového systému. Objasňuje důvod návštěvy, popisuje aktuální bolesti, a také zjišťuje pohybové aktivity v minulosti a v současné době. Nezapomíná ani na otázku přístupu pacienta k léčbě. Klasická první otázka Co vás k nám přivádí? Co vás trápí? Kde vás to bolí se využívají i zde, ale terapeut odpovědi zapisuje do expertního systému, který je hned převede do obrazové formy. Pacient je poté může upřesnit, doplnit, nebo vyvrátit. Vizualizace předchází špatnému Obrázek č. 6 Anamnestická mapa, pochopení pacientem sdělených informací. (Expertní systém MFK) Pacient má možnost nahlížet na zadávané údaje a při pohledu na anamnestické mapy snáze chápe souvislosti vzniku bolestí a obtíží. (Končalová, 2009)
Anamnéza expertního systému obsahuje tyto složky: kosti, svaly, klouby, páteř a orgánové soustavy. Při zadávání rozlišujeme změny trvalé či dočasné. Zobrazení se liší barvou. Trvalé změny jsou ohraničeny červeně a dočasné zeleně. Můžeme znázornit i subjektivní vnímání bolesti na škále od 0 do 5, kdy 5 značí největší bolest. Z diagnostických map se dá subjektivní pocit bolesti vyčíst podle tloušťky ohraničení postiženého orgánu. Anamnestický rozhovor je při každé návštěvě aktualizován. Expertní systém umožňuje doplňování a změnu údajů bez nutnosti opakovaného zadávání trvalých i dočasných změn zaznamenaných při prvním, vstupním pohovoru. Šetří tak čas terapeuta, který se může věnovat léčbě. (Končalová, 2011) 1.2.2. Vyšetření Po vstupním pohovoru fyzioterapeut provádí vyšetření hodnotící aktivaci svalů. Konkrétní odchylku od normy zapisuje do expertního systému. Vyšetření zaznamenává aktuální stav organismu, a proto ho provádíme pokaždé. (mfkcentrum.cz, 14. 12. 2011) Obrázek č. 7 Vyšetření svalů 1, (Expertní systém MFK) Každý člověk má k dispozici geneticky založený program posturálního chování. Během dozrávání centrální nervové soustavy se uplatňují posturální mechanismy. Pohybový vzor zůstává v člověku zakódovaný celý život. Vlivem prostředí si člověk utváří Obrázek č. 8 Vyšetření svalů 2, motorické programy a hybné (Expertní systém MFK) stereotypy tvořící jeho individualitu. V průběhu života působí na člověka nejrůznější nocicepce, na něž organismus musí okamžitě reagovat ve snaze kompenzace. Náhradní pohybové vzory jsou však pro člověka a funkčnost organismu nepříznivé. Dochází k dysfunkci a vychýlení opěrných bodů posturálního programu, které vede k deformativnímu vlivu na pohybový systém a z původní funkční poruchy se stává strukturální.
Lidské tělo se skládá z částí tvořících systémy: svalový kloubní páteřní kostní vazivový cévní nervový orgánový atd. Při funkční poruše jednoho prvku systému dochází nejen k omezení jeho samotného, ale i k přenesení do všech ostatních systémů. Ačkoliv je pohybový systém složen z mnoha samostatných částí, je třeba ho posuzovat komplexně. Chceme-li zjistit, jaká je funkční porucha pohybového sytému z pohledu celku, musíme použít vyšetřovací metody, které objasňují myokinetickou aktivaci jednotlivých svalů. Nestačí pouhé vyšetření pohledem a pohmatem. Metoda MFK již při prvním kontaktu klade důraz na opakované kineziologické vyšetření řízené expertním systémem. Výsledky vyšetření zapisuje fyzioterapeut do expertního systému MFK. Zaznamenává specifická svalová oslabení posuzovaná podle kvality nástupu svalového pohybu, jeho aktivity. Příčiny svalových dysbalancí se nacházejí v omezení projevu pohybu jednotlivých svalů proti normě buď symetricky nebo asymetricky, popřípadě labilitou pohybového systému. Vyšetření myokinetické aktivace odhalí taková oslabení, které by fyzioterapeut považoval za nález v mezích normy. Právě takové hodnoty, často se vyskytující v lidském těle, mohou narušit stabilitu celku a z původně nepodstatného dílčího nálezu se může vyvinout závažný problém celého pohybového systému. Terapeut nepracuje s pětistupňovým svalovým testem dle Jandy, ale rozlišuje svaly pracující na 100% a pouhá drobná odchylka se zaznamenává jako takzvaná chyba. Ruka, jako fyzioterapeutův pracovní nástroj, je nejkvalitnějším detektorem na odhalení
skutečné pohybové funkce tkáně a nedá se nahradit žádným přístrojem. Posuzování myokinetické aktivace vyžaduje praxi a individuální přístup ke každému pacientovi s ohledem na věk. Během vyšetření je nutná komunikace mezi terapeutem a pacientem, který nám sděluje pocity a případnou bolest. (Končalová, 2009) Svaly při funkčních poruchách pohybového systému po jakémkoliv fyzioterapeutickém systémovém zásahu, manipulaci, místním znecitlivěním, podáním jehly, postizometrické svalové relaxaci nebo při protažení kůže, vyvíjejí větší sílu než při prvním vyšetření. (Lewit, 2010) Ke každému pacientovi musíme přistupovat individuálně a objektivně posoudit danou situaci a stav poškození. Každé vyšetření má pevně stanovený systém. Na monitoru je obrázek s vyšetřovanou polohou pacienta včetně místa, kde má terapeut klást odpor. Pozice, s kterými terapeut s pacientem pracuje, jsou zaměřeny na co největší izolaci svalu ze skupiny, ve které se za normálních okolností aktivuje. Poloha vyšetřovaného, fixace a odpor musejí být konstantní. Svalová kontrakce je izotonická a určuje nám nejen sílu, ale i koordinaci. Reakce zdravého svalu je jistá, spolehlivá, neomylná, rychlá, okamžitá s nezpochybnitelnou výdrží. Když si nejsme jistí, zda sval plní svou funkci na 100%, zopakujeme vyšetření v dané poloze, při kterém se často odchylka zvětší a utvrdí naše pochybnosti. Během vyšetření konzultujeme s pacientem jeho subjektivní pocity, popřípadě bolest, kterou vyvolává výchozí poloha, nebo pohyb proti odporu. Výsledky testování zaznamenává terapeut do expertního systému MFK. Soubor po sobě jdoucích poloh nutí fyzioterapeuta ke komplexnímu vyšetření. Údaje o svalové práci jsou ukládány a dají se následně využít ke zhodnocení zlepšení či zhoršení stavu. (Končalová, 2009) 1.2.3. Diagnostika Důležitým úkolem fyzioterapeuta je vzbudit v pacientovi zájem o vlastní tělo a aktivní spolupráci. Expertní systém MFK je v tomto ohledu velkým pomocníkem. Přehledně informuje pacienta o změnách stavu pohybového systému. Velkým přínosem je vizualizace výsledků vyšetření.
Kombinace odchylek v jednotlivých svalech proti normě způsobuje zatížení v dalších systémech organismu. Pacient často přichází s konkrétním bolestivým stavem, avšak místo bolesti mnohdy nebývá totožné s příčinou. Díky zákonitostem zakódovaným v expertním systému MFK je snadnější tento rozdíl odhalit. Metoda MFK odhaluje i dysbalance, které ještě nezpůsobují strukturální poruchu pohybového systému. Podle diagnostikovaného stavu fyzioterapeut volí druh terapie a plán další léčby. Metoda nabízí určitý postup a místo aplikace vybraných terapeutických zákroků. (Končalová, 2009) Výhodou pro diagnostiku je fakt, že program systematicky vede vyšetření a nedojde k opomenutí některé části těla. Navíc je vyšetření rychlé a zbyde nám tak více času na terapii. Diagnostika svalového systému Diagnostické mapy expertního systému MFK zobrazují aktuální stav poruch svalových řetězců pacienta. Svalové dysbalance jsou znázorněny červenou barvou a intenzita přetížení její rozdílnou sytostí. Díky obrazovému znázornění má terapeut přehled o funkčních poruchách a nestabilitě pohybového systému. Velmi důležitá je lokalizace poškozených svalů a sytost červené barvy. Na diagnostické Obrázek č. 9 Diagnostická mapa mapě je znázorněno centrum svalových svalového systému, dysfunkcí, které je často totožné s výskytem (Expertní systém MFK) bolesti. V praxi se však můžeme setkat s tím, že pacient udává bolest na kontralaterální straně, což je způsobeno kompenzačními mechanizmy vyvažujícími svalové dysbalance. (Končalová, 2009) Asymetrie v rozložení poškozených svalů působí bolest. V případě symetrie pacient většinou neudává bolest, může však cítit rychleji nastupující únavu, nebo celkovou slabost.
Pokud se při každém diagnostickém nálezu ukazují stejné svalové skupiny, svědčí to o jejich častém zatěžováni. Při sledování diagnostických map v čase můžeme hodnotit pohybové stereotypy pacienta. (Končalová, 2009) Se stereotypy se setkáváme každý den, nejen v zaměstnání, ale i v soukromém životě. Stabilní stereotypy, které si vytváříme vykonáváme-li dlouhodobě nějakou činnost přetěžují určité svalové skupiny a mohou vést k dysbalanci. (Atletika, 2010) Dlouhodobé pozorování a hodnocení funkčních změn svalového systému nám může objasnit lokalizaci bolesti a mechanismy, které ji způsobily. (Končalová, 2009) Diagnostika nervového systému Segmentální diagnostická mapa nervového systému je v expertním systému vyjádřena graficky. Dysfunkce v krční oblasti jsou znázorněny modrou barvou, hrudní zelenou, bederní červenou a křížová oranžovou. Nedostatečnost neuromotorických jednotek může být rozložena symetricky či asymetricky. Při symetrii pacient špatně lokalizuje centrum bolesti, nevnímá rozdíl, protože se zde nevyskytuje. Vyvážená zátěž ho neomezuje. Tento stav je však dočasný. Obrázek č. 10 Grafické znázornění Při nepatrném přetížení části hybné míšního systému, soustavy se pacient může dostat do akutního (Expertní systém MFK) bolestivého stavu., asymetrie. V případě asymetrického nálezu pacient udává bolest přímo úměrnou míře nálezu a funkční kvalitě porušených neuromotorických svalových jednotek.
Diagnostika kožního systému Dermatom má segmentový vztah k nervům, svalům, kostem a vnitřním orgánům. Vlastnosti pokožky jsou ovlivňovány jizvami a srůsty s podkožím. Diagnostická projekce na kůži zobrazuje možnosti subjektivních pocitů pacienta včetně bolesti, parestezií apod. Barevné znázornění odpovídá segmentální inervaci a je zobrazené plošným vybarvením příslušné části podkladové postavy. Intenzita zatížení je stejně jako u svalů zdůrazněna sytostí příslušné barvy. Ideálem je, když mapa neobsahuje žádnou barevnou plochu. Obrázek č. 11 Diagnostická mapa Setrvalý stav může být způsoben kožní projekce, nervovou poruchou. V tomto případě je cílem (Expertní systém MFK) terapie dosáhnout co nejsvětlejší barvy, co největší možné snížení subjektivních potíží, které může pacient srovnávat s objektivním nálezem. Diagnostika kloubního systému Projekce zatížení kloubů jsou znázorněny v systému MFK fialově. I zde platí pravidlo sytosti barvy a symetrie postižených kloubů. Dle rozložení fialově znázorněných kloubů a vývoje zatížení v čase může terapeut i pacient určovat změny v konkrétních oblastech. Setrvávající zobrazení může poukazovat na strukturální změnu daného kloubu. Bolest v kloubu může být Obrázek č. 12 Diagnostická mapa kloubů, (Expertní systém MFK)
způsobena svalovou dysbalancí, pak by se měla po terapii snižovat, pokud bolest po několika terapiích neustupuje, tak je vhodné pacientovi doporučit odborné lékařské vyšetření. Diagnostika páteře Expertní systém MFK znázorňuje funkční blokády páteře různou sytostí červené barvy. Fyzioterapeut hodnotí množství zatížených obratlů a jeho rozložení v průběhu celého páteřního systému. Soustředění v jednom místě je obvykle pro pacienta bolestivé a náročnější na terapii, než přiměřené zatížení celé páteře. Stagnující přetížené obratle, které se v průběhu několika terapií nemění mohou opět upozorňovat na strukturální problém, Obrázek č. 13 Diagnostická mapa jako je herniace disku, kořenové dráždění, páteře, (Expertní systém MFK) nebo spondylolystézy, který by měl fyzioterapeut konzultovat s odborným lékařem. Měnící se sytost zabarvení v segmentech je ukázkou úspěšné fyzioterapie.
Diagnostika viscerálního systému Nemůžeme opomenout souvislosti mezi poruchami vnitřních orgánů a myofasciálními příznaky, které se mohou navzájem ovlivňovat. Vyscerosomatické projekce jsou v diagnostických mapách znázorněny různou sytostí zelené barvy. V anamnéze je terapeut informován o případných onemocněních či operacích a může tedy zhodnotit funkční zatížení jednotlivých částí vnitřního systému. V tomto případě není možné udělat závěr z jediného vyšetření, je Obrázek č. 14 Diagnostická mapa nutné sledovat vývoj v čase a při neměnném viscerosomatické projekce, nálezu a subjektivních potížích pacienta (Expertní systém MFK) doporučit k odbornému lékaři. Analýza nezobrazuje strukturální změny orgánů, na což je vhodné pacienta předem upozornit. (Končalová, 2009) 1.2.4. Volba techniky terapie Metoda MFK pohlíží na tělo jako na celek, mapuje všechny nedostatky a omezení hybného systému, dává přehled o kvalitě funkčnosti. Fyzioterapeut se pomocí analýzy aktuální diagnostické mapy rozhoduje, jakou zvolí terapeutickou techniku. Expertní systém nabízí škálu klasických technik: Reflexní stimulace neurolymfatických bodů Masáž svalů Stimulace trigger pointů Stimulace tender pointů Periostální masáž
Cvičení Atd. Aplikace každé techniky má z pohledu Metody MFK daná pravidla. Například při celkové oslabenosti pacienta vyšší než 70% není vhodné aplikovat aktivní a posilovací techniky, ani cvičební procedury. V takovém případě se doporučují reflexní tonizační techniky, jako je stimulace neurolymfatických bodů. Je-li menší počet postižených svalů, je možné volit techniku masáže svalů, popřípadě stimulaci trigger pointů. Stav dovolující cvičení je nutné citlivě zvážit. Musíme brát zřetel na rozsah postižení svalové hmoty. Metoda MFK klade důraz na respektování aktuálního stavu pacienta. Nezřídka se stává, že se subjektivní pocity pacienta neshodují s nálezem. Může to být způsobeno symetrickým rozložením postižených svalů, kdy pacient neudává žádné potíže, nebo naopak asymetrií, která obvykle vyvolává bolest i v případě menšího počtu postižených svalů. Způsob aplikace vybrané techniky je usměrňován expertním systémem, avšak individuální přístup každého terapeuta je nenahraditelný. Důležité je přistupovat k pacientovi jako k celku, nepohlížet pouze na diagnózu, s kterou pacient přichází. 1.2.5. Kontrola Na závěr fyzioterapeut opětovně kontroluje myokinetickou aktivaci svalů, aby ohodnotil účinnost terapie. Kontrola se provádí ve stejných polohách jako při vyšetření. Expertní systém MFK zobrazí nabídku poloh, u kterých byla při vyšetření zapsána chybná aktivace svalů. Kontrola má důležitou funkci v motivaci pacienta. Sám pacient má možnost zhodnotit úspěšnost terapie, podle svých subjektivních pocitů. Terapeut je schopen objektivně zvážit reakci svalů na zvolenou terapii. Z historických kontrolních záznamů je terapeut schopen snadno určit, které svaly se opakují a jsou největší slabostí pacienta.
Tato část léčby má velký psychosomatický význam, pacient si uvědomuje slabosti svého pohybového systému a poznává regenerující schopnosti. (Končalová, 2009) 1.2.6. Plán další terapie Na závěr terapeut na základě anamnézy, průběhu vyšetření a závěrečné kontroly volí datum další návštěvy. S využíváním Metody MFK nikdy neplánujeme více návštěv dopředu, ale pouze jednu. (Golf & style, 2012) Metoda MFK se snaží o aktivní spolupráci s pacientem. Expertní systém MFK je zvýhodněn vizualizací omezení a nedostatků, která umožňuje pacientovi lepší uvědomění vlastních nedostatků a příčin obtížných bolestivých stavů, včetně následků, ve které mohou vyústit. (Končalová, 2009) Navíc se Metoda MFK snaží o zavedení prevence ve fyzioterapii. Prevence je zde stejně důležitá jako v jiných oborech. Když se svaly neošetřují pravidelně může dojít k těžšímu poškození a zranění. (Atletika, 2010)
2. Praktická část 2.1. Cíl 1. Hlavním cílem teoretické části bylo představení Metody MFK a v neposlední řadě nastínění problematiky kořenového syndromu i z pohledu anatomického a ortopedického. 2. Cílem praktické části bude porovnání vyšetřovacího postupu s pomocí Metody MFK a kineziologického rozboru u dvou pacientů s diagnostikovaným kořenovým syndromem na dolních končetinách. 2.2. Výzkumná otázka Je vyšetření myokinetické aktivace s vizualizací pohybového systému metodou MFK obohacením vyšetřovacích metod aplikovaných u diagnózy kořenový syndrom na dolních končetinách? 2.3. Metodika Z důvodu malého množství pacientů s kořenovým syndromem na dolních končetinách, v mém okolí a ochotných spolupracovat, jsem si vybrala kvalitativní druh výzkumu. Počet účastníků jsem z původních tří předpokládaných snížila na dva, protože jsem zjistila, že musím ještě rozlišit pacienty s herniací disku chronického a akutního charakteru. Obojí najednou nelze srovnávat. Podmínkou pro účelový výběr byla diagnóza od lékaře s vyšetřením na magnetické rezonanci nebo computer tomography, aby byl průkazný strukturální základ onemocnění. Pacienti nebudou z etických důvodů jmenováni, ani nebudou uvedeny jejich osobní údaje. Před vstupem do studie budou informováni o využití nasbíraných dat i o
průběhu výzkumu a pozorování. Ze studie mohou kdykoliv odstoupit bez udání důvodu. Účast je dobrovolná. Techniku sběru dat jsem volila přímé pozorování. Zkoumané jevy, porovnávání vyšetření za pomoci expertního systému MFK versus kineziologický rozbor a reakce na terapii s použitím Metody MFK, u daných pacientů budou zaznamenávány formou kazuistiky, a to jak ve formě klasického kineziologického rozboru, tak i v obrazové formě expertního systému MFK, při každé návštěvě. Jelikož Metoda MFK pracuje s informační technologií a zaznamenává jak vyšetření, diagnózu, tak i výběr terapie, tak použiji grafická schémata tvořená přímo v daném programu metody k názorné ukázce vývoje onemocnění a účinku aplikované léčby. Do textu bakalářské práce využiji informace z anamnézy a diagnostické mapy svalového a míšního systému, zbylá grafická znázornění vložím do přílohy (příloha č. 1 a 3). Uvedu použití terapeutické metody a důvod proč jsem volila zrovna ji. Každé vyšetření s pomocí Metody MFK doplním o výsledky klasického kineziologického rozboru. Uvedu pouze odchylky od normy, kompletní obsah kineziologického rozboru bude k nahlédnutí v příloze (Příloha č. 2 a 4). Klasický kineziologický rozbor obsahuje tyto body: Anamnéza Goniometrie a antropometrie dle Haladové Vyšetření stoje dle Opavského Hodnocení postavy a držení těla dle Lewita Palpační vyšetření dle Lewita Hodnocení bolesti dle DIBDA (dotazník interference bolestí s denními aktivitami) dle Rokyty Dynamické vyšetření páteře dle Haladové Vyšetření páteře dle Opavského Vyšetření pánve dle Lewita Vyšetření chůze dle Véleho Svalový test dle Jandy Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy
Vyšetření hypermobility dle Sachseho Neurologické vyšetření dle Pfeiffera Práce s pacienty byla náročná z časových důvodů. Před každou terapií jsem dělala klasický kineziologický rozbor, který i přesto, že jsem měla předepsaný vzor, do kterého jsem pouze doplňovala výsledky, byl zdlouhavý. Až po klasickém kineziologickém rozboru jsem přešla k použití vyšetření dle Metody MFK, které je neporovnatelně rychlejší, a protože nás vede expertní systém krok za krokem, nemusíme se obávat, že na něco zapomeneme. Pacienti byli seznámeni s použitím výsledků vyšetření do bakalářské práce a byli velice trpěliví. Spolupráce probíhala bez větších problémů. Výzkum komplikovaly prodělané nemoci, výrazná změna denního režimu, nebo sportovní zátěže.
2.4. Pacient č. 1 Pacientka P. R., věk 49 let s diagnostikovaným výhřezem intervertebrálního disku v oblasti L5/S1 s paresteziemi na pravé dolní končetině dle segmentové inervace. Pacientka udává bolest horního a středního trapézového svalu, musculus supraspinatus, obratlů Th2 Th4, pravého lokte a na vnitřní straně předloktí v oblasti musculus brachioradialis bolestivost 2. stupně. Motorické a trofické změny neudává. Pacientka uvádí, že před první návštěvou MFK Centra podstoupila již řadu fyzioterapeutických metod s ne příliš výrazným efektem. V anamnéze bylo zjištěno rodinné zatížení ze strany matky, kde byla také diagnostikována herniace disku v bederní oblasti. Významná je i sportovní anamnéza, protože pacientka je zvyklá pravidelně cvičit jednou týdně na míčích a jednou týdně plavat (prsa, hlavu noří, kraul). Pacientka má sedavé zaměstnání. V nedávné době si koupila speciální židli pro aktivní sed. Při úvodním vyšetření (12. 6. 2011) myokinetické aktivace svalů se ukázala celková svalová únava rozmístěná poměrně symetricky po celém těle. Většina vyšetřovaných pohybů byla ohodnocena jako funkčně porušená.
Kvantitativně více oslabená byla svalovina na pravé dolní končetině a na kontralaterální levé horní končetině. Při takovém množství postižených svalů se ztrácí aktuální problém. Je nesnadné s přesností cílit terapii na konkrétní místo obtíže, a proto volíme reflexní stimulaci neurolymfatických bodů celého těla. Cílem této terapie je oslovit celý systém a také sledovat, jak rychle je pacient schopen reagovat a z těchto informací usoudit průběh celé terapie. Kineziologický rozbor: Pacientka je hypermobilní, má příčně plochou nohu bilaterálně, kyfotizaci obratlů L2, L3 a horní zkřížený syndrom. Omezení lateroflexe trupu vpravo. Pánev v anteverzním postavení. Parestezie v kožním segmentu L5/S1 na pravé dolní končetině. Pozitivní Lassegue, 40 na pravé dolní končetině. Svalový test na dolní končetinu dle Jandy Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Kyčelní kloub Flexe 4 4 Addukce 4 5 Zevní rotace 4 4 Hlezenní kloub Supinace s dorzální flexí 4 4 Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Abdukce 4 4 Horizontální addukce 4 4 Flexe 5 4 Vnitřní rotace 4 4 Předloktí Pronace 5 4 Flexe s abdukcí 5 4
Pacientka udává: Bolest 2. stupně v oblasti musculus trapezius, musculus supraspinatus, musculus brachioradialis na pravé straně; svaly jsou palpačně bolestivé, v hypertonu, obsahují reflexní změny charakteru trigger point. Bolest 2. stupně v oblasti pravého lokte vyšetření joint play bolestivé, volné. Bolest 2. stupně v oblasti Th2 Th4 a L5 vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení.
Při druhém vyšetření (14. 6. 2011) byl zjištěn nárůst síly a kvality svalů. Můžeme tedy usuzovat na rychle reagující organizmus. Množství zadaných, chybně pracujících svalů se snížilo téměř na polovinu. Asymetrie se přesunula na dolní končetiny, kde je tentokrát více oslabená levá dolní končetina. Celkově je možné pozorovat větší zatížení a funkční poruchu svalů na horních končetinách. Z důvodu snížení množství funkčně oslabených svalů pod 50% a relativní symetrie jsem zvolila druh terapeutické techniky cílenou masáž svalů. Kineziologický rozbor: Pacientka je hypermobilní, má příčně plochou nohu bilaterálně, kyfotizaci obratlů L2, L3 a horní zkřížený syndrom. Omezení lateroflexe trupu vpravo. Pánev v anteverzním postavení. Parestezie v kožním segmentu L5/S1 na pravé dolní končetině. Pozitivní Lassegue, 40 na pravé dolní končetině. Svalový test na dolní končetinu dle Jandy Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Kyčelní kloub Addukce 4 5 Abdukce 4 5
Zevní rotace 4 5 Hlezenní kloub Supinace s dorzální flexí 5 4 Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Abdukce 4 4 Horizontální addukce 4 4 Flexe 4 4 Vnitřní rotace 4 4 Pacientka udává bolest: 1. stupně ve střední části musculus trapezius vpravo, 3. stupně v horní části musculus trapezius vpravo, 5. stupně v oblasti musculus supraspinatus vpravo, 2. stupně v oblasti musculus brachioradialis vpravo. Svaly jsou palpačně bolestivé, v hypertonu, obsahují reflexní změny charakteru trigger point. Bolest 2. stupně v oblasti levého lokte vyšetření joint play bolestivé, volné. Bolest 2. stupně v oblasti Th2 Th4 a L5 vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení.
Třetí vyšetření (19. 6. 2011) potvrdilo pozitivní vliv předchozí zvolené fyzioterapie na svalovou soustavu pacienta. Pacientka uvádí ústup bolesti obratlů v oblasti Th2 Th4. Ostatní subjektivní potíže přetrvávají beze změny. Vrátilo se řetězení pravá dolní končetina - levá horní končetina. Také je možné pozorovat stagnující přetížení ramenních pletenců bilaterálně. Vzhledem k malému počtu a mírnému asymetrickému rozložení funkčně oslabených svalů v pohybové soustavě pacienta jsem zvolila terapeutickou techniku masáž svalů. Kineziologický rozbor: Pacientka je hypermobilní, má příčně plochou nohu bilaterálně, kyfotizaci obratlů L2, L3 a horní zkřížený syndrom. Omezení lateroflexe trupu vpravo. Pánev v anteverzním postavení. Parestezie v kožním segmentu L5/S1 na pravé dolní končetině. Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Abdukce 4 5 Horizontální addukce 5 4
Flexe 4 5 Vnitřní rotace 4 4 Pacientka udává bolest: 1. stupně ve střední části musculus trapezius vpravo, 3. stupně v horní části musculus trapezius vpravo, 5. stupně v oblasti musculus supraspinatus vpravo, 3. stupně v oblasti musculus brachioradialis vpravo 3. stupně v oblasti musculus coracobrachialis vpravo, 3. stupně v oblasti musculus deltoideus vpravo, 3. stupně v oblasti musculus triceps brachii vpravo. Svaly jsou palpačně bolestivé, v hypertonu, obsahují reflexní změny charakteru trigger point. Bolest 2. stupně v oblasti levého lokte vyšetření joint play bolestivé, volné. Bolest 2. stupně v oblasti L5 vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení.
Čtvrté vyšetření (25. 6. 2011) proběhlo v průběhu jednoho měsíce. Volila jsem terapii ovlivnění trigger pointů presurou cílenou pouze na svaly ramenních pletenců. Kineziologický rozbor: Pacientka je hypermobilní, má příčně plochou nohu bilaterálně, kyfotizaci obratlů L2, L3 a horní zkřížený syndrom. Omezení lateroflexe trupu vpravo. Pánev v anteverzním postavení. Parestezie v kožním segmentu L5/S1 na pravé dolní končetině. Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Abdukce 4 5 Horizontální addukce 4 4 Flexe 4 5 Pacientka udává bolest: 1. stupně ve střední části musculus trapezius vpravo, 3. stupně v horní části musculus trapezius vpravo, 2. stupně v oblasti musculus supraspinatus vpravo,
4. stupně v oblasti musculus brachioradialis vpravo 4. stupně v oblasti musculus coracobrachialis vpravo, 3. stupně v oblasti musculus deltoideus vpravo. Svaly jsou palpačně bolestivé, v hypertonu, obsahují reflexní změny charakteru trigger point. Bolest 3. stupně v oblasti levého lokte vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení. Bolest 2. stupně v oblasti L5 vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení.
Páté vyšetření (13. 8. 2011)proběhlo po měsíční pauze. Pacientka udává snížení, ale trvání bolesti v oblasti ramenního pletence, lokte a předloktí na pravé straně. V obrazovém nálezu je vidět stagnující funkčnost svalů kolem pravého ramenního pletence. Na pravé straně se stále opakují musculus pectoralis major, musculus serratus anterior, musculus deltoideus pars anterior, flexory krku, musculus supraspinatus, musculus teres major, abdominílní svaly a pravý musculus biceps femoris. Díky nízkému počtu oslabených svalů jsem po konzultaci s pacientkou i kvůli asymetrickému rozložení svalů a volila terapeutickou metodu masáž svalů. Kineziologický rozbor: Pacientka je hypermobilní, má příčně plochou nohu bilaterálně, kyfotizaci obratlů L2, L3 a horní zkřížený syndrom. Omezení lateroflexe trupu vpravo. Pánev v anteverzním postavení. Parestezie v kožním segmentu L5/S1 na pravé dolní končetině. Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Abdukce 4 5 Horizontální addukce 4 4
Flexe 4 5 Zevní rotace 4 5 Vnitřní rotace 4 5 Pacientka udává bolest: 1. stupně ve střední části musculus trapezius vpravo, 1. stupně v horní části musculus trapezius vpravo, 1. stupně v oblasti musculus supraspinatus vpravo, 2. stupně v oblasti musculus brachioradialis vpravo 4. stupně v oblasti musculus coracobrachialis vpravo, 3. stupně v oblasti musculus deltoideus pars posterior vpravo, 1. stupně v oblasti musculus deltoideus pars anterior vpravo. Svaly jsou palpačně bolestivé, v hypertonu, obsahují reflexní změny charakteru trigger point. Bolest 3. stupně v oblasti levého lokte vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení. Bolest 2. stupně v oblasti L5 vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení.
Šesté vyšetření (21. 8. 2011). Pacientka udává přetrvávající potíže v oblasti pravé horní končetiny a parestezie na pravé dolní končetině. Přetrvává snížená funkčnost musculus pectoralis major, flexorů krku, břišních svalů a musculus supraspinatus na pravé straně. Z důvodu malého počtu funkčně chybujících svalů s poměrně vysokou kvalitou jsem zvolila terapii ovlivnění reflexních změn charakteru tender point. Kineziologický rozbor: Pacientka je hypermobilní, má příčně plochou nohu bilaterálně, kyfotizaci obratlů L2, L3 a horní zkřížený syndrom. Omezení lateroflexe trupu vpravo. Pánev v anteverzním postavení. Parestezie v kožním segmentu L5/S1 na pravé dolní končetině. Pacient udává bolest: 1. stupně ve střední části musculus trapezius vpravo, 1. stupně v horní části musculus trapezius vpravo, 1. stupně v oblasti musculus supraspinatus vpravo, 2. stupně v oblasti musculus brachioradialis vpravo 4. stupně v oblasti musculus coracobrachialis vpravo, 3. stupně v oblasti musculus deltoideus pars posterior vpravo,
1. stupně v oblasti musculus deltoideus pars anterior vpravo. Svaly jsou palpačně bolestivé, v hypertonu, obsahují reflexní změny charakteru trigger point. Bolest 3. stupně v oblasti levého lokte vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení. Bolest 2. stupně v oblasti L5 vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení.
Sedmé vyšetření (23. 10. 2011) bylo provedeno dva měsíce od šesté terapie. V anamnéze pacientka udává bolest v oblasti sacroiliakálního skloubení bilaterálně a ztuhlý musculus triceps surae na pravé noze. V obrazové mapě je patrné zvýšení počtu svalů, avšak symetrické zatížení pravé i levé strany. Při porovnání horní a dolní poloviny těla však vidíme asymetrii, ta se dá lépe vyčíst z grafického znázornění míšního systému. Pro sedmou terapii jsem zvolila metodu masáž svalů. Kineziologický rozbor: Pacientka je hypermobilní, má příčně plochou nohu bilaterálně, kyfotizaci obratlů L2, L3 a horní zkřížený syndrom. Omezení lateroflexe trupu vpravo. Pánev v anteverzním postavení. Parestezie v kožním segmentu L5/S1 na pravé dolní končetině. Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Horizontální addukce 4 4 Flexe 5 4 Zevní rotace 5 4 Pacient udává bolest:
1. stupně ve střední části musculus trapezius vpravo, 1. stupně v horní části musculus trapezius vpravo, 1. stupně v oblasti musculus supraspinatus vpravo, 1. stupně v oblasti musculus brachioradialis vpravo 1. stupně v oblasti musculus coracobrachialis vpravo, 1. stupně v oblasti musculus deltoideus vpravo. Svaly jsou palpačně bolestivé, v hypertonu, obsahují reflexní změny charakteru trigger point. Musculus gastrocnemius, musculus soleus vpravo palpačně citlivé, v hypertonu, reflexní změny charakteru tender point. Bolest 3. stupně v oblasti levého lokte vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení. Bolest 2. stupně v oblasti sacroiliakálního skloubení, bilaterálně omezené pružení, blokáda. Bolest 2. stupně v oblasti L5 vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení.
Osmé vyšetření (29. 10. 2011). Pacientka udává zlepšení obtíží na pravé horní končetině. Bolest stagnuje v oblasti lokte, musculus deltoideus pars anterior, musculus supraspinatus, horní a stření části musculus trapezius. Stále přetrvá bolest sacroiliakálního skloubení a ztuhlý pravý musculus triceps surae. V nálezu je viditelné zhoršení kvality a funkce svalů v oblasti ramenních pletenců, asymetrie v počtu svalů na dolních končetinách. Celkové zvýšení počtu svalů se sníženou svalovou sílou. V této situaci jsem volila terapii masáž svalů. Kineziologický rozbor: Pacientka je hypermobilní, má příčně plochou nohu bilaterálně, kyfotizaci obratlů L2, L3 a horní zkřížený syndrom. Omezení lateroflexe trupu vpravo. Pánev v anteverzním postavení. Parestezie v kožním segmentu L5/S1 na pravé dolní končetině. Svalový test na dolní končetinu dle Jandy Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Kyčelní kloub Flexe 5 4 Abdukce 5 4 Hlezenní kloub
Supinace s dorzální flexí 5 4 Plantární pronace 5 4 Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Abdukce 4 4 Horizontální addukce 4 4 Flexe 4 4 Zevní rotace 4 4 Pacientka udává bolest: 1. stupně ve střední části musculus trapezius vpravo, 1. stupně v horní části musculus trapezius vpravo, 1. stupně v oblasti musculus supraspinatus vpravo, 1. stupně v oblasti musculus brachioradialis vpravo 1. stupně v oblasti musculus coracobrachialis vpravo, 1. stupně v oblasti musculus deltoideus pars anterior vpravo. Svaly jsou palpačně bolestivé, v hypertonu, obsahují reflexní změny charakteru trigger point. Musculus gastrocnemius, musculus soleus vpravo palpačně citlivé, v hypertonu, reflexní změny charakteru tender point. Bolest 1. stupně v oblasti levého lokte vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení. Bolest 2. stupně v oblasti sacroiliakálního skloubení vpravo. Bolest 3. stupně v oblasti sacroiliakálního skloubení vlevo. Bolest 3. stupně v oblasti kostrče. Bolest 2. stupně v oblasti L5 vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení.
Deváté vyšetření (29. 11. 2011). V anamnéze pacientka uvedla vymizení bolesti svalů v oblasti pravé horní končetiny. Zůstala bolest 1. stupně v oblasti pravého lokte. Parestezie na pravém gluteus maximus, segmentárně sestupně po dolní končetině až k malíku. Tuhý triceps surae na pravé dolní končetině. Bolest 3. stupně v oblasti kostrče. Bolest kolene lokalizovaná pod patellou, hlavně při extenzi. Příčinu je možné hledat v namožení svalů po cvičení na míčích z předešlého dne. V obrazových mapách jasně vidíme zvýšení počtu svalů. Z grafu míšního systému rozeznáme asymetrii, vyšší přetížení pravé horní končetiny. Terapie masáž svalů. Kineziologický rozbor: Pacientka je hypermobilní, má příčně plochou nohu bilaterálně, kyfotizaci obratlů L2, L3 a horní zkřížený syndrom. Omezení lateroflexe trupu vpravo. Pánev v anteverzním postavení. Parestezie v kožním segmentu L5/S1 na pravé dolní končetině. Svalový test na dolní končetinu dle Jandy Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Kyčelní kloub Flexe 5 4 Extenze 4 5 Addukce 4 5
Abdukce 4 5 Hlezenní kloub Plantární flexe (m.triceps 5 4 surae) Supinace s dorzální flexí 5 4 Plantární pronace 5 4 Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Extenze 4 5 Zevní rotace 4 4 Předloktí Pronace 4 5 Pacientka udává: Parestezie v oblasti musculus gluteus maximus vpravo. Bolest 1. stupně v oblasti levého lokte vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení. Bolest 1. stupně při extenzi kolene na pravé dolní končetině. Bolest 3. stupně v oblasti kostrče vlevo. Bolest 2. Stupně v oblasti kostrče vpravo. Bolest 2. stupně v oblasti L5 vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení. Musculus gastrocnemius, musculus soleus vpravo palpačně citlivé, v hypertonu, reflexní změny charakteru tender point, parestezie.
Desáté vyšetření (1. 1. 2012). Subjektivní obtíže, parestezie na pravé dolní končetině v segmentové oblasti L5/S1, přetrvávají. Pacientka je po nemoci, 14 dní necvičila. Udává také namožené svaly po učení bruslení na běžkách. Terapii techniku jsem zvolila měkkou masáž svalů. Kineziologický rozbor: Pacientka je hypermobilní, má příčně plochou nohu bilaterálně, kyfotizaci obratlů L2, L3 a horní zkřížený syndrom. Omezení lateroflexe trupu vpravo. Pánev v anteverzním postavení. Parestezie v kožním segmentu L5/S1 na pravé dolní končetině. Svalový test na dolní končetinu dle Jandy Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Kyčelní kloub Flexe 4 4 Addukce 4 4 Abdukce 4 5 Kolenní kloub Flexe 4 4 Hlezenní kloub Plantární flexe (m.triceps surae) 4 4
Supinace s dorzální flexí 4 4 Plantární pronace 4 4 Pacientka udává: Bolest 3. stupně a parestezie v oblasti musculus gastrocnemius, musculus soleus vpravo, palpačně citlivé, v hypertonu, reflexní změny charakteru tender point. Bolest 3. stupně a parestezie v oblasti musculus gluteus maximus vpravo, sval je palpačně citlivý, v hypertonu, s reflexními změnami charakteru trigger point. Bolest 3. stupně v oblasti tenzor fasciae latae vpravo, sval je palpačně citlivý, v hypertonu, s reflexními změnami charakteru trigger point. Bolest 1. stupně v oblasti levého lokte vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení. Bolest 1. stupně při extenzi kolene na pravé dolní končetině. Bolest 3. stupně v oblasti kostrče vlevo. Bolest 2. Stupně v oblasti kostrče vpravo. Bolest 2. stupně v oblasti L5 vyšetření joint play bolestivé, omezené pružení.
2. 5. Pacient č. 2 Pacient R. T., věk 35 let s diagnostikovaným výhřezem meziobratlové ploténky v segmentu L4/L5, v roce 2008, se silnou bolestí v oblasti levého kyčelního kloubu, s atypickými paresteziemi lokalizovaných jako ponožka na levé dolní končetině. Neudává poruchy motoriky, bez přítomnosti trofických změn. Od doby diagnostiky nálezu do první terapie nepodstoupil žádnou rehabilitaci. Do anamnézy jsem zaznamenala status post morbus Scheuermann. Dále pacient udává bolest 2. stupně v oblasti levého kyčelního kloubu a parestezie na levé dolní končetině, akrálně do 1/3 bérce ( jako ponožka ). Zapsala jsem trvalé změny pohybového aparátu, mezi které patří poúrazové povolení kloubního pouzdra na pravém ramenním kloubu a stav po zlomenině zápěstí na obou rukách. Pacient byl dříve zvyklý sportovat, jednou týdně fotbal, rekreačně cyklistika, in-line, běh, lyže, plavání, ale dnes ze strachu nesportuje. Zaměstnání má sedavé. Úvodní vyšetření (21. 12. 2011) myokinetické aktivace svalů ukázalo velkou asymetrii v rozložení svalů se sníženou svalovou silou, která odpovídá projekci bolesti uvedené v anamnéze. Lépe můžeme pozorovat asymetrii na grafickém znázornění míšního systému. Na mapě svalového systému bylo vidět přetížení levého ramenního pletence a řetězení nefunkčních svalů do levé dolní končetiny.
První terapeutickou metodu jsem zvolila reflexní stimulaci neurolymfatických bodů z důvodu asymetrie a možnosti pozorování rychlosti reakce změn u pacienta. Kineziologický rozbor: Subjektivní obtíže porucha čití typu parestezie tvaru ponožky na levé dolní končetině. Stoj v tandemu s pravou dolní končetinou vpředu s titubací vpravo. Příčně i podélně plochá klenba nohy bilaterálně. Zvětšená hrudní kyfóza. Zvětšené paravertebrální valy v oblasti bederní páteře. Horní zkřížený syndrom, hlava v předsunu. Omezená retroflexe páteře. Větší lateroflexe páteře vlevo o 1 cm. Svalový test na dolní končetinu dle Jandy Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Kyčelní kloub Flexe 5 4 Addukce 4 4 Abdukce 5 4 Kolenní kloub Flexe 5 4 Extenze 5 4 Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Abdukce 5 4 Horizontální addukce 4 4 Flexe 4 4 Extenze 5 4 Zevní rotace 5 4 Vnitřní rotace 5 4 Loketní kloub Extenze 5 4 Předloktí Pronace 4 4 Pacient udává: Bolest 2. stupně v oblasti kyčelního kloubu, vyšetření joint play je bolestivé, volné. Ramenní kloub na levé straně, poúrazově povolené kloubní pouzdro.
Druhé vyšetření (4. 1. 2012) ukázalo zvýšení počtu porušených svalů, ale došlo také k větší stranové symetrii. Je tu však patrné přetěžování horní poloviny těla. Druh terapie jsem zvolila reflexní stimulaci neurolymfatických bodů a to z důvodu setrvalé asymetrie a zároveň velkého množství chybně pracujících svalů. Kineziologický rozbor: Subjektivní obtíže porucha čití typu parestezie tvaru ponožky na levé dolní končetině. Stoj v tandemu s pravou dolní končetinou vpředu s titubací vpravo. Příčně i podélně plochá klenba nohy bilaterálně. Zvětšená hrudní kyfóza. Zvětšené paravertebrální valy v oblasti bederní páteře. Horní zkřížený syndrom, hlava v předsunu. Omezená retroflexe páteře. Větší lateroflexe páteře vlevo o 1 cm. Svalový test na dolní končetinu dle Jandy Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Kolenní kloub Flexe 5 4 Hlezenní kloub Plantární pronace 5 4 Svalový test na horní končetinu dle Jandy Ramenní kloub Pravá horní končetina Levá horní končetina
Abdukce 5 4 Horizontální addukce 5 4 Flexe 5 4 Extenze 5 4 Zevní rotace 5 4 Vnitřní rotace 5 4 Loketní kloub Extenze 5 4 Předloktí Pronace 5 4 Pacient udává: Bolest 2. stupně v oblasti levého kyčelního kloubu, vyšetření joint play je bolestivé, volné. Ramenní kloub na levé straně, poúrazově povolené kloubní pouzdro.
Při třetím vyšetření (9. 1. 2012) pacient v anamnéze sděluje zmizení bolesti v oblasti levého kyčelního kloubu, parestezie přetrvávají beze změny. Zvýšené množství svalů a zhoršená kvalita na úkor symetrie. I při větším množství slabých svalů bylo dosaženo subjektivního zlepšení, ústupu bolesti. Můžeme pozorovat rychlou reakci těla na terapii, kdy po pěti dnech od předchozí návštěvy došlo k tak výrazným změnám, aniž došlo ke změně, nebo k nějakým zásahům do životního stylu a zvyků pacienta. Terapeutickou metodu jsem i v této situaci zvolila reflexní stimulaci neurolymfatických bodů. Kineziologický rozbor: Subjektivní obtíže porucha čití typu parestezie tvaru ponožky na levé dolní končetině. Stoj v tandemu s pravou dolní končetinou vpředu s titubací vpravo. Příčně i podélně plochá klenba nohy bilaterálně. Zvětšená hrudní kyfóza. Zvětšené paravertebrální valy v oblasti bederní páteře. Horní zkřížený syndrom, hlava v předsunu. Omezená retroflexe páteře. Větší lateroflexe páteře vlevo o 1 cm. Svalový test na dolní končetinu dle Jandy Kyčelní kloub Pravá dolní končetina Levá dolní končetina
Flexe 4 4 Addukce 4 4 Abdukce 5 4 Kolenní kloub Flexe 4 4 Extenze 4 4 Hlezenní kloub Plantární pronace 5 4 Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Abdukce 4 4 Horizontální addukce 4 4 Flexe 4 4 Extenze 4 4 Zevní rotace 4 4 Vnitřní rotace 4 4 Loketní kloub Extenze 4 4 Předloktí Pronace 4 4 Pacient udává: Zvýšenou citlivost v oblasti levého kyčelního kloubu, vyšetření joint play je bolestivé, volné. Ramenní kloub na levé straně, poúrazově povolené kloubní pouzdro.
Čtvrté vyšetření (11. 1. 2012). Počet svalů se sníženou aktivací se oproti třetímu vyšetření snížil na polovinu, avšak oproti prvnímu vyšetření je zde o tři svaly víc. Můžeme zde zhodnotit zvýšení kvality svalové rekce a symetrické stranové rozložení oslabených částí pohybového systému. Asymetrie stále přetrvává v porovnávání horní a dolní polovině těla, což je dobře viditelné na grafickém znázornění míšního systému. Díky pozitivní reakci na předešlou terapii se stav změnil natolik, že jsem zvolila terapii masáž svalů s kombinací hřejivé a chladivé emulze. Kineziologický rozbor: Subjektivní obtíže porucha čití typu parestezie tvaru ponožky na levé dolní končetině. Stoj v tandemu s pravou dolní končetinou vpředu s titubací vpravo. Příčně i podélně plochá klenba nohy bilaterálně. Zvětšená hrudní kyfóza. Zvětšené paravertebrální valy v oblasti bederní páteře. Horní zkřížený syndrom, hlava v předsunu. Omezená retroflexe páteře. Větší lateroflexe páteře vlevo o 1 cm. Svalový test na dolní končetinu dle Jandy Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Kyčelní kloub Abdukce 4 5
Kolenní kloub Flexe 4 4 Extenze 4 4 Hlezenní kloub Plantární pronace 4 5 Svalový test na horní končetinu dle Jandy Pravá horní končetina Levá horní končetina Ramenní kloub Horizontální addukce 5 4 Flexe 4 4 Extenze 5 4 Zevní rotace 5 4 Vnitřní rotace 4 4 Loketní kloub Extenze 5 4 Předloktí Pronace 4 5 Pacient udává: Zvýšenou citlivost v oblasti levého kyčelního kloubu, vyšetření joint play je bolestivé, volné. Ramenní kloub na levé straně, poúrazově povolené kloubní pouzdro.
Páté vyšetření (16. 1. 2012). Pacient zkusil po dlouhé době jízdu na kolečkových bruslích. Z toho můžeme sledovat reakci v podobě nárůstu počtu funkčně narušených svalů. Z pátého vyšetření je již možné vypozorovat opakování svalových skupin. Stálé přetížení svalů levého ramenního pletence, hamstringů a tensoru fasciae latae na levé dolní končetině. Postižených svalů je méně než 50% a až na pár výjimek jsou dobré funkční kvality. Terapeutickou měkkou techniku jsem proto zvolila cílenou masáž konkrétních svalů. Kineziologický rozbor: Subjektivní obtíže porucha čití typu parestezie tvaru ponožky na levé dolní končetině. Stoj v tandemu s pravou dolní končetinou vpředu s titubací vpravo. Příčně i podélně plochá klenba nohy bilaterálně. Zvětšená hrudní kyfóza. Zvětšené paravertebrální valy v oblasti bederní páteře. Horní zkřížený syndrom, hlava v předsunu. Omezená retroflexe páteře. Větší lateroflexe páteře vlevo o 1 cm. Svalový test na dolní končetinu dle Jandy Pravá dolní končetina Levá dolní končetina Kyčelní kloub Addukce 4 4 Abdukce 5 4 Kolenní kloub