1.1 Seznam příloh. Příloha č. 1 Souhlas Etické komise UK FTVS. Příloha č. 2 Informovaný souhlas (vzor) Příloha č. 3 Dotazník

Transkript

1 1.1 Seznam příloh Příloha č. 1 Souhlas Etické komise UK FTVS Příloha č. 2 Informovaný souhlas (vzor) Příloha č. 3 Dotazník

2

3 INFORMOVANÝ SOUHLAS Název klinické studie: Souvislosti mezi bolestmi zad a únikem moči. Informace o klinické studii: Pacienti byli osloveni k vyplnění dotazníku, který bude použit studentkou 2. ročníku NMgr. studia Fyzioterapie v rámci její diplomové práce. Cílem této práce je zjistit, zda je možná souvislost mezi bolest zad a únikem moči a naopak. Dotazník je anonymní, vyplnění trvá přibližně 15 minut a bude rozdán 100 pacientům, kteří mají bolest zad, inkontinenci moči nebo obojí. Dotazníky se budou sbírat po dobu 10 měsíců a to především na Klinice komplexní rehabilitace Monada. Získaná data nebudou nijak zneužita a výsledky budou zveřejněny anonymně. Informovaný souhlas: Přečetl/a jsem si informace o klinické studii a obdržel/a kopii textu pro vlastní potřeby. Bylo mi umožněno položit řešiteli odpovědnému za studii jakýkoliv dotaz ohledně průběhu klinické studie. Byly mi poskytnuty veškeré další požadované informace, a na dotazy jsem dostal/a uspokojivou odpověď, všemu jsem porozuměl/a Vím, že má účast na studii je dobrovolná, a že od ní mohu kdykoli odstoupit bez udání důvodu

4 Příloha č. 3 Dotazník V rámci své diplomové práce, Souvislosti mezi bolestmi zad a únikem moči, bych Vás ráda požádala o vyplnění následujícího dotazníku. Tento dotazník byl vytvořen studentkou 1. ročníku navazujícího magisterského studia oboru fyzioterapie na FTVS UK. Dotazník je anonymní, jeho vyplnění trvá cca 15 minut. Dotazník: 1. Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď, zakroužkujte 1, pokud, zakroužkujte 2. A. Bolela vás někdy v minulosti záda? 1 2 B. Máte bolesti i nyní? 1 2 Pokud jste alespoň 1x zakroužkoval(a), pokračujte v otázce číslo 2. Pokud jste zakroužkoval(a), pokračujte otázkou číslo Jsou vaše obtíže opakované? 2 pokud, pokračujte otázkou č Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď, zakroužkujte 1, pokud, zakroužkujte 2. A. Bolesti se opakují každý půl rok 1 2 B. Bolesti se opakují 1x ročně 1 2 C. Bolesti se opakují jednou za dva roky 1 2 D. Bolesti se neopakují 1 2 E. Jiné + popište 4. Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď, zakroužkujte 1, pokud, zakroužkujte 2. V jaké oblasti vás bolí/bolela záda? A. V oblasti krční páteře 1 2 B. V oblasti hrudní páteře 1 2 C. V oblasti bederní páteře 1 2 D. Všude 1 2 E. Jiné 5. Čtěte otázku, vyberte z možností 1-5 a zapište do pole vpravo 1 - tupá, 2 - ostrá, 3 - vystřelující, 4 - pulzující, 5 - jiné Jaký má/měla bolest charakter? 6. Čtěte otázku, vyberte z možností 1-7 a zapište do pole vpravo 1 - každý den, 2-2 3x do týdne, 3-1x týdně, 4-1x za 14 dní, 5-1x měsíčně, 6 - občasně, 7 - jiné Jak často se bolest vyskytuje/vyskytovala? 7. Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď zakroužkujte 1, pokud zakroužkujte 2

5 Šíří se Vaše bolest ze zad do horních nebo do dolních končetin? A. Ano, bolest vystřeluje do pravé dolní končetiny 1 2 B. Ano, bolest vystřeluje do levé dolní končetiny 1 2 C. Ano, bolest vystřeluje do pravé horní končetiny 1 2 D. Ano, bolest vystřeluje do levé horní končetiny 1 2 E. Bolest nevystřeluje 1 2 F. Jiné Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď, zakroužkujte 1, pokud, zakroužkujte 2 V jaké situaci nebo při jaké činnosti vás záda bolí nejčastěji? A. Při sezení 1 2 B. Při stoji 1 2 C. Při chůzi 1 2 D. Při kašli 1 2 E. Při sportu 1 2 F. Při předklonu 1 2 G. Při rotacích 1 2 H. Při záklonu 1 2 I. Při nošení těžkého břemene 1 2 CH. Při stresové zátěži 1 2 J. V těhotenství 1 2 K. Po porodu 1 2 I. Jiné + popište 9. Na škále bolesti od 1 do 10 byste bolest ohodnotil na stupeň (1 nejmenší 10 nejhorší) Vyhledal(a) jste někdy kvůli bolesti zad odbornou pomoc? 2 pokud pokračujte otázkou č Čtěte otázku, pokud je Vaše odpověď, zakroužkujte 1, pokud, zakroužkujte 2 Jak léčba probíhala? A. Léky proti bolesti 1 2 B. Obstřik 1 2 C. Rehabilitace 1 2 D. Operace 1 2 E. Jiné + popište 12. Jaký měla léčba efekt?

6 1. Zmírnění bolesti o 100% 2. Zmírnění bolesti o 75% 3. Zmírnění bolesti o 50% 4. Zmírnění bolesti o 25% 5. Bez změny 6. Zhoršení bolesti Při bolesti zad, především v oblasti bederní páteře, dochází ke špatné aktivaci určitých svalových skupin. Špatná funkce a aktivace těchto svalových skupin může mít vliv na aktivitu pánevního dna a tedy i na možný únik moči tzv. inkontinenci. 13. Měla jste někdy problém s únikem moči? 2 pokud ne pokračujte otázkou č Čtěte otázku a vyberte z možností 1-8 a zapište do obdélníku vpravo 1 - Méně jak měsíc, 2 - Měsíc až půl roku, 3 - Půl roku rok, 4 - Déle jak rok, měsíce před porodem, měsíce po porodu, měsíců po porodu, 8 - jiné + popište Jak dlouho tyto problémy trvají/trvaly? 15. Jak často chodíte na toaletu? x denně x denně x denně x denně 5. Jiné + popište 16. Pomočujete se někdy mimovolně? Čtěte otázku, pokud je vaše odpověď, zakroužkujte 1, pokud, zakroužkujte 2 Máte při některé z těchto činností problémy s únikem moči? A. Při kašli 1 2 B. Při smíchu 1 2 C. Při běhu 1 2 D. Při skoku 1 2 E. Při zvedaní těžkého břemene 1 2 F. V klidu 1 2 G. Jiné + popište 18. K jak velkému úniku moči dochází?

7 1. Mále množství - 2. Velké množství Léčil(a) jste se někdy na únik moči? 2 pokud přejděte na otázku č Čtěte otázku, pokud je vaše odpověď, zakroužkujte 1, pokud, zakroužkujte 2 Jakým způsobem léčba probíhala? A. Léky 1 2 B. Operace 1 2 C. Rehabilitace 1 2 D. Psychologická léčba 1 2 E. Ukončení sportovní činnosti 1 2 F. Jiné + popište 21. Děláte nějakou sportovní činnost, při které dochází k uniku moči? Čtěte otázku, pokud je vaše odpověď, zakroužkujte 1, pokud, zakroužkujte 2 Jaké sportovní činnosti se věnujete? A. Atletika - běhy 1 2 B. Atletika - skoky 1 2 C. Fotbal, hokej, florbal 1 2 D. Volejbal, basketbal 1 2 E. Fitness pilates, jumping 1 2 F. Jóga 1 2 G. Plavání 1 2 H. Cyklistika 1 2 I. Jiné + popište 23. Čtěte otázku, vyberte z možností 1-5 a zapište do obdélníku vpravo x týdně, x týdně, x týdně, 4. 1x za 14 dní, 5. jiné popište Jak pravidelně sportovní činnost provádíte? 24. Jak dlouho se sportovní činnosti věnujete?

8 1. měsíc 2. měsíc půl roku 3. půl roku rok 4. rok 5 let 5. více 25. Dochází u Vás k úniku moči a současně bolesti zad? Pohlaví: 1. Žena 2. Muž 27. Věk: let let let let let let let 28. Výška: 29. Váha: 30. Váš statut: 1. Studující 2. Nezaměstnaný 3. Na mateřské dovolené 4. Plný úvazek 5. Částečný úvazek 6. Důchodce 31. Nejvyšší dosažené vzdělání: 1. Základní škola 2. Střední škola 3. Vyšší odborná škola 4. Vysoká škola Uveďte Vaše součastné zaměstnání.