Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy (https://www.lf2.cuni.cz) Kosti a klouby osové kostry Průběh zkoušení Zkoušení z kosti a kloubů osové kostry bude probíhat ústní formou. Každý student dostane několik otázek ze sedmi okruhů. Zkoušení probíhá na páteři, hrudníkové kostře, a lebce (modelu) a vybraných samostatných kostech (dolní čelist, hrudní kost, obratle, křížová kost a žebra). Samostatné kosti lebky (kromě dolní čelisti) tedy nebudou zkoušeny. Ukazování struktur musí studenti zvládnout na kostech a modelech, ale v některých případech i na sobě (např. trn obratle C7, skloubení 2. žebra s hrudní kosti, tuber frontale). 1. okruh Páteř Student dostane některý z obratlů nebo křížovou kost či žebro a správně ho určí a zorientuje, jak se nachází v těle. Student následně zodpoví otázky týkající se některých struktur, např.: OT: Co je toto a k čemu to slouží? ODP: Foramen transversarium a obsahuje a. vertebralis. Dále bude student vyzván, aby ukázal konkrétní obratel (např. axis, T2, L4) nebo konkrétní meziobratlový otvor (např. ve kterém vystupuje míšní nerv L1) na modelu páteře. 2. okruh Spojení na páteři Zkoušející položí otázku na plynulá nebo pohyblivá spojení kostí na páteři nebo na spojení páteře s lebkou či hrudní kostí. Student dále ukáže přesné spojení (např. meziobratlovou ploténku L4 L5 nebo průběh lig. longitudinale posterius) na modelu páteře. Následně bude student vyzván, aby na sobě ukázal pohyby páteře (např. v lumbální oblasti páteře nebo v art. atlantooccipitalis) a přibližně popsal rozsahy pohybů. 3. okruh Hrudníková kostra Student obdobným způsobem dostane otázky a pokyny k orientaci/identifikaci/ukázaní kostěných a kloubních struktur na hrudní kosti,
žebrech nebo celém modelu hrudníku. 4. okruh Lebka Na lebce musí studenti identifikovat a popsat zejména kosti a jejich struktury, které jsou palpačně dostupné. Dále musí znát hlavní otvory, kterými procházejí hlavové nervy, velké cévy a mícha. Z hlavových nervů je potřeba vědět jejich český a latinský název, číslo nervu a otvor, kterým nerv vstupuje/vystupuje z lebky. U lícního nervu je potřeba jednoduše popsat i jeho průběh v kanálu. U velkých a významných struktur je potřeba znát i jejich funkci např.: OT: Jaká je funkce fossae cerebellares? ODP: Obsahují hemisféry mozečku. OT: Jaký sval se upíná na linea nuchalis superior? OD: Musculus trapezius. Dotaz může také padnout na lebku novorozence, některé antropometrické body nebo pohlavní rozdíly na lebce. 5. okruh Topografické prostory lebky Student musí správně lokalizovat a česky a latinsky popsat topografický prostor na lebce a jednoduše popsat jeho obsah (např. v očnici se nachází oční koule, nervus opticus, okohybné svaly, cévy a nervy a slzní žláza). Není potřeba popisovat ohraničení ani příliš detailní obsah (nebude ale stačit všude říct, že tam procházejí cévy a nervy). Topografické prostory: 1. Orbita Očnice 2. Cavitas nasi Nosní dutina 3. Sinus paranasales Vedlejší nosní dutiny 4. Cavitas tympani Středoušní dutina 5. Fossae cranii Lebeční jámy 6. Fossa temporalis Spánková jáma 7. Fossa infratemporalis Podspánková jáma 8. Fossa pterygopalatina Křídlopatrová jáma 9. Canalis nervi facialis Kanál lícního nervu
6. okruh Klinické poznámky a zajímavosti Zkoušející se taktéž zeptá na několik klinických poznámek a zajímavostí, zejména z níže zveřejněných seznamů. 7. okruh Snímky ze zobrazovacích metod Student také dostane nějaké otázky na struktury na snímcích kostí a kloubů lebky a osové kostry. Klinické poznámky Skolióza je rotační deformita páteře. Nejčastěji k ní dochází během růstového období těsně před pubertou. Hyperlordóza či hyperkyfóza jsou patologické stavy způsobené zvětšeným předozadním zakřivením páteře. Ztráta přirozeného zakřivení páteře se naopak označuje jako její vyrovnání ( plochá záda ). Vertebrogenní dysbalance v krční oblasti zahrnují předsunutí brady a retroflexi v art. atlantoocipitalis, hypertonus šíje a nedostatečně zapojené hluboké flexory krku. Při vertebrogenních dysbalancích v krční oblasti může být utlačena a. vertebralis (vertebrobazilární insuficience). To vede k snížení prokrvenosti mozku s celou řadou problémů (únava, bolesti hlavy, závratě, hučení v uších, ztráta vědomí). Přetržení vazů mezi nosičem a čepovcem, vazů kolem dens axis, zlomenina dens axis a jeho posun dorzálně způsobí okamžitou smrt přerušením prodloužené míchy (zlomený vaz, princip smrti při oběšení). Sandbergova (rentgenová) projekce i operační přístup k zlomenině dens axis vedou zepředu, skrz otevřená ústa a zadní stěnu hltanu. Při punkci mezižeberních prostorů vedeme vpich u horního okraje dolního
žebra, abychom neporanili cévy a nervy v sulcus costae. Kostrč je na svém konci často pohmatově citlivá. Příčinou mohou být poruchy pánevního dna, nárazy (kolo, pád na zem) nebo sezení s vadným držením těla. Sternální punkce je nabodnutí a nasátí (aspirace) krvetvorné kostní dřeně v manubrium sterni z diagnostických důvodů při krevních a nádorových onemocněních pro cytologické vyšetření. Blokády žeber vznikají v místě skloubení hlavičky žebra s obratlovými těly. Příčinou mohou být poruchy krční a hrudní páteře a hypertonus musculus erector spinae v jeho horním úseku. Blokáda žeber (v articulationes sternocostales) typicky způsobuje bolest, která je zhoršována dýchacími pohyby. Herniace je výhřez ploténky. Nejčastěji dochází k protlačení nucleus pulposus skrz anulus fibrosus, jenž může utlačit míšní kořeny (radikulopatie). Pterion je kraniometrický bod v místě styku os sphenoidale (ala major) s os parietale a os frontale. Je nejslabším místem lebeční klenby. Na dotyk je velice citlivý. Je místem, do kterého se při stresu ukládá velké napětí měkkých tkání. Během vývoje se na tomto místě nacházel vazivový fonticulus sphenoidalis. Sinus sphenoidalis slouží jako přístupová cesta k hypofýze při jejích operacích (např. odstranění nádoru), tzv. transnazální transsfenoidální přístup. Fonticulus anterior slouží u novorozenců a kojenců k orientačnímu posouzení stavu hydratace (při dehydrataci je vpadlý) a intrakraniálního tlaku (při intrakraniální hypertenzi, např. při hydrocefalu, dochází k vyklenutí fonticulus anterior). Fonticulus anterior a fonticulus posterior slouží porodníkům k orientaci na hlavičce novorozence při porodu. Při zánětu vedlejších nosních dutin (sinusitis) je poklep nad příslušnou
dutinou bolestivý a hrozí přechod infekce přes tenkou kost do nitrolebečního prostoru. Na RTG snímku může být patrné jejich zastření. Při zánětu čelní dutiny je bolestivý výstup n. opthalmicus (1. větev trigeminu). Při zánětu čelistní dutiny je bolestivý výstup n. maxillaris (2. větev trigeminu). Při zánětu čichových sklípků je bolestivá oblast nosního kořene. Blow-out fracture vzniká při nárazu malého předmětu (např. tenisového míčku) do oka. Typicky dochází k roztříštění dolní stěny očnice. Může dojít k patologické komunikaci s čelistní dutinou a uskřinutí dolního přímého svalu. Při zlomenině stropu nosní dutiny můžeme pozorovat výtok mozkomíšního moku z nosu (liquorrhea). Příznakem často také bývá popotahování nosu. Zajímavosti Kyfózy páteře jsou vyvinuty již při porodu, lordózy vznikají v průběhu života, v němž dítě aktivuje a plně využívá příslušnou skupinu zádových svalů při zdvihání hlavičky (krční lordóza) a při vzpřimování trupu a chůzi (bederní lordóza). Vadné držení těla při sedu je tvořeno výraznou hrudní kyfózou, předsunutou hlavou, retroflexí hlavy a retroflexí pánve. Přechody páteře se označují zkratkami: AO atlanto-okcipitální kloub CT cerviko-torakální přechod TL thorako-lumbální přechod LS lumbo-sakrální přechod Vertebra prominens je výrazný nerozvidlený processus spinosus obratle C7, který je paličkovitě zakončený. Slouží jako orientační a pohmatový bod na páteři. Výrazný processus spinosus může být i na obratli C6 (popř. T1). Pokud hmatáme trnové výběžky a vyzveme pacienta k záklonu hlavy, processus spinosus C7 je z kraniálního směru první obratel, který nahmátneme. Předešlé
trny se nám ztrácejí pod prsty. Popisujeme rotační pohyb jednotlivých obratlů. Rotace páteře jako celku se však nazývá torze. Torzní pohyb vyžaduje, aby se jednotlivé segmenty páteře pohybovaly v opačných směrech. Schoberova vzdálenost ukazuje rozvíjení bederní páteře. Od trnu L5 naměříme u dospělých 10 cm kraniálně. Po naměření se vyšetřovaný předkloní, u zdravé páteře by se vzdálenost dvou bodů měla prodloužit u dospělých na 14 cm. Fontanela je zastaralý, i když v klinice stále používaný termín pro fonticulus (velká fontanela fonticulus anterior, malá fontanela fonticulus posterior). Hlavní informace, klinické poznámky a zajímavosti k tomuto tématu jsou v učebnici Memorix anatomie popsány zejména v kapitolách Kostra, Kosterní spoje a Topografie. Některé struktury a prostory jsou blíže popsány v kapitole Dýchací systém (např. nosní dutina a vedlejší nosní dutiny), Periferní nervový systém (např. průchody hlavových nervů přes kosti lebky) a Smysly a kůže (středoušní dutina). Vydáno: 16. 11. 2016 / Odpovědná osoba: MUDr. Radovan Hudák URL zdroje (přijato 24. 7. 2018-17:26): https://anatomie.lf2.cuni.cz/kosti-aklouby-osove-kostry