Strana č. 1 z 62 Tento dokument je platnou verzí Laboratorní příručky Laboratoře klinické biochemie a hematologie Městské nemocnice v Odrách, p. o. Po vytištění má pouze informativní charakter. Zpracovala RNDr. Eva Dvorská Kontrolovala RNDr. Marcela Kučerová Schválila MUDr. Katarína Klosová 1
Strana č. 2 z 62 A-1 Předmluva Tuto laboratorní příručku předkládáme zejména lékařům a zdravotním sestrám jako přehledný zdroj informací o naší laboratoři, zásadách odběru, způsobu požadování vyšetření a vydávání výsledků, spektru prováděných laboratorních testů, interpretaci výsledků a dalších souvislostech laboratorního vyšetřování. Závěrečnou části tvoří některé užitečné návody pro pacienty a oddělení. Příručka byla tvořena v souladu s požadavky stanovenými normou EN ISO 15189 za pomoci systému SLP verze 3.24.01. Doufáme, že v ní naleznete vše, co potřebujete pro naši vzájemnou spolupráci. Pracovníci Laboratoře klinické biochemie a hematologie Městské nemocnice v Odrách 2
Strana č. 3 z 62 A-02 Obsah A-1 Předmluva A-02 Obsah B-01 Identifikace laboratoře a důležité údaje B-02 Základní informace o laboratoři B-03 Zaměření laboratoře B-04 Úroveň a stav akreditace pracoviště B-05 Organizace laboratoře, její vnitřní členění, vybavení a obsazení B-06 Spektrum nabízených služeb B-07 Popis nabízených služeb C-01 Manuál pro odběry primárních vzorků základní informace C-02 Požadavkové listy (žádanky) C-03 Požadavky na urgentní vyšetření C-05 Používaný odběrový systém C-06 Příprava pacienta před vyšetřením C-07 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku C-08 Odběr vzorku C-09 Množství vzorku C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita C-11 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky C-12 Informace k dopravě vzorků C-13 Informace o zajišťovaném svozu biologického materiálu D-01 Příjem žádanek a vzorků D-02 Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky E-01 Hlášení výsledků v kritických intervalech E-02 Informace o formách vydávání výsledků E-03 Typy nálezů a laboratorních zpráv E-04 Vydávání výsledků přímo pacientům E-05 Opakovaná a dodatečná vyšetření E-06 Změny výsledků a nálezů E-07 Interval od dodání vzorku k vydání výsledku E-08 Konzultační činnost laboratoře E-09 Způsob řešení stížností E-10 Vydávání potřeb laboratoří F-01 Abecední seznam vyšetření G-01 Pokyny pro pacienty a oddělení 3
Strana č. 4 z 62 B-01 Identifikace laboratoře a důležité údaje Organizace Městská nemocnice v Odrách Identifikační údaje IČO 0066183596, IČP 88005000 Typ organizace příspěvková Číslo účtu 1765125379/0800 Ředitel nemocnice Ing. Martin Šmaus Adresa Nadační 1, 742 35 Odry Název laboratoře Adresa Umístění Okruh působnosti laboratoře Vedoucí klinické laboratoře (lékař, odbornost 801) Zástupce vedoucího, odborný pracovník a manažer kvality Odborný pracovník (odbornost 801) Laboratoř klinické biochemie a hematologie Nadační 1, 742 35 Odry budova nemocnice, hlavní vchod, 1. patro pro akutní a neakutní lůžkovou péči pro ambulantní péči MUDr. Katarína Klosová RNDr. Eva Dvorská RNDr. Marcela Kučerová B-02 Základní informace o laboratoři Telefon Dostupnost informací Centrální příjem a úsek biochemie 556 778 151 Pondělí pátek od 6.30 do 18.30 h Úsek hematologie 556 778 150 Pondělí pátek od 6.30 do 18.30 h Pohotovostní služba 556 778 184 Pondělí pátek od 18.30 do 6:30 h Sobota, neděle a svátky nepřetržitě Vedoucí laboratoře MUDr. Klosová 556 778 177 Pondělí pátek od 8 do 14 h 728 373 241 Zástupce vedoucího a manažer kvality 558 778 174 Pondělí pátek od 6:30 do 15 h RNDr. Dvorská 732 438 462 Odborný pracovník RNDr. Kučerová 556 778 174 Pondělí pátek od 8 do 10 h 602 550 047 e-mail eva.dvorska@nemocniceodry.cz B-03 Zaměření laboratoře Laboratoř klinické biochemie a hematologie je součástí zdravotnického zařízení Městské nemocnice v Odrách, příspěvkové organizace. Zabývá se biochemickým, imunochemickým a hematologickým vyšetřením biologických materiálů humánního i animálního původu. Jedná se o základní a specializovaná biochemická vyšetření, základní hematologická a koagulační vyšetření a konzultační služby. 4
Strana č. 5 z 62 B-04 Úroveň a stav akreditace pracoviště Městské nemocnice v Odrách je evidována v Registru klinických laboratoří pro odbornost 801 a v roce 2014 úspěšně absolvovala Audit II NASKL podle normy ISO 15189:2007 v platném znění. B-05 Organizace laboratoře, její vnitřní členění, vybavení a obsazení Městská nemocnice v Odrách poskytuje akutní lůžkovou, neakutní lůžkovou i ambulantní péči. Laboratoř zajišťuje nepřetržitý provoz s přesně definovaným spektrem akutních, rutinních a specializovaných vyšetření. Organizačně je laboratoř uspořádána do tří úseků: klinické biochemie, vyšetření moči a hematologie. Spádová oblast laboratoře a rozsah vyšetření jsou dány požadavky spolupracujících zdravotnických zařízení - Městské nemocnice v Odrách, praktických lékařů a odborných lékařů specialistů v Odrách. Rutinní provoz v laboratoři trvá od 6:30 do 14:30 hodin. Zbývající část dne, soboty, neděle a svátky pokrývá pohotovostní služba. Tomu odpovídá časová dostupnost akutních a ostatních vyšetření (podrobně jsou specifikována v kapitole B-07 Popis nabízených služeb): Všední dny 6:30 14.00 h Všední dny 14:00 6:30 h, sobota, neděle, svátky příjem materiálu pro akutní i ostatní vyšetření, jeho zpracování, analýza, kompletace a výdej výsledků příjem materiálu a jeho zpracování, provedení pouze akutních analýz a výdej výsledků, uschování materiálu pro ostatní vyšetření B-06 Spektrum nabízených služeb Laboratoř poskytuje: - základní biochemická, hematologická a koagulační vyšetření krve - specializovaná biochemická vyšetření (stanovení hormonů, kardiálních markerů, PSA, proteinových frakcí, některých lékových koncentrací, protilátek a dalších analytů) - konzultační služby - vyšetření pro veterinární účely - komplexní bezpečný a zajištěný přístup k datům a jejich vhodné zpracování v laboratorním informačním systému. B-07 Popis nabízených služeb Úplný výčet prováděných vyšetření podává F-01 Abecední seznam vyšetření. Všechny jeho položky lze rozdělit do dvou skupin na vyšetření akutní (dostupná nepřetržitě v rutinním či pohotovostním provozu) a ostatní (dostupná denně od pondělí do pátku, případně 1 2 týdně pouze během rutinního provozu). Na tomto místě uvádíme pouze přehled akutních vyšetření: 5
Strana č. 6 z 62 Přehled akutních vyšetření Materiál Krev (sérum, plazma) Krev nesrážlivá Moč Krev Akutní vyšetření Na +, K +, Cl -, Ca 2+, fosfáty, Mg 2+, urea, kreatinin, kyselina močová, celková bílkovina, albumin, bilirubin celkový, bilirubin konjugovaný, AMS, ALT, AST, ALP, CK, troponin I, myoglobin, cholesterol, triglyceridy, glukóza, CRP, teofylin, digoxin laktát (pouze plazma) krevní obraz protrombinový čas (PT, Quickův test), fibrinogen, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), D-dimery AMS chemické a morfologické vyšetření moče ph, pco 2, po 2 (acidobazická rovnováha) Akutní vyšetření lze žádat v době rutinního provozu také jako statimová. Během pohotovostní služby jsou všechny požadavky na vyšetření uvedená v tabulce považovány za statimové. Materiál na všechna statimová vyšetření je nutno předat službě laboratoře osobně (zvonek na příjmovém okénku)! Statimová vyšetření mají přednost při vyšetřování ostatních materiálů a jejich výsledky se telefonicky hlásí. Jsou určena pro závažné stavy a akutní změny stavu nemocných, kdy výsledky mohou rozhodujícím způsobem ovlivnit péči o nemocné. Na žádankách musí být zřetelně vyznačen požadavek STATIM, žádanky musí splňovat všechny běžné požadavky (identifikace nemocného, datum a hodina odběru, razítko oddělení, korektně vypsané jednotlivé požadavky, kontakt pro nahlášení výsledku) a musí být podepsány ordinujícím lékařem. Doba od doručení materiálu do laboratoře do oznámení výsledku (TAT) je u každého akutního vyšetření uvedena v F-01 Abecední seznam vyšetření. Ostatní (neakutní) vyšetření požadovaná během pohotovostní služby budou z dodaného vzorku provedena v době následujícího rutinního provozu. Vyšetření cizinců a samoplátců se provádí na základě požadavku ordinujícího lékaře. Žádanku je třeba jasně označit slovem Samoplátce. Aktuální hodnota bodu je 1,10 Kč. Pacient obdrží v laboratoři účet, který proplatí v pokladně Městské nemocnice, a po předložení potvrzení o zaplacení laboratoř vyšetření provede. Vyšetření pro veterináře se provádí na základě požadavků veterinárního lékaře. Na žádance musí být uvedeno jméno majitele zvířete, který v laboratoři obdrží účet, zaplatí v pokladně Městské nemocnice a potvrzení o zaplacení následně předloží v laboratoři. Aktuální hodnota bodu je 1,10 Kč. C-01 Manuál pro odběry primárních vzorků základní informace Základní informace o odběrech primárních vzorků na jednotlivá vyšetření viz F-01 Abecední seznam vyšetření. Základní informace a pokyny pro pacienty a pro oddělení viz G-01 Pokyny pro pacienty a oddělení. Vyplnění požadavkového listu a identifikace primárního vzorku viz C-07 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku. Popis odběrových nádobek pro primární vzorky (včetně přísad) viz C-05 Používaný odběrový systém. Typ primárního vzorku a množství, které se má odebrat, viz C-09 Množství vzorku. Instrukce týkající se časových limitů pro požadování dodatečných analýz viz E-05 Opakovaná a dodatečná vyšetření. 6
Strana č. 7 z 62 Další dokumenty manuálu pro odběry primárních vzorků: C-02 Požadavkové listy (žádanky) C-03 Požadavky na urgentní vyšetření C-06 Příprava pacienta před vyšetřením C-08 Odběr vzorku C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita C-11 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky C-12 Informace k dopravě vzorků C-13 Informace o zajišťovaném svozu biologického materiálu C-02 Požadavkové listy (žádanky) Základním požadavkovým listem je poukaz na laboratorní vyšetření Městské nemocnice v Odrách, určený pro současné vyšetření více materiálů, nebo elektronicky pořízená žádanka (v případě lékařů Městské nemocnice využívajících NIS ProSoft). Lze použít i jiných požadavkových formulářů, vždy však musí obsahovat následující údaje: - kód pojišťovny pojištěnce (pacienta) - číslo pojištěnce - pacienta (rodné číslo, číslo pojistky u cizinců) - příjmení, jméno a tituly pacienta - adresa místa pobytu pacienta v České republice - základní a další diagnózy pacienta - věk v rocích a pohlaví pacienta v situacích, kdy nejsou jednoznačně určena číslem pojištěnce - datum a čas odběru (datum a čas přijetí vzorku laboratoří je automaticky evidován laboratorním informačním systémem po přijetí žádanky) - identifikace objednavatele (podpis a razítko, které musí obsahovat údaje - ústav, oddělení, jméno lékaře, IČP, IČZ, odbornost) nejsou-li tyto údaje vyplněny v horní části žádanky - kontakt na objednavatele - adresa, telefon nebo jiné spojení - urgentnost dodání, pokud je vyšetřování požadováno ve statimovém režimu (požadavek se vyznačí slovem STATIM ) - požadovaná vyšetření (vázaná k dodanému vzorku nebo k dodaným vzorkům) Nepovinné, fakultativní údaje: V rubrice Jiné doplňující údaje lze uvést klinické informace týkající se pacienta a vyšetření (pro interpretační účely), popis typu primárního vzorku a případně i anatomická specifikace místa odběru respektive podmínek, za kterých byl odběr realizován (např.: s manžetou - bez manžety, vleže - vsedě, s blíže specifikovanou zátěží atd.), datum a čas zahájení transportu vzorku do laboratoře (doporučený údaj) a další informace. V případě potřeby je nutné tyto informace sdělit separátně. Nevyžaduje se kopie požadavkového listu, laboratoř skladuje požadavkové listy po předepsanou dobu. Laboratoř nesmí přijmout - žádanku ambulantního pacienta s razítkem lůžkového oddělení (odbornost H) nebo jednotek intenzivní péče (odbornost I). Tyto odbornosti se zvláštním způsobem evidují, stejně jako agregované výkony. Současně upozorňujeme, že není přípustné užívat pro hospitalizované pacienty žádanky s razítkem ambulance. 7
Strana č. 8 z 62 - žádanku s razítkem lékaře odbornosti 002 (pracoviště praktického lékaře pro děti a dorost) nebo 301 (pracoviště pediatrie) u pacientů ve věku 19 let a starších. Opačně tedy požadavek na vyšetření dítěte od lékaře nepediatra - může být přijat pouze tehdy, když je věk dítěte nad 10 let. - žádanku pro muže s razítkem odbornosti 603 a 604 (gynekologie). Postup při odmítnutí vzorku - viz dokument D-02 Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků. Postup při nesprávné identifikaci - viz dokument D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky. C-03 Požadavky na urgentní vyšetření Obecné pokyny 1. Indikace akutních vyšetření je omezena jen na určité případy. V lůžkových zařízeních u nemocných - právě přijatých v těžkém stavu - u hospitalizovaných při náhlé změně zdravotního stavu nebo při radikální změně léčebného postupu - napojených na přístrojovou techniku nebo řízení fyziologických funkcí (kupř. na jednotkách intenzívní péče) - před naléhavým operačním výkonem, kdy anestézie nebo samotný výkon vyžadují neodkladné laboratorní vyšetření. V ambulantní složce u nemocných v závažném nebo akutně zhoršeném stavu, kteří se právě dostavili k vyšetření do ordinace nebo při lékařské návštěvní službě, a to tehdy, když by výsledek akutního vyšetření mohl bezprostředně ovlivnit péči o nemocného. Pokud ošetřující lékař zjistí závažný laboratorní nález, je povinen zajistit jeho předání při hospitalizaci nebo překladu na jiné oddělení. 2. Biologický materiál na akutní vyšetření musí být dodán s příslušnou dokumentací do oddělení klinické biochemie neprodleně po odběru. 3. Po přejímce materiálu a žádanky pověřený pracovník oddělení klinické biochemie neprodleně provede analýzu. Výsledky urgentních vyšetření se sdělují telefonicky a vydávají se v podobě výsledkového listu ihned po lékařské kontrole. Aplikace na Laboratoř Městské nemocnice v Odrách Laboratoř bude za statim vyšetření v době rutinního provozu (6:30 14:00 h) považovat pouze ordinace splňující výše uvedené klinické a administrativní požadavky. Všechny vzorky doručené po 14. hodině a během pohotovostní služby jsou vzhledem ke statimovému režimu laboratoře automaticky považovány za statim. Rozsah akutních vyšetření je uveden v dokumentu B-07 Popis nabízených služeb, případné změny laboratoř včas oznamuje. Přístup k urgentním vyšetřením není nijak omezen, ale vzhledem ke kapacitním možnostem laboratoře i vzhledem ke kontrolám ze strany plátců zdravotní péče se požadování vyšetření statim nesmí zneužívat. 8
Strana č. 9 z 62 C-05 Používaný odběrový systém Typ vzorku Srážlivá žilní krev Nesrážlivá žilní krev (EDTA) Nesrážlivá žilní krev (citrát 1 : 10) Nesrážlivá žilní krev (EDTA + fluorid, oxalát + fluorid) Nesrážlivá žilní krev (heparin+ fluorid) Nesrážlivá kapilární krev (heparin) Nesrážlivá arteriální krev (heparin) Ranní moč Typ odběrového materiálu uzavřený systém Plastová zkumavka s akcelerátorem srážení Terumo VF-076SP - 5,5 ml, cihlově červená Plastová zkumavka s K 3 EDTA Terumo VF-052STK - 2 ml, fialová Plastová zkumavka s citrátem 1 : 10 Terumo VF-053SBCS07-2,7 ml, světle modrá Plastová zkumavka S K2-oxalátem a NaF Terumo VF052SFX 2 ml, šedá Typ odběrového materiálu otevřený systém Plastová zkumavka se separačními granulemi Dispolab 1138 5,0 ml, bílá Plastová zkumavka s K 3 EDTA Dispolab 1235 2,5 ml, zelená Plastová zkumavka s citrátem 1 : 10 Dispolab 1254 2,5 ml, růžová Plastová zkumavka s Na 2 EDTA a KF Dispolab 1223 2,5 ml, oranžová Mikrozkumavka Eppendorf s Naheparinem a NaF (příprava v laboratoři 1,0 ml) Kapilára s Liheparinem (BioVendor GL 0012 20 ul) + mikrozkumavka Eppendorf se systémovým roztokem (v laboratoři) Kapilára s Na, Li heparinem Roche 3113507035 115 ul Autosampler pro odběr arteriální krve Roche 3113434035 Kalibrovaná plastová zkumavka MUF-Pro BSP 104 + 108, 12 ml + žlutý uzávěr Použití Běžná biochemická vyšetření Krevní obraz, diferenciální rozpočet leukocytů, glykovaný hemoglobin PT (Quickův test), APTT, fibrinogen, D-dimér Glukóza pro diagnostiku DM, ogtt, laktát Glukóza pro diagnostiku DM, ogtt Glukóza pro monitoring ABR ABR Vyšetření chemické a močového sedimentu, albumin v moči 9
Strana č. 10 z 62 Sběr moče Stolice na okultní krvácení Plastová sběrná láhev, bez konzervace Odběrová zkumavka QuikRead (v laboratoři) Běžná biochemická analýza moče, kreat. clearance Okultní krvácení Výpotek Zkumavka bez přísad Biochemická analýza výpotku z C-06 Příprava pacienta před vyšetřením Krev Ranní moč Sběr moče Stolice na okultní krvácení Odběr venózní krve se provádí většinou ráno, nalačno, tj. 12 h po poslední lehké stravě. Pacient je poučen, že odpoledne a večer před odběrem má vynechat tučná jídla. Pokud lze vynechat léky, má je pacient vynechat aspoň 12 24 h před odběrem, nejlépe 3 dny. Jinak nutno uvést podávané léky na žádance. Pacient nemá před odběrem kouřit, pít černou kávu a alkohol. Ráno před odběrem nemá trpět žízní. Je vhodné, napije-li se před odběrem 1/4 litru neslazeného čaje (nikoliv černého) nebo vody. Střední proud první nebo druhé ranní moči po omytí zevního genitálu. Pacient musí být seznámen s technickým postupem při sběru moče. Během sběru moče je nutné dosáhnout dostatečného objemu moči vhodným a rovnoměrným příjmem tekutin. Za vhodný se považuje takový příjem tekutin, aby se dosáhlo 1500-2000 ml moče u dospělého za 24 hodin. To znamená, že na každých 6 hodin sběru moče (kromě noci) vypije pacient asi 3/4 litru tekutin (voda nebo minerální voda). Pacient nemusí před odběrem vzorku držet žádnou speciální dietu. Vitamin C do 2 g kyseliny askorbové denně ani suplementace železem neinterferují. Je třeba vyloučit léky jako např. nesteroidní antirevmatika, které mohou poškozením gastrointestinálního traktu způsobit krvácení. Podrobné pokyny jsou obsaženy v části G-01 Pokyny pro pacienty a oddělení, speciální poznámky ke konkrétním vyšetřením v F-01 Abecední seznam vyšetření. C-07 Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Vzorky pacientů určené k analýze bez pozitivní identifikace pacienta se v laboratoři nesmějí vyskytovat. Po kontrole přijatého materiálu a žádanky přidělí laborant každé žádance čtyřmístné laboratorní číslo (první číslice odpovídá pořadí dne v týdnu), které červeně vyznačí na žádance a totéž číslo nalepí nebo napíše na všechny zkumavky náležející k dané žádance. Poté laborant založí v LIS průvodku se shodným číslem, do níž zadá identifikační znaky pacienta a ostatní povinné údaje z žádanky včetně požadovaných vyšetření. Není-li na žádance uveden čas odběru, vloží do LIS údaj 00:00. V případě požadavků v rámci NIS laborant přijme průvodku ze sítě a pouze jí přiřadí laboratorní číslo. Dohledatelnost osoby provádějící tento postup je zajištěna jejím přihlášením v LIS. V okamžiku zařazení průvodky do zásobníku LIS jsou data přijatého pacienta softwarově zpracována ve specifický nezaměnitelný čárový kód, který je automaticky vytištěn tiskárnou čárových kódů pro všechny krevní vzorky. Na štítku je pod čárovým kódem viditelné čtyřmístné laboratorní číslo pacienta, typ materiálu, označení urgentnosti požadavku (rutina/statim) a datum. Laborant obsluhující biochemický analyzátor po 10
Strana č. 11 z 62 porovnání údajů na štítku s identifikačními údaji na zkumavce nalepí štítek na příslušnou primární zkumavku. Vzorky určené pro biochemická vyšetření dále zpracuje centrifugací. Dohledatelnost laboranta provádějící tyto úkony je dána jeho přihlášením na biochemickém analyzátoru. Hematologické vzorky přebírá laborant z úseku hematologie. Vzorky se v laboratoři běžně nealikvotují, pouze v případě málo frekventovaných vyšetření prováděných v následujících dnech se sérum převede do sekundární zkumavky typu Sorwall, k jejímuž označení se dotiskne štítek s čárovým kódem, a tato se skladuje v lednici do doby analýzy. Popis žádanky a práce se žádankou je předmětem odstavce C-02 Požadavkové listy (žádanky). C-08 Odběr vzorku Odběr žilní krve A. Uzavřený odběrový systém - Jehlu s ochranným krytem nasadíme do držáku. - Paži stáhneme turniketem a místo vpichu dezinfikujeme. Před vpichem nesmí pacient staženou paží dlouho cvičit. - Kryt jehly odstraníme a provedeme venepunkci. Obinadlo rychle uvolníme, abychom neodebírali stojící, ale volně proudící krev. - Do držáku vložíme první zkumavku a propíchneme membránu jejího uzávěru. Když začne krev vytékat, uvolníme turniket. Během plnění zkumavku přidržujeme. - Jakmile se plnění zastaví, vyjmeme zkumavku z držáku a zkontrolujeme, zda byl nabrán správný objem krve. - Postupně zavádíme všechny požadované zkumavky v následujícím pořadí: 1. zkumavka pro hemokultury 2. zkumavky bez přísad (základní biochemický odběr) 3. zkumavky pro hemokoagulaci 4. ostatní zkumavky s přísadami - Pokud odebíráme pouze krev na vyšetření hemokoagulace nebo D-dimeru, odebereme nejprve 5 ml krve (tato krev se nepoužije) a teprve potom naplníme zkumavku na koagulační vyšetření. Zabráníme tak kontaminaci vzorku tkáňovými složkami z místa odběru. - Po naplnění poslední zkumavky vyjmeme jehlu ze žíly a na místo vpichu přiložíme tampon, který si pacient přitlačuje aspoň 3 minuty. - Jednotlivé zkumavky s přísadami je nutno bezprostředně po odběru promíchat pětinásobným šetrným převrácením (pro sedimentaci desetinásobným). B. Otevřený odběrový systém - Paži stáhneme turniketem a ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru stabilizujeme palcem polohu žíly. - Místo dezinfikujeme a provedeme vpich odběrové jehly. Před vpichem nesmí pacient staženou paží dlouho cvičit. 11
Strana č. 12 z 62 - Obinadlo rychle uvolníme, abychom neodebírali stojící, ale volně proudící krev. Krev necháme volně vytékat do připravených označených zkumavek. Postupně naplňujeme jednotlivé zkumavky v pořadí uvedeném výše. - Po odebrání krve vytáhneme jehlu ze žíly a na místo vpichu přiložíme tampon, který si pacient přitlačuje aspoň 3 minuty. - Jednotlivé zkumavky s přísadami je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převrácením. Ihned po odběru je nutno bezpečně zlikvidovat použitou jehlu i jednorázovou stříkačku. Jehlu ponecháme na stříkačce a obojí vložíme do plastového kontejnéru na infekční odpad. Je třeba předejít zranění jehlou. Odběr kapilární krve Před odběrem má být prst dobře prokrvený, ruku lze případně nahřát pomocí teplé vody. Bříško prstu potřeme dezinfekčním roztokem a stiskneme je tak, aby bylo co nejpevnější. Po provedení vpichu lancetou první kapku krve setřeme a dále odebíráme krev - pro stanovení glykémie ke vznikající kapce přiložíme 20ul kapiláru a po jejím naplnění od konce ke konci ji vložíme do zkumavky Eppendorf se systémovým roztokem. Zkumavku uzavřeme a obsah intenzívně protřepeme. - pro stanovení krevních plynů a ABR lehkým tlakem v okolí místa vpichu se vytvoří další kapka, ke které se přiloží 115ul heparinizovaná kapilára, do níž se při vhodném sklonu krev sama nasává. Krev z vpichu musí volně odtékat, kapiláru nasazujeme těsně k rance. Krev v kapiláře musí být zcela bez bublin. Po naplnění se do kapiláry vloží drátek, kapilára se uzavře na obou koncích zátkami a pomocí magnetu se krev důkladně promíchá. Drátek se v kapiláře ponechá. Krev odebraná na acidobazickou rovnováhu musí být vyšetřena ihned. Po ukončení odběru přiložíme na místo vpichu kousek buničiny. Použitou lancetu zlikvidujeme uložením do plastového kontejnéru na infekční odpad. Odběr ranního vzorku moče Provádí se pouze po poučení pacienta, je nutné zabránit kontaminaci moče. Moč je nutno analyzovat do 2 h po odběru, při skladování v lednici do 4 h po odběru. Sběr moče obecně Provádí se pouze u důkladně poučeného pacienta. Při celodenním sběru se pacient ráno (obvykle v 6:00 hodin) vymočí mimo sběrnou nádobu do záchodu, nikoliv do sběrné nádoby, a teprve od této doby bude veškerou další moč (i při stolici) sbírat do lahve. Po uplynutí doby sběru se do sběrné láhve vymočí naposledy (tj. následující den opět v 6:00 hodin). Obsah nádoby pacient dobře promíchá, změří objem s přesností na 10 ml a do zkumavky označené jménem odlije asi 10ml vzorek. Stolice na okultní krvácení Odběr se provádí podle návodu přiloženého k odběrové zkumavce. Odebraný biologický materiál před transportem uložíme na tmavém chladném místě, větší tepelné výkyvy oběma směry jsou nevhodné. Materiál zásadně nevystavujeme slunečnímu záření. Podrobné informace k jednotlivým laboratorním položkám viz F-01 Abecední seznam vyšetření. 12
Strana č. 13 z 62 Hlavní preanalytické faktory ovlivňující laboratorní výsledky Zdroje variability před odběrem - neovlivnitelné: - cyklické variace (cirkadiánní, cirkanuální, infradiánní, ultradiánní) a intraindividuální variabilita (její hlavní složkou jsou necyklické a nepředpovídatelné variace) - pohlaví, rasa, věk - gravidita - ovlivnitelné: - fyzická zátěž podle intenzity a délky zátěže je nutno dodržet mezi odběrem biologického materiálu a fyzickou námahou interval odpočinku v délce 24 48 hodin - dieta, resp. hladovění pro většinu laboratorních vyšetření se doporučuje 10 12hodinové lačnění. Delší lačnění je nevhodné, kratší nedostatečné. Rovněž je nutný příjem tekutin, protože dehydratace pacienta ztěžuje vlastní odběr a zkresluje řadu parametrů včetně krevního obrazu. - léky uplatňují se několika mechanismy: mění hladinu vyšetřované látky ovlivněním její produkce, metabolismu a eliminace, mohou poškozovat některý orgán nebo interferovat s metodou stanovení. Před zásadními laboratorními vyšetřeními se doporučuje podle možnosti léky aspoň 24 hodin vynechat. - mechanické trauma např. zvýšení myoglobinu, ALT, AST a CK po svalovém traumatu včetně opakovaných intramuskulárních injekcí, zvýšení PSA po dráždění prostaty, mechanická hemolýza erytrocytů po maratónském běhu nebo při chlopenních vadách - stres zvyšuje hladinu některých hormonů, způsobuje pokles cholesterolu až o 60 % po infarktu myokardu. Významným stresem je i probuzení. Důsledkem pooperačního stresu je pokles tyreoidálních hormonů, transferinu a zvýšení feritinu a leukocytů (relativní neutrofilii). Zdroje variability při odběru - načasování odběru krve především u funkčních testů a farmakoterapii. U léků s krátkým poločasem (desítky minut) je nutno odebírat v čase očekávaného peaku a v čase před další dávkou, u léků s poločasem více hodin až dnů stačí obvykle odběr před další dávkou. - poloha při odběru pro zajištění standardních podmínek odběru krve z loketní žíly je vhodné pro stanovení většiny analytů zajistit polohu vsedě po dobu 15 minut před odběrem. Pro vyšetření natriuretických peptidů se doporučuje 20 30 minut, pro vyšetření osy renin-angiotensin-aldosteron je nutný noční odpočinek vleže beze změny polohy před odběrem. - výběr místa odběru nevhodná je strana, na které byla provedena mastektomie, místo s hematomem, velkými jizvami, paže se zavedenou infuzí - použití turniketu pokud je vůbec nutné turniket používat, neměla by doba jeho naložení přesáhnout 15 s, v žádném případě však 1 minutu. Je-li turniket naložen za účelem určení místa vpichu, lze ho pro vlastní odběr použít nejméně po 2 minutách uvolnění. 13
Strana č. 14 z 62 - cvičení paží při naloženém turniketu se nedoporučuje - hemolýza - protisrážlivá činidla zásadní chybou je použití nevhodného protisrážlivého činidla - kontaminace dezinfekčním prostředkem týká se hlavně odběru kapilární krve pro ABR - kontaminace intersticiální tekutinou při odběru kapilární krve je nevhodný přílišný tlak v okolí vpichu - kontaminace infúzí nedoporučuje se odběr z katetru určeného pro podávání nitrožilní výživy ani odběr pod stejným turniketem ve zdánlivě dostatečné vzdálenosti místa odběru a nitrožilního katetru. Kontaminace se projeví atypickým i několikanásobným zvýšením analytů přítomných v infúzi, dilucí analytů s typickou koncentrací v plazmě, případně interferencí s analytickou metodou. Tyto problémy se týkají rovněž koagulačních vyšetření. Jediným bezpečným způsobem je odběr žilní krve z opačné končetiny nebo strany, než je zaveden infúzní katetr. Zdroje variability mezi odběrem a analýzou - srážení i nepatrně vysrážený vzorek zkresluje až znemožňuje vyšetření krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu a hemokoagulací - skladování, teplota, změna analytů v čase tyto vlivy jsou uvedeny u jednotlivých komponent C-09 Množství vzorku Doporučené množství plné krve nebo moče při primárním odběru Srážlivá krev (pro 20 analytů) 5 ml Nesrážlivá krev U otevřeného odběrového systému - množství po rysku vyznačenou na příslušné zkumavce; u uzavřeného odběrového systému je správný objem zaručen vakuem. Moč (chemické a morfologické vyšetření) 10 ml (u malých dětí 5 ml) Moč sbíraná 10 ml odlitých z celkového objemu C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita Transport primárních vzorků do laboratoře z lůžkových oddělení a ambulancí v budově Městské nemocnice v Odrách Tato pracoviště si zajišťují transport materiálu samostatně ve vlastních plastových stojáncích. Veškeré nesrovnalosti týkající se odebraného materiálu nebo dokumentace řeší pracovník laboratoře telefonicky ihned se zdravotnickým personálem příslušného oddělení, nikoliv s pomocným zdravotnickým personálem. Materiál na všechna statimová vyšetření je nutno předat pracovníkovi laboratoře osobně (zvonek na příjmovém okénku)! 14
Strana č. 15 z 62 Transport primárních vzorků do laboratoře svozem biologického materiálu Svoz biologického materiálu od ambulantních lékařů v terénu je prováděn tak, aby byly dodrženy časové limity pro stabilitu analytů (viz C-13 Informace o zajišťovaném svozu biologického materiálu). Odebraný biologický materiál je uložen společně s dokumentací v uzavíratelných plastových obalech. Dovezený materiál pro biochemická a hematologická vyšetření je postupně přijímán, označen a tříděn pro další předanalytické úpravy (zejména centrifugace krve) nebo analýzy. Další informace k přepravě vzorků viz C-12 Informace k dopravě vzorků. Podrobné informace k jednotlivým vyšetřením viz F-01 Abecední seznam vyšetření. C-11 Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy ve Vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Na základě této směrnice byly stanoveny tyto zásady pro bezpečnost práce s biologickým materiálem: - Každý vzorek krve je nutné považovat za potenciálně infekční. - Žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem toto je důvodem k odmítnutí vzorku. - Vzorky od pacientů s přenosným virovým onemocněním či multirezistentní nozokomiální nákazou mají být viditelně označeny. - Vzorky jsou přepravovány v uzavřených zkumavkách, které jsou vloženy do stojánku nebo přepravního kontejneru tak, aby během přepravy vzorku do laboratoře nemohlo dojít k rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo jinému znehodnocení vzorku. Laboratoř a všechny spolupracující subjekty jsou povinny tyto pokyny aplikovat v plném rozsahu. C-12 Informace k dopravě vzorků Zkumavky s materiálem musí být zasílány uzavřené co nejdříve po odběru. Vzorek po odběru nesmí být bez předchozí úpravy (centrifugace) skladován do druhého dne v lednici. U citlivých analýz je nutné dodržet maximální časy stability, vzorky doručené po jejím uplynutí nebudou analyzovány. Při plánování času odběru pacienta před svozem vzorků je nutné počítat s rezervou pro dopravu a příjem vzorku v laboratoři. Při extrémních vnějších teplotách je nutné zajistit transport vzorku v boxech zamezujících znehodnocení vzorku mrazem nebo horkem (chladicí vložka v létě, vytemperování boxu za laboratorní teploty v zimě). Podrobné informace ke každému analytu v dokumentech F-01 Abecední seznam vyšetření, další informace v dokumentech C-10 Nezbytné operace se vzorkem, stabilita a C-13 Informace o zajišťovaném svozu biologického materiálu. 15
Strana č. 16 z 62 C-13 Informace o zajišťovaném svozu biologického materiálu Svoz biologického materiálu je zajišťován pro ordinace praktických lékařů v Odrách (Semperflex Optimit, denně) a Jakubčovicích nad Odrou (každou středu, jinak na požádání). Do laboratoře je předán pouze materiál vyšetřovaný v místě. Výsledky biochemických a hematologických vyšetřování jsou distribuovány lékařům zabezpečeným spojením přes internet a v tištěné podobě pomocí svozu následující den. Svoz zajišťuje i dodání požadovaných odběrových potřeb a požadavkových listů (viz E-10 Vydávání potřeb laboratoří). Svoz zajišťuje sanita vyjíždějící v 7:30 až 8:00 hodin, návrat v 8:30 až 9:00 hodin. Materiál ve stojáncích je po odebrání v ordinaci vložen spolu se žádankami do kontejneru a dopraven do laboratoře. Současně jsou v ordinaci předány výsledky z předchozího dne, prázdné stojánky a zkumavky. Změny v ordinačních hodinách, případně další požadavky na svoz materiálu mohou lékaři nahlásit na telefonním čísle 556 778 151 (centrální příjem laboratoře). D-01 Příjem žádanek a vzorků Identifikace pacienta na biologickém materiálu Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla (kódu) tvoří nejméně příjmení pacienta a číslo pojištěnce (rodné číslo nebo rok narození), jinak je nutné materiál odmítnout (viz dále). Pokud nádoba s biologickým materiálem nese z uvedených povinných identifikačních znaků pouze jméno pacienta, laboratoř ji může přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu a podobně). Výjimku tvoří nemocní, u nichž není kompletní identifikace k dispozici (neznámé osoby nebo osoby, u nichž jsou k dispozici povinné identifikační znaky jen v částečném rozsahu). Odesílající oddělení je povinno srozumitelně o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace. Jiný způsob označení biologického materiálu se nepřipouští, resp. je důvodem pro odmítnutí. Při odesílání biologického materiálu do Laboratoře KBH Městské nemocnice v Odrách se k jedné žádance dodají všechny odebrané biologické materiály, podmínkou je však současné dodání všech materiálů a srozumitelná informace na požadavkovém listu. Materiál lze dodat do laboratoře bez žádanky pouze v jediném případě při monitorování glukózy u hospitalizovaných diabetiků, kdy je žádanka dodána s prvním odběrem a další vzorky jsou provázeny výsledkovým listem. Ambulantní diabetici, kteří si provádějí doma odběry na glykemický profil, dodají všechny materiály současně se žádankou po dokončení odběrů. Na žádance i na odběrových zkumavkách jsou vyznačeny časy odběru. Příjem žádanek a vzorků provádí zdravotní laborant u příjmového okénka, který kontroluje správné vyplnění žádanky, přezkoumává kvalitu odebraného materiálu a jeho shodu se žádankou (viz D-02 Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků). Dohledatelnost osoby provádějící příjem je zajištěna jejím přihlášením do LIS na příjmovém terminálu. 16
Strana č. 17 z 62 D-02 Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí vadných (kolizních) primárních vzorků Důvody pro odmítnutí biologického materiálu a/nebo požadavkového listu v laboratoři Odmítnout lze - žádanku s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje pro styk se zdravotní pojištovnou (číslo pojištěnce, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČZ odesílajícího lékaře nebo pracoviště, základní diagnóza) a není možné je doplnit na základě dotazu pacienta a/nebo obsahuje požadavek (požadavky) na vyšetření, která laboratoře komplementu neprovádějí ani nezajišťují - žádanku dospělého pacienta od zdravotnického subjektu s odborností pediatrie (kromě indikace lékaře s odborností lékařská genetika), žádanku muže od subjektu s odborností gynekologie, žádanku ambulantního pacienta od subjektu s odborností lůžkového oddělení, - žádanku dítěte pod 10 let věku od zdravotnického subjektu s jinou než pediatrickou specializací, - žádanku s ambulantním razítkem u hospitalizovaných pacientů - žádanku nebo odběrovou nádobu znečištěnou biologickým materiálem, nádobu s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný. Za dostatečnou identifikaci materiálu se považuje splnění uvedených pokynů o nezbytné identifikaci biologického materiálu (viz C-02 Požadavkové listy (žádanky) a D-01 Příjem žádanek a vzorků) - nádobu s biologickým materiálem, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi použití nesprávné odběrové nádobky, nedostatečný objem vzorku, vysrážení krve odebrané do nádobky s antikoagulační přísadou apod. - viz F-01 Abecední seznam vyšetření - neoznačenou nádobu s biologickým materiálem, - biologický materiál bez žádanky (nejde-li o glykemický profil hospitalizovaného diabetika, kdy se žádanka do laboratoře dodá s prvním vzorkem). D-03 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Postup laboratoře při nesprávné identifikaci na biologickém materiálu Při nedostatečné identifikaci pacienta na biologickém materiálu kontaktuje laboratorní pracovník u příjmu zadavatele o nedostatečné identifikaci vzorku. Zadavatel svým odsouhlasením převezme zodpovědnost za výsledek zpracovaného vzorku. V komentáři výsledkové zprávy je tato skutečnost uvedena. Postup laboratoře při nesprávné nebo neúplné identifikaci na žádance Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance kontaktuje laboratorní pracovník u příjmu zadavatele a vyžádá si chybějící údaje. Tyto údaje zaznamená na žádanku červeně spolu s uvedením, kdo telefonoval, s kým hovořil a času hovoru. Není-li k dispozici údaj o zadavateli a aspoň základní identifikace nemocného, materiál se neanalyzuje a likviduje. 17
Strana č. 18 z 62 E-01 Hlášení výsledků v kritických intervalech Výrazně patologické výsledky níže uvedených vyšetření se po vyloučení analytických příčin abnormálních hodnot (kontrola vzorku, průběh reakční křivky) telefonují podle následujícího seznamu bez ohledu na to, zda bylo vyšetření provedeno ve statimovém nebo rutinním režimu. Informace o hlášení se zapíše do komentáře ve výsledkovém listu pacienta v LIS uvede se čas hlášení a komu byl patologický výsledek ohlášen. Hlásí se pouze výsledky v kritickém intervalu při prvním záchytu během hospitalizace, u ambulantních pacientů vždy. Biochemická vyšetření Vyšetření Dospělí Děti Jednot ka pod nad pod nad Na 122 160 130 150 mmol/l K 2,8 6,0 3,0 6,0 mmol/l Cl 80 120 85 125 mmol/l Ca 1,8 2,9 1,8 2,9 mmol/l Mg 0,6 0,6 1,5 mmol/l P 0,6 3,0 mmol/l Urea 20,0 12 mmol/l Kreatinin 400 200 µmol/l Glukóza 3,0 15,0 3,0 10,0 nový nález 15,0 diabetici mmol/l Bilirubin 200 100 µmol/l ALT AMS v séru, plazmě 10,0 ambulant 15,0 hospitaliz. 10,0 10,0 10,0 µkat/l µkat/l AMS v moči 20,0 20,0 µkat/l Troponin I 1,2 µg/l Myoglobin 200 µg/l Digoxin 3,6 nmol/l Teofylin 24 mgl/l FT4 3 40 3 30 pmol/l TSH 60 60 mu/l ph 7,20 7,55 7,25 7,50 pco 2 2,5 7,0 3,0 6,0 kpa po 2 5,0 5,0 kpa Albumin 15 15 g/l 18
Strana č. 19 z 62 Hematologická vyšetření Leukocyty < 2,0 10 9 /l Hemoglobin < 60 g/l Trombocyty < 20 10 9 /l Protrombinový čas (Quick) < 12 % APTT > 180 s E-02 Informace o formách vydávání výsledků Výsledky jsou vydávány v tištěné a elektronické podobě a v některých případech telefonicky. Tištěné výsledky jsou vhazovány do uzamykatelných schránek na chodbě před laboratoří. Výjimečně se předávají přímo pacientům - viz dokument E-04 Vydávání výsledků přímo pacientům. Elektronicky se výsledky odesílají on-line z LIS do NIS, případně lékařům v terénu prostřednictvím Datového standardu MZdr ČR a datových sítí. Telefonicky se hlásí 1. statimové výsledky subjektům, které nekomunikují prostřednictvím NIS pracovník laboratoře zaznamená do komentáře ve výsledkovém listu, komu a kdy byl výsledek ohlášen 2. výsledky s kritickými hodnotami - viz dokument E-01 Hlášení výsledků v kritických intervalech Výsledky se telefonicky nesdělují nezdravotnickým pracovníkům (uklízečky, sanitárky) a pacientům. Telefonicky nebo elektronicky předané výsledky se vždy vydávají také v tištěné podobě. E-03 Typy nálezů a laboratorních zpráv Laboratorní výsledky se vždy vydávají v papírové podobě. Výstup z LIS v podobě výsledkového listu obsahuje: - název laboratoře, která výsledek vydala - jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo) - název oddělení a jméno lékaře požadujícího vyšetření, telefonní kontakt - datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří - datum a čas tisku nálezu - název vyšetřovaného systému (skupiny) 19
Strana č. 20 z 62 - nezaměnitelnou identifikaci vyšetření, - výsledek vyšetření včetně jednotek měření tam, kde je to možné - biologické referenční intervaly - v případě potřeby textové interpretace výsledků - jiné poznámky (označení vzorku v LIS, texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního vzorku, které mohou nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, atd.) - identifikaci osoby, která autorizovala uvolnění nálezu E-04 Vydávání výsledků přímo pacientům Pacientům se jejich výsledkové listy předávají, pokud jsou splněny tyto podmínky: - pacient nebo jeho zákonný zástupce (rodinný příslušník) se prokáže průkazem totožnosti (tj. průkaz s fotografií vydaný státní správou) - jedná se o pacienta, který je často monitorován (koagulace, děti s diabetem I. typu) - na požadavkovém listu je lékařem písemně uvedeno, že výsledkový list si osobně vyzvedne pacient - pokud na žádance chybí označení osobně, pracovník laboratoře dotazem u lékaře ověří, že výsledkový list lze pacientovi vydat E-05 Opakovaná a dodatečná vyšetření Ze vzorků dodaných do laboratoře lze dodatečně, např. na základě telefonického doobjednání lékařem, provádět další vyšetření. Požadavek je v laboratoři zaznamenán na formulář F-14 Dodatečná vyšetření, kde je uvedeno číslo původního vzorku, identifikace pacienta, datum a čas příjmu požadavku, identifikace zadavatele i zapisovatele a požadované vyšetření. U některých analytů je třeba respektovat omezení daná jejich stabilitou v biologickém materiálu. V tabulce jsou uvedeny nejméně stabilní analyty nebo testy s maximální dobou možného doobjednání vyšetření od chvíle odběru: Možnost provedení krevního nátěru 4 hodiny Krevní obraz Bilirubin ve vzorku bez přístupu světla Glykemie 5 hodin 12 hodin 1 hodina D Dimery 4 hodiny při teplotě 20 25 C PT (Quickův čas) 8 hodin při teplotě 20-25 C APTT 4 hodiny při teplotě 20-25 C 20