Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn.sukls169465/2010 Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Eltroxin 50 mcg Eltroxin 100 mcg 2. SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ Eltroxin 50 mcg: levothyroxinum natricum, 0,05 mg v jedné tabletě. Eltroxin 100 mcg: levothyroxinum natricum, 0,1 mg v jedné tabletě. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Tablety. Eltroxin 50 mcg: bílé až bělavé kulaté bikonvexní tablety označené na jedné straně GS 11E na druhé straně 50. Eltroxin 100 mcg: bílé až bělavé kulaté bikonvexní tablety označené na jedné straně GS 21C na druhé straně 100. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Hypotyreóza 4.2. Dávkování a způsob podávání Dospělí Počáteční dávka 50 až 100 g denně může být upravována v čtyřtýdenních až šestitýdenních intervalech o 50 g, dokud nedojde k dosažení normální funkce štítné žlázy po stránce klinické i biochemické. To může vyžadovat dávku 100 až 200 g denně. Pacienti starší než 50 let Nedoporučuje se, aby u těchto pacientů počáteční dávka překročila 50 g za den. Při onemocnění srdce je lépe podávat 50 g obden. Za těchto podmínek lze pak denní dávku zvyšovat o 50 g obden v intervalu asi čtyř týdnů. Je-li dávka thyroxinu zvyšována příliš rychle, mohou se objevit nežádoucí účinky jako průjmy, nervozita, zrychlení tepu, nespavost, třes a při latentní ischemii myokardu někdy anginózní bolesti. V takovém případě je třeba dávkování snížit nebo je třeba přerušit podávání léku na den či dva a potom opět začít s nižší dávkou. Vyšetření EKG před léčbou je důležité, protože změny navozené sníženou funkcí štítné žlázy se mohou zaměnit s průkazem ischemie na EKG. Vrozená snížená funkce štítné žlázy 1/7
Doporučuje se podání nejvyšší dávky, která ještě nemá toxické účinky. Dávkování se řídí klinickou odpovědí, hodnocením růstu a příslušnými funkčními testy štítné žlázy. Nejužitečnějšími indikátory jsou klinicky normální tep a nepřítomnost průjmu či zácpy. U dětí s neonatálním snížením činnosti štítné žlázy mohou vlivem upravování osy hypotalamu a hypofýzy zůstat hladiny tyreotropinu během prvního roku života zvýšené. Kojenci s vrozenou sníženou činností štítné žlázy Pro tuto věkovou skupinu je vhodná počáteční dávka 50 g obden; zvyšuje se o 50 g obden každé dva až čtyři týdny, dokud se neobjeví mírné toxické příznaky. Dávkování se pak mírně sníží. Juvenilní myxedém Výše uvedené dávkování platí také pro juvenilní myxedém. Počáteční dávka dětí starších než jeden rok má být 2,5 až 5 g /kg/den. Doporučuje se užívat tablety nalačno. 4.3. Kontraindikace Přecitlivělost na kteroukoliv složku přípravku. Tyreotoxikóza. Neléčená adrenokortikální insuficience. 4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Opatrnost je třeba u nemocných s ischemickou chorobou srdeční a s městnavou srdeční slabostí, kdy je někdy nutná přechodná redukce dávky Eltroxinu. Při současném zahajování léčby hypokortikalismu (centrální i periferní) u nemocných s hypopituitarismem nebo se Schmidtovým syndromem lze hormony štítné žlázy podat až po předchozím zahájení léčby glukokortikoidy. Thyroxin má úzký terapeutický index. Vhodnou dávku je třeba určit na základě klinického a laboratorního vyšetření funkce štítné žlázy. K zabránění následků podávání příliš nízkých nebo naopak příliš vysokých dávek je na počátku léčby nezbytná pečlivá titrace dávky a pečlivá monitorace. Příznaky předávkování thyroxinem jsou stejné jako příznaky endogenní thyreotoxikózy. Zvláštní péče je zapotřebí u starších osob a u nemocných se symptomy myokardiální nedostatečnosti, s ICHS se změnami na EKG i bez nich. Zvýšenou opatrnost je nutné věnovat pacientům s diabetes mellitus. Thyroxin zvyšuje hladiny krevního cukru, což může nepříznivě ovlivnit stabilitu nemocného užívajícího antidiabetika. Proto je často nutné pacientům s diabetes mellitus při kompenzaci hypotyreózy upravit i dávky inzulinu, jehož potřeba se zvyšuje. Léčba levothyroxinem může u pacientů trpících panhypopituitarismem nebo sníženou funkcí nadledvin vyvolat nežádoucí účinky jako např. závratě, slabost, nevolnost, úbytek na váze, hypotenzi a adrenální krizi. V těchto případech se léčba musí zahájit substitucí hypokortikalismu a až potom lze nasadit levothyroxin. Přípravek obsahuje pomocnou látku předbobtnalý škrob pocházející z kukuřice. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 2/7
Při sledování pacientů léčených levothyroxinem je nutné si uvědomit, že celá řada léků může ovlivnit funkční testy štítné žlázy (např. estrogeny). Thyroxin zvyšuje účinky antikoagulancií a při jeho podávání může být nutné jejich dávku snížit, aby se zabránilo hypoprotrombinemii a krvácení. Thyroxin může zvyšovat hladiny fenytoinu. Protikřečové přípravky (např. karbamazepin a fenytoin) zvyšují metabolismus hormonů štítné žlázy a mohou je vytěsňovat z vazby na plazmatické proteiny. Zahájení nebo ukončení protikřečové léčby může ovlivnit velikost potřebných dávek thyroxinu. Při současném užívání se srdečními glykosidy může být nezbytná úprava dávky srdečních glykosidů. Při současném podávání sympatomimetických látek s Eltroxinem se zvyšuje jejich účinek. Thyroxin zvyšuje citlivost receptorů na katecholaminy, a tím urychluje odpověď na tricyklická antidepresiva. Současně podávaný cholestyramin snižuje gastrointestinální vstřebávání thyroxinu. Některé léky mohou snižovat absorpci thyroxinu a v těchto případech je tedy nutné podávat vyšší dávky thyroxinu. Jedná se např. o antacida (např. hydroxid hlinitý), pryskyřice s vazebnou kapacitou pro žlučové kyseliny (např. kolestipol), pryskyřicové iontoměniče (např. kalcium-polystyrensulfonát), sukralfát, uhličitan vápenatý a síran železnatý. Současné podávání perorálních antikoncepčních látek, estrogenu, tamoxifenu, klofibrátu, methadonu a 5-fluorouracilu může zvyšovat sérové koncentrace globulinu vážícího thyroxin. V těchto případech je tedy nezbytné podávat vyšší dávky thyroxinu. Inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny), jako např. simvastatin a lovastatin, mohou u pacientů užívajících levothyroxin zvyšovat potřebu hormonů štítné žlázy. Není známo, zda k tomuto jevu dochází u všech statinů. Při současném užívání levothyroxinu a statinů může být nezbytná pečlivá monitorace funkce štítné žlázy a vhodná úprava dávky levothyroxinu. Některé léky (např. androgeny a anabolické steroidy) mohou snižovat sérovou koncentraci globulinu vážícího thyroxin a v těchto případech je tedy třeba podávat nižší dávky thyroxinu. Léčba imatinibem byla u pacientů s hypothyreózou spojena s nutností podávání vyšších dávek thyroxinu. Léčba amiodaronem byla spojena s mnohočetnými účinky na funkci štítné žlázy, včetně nezbytnosti zvýšení dávky thyroxinu u pacientů s hypothyreózou. V graviditě dochází ke zvýšené spotřebě levothyroxinu. 4.6. Těhotenství a kojení Mnoho těhotných žen a žen v reprodukčním věku užívá thyroxin, aniž by u nich byla pozorována porucha reprodukčního procesu. Snížená nebo zvýšená činnost štítné žlázy u 3/7
matky však může nepříznivě ovlivnit porod. Pokud se podává T4 v substitučních dávkách, je hrubou chybou ho v těhotenství vysadit. Thyroxin přechází do mateřského mléka ve velmi malé koncentraci, ale i to někdy může narušovat neonatální vyšetření na sníženou činnost štítné žlázy. Kojení je při podávání T4 možné. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Není znám negativní vliv tohoto přípravku na činnost vyžadující zvýšenou pozornost, soustředění a koordinaci pohybů. 4.8. Nežádoucí účinky Následující nežádoucí účinky jsou většinou známkou podávání příliš vysokých dávek a obvykle ustoupí po snížení dávky nebo po přerušení léčby na několik dní. Vzhledem k nedostatku dostatečně robustních údajů z klinických studií nutných k přesnému určení frekvence nežádoucích účinků není frekvence níže uvedených nežádoucích účinků známa. Poruchy imunitního systému: Reakce přecitlivělosti jako např. kožní vyrážka a pruritus Poruchy metabolismu a výživy: Zvýšená chuť k jídlu, křeče v břiše, nauzea, zvracení a průjem Poruchy nervového systému: Vzrušivost, nespavost, neklid, bolest hlavy, třes, křeče. Zejména u dětí byly vzácně hlášeny případy pseudotumoru cerebri (benigní intrakraniální hypertenze). Srdeční poruchy: Anginózní bolesti, srdeční arytmie, palpitace, tachykardie, zvýšený krevní tlak, srdeční selhání, infarkt myokardu. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: Dušnost Poruchy kůže a podkoží: Pocení, zrudnutí, vypadávání vlasů Poruchy pohybového systému a pojivové tkáně: Křeče kosterního svalstva, svalová slabost, snížení minerální kostní denzity Podávání nadměrných dávek může vést ke kraniosynostóze u kojenců a k předčasnému uzávěru epifýz u dětí, což může negativně ovlivnit tělesnou výšku v dospělosti. Poruchy reprodukčního systému a choroby prsů: Nepravidelná menstruace, poruchy fertility Celkové a jinde nezařazené poruchy: Únava, přecitlivělost na teplo, horečka, výrazný úbytek tělesné hmotnosti 4/7
4.9. Předávkování Při předávkování se objeví známky tyreotoxikózy, jako je vzrušení, zmatenost, podráždění, hyperaktivita, bolest hlavy, pocení, mydriáza, tachykardie, arytmie, zrychlené dýchání, horečka, zrychlený pohyb střev a křeče. Klinicky zvýšená činnost štítné žlázy se může objevit opožděně až za 5 dní. Léčba je symptomatická. Cílem léčby je navození klinické a biochemické euthyreózy vynecháním nebo snížením dávky. Další opatření závisí na klinickém stavu. Tachykardii lze u dospělých s dobrými výsledky zvládnout betablokátory v individuálních dávkách (obvykle 40 mg propranololu každých 6 hodin) a další symptomy diazepamem nebo chlorpromazinem. Rovněž lze užít plazmaferézu; hemodialýza a hemoperfúza jsou s ohledem na vazbu na bílkoviny málo účinné. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina - Hormon štítné žlázy Klasifikace ATC - H03AA01 Thyroxin (T 4 ) je přirozeně se vyskytující hormon produkovaný štítnou žlázou. Thyroxin je v periferních tkáních přeměňován na účinnější hormon trijodthyronin (T 3 ). Přesné signály kontrolující přeměnu T 4 na T 3 v buňkách nejsou známy. Hormony štítné žlázy jsou nezbytné pro normální růst a vývoj, a to zejména nervového systému. Zvyšují bazální metabolismus a mají stimulační účinek na srdce, kosterní svalstvo, játra a ledviny. Hormony štítné žlázy zvyšují lipolýzu a zvyšují využití sacharidů. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Po perorálním podání je absorpce thyroxinu neúplná a variabilní, zejména při užívání s jídlem. Nalačno množství absorbovaného thyroxinu stoupá. Distribuce Thyroxin je téměř zcela vázán na plazmatické proteiny. Metabolismus Hlavní metabolickou cestou thyroxinu (T 4 ) je konverze (deiodizací) na aktivní metabolit tri jodthyronin (T 3 ). Další deiodizace T 4 a T 3 vede k tvorbě neaktivních metabolitů. Eliminace Thyroxin je z těla pomalu vylučován. Plazmatický poločas u zdravých jedinců je přibližně 7 dní. Plazmatický poločas se zkracuje při hyperthyreóze a naopak prodlužuje při hypothyreóze. U lidí je přibližně 20 až 40 % thyroxinu vylučováno stolicí a přibližně 30 až 55 % močí. Zvláštní skupiny pacientů Renální poškození Zdá se, že renální poškození neovlivňuje farmakokinetiku thyroxinu. 5/7
Jaterní poškození Zdá se, že jaterní poškození neovlivňuje farmakokinetiku thyroxinu. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Bezpečnost přípravku byla ověřena dlouhodobým podáváním. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam pomocných látek předbobtnalý kukuřičný škrob mikrokrystalická celulosa mastek koloidní bezvodý oxid křemičitý magnesium-stearát 6.2. Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3. Doba použitelnosti 2 roky. 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Přípravek uchovávejte při teplotě do 25 C, v pevně uzavřeném původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkem a světlem 6.5. Druh obalu a velikost balení Bílá neprůhledná polypropylenová nádobka s LDPE víčkem s pojistným kroužkem, krabička. Balení obsahuje 100 tablet. 6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Aspen Europe GmbH Bad Oldesloe Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO Eltroxin 50 mcg: 56/504/10-C 6/7
Eltroxin 100 mcg: 56/125/79-C 9. DATUM REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Eltroxin 50 mcg: 23.6. 2010 Eltroxin 100 mcg: 10.8. 1979 / 23.6. 2010 10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU 29.9.2010 7/7