Mgr. Marie Kriegelová ZÁMÌRNÉ SEBEPOŠKOZOVÁNÍ V DÌTSTVÍ A ADOLESCENCI Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400 www.grada.cz jako svou 3375. publikaci Odpovìdný redaktor Zdenìk Kubín Sazba a zlom Radek Vokál Poèet stran 176 Vydání 1., 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Grada Publishing, a.s., 2008 Obrázek na obálce doc. MUDr. Pavel Žáèek, Ph.D. ISBN 978-80-247-2333-4
OBSAH Úvod..................................... 9 Literatura.................................. 11 1. Pøípadová studie zámìrnì se poškozující pacientky.......... 13 1.1 Události v historii.......................... 13 1.2 Aktuální stav............................. 15 1.3 Úryvek Gillina dopisu noèní službì v komunitì........... 16 2. Definice zámìrného sebepoškozování a terminologická nejednotnost................................ 17 2.1 Definice zámìrného sebepoškozování................ 17 2.2 Koncepèní a terminologická nejednotnost sebepoškozujícího chování................................ 19 2.2.1 Klasifikace sebepoškozujícího chování v anglicky psané literatuøe........................... 21 2.2.2 Nejednotnost v odlišování sebepoškozování a suicidálního chování............................ 25 2.2.3 Klasifikace sebepoškozujícího chování v èesky psané literatuøe........................... 27 2.2.4 Recentní pøístupy k rozlišování jednotlivých zpùsobù sebepoškozujícího chování................. 29 2.3 Diskuze nad pøívlastkem zámìrné................. 31 2.4 Literatura............................... 31 3. Diagnostika zámìrného sebepoškozování................ 34 3.1 Hranièní typ emoènì nestabilní osobnosti.............. 34 3.2 Posttraumatická stresová porucha.................. 36 3.3 Poruchy kontroly impulzù...................... 39 3.4 Zámìrné sebepoškozování jako samostatnì diagnostikovatelná duševní porucha........................... 39 3.5 Koncept Trauma-reenactment syndromu.............. 40 3.6 Diagnostické nástroje........................ 41 3.7 Literatura............................... 44
4. Demografie a epidemiologie zámìrného sebepoškozování....... 47 4.1 Pohlaví................................ 47 4.1.1 Genderové rozdíly v prevalenci zámìrného sebepoškozování....................... 47 4.1.2 Genderové rozdíly v závažnosti zámìrného sebepoškození........................ 48 4.2 Vìk.................................. 48 4.3 Prevalence jevu zámìrného sebepoškozování............ 50 4.4 Literatura............................... 55 5. Obecné charakteristiky zámìrného sebepoškozování......... 60 5.1 Metody zámìrného sebepoškozování................ 60 5.2 Nejèastìji využívané nástroje a substance.............. 64 5.3 Nejvíce postižené tìlesné partie a dùvody jejich výbìru...... 64 5.4 Trvání problému........................... 65 5.5 Literatura............................... 66 6. Etiologie zámìrného sebepoškozování.................. 67 6.1 Hodnocení vulnerability....................... 67 6.2 Seznam možných kauzálních faktorù................ 68 6.3 Sociální a environmentální faktory................. 69 6.3.1 Interakce požadavkù bìžného života s internalizovanými rodinnými pravidly, hodnotami a normami......... 69 6.3.2 Emocionální klima v rodinì................. 69 6.3.3 Chronicky invalidizující prostøedí.............. 71 6.3.4 Traumatická událost..................... 71 6.3.5 Expozice zámìrnému sebepoškozování........... 74 6.4 Faktory vyplývající z osobnosti jedince............... 75 6.4.1 Koncept psychologických charakteristik.......... 75 6.4.2 Vztah impulzivity a zámìrného sebepoškozování...... 77 6.4.3 Profil chronicky se poškozujícího jedince.......... 78 6.5 Zámìrné sebepoškozování a pøítomnost duševní poruchy...... 78 6.6 Genetické predispozice a neurochemické odlišnosti CNS u poškozujících se jedincù...................... 79 6.6.1 Endogenní opiátový systém endorfinová teorie analgezie........................... 80 6.6.2 Dysregulace serotonergního a dopaminergního systému.. 81 6.7 Výzkumy prevalence jednotlivých faktorù............. 81 6.8 Literatura............................... 84
7. Psychiatrická komorbidita........................ 89 7.1 Disociaèní poruchy.......................... 91 7.2 Poruchy pøíjmu potravy....................... 92 7.3 Obsedantnì-kompulzivní porucha.................. 95 7.4 Afektivní poruchy.......................... 96 7.5 Alexithymie............................. 96 7.6 Zámìrné sebepoškozování a suicidální chování........... 97 7.7 Literatura............................... 99 8. Motivace jedince a individuální funkce zámìrného sebepoškozování............................. 103 8.1 Nekategorizovaný seznam motivací a funkcí zámìrného sebepoškozování.......................... 103 8.2 Základní funkce zámìrného sebepoškozování........... 105 8.2.1 Model Osmi C zámìrného sebepoškozování podle Jan Suttonové........................ 105 8.2.2 Jednotlivé funkce zámìrného sebepoškozování...... 105 8.3 Funkèní modely zámìrného sebepoškozování........... 110 8.3.1 Shrnutí funkèních modelù podle Karen L. Suyemotové.. 110 8.3.2 Jednotlivé funkèní modely zámìrného sebepoškozování. 112 8.4 Literatura.............................. 114 9. První epizoda a repetitivní povaha................... 116 9.1 O zaèátcích zámìrného sebepoškozování v historii jedince.... 116 9.2 Opakující se zámìrné sebepoškozování.............. 117 9.3 Zpovìdi poškozujících se dívek.................. 118 9.4 Literatura.............................. 121 10. Prùbìh aktu zámìrného sebepoškození................ 123 10.1 Akt zámìrného sebepoškození................... 123 10.2 Cyklus myšlenek a emocí...................... 129 10.3 Literatura.............................. 132 11. Léèba zámìrného sebepoškozování.................. 133 11.1 Odborná intervence......................... 133 11.1.1 Èasté obavy poškozujícího se jedince pøi kontaktu s odborníkem........................ 135 11.1.2 Motivaèní interview.................... 135 11.1.3 Význam terapeutického nebo poradenského kontraktu.. 138 11.2 Specifické psychoterapeutické pøístupy a metody využívané v zahranièí............................. 139
11.3 Farmakoterapie........................... 148 11.4 Obecné psychoterapeutické strategie v pøístupu k zámìrnému sebepoškozování.......................... 148 11.5 Riziko relapsu a sebeobviòování.................. 152 11.6 Riziko protipøenosu v psychoterapii zámìrného sebepoškozování. 152 11.7 Supervize a jak se o sebe dobøe starat............... 153 11.8 Literatura.............................. 154 12. Tìlomodifikující techniky a body-art................. 158 12.1 Dekorativní tìlesné modifikace a zámìrné sebepoškozování... 158 12.2 Zámìrné sebepoškozování v umìleckém smìru body-art..... 160 12.3 Literatura.............................. 162 13. Specifické subkultury mládeže a zámìrné sebepoškozování..... 163 13.1 Literatura.............................. 165 14. Vliv médií na zámìrné sebepoškozování................ 166 14.1 Literatura.............................. 167 Závìr................................... 169 Sebeøezání smlouva sama se sebou................... 169 Vaše první setkání se zámìrným sebepoškozováním?.......... 171 Literatura................................. 171 Rejstøík.................................. 172
/ 9 ÚVOD Když potkáte v baru známého, jak se opíjí, a on vám vysvìtlí, že potøebuje na chvíli zapomenout na nìjaké problémy a zrelaxovat se, možná s jeho jednáním nebudete souhlasit, ale nepøekvapí vás to. Pokud se nezaène opíjet dennì, ale dá si jen trochu na žal, nikdo ho za nemocného považovat nebude. Vaše sousedka, která si každý veèer sedne doma pøed televizi a ze samoty sní pùlku lednice, mùže ostatním pøipadat jen jako obézní èlovìk, který má špatné stravovací návyky. Možná, že nìkdo zakroutí hlavou a øekne si, že by mìla se sebou nìco dìlat, nebo prohlásí: ach ta západní spoleènost!. Obezita je stigmatizovaná, ale všeobecnì akceptovaná. Další poruchy pøíjmu potravy, jako je mentální anorexie a bulimie, už také nejsou takové tabu. Obecnì je známo, že se jedná o onemocnìní spjaté s øadou psychických problémù a dívky již nejsou odsuzovány a odmítány, ale setkávají se s pøevážnì empatickým a proaktivním pøístupem svého okolí. Pravdìpodobnì se ještì vydìsíte, když zjistíte, že spolužaèka vaší patnáctileté dcery si píchá pervitin. Vìtšina lidí zhodnotí, že se chytla nìjaké party. Nìkdo možná popøemýšlí, jaké musela mít problémy a jak to asi vypadá v její rodinì, že se v patnácti letech dostala k tvrdým drogám. Závislost na návykové látce je sociálnì neakceptovaná, odsuzovaná, ale pro mnoho lidí je její vznik v urèitém smyslu pochopitelný. Ovšem pravidelné sebeøezání, sebepálení, mírné sebetrávení, leptání kùže, sebetluèení a sebedušení? Vìtšina lidí si pøedstaví pokus o sebevraždu, nìkdo to mylnì mùže považovat za masochistické tendence, jiný to chápe jako snahu upoutat na sebe pozornost nebo jako pøíslušnost k nìjaké partì èi subkultuøe. Vìtšina postojù okolí je odmítavá, objevuje se zdìšení, odpor, strach, výèitky, vztek a panika. Okolí èasto nedokáže pochopit, proè se chování stále opakuje a že se nejedná o suicidální pokusy. Zámìrné sebepoškozování je, stejnì jako pøedchozí problémy, formou sebepoškozujícího chování a tak jako zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, pøejídání se a hladovìní mùže sloužit jako strategie zvládání zátìže, technika k navození relaxace, únik od bolestivé reality nebo daò za sociální interakci. Proto je tøeba zámìrné sebepoškozování
10 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci chápat jako závažný problém a dùkaz hluboké psychické nepohody, který vyžaduje pozornost odborníkù i širší veøejnosti. Zámìrné sebepoškozování je definováno jako úmyslné zranìní vlastního tìla bez zjevného suicidálního zámìru (Pattison, Kahan, 1983) a bez zámìru sexuálního nebo dekorativního (Sutton, 2005). Zámìrné sebepoškozování se mùže objevit u žen i mužù v jakémkoli vìku, ovšem jeho výskyt je nejèastìjší v období adolescence, okolo 14 let (Favazza, 1989; Pattison, Kahan, 1983). Jedná se o sebeøezání, sebepálení, sebetluèení, mírné sebetrávení, pravidelné pøedávkovávání, propichování kùže a další metody. Zámìrné sebepoškozování je nejèastìji pøítomno u jedincù bez jasné psychopatologie, u jedincù s diagnostikovanou hranièní poruchou osobnosti a u jedincù s posttraumatickým stresovým syndromem. Vzhledem ke stále vyššímu procentu jedincù bez zjevné psychopatologie se zaèíná hovoøit o dysfunkèní copingové strategii. Jedinec se snaží zvládnout psychické napìtí a nastolit emocionální rovnováhu. Souèasnì se mohou vyskytovat úzkosti a depresivní ladìní (Sutton, 2005). První zmínka o problému zámìrného sebepoškozování vyšla již v roce 1933 v pøípadové studii L. E. Emersona. Následovaly knihy, které nerozlišovaly zámìrné sebepoškozování a suicidální jednání (Grunebaum, Klerman, 1967; Graff, Mallin, 1967). Problematika zámìrného sebepoškozování byla i v zahranièí tabuizována až do roku 1987, kdy vyšla první monografie Armanda R. Favazzy: Bodies Under Siege: Self-Mutilation in Culture and Psychiatry. Fenomén zaèal být postupnì široce medializován a od roku 1992 mnoho veøejnì známých osobností, jako Lady Diana Frances Spencer, herec Johny Depp, hereèka Angelina Jolie, hereèka Roseanne Barr a další, vystoupilo s vlastní zkušeností se zámìrným sebepoškozováním. Toto zveøejnìní rovnìž podpoøilo mnoho dìtí a dospívajících svìøit svùj problém odborníkùm. Favazza v roce 1998 prohlásil: Je to stejné, jako to bylo s anorexií pøed dvaceti lety. Všichni si mysleli, že sebepoškozování se pøíliš èasto nevyskytuje. Bylo hodnì podceòováno. Ale stejnì tak jako se vyrojila spousta pacientù, když anorexie získala pozornost veøejnosti, tak teï pøicházejí pacienti se zámìrným sebepoškozováním. Fenomén zámìrného sebepoškozování je za posledních 25 let pøedmìtem rozsáhlých sociologických, epidemiologických, psychologických a klinických studií zejména ve Velké Británii a USA. Jedna ze studií uvádí, že 35 % støedoškolákù bìhem svého dosavadního života prošla nejménì jedním aktem zámìrného sebepoškození (Gratz, 2001). Další souèasná studie ve Velké Británii popisuje, že 13,2 % mladých lidí ve vìku 15 nebo 16 let se sebepoškozovalo v urèité fázi svého života a 6,9 % uvedlo, že tomu tak bylo
Úvod / 11 v posledním roce (Hawton et al., 2002). Souèasnì se potvrzuje, že výskyt zámìrného sebepoškozování u adolescentù stále stoupá. Jak prohlásili Rodham a Hawton v roce 2005: Non-fatální zámìrné sebepoškozování už není ojedinìlým jevem, ale je ve skuteènosti hrozivì èasté u dìtí a adolescentù. Výskyt zámìrného sebepoškozování se zjevnì zvyšuje i v Èeské republice a veøejná média se souèasnì zaèínají o tuto problematiku zajímat, ovšem informovanost laické i odborné veøejnosti je stále spíše nízká. Publikace Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci je první èeskou monografií a je urèena pøedevším odborníkùm, kteøí se ve své praxi s tímto fenoménem setkávají. Kniha umožòuje základní orientaci v problematice zámìrného sebepoškozování. Jejím cílem je zprostøedkovat ucelené informace o recentních pøístupech a zejména prezentovat výsledky zahranièních výzkumù. Podrobnìji se zabývá nejasnostmi v terminologii, vymezením v rámci diagnostických kritérií, predisponujícími a precipitujícími faktory vzniku a specifickými terapeutickými pøístupy a koncepcemi, využívanými v zahranièí. LITERATURA EMERSON, L. E. (1933): The case of Miss A: a preliminary report of psychoanalytic study and treatment of a case of mutilation. Psychoanalytic Review, vol. 1, p. 41 54. FAVAZZA, A. R. (1987): Bodies under Siege. Self-mutilation in culture and psychiatry. Baltimore: John Hopkins University Press. FAVAZZA, A. R. (1989): Why patients mutilate themselves. Hospital and Community Psychiatry, vol. 40, no. 2, p. 137 145. GRAFF, H.; MALLIN, R. (1967): The syndrome of the wrist cutter. American Journal of Psychiatry, vol. 124, no. 11, p. 36 42. GRATZ, K. L. (2001): Measurement of deliberate self-harm: Preliminary data on the Deliberate Self-Harm Inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, vol. 23, no. 4, p. 253 263. GRUNEBAUM, H. U.; KLERMAN, G. L. (1967): Wrist Slashing. American Journal of Psychiatry, vol. 124, no. 4, p. 527 34.
12 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci HAWTON, K.; RODHAM, K.; EVANS, E.; WEATHERALL, R. (2002): Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. British Medical Journal, vol. 325, no. 7374, p. 1207 1211. PATTISON, E. M.; KAHAN, J. (1983): The deliberate self-harm syndrome. American Journal of Psychiatry, vol. 140, no. 7, p. 867 872. RODHAM, K.; HAWTON, K.; EVANS, E. (2005): Deliberate self-harm in adolescents: The importance of gender. Psychiatric Times, vol. 22, no. 1, p. 36 41. SUTTON, J. (2005): Healing the Hurt Within: Understand Self-Injury and Self- -Harm, and Heal the Emotional Wounds. 2 nd ed. Oxford: How to Books.
/ 13 1. PØÍPADOVÁ STUDIE ZÁMÌRNÌ SE POŠKOZUJÍCÍ PACIENTKY Gill je 17,5 roku, je mladou ženou, snažící se skoncovat se zámìrným sebepoškozováním. Po roèní hospitalizaci momentálnì žije v soukromé psychiatrické komunitì ve Velké Británii. 1.1 UDÁLOSTI V HISTORII Gill je jedináèek, narodila se starším rodièùm po nìkolika neúspìšných pokusech o poèetí a dvou potratech, kdy matka již neoèekávala, že by nakonec mohla úspìšnì otìhotnìt a porodit. Gill tedy byla velmi chtìným dítìtem, matka ovšem po pøedchozích nezdaøilých pokusech mìla mateøství velmi zidealizované. Vytoužené dítì nesplnilo její oèekávání, nedokázala správnì odhadnout jeho potøeby. Pravdìpodobnì došlo k narušení attachmentu a Gill si zjevnì k matce vytvoøila velmi nejistou vazbu. Otec v té dobì hodnì pracoval a na dceru nemìl pøíliš èas. Z období jejího raného dìtství si pamatuje, že Gill byla hodnì plaètivé dítì, které velmi køièelo, když zùstalo samo v místnosti, ale zároveò se nenechalo konejšit a projevovalo se ještì odmítavìji a hlasitìji. Když Gill zaèala takto plakat, matka èasto odcházela z pokoje a nìkdy dokonce opouštìla i byt. Když mìla Gill devìt let, zaèaly se projevovat výchovné problémy, doma se chovala hostilnì a agresivnì prosazovala své potøeby. Ve škole byla pro zmìnu obìtí šikany a zaèalo i záškoláctví. Rodina proto navštívila poradce, který vyhodnotil, že matka má nerealistická oèekávání od své dcery a že u dítìte se zøejmì rozvinula typická symptomatologie dezorientovaného attachmentu. Gill zaèala svoji psychickou nepohodu komunikovat silnì maladaptivním zpùsobem. Èasté byly somatické obtíže ve stresujících situacích, jako bolesti žaludku a hlavy. Matka se v té dobì již léèila pro depresivní epizodu a všechna vyšetøení s Gill absolvoval otec. Nakonec se u ní kolem jedenác-
14 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci tého roku objevilo astma bronchiale. Lékaø okamžitì naøídil komplexní vyšetøení a jelikož se u mnoha potíží neprokázal fyziologický pùvod, podnítil sociální dohled. Matka tuto situaci již nezvládla a pokusila se jedenáctiletou dceru i sebe zabít nárazem automobilu do dálnièní protihlukové bariéry. Obì pøežily jen s lehkým zranìním a rodina otce pomohla celou situaci utajit. Matka byla rok a pùl hospitalizována v soukromém psychiatrickém sanatoriu a výchovu Gill pøevzala na další ètyøi roky babièka z matèiny strany. Gill tato léta považuje za nejhezèí v dosavadním životì, s babièkou mìly velmi vøelý a dùvìrný vztah. Rovnìž se sblížila s otcem, který se snažil pracovat tak, aby mìl na rodinu více èasu. Když bylo Gill patnáct let, babièka zemøela velmi náhle na infarkt myokardu. Matka Gill se musela znovu plnì angažovat v chodu domácnosti. Ani Gill, ani její matka ovšem nevìdìly, jak se sblížit, co od sebe navzájem oèekávat, a to vedlo k velkým konfliktùm a nìkolika Gilliným útìkùm z domova. Gill se pøestalo daøit ve škole, zároveò nebyla v kolektivu pøíliš oblíbená a jelikož mìla dìdiènì lehkou nadváhu, chlapci ji pøehlíželi. V šestnácti letech se ocitla ve støedu konfliktu svých rodièù a v pozici obìtního beránka, kdy ji matka vinila za všechny své minulé problémy a životní prohry. Gill se pokusila o suicidum. Zneužila nìkolik krabièek paracetamolu, ale jak sama tvrdí, nemìla ani tak v úmyslu se zabít, jako dostat se pryè od rodièù. Až teprve pøi pøevozu do nemocnice po pøedávkování lékaø zjistil, že Gill se již nìkolik let zámìrnì poškozuje, uvedla, že se superficiálnì øeže žiletkou od svých tøinácti let. V rodinì to nikdo netušil. Gill byla okamžitì pøijata k hospitalizaci na oddìlení dìtské a adolescentní psychiatrie. Nebyla ovšem absolutnì schopná vydržet ani jedinou noc bez rodièù. Jelikož byla stále pod sociálním dohledem, nemohla nemocnici dobrovolnì opustit. Po tøech dnech utekla. Zpìt ji dovezla matka a pøi pøíjmu Gill nechtìla za žádnou cenu matku nechat odejít. Po týdnu se Gill v nemocnici podaøilo ukrást další paracetamol a znovu se pøedávkovat. Na základì toho bylo shledáno, že hrozí vysoké riziko suicida a rodièe spolu s lékaøi souhlasili na dlouhodobé hospitalizaci. Gill strávila v nemocnici s malými pøestávkami a nìkolika útìky celý rok. V prùbìhu se ještì jednou pøedávkovala paracetamolem a pravidelnì využívala jakékoli nástroje na zámìrné sebeøezání. Byla s výhradami (pro nedostateèné naplnìní diagnostických kritérií) diagnostikována s hranièním typem emoènì nestabilní osobnosti a absolvovala dialektickou behaviorální individuální i skupinovou terapii. Souèasnì využívala možnosti dramaterapie a muzikoterapie a zaèala se uèit hrát na cello. Po roce došlo
Pøípadová studie zámìrnì se poškozující pacientky / 15 k urèitému zlepšení, k vymizení suicidálních tendencí a snížení zámìrného sebepoškozování. Návrat Gill zpìt do rodiny ovšem lékaø ani sociální pracovnice nedoporuèili. Pøes pùvodní odmítání nakonec Gill souhlasila s umístìním v soukromé psychiatrické komunitì, kde byla možnost ètyøiadvacetihodinového dohledu a podpory a zároveò urèitá míra samostatnosti. Rodièe mìli doporuèeno bìhem prvního roku Gill nenavštìvovat vícekrát jak jednou za ètrnáct dní. 1.2 AKTUÁLNÍ STAV Gill žije v komunitì již sedm mìsícù. Pokusy o suicidum v podstatì ustaly, jen jednou, bìhem druhého mìsíce, si koupila paracetamol, ale vzápìtí ho sama dobrovolnì dala zamìstnancùm. Rodièe ji už smìjí navštìvovat jednou za týden a sama má možnost jednou za mìsíc strávit víkend v domì rodièù. Všechny návštìvy rodièù ovšem stále doprovází velmi silné emoce. Pøed jejich pøíchodem èasto pociťuje strach, je úzkostná a nervózní. Návštìvu si vìtšinou bez velkých konfliktù užije, ovšem odchod je o to bouølivìjší. Fyzicky brání rodièùm v odchodu, má záchvaty vzteku a pláèe. Když nakonec odejdou, je ráda, cítí se uvolnìnì a vìtšinou se zaujatì rozvykládá o prožitcích z jejich návštìvy. Po návštìvì rodièù, ale i po jinak emocionálnì nároènìjším dni, Gill v noci budí zamìstnance komunity, vìtšinou pláèe, køièí nebo bouchá pìstmi do zdi. Tvrdí, že potøebuje mluvit, ale nebývá toho schopna. Mnohdy, pøes veškerou snahu zamìstnancù si nakonec požádá o žiletku, zavøe se v koupelnì a nebo ve svém pokoji a poøeže si paži. Zamìstnanci si musí vždy ovìøit, jestli má dostatek sterilního materiálu na ošetøení ran a snaží se s Gill mluvit. Vìtšinou úspìšnì. Gill si zvykla na povídání až do rána, má celkovì pøevrácený denní a noèní režim a vìtšinou je velmi tìžké ji k èemukoli bìhem dne motivovat. Gill pøesto dochází za komunitním psychiatrem, navštìvuje muzikoterapii a soukromé hodiny hry na cello. Nerada se stýká s jinými lidmi, cítí se v bezpeèí pouze s konzistentními zamìstnanci a pøi každé neoèekávané zmìnì je okamžitì v tenzi, uzavírá se do sebe, nekomunikuje, nevychází z pokoje a odmítá skupinové komunitní aktivity. Stále pøemýšlí o návratu na školu, ovšem bez jasného plánu a èasového horizontu. Škola je jediné, nad èím dokáže uvažovat, když je dotázána na
16 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci plány do budoucna. Jinak je pøesvìdèena o tom, že ji žádná budoucnost neèeká, že pro ni není nikde místo a že je neschopná sama nìèeho dosáhnout. 1.3 ÚRYVEK GILLINA DOPISU NOÈNÍ SLUŽBÌ V KOMUNITÌ Když zrovna všichni spíte, pøipadá mi to jako nejlepší èas nìco vám napsat. Hodiny ukazují za deset dvì. Nemùžu spát a ani nechci. Dnes veèer jsem na dnì, sklíèená, vystrašená. A zároveò prázdná, úplnì vysátá z každodenní snahy to pøežít. Mám pocit, že jsem po emocionální stránce umøela. Øežu se, abych vidìla svou krev a cítila se trochu reálnì, ale ani to už moc nepomáhá. Koncentruji se na dýchání, ale s každým nádechem mì to uvnitø bolí víc a víc. Asi ještì nìco cítím, ale nerozumím tomu, je to tupé, nemám pro to slova. Zajímalo by mì, kolik vám dìlám problémù a jestli už kvùli mnì nenávidíte svou práci, když vás v noci budím a pak na vás køièím, ať vypadnete a necháte mì být. Zajímalo by mì, jestli se na mì ještì koukáte jako na èlovìka nebo už jsem to všechno pokazila a jsem jen každodenní kolonkou v papírech, co je potøeba vyplnit. Nelamte nade mnou hùl, já potøebuji pomoc! Sedím tady a nemùžu kontrolovat svùj strach, bojím se každého dne, bojím se každé noci, nemùžu jen tak zhasnout a jít spát jako vy! Není mi teï zrovna dobøe a ani nevím, co zase pokazím tím, že tohle píšu. Jsem na hodnì tmavém místì a mám takovou chuť vrátit se ke svým starým známým copingovým strategiím. Ale uslyšíte, že jsem se zavøela v koupelnì, a to já nechci. Snad mi aspoò nìkdo vìøí, že to nechci! A hlavnì prosím, prosím, prosím, neposílejte mì zpátky do nemocnice! A slibuji, že nechci zemøít a chci tady být s vámi, jenže vy tady se mnou nebudete, nikdy to nikdo nevydrží dlouho. Nenávidím se. Já vím, asi tohle zrovna píšu v ten nejhorší èas a tím nejhorším možným zpùsobem. A všichni si myslí, že jsem jenom blbá holka, ale já jsem! Jsem vystrašená, zoufalá a blbá holka a potøebuji nìjakou pomoc. Omlouvám se, jestli jsem vás zase naštvala, já to tak nemyslela. Dìkuji. Gill
/ 17 2. DEFINICE ZÁMÌRNÉHO SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A TERMINOLOGICKÁ NEJEDNOTNOST 2.1 DEFINICE ZÁMÌRNÉHO SEBEPOŠKOZOVÁNÍ Vìtšina definic je postavena na popisu fyzického aktu a hodnocení intencionality. Pro naše potøeby jsme vybrali jednu z posledních definic Armanda R. Favazzy (1999), který definuje zámìrné sebepoškozování jako pøímou a zámìrnou destrukci nebo poškození vlastních tìlesných tkání bez vìdomého suicidálního zámìru. Pro správnou definici je rovnìž nutné vymezení pojmu v rámci dalšího sebepoškozujícího chování. Zámìrné sebepoškozování (in orig. Deliberate Self-Harm, Self-Harm ) je tedy chápáno jako specifický typ sebepoškozujícího chování ( Self-Destructive Behaviour ) a je nutno jej odlišit od rizikového chování ( Risk-Taking Behaviour ), suicidálního jednání ( Suicidal Behaviour ) a automutilace ( Automutilation ) (Sutton, 2005; Duffy, 2006). Metody zámìrného sebepoškozování se dìlí do dvou hlavních skupin: sebetrávení / pøedávkování ( Self-poisoning / Overdosing ) a sebezraòování ( Self-Injury ) (Hawton et al., 2002; Sutton, 2005), kdy sebetrávení / pøedávkování pøedstavuje nadmìrné požití pøedepsaných nebo nepøedepsaných lékù, drog èi alkoholu a požití nepoživatelných substancí nebo pøedmìtù za úèelem zámìrnì poškodit vlastní tìlesné tkánì ovšem bez zámìru suicidálního. Sebezraòování pak pøedstavuje akt poøezání, poškrábání, popálení a propichování kùže, trhání vlasù, sebekousání, sebebití nebo vpravování pøedmìtù pod kùži za úèelem poškodit vlastní tìlesné tkánì bez suicidálního zámìru. Za posledních nìkolik desítek let se v zahranièí objevilo mnoho publikací o zámìrném sebepoškozování. Jelikož stále neexistuje mezinárodnì uznávaný konsenzus na definici zámìrného sebepoškozování, setkáváme
* 18 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci se v této oblasti se znaènou rozmanitostí. Vìtšina definic ovšem respektuje nìkolik základních klíèových komponent. Jedná se o chování, které jedinec vykoná sám sobì, je zámìrné a cílené, je fyzicky násilné, ale není suicidální (Alderman, 1997). Pøehled definic nejznámìjších zahranièních autorù uvádí tabulka 2.1. Tab. 2.1 Pøehled definic zámìrného sebepoškozování Pøehled definic zámìrného sebepoškozování Autor Použitý termín (in orig.) Definice Kreitman, 1977 Parasuicide Non-fatální akt, ve kterém jedinec zámìrnì zapøíèiní sebeporanìní nebo nadužití substance. Walsh, Rosen, 1988 Self-mutilation Takové chování jedince, kdy si dobrovolnì a úmyslnì poškodí vlastní tìlesné tkánì nebo tìlesnou integritu bez ohledu na zdravotní riziko nebo nebezpeèí a bez zámìru zemøít. Winchel, Stanley, 1991 Self-injurious behaviour Akt úmyslného poškození vlastního tìla, které zapøíèiní narušení tìlesných tkání, bez suicidálního zámìru. Platt et al., 1992 Self-mutilation Akt s non-fatálním výstupem, ve kterém jedinec zámìrnì iniciuje chování, které bez intervence další osoby vede k sebepoškození, nebo zneužije vìtší množství urèité substance s cílem zmìnit svùj fyzický stav vytouženým zpùsobem. Herpertz, 1995 Self-mutilation Opakující se, zámìrné a pøímé fyzické sebepoškození bez vìdomého suicidálního zámìru, které ani nevede k evidentnímu ohrožení života. Suyemoto, 1998 Self-mutilation Pøímé, sociálnì neakceptované, repetitivní chování bez suicidálního zámìru, které zapøíèiòuje mírné až støednì tìžké fyzické poranìní.
Definice zámìrného sebepoškozování a terminologická nejednotnost / 19 Favazza, 1999 Self-mutilation Pøímá a úmyslná destrukce nebo poškození vlastních tìlesných tkání bez vìdomého suicidálního zámìru. Sutton, 2005 Deliberate sef-harm Zámìrné poškození vlastních tìlesných tkání bez zjevného zámìru ukonèit život a bez zámìru sexuálního nebo dekorativního. Prvním jasným problémem pøi vymezení zámìrného sebepoškozování v zahranièní odborné literatuøe je rozdílnost užívaných termínù pro jednotlivé kategorie sebepoškozujícího chování a jejich pøesného definování. Zvláštì v anglicky psané literatuøe se setkáváme s termíny, které jsou používány paralelnì a ne vždy se shodnou definicí. Jedná se o: Self-harming behavior, Self-injurious behavior, Self-harm, Self-injury, Self- -mutilation, Self-mutilating behavior, Self-destructive behaviour, Deliberate self-harm, Self-wounding, Self-cutting, Parasuicide, Attempted suicide, Suicide, Suicidal behavior. Terminologický spor vede k mnoha závažným problémùm. Vìdci, probírající se akademickou literaturou za úèelem statistiky, mohou získat zcela zkreslené informace a výsledky statistického zpracování budou nepoužitelné. Média, ve snaze o poskytnutí ucelených informací, mohou špatnì interpretovat výsledky výzkumù. Pro širokou veøejnost to znamená zmatenost a nejasnost v problematice sebepoškozujícího chování, což mùže vést k prohloubení nechápavého a už tak odmítavého pøístupu k jedincùm, kteøí se poškozují. 2.2 KONCEPÈNÍ A TERMINOLOGICKÁ NEJEDNOTNOST SEBEPOŠKOZUJÍCÍHO CHOVÁNÍ Sebepoškozující chování je heterogenní skupinou, zahrnující rùzné techniky poškození vlastního tìla od kouøení, požívání alkoholu, piercingu až po dokonalé suicidum. Do oblasti sebepoškozujícího chování ovšem nepatøí pouze zámìrné narušení vlastního tìla, ale také automutilace jako symptom závažné fyziopatologie nebo psychopatologie. Tabulka 2.2 uvádí seznam možných zpùsobù sebepoškozujícího chování, ve svém nejširším nekategorizovaném pojetí. Seznam zdaleka není úplný, ale umožní nám pochopit, co všechno se dá zahrnout do pojetí sebepoškozujícího chování.
20 / Zámìrné sebepoškozování v dìtství a adolescenci Tab. 2.2 Možné zpùsoby sebepoškozujícího chování Možné zpùsoby sebepoškozujícího chování Zneužívání alkoholu Zneužívání lékù a drog, nesprávné požívání lékù Pøejídání se Kousání se, okusování si prstù a nehtù Lámání si kostí Tìlesné sebe-bití Pálení kùže, vyøezávání a vyškrabávání do kùže Enukleace oka Extrémní rizikové chování (nepozorné øízení vozidla, náhodný sex, nepoužívání bezpeènostních pásù v autì) Vpravování jehel pod kùži nebo do žil Vpravování ostrých pøedmìtù do tìlesných otvorù Polykání cizích pøedmìtù nebo toxických tekutin Zabraòování zacelení rány Opaøování se (koupel nebo sprcha s vaøící vodou) Skok z budovy nebo mostu Obsesivní èištìní a mytí (až do krvácení) Pøíliš tìlesného cvièení/málo tìlesného pohybu Pokus o utopení Strhávání si kùže a nehtù, vytrhání si vlasù a øas Sebe-zanedbávání Sebe-otrávení (pøedávkování) Hladovìní Sebe-škrcení Odøíznutí si èásti tìla (ucha, prstu, ruky, genitálu) Bouchání hlavou o stìnu Tìlomodifikující techniky (piercing, tetování, branding/vypalování, skarifikace, kosmetická chirurgie) Škrábání (až do krvácení) Drhnutí kùže (obsesivní drhnutí rukou až do masa, drhnutí ocelovou drátìnkou) Probodávání kùže (kružítkem, jehlami, špendlíky) Kouøení Úèastnìní se vysoce rizikových nebo vysoce kontaktních sportù Setrvávání v násilném vztahu Suicidum Pøepracování