Sborník příspěvků ke 2. ročníku konference

Transkript

1 Sborník příspěvků ke 2. ročníku konference Zvládání současných sociálně patologických jevů a rizikového chování Kamil Janiš ml. (Ed.) Opava 2014

2 Recenzovaly: doc. PhDr. Dagmar Marková, PhD. Mgr. Irena Loudová, Ph.D. Tato publikace neprošla jazykovou úpravou. Za jazykovou a obsahovou správnost odpovídají autoři. Fakulta veřejných politik, Slezská univerzita v Opavě, 2014 Autoři příspěvků, 2014 ISBN

3 ZÁMĚRNÉ SEBEPOŠKOZOVÁNÍ V KONTEXTU OSOBNOSTNÍCH DISPOZIC A TEORIÍ O RIZIKOVÉM CHOVÁNÍ DELIBERATE SELF-HARM IN THE CONTEXT OF THE PERSONALITY DISPOSITIONS AND THEORIES ABOUT RISKY BEHAVIOR Mgr. Ondřej Skopal Abstrakt Cílem příspěvku je popsat záměrné sebepoškozování v kontextu bio-psycho-sociálních souvislostí, které mohou mít vliv na vznik tohoto chování. Pozornost bude věnována osobnostním charakteristikám a prožívání těchto jedinců (pocity samoty, viny, bezmocnosti), také vztahům s rodiči, s vrstevníky, partnerským vztahům - celkově rizikovým momentům dospívání, které mohou negativně přispět k sebepoškozování. Budou také prezentovány výsledky dvou výzkumných studií: 1) případová studie, která proběhla formou rozhovorů s jedinci, kteří již mají zkušenost se záměrným sebepoškozováním; 2) školní dotazníková studie o rizikovém chování a osobnostních charakteristikách adolescentů (Skopal, Dolejš, 2012). V závěru příspěvku bude věnována pozornost možného využití těchto poznatků v oblasti primární prevence. Klíčová slova: záměrné sebepoškozování, adolescence, stres, autoagrese, osobnostní rysy. Afiliace ke grantu: Grantová podpora FF UP v rámci SGS/IGA (FF_2013_012). Úvod Fenomén záměrného sebepoškozování můžeme vnímat jako módní záležitost související s určitou subkulturou mládeže, přesto je potřeba uvědomit si závažnost uvedeného jevu, zejména vzhledem k často popisované návykovosti, ale také pro vztah sebepoškozování a sebevražedného jednání. Záměrné sebepoškozování může sloužit jako strategie zvládání zátěže, technika k navození bezstarostného stavu, podobně jako zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, přejídání se a hladovění. Jindy sebepoškozování slouží jako způsob potrestání sebe sama, uvolnění nutkavých agresivních tendencí. Často jde o přebití psychické bolesti bolestí fyzickou. 110 S t r á n k a

4 Způsoby sebepoškozování jsou velmi rozmanité. Avšak nejčastější je sebeřezání (žiletkou, nožem atd.). Dále pak sebepálení (cigarety, rozžhavené předměty), sebetlučení, mírné sebetrávení, pravidelné předávkování, propichování kůže a další metody. Sebepoškozování může být průvodním jevem různých psychických onemocnění, ale také způsobem zvládání zátěže, stresových situací i u běžné populace především dospívajících jedinců. Spiritualita a rituální sebepoškozování Již u primitivních národů můžeme najít náznaky rituálního sebezraňování za účelem ať už ozdobným (tetováž, vytváření kožních jizev), ale také jako znamení příslušnosti k určité sociální vrstvě či skupině. Může jít i o separační a iniciační rituály, kdy poranění navenek plní viditelně funkci přechodu dítěte do dospělosti (Babáková, 2003, s. 165). Tyto rituální zkrášlovací techniky jsou dosud přítomny u mnoha původních kmenů především v Africe, Jižní Americe, Asii i v Austrálii. Rituální sebezraňování u Mayů nebo u starodávného kmene Olméků (Mexiko, asi 1200 př. n. l.) mělo výhradně spirituální význam. Šlo o tzv. sebeoběť, která spočívala v rituálním pouštění žilou. Tato praktika pak byla, jak se zdá, především privilegiem a povinností zejména panovníka. Sebeoběť krve a následné stavy transu, často provázené halucinacemi a dalšími kvalitativními změnami vnímání, byly způsobem, jak navázat kontakt se zemřelými předky (Kosticová, 2006). V pozdějších dobách i na evropském kontinentu v rámci křesťanské tradice byly známy případy rituálního sebezraňování především jako trestání za své hříchy a způsob pokání. Definice a typy sebepoškozování Kriegelová (2008, s. 19) uvádí obecnou definici, která zní takto: sebepoškozující chování je heterogenní skupinou, zahrnující různé techniky poškození vlastního těla od kouření, požívání alkoholu, piercingu až po dokonalé suicidum. Do oblasti sebepoškozujícího chování ovšem nepatří pouze záměrné narušení vlastního těla, ale také automutilace jako symptom závažné fyziopatologie nebo psychopatologie. K sebepoškození dochází bez účasti cizí osoby a nezahrnuje stavy se sebevražedným úmyslem nebo sexuální aktivity. Obraz sebepoškozování je neohraničený, ve smyslu formy, kvantity a míry naléhavosti. Objevuje se v kategoriích psychických poruch napříč 111 S t r á n k a

5 diagnostickým spektrem, ale i v přirozené a společensky tolerované podobě (Babáková, 2003). Platznerová (2009) uvádí dodnes citovanou klasifikaci automutilace, která je členěna do tří kategorií: 1) Závažná automutilace: nejextrémnější a nejméně častá forma sebepoškození. Jde o zřídkavý akt ublížení si na zdraví, při kterém je poškozen velký objem tkáně (kastrace, amputace končetiny atd.). Nejčastěji je spojená s psychotickými stavy nebo akutními intoxikacemi. 2) Stereotypní automutilace: fixované, často rytmické vzorce chování, jako bušení hlavou (nejčastěji), stlačování očních bulev, kousání prstů nebo paží. Nejčastější u institucionalizovaných, u pacientů s mentální retardací. Dochází k němu i u autistů, psychotiků nebo pacientů s Leschovým-Nyhanovým nebo Tourettovým syndromem. 3) Povrchová nebo mírná automutilace: sebepoškozování v užším slova smyslu, téma tohoto článku. Výsledkem nebývá závažné poškození tkání a málokdy je poškození fatální. Jde o nejčastěji se vyskytující formu sebepoškozování. Tento třetí typ sebepoškozování lze dále dělit do dvou podskupin na kompulzivní a impulzivní sebepoškozování. Pod impulzivní sebepoškozování spadají dvě formy epizodická a repetitivní : 1) Kompulzivní sebepoškozování má blíže k obsedantně-kompulzivní poruše a má jiné kořeny a funkce než impulzivní formy. Zařazuje se sem úzkostí provokované dloubání, skarifikace a exkoriace kůže (Platznerová, 2009, s. 19). 2) Impulzivní epizodické sebepoškozování lze definovat jako sebepoškozování bez předchozího pomyšlení, objevující se jako okamžitá reakce na emoční spouštěč. Přesto však tato forma může pod vlivem jistých stresorů vyústit do obrazu repetitivního nebo habituálního sebepoškozování (Platznerová, 2009, s. 19). 3) Impulzivní repetitivní sebepoškozování úzce souvisí s fenoménem záměrného sebepoškozování. Hlavním příznakem jsou ruminace (obsedantní uvažování) o sebepoškozování, repetitivní sebepoškozování se fixuje jako impulzivní reakce na určité stresory. Někteří američtí autoři navrhují, aby impulzivní automutilace byla zařazena jako samostatná nozologická jednotka do klasifikace DSM (Platznerová, 2009, s. 20). Průběh sebepoškozování má určité znaky specificky následující po sobě. Akt záměrného sebepoškozování není ohraničený. Spíše se jedná o cyklus neustále 112 S t r á n k a

6 se opakujícího vzorce. Proto se často mluví o modelu sebepoškozování, který je cyklický. Základními prvky jsou negativní emoce, tenze, disociace, akt sebepoškození, pozitivní efekty, negativní efekty (dále viz funkce SP). Souhrnně lze říci, že jedinci, kteří se poškozují, nebývají schopni dostatečně regulovat své emoce, a zdá se, že mají biologicky danou dispozici k impulzivitě. Vztek a úzkost bývají u těchto jedinců zároveň charakteristickými dlouhodobými osobnostními rysy (Simeon, Favazza, 2001). Z mnoha odborných textů je patrné, že sebepoškozující chování má pravděpodobně vztah k rodinným, biologickým a psychosociálním etiopatogenetickým faktorům. Van der Kolk (1995) používá pojem sebedestruktivní chování ( Self-Destructive Behavior ). Svoji teorii vzniku sebepoškozujícího chování staví na přítomnosti zřetelného traumatu v dětství a narušené rodičovské péči. Vznik a způsob sebepoškozujícího chování závisí na závažnosti traumatické události a na věku jedince, kdy k této události došlo. Kriegelová (2008) hovoří v této souvislosti o tzv. faktorech vulnerability k záměrnému sebepoškozování, které dělí na: Dlouhodobé faktory. Mezi ně patří časná ztráta nebo separace od pečující osoby, odmítavý nebo hyperprotektivní přístup pečující osoby. Sexuální, fyzické a psychické zneužívání v dětství, trvalé osobnostní charakteristiky a duševní onemocnění. Krátkodobé faktory. Ty představují momentální problémy ve vztahu s blízkou osobou, nedostatek sociální podpory, pracovní a studijní problémy, momentální zneužívání návykových látek a zhoršení symptomů duševní nemoci. Precipitující problémy. Jedná se o stresující faktory, přítomné pouze několik dní těsně před epizodou záměrného sebepoškození. Patří sem akutní problém ve vztahu k blízké osobě, finanční potíže, úmrtí nebo jiná trvalá ztráta blízké osoby, období volna a státních svátků. Biologické aspekty sebepoškozování Dosavadní poznatky se opírají o pozorování dysfunkcí neuro-hormonálních systémů. Expozice bolestivé situaci nebo jen její očekávání zvyšuje hladiny endogenních opiátů. Předpokladem optimálního fungování fyziologických reakcí na bolest je existence bazální hladiny endorfinů v období relaxace. Model sebepoškozování založený na dysfunkci opiátového sytému předpokládá insuficienci právě v nastavení této hladiny (Babáková, 2003, s. 168). Proto se uvažuje o souvislosti sebepoškozujícího chování i 113 S t r á n k a

7 s pozitivním emočním doprovodem uvolnění endorfinů a mnohé teorie tak mluví o možnostech, že sebepoškozování je projevem závislosti na endogenních opioidech. Mnohé studie potvrzují, že okamžitý účinek sebepoškození i samotný problém sebepoškozování představují celkový problém s rysy závislosti. Dotazovaní například hovoří o momentech s pocitem silné potřeby poškodit se i v situacích bez zřejmého spouštěče, dále uvádějí potřebu zvyšování frekvence a závažnosti poškození pro dosažení stejného efektu. Psycho-sociální aspekty sebepoškozování V 90. letech 20. století byla vyslovena hypotéza o vztahu alexitymie k sebepoškozování. Alexitymie představuje disociaci emočních a kognitivních procesů, neschopnost vyjádřit emoce slovy. Výsledkem je snížená schopnost introspekce, malá fantazie a prázdný citový život provázený chudými mezilidskými vztahy (Hartl, Hartlová, 2004, s. 29). Na sebepoškozování se tedy lze dívat jako na součást alexitymické komunikace, náhradu za verbální vyjádření emocí, akt, jehož cílem je nechat druhé procítit vlastní nesdělené pocity (Platznerová, 2009, s. 42). To ovšem neplatí ve všech případech záměrného sebepoškozování. Mnozí respondenti, se kterými jsme uskutečnili výzkumný rozhovor, naopak disponovali velkou rozvinutostí komunikačních dovedností a dokázali velmi barvitě pojmenovat vlastní pocity související s jejich zkušeností týkající se sebepoškozování a dobře pracovali s vlastním pocity. Proto nikdy nelze zobecnit jednotlivé teorie etiologie sebepoškozování na všechny případy, které mají různorodé charakteristiky průběhu, příčin tohoto jevu a individuálních faktorů. V literatuře jsou popsány rozličné funkce, které se podílejí na patogenezi sebepoškozujícího chování. Tato různá dělení funkcí můžeme shrnout do tří základních kategorií: Regulace afektu: nalezení ztracené rovnováhy, vyhnutí se např. sebevražedným tendencím pro nesnesitelné pocity atd. Komunikace: vyjádření toho, co dotyčný nedokáže vyjádřit slovně, nepřímé ovlivnění druhých. Pokud je cílená, může být ostatními vnímána jako manipulativní. Kontrola, trest: znovupřehrání traumatu, smlouvání a magické myšlení, ochrana ostatních, sebekontrola. Dále lze nahlížet na funkce sebepoškozování z hlediska copingových strategií. Toto chování je třeba chápat jako určitý adaptační mechanismus, který je sice maladaptivní, ale účinný, alespoň po jistou dobu. Jde o strategii zvládání stresu, zátěže. 114 S t r á n k a

8 Proto lze pojmout sebepoškozování jako určitou formu krizové intervence, která přináší uklidnění a utěšení, navození pocitů otupělosti, ale také jako na určitou formu komunikace, volání o pomoc a špatně zvolenou copingovou strategii. Výzkum v oblasti záměrného sebepoškozování Obecně panuje názor, že záměrné sebepoškozování nejčastěji začíná v období adolescence, které je charakteristické rychlými, překotnými vývojovými změnami v psychickém i fyzickém smyslu. Jedinec si musí ukotvit vlastní identitu, stát se nezávislou, autonomní bytostí, schopnou dělat vlastní rozhodnutí a stát si za nimi (Kriegelová, 2008, s. 117). Adolescenti jsou citlivou skupinou, zejména při řešení problémů, které přesahují jejich momentální možnosti. Jsou již dospělí po intelektuální stránce, z hlediska emocí jsou však u nich časté výkyvy. Právě snaha regulovat své emoce, když ostatní způsoby selhaly, je jedním z jevů stojících v pozadí tak vysoké míry sebepoškozování u současných adolescentů (Černá, 2008, s. 23). Informace o prevalenci záměrného sebepoškozování u obecné populace dětí a adolescentů uvádí mezinárodní studie CASE: Child and Adolescent Self-harm in Europe (Madge et al., 2008; Fox, Hawton, 2004; De Leo, Heller, 2004). Jedná se o mimořádnou studii, která probíhala v sedmi zemích a byla založena na jednotné metodologii výzkumu. Austrálie, Belgie, Velká Británie, Maďarsko, Irsko, Nizozemí a Norsko prezentují jedinců obecné populace ve věku od 14 do 17 let, kde 51,3 % tvořily dívky a 48,7 % chlapci. Speciálně sestavený dotazník The Lifestile and Coping Questionaire (Madge et al., 2008) obsahoval mimo jiné i položky na životní události a problémy, osobnostní a psychologické charakteristiky a postoje k sebepoškozování. Souhrnná data ze všech sedmi zemí ukázala, že: 8,9 % dívek a 2,6 % chlapců uvedlo epizodu záměrného sebepoškození v průběhu předchozího roku a 13,5 % dívek a 4,3 % chlapců uvedlo epizodu sebepoškozování někdy v průběhu života. Co se týče genderových rozdílů v závažnosti záměrného sebepoškozování, lze na základě některých výzkumů tvrdit následující: frekvence záměrného sebepoškozování je sice vyšší u žen, ovšem závažnost poškození je jednoznačně větší u mužů. Muži volí častěji fatálnější způsoby sebepoškození, které vyžadují zásah lékaře, zatímco ženy se zraňují spíše superficiálně, kdy lékařské ošetření není nezbytně nutné. Určité genderové rozdíly existují i v prevalenci jednotlivých metod sebepoškozování. Muži nejvíce používají sebemučení (21 %), zatímco ženy sebeřezání (32 %). Druhou, nejčastěji používanou metodou pak bylo, shodně pro obě pohlaví, propichování a škrábání kůže. 115 S t r á n k a

9 Navíc, vyjdeme-li z toho, že zde jde o copingovou strategii ve smyslu zvládání emočních stavů (velmi často hněvu), je u chlapců spíše sociálně přijatelné, když svůj hněv a agresi směřují navenek, kdežto dívky ji obrátí proti sobě samým. To samé vysvětlení nabízí ve své studii i Laye-Gindhu (2005); chlapci vykazují spíše extrapunitivní tendence (hledající zpravidla vinu mimo sebe, na druhých, distribuující vinu na druhé), u dívek je tomu naopak. V rámci školní dotazníkové studie (Skopal, Dolejš, 2012), které se zúčastnilo 836 žáků ve věku let, jsme zjistili, že toto chování je častější u dívek než u chlapců. 17, 1 % všech dívek si alespoň jednou v životě záměrně ublížilo (z toho 4, 1 % všech dívek si záměrně ublíží minimálně jednou během jednoho měsíce). Zato chlapců, kteří si během svého života alespoň jednou záměrně ublížili, jsme našli 6, 9 %. Na konci roku 2011 jsem také realizoval kvalitativní studii, jejímž stěžejním záměrem bylo zjistit pomocí případových studií základní charakteristiky záměrného sebepoškozování u jedinců s touto zkušeností. Použitou metodou bylo polostrukturované interwiev s 8 jedinci, kteří měli osobní zkušenost se sebepoškozováním. Hlavní zjištění prezentuje tabulka č S t r á n k a

10 Tabulka 1.: Základní charakteristiky jednotlivých případů Věk / Věk Délka Respondent/ka při SP 1. aktu SP 1. BR (ž) 21/14 2 roky 2. ZN (ž) 22/20 2 roky 3. MG (ž) 22/12 3 roky Uvedené motivy, důvody (první akt) rozchod s přítelem, potřeba se potrestat konflikty v rodině, šikana ve škole, pokus o znásilnění potřeba upoutat pozornost, domácí násilí (otec) 4. KU (ž) 24/15 2 roky Konflikty s matkou 5. LA (m) 21/20 1 rok 6. KN (ž) 19/17 2 roky 7. PT (m) 21/12 8 let 8. MA (ž) 37/17 5 let Rozchod s přítelem, konflikty s otcem Konflikty s matkou, sexuální obtěžování přítelem, potřeba se potrestat Konflikty s otcem (alkoholik), potřeba se otrestat Rozchod s přítelem, deprese Způsob škrábání, řezání, strhávání strupů řezání pálení se, řezání řezání, propichování kůže Řezání, propichování kůže Řezání, škrábání Řezání Řezání SP přítomno v souč. Ne Ano Ne Ne Ne Ano Ne Ne Nejčastějšími vnějšími příčinami, které uváděli respondenti v mém souboru, byly problémy a konflikty v rodině, ať už šlo o hádky a problémy mezi rodiči, nebo mezi rodiči a respondenty, přehnané nároky, perfekcionalismus rodičů, domácí násilí. Dále důležitou 117 S t r á n k a

11 rovinou u respondentů byly problémy v přátelských vztazích (rozchody, hádky, i sexuální obtěžování) Následují problémy ve škole šikana, školní neúspěchy. Co se týče vnitřních motivů a pocitů, objevily se stejné koncepty jako například ve výzkumu Laye-Gindhu (2005), která uvádí depresivní stavy, pocit osamělosti, odpor vůči sobě, pocit zlosti na sebe a vnímání vlastní nedostatečnosti, pocit zlosti obecně a prožitky odcizení a frustrace. Navíc se shodně objevila i potřeba se potrestat a sebepoškozování jako takové bylo prostředkem k utlumení či přehlušení nepříjemných pocitů. Výsledky případových studií poukazují na kvalitu rodinného klimatu, jako na hlavní faktor ovlivňující sebepoškozující chování těchto jedinců. Dále lze konstatovat, že hlavní dimenze, které obecně působí na děti a dospívající, jsou rodina, škola, přátelé. Proto dle mého názoru by měla případná prevence či léčba brát ohledy na tyto zásadní oblasti, ve kterých se jedinci, trpící záměrným sebepoškozováním, pohybují. Závěry Jak už bylo naznačeno, je patrné, že záměrné sebepoškozování je odlišné od suicida. Základním poznáním je fakt, že jedinec, který se opravdu pokusí o sebevraždu, chce svůj život skončit, zatímco jedinec, který se záměrně poškodí, se snaží cítit lépe. Zároveň se uvádí zvýšené riziko sebevražedných pokusů u osob se sebepoškozováním. Terapie adolescentů, kteří se poškozují, je obvykle komplexní a integruje psychosociální a biologické metody léčby. V rozhodování o hospitalizační léčbě záleží na dalších psychopatologických projevech a závažnosti sebepoškozování. Hospitalizace je indikovaná tehdy, když pacient trpí další psychopatologií (např. poruchy příjmu potravy, závislost na návykových látkách, deprese), když jsou u pacienta přítomny zároveň projevy sebepoškozujícího se nebo suicidálního chování (Kocourková, Koutek, 2008, s. 613). Avšak představa ukončení záměrného sebepoškozování může být pro mnohé jedince tak děsivá (zvláště pokud chápou toto chování jako jediný způsob jak přežít ve světě, kde se cítí být izolováni, odcizeni od reality, nepochopeni a zaplaveni studem a strachem), že se tito jedinci často zmítají mezi potřebou získat a vyhledat odbornou pomoc a současným odmítáním této pomoci. Preventivní programy se zájmem o zdravý osobnostní růst adolescentů a pozitivní klima ve třídě dospívajících žáků mohou být jednu z možných cest usměrňování tohoto společenského trendu. Odborná intervence by měla pomoci rozpoznat vzorce sebepoškozujícího chování, precipitující faktory a příčinné souvislosti. Měla by pomoci nalézt alternativní copingové strategie a způsoby autoregulace emocí a častých stresových zátěží. 118 S t r á n k a

12 Literatura BABÁK, L. Sebepoškozování v dětství a adolescenci. Psychiatrie pro praxi, , Olomouc: Solen. ČERNÁ, A., ŠMAHEL, D. Sebepoškozování v adolescenci: kontext reálného versus virtuálního prostředí a subkultur Emo a Gotic. E-psychologie: Elektronický časopis ČMPS. Staženo: únor Dostupné z: FAVAZZA, A. R. Bodies Under Siege: Self-mutilation and Body Modification in Culture and Psychiatry. Baltimore: JHU Press, KOCOURKOVÁ, J., KOHOUTEK, J. Sebepoškozování v adolescenci narůstající problém? Československá psychologie, 2008, 52, 6, Praha: Academia. KOSTICOVÁ, Z., M. Lidská oběť a sebeoběť v Mezoamerice. Glosy. Info. Staženo: únor Dostupné z: KRIEGELOÁ, M. Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci. Praha: Grada, ISBN PHELEPS, L. Bolest jako úleva. Psychologie dnes. 2007, č. 6. Praha: Portál. LAYE-GINDHU, A. & SCHONERT-REICHL, K. Nonsuicidal Self-Harm Among Community Adolescents: Understanding the Whats and Whys of Self-Harm. Journal of Youth and Adolescence, 2005, 5, Staženo: březen 2008, z databáze PsycArticles. MADGE, N., HEWITT, A., HAWTON, K., de WILDE, E.J., CORCORAN, P., FEKETE, S., van HEERINGE, K., De LEO, D. and YSTGAARD, M. (2008). Deliberate self-harm within an international community sample of young people: findings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, PLATZNEROVÁ, A. Sebepoškozování. Aktuální přehled diagnostiky, prevence a léčby. Praha: Galén, ISBN SIMEON, D. G., FAVAZZA, A. R. Self-Injurious Behaviors: Phenomenology and Assessment. Washington D.C.: American Psychiatric Publishing Inc., SKOPAL, O., DOLEJŠ, M. Vztah osobnostních charakteristik adolescentů s různými formami rizikového chování. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, VAN DER KOLK, B. A., HOSTETLER, A., HERRON, N., FISLER, R. E. Trauma and the development of bodredline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 17, 4, p , YOUNG, R., SWEETING, H., WEST, P. Prevalence of deliberate self harm and attempted suicide within contemporary Goth youth subculture: longitudinal cohort study. Glasgow: MRC Social and Public Health Sciences Unit, University of Glasgow, S t r á n k a

13 Kontaktní adresa: Mgr. Ondřej Skopal Katedra psychologie, Filozofická fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci Křížkovského 10, Olomouc, Česká republika ondrej.skopal@upol.cz 120 S t r á n k a