MASARYKOVA UNIVERZITA Léka ská fakulta

MASARYKOVA UNIVERZITA Léka ská fakulta UM LÉ NITROO NÍ KY Bakalá ská práce Vedoucí bakalá ské práce: MUDr. Jan Richter Autor: Petra Župková Optometrie Brno, duben 2012 1

ANOTACE: Bakalá ská práce Um lé nitroo ní ky, zachycuje nejd ležit jší etapy existence nitroo ních implantát. Pojednává o vzniku prvních um lých nitroo ních ek, které se datují do 18. století a jejich dalšímu vývoji. Spolu s technickým pokrokem konkrétní doby se m nily i vlastnosti nitroo ních ek. Zásadní zm ny se týkaly p edevším materiálu, ze kterého se ky vyráb ly, dále místa fixace a metod výpo tu optické mohutnosti implantátu. S p echodem do sou asnosti se práce zabývá p edevším možnostmi moderních nitroo ních ek, jejich indikacemi a kontraindikacemi, dále r znými technikami implantace a n kdy nevyhnutelnými komplikacemi spojenými s implantací nitroo ních ek. Vzhledem k rozvoji dnešní spole nosti, technickému pokroku a stoupajícím nárok m jedince na kvalitní zrak i v pokro ilém v ku zde nechybí ani lehký náhled do budoucnosti um lých nitroo ních ek. Klí ová slova: nitroo ní ka, katarakta, fakická ka, afakická ka, biometrie, implantace IOL ANNOTATION: Bachelor thesis The Artificial Intraocular Lens, captures the most important phases of the intraocular implants development. Thesis deals with the first artificial intraocular lenses origin which is dated from the 18th century and their further development. Qualities of the intraocular lenses were changed with a technical progress. The fundamental changes involved primarily of the materials which the lenses were made, then the place of fixation and the optical implants power calculation. With transition to nowadays my work deals firstly with modern intraocular lenses posibilities, their indications and contraindications, as well as various techniques of implantation and sometimes inescapable complications which are associated with intraocular lenses implantation. In a view of moderne society development, technical progress and rising of individuals demands on quality foresight in advanced age, there is not expectation into the future of artificial intraocular lenses missing out. Keywords: intraocular lens, cataract, phakic lens, aphakic lens, biometrie, IOL implantation 2

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalá skou práci vypracovala samostatn pod odborným vedením MUDr. Jana Richtera a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla p ována ke studijním ú el m a byla citována dle platných norem. V Brn dne...... Petra Župková 3

Pod kování D kuji MUDr. Janu Richterovi za odborné vedení bakalá ské práce, jeho cenné rady, p ipomínky a vst ícný p ístup. Petra Župková 4

OBSAH 1 Úvod...7 2 Indikace um lých nitroo ních ek...8 2.1 Myopie...8 2.2 Hypermetropie...8 2.3 Afakie...8 2.4 Astigmatismus...9 2.5 Presbyopie...9 2.6 Katarakta...9 3 Historie nitroo ních ek...12 3.1 Vývoj nitroo ních ek...13 3.2 Vývoj implantací um lých nitroo ních ek v eskoslovensku...16 4 Materiály um lých nitroo ních ek...17 4.1 Akrylát... 17 4.1.1 Tvrdé akrylátové IOL...17 4.1.2 kké akrylátové IOL...18 4.2 Silikon...19 4.3 Collamer...20 4.4 Expandibilní materiály...20 4.5 Memory Lens...20 4.6 Fotosenzitivní IOL...21 5 Design um lých nitroo ních ek...22 5.1 Optická ást...22 5.2 Haptická ást...23 6 Zak ivení povrchu IOL...24 6.1 Asférické IOL...24 6.2 Torické IOL...24 7 Rozd lení um lých nitroo ních ek...26 7.1 Fakické IOL používané ke komorové refrak ní chirurgii...26 7.1.1 edn komorové FIOL...26 7.1.2 Zadn komorové FIOL...28 5

7.2 Afakické IOL používané k refrak ní vým ky (RLE)... 28 7.2.1 Multifokální IOL (MIOL)...30 7.2.2 Akomoda ní IOL...34 7.2.3 Nitroo ní ky blokující modré sv tlo...34 7.2.4 Stenopeické dioptrické IOL...36 8 Výpo et optické mohutnosti ky...37 8.1 Biometrie... 37 8.1.1 Optická biometrie... 37 8.1.2 Akustická biometrie...39 8.2 Keratometrie...43 8.3 Matematické vzorce...44 9 Moderní typy um lých nitroo ních ek...48 9.1 Fakické nitroo ní ky (FIOL)...48 9.2 Afakické nitroo ní ky...54 10 Nitroo ní implantáty budoucnosti...67 11 Kdy implantovat IOL a kdy ne?...72 12 P edopera ní vyšet ení...73 13 Implantace IOL...74 13.1 edn komorové FIOL fixované na duhovku...74 13.2 edn komorová FIOL fixovaná v komorovém úhlu...74 13.3 Zadn komorové FIOL...75 13.4 BIOPTIX...75 14 Komplikace...76 14.1 Peropera ní komplikace...76 14.2 asné poopera ní komplikace...76 14.3 Pozdní poopera ní komplikace...77 15 Záv r...78 Seznam literatury...79 Seznam obrázk... 85 6

1 Úvod Moderní doba klade na každého z nás vysoké nároky. Život ve sp chu, stresu a životním prost edí zna ovlivn ným novými technologiemi má nevyhnutelný dopad na naše zdraví. Aby lov k v dnešní dob všeobecn prosperoval, je fyzické i duševní zdraví nezbytným faktorem spokojeného života. lov k se tedy snaží co nejdéle udržet v produktivním stadiu, k emuž mu náležit napomáhá moderní medicína. Jedním z takových obor je i o ní léka ství. Nebo zrak je jedním z našich nejd ležit jších smysl, a jak kdysi pronesl ímský básník Publilius Syrus: Zlo zraku skryté bývá nejnebezpe jší. Kvalitní zrak je odrazem mladých propor vyvážených o í. V p ípad n které vývojové anomálie i jen o í poznamenaných stá ím je požadavek kvalitního zraku bez zásahu refrak ní chirurgie nedosažitelný. V sou asnosti existuje n kolik metod korekce zraku. Mezi nejb žn jší, používané ke korekci nízké a st ední krátkozrakosti, dalekozrakosti i astigmatismu, pat í rohovkové refrak ní výkony excimer laserem, známé pod zkratkami PRK, LASEK, LASIK, Epi-LASIK. Nicmén tyto metody mají svá omezení a ne vždy je lze indikovat u všech pacient. V p ípad, kdy nelze dioptrickou vadu odstranit refrak ním zákrokem na rohovce je nabízena možnost implantace um lé nitroo ní ky (IOL). Um lé nitroo ní ky jsou vyráb ny z biokompatibilních materiál a pokud se jedná o mladého ametropa, vkládají se do oka jako dopl ující optický initel k naturální ce. Zajiš ují tak jedinci kvalitní vid ní do dálky, a se zachovanou kou in situ schopnou akomodace, i ostré vid ní do blízka. Avšak nejstandardn jším p ípadem indikace um lé nitroo ní ky je rozvoj šedého zákalu. i operaci katarakty, která je ve vysp lých zemích nej ast ji provád ným chirurgickým zákrokem v bec, chirurg odstraní jádro ky a do zachovaného zadního pouzdra vloží tzv. afakickou nitroo ní ku umož ující ostré vid ní na jakoukoliv vzdálenost. Nespornou výhodou nitroo ní refrak ní chirurgie je v porovnání s refrak ním zákrokem na rohovce její reverzibilita. Um lou ku lze z d vodu nevhodn zvolené optické mohutnosti, umíst ní, tvaru i materiálu ve v tšin p ípad explantovat a nahradit jinou nitroo ní kou tak, aby bylo dosaženo maximální spokojenosti ze strany pacienta. Pro nespo et kladných vlastností a minimum negativ, které se výrobci snaží s novými modely postupn eliminovat, se um lé nitroo ní ky t ší velkému zájmu a oblib nejen ze stran odborné ve ejnosti, ale i budoucích majitel. 7

2 Indikace um lých nitroo ních ek 2.1 Myopie Krátkozrakost je vada, p i které se paralelní paprsky p icházející do oka sbíhají ed sítnicí. P inou m že být zvýšené zak ivení rohovky i ky, zvýšení lomivosti jádra, ale nej ast ji je to prodloužení p edozadního pr ru oka. Projevem myopie je neostré vid ní do dálky, p i dobrém vid ní na krátkou vzdálenost. Myopii korigujeme nejslabší rozptylkou, se kterou je dosaženo nejost ejšího vid ní. St ední krátkozrakost m žeme korigovat i chirurgicky za využití excimerových laser. U myopií vyšších jak -6 D dáváme p ednost aplikaci fakických i afakických nitroo ních ek. (Autrata, 2006, s. 49 a 50) 2.2 Hypermetropie Dalekozrakost je vada, kdy se paprsky rovnob žn p icházející do oka sbíhají až za sítnicí. Oko m í v p edozadní délce mén jak 24 mm, je opožd né ve vývoji, proto se s hypermetropií nej ast ji setkáváme u p edškolních d tí. Hypermetrop nevidí ost e do dálky ani do blízka bez dodate né akomoda ní ší e. ást hypermetropie je pacient schopen p ekonat akomodací, (aby nedocházelo k astenopickým obtížím 1/3 akomodace musí z stat jako rezerva), zbytek musí být vykorigován nejslabšími spojnými kami, kterými je zajišt no nejost ejší vid ní. Implantací fakické ky lze ešit hypermetropii od +2 D do +10 D. Zvláštním typem hypermetropie, který je pov tšinou korigován um lými nitroo ními kami je afakie. (Anton, 2004, s. 21-25) 2.3 Afakie Afakie je termín, ozna ující stav, kdy ka schází v optické ose oka. Bez p ítomnosti ky je oko zpravidla siln hypermetropické (pokud pacient p vodn nem l silnou myopii). Afakické oko m že být korigováno t emi zp soby: A Korekce brýlovými skly +10 D, zv tšení obrazu 20-30 %. B Korekce kontaktními kami +15 D, zv tšení obrazu pod 10 %. C Korekce um lou nitroo ní kou +20 D až +25 D, zv tšení obrazu pod 4 %. Korekce afakie um lou nitroo ní kou je nejoptimáln jším ešením a ozna uje se jako pseudofakie. Výhodou této korekce je minimální distorze a omezení zorného pole. Vhodnost této korekce je ovšem podmín na anatomickým stavem oka a také druhem opera ního zákroku. (Kraus, 1997, s. 296 a 297) 8

2.4 Astigmatismus Astigmatismus je refrak ní vada asférická, p i které nemá optický aparát oka ve všech meridiánech stejnou optickou mohutnost. P inou m že být vada zak ivení, nesprávná centrace i index lomu. Paralelní paprsky tak místo jednoho bodového ohniska vytvá ejí dv ohniskové p ímky. Cílem korekce je p iblížit ob linie a zm nit je v bod ležící na sítnici. Astigmatismus korigujeme torickými brýlovými kami, kontaktními kami, ale i chirurgicky. K implantaci nitroo ní ky p istupujeme u dosp lých se stabilizovanou vadou 2 až 7 cylindrických dioptrií jak v oku fakickém, tak afakickém. (Anton, 2004, s. 30-33) 2.5 Presbyopie Presbyopie, neboli též vetchozrakost je definována jako fyziologický úbytek akomoda ní schopnosti oka podmín ný stárnutím. Po 40. roce v ku dochází ke snížení elasticity a plasticity ky, které jsou následovány sníženou akceschopností ciliárního svalu, což vede k poklesu akomoda ní schopnosti oka až o 55 % a posunu blízkého bodu sm rem od oka. Mezi nej ast jší projevy pat í prodlužující se tecí vzdálenost, neostré vid ní a zamlžené vid ní p i pohledu z blízka do dálky. Jednou z možností korekce presbyopie je v dnešní dob i implantace multifokální i akomoda ní um lé nitroo ní ky. (Kraus, 1997, s. 299) 2.6 Katarakta Katarakta neboli šedý zákal je jakékoliv zkalení ky narušující její transparenci a zhoršující tak zrakovou ostrost. Mezi hlavní symptomy pat í snížení zrakové ostrosti, rozmazané vid ní, snížení kontrastní citlivosti, vid ní pouze v odstínech šedi, glare, monokulární diplopie, myopizace oka. Jednotlivé p íznaky se liší dle typu katarakty. inou vzniku katarakty je nap íklad p sobení UV zá ení, chemikálií, poran ní oka, celková onemocn ní a dlouhodobé užívání kortikosteroid. (Lang, 2004, s. 174-177) Katarakta dosud pat í mezi nej ast jší p iny slepoty ve sv, nebo lé ba katarakty je navzdory mnohým výzkum m stále ist chirurgická a pro v tšinu rozvojových zemí tak nedostupná. Naopak ve vysp lých zemích je operace katarakty nej ast ji provád nou operací bec. Samotný chirurgický zákrok spo ívá v odstran ní jádra a implantaci um lé nitroo ní ky do zadního pouzdra lens crystallina, pokud bylo možné jej zachovat. V p ípad, kdy stav zadního pouzdra neumož uje bezpe né uložení IOL za duhovku, využívá se implantace IOL do p ední komory. (Kraus, 1997, s. 127-129) 9

Opera ní techniky katarakty Reklinace ky První zprávy o operativním ešení katarakty pocházejí z Indie kolem roku 600 p. n. l. Tato technika spo ívala v zavedení ostré jehly skrze skléru i rohovku do oka a luxaci ky do sklivcového prostoru. Získané vid ní však nebylo dobré a nem lo kv li komplikacím, které posléze vedly k úplné ztrát vid ní, dlouhého trvání. Kv li nedostatku zdravotní pé e se reklinace dosud provádí v n kterých oblastech Afriky. Obr.. 1: Reklinace ky. Intrakapsulární extrakce ky V minulých letech byl tento zp sob operace šedého zákalu považován za standardní, dnes se používá jen v p ípad subluxované ky. P edstavuje vyjmutí celé ky s intaktním pouzdrem. ka se díky nízké teplot p imrazí na kryosondu a po rozrušení zonulárních vláken se vytáhne z oka pom rn velkou opera ní ránou vedenou v limbu, která se pak musí sešít. Nevýhodou této metody je velká opera ní rána a díky nep ítomnosti zadního pouzdra i ztížená aplikace IOL. Extrakapsulární extrakce ky V d sledku astých komplikací po intrakapsulární extrakci a s rozmachem implantace um lých nitroo ních ek kolem roku 1970 za íná být extrakapsulární extrakce nej ast ji používanou opera ní technikou katarakty. Principem této techniky je vyjmutí zkaleného jádra a kortexu p i zachování zadního pouzdra ky a p ední sklivcové membrány. Zachování zadního pouzdra ky umož uje implantaci IOL s minimálními následnými komplikacemi a neporušená sklivcová membrána zabra uje vzniku cystoidního makulárního edému i odchlípení sítnice. 10

Vyn tí ky se zachováním zadního pouzdra je v sou asné dob možné dv ma cestami.: a) Extrakapsulární extrakce s expresí jádra. P i této technice se provádí korneosklerální ez u 12. hodiny a zavádí se adaptovaná injek ní jehla, kterou se provede p ední kapsulotomie o pr ru 6-7 mm. Pomocí speciálních nástroj se odstraní jádro a odsají se zbytky korových hmot. Ke stabilizaci p ední komory a ochran rohovky se do oka aplikuje viskoelastický materiál. Poté je možné aplikovat zadn komorovou IOL. P ed suturou rány je ješt nutné vypláchnout viskoelastický materiál z p ední komory. Z d vod delšího hojení a poopera ního astigmatismu se tato metoda již dnes tolik nepoužívá. b) Metoda extrakapsulární extrakce technikou fakoemulzifikace. Tato technika operace šedého zákalu je v sou asnosti nejpoužívan jší. Provádí se malý sklerokorneální ez velikosti 2,8 mm, což je p esn rozm r nezbytný pro implantaci m kké zadn komorové IOL. Po injekci viskozielastického materiálu se otev e p ední pouzdro a speciální pinzetou se odpreparuje okrouhlý výsek p edního pouzdra. Následuje hydrodisekce, tedy vst íknutí fyziologického roztoku pod p ední pouzdro, který zajistí odd lení jádra a kortexu od pouzdra ky. Následn se fakoemulzifika ní sondou využívající piezoelektrického jevu rozd lí jádro na 4 kvadranty a odsaje se. Pro implantaci IOL op t injikujeme viskoelastický materiál. K implantaci využíváme IOL s menší optickou ástí kolem 5-5,5 mm. M kká ka má tu p ednost, že se vloží do speciálního injektoru, ze kterého se vytla í do zadního kového pouzdra. Pokud implantujeme tvrdou IOL je nutné rozší it opera ní ránu na pr r optické ásti IOL, cca 5-6 mm. Po implantaci ky op t vyplachujeme viskozielastický materiál z p ední komory, využíváme k tomu iriga aspira ní kanyly. Opera ní ránu je t eba šít jen po implantaci tvrdé IOL p i rohovkovém ezu. Sklerokorneální ezy z stávají v tšinou bez sutury. (Rozsíval, 2006, s. 226) Obr.. 2: Fakoemulzifikace. 11

3 Historie nitroo ních ek Již roku 1795 byla vyrobena a implantována první nitroo ní ka ze skla, pojmenovaná po svém vynálezci Casaamata. Tento pokus se ovšem nesetkal s úsp chem, nebo ka se po implantaci díky své váze neudržela v o ní ose a klesla do sklivce. Na skute ný za átek využitelných um lých nitroo ních ek jsme si museli po kat až do období po druhé sv tové válce, tedy p es 150 let. Historie um lých nitroo ních ek (IOL) se za íná psát od roku 1950 a to konkrétn od 8. února, kdy britský oftalmolog sir Harold Ridley implantoval první um lou ku v londýnské nemocnici St. Thomas 45leté žen s kataraktou. Operace prob hla ve dvou fázích. Nejprve byla odstran na katarakta a teprve po t ech m sících byla implantována první ze sedmi generací IOL. Implantát byl vyroben z tvrdého materiálu zvaného polymetylmetakrylát (PMMA), který byl od roku 1934 registrovaný pod obchodní zna kou Perspex. P vodn byl tento materiál navržen pro výrobu kokpit vále ných letoun. Sir H. Ridley ale u ran ných pilot Royal Air Force vypozoroval, že o ní tkán jsou pro tento materiál velmi tolerantní. Když byl letoun ost elován, došlo k rozbití kokpitu a malé úlomky PMMA vnikly do o í pilota. Sir H. Ridley tyto piloty pozoroval a zjistil, že úlomky PMMA jsou k o ním tkáním inertní a dále oko nepoškozují. Tato skute nost sira Harolda Ridleyho inspirovala k použití materiálu PMMA v po átcích implantace um lých nitroo ních ek. Ridleyho ky m ly bikonvexní full size optic bez haptik a byly implantovány do zadního pouzdra naturální ky. N které se ovšem dislokovaly do sklivce z d vod špatné podpory zonulárních vláken a áste kv li jejich váze, která byla p ibližn osmkrát tší než sou asných IOL. Vzhledem k t mto obtížím se hledalo jiné ešení umíst ní IOL. (Apple, 1996, s. 279-292) Obr.. 3: První IOL. 12

3.1 Vývoj nitroo ních ek Tab.. 1: P ehled generací IOL. Generace Období Druh I. 1949-1954 Ridley, PK IOL II. 1952-1962 asné PK IOL III. 1953-1975 záv s IOL do zornice i na duhovku IV. 1963-1990 další vývoj PK IOL V. 1975-1990 p echod k ZK a jejich vývoj VI. 1990-2000 moderní ZK IOL do kového vaku VII. 1984-dosud vývoj m kkých IOL, akomoda ních, fakických, multifokálních, torických PK- p edn komorové IOL, ZK- zadn komorové IOL (Mašek, 2010) Obr.. 4: První generace p edn komorových IOL. I. generace IOL První generaci IOL reprezentuje Ridleyho zadn komorová nitroo ní ka z PMMA. II. generace IOL Do 2. generace um lých nitroo ních ek spadají p edn komorové a zornicové IOL. 13

První tvrdá p edn komorová ka byla implantována roku 1952 Francouzem Byronem. Nepotvrdila o ekávání, nebo byla p íliš vyklenutá a svojí p ední plochou naléhala na endotel rohovky a zp sobovala rohovkovou dekompenzaci. S tímto problémem si poradil Brit, Peter Choyce, jehož p edn komorové IOL byly velmi úsp šné a to zejména modely Mark VIII a IX, které se ve Spojených státech amerických používaly do poloviny sedmdesátých let dvacátého století. S používáním p edn komorových ek byla spojena ada problém. Krom uveitidy a glaukomu se objevovala i bolest p i doteku oka v d sledku nep etržité iritace tkání komorového úhlu tvrdým materiálem ky. (Davison, 2006) III. generace IOL Snahou Corneliuse Binkhorsta a Epsteina bylo fixovat IOL v zornici. K fixaci sloužila dvojice podkovovitých haptik, které se uchycovaly za p ední a zadní list duhovky. Takovéto ky se nazývaly Iris-Clip. Roku 1967 Stanislav Fjodorov zkonstruoval IOL nazvanou Sputnik, která byla modifikací Binkhorstovy Iris-Clip, jejíž stabilizace bylo dosaženo speciálním designem bez p ítomnosti v tších haptik. (Mašek, 2010, 160 s) Obr.. 5: Binkhorstova IOL. Obr.. 6: Epsteinova IOL. Obr.. 7: Fjodorovova IOL. 14

Jako u p edešlých typ IOL i Iris-Clip ky m ly svá negativa. Dominovala jim astá incidence dislokace IOL do p ední komory nebo do sklivce po dilataci zornice. Aby se t mto stav m zabránilo, musela být dlouhodob podávána miotika. Další komplikací byl astý výskyt iridodonézy po intrakapsulární extrakci naturální ky, zejména za použití kovových haptik, které v kontaktu s endotelem rohovky p sobily lokalizovanou rohovkovou dekompenzaci. A díky uchycení za duhovku mohly svojí váhou zp sobovat erozi duhovky. (Davison, 2006) IV. generace IOL Navzdory všem neúsp šným ešením se však panu Worstovi poda ilo zhotovit IOL, která se fixovala pomocí klepítek na duhovku tzv. lobster claw IOL a v r zných modifikacích, z r zných materiál se vyrábí dodnes. Obr.. 8: Worstova lobster claw IOL. V. generace IOL V roce 1973 Simcoe odstranil jeden haptic od optiky Bikhorstovy IOL a umístil ku za duhovku se zap ením o ciliární sulcus. Jeho pokra ovatelé, kterými byli Shearing, Sinskey, Kratze, se pak snažili o zdokonalení zejména tvaru a angulace haptik. Tato metoda p inášela velmi dobré poopera ní výsledky a se zlepšující se opera ní technikou se zadn komorové ky staly velmi populární. VI. generace IOL V pr hu dalších let docházelo ke zdokonalování IOL. Haptiky se místo z polypropylénu za aly vyráb t z PMMA, kde výroba lisováním zlepšila jejich ohebnost. Dále angulace haptik o 10 stup vp ed umožnila oddálení optiky od duhovky. Optická ást IOL se m nila z konvexoplanární, p es plankonvexní k bikonvexním a meniskovým. Pr r optické ásti se ustálil mezi 5,5-6 mm, nebo v tší pr r zp soboval glare z okraj p i mydriáze. 15

Také se m nily zp soby sterilizace. IOL se d íve dodávaly nesterilní a sterilizovaly se sn p ed operací. Ridley ky sterilizoval roztokem NaOH a následn je oplachoval fyziologickým roztokem, postupn se však p ešlo ke sterilizaci plynem etylenoxidem i zá ením gama. VII. generace IOL S vývojem opera ních technik, zmenšováním opera ního ezu a nástupem fakoemulzifikace bylo zapot ebí ky, která by byla z m kkého ohebného materiálu a bylo by ji tak možné složit a implantovat ezem o velikosti kolem 3 mm. A tak se za aly vyráb t um lé nitroo ní ky ze silikonu a m kkého akrylátu r zného designu a zobrazení, tak aby pokryly pot eby pacient. (Mašek, 2010, 160 s) 3.2 Vývoj implantací um lých nitroo ních ek v eskoslovensku V eské republice se zásadním zp sobem zasloužil o rozvoj implantací IOL profesor Jan Vanýsek. První pokusy provád l již v období druhé sv tové války v Brn s dutými sklen nými kami. Po Ridleyho úsp chu vyrobil Vanýsek podobnou ku a implantoval ji po extracelulární extrakci roku 1993. O dva roky pozd ji implantoval p edn komorové ky z PMMA. Bohužel nebylo dosaženo o ekávaných výsledk a tak i navzdory rozmachu v zahrani í bylo od implantací upušt no. Za návrat implantací IOL do tehdejšího eskoslovenska se zasloužil roku 1979 profesor Izák, který implantoval Fjodorovu Iris-Clip ku t etí generace. Avšak nejv tší rozmach v oblasti techniky operací a implantací um lých nitroo ních ek zaznamenalo eskoslovensko až po roce 1989. Rozvoj byl ovšem tak rychlý, že jsme se navzdory 24leté ne innosti velmi rychle vyrovnali západní Evrop. (Mašek, 2010, 160 s) 16

4 Materiály um lých nitroo ních ek Um lé nitroo ní ky jsou vyráb ny ze dvou druh materiál : akrylát tvrdý/m kký a silikon. Oba tyto druhy jsou biokompatibilní, trvanlivé, nekancerogenní a do jejich polymeru se p idávají látky absorbující UV zá ení v rozmezí 200-400 nm. (Kuchynka, 2007, s. 400 a 401) 4.1 Akrylát Akrylát se jako materiál pro výrobu nitroo ních ek za al používat pom rn v nedávné dob. Byl schválen organizací Food and Drug Administration v prosinci roku 1994. A po roce 1998 se akrylát stal materiálem první volby mezi operatéry. Po chemické stránce je akrylát polymer syntetizovaný z ester kyseliny akrylátové i metakrylátové. Akrylátové IOL mají index lomu 1,55, což je iní v porovnání se silikonovými IOL stejné optické mohutnosti ten í. Mechanické parametry akrylátových IOL jsou závislé na hodnot p echodové teploty. Tedy na teplot, p i které se polymer m ní z tuhého sklovitého polymeru na pružný ohebný materiál. Pro PMMA je p echodová teplota kolem 105 C, zatímco pro hydrofilní akrylát je to asi 25 C a pro hydrofobní akrylát obvykle mén než 22 C. (Davison, 2006), (Seward, 1997, s. 340 a 341) 4.1.1 Tvrdé akrylátové IOL Polymetylmetakrylát Prvním um lým materiálem používaným pro výrobu IOL byl polymetylmetakrylát (PMMA). PMMA je lehký polymer s m rnou hmotností 1,19, indexem lomu 1,49 a obsahem vody pod 1 %. Má výborné optické vlastnosti, kvalitní hydrofobní povrch, ale není elastický, to znamená, že ky vyrobené z PMMA jsou neskladné a pro jejich implantaci je zapot ebí širokého ezu. Po vložení IOL do oka je nutné opera ní ránu zašít, což s sebou p ináší možnost vzniku nežádoucího poopera ního astigmatismu. Proto se dnes spíše up ednost ují menší nebo foldovatelné IOL z flexibilních materiál jako je silikon i m kký akrylát. Nicmén pro výrobu haptik nitroo ních ek je PMMA stále vyhovujícím materiálem, stejn jako polypropylén, polyamid, polyvinylidenfluorid. ky z PMMA se také dají pro snížení adheze zán tlivých bun k na povrch IOL modifikovat heparinem, mají potom lepší biokompatibilitu a pro pacienty po operaci katarakty s chronickou uveitidou i diabetem p edstavují menší riziko vzniku zán tlivé reakce. 17

Vzhledem k v deckým poznatk m, vynikající biokompatibilit a ekonomickým d vod m jsou v rozvojových zemích nej ast ji implantovány práv nitroo ní ky vyrobené z PMMA. Do roku 1997 byl PMMA nejpoužívan jším materiálem pro výrobu IOL. Pak se ale za ala rozmáhat výroba ek z m kkých flexibilních materiál a v sou asnosti se v pr myslov vysp lých zemích míra implantace IOL z tvrdého materiálu pohybuje okolo 10-20 %. (Scholtz, 2006) 4.1.2 kké akrylátové IOL Substituce postranních et zc v molekulární struktu e metylmetakrylátu dala vznik kkým a pružným materiál m pro výrobu IOL. Rozvoj flexibilních materiál dovolil zmenšit opera ní ránu na pouhé 3 mm a tak p edejít poopera ním komplikacím spojeným s implantací ek z PMMA. M kké akrylátové materiály d líme na hydrofilní a hydrofobní. (Davison, 2006), (Scholtz, 2006) Hydrofilní akrylát Hydrofilní akrylátové IOL se p vodn vyráb ly z polyhydroxyetylmetakrylátu, materiálu používaného k výrob m kkých kontaktních ek. Obsahovaly 38 % vody a byly velmi lehce deformovatelné. Dnes se nej ast ji používá kombinace 2-hydroxyetylmetakrylátu s hydrofobním metakrylátem s obsahem vody v rozmezí 18 % až 38 % a indexem lomu 1,47. Hydrogelové materiály jsou výjime né svojí schopností pohlcovat vodu a tím zv tšovat sv j objem. Rovnovážný obsah vody závisí na složení hydrogelu a ur uje jeho povrchové vlastnosti, nap íklad flexibilitu. Mezi hlavní výhody hydrofilních IOL pat í snadná manipulace, rychlý návrat složené ky do p vodního tvaru, nižší náchylnost k poškození a p edevším možnost implantace mikroincizí. Hydrofilní akrylát je ze všech materiál pravd podobn nejkompatibiln jší s o ními tkán mi a také umož uje nejlepší vid ní za p ítomnosti silikonového oleje ve sklivcovém prostoru. A koli byly hydrofilní akrylátové ky sužovány postoperativní kalcifikací zadního pouzdra, nejnov jší generace t chto IOL jsou v i tomuto problému do zna né míry imunní. (Davison, 2006), (Seward, 1997, s. 340 a 341) Hydrofobní akrylát Od roku 1998 je hydrofobní akrylát preferovaným materiálem pro výrobu IOL. ky z hydrofobního materiálu získaly na oblib p edevším díky dobré mechanické stabilit, biokompatibilit a nízké mí e zadní kapsulární opacifikace. Hydrofobní akrylátové ky 18

bývají k ehké a disponují obsahem vody menším než 1 %. Refrak ní index 1,44-1,55 je vyšší než u silikonu i PMMA a ky jsou tak ten í. Výhodou je možnost implantace hydrofobního akrylátu pacient m s tamponádou silikonovým olejem po vitrektomii. Další p edností je, že se pomalu rozvíjejí, a umož ují tak lepší kontrolu p i jejich zavád ní do oka. Jejich povrch je však lepkav jší, takže n kdy m že manipulaci s kou naopak zt žovat. Mezi nevýhody pat í menší elasticita, vysoká bioadhezivita, k ehkost a náchylnost k poškrábání a n kdy také t pytivý efekt ky. T pyt ní je zp sobeno mikrovakuolami napln nými tekutinou, které se tvo í uvnit ky nacházející se ve vodním prost edí. Tento jev m že být pozorován u IOL z jakéhokoliv materiálu, avšak nej ast ji je popisován u hydrofobních akrylátových IOL. Výskyt odlesk je ovlivn n složením materiálu, technikou výroby, zp sobem balení IOL, ale také zdravotním stavem pacienta, nap. o ními léky, glaukomem. (Davison, 2006), (Tjia, 2011), (Mc Intire, 2011) 4.2 Silikon Mezníkem v technologii IOL byl 31. íjen 1989, kdy byla implantovaná první silikonová ka z polydimetylsiloxanu (PDMS). Jedná se o pr hledný biologicky inertní materiál používaný k výrob IOL od roku 1980. Díky své pružnosti je silikon používán k výrob foldovatelných ek. Tyto ky je proto možné do oka implantovat pomocí injektoru minimální ezem. V oku dojde op t k jejich rozložení a navrácení do p vodního tvaru. Zásadní vliv na vlastnosti materiálu mají p edevším postranní et zce navázané na atom silikonu. Tyto et zce byly metylové u první generace silikonových ek. U moderních silikonových ek byly metylové et zce nahrazeny vinylovými skupinami. Do nov jších materiál se pak ješt pro zvýšení indexu lomu p idávaly fenylové skupiny a tak se index lomu pro pozd jší generace navýšil z 1,41 na 1,47. Zvýšení indexu lomu bylo provázeno snížením tlouš ky optické ásti a snazším skládáním. Mezi nevýhody silikonových IOL pat í kluzký povrch po namo ení ky, který zhoršuje manipulace s IOL. Dále také omezení, že by silikonové IOL nem ly být používány za p ítomnosti silikonového oleje ve sklivcovém prostoru, v opa ném p ípad by došlo ke kondenzaci silikonového oleje na povrchu silikonové IOL. (Davison, 2006), (Seward, 1997, s. 340 a 341) 19

4.3 Collamer Tento materiál je sm sí kolagenu, UV absorbujících chromofor a poly-hema kopolymer. ky vyrobené z Collameru mají hydrofilní povrch, obsah vody zhruba 40 % a refrak ní index 1,44. Collamer se vyzna uje p edevším vysokou biokompatibilitou. Na sv j povrch váže fibronektiny, které p sobí jako ochrana p ed imunitním systémem a kalciovými depozity. ky vyrobené z tohoto materiálu na sebe díky jeho speciální struktu e neváží mikrovakuoly a dosahují tak lepší kontrastní senzitivity. Také je zde menší nebezpe í vzniku zán tlivých reakcí u rizikových pacient. Nevýhodou je snad jen vyšší cena materiálu. (Mašek, 2010, 160 s) 4.4 Expandibilní materiály Složením se jedná o unikátní hydrofilní akrylátový polymer Acrifil CQ, obsahující poly-hema, vinylpyrolidon, metylmetakrylát a UVA/UVB filtr. Index lomu materiálu je 1,409, obsah vody v pln hydratovaném stavu iní 73,5 %. ky vyrobené z toho materiálu nesou název AQUA a jsou ur eny pro implantace ezem velikosti 3,2 mm. Po umíst ní IOL do zadního pouzdra se ka hydratuje, nabývá na objemu a zhruba po 20 minutách dosáhne funk ní velikosti. Nicmén plná hydratace optické ásti m že trvat 8 až 12 hodin. Pr r optické ásti v pln hydratovaném stavu dosahuje 5,2 mm a délka 10,8 mm. Haptiky jsou ploché, a speciáln zak ivené, aby se zamezilo iritace duhovkové tkán, a ke stabilizaci v zadním pouzd e napomáhá fenestrace haptik. (Rozsíval, 2005, s. 263-281) 4.5 Memory Lens Se zajímavým objevem IOL s tvarovou pam tí p išla roku 1989 firma Ciba Vision. Jednalo se o ky nazvané Memory Lens, charakteristické jedine nými termoplastickými vlastnostmi. Polymer použitý k výrob tohoto materiálu sestával z 59 % hydroxyetylmetakrylátu (HEMA), 16 % metylmetakrylátu, 4 % 4-metakryloxy 2-hydroxy benzofenonu (absorbent UV zá ení), a 1% etylenglykoldimetakrylátu. Haptiky byly vyrobeny z polypropylénu. 20

ka byla p ed vložením do kontejneru složena a v tomto tvaru uchovávána p i teplot 8 C. Po vyjmutí ky z kontejneru bylo možné IOL rovnou implantovat bez pot eby skládání. Po vložení ky do oka se v pr hu 15 minut díky t lesné teplot IOL pomalu rozvíjela, ímž byla zajišt na kontrolovaná implantace. Navzdory t mto výborným vlastnostem musely být roku 2000 Memory Lens staženy z trhu kv li proteinovým depozit m, které se hromadily na optické ásti ky. (Davison, 2006) 4.6 Fotosenzitivní IOL Nejv tším objevem v technologii IOL jsou fotosenzitivní ky. Jedná se o technologicky nejvysp lejší implantáty, které jsou v dnešní dob k dispozici, se schopností zm ny optických parametr asi jeden m síc po operaci pro zajišt ní nejlepšího vízu. Fotosenzitivní ka je zadn komorová, UV absorbující, t ídílná, m kká z fotoreaktivního silikonu. Ozá ením implantované IOL sv tlem o vlnové délce 365 nm dojde ke zm zak ivení, které zp sobí požadovanou poopera ní zm nu optických vlastností. Osvícením st edu IOL ultrafialovým sv tlem se polymerizují fotosenzitivní molekuly, ímž vznikne koncentra ní gradient mezi osvícenou a neosvícenou ástí. Po 12 hodinách fotosenzitivní molekuly migrují z neosvícené oblasti do oblasti osvícené a dojde tak k nabobtnání st edové ásti. Tím dojde ke zvýšení optické mohutnosti ky. Naopak osvícení periferie ky zp sobí redukci optické mohutnosti. Jsme-li s kone ným stavem spokojeni, ozá íme celou ku rovnom rn v celé její ploše. Zpolymerizujeme tak všechny dostupné molekuly a tím zabráníme potenciální migraci molekul. Tímto zp sobem se dá upravovat optická myopie, hypermetropie, astigmatismus v tší než 2 D a sférická aberace. (Sandstedt, 2006, s. 29 39) Obr.. 9: Zm na optické mohutnosti fotosenzitivní ky. 21

5 Design um lých nitroo ních ek Design um lé nitroo ní ky je tvo en dv ma komponentami. Jedná se o ást optickou a ást haptickou. 5.1 Optická ást Um lé ky se snaží tvarem co nejvíce p iblížit lens crystallina, nabývají tedy v tšinou bikonvexního tvaru. Bikonvexní tvar zaru uje dobré optické vlastnosti a snazší p ilnutí k zadnímu pouzdru ky a tím menší riziko vzniku sekundární katarakty, která je jednou z nežádoucích poopera ních komplikací, stejn tak jako vznik opacit na zadním pouzd e ky, kterým se firmy snaží p edcházet již p i výrob IOL. P ední a zadní plocha bikonvexních optických ástí m že mít bu zaoblené spojení, nebo tzv. square-edge s ostrými hranami. Bylo prokázáno, že ostré hrany zabra ují migraci epiteliálních bun k a tak snižují riziko vzniku opacit, nezávisle na materiálu, z n hož je ka vyrobena. Což neplatí u jednokusových ek, kdy silná optická ást p echází v tenkou haptickou ást a op t tak umož uje migrace bun k. Další pom rn zásadní nevýhodou ostrého okraje je, že zp sobuje nežádoucí kruhy kolem sv tel, tzv. dysfotopsie. A proto se pokra ovalo ve vývoji designu optické ásti s cílem zachovat výhody ostrého okraje a zbavit se jeho nežádoucích ú ink. Výsledkem výzkum bylo tzv. OptiEdge, složené ze t í ástí: okrouhlý p ední okraj minimalizující osln ní, šikmé rozhraní redukující vnit ní odraz sv tla a ostrý zadní okraj jako prevence sekundární katarakty. (Rozsíval, 2005, s. 263-281) Obr.. 10: OptiEdge. 22

5.2 Haptická ást Haptická ást slouží k fixování ky ve stabilizované poloze. Tvar, velikost a konfigurace haptické ásti závisí na typu IOL. U zadn komorových afakických ek se setkáváme s haptiky tvaru kli ky s úhlem odstupu 3 až 10 stup a dle konfigurace je d líme na C-loop, J-loop a Y-loop. edn komorové tvrdé afakické ky fixované v úhlu se v tšinou vyráb jí s haptiky tvaru otev ené kli ky, tzv. open-loop kv li nejmenšímu výskytu komplikací. Iris-Claw, které se upev ují na duhovku, využívají haptik tvaru klepítek. U m kkých zadn komorových afakických ek jsou optické ásti rozmanit jší. Jednokusé ky (single-piece) mohou mít bu dva haptiky tvaru kli ky, plochou haptickou ást (plate-haptic) a nebo dva i více haptik r zných tvar. Cílem je dosažení nejlepší stability ky v zadní kapsule a snížení rizika vzniku opacit zadního pouzdra na minimum. (Rozsíval, 2005, s. 263-281) Spojení optické a haptické ásti Podle zp sobu spojení optické a haptické ásti rozd lujeme ky na jednokusové (single-piece) a vícekusové (multi-piece). Jak už název napovídá, optická i haptická ást u jednokusových ek je na rozdíl od vícekusových vyrobena v jednom bloku z téhož materiálu. V tšina ek má ješt haptickou ást v ur itém úhlu odklon nou od ásti optické. Tím je haptiky vyvíjen tlak na optiku v zadním pouzd e a p edchází se tak vzniku sekundární katarakty. Speciální spojení najdeme u ek akomodujících. Zde je haptická ást k optické ásti p ipojena pomocí velmi tenkého a flexibilního materiálu, (v tšinou se jedná o silikon, nebo hydrofilní akrylát), který umož uje posun optické ásti vp ed b hem pseudoakomodace. (Kuchynka, 2007, s. 403) 23

6 Zak ivení povrchu IOL Nej ast ji se setkáváme s tzv. bikonvexním tvarem ky, kdy ob plochy ky jsou vypouklé. Pokud je jedna plocha konvexní a druhá rovná hovo íme o plankonvexní ce. 6.1 Asférické IOL Tyto ky jsou na periferii plošší a ten í, ímž odstra ují v tšinu sférických aberací vzniklých v tším lomem paprsk dopadajících na okrajovou ást ky. Rozlišujeme pozitivní a negativní sférickou aberaci. Rohovka má po celý život pozitivní sférickou aberaci, což znamená, že paprsky dopadající na periferní ást ky se setkají p ed sítnicí. U mladého lov ka je tato vada kompenzována negativní sférickou aberací ky. Ve stá í se sférická aberace ky m ní v aberaci pozitivní, v d sledku zv tšování objemu ky p edevším v její periferii, což v sou tu s pozitivní sférickou aberací rohovky snižuje kontrastní senzitivitu a zvyšuje množství nežádoucích optických fenomén. Z tohoto d vodu výrobci nitroo ních ek poskytují implantáty s negativní sférickou aberací, které negují aberaci rohovky. Jsou ovšem velice náchylné na decentrování, proto jsou nyní k dostání i ky bez sférických aberací. (Kuchynka, 2007, s. 401 a 402) 6.2 Torické IOL Torické ky se používají nejen k nahrazení p vodní ky, ale i ke korekci astigmatismu. Jsou velmi citlivé na správnou centraci, fixaci a stabilitu bez možné rotace. Využívají se zejména v p ípadech, kdy není možné provést laserovou chirurgii z d vodu tenké rohovky, ektatického onemocn ní rohovky i velký po et cylindrických dioptrií, kdy již není laserová chirurgie efektivní a je zde pravd podobnost regrese vady. Fakická torická nitroo ní ka je schopna korigovat ametropii spojenou s kovým i rohovkovým astigmatismem najednou a zárove je tato operace reverzibilní. (Rozsíval, 2011, s. 165-207) 24

Porovnání sférického a asférického povrchu IOL Vzhledem k faktu, že oko není centrovaný optický systém, bude každá nitroo ní ka indukovat koma. Je ovšem pravdou, že u asférických ek je v porovnání se sférickými kami vzniklé koma v tší, nebo se slou í s již p ítomným koma rohovky. (Schultz, 2007, s. 26 a 27) Dále u asférických ek, v porovnání se sférickými, pozorujeme v tší kontrastní senzitivitu a to zejména ve vyšších prostorových frekvencích za skotopických podmínek. i sníženém osv tlení se v d sledku mydriázy sv telné paprsky lámou i v periferní oblasti ky a u sférických ek je tak kontrastní citlivost negativn ovlivn na sférickou aberací, zatímco asférické ky umož ují lámání paprsk do ohniska nejen v optické ásti, ale i mimo ni, což se projeví lepší kontrastní citlivostí. (Halás, 2010, s. 209-2012) Asférické ky jsou také velice náchylné na správnou centraci. Jelikož oko není opticky centrovaný systém, musí si chirurgové k optimální centraci asférické ky vypomoci Purky ovými obrázky. Tyto vzniknou jako odraz zdrojového sv tla od ty lomivých ploch optického systému oka. (Schultz, 2007, s. 26 a 27) 25

7 Rozd lení um lých nitroo ních ek 7.1 Fakické IOL používané ke komorové refrak ní chirurgii P i komorové refrak ní chirurgii jsou používány tzv. fakické nitroo ní ky (FIOL), které se umis ují do komorového úhlu, na duhovku nebo do zadní komory p i zachování vodní lens crystallina. Princip spo ívá v dopln ní i ochuzení dioptrického aparátu oka tak, abychom dosáhli emetropie. Fakické IOL se uplat ují zejména u pacient mladších 40 let, u kterých je zachována akomodace a mají vysokou refrak ní vadu, kterou nelze korigovat excimer laserem. Ne vždy jsou však FIOL vhodným ešením. Mezi hlavní kontraindikace pro fakické nitroo ní ky pat í m lká p ední komora, snížený po et endoteliálních bun k, katarakta, glaukom a uveitidy. (Kuchynka, 2007, s. 166) Dle umíst ní d líme fakické nitroo ní ky na p edn komorové, fixované bu v komorovém úhlu, nebo na duhovku a na zadn komorové. Obr.. 11: Možnosti umíst ní IOL. AC IOL p edn komorové IOL, PC IOL zadn komorové IOL 7.1.1 edn komorové FIOL Fixace v komorovém úhlu P edn komorové fakické ky fixované v komorovém úhlu nejsou p íliš oblíbené, nebo s sebou p inášejí více komplikací než výhod. astým poopera ním problémem jsou rohovkové komplikace, nestabilita a rotace ky v p ední komo e, akutní nár st nitroo ního tlaku, krvácení z komorového úhlu, pupilární blok, oválná zornice, pigmentová disperze, pokles po tu endotelových bun k, chronická uveitida a optické problémy. 26

Vzhledem k tomu, že není možné p esn zm it op rnou vzdálenost mezi póly komorového úhlu (v tšinou m eno metodou white to white ) je nutné mít p i implantaci k dispozici 2-3 FIOL stejné optické mohutnosti, ale r zné délky. Za takovýchto okolností je tedy nutné implantaci tvrdé FIOL do komorového úhlu ádn zvážit. Obr.. 12: IOL fixovaná v komorovém úhlu. Fixace na duhovku Iris Claw Jednokusové PMMA ky fixované na duhovku vznikly roku 1978, jejich autorem je Jan Worst. Tyto ky byly p vodn ur eny ke korekci afakie a nejvíce byly rozší eny v zemi svého vzniku v Nizozemí a dále v Indii. ky jsou vyrobeny z PMMA nebo hydrofilního akrylátu. Implantaci FIOL indikujeme pouze v p ípad, že má pacient již dva roky stabilní refrak ní vadu. kami Iris Claw lze korigovat myopii, hypermetropii i astigmatismus. Pokud to okolnosti dovolí, volíme vždy v tší, tj. 6mm optiku. P i fixaci ky na duhovku se do št rbiny v hatické ásti ky musí usk inout stroma, tato technika se ozna uje jako enklavace. Je velmi d ležité, jakou ást stromatu usk ineme. P i malém usk inutí hrozí uvoln ní ky, velká enklavace vede k decentraci a zneokrouhlení zornice. Obecnými podmínkami pro implantaci fakické ky fixované na duhovku je dobrý celkový zdravotní stav, absence o ního onemocn ní a normální po et endoteliálních bun k. Dále dostate ná hloubka p ední komory, která u myopie musí init alespo 3 mm, u hypermetropie 2,8 mm. A pr r skotopické zornice maximáln 6 mm. Iris Claw m žeme implantovat i d tem s anizometropií a p edejít tak amplyopii. D ležité je trvale kontrolovat hloubku p ední komory a po et endoteliálních bun k. (Kuchynka, 2007, s. 170) Obr.. 13: IOL fixovaná na duhovku. 27

7.1.2 Zadn komorové FIOL Intraocular Contact Lens (ICL) Zadn komorové FIOL se implantují do zadní komory mezi zadní plochu duhovky a p ední plochu ky. Implantát je vyroben z jednoho kusu flexibilního materiálu, s tzv. plate haptikou, která se ohýbá v záhybech sulcus ciliaris v pars plicata asnatého t líska. Od t chto struktur je odd lena 0,2mm prostorem vypln ným komorovou vodou, aby docházelo k minimálnímu kontaktu se zonulárním aparátem a p edním pouzdrem ky. Indikací ICL je myopie, hypermetropie, i myopie s astigmatismem. P ed implantací je op t nutná stabilní refrakce, p ední komora hlubší než 2,8 mm a zornice rozší itelná alespo na 8 mm. V po átcích se collamerové ICL vyzna ovaly astými komplikacemi, jako optické fenomény, decentrace a rotace ky, pupilární blok i katarakta. Tyto problémy byly ale s vývojem nových generací p evážn eliminovány. Naopak velkou p edností této techniky je bec nejmenší úbytek endotelových bun k. Kontraindikací je stejn jako u FIOL nedostate ná hloubka p ední komory, o ní patologie a nízký po et endotelií. P ed implantací je základem úsp chu správn zm it vzdálenost mezi póly komorového úhlu, nebo p i výb ru menší ICL ka v oku rotuje a m že tak zp sobit kataraktu. i v tším rozm ru zase m že blokovat komorový úhel a vyvolat zelený zákal. (Mašek, 2010, 160 s) Obr.. 14: ICL. 7.2 Afakické IOL používané k refrak ní vým ky (RLE) Refrak ní vým na ky je metoda vhodná pro v tšinu pacient, kte í trpí vyšší krátkozrakostí, dalekozrakostí i astigmatismem a sou asn se cht jí zbavit brýlí na tení. U této techniky dochází k odstran ní jádra naturální ky, podobn jako u šedého zákalu a vložení um lé nitroo ní ky do zbytku pouzdra. Zásadní nevýhoda této metody je okamžitá a trvalá ztráta akomoda ní schopnosti p vodní ky. 28

V presbyopickém v ku, kdy je akomoda ní schopnost snížena už není extrakce naturální ky problémem. Do oka se pak implantuje multifokální um lá ka a hovo íme tak o presbyopické refrak ní vým ky. Tento zákrok však musíme zvážit u mladých pacient s dostate nou akomoda ní ší í.(mašek, 2010, 160 s) Po extrakci lens crystallina m žeme pro korekci myopie, hypermetropie a astigmatismu implantovat jednu IOL (pseudofakie), dle typu vady v dioptrickém rozmezí -10 D až +40 D. V nabídce jsou implantáty monofokální, které zajistí dobré vid ní do dálky, ale na tení je nutná brýlová korekce, dále multifokální i torické v p ípad astigmatismu. V p ípad implantace více ek hovo íme o polypseudofakii. V takovémto p ípad mohou být ob ky implantovány b hem jedné operace, což se však d je jen u extrémn hypermetropických o í, kdy nesta í implantát o optické mohutnosti +40 D. ast ji se ale setkáme s tím, že druhá ka je již do pseudofakického oka implantována s ur itým asovým odstupem jako dokorekce zbytkové refrak ní vady. Ob ky se bu implantují do vaku, nebo jedna do sulcus ciliaris a druhá do vaku, ale jsou popsány i kombinace s p edn komorovou kou. (Kuchynka, 2007, s. 172 a 173) Presbyopická refrak ní vým na ky: prle, PRELEX Tato metoda je využívána p edevším pacienty, kte í jsou v presbyopickém v ku a mají primární refrak ní vadu. Necht jí tedy nosit brýle na dálku, ani do blízka. U takovýchto pacient extrahujeme irou ku a implantujeme multifokální i akomodující IOL. Další skupinou jsou pacienti s kataraktou, kte í po operaci necht jí nosit žádné brýle. A v poslední dob se jedná i o presbyopické pacienty, kte í podstoupili refrak ní zákrok excimerovým laserem a necht jí nosit brýle do blízka. Co se tý e presbyopických emetrop, PRELEX obecn není doporu ován. Presbyopická refrak ní vým na ky je vhodná pro všechny hypermetropy a slabé a st ední myopy. U vysoké myopie je pot eba opera ní zákrok zvážit z hlediska rušivých optických fenomén zp sobených p evážn myopickými zm nami sklivce a sítnice. Omezení pro myopy platí i p i výb ru IOL. Akomodující IOL nejsou pro myopické pacienty vhodné, nebo nejsou zvyklí akomodovat, naopak jsou doporu ovány pacient m s hypermetropií. ešení nacházíme i v p ípad, že je primární vada kombinovaná s astigmatismem v tším jak 1 D. Používá se tzv. bioptika kombinace mutifokální IOL s post chirurgickou anastigmatickou laserovou ablací rohovky. Nad 3 D cylindru pak volíme torickou multifokální IOL. (Mašek, 2010, 160 s) 29

7.2.1 Multifokální IOL (MIOL) Multifokální ky mají dv nebo více ohnisek, ímž umož ují vid ní na více vzdáleností. Tyto ky fungují na principu simultánního vid ní, kdy v p ípad dioptrického rozdílu t i a více dioptrií jsou obrazy dostate rozdílné, aby je mozek interpretoval separátn. Jsou tedy složeny z oblastí o r zné optické mohutnosti. Zóny, které mají nižší dioptickou hodnotu lámou sv tlo p icházející ze vzdáleného objektu do jednoho bodu na sítnici. Oblasti s vyšší dioptrickou hodnotou, které lámou paprsky p icházející z blízkých p edm, pak dopadají na sítnici do stejného ohniska. irá lens crystallina umož uje sledování blízkých i vzdálených objekt zm nou svého tvaru. Jak ka stárne, tuhle schopnost ztrácí a stává se z ní tak monofokální ka se kterou pacient vidí dob e jen do dálky. Multifokální IOL nemohou m nit tvar, proto musí být složeny z více zón o r zné optické mohutnosti, aby svým zp sobem mohly nahradit akomodaci. P ed doporu ením multifokálních ek je nutné pacientovi vysv tlit adu faktor. edpokladem kvalitního poopera ního vízu na všechny vzdálenosti je dosažení emetropie, nebo i malá myopizace redukuje vid ní do dálky z 5/5 na 5/10. Proto je vhodné pacienta upozornit, že se nemusí zcela zbavit závislosti na brýlích. Multifokální ky rozhodn nebudeme doporu ovat pacient m s vysokým i nepravidelným astigmatismem a zákaly optických médií. Podstatnou nevýhodou multifokálních IOL je snížený kontrast obrazu, nebo obraz není vytvá en vším sv tlem, které p ichází do oka. Sv tlo se d lí tak, aby se sou asn vytvo ily obrazy dva (bifokální IOL) nebo t i (multifokální IOL). Z tohoto d vodu je nutné, aby m l operovaný zdravou makulu a byl tak schopen kompenzovat redukci kvantity sv tla procházejícího kou. Multifokální ky navíc trpí rušivými sv telnými fenomény, tzv. pseudofakickými dysfotopsiemi, jako je glare a halo. V dnešní dob existuje n kolik druh multifokálních ek. Jedná se o refrak ní multifokální IOL, difrak ní multifokální IOL, torické multifokální IOL a multifokální IOL pro sekundární implantaci, tzv. add on. (Kuchynka, 2007, s. 402 a 403) Refrak ní multifokální IOL Refrak ní multifokální IOL jsou charakteristické optikou rozd lenou do dvou, t í, nebo p ti koncentrických zón s r znými ohnisky a r znou optickou mohutností. Jsou vhodné zejména pro pacienty hypermetropické a myopické pacienty starší 60 let. 30

I p es správn vypo ítanou optickou mohutnost um lé ky je n kdy t eba slabá dokorekce, +0,5 D až +1 D, na velmi malý text. Obr.. 15: Re-Zoom IOL. Refrak ní multifokální IOL je obvykle strukturovaná do p ti koncentrických zón, jak je patrno na obrázku ky Re-Zoom. Centrální oblast zóna 1 je zásadní ástí, kterou pacient nejvíce využívá za denního sv tla p i zúžené zornici. Zóna 2 poskytuje kvalitní vid ní do blízka za r zných sv telných podmínek. Zóna 3 slouží k pohledu do dálky za tlumeného sv tla. Zóna 4 dopl uje vid ní do blízka, pacient ji používá p i špatném osv tlení a rozší ené zornici. Zóna 5 pak slouží na dálku p i špatných sv telných podmínkách. (Mašek, 2010, 160 s) Obr.. 16: Princip lomu sv tla refrak ní MIOL. Obecn m žeme íci, že zóny 1,3,5 slouží k pohledu do dálky a zóny 2,4 do blízka. Celá optika má asférický tvar, tyto asférické p echody mezi jednotlivými zónami vytvá ejí na sítnici obraz ze st ední vzdálenosti. astým negativem byl výskyt nežádoucích optických fenomén za mezopických podmínek. (Kuchynka, 2007, s. 402) 31

Difrak ní multifokální IOL Difrak ní multifokální IOL se vyzna ují schodovitou centrální optikou. Vzdálenost a výška t chto schod m že být po celé optice stejná, nebo se m ní od centra do periferie, v takovémto p ípad hovo íme o apodizaci. Apodizací se rozumí postupná redukce výšky difrak ních zá ez od 1,3 do 0,2 m, p emž vyšší stupínky fokusují sv tlo do blízkého bodu, nižší do vzdáleného. Difrak ní multifokální IOL je konstruována tak, že p i pr chodu rovnob žných paprsk se ást z nich láme do ohniska na sítnici, kde vytvo í ostrý obraz vzdáleného p edm tu, druhá ást paprsk se láme do ohniska mimo sítnici a nejsou tedy použity k vytvo ení vnímaného p edm tu. Stejn tak je to p i pr chodu paprsk z blízkého bodu. Vn jší okraj implantátu obklopující apodiza ní optiku tvo í refrak ní oblast, která lomí sv tlo p i pr chodu kou do ohniska na sítnici a je ur ena k zaost ení sv tla pro vid ní na dálku. Zóny pro vid ní do blízka jsou umíst ny paracentráln, tudíž vytvo ení ostrého kontrastního obrazu závisí i na velikosti zornice. Mozek si u t chto typ nitroo ních ek musí aktivn vybrat p íslušné ohnisko dle vzdálenosti, na kterou chce vid t, ostatní informace jsou potla eny. Tento proces nazýváme neuroadaptace, probíhá od t í m síc až do jednoho roku po implantaci difrak ní multifokální IOL. Tento typ multifokálních ek je vhodný pro klienty, kte í pot ebují vid t ost e do blízka a do dálky. Na st ední vzdálenost je efekt difrak ních multifokál slabší. N kte í výrobci proto snížili hodnotu addice na +3 D a vid ní na st ední vzdálenost se tak zlepšilo. Výhodou difrak ních MIOL oproti refrak ním MIOL je menší závislost na ší i zornice. Obr.. 17: Apodizace difrak ních prstenc. 32