PORANĚNÍ HRUDNÍKU V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o. PORANĚNÍ HRUDNÍKU V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI Diplomovaný zdravotnický záchranář Vedoucí práce : Vypracoval : Bc. Monika Středová Petr Růžička Čelákovice 2010

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité písemné i jiné zdroje jsem řádně ocitoval. Jsem si vědom, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121 / 2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Čelákovicích, 11. května 2010 Petr Růžička 2

Obsah Úvod... 5 1 Cíle práce... 6 2 Teoretická část... 7 2.1 Anatomie hrudníku... 7 2.1.1 Kostra hrudníku... 7 2.1.2 Funkční anatomie dýchacích svalů... 8 2.1.3 Orgány dutiny hrudní... 8 2.1.3.1 Oběhový systém... 9 2.1.3.2 Dýchací systém... 10 2.2 Tupá a penetrující poranění... 12 2.3 První pomoc... 15 2.3.1 Charakteristika dopravní nehody... 15 2.3.2 Zásady první pomoci při dopravní nehodě... 16 2.3.3 Kardiopulmonální resuscitace (KPR)... 17 2.4 Diferenciální diagnostika... 19 2.4.1 Mechanismus úrazu... 19 2.4.2 Vyšetření... 21 2.4.3 Život ohrožující poranění... 21 2.4.3.1 Zlomenina žeber... 21 2.4.3.2 Kontuze plic... 22 2.4.3.3 Zlomenina sterna... 22 2.4.3.4 Kontuze srdce... 23 2.4.3.5 Traumatický pneumotorax... 23 2.4.3.6 Masivní hemotorax... 25 2.4.3.7 Tamponáda perikardu... 25 2.5 Léčebné postupy... 27 3

2.5.1 Hrudní drenáž... 27 2.5.2 Punkce perikardu... 28 2.6 Transport na specializované pracoviště... 30 2.6.1 Transportní pomůcky a prostředky v neodkladné péči... 30 2.6.2 Improvizovaný transport jedním nebo dvěma zachránci... 31 3 Praktická část... 33 3.1 Statistika dopravních nehod z vybraných pracovišť... 33 3.2 Kazuistiky... 39 3.2.1 Kazuistika č. 1... 39 3.2.2 Kazuistika č. 2... 40 3.2.3 Kazuistika č. 3... 41 3.2.4 Praktické výkony... 42 3.2.5 Vlastní zhodnocení kazuistik... 44 4 Diskuse... 45 Závěr... 46 Summary... 47 Bibliografie... 49 Seznam příloh... 51 Přílohy 4

Úvod Tématem mé absolventské práce je PORANĚNÍ HRUDNÍKU V PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI. Ve své práci se budu zabývat poraněními hrudníku s důrazem na přednemocniční péči. Při vyhledávání informací budu pracovat s literaturou a také vyhledávat a zpracovávat údaje z terénu. Ze všech mechanizmů úrazů, při kterých může dojít k poranění hrudníku, jsem si vybral dopravní nehody, právě nehodovost je v odborné literatuře udávaná jako jedna z nejčastějších příčin poranění hrudníku. Na samotné téma mé práce mě přivedla dopravní statistika zveřejněná na stránkách Ředitelství služby dopravní policie, podle které v roce 2008 Policie ČR šetřila 160 376 nehod, při nichž bylo 992 lidí usmrceno, 3 809 osob bylo těžce zraněno a dalších 24 776 bylo zraněno lehce. Když pominu škody na vozidlech a lehká zranění, tak minimálně k 4801 nehodám za rok 2008 byla přivolána záchranná služba, která s největší pravděpodobností musela řešit spolu s ostatními traumatismy i hrudní trauma různé intenzity. Poranění hrudníku často postihuje orgány, které zajišťují obě základní vitální funkce tj. dýchání a srdeční činnost. Některá zranění jsou tak těžká, že nejsou slučitelná se životem, jiná život bezprostředně ohrožují a bez pohotové první pomoci vedou k fatálnímu konci. Jen správná diferenciální diagnostika a včasná terapie v terénu od zástavy masivního krvácení, fixaci krční páteře přes správnou vyprošťovací techniku a transfer pacienta na specializované oddělení vždy bude pro zraněného velice důležitá. Bez těchto základních faktorů nikdy nelze dosáhnout požadovaného výsledku. V praktické části své práce budu vycházet z kazustik, a také vytvořím statistiku dopravních nehod z vybraných stanovišť záchranné služby Středočeského kraje. Informace uvedené v praktické části budu získávat formou řízeného rozhovoru od pracovníků Středočeské záchranné služby. 5

1 Cíle Hlavním cílem mé absolventské práce je zpracovat problematiku poranění hrudníku v přednemocniční péči při dopravní nehodě s důrazem na postup záchranářů. Dílčím cílem je pak zmapovat incidenci výjezdů k dopravním nehodám na vybraných výjezdových stanovištích ve Středočeském kraji. Zhodnotit celkový stav při poranění hrudníku jako následek dopravní nehody (první pomoc, diagnostika, terapie, transport). 6

2 Teoretická část 2.1 Anatomie hrudníku 2.1.1 Kostra hrudníku Z anatomického hlediska tvoří hrudník kostra, spoje na hrudníku a hrudní svaly. Tyto struktury jsou překryty dalším orgánem, a to kůží (cutis). Kůže se skládá ze dvou vrstev pokožky (epidermis) a škáry (dermis). Pod kůží se nachází vrstva podkožního vaziva (subcutis). V těchto vrstvách jsou volná nervová zakončení, termoreceptory, ale i kolagenní a elastická síť vláken zajišťující pevnost, pružnost a roztažitelnost v určitých směrech. Tyto struktury, které jsou zde stručně popsány a slouží jako přirozená bariéra. Vytváří ochranu pro životně důležité orgány, jako je srdce, plíce, velké cévy, jícen a další hrudní orgány. Mimo to se hrudník podílí na dýchání svou elasticitou. Hrudník a hrudní páteř vytvářejí celek. Kostěným podkladem hrudníku jsou žebra (costae), hrudní obratle Th 1 Th 12 (vertebrae thoracicae) a hrudní kost (sternum). [DYLEVSKÝ, 2000] Žebra (costae) jsou protáhlé, obloukovité kosti kloubně připojené svými hlavičkami k obratlovým tělům. Kostěná část žebra je v přední části hrudníku doplněna žeberní chrupavkou, která připojuje žebra k hrudní kosti. Máme celkem 12 párů žeber. U prvních sedmi párů žeber připojuje chrupavka žebra přímo k hrudní kosti a jedná se o žebra pravá. Další tři páry žeber jsou chrupavkami spojeny s výše uloženými pravými žebry. Tyto tři páry nazýváme nepravá žebra. Poslední dva páry žeber jsou volná žebra končící mezi svaly břišní stěny. Žebro se skládá z hlavice (caput costae), zaobleného krčku (colum costae) a těla (corpus costae). Tělo žebra je nahoře zaoblené, dole je jeho okraj ostrý a vyhloubený mělkým žlábkem. Žebra se pohyblivě spojují s páteří a s hrudní kostí. Anatomicky se poněkud liší první, druhé, jedenácté a dvanácté žebro. (viz obr. č. 1) Žebra tvoří zhruba horizontálně uspořádanou síť, která slouží k orientaci na hrudníku a k projekci orgánů hrudní dutiny. [DYLEVSKÝ, 1990] Hrudní kost (sternum) je plochá, hmatná kost uzavírající přední oddíl kostry hrudníku. Skládá se z rukojeti (manubrium sterni), vlastního těla (corpus sterni) a mečovitého výběžku (processus xiphoideus). Rukojeť se spojuje s klíční kostí. Vlastní 7

tělo obsahuje zářezy pro spojení s chrupavkami pravých žeber. Mečovitý výběžek často zůstává chrupavčitý až do vysokého věku. (viz obr. č. 2) [DYLEVSKÝ, 1990] Kosti hrudníku tvoří funkční celek. Ohraničuje hrudní dutinu a tvoří kostěnou schránku hrudních orgánů. Ke kostře hrudníku se upíná řada zádových a krčních svalů, mezižeberních prostorů a některé svaly horních končetin. Stah těchto svalů vyvolává pohyb žeber a změny objemu hrudní dutiny. [DYLEVSKÝ, 1990] 2.1.2 Funkční anatomie dýchacích svalů Hrudní svaly (mm. thoracis) zahrnují tyto svalové skupiny thorakohumerální svaly, hluboké hrudní svaly a hlavní dýchací sval bránici (diaphragma). Počátek thorakohumerálních svalů je na hrudníku, odkud se upínají na skelet horních končetin. Mezi thorakohumerální svaly patří musculus pectoralis major a minor, musculus subclavius a musculus anterior. Hluboké hrudní svaly se nachází především v mezižeberních prostorech. Řadíme mezi ně musculi intercostales externi, interni a intimi, musculus transversus thoracis. Bránice (diaphragma) je plochý kruhový sval, který se vyklenuje do hrudníku a odděluje tak hrudní dutinu od dutiny břišní. Upíná jí šlacha bránice (centrum tendineum). Bránici můžeme rozdělit na tři části pars lumbalis, pars costalis a pars sternalis. Pro představu pars lumbalis začíná po stranách bederní páteře v místech L 1 -L 3. Pars costalis od chrupavek sedmého až dvanáctého žebra je plošně největší. Pars sternalis začíná od processus xyphoideus a od zadního listu pochvy přímých břišních svalů. Bránice je hlavním inspiračním svalem. Její kontrakce zvětší tři rozměry hrudníku a je schopna zajistit všechny inspirační funkce hrudníku. [DYLEVSKÝ, 2000] 2.1.3 Orgány dutiny hrudní Hrudní dutinu vystýlá pohrudnice. Je to pevně napjatá blána, připevněná ke stěně vrstvou řídkého vaziva. Na povrchu plic je poplicnice, což je hladká průhledná blána, která v plicních hilech přechází v nástěnnou pohrudnici. Tyto dvě pleury vytvářejí kolem plic uzavřenou pohrudniční dutinu (cavitas pleuralis). Mezihrudní prostor (mediastinum) je mezi oběma pleurálními dutinami. Tento prostor ohraničuje hrudní kost, hrudní páteř a bránice. Pro představu zde leží srdce, brzlík, cévy, jícen, nervy, mízní uzliny, řídké tukové vazivo. 8

Pohrudniční dutiny jsou vzduchotěsně uzavřené prostory. Je zde mírný podtlak, pokud je dutina uzavřena proti atmosféře, tak jsou oba listy v kontaktu a ve štěrbině je vrstvička tekutiny, která umožňuje hladký pohyb listů. Plíce jsou tak ve stavu trvalého elastického napětí a tímto tahem se v pohrudniční štěrbině udržují takové tlakové poměry, které jsou nezbytné pro správné fungování. V dutině hrudní hrají důležitou roli srdce a plíce. Zajišťují obě základní životní funkce dýchání a srdeční činnost. Z fyziologického hlediska tvoří funkční celek tzv. kardiopulmonální systém. Na to, že tyto systémy jsou spojené nádoby, musíme myslet o to více tehdy, je-li organismus zatížen nějakým traumatismem různé intenzity a přizpůsobit tomu léčení. [DYLEVSKÝ, 2000] 2.1.3.1 Oběhový systém Je tvořen srdcem pumpou, která svými rytmickými stahy pohání krev v cévách. Cévy jsou rozvodnou krve. Tepny vedou okysličenou krev ze srdce, větví se ve stále tenčí tepny až v tenkostěnné tepénky. Konečné sítě cév jsou vlásečnice, ve kterých probíhá zásadní látková výměna, difúze tekutin a plynů. Takto přefiltrovanou krev sbírají žíly, které ústní do horní a dolní duté žíly. Ty vedou do pravé předsíně srdeční, která přechází do pravé komory srdeční, odkud je odkysličená krev vedena silnou tepnou plicnicí přes pravou a levou tepnu plicní do obou plic. Zde se tepny dělí až ve vlásečnice a krev se obohacuje kyslíkem. Pak se sbíhají v žíly plicní, které paradoxně vedou okysličenou krev z plic do levé předsíně srdeční, odtud krev přechází do levé komory. Srdečnicí, mohutnou tepnou je pak vedena krev do celého těla. A tak stále dokola. Schématicky se tento oběh dá rozdělit na malý a velký. Malý oběh krevní (plicní oběh) prává komora plíce levá předsíň. Velký krevní oběh (tělní) levá komora cévy pravá předsíň. [ČIHÁK, 2004] Srdce (cor) Je dutý svalový orgán, různě velký (cca 200 400 g), který pod tlakem rozvádí krev v oběhu. Rytmicky se smršťuje a ochabuje, stah srdce se nazývá systola, uvolnění pak diastola. Skládá se ze dvou komor a dvou předsíní. Levá polovina srdce je o něco silnější, což je dáno tím, že pumpuje svými stahy krev velkého tělního oběhu. Mezi 9

síněmi a komorami jsou otvory, ve kterých jsou chlopně. Ty jsou tam proto, aby krev, která projde jednou částí srdce, se nevracela zpátky. Chlopně určují jakýsi tlak v srdci, který vede k vypuzení krve do oběhu. Tím, že je komora dostatečně naplněná, dojde ke stahu (systole) a krev je vehnána do těla. Srdce pracuje automaticky a má své nervové buňky, které tvoří unikátní převodní systém. Tak jako všechny ostatní tkáně v těle, tak i srdce musí být nějak zásobené, k tomu slouží srdeční koronární cévy. Srdce je uloženo v obalu zvaném osrdečník (pericardium). Typické jsou dva listy např. jako v dutině pleurální. Na stěně srdeční rozeznáváme tři vrstvy endocardium, myocardium a epicardium. Endokard je tenká lesklá blána vystýlající nitro srdce. Myokard je svalová vrstva. Epikard je povrchový povlak srdeční stěny. [ČIHÁK, 2004] 2.1.3.2 Dýchací systém Dýchací centrum v prodloužené míše řídí dýchací cyklus. Má dva oddíly inspirační a expirační. Dýchání je řízeno a regulováno systémem zpětnovazebných mechanismů. Hlavními činiteli jsou CO 2 a ph krevní plazmy. CO 2 vyvolává pokles ph. Dýchání je děj výměny plynů mezi atmosférou, krví a buňkami. Má tři fáze plicní ventilace, difúze plynů a transport. Plicní ventilace je výměna plynů mezi atmosférou a plícemi. Difúze plynů probíhá na úrovni plicních váčků a krve. Transport plynů pak mezi krví a tkáněmi. Anatomie dýchacích cest tvoří převážně trubicovité orgány, které mají stěnu vyztuženou chrupavkami nebo kostmi. Tato výztuha zabraňuje kolabování trubic a dutin a udržuje průchodnost. Vnitřní povrch je pokryt řasinkovým epitelem. Hlen zvlhčuje jejich povrch a společně s pohybem řasinek očišťují dýchací cesty od vdechovaných nečistot. Dýchací cesty se dají svou funkcí přirovnat ke vzduchovému filtru. Dýchací cesty rozdělujeme na horní a dolní. Horní dýchací cesty tvoří nosní dutinu a hltan. Dolní cesty dýchací tvoří hrtan, průdušnice a průdušky. Dýchací odstavce plic zahrnují průdušky, alveolární chodbičky a plicní sklípky. V dýchacích odstavcích plic je rozhodující stavba bariéry vzduch krev. V této bariéře je maximální redukce všech struktur, a to jak milionů tenkostěnných váčků plicních sklípků, tak i buněk tvořící stěnu plicních vlásečnic. Do plicních sklípků se dostává vzduch. Kyslík přechází do krve, naopak CO 2 se dostává do plicních sklípků a s výdechem odchází z těla. Pro představu povrch plicních vlásečnic tvoří cca 140 m 2. Plíce tak mají i nezanedbatelnou vylučovací funkci, především u vylučování vody a dalších těkavých látek. 10

Nosní dutina (cavitas nasi) navazuje na zevní nos, je propojena s vedlejšími dutinami nosními a do nosohltanu ústí párovými otvory. Hrtan (larynx) je trubicovitý orgán, který je složen ze soustavy chrupavek chrupavky štítné a prstencovité, chrupavek hlasivkovitých a hrtanovou příklopkou (epiglotis). Nachází se na přední straně krku a zevně je patrný jako tzv. ohryzek. Průdušnice (trachea) je trubicovitý orgán, který navazuje na hrtan a dále se dělí na dvě průdušky. Prochází mediastinem. Plíce (pulmones) jsou párovým orgánem. Jsou jedním z nejvíce prokrvených orgánů těla a jejich velikost je individuální. Pravá plíce je složená ze tří laloků, levá ze dvou. Každý plicní lalok je dále rozdělen na menší plicní segmenty, které tvoří základní, stavební a funkční jednotku plic. [DYLEVSKÝ, 2000; ČIHÁK, 2004] 11

2.2 Tupá a penetrující poranění Rány postihují kůži i sliznice a někdy i povrch orgánů. Mohou být otevřené nebo zavřené, povrchové i hluboké. [HÁJEK, 1995, s. 236 ] Každá rána je více či méně vyznačena dvěma hlavními lokálními projevy, tj. krvácením a bolestivostí. [HÁJEK, 1995] Poranění hrudníku můžeme rozdělit na zavřená a otevřená. Zavřená poranění hrudníku vznikají nárazem či stlačením, aniž by byla porušena celistvost hrudní stěny. I při nepatrných zevních známkách poranění mohou vést k mnohočetným zlomeninám žeber, a tím mohou porušit stabilitu hrudní stěny a vážně poranit orgány dutiny hrudní. Rozsah v přednemocniční péči je obtížně rozpoznatelný. Zvláštním typem zavřeného poranění hrudníku je tlakovou vlnou při výbuchu v uzavřeném prostoru např. při aktivaci airbagu, který může vést k poranění plic bez přidruženého poranění hrudní stěny. Otevřená poranění hrudníku většinou vznikají mechanickým násilím, které vede k narušení celistvosti hrudní stěny, poranění vnitřních orgánů dutiny hrudní bývá často závažnější, než samotné poranění hrudní stěny. [www.pmfhk.cz, 1; ERTLOVÁ, 2006] Penetrující poranění zahrnují různé druhy ran, popáleniny, poleptání kůže a mixty. Pokud rány nebo popáleniny nepronikly hrudní stěnou, tak je jejich ošetření standardní. Pokud však je poranění pronikající, je situace vážnější, protože do pleurální dutiny vnikl vzduch, který způsobil kolaps plíce a s ním spojenou ventilační a cirkulační poruchu. Patofyziologické děje jsou popsány v kapitole 2.4.3.5 (otevřený pneumotorax) a terapie v kapitole 2.3. Penetrující poranění se vždy řeší chirurgickou revizí. [HÁJEK, 1980] Možnéch druhy tupých a penetrujících poranění a jejich možnou terapii viz tabulka č. 1 a č. 2. Tabulka č. 1: Tupá (kontuzní) poranění. Druh zranění Kontuze hrudníku Nekomplikované zlomeniny žeber Léčení klid na lůžku, sledování blokáda mezižeberních nervů, analgetika 12

Pokračování tabulka č. 1 ze strany 12 Zlomeniny žeber komplikované blokáda mezižeberních nervů a hrudní drenáž pneumotoraxem a hemotoraxem Sériová a bloková zlomenina žeber bez respirační insuficience : klid na lůžku, kyslík, ATB, kardiotonika, diuretika, omezení solí a tekutin, kontroly RTG plic a krevních plynů s respirační insuficiencí : dtto + intubace, později tracheostomie a volumový respirátor Zlomené sternum bez dislokace klid na lůžku, sledování Zlomené sternum s dislokací operační repozice a fixace Podkožním emfyzému klid na lůžku, sledování, popř. dekomprese; pátrat po pneumotoraxu Pneumotorax klid na lůžku, sledování, popř. dekomprese; pátrat po tracheobronchiálním zranění nebo lézi jícnu Hemotorax klid na lůžku, hrudní drenáž, transfúze krve, pátrat po příčině Plicní kontuze bez respirační insuficience: klid na lůžku, kyslík, ATB, kardiotonika, diuretika, omezení solí a tekutin, kontroly RTG plic a krevních plynů s respirační insuficiencí: dtto + intubace, později tracheostomie a volumový respirátor Tracheobronchiální ruptura operační revize, sutura Kontuze srdce klid na lůžku, sledování, kontroly EKG Hemoperikard punkce perikardu Recidivující hemoperikard operační revize srdce Ruptura aorty operační revize Ruptura bránice operační revize [HÁJEK, 1980, s. 208] 13

Tabulka č. 2: Penetrující poranění. Druh zranění Otevřený pneumotorax Menší poranění plíce Laterace plíce Poranění torakoabdominální Poranění perikardu srdce Poranění aorty Poranění plicních cév Poranění tracheobronchiální Poranění jícnu Léčení operační revize a sutura rány, hrudní drenáž hrudní drenáž, popř. operační revize operační revize, popř. resekce plíce operační revize hrudníku a břicha operační revize operační revize operační revize operační revize operační revize [HÁJEK, 1980, s. 209] V přednemocniční péči nás zajímá celkový stav pacienta, hlavně jeho dechová a kardiální funkce. Proto tabulky výše jsou pouze orientační. 14

2.3 První pomoc Každá tragická smrt způsobená dopravní nehodou nás mrzí, dvojnásob nás pak mrzí, dozvíme-li se, že dotyčný zemřel na nevelká zranění, která vedla ke smrti. Většinou dochází k udušení. Zraněný aspiruje krev, má přikrytá ústa nebo stisknutý hrudník znemožňuje dýchací pohyby. Tým záchranné služby v čele s lékařem pak už svádí většinou marný boj o záchranu života zraněného. Připomínám, že do 4 minut bez kyslíku na mozku dochází k nezvratným změnám, do 10 minut jsou vyhlídky zraněného takřka nulové. Kolony, které většinou vznikají při vážnějších nehodách, a lhostejnost některých řidičů ztěžuje průjezd vozu RZP. Dojezdová doba do 4 minut je spíše z říše snů, do 10 minut je pak už reálnější, avšak těžko dosažitelná. Z toho vyplývá jasný výsledek, a to, že bez včasného přivolání RZP a bez adekvátního poskytnutí první pomoci z 99 % laické, mají tito lidé velmi malou šanci na přežití bez vážných trvalých následků. 2.3.1 Charakteristika dopravní nehody Dopravní nehoda je vždy nestandardní a stresující děj a nelze se na ni nijak cíleně připravit. Při poskytování první pomoci je předpokladem racionální jednání účastníků dopravní nehody, rozvaha, hledání improvizovaných možností a schopnost podat odpovídající informace dispečerce integrovaného záchranného systému a v neposlední řadě zvládnou někdy velice obtížnou situaci, až do chvíle než dorazí pomoc. Je důležité: 1, Vypnout motory, elektřinu, odpojit autobaterii, u novějších typů automobilů se automaticky přeruší přívod paliva do motoru. Dále co nejrychleji zhodnotit vážnost situace, rychle zjistit celkový počet raněných osob, charakter a závažnost poranění. Toto oznamujeme při výzvě ZZS. Dále musíme zajistit, aby nedošlo k dalšímu střetu např. nehoda na nepřehledném místě, v zatáčce. Upozorníme další účastníky provozu výstražným trojúhelníkem apod. (improvizace) 2, Neohrožovat svým jednáním ve snaze pomoci sebe ani jiné účastníky provozu. (rozvaha) 3, Informovat o situaci policii, nedošlo-li ke zranění osob a je-li to potřeba. Popřípadě celý integrovaný záchranný systém, pokud jsou na místě zranění nebo situace ohrožuje 15

zdraví. Do příjezdu integrovaného záchranného sboru prognóza postiženého stoupá a padá na připravenosti zachránce. Snažíme se o to : 1, aby co nejrychleji skončilo zraňující násilí 2, aby byl zraněný rychle a šetrně vyproštěn, vždy však předpokládáme poranění páteře, vyprošťování proto musí provádět více lidí, nemá-li to na zraněném zanechat případné trvalé následky, viz kapitola transport Někdy může být postižený ve vozidle tak zaklíněn, že vyproštění bez techniky není možné. V tom případě se snažíme vyčistit dutinu ústní od krve, zubů, hlenu, předsunout dolní čelist nebo opatrně zaklonit hlavu (ne při poranění krční páteře), aby zraněnému nezapadl jazyk a mohl dýchat, pokud je zachováno spontánní dýchání. Tím mu dáme nějaký čas. 3, aby mu byla poskytnuta adekvátní laická první pomoc 2.3.2 Zásady první pomoci při dopravní nehodě Laická první pomoc zahrnuje uvolnění dýchacích cest, zastavení masivního krvácení, zakrytí rány v hrudní stěně, neodstraňování předmětů zabodnutých v hrudníku, při zástavě dechu a tepu zvládnutí neodkladné resuscitace. U dospělého v poměru 30 : 2 (frekvence 100 stlačení za minutu), u dětí je to individuální v závislosti na věku a hmotnosti. Je důležité myslet i na vlastní bezpečnost, která zahrnuje použití rukavic, resuscitační roušky apod. Zdravotnická první pomoc navazuje na laickou a zahrnuje odsátí krve, hlenu z dýchacích cest, zajištění dýchacích cest, založení vzduchovodu (airway), combi-tube, laryngeální masky, umělé dýchání pomoci ambuvaku, zajištění žilní linky, podání kyslíku, práci s EKG, určení nejvhodnější polohy při transportu a poskytnutí jiných život zachraňujících procedur. Lékařská první pomoc zahrnuje endotracheální intubaci, intravenosní aplikaci léků, podání protišokových infuzí a jiných život zachraňujících procedur. Zajištění a poskytnutí první psychické pomoci, intervence na místě a následná psychosociální pomoc se ukazují jako důležitá součást činností prováděných v rámci 16

likvidace mimořádné či kritické události. Tato opatření přispívají nejen k zajištění pořádku během záchranných prací, ale také k zachování psychického zdraví občanů. [HUMPL, 2009, s. 17] 2.3.3 Kardiopulmonální resuscitace (KPR) Zahajujeme ji při zástavě dechu a oběhu. Cílem je co nejrychlejší okysličení životně důležitých orgánů, jinými slovy odvrácení klinické smrti. Podle schématu ABC (airway, breathing, circulation). KPR můžeme rozdělit na základní a rozšířenou. Základní resuscitaci provádí kterákoli přítomná osoba (svědek, rodinný příslušník, zdravotník) a to bez složitých pomůcek, léků či jiného zdravotnického vybavení. Její kvalita a včasnost vytváří rozhodující podmínky pro úspěch dalšího navazujícího článku záchranného řetězce. Rozšířenou resuscitaci provádí nejčastěji odborný zdravotnický pracovník, který má možnost využít nejrůznější pomůcky, nástroje, přístroje a léky. Rozšířená resuscitace zpravidla navazuje na základní. Lépe řečeno se s ní přímo od začátku prolíná. Ve stylu modifikované Safarovy klasifikace ABCDEF (airway, breathing, circulation, defibrillation, endotracheal tube, farmacotherapy). U základní resuscitace postupujeme podle schématu ABC, kdy hrudní kost stlačujeme v poměru 30 stlačení a 2 vdechy, u dětí iniciálních 5 vdechů a dále 15 stlačení a 2 vdechy, to je individuálně podle stáří a váhy. Ve více zachráncích lépe provádět resuscitaci asynchronně tj. bez pauzy pro vdech. Frekvence stlačení hrudní kosti je 100 za minutu u dospělého. Lze zvednout dolní končetiny k centralizaci oběhu. Hloubka stlačení u dospělých je přibližně 5 cm, u dětí do 1 / 3 hloubky hrudníku. Resuscitaci přerušujeme pro kontrolu stavu pouze při obnově dechové aktivity. Navazující rozšířená resuscitace probíhá ve schématu ABCDEF za použití všech dostupných pomůcek, přístrojů a léků. [ERTLOVÁ, 2006; BYDŽOVSKÝ, 2008] Dýchací cesty zajistíme (A) s využitím dostupných pomůcek, nejlépe endotracheální intubací (E); pokračujeme v umělé plicní ventilaci (B), nejlépe ručním dýchacím přístrojem či transportním ventilátorem za přívodu směsi s vysokou koncentrací kyslíku (E). Obdobně pokračujeme v nepřímé srdeční masáži manuální, popř. s pomůckami nebo dokonce přístroji, zvážíme možnosti a nutnost přímé srdeční masáže (C); okamžitě napojíme pacienta na EKG-monitor, pořídíme a vyhodnotíme záznam a podle výsledku defibrilujeme (D) popř. stimulujeme ve snaze o obnovu a 17

podporu spontánního oběhu a jeho stabilizaci pro zajištěný převoz do nemocničního zařízení. Zajistíme žilní linku a podáváme účinné léky, podle potřeby případně i tracheální nebo intraoseální cestou. (F). [ERTLOVÁ, 2006; s.238] Defibrilujeme při komorové fibrilaci, je to výkon, který je v kompetenci zdravotnického záchranáře jako každý jiný život zachraňující výkon. Před samotnou defibrilací si vytiskneme křivku. Výboje můžeme rozdělit na monofázické a bifázické, synchronní a asynchronní. U monofázického výboje dáváme 360 J, u bifázického 150 360 J u dospělých. U dětí 4 J na kg jakýmkoli výbojem. Pokud po výboji nenastane organizovaná elektrická aktivita na EKG, pokračujeme v resuscitaci a po 2 minutách výboj zopakujeme. Tyto děje se opakují až do skončení resuscitace. Resuscitaci ukončíme při obnově oběhu a dechové aktivity. [ERTLOVÁ, 2006] Při resuscitaci řešíme reverzibilní příčiny: hypoxii, hypovolémii, hypotermii, tenzní pneumotorax, tamponádu atd. Léky používané při resuscitaci: Adrenalin, Atropin, Amiodaron a Fyziologický roztok. Adrenalin (epinefrin, suprarenin) (Adrenalin) patří do skupiny sympatomimetik. Indikace: KPCR 1 mg po 3 5 minutách u dospělých, u dětí 0,01 mg / kg. Při intratracheálním podání je dávka adrenalinu 2 3 x vyšší. Atropin (Atropin) mezi parasympatomimetika. Hlavní indikace: bradyarytmie, kdy podáváme 3 mg i. v. jednorázově při asystolii nebo pulsu pod 60 / min. Amiodaron (Cordarone, Sedacoron) patří do skupiny antiarytmik. U dospělých podáváme 300 mg i. v. a u dětí 5 mg / kg i. v. pokud po 3 výbojích stále trvá defibrilovatelný rytmus, hned provedeme 4. výboj a dále můžeme podávat 150 mg a 900 mg / 24 hodin v infúzi glukózy. Fyziologický roztok podáváme podle ztát a účinku. Poresuscitační péče: monitorování základních vitálních funkcí, endotracheální intubace spojená s umělou plicní ventilací, sedace pacienta, udržujeme tlak a řešíme hypotermii. Většinou až v nemocniční péči se zavádí nasogastrická sonda, a permanentní močový katetr a provádí se RTG srdce a plic, kontrolují se tlakové poměry a diuréza. Z laboratorních vyšetření se pak upravuje terapie iontů a minerálů. [BYDŽOVSKÝ, 2008] 18

2.4 Diferenciální diagnostika 2.4.1 Mechanismus úrazu Zranění jsou způsobena velmi často mohutnou silnou bortící se karoserie a také decelerační silou tzn. náhlým zpomalením až zastavením těla. V tu chvíli je tělo vystaveno obrovským fyzikálním silám. I přesto, že jsou vozy vybaveny prvky pasivní bezpečnosti např. deformační zónou vozidla, bezpečnostními pásy a airbagy, také mohou způsobit typická poranění. Nesmíme tyto síly podceňovat. Mohou zapříčinit mimo jiné vnitřní krvácení, které se bude rozvíjet v čase a může vést až k traumatickému hemoragickému šoku, který nelze řešit v přednemocniční péči. Potřebná je zde chirurgická revize. Vnitřní krvácení nesmíme podcenit, protože může být pro zraněného život ohrožující. Možné důsledky deceleračního násilí při a bez použití tříbodového bezpečnostního pásu. Při použití bezpečnostního pásu se můžeme setkat s hematomy, frakturami žeber, sterna, klavikuly, rupturou jater typickou u řidiče, kontuzí srdce typickou u spolujezdce, poraněními měkkých tkání, hrtanu, průdušnice, pneumotoraxem, hemotoraxem, srdeční tamponádou a nitrobřišními poraněními hlavně sleziny. Bez použití bezpečnostního pásu může dojít ke zlomeninám kyčle, pánve, luxaci kyčle, kolene, poranění krku a hlavy, poranění obličeje a hlavy. Novější vozy jsou vybaveny airbagy, které také mohou způsobit závažná poranění, bez použití bezpečnostního pásu, mohou i usmrtit. Doporučená vzdálenost od airbagu je 25 30 cm. Pro představu rychlost rozevření je až 340 km / hod během 0,1 sekundy, z toho vyplývá, že se jedná o velmi silný náraz, který může způsobit vážné poranění v oblasti obličeje. Dále pak může způsobit poranění zvýšením tlaku vzduchu v kabině až v rozměrech blast syndromu. 1 Doporučuje se nenosit žádné předměty v náprsní kapse nebo kapse u košile, tyto předměty mohou způsobit kontuze či fraktury. Airbag se ihned vyfukuje, chrání proto pouze proti prvnímu nárazu. Dalším ochranným prostředkem jsou dětské sedačky, které mohou v 45 75 % předejít závažným zraněním a úmrtím dětí. Přilba u motocyklistů a cyklistů předchází, respektive zmírňuje v 85 90 % důsledky mozkolebečních poranění. 1 Vzniká při nárazu tlakové vlny na povrch těla a na dýchací cesty. Dojde k roztržení plicních alveolů a k tvorbě hematomů v plicním parenchymu. Klinicky je těžká dušnost. Postiženy mohou být i břišní orgány (žaludek, střevo). První lékařská pomoc je stejná jako při kontuzi hrudníku, úprava polohy pro rychlý transport, kyslík, případně analgetika. [www.csl.cz, 3] 19

Mezi ne tak závažné zranění typické pro dopravní nehodu je naražení nebo zlomenina předloktí či zápěstí (Collesova zlomenina 2 ) a to v případě řidiče o volant, v případě spolujezdce o palubní desku. Po příjezdu zhodnotíme interiér vozu, karoserii vozu, hlavně došlo-li k deformaci volantu či palubní desky. Tyto informace jsou pro nás v prvních chvílích důležitá anamnestická data. (viz praktická část) Život ohrožující poranění hrudníku musí být diagnostikováno a terapeuticky řešeno v co nejkratší době. Mezi přímo život ohrožující poranění hrudníku patří tenzní pneumotorax, otevřený pneumotorax, masivní hemotorax, vlající hrudník, tamponáda perikardu, kontuze plic a kontuze srdce. Další potencionálně letální poranění jsou rozpoznána během dalšího ošetření. Diagnostikování těchto přímo život ohrožujících poranění je pro záchranáře v terénu nejdůležitější a musí se zvládnout rozpoznat a léčit během prvotního ošetřování a ve fázi resuscitace, proto se na ně zaměřím. Diagnostikováním a včasným zahájením terapie těchto poranění dáváme postiženému čas, během kterého má šanci se dostat na sál ke kompletní chirurgické revizi, která jako jediná spolu se zobrazovací technikou jako je RTG, CT a sono určí rozsah a závažnost poranění. Bez nemocničního zázemí a zobrazovací techniky nelze v přednemocniční neboli symptomatologické péči určit rozsah a závažnost zranění. Prioritou přednemocniční péče je tedy zajištění základních vitálních funkcí VIP (ventilation, infusion, pumping), vyřešení primárně život ohrožujících poranění a dostat pacienta k chirurgovi v co nejkratší době. Při sražení chodce osobním automobilem dochází u dospělého člověka klasického vzrůstu většinou k podražení nohou a odhození na kapotu. Při tomto ději často dochází ke zlomenině obou dolních končetin, trupu, poranění hlavy a dalším přidruženým poraněním. U dětí, jelikož jsou menšího vzrůstu, dochází ke sražení a pádu dopředu pod vozidlo. Typická je tzv. Waddelova triáda, která vzniká při sražení zleva a typická je pro ni fraktura levého femuru, roztržení sleziny a úraz hlavy vpravo vzniklý pádem. [BYDŽOVSKÝ, 2008] 2 Typická zlomenina vřetenní kosti v oblasti zápěstí, která vzniká při pádu na nataženou ruku (extenční zlomenina). [VOKURKA, 2009] 20

2.4.2 Vyšetření Základním předpokladem k určení patologických stavů poranění hrudníku je fyzikální vyšetření. V přednemocniční péči je velmi důležité, protože je to jediný možný způsob, jak určit rozsah poranění. Postupujeme podle pravidla 4 P (pohled, pohmat, poklep, poslech). Pohledem u pacienta s poraněním hrudníku můžeme objektivně vidět tachypnoe (zrychlené dýchání). Je to častá známka závažného poranění hrudníku, takže sledujeme dechové exkurze a dechovou frekvenci, porovnáváme symetrii pohybu hrudníku během dýchání, oddálení kontur žeber a paradoxní dýchání. Hledáme rány nebo pohmožděniny na kůži. Typická je kontuze od bezpečnostního pásu. Pátráme po penetrujících ranách na kožním povrchu a na přední a boční straně hrudníku, ale i zadní hrudní stěnu palpačně vyšetříme, včetně axily. Takto dále postupujeme od hlavy až k patě. Pohmatem kontrolujeme celistvost hrudníku a pátráme po deformacích či bolestivosti při šetrné kompresi hrudníku. Takto můžeme odhalit zlomeninu žebra, sterna atd. Poklepem - ztemnělý poklep je příznakem hemotoraxu a kontuze plic. Naopak hypersonorní (bubínkový) poklep je příznakem pneumotoraxu. Poslechem při poranění hrudníku je zjevné oslabené dýchání a srdeční ozvy. V hlučném prostředí, jaké u dopravních nehod bývá je toto vyšetření obtížné. Proto je pro nás vyšetření pohmatem a pohledem rozhodující. Poslech je dobré provádět ve střední axilární čáře, zde je nejtenčí svalová vrstva. 2.4.3 Život ohrožující poranění Jinými slovy jde o poranění životně důležitých orgánů srdce a plic, které zajišťují základní vitální funkce. Jak už jsem zmínil výše, patří sem kontuze plic, kontuze srdce, traumatický tenzní pneumotorax, masivní hemotorax a tamponáda perikardu. 2.4.3.1 Zlomenina žeber (častý příznak závažného poranění plic) Patří k častým poraněním hrudníku. Můžeme je rozdělit na izolované, mnohočetné, jednoduché, tříštivé, dislokované nebo bez komplikací. Ve fázi přednemocniční jsou snadno diagnostikovatelná fyzikálním vyšetřením. Při správné terapii pacienta přímo neohrožují na životě, většinou nás netrápí zlomená žebra, ale musíme řešit s nimi spojené komplikace. Vždy je nutno energicky bránit rozvoji 21

kontuzní plíce. Výjimečný stav vznikne při zlomení více žeber ve více rovinách. Jde o tzv. dvířkové nebo okénkové zlomeniny, které se manifestují paradoxním dýcháním (vlající hrudník). Při vážné respirační insuficienci je na místě intubace a řízené dýchání přes ventilátor. Hrudní drenáž pro vyloučení možného vzniku tenzního pneumotoraxu. Použití umělé ventilace při nestabilní hrudní stěně (tzv. pneumatické vnitřní dlahy) se osvědčilo. Zajistíme zraněného a transportujeme ho chirurgovi. [HÁJEK, 1980] 2.4.3.2 Kontuze plic Jde o traumatické poškození plicního parenchymu. Je to závažné poranění, které vyžaduje adekvátní péči. Vyvolávající příčinou je náhlá komprese a dekomprese hrudní stěny, což je velmi častý mechanismus úrazu při dopravní nehodě. Plicní kontuze je charakterizována krevními výrony a edémem. Hematomy a edém pak způsobí poruchu kapilární cirkulace a stázu krve, tím klesá saturace krve kyslíkem a vyvíjí se progresivní dechová insuficience. Kromě toho tekutina prosakuje i do alveolů, což celkový stav stěžuje, protože kolabují další nepoškozené kapiláry a stoupá tlak v arteria pulmonalis. Tento stav vede k systémové hypoxii. Ve snaze vypořádat se s hypoxií a narůstající acidózou se zrychluje dech a puls. Ve chvíli, kdy už srdce nedokáže uspokojit zvýšený požadavek tkání na dodávku kyslíku, vyvíjí se známky srdeční dekompenzace, a tím se dovrší celkový metabolický rozvrat. Subjektivně je pacient dušný, neklidný, někdy cítí bolest na hrudi, která však může mít různé příčiny. Z pravidla uplynou 2 4 hodiny než se začnou vyvíjet první příznaky kontuze, kdy pak můžeme slyšet nad plícemi vlhké chropy a rachoty, a to protože v bronších je velké množství hlenu, edémové tekutiny nebo krve. Úkolem přednemocniční péče je přerušit tento vyvíjející se a pro pacienta poškozující děj včasnou terapií. U rozsáhlých plicních kontuzí je na místě endotracheální intubace. S důkladným odsátím sekretu a připojením zraněného k ventilátoru s PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu). Aplikací 100 % kyslíku a podáním lékových skupin steroidů, diuretik, analgetik, sedativ. Snažíme se o udržení vnitřního prostředí. [HÁJEK, 1980] 2.4.3.3 Zlomenina sterna Přítomnost fraktury sterna je ukazatelem závažnosti poranění, protože je často spojená s vnitřním krvácením. Zranění s dislokovanou zlomeninou sterna si stěžují na bolestivost v místě zlomeniny. Pohledem vidíme zduření, někdy je hmatné schodovité 22

prolomení nebo slyšitelná krepitace úlomků. Zranění s nedislokovatelnou zlomeninou mohou být někdy i bez obtíží. V přednemocniční fázi nemůžeme objektivně posoudit závažnost poranění bez zobrazovací techniky, proto se řídíme symptomatologicky a podle stavu pacienta transportujeme v souladu lege artis. [HÁJEK, 1980] 2.4.3.4 Komoce a kontuze srdce Srdce je zavěšeno na velkých cévách uprostřed hrudníku a pro tuto polohu je velmi vnímavé k deceleračním silám. Hlavními projevy srdeční komoce a kontuze jsou arytmie, které jsou závislé na typu a rozsahu poškození myokardu. Pokud mluvíme o komoci, tak jde většinou jen o přechodnou arytmii, myokard je bez jakýchkoli anatomických změn. Při kontuzích se patologické změny projevují už i morfologicky. Jde většinou o závažné poranění. Z klinických projevů je u pacienta prekardiální bolest s palpitacemi a u většiny zraněných tachykardie, různé typy arytmií, dyspnoe, hypotenze. Poslechově dominují arytmie a šelesty různé intenzity. Diagnózu určíme snímaným a průběžně hodnotícím záznamem EKG až do předání zraněného. Léčení je většinou symptomatologické. Tlumíme bolest analgetiky, podáváme antiarytmika, sedativa a kardiotonika podle běžných zásad za stálého monitorování. [HÁJEK, 1980] 2.4.3.5 Traumatický pneumotorax Tento stav můžeme charakterizovat nahromaděním volného vzduchu v pleurální dutině, ale i v mediastinu nebo v perikardu. Pneumotorax v užším slova smyslu může být buď zavřený, otevřený nebo tenzní. [HÁJEK, 1980] Zavřený pneumotorax Do hrudníku se jednorázově nasaje vzduch, to se může stát při penetrujícím poranění hrudní stěny, ale i bez poranění hrudní stěny např. při prasklém povrchu plíce nebo při lézi trachey, bronchů nebo jícnu. Vzduch nemá možnost úniku. Patofyziologicky vzduch stlačí plíce a tím omezí její ventilaci i perfúzi. Tlak působí i na srdce a velké cévy a může vychýlit mediastinum. Dochází k tachykardii, poklesu krevního tlaku a to je dáno horším plněním pravé síně venosní krví a sníženým tepovým i minutovým objemem. Vzduch může dráždit myokard a tím vyvolávat arytmie. Objektivně na pacientovi můžeme vidět dušení, známky hypoxie, cyanózu. Subjektivně pacient udává tlak na hrudi, dušnost a podle fyzikálního nálezu, kde je typický hypersonorní poklep a oslabené dýchání. Na základě těchto symptomů můžeme 23

v přednemocniční péči postavit svou diagnózu. Terapii přizpůsobíme celkovému stavu pacienta. Tento stav záleží na množství volného vzduchu v pleurální dutině a na tom, jestli vzduch přibývá či nikoli. Menší množství se může spontánně vstřebat a větší množství vzduchu je možno jednorázově odsát. Založení hrudního drénu a jeho zapojení na aktivní odsávání je indikováno při lézi trachey, bronchů nebo jícnu. Zde je nutná operační revize hrudní dutiny s reparací trhliny. [HÁJEK, 1980] Otevřený pneumotorax V hrudní stěně je zející otvor a probíhá zde komunikace mezi pleurální dutinou a zevním prostředím. Vzduch zase může do dutiny vnikat zvenčí, ale také z poraněných hrudních orgánů, trachey, bronchů nebo jícnu. Patofyziologicky většinou dochází k úplnému kolapsu plíce. Výsledkem toho je porucha oxygenace krve. Při dýchacích pohybech dochází k vychylování mediastina a jeho orgánů, a to až o 2 cm. Tento stav je životu nebezpečný. Diagnostika je snadná. V hrudní dutině je zjevná penetrující rána a symptomy jsou stejné jako u pneumotoraxu zavřeného. Terapie spočívá ve sterilním zakrytí zející rány. Péče v přednemocniční fázi je symptomatologická a tento stav vyžaduje revizi hrudní dutiny. [HÁJEK, 1980] Obr. č. 3: Otevřený pneumotorax. [HÁJEK, 1980] Tenzní pneumotorax Přímo život ohrožující stav, který je charakterizovaný stále se zvětšujícím objemem vzduchu v pleurální dutině. Patofyziologicky z toho vyplývá narůstající plicní komprese. Vede k velkému vychýlení mediastina, ale také stlačuje duté žíly, srdce a 24

vzduch přestupuje do podkoží. K diagnóze napomůže již výraz obličeje pacienta. Objektivně na něm vidíme cyanózu, strach, dušení a studený pot. Fyzikálním vyšetřením zjišťujeme vyvíjející podkožní emfyzém, vychýlení trachey, vyplněné mezižeberní prostory, poklep je hypersonorní a poslechově chybějí dýchací fenomény. Kůže je chladná cyanotická. Terapeutické řešení spočívá v okamžité punkci postiženého hemitoraxu, kdy převedeme tenzní pneumotorax v otevřený a zmenšíme tak tlak, který je daný zvyšujícím se množstvím vzduchu. Definitivní řešení je odsávací drenáž a operační revize. Záchranář proto musí být schopen zvládat tuto drenáž, protože je to život zachraňující výkon, na kterém je závislá prognóza pacienta. [HÁJEK, 1980] 2.4.3.6 Masivní hemotorax Je charakterizován obsahem krve v hrudní dutině (krevní ztráta je větší než 1500 ml). Krvácení může být způsobeno jakýmkoli poraněním orgánů a jejich cév v dutině hrudní, zejména je příčinou silného krvácení poraněného srdce, aorty a artérie pulmonalis nebo některých velkých hrudních žil. Patofyziologie je dána hemoragií, která vede k hypovolémii a jejím výsledkem je tachykardie a hypotenze. Jeho projevy jsou stejné jako u pnemotoraxu. Krev hromadící se v pleurální dutině či mediastinu utlačuje plíce, a to vede ke snížení ventilace a perfúze. Na srdce a na duté žíly působí tlak hematomu nepříznivě. Negativně ovlivňuje plnění pravého srdce. Objektivně pacient s masivním hemotoraxem je bledý, opocený, cyanotický. Je u něj patrná tachypnoe s dyspnoí. Je zde obraz hemoragického šoku (hypotenze a tachykardie). Terapie v přednemocniční péči je opět symptomatologická. Musíme zajistit adekvátní náhradu krevního objemu a kardiorespiračních funkcí, a to pomocí hrudní drenáže. Mortalita u tohoto stavu je vysoká. Zraněný má být zaintubován a připojen na ventilátor, aby se překlenulo kritické období hypoxie. Je zde nutná operační revize. [HÁJEK, 1980] 2.4.3.7 Tamponáda perikardu Hemoperikard bez perikardiální tamponády Vyskytuje se často po srdečních kontuzích jako následek malého epikardiálního krvácení, protože krevní výron je malý, tak nepůsobí hemodynamické změny. Při auskultaci jsou ozvy dobře slyšitelné, není přítomen paradoxní puls (snížení síly periferního pulsu během inspiria). Na EKG mohou být změny v úseku ST a ve vlně T. 25

Hlavním diagnostických prostředkem je RTG nebo Echokardiografie. Malé množství krve vyteklé do perikardu má tendenci ke spontánní resorpci, jen málo kdy koaguluje. [HÁJEK, 1980] Hemoperikard s perikardiální tamponádou Je to následek těžkého srdečního poranění. Příčinou je buď poškozená koronární artérie, nebo srdeční ruptura. Perikard je limitován svou elastičností tak na 150 200 ml krevního výronu. Pokud je větší, dochází ke kompresi srdce a následné zástavě. Krev, která se hromadí v perikardiálním vaku, způsobí útlak srdečního svalu s následným sníženým plněním srdce. Klinické známky jsou tachykardie, hypotenze, jako následek hypovolemického šoku. Patrná je distenze krčních žil, poslechově oslabené ozvy. Beckova triáda hypotenze, distenze krčních žil, oslabení srdečních ozev. U každého tupého poranění hrudníku spojeného s hypotenzí a tachykardií, která neodpovídá krevní ztrátě, musíme předpokládat suspektní srdeční tamponádu, při současném vyloučení tenzního pneumotoraxu a masivního hemotoraxu. V přednemocniční péči bez zobrazovacích metod se můžeme jen domnívat, jestli srdeční kolaps je způsoben srdeční kompresí nebo poškozením velkých cév. Prokáže-li se srdeční tamponáda, je nutné provést punkci perikardu. Definitivní ošetření je zajištěno provedením torakotomie a chirurgického otevření perikardiálního vaku. Obecně se dá říci, že punkce perikardu za pomoci jehly je pro akutní srdeční tamponádu v přednemocniční péči málo významný výkon (viz punkce perikardu). [www.pmfhk.cz, 2; HÁJEK, 1980] 26

2.5 Léčebné postupy U poranění hrudníku je potřebné primárně řešit ventilační obtíže zahájením včasné oxygenoterapie, řešit bolest zraněného analgézií (opiáty), sedací a zajistit protišoková opatření VIP (Ventilace, Infusion, Pumping), dále podle stavu zraněného a závažnosti situace (viz kapitola 2.3). Při dopravní nehodě je jen málo kdy izolované poranění hrudníku, ale často se jedná o sdružená poranění či polytraumatismus. Postupujeme v režimu ATLS. Pokud je na místě více zraněných, provádíme triage (třídění) a zjišťujeme mechanismus úrazu. Zdravotnické třídění START (Simple Triage And Rapid Treatment) ATLS (Advances Trauma Life Support) I. Krátké celkové zhodnocení zrakem a poslechem (anamnéza) II. Primární zhodnocení Airway control = absolutní priorita kontrola a zajištění průchodnosti DC při vědomí, bez vědomí, krční páteř OTI; Breathing = hodnocení ventilace Oxygenoterapie prokrvení, cyanóza, hloubka a frekvence dýchání, stabilita hrudníku; Circulation = hodnocení oběhu a krvácení zevní, vnitřní, šok (viz ztráty) kanylace, objemy (2 l), ketamin (do 40 mg), fentanyl (1 2 ml) i. v.; Disability = neurologické hodnocení vědomí, zornice GCS; Exposure = úplné obnažení III. Resuscitace ABCD IV. Sekundární zhodnocení Podrobná prohlídka od hlavy k patě V. Definitivní ošetření hrudník, břicho, pánev, KK, lebka, mícha [ŠTOREK, 2008] 2.5.1 Punkce hrudníku a hrudní drenáž Jde o život zachraňující výkon indikovaný u tenzního pneumotoraxu nebo už i při jeho podezření, okamžitě provádíme punkci hrudníku. Potvrdí-li se diagnóza, zavádíme hrudní drén jako definitivní ošetření tenzního pneumotoraxu. Oba výkony se provádějí proto, aby se vyprázdnil obsah z pleurální dutiny (vzduch, krev, exsudát). Podle fyzikálních zákonů se vzduch rozprostře v pleurální dutině po celém prostoru jakožto i volná tekutina. Je-li však přítomna v pleurální dutině volná tekutina a vzduch, tak se vzduch hromadí nad tekutinou a plíce se smršťuje směrem k hylu. Nejvhodnějším místem pro punkci a drenáž pneumotoraxu je druhé nebo třetí mezižebří 27

v medioklavikulární čáře. Naproti tomu punkce nebo drenáž tekutého obsahu provádíme obvykle v jednom ze spodních mezižebří v pátém, šestém nebo sedmém a to v axilární nebo skapulární čáře. Punkce v nižších mezižebřích se nedoporučuje pro riziko napíchnutí brániční kupuly a zranění břišních orgánů. K punkci můžeme použít i. v. kanylu, zejména však u mužů s vyšším obsahem svaloviny je riziko, že se nedostane do pleurálního prostoru. Vhodnější místo je proto ve čtvrtém mezižebří v přední axilární čáře. Provedení hrudní drenáže po vydezinfikování kůže se infiltruje hrudní stěna lokálním anestetikem, je-li to potřeba. Skalpelem se nařízne kůže i s podkožím v délce asi 1,5 cm. Při horním okraji žebra si za použití sterilní rukavice, prstem uvolníme mezižeberní svaly a uděláme si cestu pro zavedení drénu. Pak se perforačním nástrojem (trokarem) perforuje parietální pleura. Po perforaci pleury vytahujeme bodec a zasouváme drén do pleurální dutiny. Hrudní drén musíme fixovat k hrudní stěně, zabráníme tím jeho pohybu. V přednemocniční péči se na jeho konec nasadí Heimlichova chlopeň. Efekt tohoto život zachraňujícího výkonu je okamžitý. [www.pmfhk.cz, 2; HÁJEK, 1980] Obr. č. 4: Hrudní drenáž. [HÁJEK, 1980] 2.5.2 Punkce perikardu Nejprve vydezinfikujeme místo vpichu. Mezi xiphoidním výběžkem a levým žeberním obloukem bodneme delší silnější jehlu. Směr jehly je nahoru a dozadu, přibližně se sklonem k pravému rameni asi v hloubce 4 5 cm projde jehla stěnou perikardu a jde-li o hemoperikard, tak to stříkačky nasajeme tekutou krev. Jestliže se 28

krev ve stříkačce sráží, tak jsme napíchli srdeční komoru. Po punkci hemoperikardu, který působí srdeční tamponádu, má následovat operační revize. [HÁJEK, 1980] Obr. č. 5: Punkce perikardu. [HÁJEK, 1980] 29

2.6 Transport na specializované pracoviště Zranění s poraněním hrudníku různé intenzity se nejčastěji transportují na chirurgické ambulance, popřípadě urgentní příjmy či traumacentra, kde jim je poskytnuta adekvátní péče odpovídající jejich stavu. Je zde k dispozici zobrazovací technika jako RTG, CT, sono a v případě potřeby je k dispozici operační sál, kde může být provedena chirurgická revize. Posouzení stavu zraněného musí být komplexní. Kriteria pro transport na traumacentrum při dopravní nehodě jsou různá, patří k nim např. vymrštění těla z dopravního prostředku, výrazná deformace prostředku, opakované převrácení prostředku, smrt spolujezdce, sražený chodec osobním automobilem rychlostí nad 25 km / hod., nákladním automobilem nad 10 km / hod., vlající hrudník, zlomenina dvou a více dlouhých kostí, popáleniny nad 15 % povrchu těla, popáleniny obličeje a dýchacích cest apod. 2.6.1 Transportní pomůcky a prostředky v neodkladné péči Nosítka s matrací (sanitní vozík) zajišťují pro pacienta pohodlný transport s možností polohování, nosítka bývají snímatelná. Na některých je i držák na infúze atd. Schodolez neboli křeslo určené k transportu po schodech či jiných nerovných terénech je snadno složitelné a rozložitelné pro pohodlné uložení ve voze. Transportní vyprošťovací plachta je ve dvou provedeních malá a velká, pro sedícího nebo ležícího. Výhodná pro nízkou hmotnost a skladnost. Po stranách jsou úchopy pro zachránce, nevýhodou je prověšení. Vakuová matrace se používá tehdy, je-li potřeba celková imobilizace pacienta. Po odsátí vzduchu se zpevní a zajišťuje tak maximální fixaci celého těla. Pacient je transportován jako v sádrovém lůžku. Používá se při poranění páteře, pánve atd. Scoop-rám je podélně rozpojitelný rám lehké hliníkové konstrukce, kdy lze jednotlivé části vsunout pod ležícího, spojit je a naložit jej tak na vakuovou matraci či nosítka. Podélné části bývají teleskopické, což umožňuje upravovat délku rámu, případně také příčné složení. Páteřní deska s imobilizérem hlavy je nejčastěji vyrobena z plastu, je určena k imobilizaci a přenesení na nosítka. Po svém obvodu je opatřena otvory, které jsou určeny pro fixaci popruhy a přenášení. Je také často opatřena imobilizérem hlavy, který se dá přichytit. 30

Svinovací SKED-nosítka jsou používány zejména horskou službou, vodní záchrannou službou. Dají se použít i ve vertikální poloze. Jsou vyrobeny z tvrdého ohebného plastu, postranní části jsou mírně zahnuty dovnitř a jsou lemovány otvory pro popruhy k fixaci. Zádová vyprošťovací dlaha je vhodná při autonehodách k vyprošťování sedících pasažérů, fixuje celou páteř pomocí popruhů a lan. Může být i použita v závěsném vaku pod helikoptérou. Může být i vakuová. [BYDŽOVSKÝ, 2008] 2.6.2 Improvizovaný transport jedním nebo dvěma zachránci Vždy musíme předcházet transportnímu traumatu. Prevencí je maximálně šetrný transport po předchozí důkladné imobilizaci fraktur, zajištění krční páteře např. krčním límcem, popř. zajištění skeletu zádovou vyprošťovací dlahou. Doprovod postižený se přidržuje zachránce uchopením kolem krku, postižený je uchopen kolem pasu (viz obr. č. 6). Obr. č. 6: Doprovod. [www.jaklab.cz, 4] Rautekův manévr se provádí v jednom (viz obr. č. 7) nebo dvou zachráncích (viz obr. č. 8). Jeden uchopí Rautekovým manévrem předloktí, které je vhodné uchopit za obě zápěstí překřížených končetin. Druhý nese postiženého za dolní končetiny. 31