Sexuální dysfunkce u nemocných s míšním poraněním

Sexuální dysfunkce u nemocných s míšním poraněním Míšní poranění se vyskytuje zejména mezi 15 35. rokem života. Častěji postihuje muže. Poměr muži:ženy je 4:1. Po míšním poranění se nemocný musí adaptovat na ztrátu motoriky a citlivosti, poruchy svěračových a sexuálních funkcí. Sdělení o možném vzniku sexuálních poruch se doporučuje po úrazu ještě za hospitalizace na spinální jednotce. Neřešení sexuálních problémů prokazatelně snižuje kvalitu života postižených. Lepší kvalitu života, nižší výskyt depresí a větší spokojenost se svým životem u nemocných s míšním poraněním zjistila ve své práci i Dr. Šramková 1. Mezi přání nemocného po míšní lézi patří zejména obnova motoriky, funkce střev, močového měchýře a sexuálních funkcí 2. Sexuální dysfunkce po míšním poranění závisí od rozsahu a úrovně míšní léze. Většina mužů po míšním poranění začíná sexuálně žít do jednoho roku po poranění. Frekvence pohlavní aktivity po poranění klesá. V průměru mají nemocní sexuální aktivitu 1 x týdně až 1x měsíčně. Příčinou poklesu sexuální aktivity je méně příležitostí pro sex a pokles libida. Sexuální aktivity u nemocných jsou podobné jako před poraněním, na druhé straně peno vaginální styk jako neoblíbenější sexuální aktivitu udávalo před poraněním 99 % nemocných a po poranění pouze 16 % nemocných. Po poranění většina mužů preferuje orální sexuální aktivitu, líbání a objetí 3. Mění se i erotogenní zóny, které jsou nyní lokalizovány nad místem ochrnutí (bradavky, ušní lalůčky, šije, ústa). Dochází i ke změně prožívání a kvality orgasmu např. tlak v hlavě 4. Erektilní dysfunkce U suprasakrálních poranění dochází k obnově erekce po odeznění akutní fáze míšního šoku. Erekci dosahují spíše nemocní s inkompletní než s kompletní míšní lézí. K obnově erektilní funkce dochází u 25 % nemocných do 1 měsíce, u 60 % nemocných do 6 měsíců a u 80 % do jednoho roku od poranění. U 5 % nemocných se erekce může obnovit do 2 let od poranění. Při poranění krční a hrudní páteře dochází k obnově erekce u 30 40 % nemocných do 1 měsíce a u 70 % nemocných do 6 měsíců od poranění. Při poranění bederní páteře pouze u 10 % nemocných dojde k obnově erekce do 1 měsíce a u 40 % do 6 měsíců od poranění 5. Kvalita erekce záleží od toho, jestli se jedná o poranění horního nebo dolního motoneuronu a jestli je přítomné poranění sakrálního reflexního oblouku. Erekce může být navozena dvěma způsoby: reflexně přes sakrální oblouk a parasympatika a psychogenně pod kontrolou

hypogastrického plexu vycházejícího z Th11 L2. Muži s kompletní lézí horního motoneuronu nad Th11 mají reflexní erekci, ale nemají psychogenní erekci. Zatím co muži s kompletní lézí dolního motoneuronu nebudou mít velmi pravděpodobně reflexní, ale psychogenní erekci, která závisí od zachované neurologické funkce v míšním segmentu Th11 L2. Muži s inkompletní lézí horního motoneuronu můžou mít zachovanou i psychogenní erekci v závislosti od zachované neurologické funkce v segmentu Th11 L2 a také zachovanou reflexní erekci. Psychogenní erekce je výsledkem fantazií, snů, pamětí 6. Psychogenní erekce způsobí pouze prodloužení a zvětšení penisu, ale bez rigidity, proto je sexuální styk většinou nemožný. Reflexní erekce bývá rigidní a je navozená podrážděním genitálu např. při cévkování, oblékaní a jiné. Nemocní můžou mít potíže s udržením erekce. Po ztrátě erekce bývá téměř nemožné získat opětovně erekci. Sexuální pozice, relativní plnost močového měchýře, tlak na penis nebo glans může způsobit okamžitou detumescenci. Pouze 13 % nemocných dokázalo udržet pevnou erekci dostatečně dlouho. Schopnost udržet erekci pozitivně koreluje s přítomností spasticity v průběhu sexuální aktivity a/nebo se zachovalou citlivostí genitálu a nezávisí od výskytu autonomní dysreflexie nebo úrovně míšní léze 4. V terapii a diagnostice si musíme uvědomit, že se jedná o neurogenní typ ED. Na druhé straně se na erektilní dysfunkci se můžou podílet i další faktory (diabetes, hypertenze, hyperlipidémie, farmakoterapie antidepresiva, antihypertenziva, antispasmotyka atd.). Také musíme pátrat i po sekundární psychogenní komponentě z důvodu možné anxiety, depresí, snížení sebevědomí, z obavy hledat si partnerku, maladaptace na následky traumatu s trvalou invaliditou. Diagnostice se zaměřujeme na neurologickou diagnostiku míšní léze, nesmíme opomenout ani vztah vzniku erektilní dysfunkce v příčinné souvislosti s úrazem. Terapie. Inhibitory PDE 5 jsou dobře tolerované, bezpečné a efektivní u nemocných s míšním poraněním bez ohledu na příčinu poranění, úroveň míšní léze, rozsahu míšní léze podle ASIA (American Spinal Injury Association), a doby od poranění. Efektivita inhibitorů PDE 5 se udává mezi 75 85 %. Při absenci psychogenní a reflexní erekce inhibitory PDE 5 neúčinkují. S nežádoucích účinků se nejčastěji vyskytují bolesti hlavy, zarudnutí ve tváři, následuje dyspepsia, kongesce nosní sliznice, vertigo, vizuální potíže a mírný pokles TK, blíže viz tab. 1. Pokles krevního tlaku ve většině studií nebyl klinicky významný 7. Některé studie prokázali lepší účinnost inhibitorů PDE 5 u nemocných s lézí horního motoneuronu (většinou zachovaná reflexní erekce) než u nemocných s lézí dolního motoneuronu nebo kaudy equiny

z důvodu většího uvolnění NO 8,9. Inhibitory PDE 5 zlepšují schopnost erekce a celkovou spokojenost se sexuální aktivitou, ale farmakologicky nezvyšují libido nebo ejakulatorní či orgasmický potenciál. Na druhé straně několik publikací prokázalo jejich pozitivní efekt na ejakulaci u nemocných s míšním poraněním. Tento účinek je pravděpodobně sekundární z důvodu zlepšení erekce 7 10. Substituce testosteronem je indikována u nemocných s hypogonadizmem nejen ke zlepšení sexuálních funkcí a účinnosti inhibitorů PDE 5, ale i ke zlepšení imobilitou způsobené osteoporózy 8. Tab. 1 Nežádoucí účinky publikované v (Lombardi G., J Sex Med. 2009) 7 : Sildenafil Vardenafil Tadalafil Bolesti hlavy 30,4 % 34,1 % 38,4 % Zarudnutí tváře 19,1 % 13,2 % Dyspepsia 9,7 % 7,7 % Vertigo 6,7 % 4,4 % Porucha vízu 5,2 % 7,7 % Ucpaný nos 3,9 % 9,9 % Hypotenze 0,7 % 6,6 % Infekce močových cest 28,2 % Bolesti zad 7,7 % Bolesti svalů 7,7% Bolesti horní poloviny břicha 7,7 % Intrakavernózní injekce jsou indikovány při selhání perorální terapie. U nemocných s míšní lézí jsou vysoce účinné, dobře tolerovatelné, bez závažnějších nežádoucích účinků (hematom, priapizmus, fibróza kavernózních těles). Před aplikací je nutné nemocného poučit a podepsat s ním informovaný souhlas. První aplikaci provádí lékař. Samozřejmostí je i nácvik

autoaplikace nemocného nebo jeho partnerky. Kontraindikací jsou alergie, glaukom, dekompenzovaná ischemická choroba srdeční, závažné arytmie, dekompenzovaná jaterní a renální insuficience. Relativní kontraindikací je antikoagulační nebo antiagregační terapie. U nemocných s míšní lézi je potřeba redukovat dávku alprostadilu a začínat na relativně nízkých hodnotách z důvodu vyššího rizika priapizmu pro neporušené cévní zásobení. Začínáme dávkou 1 až 2 ug a postupně lze dávku zvyšovat podle rigidity a doby trvání erekce. Mechanické pomůcky: Podtlakové erekční přístroje a konstrikční kroužky jsou efektivní u nemocných s míšní lézí. Vaginálního pohlavního styku bylo schopných s použitím těchto pomůcek 93 % mužů. Délka použití je maximálně 30 minut. Nežádoucí účinky jsou minimální. Nevýhodou je nestabilní penis rigidita je proximálně od kroužku. Kůže penisu po aplikaci bývá chladnější, cyanotická a jsou patrné vystoupené žíly. Největší stížností při užívání přístroje byla nedostatečné trvající erekce 11. Penilní protézy jsou indikovány při selhání předchozích variant léčby. U nemocných s míšním poraněním se v publikacích uvádí vyšší procento komplikací v porovnání s jinými skupinami nemocných. Potřeba odstranit protézu pro infekce, eroze, protruze cylindrů, funkční poruchu dosahuje až 50%. Procento komplikací narůstá s délkou sledování 12. Poruchy ejakulace Po míšním poranění je dosažení ejakulace komplikovanější, protože k vyvolání ejakulace je potřebná koordinace sympatického, parasympatického a somatického nervového systému. Pacienti s lézí horního motoneuronu mají zachovalou ejakulaci ve 4 5 % při kompletním a v 30 32 % při nekompletním poranění. Při poranění dolního motoneuronu je ejakulace přítomná u 20 % nemocných s kompletní a u 70 % nekompletní míšní lézí 6. Pro zachování ejakulace je nevyhnutná neporušená integrita n. dorsalis penis a aktivace ejakulatorního reflexu v torakolumbární části míchy. Ejakulát u nemocných s míšní lézí můžeme získat masáží prostaty, penilní vibrostimulací (PVS), elektroejakulací, chirurgickým odběrem spermií z varlete/nadvarlete. U některých nemocných dochází ke spontánnímu odchodu ejakulátu při určitých činnostech např. při stolici, v poloze na kolenou atd. První metodou volby v léčbě anejakulace u nemocných s míšní lézí nad Th10 je penilní vibrostimulace. Tato metoda vyžaduje intaktní ejakulační reflexní oblouk. Principem je vyvolání ejakulačního reflexu

vibrační stimulací penisu. Při aktivaci ejakulačního reflexu dochází k uzávěru hrdla močového měchýře, proto při vibrostimulaci je nižší výskyt retrográdní ejakulace v porovnání s elekroejakulací. Úspěšnost metody je v literatuře udávána nejčastěji mezi 60 80 %. Vyšší úspěšnost je u nemocných s kompletním míšním poraněním, poraněním nad Th8, u spastických nemocných (léze horního motoneuronu), při ztrátě vnímání tepla v oblasti hráze a žaludu a neschopnosti vnímaní zmáčknutí varlete. Úspěšnost penilní vibrostimulace je také vyšší u nemocných s výbavným bulbokavernózním reflexem a hip reflexem, zejména v podskupině nemocných s poraněním Th páteře 13. Přítomnost bulbokavernózního reflexu svědčí o zachování integrity míšních segmentů L5 S5. Vyšetřujeme ho, když při současné rektální palpaci stlačíme prsty druhé ruky glans penis. Pozitivní odpovědí je hmatný stah análního sfinkteru. Hip reflex je patologická reflexní flexe kyčelního kloubu. Vyskytuje se pouze u nemocných s míšním poraněním. Silným škrábnutím plosky nohy (S1) vyvoláme flexi v kyčelním kloubu (L2 L4) 14. Úspěšnost výrazně klesá s nižšími úrovněmi míšní léze spojenými s charakteristikou dolního motoneuronu. K relativním kontraindikacím patří významný zánět nebo iritace v oblasti glandu/uzdičky, neléčená resp. dekompenzovaná hypertenze nebo jiné kardiální onemocnění. Nemocní s nedávným poraněním (< 18 měsíců) nemusí odpovídat na PVS z důvodu postupného navrácení funkcí po fázi spinální šoku 15. První vibrostimulaci provádíme vleže. Před a po první proceduře, resp. v případě, že se u nemocného nevyskytla antegrádní ejakulace nemocného jednorázově vycévkujeme. V průběhu vibrostimulace je vhodná monitorace ekg a krevního tlaku z důvodu rizika autonomní dysreflexie. Při poranění nad Th6 je na zvážení podání captoprilu 12,5mg až 25 mg sublinguálně (Nifedipin k sublinguálnímu podání není v ČR dostupný) před vibrostimulací jako prevenci vzniku autonomní dysreflexie 16. K PVS se používá přístroj FERTICARE Multicept. Stimuluje se uzdička nebo dorzum glandu penisu (Obr. 1 3), příp. perineum, suprapubická oblast a skrotum. Přístroj nastavíme na amplitudu 2,5 mm a frekvenci 100 Hz. Stimulaci provádíme do ejakulace nebo celkově 3 minuty. Pokud nedojde k ejakulaci, stimulaci přerušíme na přibližně 1 až 2 minuty a zvýšíme amplitudu o 0,5 mm nebo změníme místo stimulace. Celkem provádíme 3 cykly. Většina respondérů dosáhne ejakulaci do 2 minut. Blížící se ejakulace se projeví svalovými kontrakcemi abdominálního a periuretrálního svalstva. Nástup autonomní dysreflexie bývá provázen bolestmi hlavy, zarudnutím a piloerekcí nad místem poranění, hypertenzí, bradykardií. Při nástupu varovných signálů, příp. při autonomní dysreflexii vibrostimulaci přerušíme, do 2 3 min. dojde k odeznění příznaků autonomní dysreflexie a

normalizaci krevního tlaku a pulzů. Po přerušení vibrostimulace těsně před ejakulací z důvodu varovných signálů, ejakulatorní reflex bude pokračovat bez přerušení. Při neúspěchu první příp. druhé procedury procedury se doporučuje podat Midodrin v dávce 7,5mg p.o. 30 až 45 min. před zahájením vibrostimulace a pokud nedojde k ejakulaci, tak lze dávku postupně o 5 7,5 mg dále zvyšovat až do 25 30 mg. Úspěšnost vibrostimulace s užitím midodrinu stoupá na 85 90 % 17,18. Efektivitu vibrostimulace lze zvýšit i elektrickou stimulací abdominálního svalstva 19, použitím dvou vibrostimulátorů 20 a užitím inhibitoru PDE 5 7,10. Komplikací je autonomní dysreflexie a povrchové poranění glandu, případně předkožky. Po objevení se povrchového poranění vibrostimulaci ukončíme. Po vibrostimulaci dochází k celkové redukci reflexní aktivity snížení spasticity a aktivity močového měchýře a zvýšení kapacity močového měchýře 21,22. Pacient s antegrádní ejakulací po vibrostimulaci, s motilními spermiemi v ejakulátu a bez výskytu závažné autonomní dysreflexie může vibrostimulaci provádět doma. Získaný ejakulát lze použít k intravaginální inseminaci. Pregnancy rate se udáva 43 % a čas do první gravidity od začátku intravaginální inseminace byl 6,0 98,4 (medián 22,8) měsíců 23. Od 9/2011 do 5/2012 jsme provedli vibrostimulaci u 11 nemocných, z toho 8 nemocných mělo spinální poranění v úrovni krční páteře a 3 nemocní v úrovni T9 T10. Průměrný věk nemocných byl 31 let (21 42). Všichni nemocní patřili do skupiny AIS A a měli výbavný bulbokavernózní reflex. U každého nemocného jsme provedli 2 vibrostimulace s odstupem 1 až 3 týdny (medián 2 týdny). Získaný ejakulát byl analyzován a kryoprezervován. Ke stimulaci jsme použili přístroj FERTICARE Multicept. Ejakulaci jsme dosáhli u 8 (72 %) nemocných. Neúspěšný jsme byly u jednoho nemocného s poraněním C páteře a u dvou nemocných s poraněním T10. U 6 nemocných byla ejakulace dosažena stimulací na dorzu glandu a u dvou nemocných stimulací uzdičky. Autonomní dysreflexie se vyskytla u 6 nemocných s poraněním C páteře, příznaky autonomní dysreflexie odezněly do 3 minut od ukončení stimulace. Opakovaná vibrostimulace vedla ke zlepšení spermiogramu v těchto parametrech: objem ejakulátu ze 1,2 na 2,1 ml (p = 0,025), koncentrace spermií z 65 na 103 x 10 6 /ml (p = 0,05) a počtu progresivně pohyblivých spermií z 9,5 na 25 x 10 6 (p = 0,07). Tab. 2 Tab.2 Spermiogram po I. a II. vibrostimulaci

Spermiogram I. stimulace II. stimulace Statistická významnost Objem ejakulátu 1,2 2,1 p = 0,025 Koncentrace spermií 65 103 p = 0,05 Počet progresivně pohyblivých spermií 9,5 25 p = 0,07 Elektroejakulace Elektroejakulace se provádí v poloze na levém boku s pokrčenými dolními končetinami (stejně jako při biopsii prostaty), za monitorace ekg a krevního tlaku. Před elektroejakulací provedeme rektoskopii k vyloučení léze rekta. U nemocných s rizikem autonomní dysreflexie je ke zvážení profylaktického podání sublinguální nifedipinu (captoprilu). Pacienta je potřebné poučit, aby informoval zdravotní personál o blížících se známkach autonomní dysreflexie bolesti hlavy, palpitace atd. Před každou elektroejakulací močový měchýř jednorázově vycévkujeme a po vycévkování aplikujeme speciální médium. K cévkování používáme plastický katétr bez spermicídného lubrikantu. Sondu zavádíme dostatečně hluboko do rekta, tak že plastický konec zůstane u análního svěrače. Celá elektroda by měla být v rektu. V případě, že by se elektroda dotýkala kůže, dojde v místě doteku velmi pravděpodobně ke vzniku popáleniny. Elektrody by měly být lokalizovány čelem k ejakulatorním orgánům. Elektřinu dodáváme ve vlnách s rostoucím napětím. První stimulace začínáme od 2,5 do 5,0 V a zvyšujeme o 2,5 až 5,0 V při další stimulaci. Stupeň rektálního kontaktu a individuální charakteristiky vede k rozdílům v rezistenci, takže při stejném napětí (voltech) je rozdílný elektrický proud (miliampér). Podle guidelines je maximální dávka 1,000 ma, která bývá dosažena při napětí 30 35 V. Vlny jsou dodávané s relativně rychlým nárůstem ke zvolené voltáži pro tuto stimulaci, po dosažení plánovaného napětí vydržíme 5 sekund a následně elektrickou stimulaci náhle zastavíme. Do několika sekund by se měla objevit ejakulace. V průběhu stimulace se můžou objevit významné kontrakce abdominálních svalů a dolních končetin, piloerekce svědčící pro adekvátní úroveň stimulace. Po zastavení elektrické stimulace jsou při ejakulaci často pozorovatelné stahy perineálního a periuretrálního svalstva. Ejakulát zachytáváme do speciální nádoby. Po ejakulaci nebo při dosažení teploty sondy 38,5 C proceduru ukončíme. Po ukončení opětovně provedeme rektoskopii k vyloučení poranění rekta a močový měchýř jednorázově

vycévkujeme. Podobně jako po PVS nemocný může pozorovat snížení spasticity příčně pruhovaného svalstva a hyperaktivity močového měchýře na 12 24 hod 24. U nemocných se zachovalou citlivostí v oblasti malé pánve je nutné výkon provést v celkové anestézii. Úspěšnost metody je 91,9 % 25. Elektroejakulací se získá významně méně progresivně pohyblivých spermií než penilní vibrostimulací a je mnohém častěji přítomná retrográdní ejakulace 26. Masáž prostaty: Masáž prostaty u nemocných s míšní lézí může vést k získání spermií. Úspěšnost dosahuje 31,9 %. Počet spermií je velmi nízký v porovnání s PVS nebo EEJ. Indikace k získání spermií z masáže prostaty jsou 1) nedostupnost nebo selhání PVS příp. EEJ, 2)relativní indikací jsou i nemocní se zachovalou citlivostí v oblasti malé pánve a s poraněním pod T11, kteří by museli podstoupit EEJ v celkové anestézii 27,28. Chirurgický odběr spermií V algoritmu získání spermií by měl být chirurgický odběr spermií proveden pouze v případě neúspěchu PVS nebo EEJ, nebo když tyto metody nejsou dostupné, protože se jedná se o invazivní metody. PESA (perkutánní aspirace spermií z nadvarlete) provádí se punkční jehlou přes kůži do varlete a odsátí části kanálků nebo jejich obsahu. MESA (mikrochirurgická epidermální aspirace spermií) spermie se odebírají z nadvarlete. Mikropipetou se nasaje tekutina, která se vyskytuje v tubulech v nadvarleti. Při TESE/mikroTESE odebíráme testikulární tkáň. Největší výhodou je efektivita, která dosahuje až 100 %. MicroTESE je nejefektivnější metoda z pohledu ziskovosti spermií, je také nejšetrnější ke tkáním a vaskularizaci varlete. Při provádění tohoto výkonu jsou minimalizovány časné (krvácení) i pozdní komplikace (poruchy vaskularizace, hypotrofie varlete a snížení produkce testosteronu). Po odběru se testikulární tkáň předá do laboratoře. Operatér je následně informován o přítomnosti spermií nebo jejich vývojových stádií. Paralelně se odebírají vzorky k histologickému vyšetření. Výkon se provádí v antibiotickém krytí 28 30. Závěr: Vysoký výskyt sexuálních dysfunkcí u mužů po poranění míchy poukazuje na nutnost aktivního přístupu androloga k této problematice, a to nejen pro zlepšení kvality života

pacientů po míšním poranění. Pacienti po poranění míchy vyžadují celoživotní urologickou dispenzarizaci, nejlépe ve specializovaných centrech. Terapie erektilní dysfunkce je u nemocných s míšní lézí efektivní, bez vážnější nežádoucích účinků. V algoritmu fertility u nemocných s míšní lézí by se mělo postupovat od neinvazivních technik k invazivním. Algoritmus získání spermií viz příloha 31. Literatura: 1. Šramková T, Fajtová R. Comprehensive Sexuological Care after Spinal Cord Injury. J Sex Med 2011; 8 (suppl 5): 415 2. Simpson LA, Eng JJ, Hsieh JTC et al. The Health and life Priorities of Individuals with Spinal Cord Injury: A systematic Review. J Neurotrauma 2012; May 20;29(8):1548 55. 3. Alexander CJ, Sipski ML, Findley TW. Sexual actitivities, desire, and satisfaction in males preand post spinal cord injury. Arch Sex Behav 1993;22:217 228. 4. Anderson KD, Borisoff JF, Johnson RD et al. Long term effect of spinal cord injury on sexual function in men: Implication for Neuroplasticity. Spinal Cord 2007;45:338 48. 5. Tsuji I, Nakjima F, Morimoto J et al. The sexual function in patiens with spinal cord injury. Urol. Int 1961:12:2070 2080. 6. Benevento BT, Sipski ML. Neurogenic Bladder, Neurogenic Bowel, and Sexual Dysfunction in People With Spinal Cord Injury. Phys Ther. 2002;82:601 612. 7. Lombardi G. Macchiarella A, Cecconi F, Del Popolo G. Ten Years of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors in Spinal Cord Injured Patients. J Sex. Med 2009;6:1248 1258. 8. Elliott S. Case Study: Erectile Dysfunction Following Spinal Cord Injury. J Sex. Med 2010;7:3808 3814. 9. Soler JM, Previnaire JG, Denys P et al. Phosphodiesterase inhibitors in the treatment of erectile dysfunction in spinal cord injured men. Spinal Cord. 2007 Feb;45(2):169 73 10. Giuliano F, Rubio Aurioles E, Kennelly M et al. Vardenafil improves ejaculation success rates and self confidence in men with erectile dysfunction due to spinal cord injury. 2008 Apr 1;33(7):709 15 11. Denil J, Ol DA, Smythe C. Vacuum erection device in spinal cord injured men: patient and partner satisfaction. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:750 753

12. Biering Sorensen B, Sonksen J. Sexual function in spinal cord lesioned men. Spinal Cord 2001;39: 455 470. 13. Bird VG, Brackett NL, Lynne CM et al. Reflexes and static responses as predictors of ejaculation by penile vibratory stimulation in men with spinal cord injury. Spinal Cord 2001;39(10):514 519. 14. Siroky MB, Krane RJ. The history and examination in neurourology. In. Krane RJ, Siroky MB eds. Clinical NeuroUrology. Boston MA. Little, Brown and Co.;1991:275 284. 15. Sipski ML, Breckett NL, Bodner D et al. Measurement of Sexual Functioning After Spinal Cord Injury: Preferred Instruments. J Spinal Cord Med. 2009;June,32(3):226 236. 16. Esmail Z, Shalansky KF, Sunderji R et al. Evaluation of captopril for the management of hypertension in autonomic dysreflexia: a pilot study Arch Phys Med Rehabil. 2002 May;83(5):604 8. 17. Soler JM, Previnaire JG, Plante P et al. Midodrine Improves Orgasm in Spinal Cord injured Men: The Effect of Autonomic Stimulation. J Sex. Med. 2008;5:2935 2941. 18. Soler JM, Prévinaire JG, Plante P et al. Midodrine improves ejaculation in spinal cord injured men. J Urol 2007;178:2082 6. 19. Kafetsoulis A, Ibrahim E, Aballa TC et al. Abdominal electrical stimulation rescues failures to penile vibratory stimulation in men with spinal cord Indry: a report of two cases. Urology 2006;68(1)204 211. 20. Brackett NL, Kafetsoulis A, Ibrahim E et al. Application of 2 vibrators salvages ejaculatory failures to 1 vibrator during penile vibratory stimulation in men with spinal cord injuries. J Urol 2007;177(2):660 663. 21. Alaca R, Goktepe AS, Yildiz N et al. Effect of Penile Vibratory Stimulation on Spasticity in Men with Spinal Cord Injury. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:875 879. 22. Biering Sorensen F, Laeessoe L, Sonksen J et al. The effect of penile vibratory stimulation on male fertility potentional, spasticity and neurogenic detrusor overactivity in spinal cord lesioned individuals. Acta Neurochir. Suppl. 2005;93:159 63 23. Sonksen J, Fode M, Lochner Ernst D et al. Vibratory ejaculation in 140 spinal cord injured men and home insemintaion of their partners. Spinal Cord 2012;50:63 66. 24. Fode M, Krogh Jespersen S, Brackett NL et al. Male sexual dysfunction and infertility associated with neurological disorders. Asian J Androl 2012;14:61 68.

25. Brackett NL, Padron OF, Lynne CM. Semen quality of spinal cord injured men is better then obtained by vibratory stimulation versus electroejaculation. J Urol 1997;157:151 7. 26. Arafa MM, Zahdy W, Shamloul R. Prostatic massage: a simple method of semen retrieval techniques in men with spinal cord injury. Int J Androl 2007;30:170 173 27. Engin Uml SY, Korkmaz C, Duru N, et al. Comparison of free sperm retrieval techniques in spinal cord injured men: pregnancy outcome. Gynecol. Endocrinol. 2006;22:252 255. 28. Sobotka V, Heráček J, Mandys V. Operační a histologické nálezy reprodukčních orgánů u mužů po poranění míchy. Ces Urol 2005;9(2):22. 29. Sobotka V., Heráček J. Vývoj chirurgického odběru spermií u mužů s azoospermií. Urol List 2012;10(4):15 18. 30. Novotný T, Lukeš M, Bittner L et al. Urologické komplikace poranění míchy. Postgraduální medicína. 2007;9:957 964. 31. Brackett NL, Ibrahim E, Iremashvili V, et al. Treatment for ejaculatory dysfunction in men with spinal cord injury: an 18 year single center experience. J Urol. 2010 Jun;183(6):2304 8.

Příloha 1 Algoritmus získání spermií u nemocných s míšní lézí modifikováno podle Brackett NL, 2010 31. Anamnéza ejakulace při sexuální aktivitě nebo spontánní odchod ejakulátu Ano Ne Masturbace/pokus spontánní odchod ejakulátu Ejakulát Bez ejakulátu Úroveň poranění Léze nad T10 léze pod T10 Penilní vibrostimulace Ejakulát bez ejakulátu PVS + Midodrin Citlivost v malé pánve PVS + inhibitory PDE 5 Ano Ne 2 penilní vibrostimulátori Masáž prostaty Elektroejakulace úspěšná selhání ejakulát selhání Ejakulát bez ejakulátu chirurgický odběr spermií Obr. 1 Penilní vibrostimulátor Ferticare Multicept Obr. 2 Stimulace dorza glandu Obr. 3 Stimulace uzdičky