As. MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "As. MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol"

Anežka Havlová
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Míšní trauma As. MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol + Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

2 Epidemiologie incidence v ČR asi 400 úrazů míchy (4/ obyvatel/1 rok) 3 : 1 častěji muži 50% jsou mladší než 25 let, 66% do 40 let Mortalita je 10% v akutní fázi

3 U 15% případů dojde k poranění míchy po přijetí do nemocnice (špatná fixace, neodhalené fraktury...) Epidemiologie 50% úrazů hlavy je spojena s úrazy míchy 55% ze všech poranění páteře je v úseku C 50% dopravní nehody včetně chodců 12% jsou sportovní úrazy u 25% úrazů míchy hraje roli alkohol

4 Patofyziologie nadměrným tlakem a velkým zrychlením dojde k přímé kompresi páteře nebo k její výrazné flexi, extenzi a rotaci poškození míchy - přímo tlakem úlomků obratlů, vyhřezlou meziobratlovou ploténkou natažená nebo stlačená mícha při luxaci obratle při výrazném zúžení páteřního kanálu

5 Patofyziologie primární mechanismy Komprese Flexe Extenze Rotace Hlavně C4-6 a T11-L2 - intumescence

6 Patofyziologie Sekundární mechanismy drobné petechie, porucha mikrocirkulace hypoxie nebo anoxie při lokálních vazospasmech a trombózách cév ztráta autoregulačních mechanismů - vaskulární vazogenní edém z centrální míšní šedi, šíří se do periferních oblastí bílé hmoty - edém poškozeny axony (přetětí, demyelinizace), zánik nervových buněk zhroucení energetiky neuronu Peroxidy, PG, glutamát, volné radikály - biochemie po úklidové fázi - hojení gliovou jizvou syringomyelické cysty po delší době od úrazu

7 Vertebromedulární topografie Páteř 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových obratlů + kostrč Mícha 8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových, 1 kokcygeální segment Mícha končí v úrovni obratle L1/2 Dále jen cauda equina (koňský ohon)

8 Vertebromedulární topografie VERTEBROMEDULÁRNÍ TOPOGRAFIE Chippaultovo pravidlo přepočet obratlových trnů na míšní segmenty Horní C páteř: hmatný trn + 0 Dolní C: hmatný trn + 1 Horní Th páteř: hmatný trn + 2 Dolní Th páteř: hmatný trn + 3 Th11: segment L5 Th12: segmenty S1-5

9 Traumatické míšní poranění komoce míšní akutní sensomotorické příznaky, odezní v průběhu hodin kontuze míšní ploténka, subluxace, fragment kosti (MRI!) komprese míšní epidurální hematom myelomalacie hematomyelie

10 Komoce míšní Krátkodobé a plně reverzibilní postižení : Motoriky Senzitivity Sfinkterů Trvá minuty až hodiny patofyziologii neznáme (kondukční blok) Hlavně sportovní úrazy

11 Kontuze míšní Kompletní míšní léze = ztráta všech motorických a senzitivních funkcí pod místem léze delší než 24 hod. Asi 3% pacientů se částečně zlepší Inkompletní míšní léze = dnes je jich většina (lepší bezpečnostní prvky aut, lepší přednemocniční péče)

12 Spinální šok Poranění krční a horní Th míchy Čím je léze výše a je těžší, tím déle trvá a je hlubší spinální šok (dny týdny-měsíce) svalová atonie areflexie autonomní dysfunkce hypotenze, bradykardie ztráta volní hybnosti anestezie pro všechny kvality čití poruchy sfinkterů - atonie detruzoru močového měchýře s retencí a paradoxní ischurií

13 Horizontální a vertikální topika míšní Obecné principy: v místě léze (většinou) segmentální periferní léze pod místem léze (většinou) centrální léze přítomna (v různé míře) i autonomní dysfunkce spinální šok kompletní útlum míšní činnosti, včetně reflexní (močová retence, ortostatická hypotenze)

14 Léze horní C míchy (nad C5) CAVE n. phrenicus C 3 5 poruchy dýchání Spastická kvadruparéza Autonomní dysfce. spastický měchýř detruzorosfinkterická dyssynergie, ortostatická hypotenze, porucha erekce (psychogenní) Hornerův sy. (centrální léze)

15 Léze C intumescence (C5 Th1) Smíšená paréza na HK Spastická paraparéza DK Hornerův sy. (preganglionární léze) Autonomní dysfce. spastický měchýř detruzorosfinkterická dyssynergie, ortostatická hypotenze, porucha erekce (priapismus) Radikulární příznaky

16 Léze Th míchy Spastická paraparéza DK Autonomní dysfce. spastický měchýř detruzorosfinkterická dyssynergie, ortostatická hypotenze, porucha erekce Chabá segmentální paréza interkostálních a břišních svalů Radikulární příznaky

17 Léze lumbální intumescence (L1 S2) Smíšená paraparéza DK Autonomní dysfce. spastický měchýř detruzorosfinkterická dyssynergie, porucha erekce L5 S2 = epikonus míšní chabá paréza dorzální a plantární flexe nohy a poruchy čití L5 S2

18 Léze míšního konu (S3 S4) Izolované vzácné většinou též postižen epikonus (vázne flexe prstů) Perianogenitální porucha čití sedlovitého tvaru Sfinkterové poruchy není anální reflex Chabá paralýza měchýře retence moče, porucha erekce (reflexní) autonomní měchýř trvale chabý Bolesti nevýrazné jen perianogenitálně

19 Syndrom caudae equinae Při lézi od L2 obratle kaudálně Postiženy pouze kořeny míšní Bolesti radikulárního charakteru (zpravidla oboustranně) Chabé parézy a poruchy čití asymetrické Sfinkterické a sexuální dysfunkce radikulární distribuce Může se kombinovat s postižením konu

20 Diagnostické metody u akutního míšního poranění Morfologické metody (rtg, CT, MRI) MRI doporučeno jednoznačně pro prognózu stavu Neurologický status Neurofyziologické metody (SEP, MEP, EMG, H-reflex) Funkční testy

21 The American Spinal Injury Association (ASIA)

25 Léčba míšního traumatu Dekomprese, pak stabilizace Přednemocniční péče vždy jednat s nemocným tak, jako by bylo trauma páteře, není-li vyloučeno jinak Farmakoterapie NACIS I-III dopor.mp 30mg/kg do 8 hod.po úrazu, pak pokračovat 5,4mg/kg/24 hod Cochrane metaanalýza však nepotvrdila 25

26 Léčba uroinfekce a dekubitů Dvě hlavní příčiny úmrtí nemocných s míšní lézí Hlavně léčba močové retence akutní riziko ascendentní uroinfekce a sepse, dilatace horní cest močových - hydronefróza, renální insuficience MM nejprve hypotonický a ochablý míšní šok, pak se obnovuje tonus a vzniká měchýř hyperaktivní spastický se sfinkter-detruzorovou dyssynergií Nejprve suprapubické poklepávání na MM, při reziduu nad 100 ml Intermitentní katetrizace nebo suprapubická epicystostomie Hyperreflexie detruzoru anticholinergika, BTX, neurostimulátory Dekubity 85% nemocných zažije dekubitus, 25% nákladů na lůčbu SCI Pánevní a sakrální oblast PREVENCE polohování, pomůcky, edukace Chirurgické řešení plastická chirurgie

31 Česká asociace paraplegiků, Centrum Paraple Paracentrum Fenix Klinická neurologie část speciální I-str

Podobné dokumenty

Míšní trauma. akutní dg. a léčba, následné stavy a jejich řešení. Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.

Míšní trauma. akutní dg. a léčba, následné stavy a jejich řešení. Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3. Míšní trauma akutní dg. a léčba, následné stavy a jejich řešení Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV Traumatické míšní poranění komoce míšní akutní sensomotorické příznaky,