2015/16 VYŠETŘENÍ VITÁLNÍ KAPACITY PLIC Teoretický úvod: Vyšetření ventilační funkce plic je nutné pro hodnocení funkčních vlastností dýchacího systému, ať již při posuzování důsledků jeho postižení při patologickém procesu či zvažování možné zátěže ve sportovní medicíně. Obr.1- Plicní objemy V rámci vyšetření ventilační funkce plic vyšetřujeme následující parametry (obr.1): vitální kapacitu (VK) - objemová změna mezi vdechem a úplným výdechem. Provádí se obvykle pomalu z maximální inspirace (vdechnutí) do úplné exspirace (vydechnutí). Vyšší hodnoty se mohou vyskytnout u chronické obstrukce dýchacích cest. Zmenšení vitální kapacity ukazuje známky restrikce. Objem plynů obsažený v dýchacích orgánech po maximálním vdechu se liší podle věku a pohlaví (4.000 až 5.500 ml); inspirační rezervní objem (IRV) - množství plynů, které můžeme po normálním klidovém vdechu ještě vdechnout (zpravidla do 2.500 ml); inspirační kapacita (IR) součet TV a IRV expirační rezervní objem (ERV) - množství plynů, které lze ještě vydechnout po normálním klidovém výdechu (do 1000 ml); dechový objem (TV) - objem plynů při jednom klidovém vdechu; dechová frekvence klidná - počet dechů za jednu minutu v klidu minutová klidová ventilace (MV) - množství plynů, které projde dýchacím ústrojím za jednu minutu (dechový objem x dechová frekvence); maximální minutová ventilace (MMV) - objem plynů, který může být vdechnut nebo vydechnut při co nejrychlejším a nejhlubším dýchání; dechová rezerva (DR) - poměr minutové klidové ventilace k maximální minutové ventilaci (vyjadřuje, jak můžeme zvýšit výkon plic v případě potřeby); zbytkový (reziduální) objem (RV) - množství vzduchu, který zůstává v plicích po maximálním výdechu (1.000 1.500 ml). Představuje rozdíl mezi
celkovou a vitální kapacitou plic. Reziduální objem lze měřit pouze speciálními metodami. Funkční reziduální kapacita (FRC)- součet ERV a RV Obr. 2 Křivka vrcholného expiračního proudu. Spirometr, se kterým budete pracovat, je zařízení, měřící objem vzduchu vydechnutý vyšetřovanou osobou automaticky a vyhodnocuje následující parametry: VC - vitální kapacitu; FVC - forsírovanou (maximální) vitální kapacitu (objem vzduchu, který je vypuzen z plic vydechne-li vyšetřovaný s maximálním úsilím z usilovné inspirace). FVC někdy může být menší než je VC, protože forsírovaný výdech způsobí vzestup intrapleurálního tlaku a předčasný uzávěr periferních dýchacích cest; FEV1- forsírovaný expirační objem za 1 sekundu (= expirační jednovteřinová kapacita) (objem vzduchu vypuzený z plic maximální silou po maximálním vdechu za jednu sekundu). Zmenšená hodnota ukazuje na obstrukci větších dýchacích cest (průdušek); FEV1 /FVC poměr FEV1 ku FVC. FEV1 / VC- poměr FEV1 ku VC. Slouží k odlišení obstrukční a restrikční poruchy plic. Pokles poměru svědčí pro obstrukci, normální poměr pro restrikční choroby. Tiffeneauův index poměr (jedno)sekundové vitální kapacity (FEV1) k vitální kapacitě (VC) vyjádřený v procentech. FEV1% = (FEV1 / VC) x 100 %. U zdravých osob cca 80 % (0,8). Zmenšen je u obstrukčních chorob. PEF - vrcholný expirační proud (maximální proud vzduchu, který může být udržen po dobu 10 ms). Objeví se na začátku usilovného výdechu (křivka na obr. 2). FEF25-75 - forsírovaný střední expirační proud (maximální střední výdechová rychlost mezi 25-75 % FVC). Je citlivým parametrem při obstrukci menších průdušek. Spirometr vytiskne veškeré naměřené hodnoty v tabulce a dvě grafické závislosti. je uveden výsledek vyšetření - NORMAL SPIROMETRY - normální fyziologická ventilační plicní funkce. Při plicních onemocněních může být při
spirometrii zjištěna obstrukční, restrikční nebo kombinovaná ventilační porucha. Charakteristiky jednotlivých poruch jsou uvedeny na nástěnce v praktických cvičeních. Přístroje a pomůcky: 1) Spirometr SpiroUSB Systém pracuje s počítačem, se kterým je spojem přes USB port. Je složen z vlastního měřící zařízení se snímačem Gold standard a softwaru SPSS. Spirometr není nutno kalibrovat. Obr.3. Spirometr Úkol: Určete vitální kapacitu (VC), forsírovanou vitální kapacitu (FVC), forsírovanou vitální kapacitu za jednu sekundu (FEV1 ), střední forsírovaný expirační proud (FEF25-75) plic. Naměřené hodnoty porovnejte s hodnotami předpokládanými. Provedení: UPOZORNĚNÍ: Prosíme, dbejte zvýšené opatrnosti při zacházení s přístrojem, zejména jej chraňte před pádem a nárazem. 1.Klikněte na ikonu SPIROMETRY PC na obrazovce. 2.Zvolte Add New Patient (obr. 4).
Obr. 4. A. Zadání dat Zadejte data: údaje označené * je nezbytné zadat. ID identifikační číslo (nezadávejte celé rodné číslo, např. jen datum narození ve formě DDMMXX, nebo si zvolte jiné číslo) First name Křestní jméno Surname Příjmení DOB Datum narození Gender Pohlaví Height Výška Weight Váha Ethnic Origin Etnický původ vyberte z nabídky myší nebo šipkami (caucasian je běloch ) Smoking Kouření vyberte z nabídky Další položky nevyplňujte. Po ukončení zadání dat klikněte na Save+Close Save + New Vám umožní uložit dalšího vyšetřovaného. Obr. 5.
B.Provedení vlastní spirometrie Upozornění : Pokud se kdykoliv v průběhu měření zobrazí upozornění na nutnost provedení kalibrace odklikněte: NO X 1. Zvolte vyšetřovaného New examination for X..Y (obr.6) Obr. 6. 2. Nasaďte náustek na spirometr (každý student si vezme z nádoby nový náustek a používá jej během všech testů spirometrie, po skončení měření jej vyhodí do koše). Obr. 7.
3. Zaškrtněte okénko Relaxed Base (měření vitální kapacity obr. 7). Obr. 7. 4. Pro zahájení testu se zobrazí EXHALE NOW! Případně klikněte na New exam nová zkouška. 5. Obemkněte ústy náustek, na nos dejte svorku, proveďte hluboký nádech a hluboký, co nejdelší výdech. 6. Pokud se test nezdařil stiskněte Reject a test zopakujte. Pokud je test v pořádku, stiskněte Accept+Next (obr. 8). Test zopakujte 3x, tedy abyste měli 3 dobré výsledky testu. Výběr nejlepšího testu se provede automaticky. 7. Pokud chcete přejít na další test stiskněte - Accept+Done a pak Continue exam. Reject Accept +Done Accept +Next Obr. 8.
8. Zvolte Forced Base (FVC - usilovná vitální kapacita obr. 9). Obr. 9. 9. Na obrazovce se objeví Start Breathing! Obemkněte ústy náustek, na nos dejte svorku, proveďte normální nádech a výdech, po té se zhluboka nadechněte a co nejrychleji a nejsilněji vydechněte. 10. Pokud se test nezdařil stiskněte Reject a test zopakujte. Test odmítněte pokud se Vám u výsledku zobrazí: Slow start pomalý výdech Abrupt End předčasné ukončení Poor Effort slabé úsilí, pomalá rychlost výdechu Pokud se Vám nebude dařit, přijměte testy s poznámkou Poor Efort. Dobrý výsledek je označen Good blow (obr. 10). 11. Pokud je test v pořádku, stiskněte Accept+Next. Test zopakujte 3x, tedy aby jste měli 3 dobré výsledky testu. Výběr nejlepšího testu se provede automaticky. 12. Pokud chcete spirometrii ukončit stiskněte Accept+Done.
Zde se zobrazí hodnocení pokusu, jak je popsáno v bodě 10 Obr. 10. 13. Výsledky vyexportujte do formátu PDF přes Data, Export, Selected Examination, Export Selected Exam o PDF a odešlete na svou adresu (obr. 11). Obr. 11.
Obr. 12. Příklad výsledku spirometrie
Kontrolní otázky: 1. Co je to hyperbarická komora? 2. Co je tzv. kesonová nemoc? 3. Jaké výsledky spirometrického vyšetření bude mít pacient s obstrukční ventilační poruchou? 4. Jaké výsledky spirometrického vyšetření bude mít pacient s restrikčním onemocněním plic? 5. Jak je transportován krví: dusík, kyslík a oxid uhličitý? 6. Co je to syndrom výškové hypoxie (horská nemoc)?
Teoretický úvod: MĚŘENÍ ZRAKOVÉ OSTROSTI Obr: Schéma oka 1 zadní komora, 2 čočka, 3 pření komora, 4 rohovka, 5 zornice, 6 duhovka, 7 řasnaté těleso, 8 bělima, 9 úpon okohybných svalů, 10 sklivec, 11 cévnatka, 12 vrstva pigmentu, 13 sítnice, 14 žlutá skvrna, 15 slepá skvrna optický nerv Světelné paprsky pronikají do oka rohovkou, procházejí přední oční komorou, čočkou a sklivcem a dopadají na sítnici, která představuje vlastní biologický detektor světelného záření. Sítnice obsahuje dva druhy světločivných buněk: tyčinky (75-150 miliónů) a čípky (3,5-7 miliónů). Tyčinky reagují na změnu intenzity dopadajícího světla a čípky rozlišují různé barvy. V oblasti zadního pólu oka v blízkosti anatomické osy oka a výstupu zrakového nervu je na sítnici místo, nazývané žlutá skvrna (macula lutea), v níž je vysoká koncentrace tyčinek a zejména čípků. Tato zvýšená přítomnost světločivných buněk způsobuje, že žlutá skvrna je místem nejostřejšího vidění. Paprsky, přicházející ze vzdálenosti 5 m je možno považovat za paralelní. Proto do vzdálenosti 5-6 m umísťujeme prosvětlené Snellenovy optotypy které slouží k vyšetření zrakové ostrosti (vízu). Princip metody je založen na poznatku, že zdravé lidské oko je schopno za denního osvětlení rozlišit dva body tehdy, jsou -li pozorovány pod úhlem nejméně 1 (1 minuty). Je-li úhlová vzdálenost bodů menší než 1, jsou body vnímány jako jeden. Tato skutečnost odpovídá uspořádání čípků v makulární krajině, které tu tvoří pravidelnou mozaiku šestihranů. Dva oddělené vjemy vznikají jen tehdy, když mezi dvěma podrážděnými čípky zůstává jeden nedotčený. Snellenův optotyp se skládá ze znaku (písmene, číslice, obrázku atd.) na bílém podkladu a z čísla, udávajícího vzdálenost v metrech, z níž je optotyp viděn pod úhlem 5 a jeho jednotlivé linie pod úhlem 1. Vyšetřovaná osoba čte optotypy po řádcích ze vzdálenosti, uvedené u předposledního řádku. Vyšetřovat se má nejdříve oko, které vidí hůře, aby se vyšetřovaný nenaučil znaky nazpaměť; druhé oko musí být zakryto tak, aby jím vyšetřovaný nemohl vidět. Zakrýváme -li oko rukou, musíme tak činit dlaní a ne prsty a nesmíme na oko tlačit. Výsledkem vyšetření je zlomek (vízus), kde v čitateli je číselná hodnota vzdálenosti vyšetřovaného od optotypu v
metrech a ve jmenovateli je číslo, příslušející nejmenšímu řádku, který vyšetřovaný přečetl bez chyby. Přečte-li např. vyšetřovaný pravým okem jen první řádek, zapíše se VOP = 6/60 (5/50), podobně u levého oka VOL = 6/60 (5/50 ). Normální vízus má pro každé oko hodnotu 6/6 (5/5). Vízus nevypovídá nic o typu oční vady, proto se korekce provádí zkusmým přikládáním čoček s vyznačenou optickou mohutností k oku vyšetřovaného a kontroluje se opětovným vyšetřením. Při vyšetření by měla být dodržena hodnota osvětlení optotypu (nejméně 100 lx). Proto před vyšetřením vždy nejprve zkontrolujeme, zda svítí všechny žárovky, použité k osvětlení optotypu. 50 25 15 10 7 6 5 Obr. 1 Optotyp s písmenky, pravý sloupec udává pro jednotlivé řádky v metrech vzdálenost, z níž je optotyp viděn pod úhlem 5 a jeho jednotlivé linie pod úhlem 1. Obr. 2 Různé varianty Snellenových optotypů
Přístroje a pomůcky: Úkol: 1) Optotypy 2) Ukazovátko 1. Určete vízus pravého a levého oka u všech členů Vaší skupiny. Provedení: 1) Na podlaze je vyznačena vzdálenost 5 metrů od optotypu (lůžko u zdi je vzdáleno 6m). Vyšetřovaný se posadí. Vyšetřujete-li jedno oko, druhé nechte otevřené a lehce jej zakryjte dlaní. Vyšetřující zapne osvětlení optotypu a namátkou ukazuje písmena, respektive číslice v řádcích od shora dolů. 2) Zapište vízus, zjištěný pro pravé a levé oko při osvětlení optotypu. 3) Stejné vyšetření proveďte při vypnutém osvětlení optotypu. 4) Proveďte měření ze 6 metrů od optotypu a vyšetření opakujte pro pravé i levé oko a osvětlený a neosvětlený optotyp. 5) Pokud vyšetřovaná osoba nosí brýle, změřte vízus korigovaný (s brýlemi) i nekorigovaný. 6) Proveďte vyšetření u všech členů skupiny. 7) Proveďte zhodnocení a stanovte, zda se jedná o fyziologický, či patologický nález. V případě patologického nálezu zkuste stanovit, zda se jedná o krátkozrakost, či dalekozrakost. V případě, že vyšetřovaný nosí brýle, posuďte, zda korekce jeho zraku je správná. Výsledky zapište do protokolu. Kontrolní otázky: 1) Jaká je optická mohutnost lidského oka? 2) Co je hypermetropie a myopie? 3) Definujte daleký a blízký bod oka. 4) Co je astigmatismus? 5) Jaká je přibližně optická mohutnost oční čočky zdravého oka? 6) Na čem je založeno vyšetření zrakové ostrosti?