RIZIKA PŘI PŘÍPRAVĚ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY

Transkript

1 Všeobecná fakultní nemocnice v Praze PharmDr. Michal Janů, Ph.D. RIZIKA PŘI PŘÍPRAVĚ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY

2 Rizika při přípravě parenterální výživy ZÁKON Č. 378/2007 SB. ZÁKON O LÉČIVECH A O ZMĚNÁCH NĚKTERÝCH SOUVISEJÍCÍCH ZÁKONŮ (ZÁKON O LÉČIVECH) 5 (3) Přípravou léčivých přípravků se rozumí jejich zhotovování v lékárně nebo v dalších pracovištích, kde lze léčivé přípravky připravovat podle 79 odst. 2. (4) Úpravou léčivých přípravků se rozumí takový postup, který je prováděn u a) léčivých přípravků podléhajících registraci před jejich výdejem nebo použitím při poskytování zdravotních služeb nebo veterinární péče v souladu se souhrnem údajů o přípravku nebo podle údajů výrobce v případě postupu podle 8 odst. 3 až 5 nebo podmínek stanovených specifickým léčebným programem, b) hodnocených léčivých přípravků před jejich použitím v rámci klinického hodnocení, v souladu s protokolem a schválenými postupy klinického hodnocení; postupy podle písmen a) nebo b), které jsou neúměrně náročné nebo nebezpečné, i když jinak naplňují znaky úpravy podle těchto písmen, se považují za přípravu; výčet takových postupů stanoví prováděcí právní předpis.

3 Rizika při přípravě parenterální výživy VYHLÁŠKA Č. 84/2008 SB. VYHLÁŠKA O SPRÁVNÉ LÉKÁRENSKÉ PRAXI, BLIŽŠÍCH PODMÍNKÁCH ZACHÁZENÍ S LÉČIVY V LÉKÁRNÁCH, ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH A U DALŠÍCH PROVOZOVATELŮ A ZAŘÍZENÍ VYDÁVAJÍCÍCH LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY SPRÁVNÁ LÉKÁRENSKÁ PRAXE A BLIŽŠÍ PODMÍNKY PROVOZU LÉKÁREN 3 Zásady přípravy léčivých přípravků (8) Za přípravu léčivých přípravků se kromě postupů uvedených v 5 až 7 považuje též. d) úprava, která je neúměrně náročná nebo nebezpečná, a to zejména úprava 1. radiofarmak, 2. injekčně podávaných cytostatik, 4 Zásady úpravy léčivých přípravků (1) Za úpravu léčivých přípravků se považuje ředění registrovaných léčivých přípravků neuvedených v 3 odst. 8 písm. d), rozpouštění nebo ředění sirupů, prášku pro přípravu injekčních přípravků a přidávání injekčních roztoků do infúzí, pokud jsou prováděny v obalech určených k tomuto účelu nebo v případě sterilních léčivých přípravků pomocí zdravotnických prostředků zaručujících sterilitu. (2) Registrované léčivé přípravky lze upravovat pouze postupy, které jsou v souladu se souhrnem údajů o přípravku 8 ), v případě neregistrovaných léčivých přípravků 9 ) podle údajů výrobce, za podmínek stanovených specifickým léčebným programem 10 ) nebo za podmínek schválených pro provádění klinického hodnocení 11 ). Jde-li o použití léčivého přípravku podle 8 odst. 3 písm. b) bodu 1 zákona o léčivech, lze jej upravovat za podmínek daných výrobcem v platném zahraničním souhrnu údajů o přípravku. Jde-li o použití léčivého přípravku podle 8 odst. 3 písm. b) bodu 2 zákona o léčivech, lze jej upravovat podle pokynů výrobce obsažených v dokumentaci provázející léčivý přípravek pro moderní terapii. 3. léčivých přípravků pro genovou terapii, 4. léčivých přípravků určených pro parenterální výživu. 5 Příprava sterilních léčivých přípravků Příprava sterilních léčivých přípravků a) parenterálních ze sterilního materiálu technologií, která vylučuje biologickou, mikrobiologickou, chemickou nebo fyzikální kontaminaci, se provádí v pracovním prostoru třídy čistoty vzduchu A, který je umístěn v prostoru třídy čistoty vzduchu C,

4 RIZIKA PŘI PŘÍPRAVĚ (ÚPRAVĚ) PV MIKROBIOLOGICKÉ KONTAMINACE STABILITY A KOMPATIBILITY

5 Rizika při přípravě parenterální výživy POČET ČÁSTIC - SROVNÁNÍ KLASIFIKACÍ ČISTÝCH PROSTORŮ - (DLE ING.WIRTHA) Srovnání klasifikací různých standardů ( pro částice 0,5 μm) Limit pro jednotlivé standardy částice na m 3 : EU a SÚKL ( měření částic za klidu ) Třída čistoty čistého prostoru dle : EU a SÚKL ( měření částic za provozu ) FS 209D FS 209E ISO A, B A 100 M 3,5 ISO C B M 5,5 ISO D C M 6,5 ISO 8 Pozn: Jako limit pro porovnání standardů byl vzat limit platný dle SÚKLu.

6 Rizika při přípravě parenterální výživy MIKROBIOLOGICKÁ KONTAMINACE PROSTŘEDÍ Nejčastější patogeny při odebraných stěrech z prostředí na Novorozeneckých JIP v ČR v letech (sdělení HS 2018) Staphylococcus aureus MRSA negativní Enterococcus faecalis Escherichia coli haemolytica Klebsiella pneumoniae Clostridium tertium Enterococcus faecalis Standardní nález na OPSL lékárny Sta epidermis

7 RIZIKA PŘI PŘÍPRAVĚ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY LIMITY STABILITY A KOMPATIBILITY PV Stabilita a kompatibilita přípravků obsahujících současně vápenaté a fosforečnanové ionty (sloučeniny) Stabilita lipidových emulzí po přidání ostatních složek přípravku Stabilita a kompatibilita vitamínů a stopových prvků Stabilita a kompatibilita léčiv aplikovaných spolu se složkami parenterální výživy nebo se systémy AIO

8 Rizika při přípravě parenterální výživy RIZIKO PRECIPITACE KALCIA A FOSFÁTŮ Rozpustnost kalciumfosfátu při vyšším ph - posun od dobře rozpustného Ca(H 2 PO 4 ) 2 k téměř nerozpustnému CaHPO 4 Vysoká koncentrace fosfátu nebo kalcia Přítomnost tukové emulze Koncentrované roztoky glukózy Přítomnost magnézia Soli fosfátů a kalcia Rutinní kontrola kalcium fosfátového součinu a CAN 25 μm to 60 μm 2 μm to 50 μm

9 Rizika při přípravě parenterální výživy SOUSTAVY OBSAHUJÍCÍ SOUČASNĚ VÁPENATÉ A FOSFOREČNÉ IONTY (SLOUČENINY) omikroskopicky viditelné projevy nestability Krystal anorganického fosforečnanu (dihydrogenfosforečnan vápenatý) Krystal organického fosforečnanu vápenatého

10 Rizika při přípravě parenterální výživy ČASNÁ A POZDNÍ PRECIPITACE CaP Spontánní CaP precipitace při různé koncentraci Ca, PO 4 Pozdní CaP precipitace po 16 dnech Ca 10 mmol/l,, PO 4 5 mmol/l, ph 6,15

11 Rizika při přípravě parenterální výživy STABILITA TUKOVÉ EMULZE

12 RIZIKA PŘI PŘÍPRAVĚ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY STABILITA LIPIDOVÝCH EMULZÍ PO PŘIDÁNÍ OSTATNÍCH SLOŽEK PŘÍPRAVKU Viditelné projevy nestability parenterální výživy AIO

13 RIZIKA PŘI PŘÍPRAVĚ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY STABILITA LIPIDOVÝCH EMULZÍ PO PŘIDÁNÍ OSTATNÍCH SLOŽEK PŘÍPRAVKU SMOFlipid vs Lipoplus vs Omegaven bez přidání dalších složek velikost částic vnitřní fáze Omegaven Lipoplus

14 Volume (%) Volume (%) RIZIKA PŘI PŘÍPRAVĚ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY STABILITA LIPIDOVÝCH EMULZÍ PO PŘIDÁNÍ OSTATNÍCH SLOŽEK PŘÍPRAVKU Lipoplus Particle Size Distribution Čistá emulze Čistá emulze AIO vyhovující i 30. den uchovávání 6 4 jen výraznější zvětšení částic Particle Size (µm) elektrolyty: Ca gluc: 10% 20 ml Particle Size Distribution AIO MgSO4 10% 40 ml KH2PO4 13,6% 40 ml CAN: 985 mmol/l Particle Size (µm) 3L

15 RIZIKA PŘI PŘÍPRAVĚ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY ZÁVĚRY 1. Příprava x úprava Úprava - volnější legislativní podmínky, ale u PV omezená míra aplikace 2. Identifikovat a definovat riziko mikrobiální kontaminace na pracovišti - nastavit podmínky přípravy/úpravy PV 3. Z hlediska technologického se vyhnout rizikovému složení PV Užití organických forem P, Ca Zvažovat podávání tukové emulze ze samostatného portu, sledovat a kvantifikovat ostatní složky zátěž dvoumocnými ionty Vitamíny a mikroprvky dodávat těsně před podáním

16 DĚKUJI ZA POZORNOST