První případ elektrické stimulační terapie dolního jícnového svěrače indikovaný v České republice k implantaci

Transkript

1 Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha kazuistika doi: /amgh2017csgh.info04 První případ elektrické stimulační terapie dolního jícnového svěrače indikovaný v České republice k implantaci A first case of electrical stimulation therapy of lower esophageal sphincter indicated in the Czech Republic for implantation Š. Konečný 1, J. Dolina 1, Z. Beneš 2, A. Hep 1 1 Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno 2 Interní oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha Souhrn: V našem sdělení popisujeme případ mladého 26letého muže trpícího refluxní symp tomatologií a nespecifickou dysmotilitou jícnu indikovaného k implantaci elektrické stimulační terapie dolního jícnového svěrače. Jedná se o první případ použití této nové chirurgické metody k léčbě refluxní nemoci jícnu v ČR. Pa cient podstoupil celou řadu vyšetření, která neprokázala další onemocnění kromě refluxní nemoci a poruchy peristaltiky jícnu. Byly vyčerpány možnosti konzervativní terapie bez výraznějšího efektu na potíže pa cienta. Následně byla provedena konzultace chirurgického pracoviště zabývajícího se implantací elektrického stimulátoru jícnu, dle jehož vyjádření byl pa cient vhodným kandidátem implantace zařízení EndoStim. Proto byla dne provedena laparoskopická dorzální hiatoplastika a implantace zařízení EndoStim prof. Guttem na Mem mingem Chirurgische Klinik v Německu, kde bylo již v minulosti provedeno 13 implantací zařízení EndoStim. Operace proběhla bez komplikací a pa cient byl v celkově dobrém stavu propuštěn domů. Na pooperační high-resolution jícnové manometrii byly zachyceny ojedinělé peristaltické vlny a určité zlepšení dysmotility. Pa cient je nyní bez medikace inhibitory protonové pumpy, subjektivně se cítí lépe a dle poslední MII-pH je bez objektivních známek refluxní nemoci. V pooperačním období se pouze jednou objevilo uvíznutí sousta se zvracením, jinak jsou potíže celkově zlepšeny. Nadále probíhá pravidelná úprava nastavení dle výsledku vyšetření k optimalizaci terapie. Klíčová slova: refluxní nemoc jícnu GERD reflux EndoStim Summary: We report a case of a young 26-year-old man suffering from reflux symptoms and nonspecific esophageal dysmotility who was indicated to implantation of electrical stimulation therapy of the lower esophageal sphincter. This is the first case of use of this new surgical method for the treatment of gastroesophageal reflux disease in the Czech Republic. The patient underwent a variety of diagnostic tests, which failed to reveal other diseases besides gastroesophageal reflux disease and esophageal motility disorder. We exhausted the possibilities of conservative therapies, all of which did not significantly improve the patient s condition. Subsequently, a consultation with a surgical department dealing with implantation of electrical stimulator of the esophagus resulted in the patient receiving approval for EndoStim implantation. Therefore, on October 14, 2015, Professor Gutt, Memmingem Chirurgische Klinik, Germany, with experience in implanting 13 EndoStim devices, performed laparoscopic hiatal hernia repair and implanted the EndoStim in the patient. The surgery was well executed without any complications and the patient was in generally good condition after the operation released home. High-resolution esophageal manometry after surgery captured rare peristaltic waves and some improvement in dysmotility. The patient is now without proton pump inhibitor medication and subjectively feels better, and according to the latest MII-pH results, is without objective signs of reflux disease. During the postoperative period, the patient only once experienced vomiting; otherwise, there was a significant improvement in overall symptoms. The patient is waiting for further examination and readjustment of therapy to optimize the outcome. Key words: gastroesophageal reflux disease GERD reflux EndoStim 156 Gastroent Hepatol 2017; 71(2):

2 První případ elektrické stimulační terapie dolního jícnového Hereditárny svěrače indikovaný angioedém v České ako republice príčina bolestí k implantaci brucha Úvod Refluxní nemoc jícnu je široce rozšířené onemocnění, jehož základem je zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Tento jev je normálním fyziologickým procesem a onemocnění se vyvíjí až při selhání fyziologických antirefluxních mechanizmů, které způsobuje symp tomatologii a/ nebo komplikace [1]. Mezi hlavní symp tomy patří pyróza a regurgitace a jejich výskyt 1 týdně udává až 20 % populace vyspělých zemí [2]. Hlavními léčebnými prostředky jsou dieta a režimová opatření, z medikace pak inhibitory protonové pumpy (IPP), prokinetika a antacida. V poslední době se kromě klasické chirurgické laparoskopické fundoplikace uplatňují také nové chirurgické a endoskopické metody, prozatím ovšem bez širšího uplatnění. Nejnovější metodou je EndoStim. Jedná se o chirurgickou metodu, při které je do oblasti dolního jícnového svěrače (LES lower esophageal sphincter) laparoskopicky implantován elektrický stimulátor podobný tradičním neurostimulátorům skládající se z programovatelného implantabilního Popis případu Mladý 26letý muž, který se v předchorobí léčil pouze pro alergii na prach a plísně a byl na terapii antihistaminikem a nazálním flutikasonem. Jeho potíže začaly na jaře roku 2013 po vypití předtréninkového nápoje pro body buildery, který ale byl připravený a volně skladovaný delší dobu před užitím, a následně se projevily jako zvracení, dyspepsie, nejdřív gastritida, pak enteritida s následným rozvojem refluxní symp tomatologie jako nauzea, pyróza, regurgitace, ructus, slinění, dysfagie, nechutenství, chrapot a nekardiální bolest na hrudi. Z dalších potíží bylo přítomné také neustále nutkání zvracet, dávení a slinění po jídle. Pociťoval uvíznutí tekutiny, ale ne sousta. Během potíží došlo k váhovému úbytku asi 20 kg z původní hmotnosti 93 kg. Pa cient podstoupil řadu vyšetření na vícero gastroenterologických pracovištích v ČR vč. gastroskopie s etážovou biopsií, kapslové endoskopie, endosonografie jícnu, CT mediastina, magnetické rezonance mozku, screeningu autoimunitních onemocnění až po vyšetření neurologem i revmatologem, vše bez nálezu hrubé papulzního generátoru, bipolární stimulační elektrody a externího bezdrátového programátoru (obr. 1). Samotná implantace probíhá klasickou laparoskopickou technikou v Trendelenburgově poloze. Provede se disekce pars flacida hepatogastrického ligamenta a paraezofageálního tuku k dosažení přístupu k pravé přední straně jícnu, dále se provede hiatoplastika, je-li přítomna hiátová hernie. Endoskopicky se identifikuje Z-linie a za transiluminace se umístí první elektroda 15 mm nad Z-linii do muscularis propria LES. Druhá elektroda je umístěna 10 mm inline distálně. Elektrody jsou uchyceny titanovými klipy a suturou za stálé endoskopické kontroly k prevenci perforace. Na závěr se provede kožní incize v levém mezogastriu k umístění pulzního generátoru v subkután ní kapse (obr. 2) [3]. Terapie je personalizovaná k individuálním potřebám konkrétního pa cienta. Standardně začíná 12 hod po operaci a aplikují se monofázické pulzy trvání 215 µs s amplitudou 5 ma a frekvencí 20 Hz. Den ně probíhá 12 period stimulace po 30 min. Dále lze indivi duálně upravit jednotlivé hodnoty dle potřeb pa cienta. Obr. 1. EndoStim programovatelný implantabilní pulzní generátor, bipolární stimulační elektrody a externí bezdrátový programátor. Fig. 1. EndoStim a programmable implantable pulse generator, a bipolar stimulation lead with two stitch electrodes, and an external wireless programmer. Gastroent Hepatol 2017; 71(2):

3 Hereditárny První případ angioedém elektrické stimulační ako príčina terapie bolestí dolního bruchajícnového svěrače indikovaný v České republice k implantaci bez známek ezofagitidy či jiné patologie, duodenum bio pticky se suspektní celiakií Marsh 1. Byla zahájena bezlepková dieta a plná antirefluxní terapie v kombinaci s prokinetikem. Pa cient následně užíval další medikaci, IPP, prokinetika, antacida, anti e metika, střevní eubio tika, kortikoidy, imunosupresiva i antidepresiva. Zkusil také rehabilitaci, jógu či akupunkturu, přechodně byl i na parenterální výživě a enterální výživě cestou nazojejunální sondy, vše bez významnějšího efektu. Pro neefektivitu zavedené terapie a režimových opatření byla provedena konzultace chirurgického pracoviště zabývajícího se implantací elektrického stimulátoru jícnu, dle jehož vyjádření byl pa cient vhodným kandidátem implantace zařízení Endo Stim. Po opakované konzultaci Vše obecné zdravotní pojišťovny byl výkon schválen a pa cientovi byla provedena laparoskopická dorzální hiatoplastika a implantace zařízení Endo Stim profesorem Guttem na Mem mingem Chirurgische Klinik v Nětologie. Dle dynamické scintigrafie jícnu byla nalezena suspektní hypomotilita jícnu ve střední až distální třetině, retence v jícnu cca 14 %, významné antiperistaltické vlny nebyly patrné. Evakuace žaludku byla ještě v mezích normy. Byla provedena také high-resolution manometrie (HRM), kde byla nalezena těžká nespecifická porucha motility jícnu v distálním a středním jícnu opožděné simultán ní vlny s minimální amplitudou a oblasti s absolutním výpadkem peristaltiky, v proximálním jícnu náznak propulzivní hypotenzní peristaltiky. Hypotenzní LES (3 m m Hg) a horní jícnový svěrač (obr. 3). Bylo provedeno vyšetření polykacího aktu, kde byla patrna antiperistaltika ve střední a dolní třetině jícnu. Byla také provedena multi kanálová intraluminální impedance a ph metrie jícnu (MII-pH) na terapii IPP, dle které bylo DeMeester skóre 12,31 a celkem 362 refluxních událostí, z toho 3 v oblasti elektrody Z1 (proximální část jícnu). Při endoskopii jícnu byla nalezena těžká inkompetence kardie, bledá sliznice, Obr. 2. Chirurgické umístění stimulační elektrody a pulzního generátoru s baterií. Fig. 2. The surgical placement of the stimulation electrode and the pulse generator with battery. mecku. Na této klinice bylo již v minulosti provedeno 13 implantací zařízení EndoStim. Operace proběhla bez komplikací a pa cient byl v celkově dobrém stavu propuštěn A Obr. 3. Záznam HRM před implantací zařízení EndoStim. Patrná hypomotilita (snížení peristaltických amplitud až vymizení peristaltiky v proximálních 2/3 jícnu (A)). Fig. 3. HRM record before implantation of the EndoStim device. Evident hypomotility (decrease of peristaltic amplitudes even absence of peristalsis in the proximal two thirds of the esophagus (A)). 158 Gastroent Hepatol 2017; 71(2):

4 První případ elektrické stimulační terapie dolního jícnového Hereditárny svěrače indikovaný angioedém v České ako republice príčina bolestí k implantaci brucha A B Obr. 4. Záznam HRM po implantaci zařízení EndoStim. Patrná pokračující hypomotilita, s výskytem již ojedinělé peristaltiky fyziologických norem (A). Mírný nárůst klidového tonu v oblasti LES (B). Fig. 4. HRM record after implantation of the EndoStim device. Ongoing hypomotility with sporadic appearance of physiological peristalsis (A). Slight increase in the basal tone of the LES (B). domů. Celkové náklady na operaci činily (z toho na zařízení EndoStim ). Dne bylo na našem pracovišti provedeno kontrolní vyšetření polykacího aktu, dle kterého nadále přetrvávala antiperistaltika v horní, střední i dolní třetině jícnu, v horní až střední třetině retence tuhého sousta a také HRM, kde již byly zachyceny ojedinělé peristaltické vlny a určité zlepšení dysmotility (obr. 4). Pa cient je nyní již bez trvalé medikace IPP a subjektivně se cítí lépe. V pooperačním období se pouze jednou objevilo uvíznutí sousta se zvracením, jinak jsou potíže celkově mírnější a pa cient operačního zákroku nelituje a podstoupil by ho znovu. Pa cient počátkem dubna absolvoval další kontrolu na klinice v Mem mingemu, kde byla zkontrolována i funkce stimulátoru a byla provedena změna polarity stimulátoru dle nynějších standardů. Poslední kontrola proběhla dne , kdy byla provedena také MII-pH s nálezem 45 refluxních epizod a DeMeester score 1,5, což je výsledek v rámci normy. Dle tohoto vyšetření je pa cient nyní bez objektivních známek refluxní nemoci. Nadále probíhá pravidelná úprava nastavení dle výsledku vyšetření k optimalizaci terapie. Diskuze Refluxní nemoc jícnu je široce rozšířené onemocnění a konzervativní terapie je u mnoha pacientů neúčinná. IPP pouze mění ph refluxátu z kyselého na slabě kyselý, ale nesnižují samotný počet refluxních epizod. Laparoskopická fundoplikace je léty prověřená metoda, která má ale množství pooperačních komplikací a není vhodná pro pa cienty s dysmotilitou jícnu. Ostatní nové endoskopické a chirurgické metody se snaží dosáhnout podobného efektu, prozatím ale bez větší úspěšnosti. Proto se zdá být EndoStim vhodnou metodou volby pro pa cienty s nedostatečným efektem konzervativní terapie a minimální hiátovou hernií a také pro pa cienty s dysmotilitou jícnu. Dosavadní studie [3 7] prokázaly dostatečný efekt na zvýšení tonu LES a vymizení potíží u pa cientů, kteří podstoupili implantaci elektrického stimulátoru LES. Byl také prokázán přetrvávající efekt na zvýšení tonu LES i po vypnutí přístroje [6]. Zároveň dané studie vykazují prakticky nulové závažné nežádoucí účinky a komplikace po operaci. V neposlední řadě může být výhodou i možnost individuálního nastavení jednotlivých stimulátorů přímo pro potřeby konkrétního pa cienta a event. i jejich kompletní vypnutí v případě potřeby. Nicméně u zde prezentovaného pa cienta zůstává nejasná primární příčina potíží a GERD se zdá být pouze následkem nespecifické hypomotilitní poruchy. Závěr Prozatímní výsledky klinických studií přinášejí slibné a nadějné informace. Ve všech studiích však byla vstupní kritéria značně přísná a je potřeba větších randomizovaných kontrolovaných studií k potvrzení efektivity léčby. Určitou limitací širšího rozšíření metody je i v současnosti značně vysoká cena Gastroent Hepatol 2017; 71(2):

5 Hereditárny První případ angioedém elektrické stimulační ako príčina terapie bolestí dolního bruchajícnového svěrače indikovaný v České republice k implantaci a v ČR nedostupnost chirurgického pracoviště schopného provést implantaci, i když tento problém se nezdá být až tak významný, protože proces učení by pro zkušeného chirurga provádějícího laparoskopické fundoplikace neměl být problematický. Literatura 1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P et al. The Montreal definition and clas sification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101(8): El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014; 63(6): doi: / gutjnl Rodríguez L, Rodriguez P, Gómez B et al. Electrical stimulation therapy of the lower esophageal sphincter is succes sful in treat ing GERD: final results of open- -label prospective trial. Surg Endosc 2013; 27(4): doi: / s Rodríguez L, Rodriguez P, Gómez B et al. Long-term results of electrical stimulation of the lower esophageal sphincter for the treatment of gastroesophageal reflux dis ease. Endoscopy 2013; 45(8): doi: / s Rodríguez L, Rodriguez P, Gómez B et al. Two-year results of intermittent electrical stimulation of the lower esophageal sphincter treatment of gastroesophageal reflux disease. Surgery 2015; 157(3): doi: / j.surg Rodríguez L, Rodriguez P, Gómez B et al. Electrical stimulation therapy of the lower esophageal sphincter is succes sful in treat ing GERD: long-term 3-year results. Surg Endosc 2016; 30(7): doi: / s Kappel le WF, Bredenoord AJ, Conchil lo JM et al. Electrical stimulation therapy of the lower esophageal sphincter for refractory gastro-oesophageal reflux disease interim results of an international multicentre trial. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42(5): doi: / apt Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for bio medical papers. Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted: MU Dr. Štefan Konečný Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská Brno konecny.stefan@fnbrno.cz Téma: Horní endoskopie Místo konání: Clarion Congress Hotel Ostrava Zkrácená 2703, Ostrava-Zábřeh Termín konání: , 8:30 hodin Akce se koná pod záštitou MUDr. Milana Leckéšiho předsedy představenstva společnosti AGEL a.s. Pořádá: Centrum péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice a.s. ve spolupráci s Endoskopickou sekcí ČGS a Vzdělávacím a výzkumným institutem AGEL o.p.s. Sekretariát: GUARANT International, spol. s r.o. Tel.: ole2017@guarant.cz Informace a registrace: Gastroent Hepatol 2017; 71(2):

6 Usmívám se i po 12 týdnech Léčba chronické hepatitidy C 1,2 HODNOTY SVR12* PŘI DOPORUČENÉM DÁVKOVÁNÍ U PACIENTŮ S GT1b ANALÝZA POOLOVANÝCH DAT 1,2 bez RBV 12 TÝDNŮ viekirax a exviera RBV = ribavirin *SVR byla primárním endpointem účinnosti definovaným jako stanovení vyléčení HCV ve studiích fáze 3 a byla stanovena jako nedetekovatelná HCV RNA 12 týdnů po ukončení léčby (SVR12)

7 Zkrácené informace o léčivém přípravku Viekirax 12,5 mg/75 mg/50 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje ombitasvirum 12,5 mg, paritaprevirum 75 mg a ritonavirum 50 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka přípravku Viekirax je dvě tablety 12,5 mg / 75 mg / 50 mg jednou denně s jídlem. Viekirax je třeba užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) 12 týdnů, 8 týdnů může být zváženo u dosud neléčených pacientů s infekcí genotypu 1b s minimální až středně těžkou fibrózou*; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 24 týdnů, pacienti s genotypem 4 bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + ribavirin 12 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Viekirax a dasabuvir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Viekirax v kombinaci s ribavirinem je doporučen u infekce genotypu 4. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin nebo u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin na dialýze* není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. U pacientů vyžadujících léčbu ribavirinem se prosím podívejte do souhrnu údajů o přípravku pro ribavirin, kde naleznete informace týkající se použití u pacientů s poruchou funkce ledvin.* U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. Viekirax se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B). Přípravek Viekirax je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; těžká porucha funkce jater; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; společně s přípravkem Viekirax se nesmí podávat léčivé přípravky, jejichž eliminace je vysoce závislá na CYP3A a jejichž zvýšené plasmatické hladiny jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky (např. alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, cisaprid, kolchicin, ergotamin, kyselina fusidová, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam p.o., triazolam, pimozid, kvetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil, tikagrelor. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru a snížení jejich terapeutického účinku a nesmí se podávat společně s přípravkem Viekirax. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP3A4 (např. kobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, sachinavir, tipranavir, itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, konivaptan aj), se očekává zvýšení plasmatické koncentrace paritapreviru a nesmí se proto podávat společně s přípravkem Viekirax. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Viekirax s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Monoterapie přípravkem Viekirax se nedoporučuje, musí se užívat v kombinaci s jinými léčivými přípravky určenými k léčbě infekce chronické hepatitidy C (dasabuvirem a/nebo ribavirinem). Účinnost přípravku Viekirax nebyla stanovena u pacientů s genotypy HCV 2, 3, 5 a 6. Během klinických hodnocení přípravku Viekirax a dasabuviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Viekirax s flutikasonem nebo jinými glukokortikoidy, které jsou metabolizovány CYP3A4. Použití se statiny: Očekává se, že Viekirax s dasabuvirem zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Nízké dávky ritonaviru, který je součástí fixní dávky kombinace v přípravku Viekirax, může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy. Pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být přípravkem Viekirax léčeni. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte. Reaktivace viru hepatitidy typu B: Byly zaznamenány případy, některé z nich fatální, reaktivace viru hepatitidy typu B (HBV) během nebo po léčbě přímo působícími antivirotiky. Screening HBV má být u každého pacienta proveden ještě před zahájením léčby. Pacienti s koinfekcí HBV/HCV jsou vystaveni riziku reaktivace HBV, a proto mají být monitorováni a má jim být poskytnuta péče podle aktuálních standardních léčebných postupů.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Viekirax se může podávat společně s dasabuvirem nebo bez něho. Při společném podávání tyto látky na sebe vzájemně působí, je proto třeba vzít v úvahu jejich interakční profil v kombinaci. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho a s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam, blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin, diltiazem, verapamil) a trazodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin), fexofenadin, repaglinid a antagonisté receptoru pro angiotenzin II (např. valsartan). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Viekirax může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Je třeba dbát opatrnosti při společném podávání přípravku Viekirax s léčivými přípravky, které jsou současně inhibitory CYP3A4 i inhibitory mnohočetných transportérů (P-gp, BCRP a/nebo OATP1B1/ OATP1B3). Tyto léčivé přípravky mohou vykázat klinicky relevantní zvýšení expozice paritapreviru (např. ritonavir s atazanavirem, erytromycin, diltiazem nebo verapamil). Silné inhibitory P-gp, BCRP, OATP1B1 a/nebo OATP1B3 mohou zvýšit expozici paritapreviru. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/982/001. Poslední revize textu: 02/2017. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, Praha 5 Nové Butovice. Tel.: , fax: , Zkrácené informace o léčivém přípravku EXVIERA 250 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje dasabuvirum 250 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka dasabuviru je 250 mg (jedna tableta) dvakrát denně (ráno a večer). Exviera se nesmí podávat formou monoterapie, je třeba ho užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem 1b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) 12 týdnů, 8 týdnů může být zváženo u dosud neléčených pacientů s infekcí genotypu 1b s minimální až středně těžkou fibrózou*; pacienti s genotypem 1a bez cirhózy: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 12 týdnů; pacienti s genotypem 1a s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 24 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem 1 HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Exviera a ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir v kombinaci s ribavirinem po dobu 24 týdnů. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin nebo u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin na dialýze* není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. U pacientů vyžadujících léčbu ribavirinem se prosím podívejte do souhrnu údajů o přípravku pro ribavirin, kde naleznete informace týkající se použití u pacientů s poruchou funkce ledvin.* U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. Exviera se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B). Exviera se nesmí používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child- Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; v případě společného podávání přípravku Exviera s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace dasabuviru a snížení jeho terapeutického účinku; tyto induktory jsou kontraindikovány. Léčivé přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP2C8, mohou zvýšit koncentraci dasabuviru v plasmě a společně s přípravkem Exviera se nesmí podávat (gemfibrozil). Kontraindikace s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem viz SPC tohoto přípravku. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Exviera s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Byla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Exviera v kombinaci s ombitasvirem/paritaprevirem /ritonavirem a s ribavirinem či bez něho. Společné podávání přípravku Exviera s ostatními antivirotiky nebylo studováno, a proto je nelze doporučit. Během klinických hodnocení dasabuviru a ombitasviru/paritapreviru/ritonaviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně 1 % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Použití se statiny: Očekává se, že dasabuvir s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Vzhledem k tomu, že Exviera se doporučuje v kombinaci s paritaprevirem/ombitasvirem/ritonavirem a že ritonavir může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy, pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být dasabuvirem léčeni. Při koinfekci HIV je třeba pečlivě zvažovat lékové interakce. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Exviera s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte. Reaktivace viru hepatitidy typu B: Byly zaznamenány případy, některé z nich fatální, reaktivace viru hepatitidy typu B (HBV) během nebo po léčbě přímo působícími antivirotiky. Screening HBV má být u každého pacienta proveden ještě před zahájením léčby. Pacienti s koinfekcí HBV/HCV jsou vystaveni riziku reaktivace HBV, a proto mají být monitorováni a má jim být poskytnuta péče podle aktuálních standardních léčebných postupů.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Dasabuvir musí být vždy podáván společně s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam a hydrokodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty OATP1B1, OATP1B3, OATP2B1 nebo OCT1, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Exviera může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGT1A1, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Exviera může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYP2C19 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Mezi látky, které mohou zvyšovat expozici dasabuviru a mají být používány s opatrností, patří teriflunomid a deferasirox. Pacienti léčení antagonisty vitamínu K: Vhledem k tomu, že během léčby přípravkem Exviera s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem může dojít ke změně jaterních funkcí, je doporučeno pečlivé monitorování mezinárodního normalizovaného poměru (INR).* Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 14 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/14/983/001. Poslední revize textu: 02/2017. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.abbvie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, Praha 5 Nové Butovice. Tel.: , fax: , Reference: 1. SPC Viekirax. 2. SPC Exviera. AbbVie s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 2817/13, Praha 5 Nové Butovice, tel.: , fax: , CZHCV170064