Zvyšování skusu. Absolventská práce

Transkript

1 Zvyšování skusu Absolventská práce Barbara Křivánková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MDDr. Dominik Novák Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2016

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně. Všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 11. Dubna 2016 Podpis

3 Děkuji MDDr. Dominiku Novákovi za odborné vedení absolventské práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis Podpis

5 ABSTRAKT Barbara Křivánková Zvyšování skusu Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední odborná škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MDDr. Dominik Novák Absolventská práce, Praha VOŠ a SZŠ, 2016 Zvýšení skusu je nutné využít zejména při terapii stavů spojených s pokročilou abrazí, špatnou kvalitou zubních tkání, nevhodnými stravovacími návyky, bulimií či bruxismem. V Těchto případech postupně ubývají tvrdé zubní tkáně: Zubní korunky se zmenšují vertikální směrem, dochází k postupnému snižování skusu a dalším komplikacím (onemocnění čelistního kloubu, poškození vitality zubů). Ráda bych ve své práci docílila uceleného popisu této problematiky. Popíšu příčiny obtíží, jejich příznaky i léčbu. Možnosti léčby stavu spočívají v zásahu protetika a ortodontisty. Ve své práci se věnuji pouze protetickému ošetření. Uvádím vhodné typy ošetření dle dané patologie. Zmiňuji koncept doktorky Francesky Vailati zvaný třífázová technika testovaný na univerzitě v Ženevě. Dále se věnuji kompletnímu postupu výroby včetně správné modelace gnatologicky vyhovující protetiky. Na závěr jsem připojila kazuistiku pacientky, jako praktickou ukázku této problematiky a ověřila uplatnitelnost teorie za pomoci ošetřujícího lékaře na pacientovi v praxi. Klíčová slova: skus, nízký, zvýšení, abraze, kloub

6 ABSTRACT (SUMMARY) Barbara Křivánková Increasing Vertical Dimension of Occlusion Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední odborná škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Tutor: MDDr. Dominik Novák Thesis, Prague, Praha VOŠ a SZŠ, 2016 This topic is concerned with people, who suffer from bruxism, for example, abrasion, poor quality of dental tissue, poor eating habits and bulimia. In these cases, enamel gradually disappears and dentin becomes damaged. Dental Crowns diminish in vertical direction and there is a gradual reduction in biting and other complications (temporomandibular joint disorder, devitalization of teeth). This work has achieved a complete description of this issue through the causes, the symptoms to treatment. The treatment is most often solved by prosthetic way, but in some cases by orthodontics. In this work I deal with prosthetic treatment. Here I mention the types of treatments which are appropriate. I also mention the concept of Dr. Francesca Vailati tested at the University of Geneva, called three-step technique. I also describe the complete manufacturing process, including how to correctly mould gnathological satisfying prosthetics. In the conclusion I introduced casuistry about a female patient, as a practical demonstration of this issue and I implemented the applicability of the theory in practical part using the treating dentist. Keywords: bite, low, increase abrasion, joint

7 Obsah Úvod Příčiny nízkého skusu Primárně nízký skus Hluboký skus Převislý skus Sekundárně nízký skus Opotřebení tvrdých zubních tkání Nevhodně zhotovené zubní náhrady Nízká kvalita tvrdých zubních tkání Ztráta laterálních zubů nebo úplné chybění chrupu Projevy nízkého skusu Intraorální projevy Extraorální projevy Subjektivní a funkční projevy Estetika Fonetika Žvýkací cyklus Senzitivita dentinu Mechanika čelistního kloubu a pohyby mandibuly Léčba Indikace Kontraindikace Pracovní postup... 25

8 4.3.1 Zhotovení otisků Zhotovení modelů Stanovení fyziologické výšky skusu Obličejový oblouk Estetický návrh Provizorní zvýšení skusu Definitivní zvýšení skusu Funkční modelace okluzních plošek při protetické rekonstrukci Kompletní třífázová adhezivní technika První fáze Druhá fáze Třetí fáze Kazuistika Popis případu Diagnóza Plán léčby Fáze ošetření Podrobný pracovní postup laboratorních fází První laboratorní fáze Druhá laboratorní fáze Kalkulace nákladů na léčbu Vyhodnocení rekonstrukce lékařem Závěr Seznam obrázků Seznam tabulek... 48

9 Seznam použitých zdrojů... 49

10 Úvod V své práci se budu zabývat příčinami nízkého skusu a jeho rehabilitací. Mým záměrem je poskytnout čtenáři ucelené poznatky k této problematice. Zároveň bych ráda své znalosti popsala na konkrétním případu pomocí kazuistiky. Téma sníženého skusu je stále velmi aktuální v současné záchovné stomatologii a protetice. Sledujeme nárůst estetických požadavků pacienta. Díky moderním technologiím v protetice (minimální invazivní preparace, vysoká kvalita adhezivní techniky a odolnost hlavních protetických materiálů). Ve světle nových postupů níže zmiňuji koncept vypracovaný doktorkou Francescou Vailati na univerzitě v Ženevě, který může inspirovat mnoho stomatologů. Jelikož pacient se sníženým skusem může být i velmi nízkého věku je velmi vhodné zachovat co možná nejvíce tvrdých zubních tkání a vitalitu zubů, pro dlouhodobě vysokou kvalitu života pacienta. Mladých pacientů s tímto defektem může do budoucna přibývat, jelikož se stále rozšiřuje spektrum tvrdým tkáním škodlivých látek. Posiluje i jejich propagace a dostupnost. Uveďme pro příklad sladké nápoje obsahující kyseliny, kyselé bonbony, abrazivní pasty na zuby a také drogy. V minulosti byly tyto defekty řešeny veskrze fixní protetikou (korunkami nebo můstky). V dnešní době jsme díky moderním estetickým materiálům, které i v nejtenčí vrstvě velice věrně napodobují vlastnosti biologických tvrdých zubních tkání schopni jen s malým zásahem dosáhnout výborných výsledků s dlouhodobým efektem. 10

11 1 Příčiny nízkého skusu O nízkém skusu mluvíme tehdy, je-li výška skusu nižší než fyziologická. Je porušen správný vertikální vztah mezi horní a dolní čelistí. Pacient sníženou výškou skusu většinou ztrácí i správný horizontální kontakt čelistí. Ke ztrátě fyziologické výšky skusu může dojít devastací korunek zubů zubním kazem, posuny a skláněním zubů po extrakcích sousedních zubů, parafunkcemi žvýkacího aparátu či nevhodně zhotovenými zubními náhradami. Pokud je intermaxilární vzdálenost negativně pozměněna, dochází ke snížení funkce chrupu a žvýkacího svalstva. Může docházet k poruše čelistního kloubu. Tyto změny často zapříčiňují nucený skus, někdy také bolestivý dysfunkční syndrom. Opěrné zóny jsou zborceny (pozn. z gnatologie: Opěrná zóna chrupu je antagonální seskupení premolárů a molárů fixující v páru přirozenou výšku skusu. ) Dle Voldřicha dělíme nízký skus dle příčiny do dvou skupin: Primární a sekundární nízký skus. 1.1 Primárně nízký skus Primárně nízký skus je zapříčiněn endogenními (vnitřními) příčinami. Tedy vývojovými vadami nebo předčasnou ztrátou dočasné dentice. Často jej lze odstranit včasnou ortodontickou léčbou. Pokud je ortodontická léčba nízkého skusu v dětství zanedbána, destrukci chrupu je možné zabránit vhodnou protetickou léčbou. Nízký skus sledujeme nejčastěji u pravého hlubokého skusu a převislého skusu. 11

12 1.1.1 Hluboký skus Hluboký skus se projevuje zpravidla větším překusem řezáků, jedná se tedy o vertikální skusovou anomálii. Primární příčinou je defekt mezičelistních vztahů nebo polohy zubů, a to infraokluzí premolárů a molárů nebo supraokluzí řezáků. Dolní řezáky jsou nad úrovní okluzní roviny. Toto může být způsobeno předčasnou ztrátou mléčných molárů, brzkou ztrátou trvalých zubů, hypoplazií alveolárních výběžků, či atypickým pořadím erupce a výměny zubů. Mezi následky hlubokého skusu patří: traumatizování gingivy protilehlými zuby, přetěžování řezáků, ztráta vertikálního kontaktu mezi distálními zuby a nerovnováha při artikulačních pohybech. Hluboký skus se rozděluje na pravý a nepravý. Pravý hluboký skus se vyznačuje mezerou v distálním úseku chrupu v základní poloze frontálního překusu. Pacient musí vyvíjet větší tlak na kloub, aby dosáhl kontaktu distálních zubů. Nepravý hluboký skus je lehčí forma této anomálie. V distálním úseku vzniká jen malá mezera. Pro konečnou okluzi vyvíjí pacient jen lehký tlak na kloub. Nepravý hluboký skus lze napravit ortodontickou léčbou, ve většině případů pravého hlubokého skusu je častěji indikována léčba protetická Převislý skus Dle klasifikace dle Angela se převislý skus řadí do II. třídy, 2. oddělení. Jedná se o progenní typ skusu. Vyznačuje se retruzí horních řezáků (palatinální sklon řezáků) v kombinaci s hlubokým skusem. Někdy je proto také označován jako zvláštní typ hlubokého skusu. Je podmíněný z větší části hereditárními vlivy. 12

13 U novorozenců lze pozorovat plochý alveolární oblouk nebo mohutnou čelist překrývající menší protější čelist. Vznik této anomálie je závislý na vývoji čelistí a výměně zubů. V distální části úseku je v některých případech fyziologický skus. Častější je však retrookluze. Podle Haupla a Haussera retrookluzi distálního úseku vyvolává strmý skus frontálních zubů, který tlačí mandibulu dozadu a brzdí vývoj dolní čelisti. 1.2 Sekundárně nízký skus Sekundárně nízký skus se výhradně léčí proteticky a téma bude v této práci probráno podrobněji níže. Tento typ nízkého skusu je získanou anomálií v průběhu života pacienta. Nejčastějším důvodem je opotřebení tvrdých zubních tkání, ztráta distálních zubů či špatně zhotovené zubní náhrady. Může ho způsobit i primárně špatná kvalita tvrdých zubních tkání a v neposlední řadě úrazy Opotřebení tvrdých zubních tkání Je způsobeno abrazí, atricí nebo erozí. Jedná se o úbytek tvrdých zubních tkání především na okluzních ploškách a incizních hranách. Opotřebení tvrdých zubních tkání rozdělujeme na fyziologické (během života dochází k mírnějším změnám v důsledku běžného užívání chrupu) a na patologické (většinou většího rozsahu). Patologická ztráta tvrdých zubních tkání je progresivní ztráta způsobená chemickými a mechanickými procesy. Nelze sem zařadit procesy bakteriální, multifaktoriální onemocnění a ortodontické anomálie (skupiny zubů jsou přetěžovány) atd Eroze Eroze je děj kdy na zub působí cizí látka. Nejčastěji jsou to organické a anorganické kyseliny. Tyto látky mohou pocházet z vnějšího nebo vnitřního prostředí. Vnější chemické látky pochází většinou z nevhodného jídelníčku. Mohou však vznikat i na rizikovém pracovišti (chemické provozy, plavecký bazén). Nejčastěji erozi nalezneme u pacienta v důsledku nevhodného pitného režimu (ovocné šťávy, sycené nápoje). Nesmíme opomenout ani léky a návykové látky (amfetamin, kokain). 13

14 Z vnitřního prostředí pochází endogenní kyseliny. Nejčastěji je to kyselina solná, která přijde do styku se zuby během zvracení (velmi časté u mentální bulimie) nebo gastoezofageálního reflexu. Jedná se o navrácení žaludečních šťáv ze žaludku přes dolní esofageální svěrač do jícnu. Kyselé látky mohou dosáhnout až dutiny ústní. Výsledkem časté expozice tvrdých zubních tkání kyselinám je snížení obsahu minerálních látek ve sklovině, která je poté méně odolná mechanickému otěru. Dochází k jejímu narušení a následné erozi Atrice Atrice je způsobena obrušováním zubu o zub. Nejčastější příčinou je skřípání zubů neboli bruxismus. Je to děj, který nastává nejčastěji ve spánku. Skřípání zubů sledujeme jak u dospělých tak i u dětí. Dochází k otěru skloviny, u těžších forem i dentinu. Může dojít až k otevření dřeňové dutiny. Pacienti trpí bolestmi v kloubu, svalech a poruchami spánku. Příčinami mohou být úzkost, stres, konzumace alkoholu, spánková apnoe či psychická zátěž. S atricí se setkáváme i u pacientů kteří pravidelně užívají drogy. Tyto omamné látky způsobují záškuby ve svalech a zatínání čelistí. Atrici vídáme také u ortodontických anomálií, kdy dochází k přetěžování určitých zubů. Trpí jí i sportovci, především kulturisti. Ti nezřídka zatínají zuby při námaze. Vídáme ji i u pacientů s vyšší výkonností žvýkacího aparátu Abraze Abraze je obrušování zubů o cizí předmět. Významnou roli hrají stravovací návyky jako je louskání ořechů, okusování kostí. Dále abrazi způsobují zlozvyky; například kousání nehtů, kousání konce tužky, nevhodná technika čištění zubů (horizontální technika, tvrdý zubní kartáček, velký tlak) a pasty s abrazivními částicemi. Často způsobuje abrazi i cizí těleso v ústech - piercing, který také může nárazy do zubů přispět k narušení skloviny. V neposlední řadě je důležité i okolní prostředí pacienta. Rizikové jsou písečné oblasti či práce v prašném provozu. Také špatně zhotovené zubní náhrady nebo špatně zvolený materiál zubní náhrady může vést k abrazi antagonistů. Abrazi tedy nacházíme u špatně vyartikulovaných zubních náhrad, které jsou zhotoveny supraokluzálně nebo z velmi tvrdého materiálu, především 14

15 z prvních generací keramických materiálů. V dnešní době jsou již naštěstí vyráběny keramiky tvrdostí velmi podobné zubu Nevhodně zhotovené zubní náhrady Nevhodně zhotovené zubní náhrady nemusejí pouze zapříčinit abrazi antagonistů. Některé náhrady mohou již být vyrobeny tak, že způsobí nízký skus. S daným jevem se můžeme setkat jak ve fixní tak i ve snímatelné protetice. Příčinou může být špatné stanovení výšky skusu u rozsáhlejších prací, kde nejsou zachovány opěrné zóny. Dále se s nimi setkáme v důsledku chybného technologického postupu v laboratoři jako je špatné zaaretování do artikulátoru, přílišné vyartikulování náhrady nebo při volbě velmi měkkého materiálu, který pacient brzy opotřebuje. Chybný proces může nastat u komplexnějších celkových rekonstrukcí nebo při sérii špatně zhotovených náhrad u jednoho pacienta. Často jsou nejprve zhotoveny fixní můstky v dolních distálních úsecích v infraokluzi. Poté nahrazujeme horní distální úseky, ty jsou opět nesprávným postupem zhotoveny v infraokluzi. Tímto docílíme již znatelnou změnu výšky skusu Nízká kvalita tvrdých zubních tkání Hypoplazie je charakteristická poruchou tvorby skloviny a dentinu. Důvodem jsou onemocnění během vývinu dítěte (špatná mineralizace dentice, celková onemocnění matky jako je syfilis či užívání tetracyklinových antibiotik v období těhotenství) nebo genetické dispozice (amelogenesis imperfekta hereditaria a dentinogenesis imperfekta hereditaria). Dochází k defektům tvrdých zubních tkání. Rozsah defektu může být v rámci zubu, skupiny zubů nebo kompletní v celém chrupu a může se vyskytovat jen u mléčných zubů nebo posléze i ve stálém chrupu. Špatnou kvalitu zubní skloviny doprovází skvrny nebo zabarvení Ztráta laterálních zubů nebo úplné chybění chrupu Při ztrátě laterálních zubů ztrácíme stabilní skus dentice. Frontální zuby obecně uskutečňují jen pohyb po řezákovém vedení. Nemají žádné hrbolky, o které by se mohly zastavit v nehybné a stabilní poloze. 15

16 Při rekonstrukci je nutné zhotovit skusové šablony a přirozenou výšku skusu rekonstruovat. Postup bude popsán v další kapitole. Taktéž před zhotovením celkové snímatelné náhrady je velmi důležitá rekonstrukce výšky skusu. 2 Projevy nízkého skusu Projevy nízkého skusu můžeme samozřejmě pozorovat na vzhledu, tvaru a velikosti dentice. Uplatní se ale i na vnějším vzhledu pacienta, v subjektivních pocitech, ve změnách pohybu čelistí, také v práci zubního kloubu a někdy i v jeho obtížích. 2.1 Intraorální projevy Při pohledu do dutiny ústní můžeme nalézt změny chrupu ale někdy také již antagonujícím chrupem již podrážděnou gingivu (u hlubokého skusu). V počátečním stádiu nemusí být úbytek skloviny rozpoznatelný, dojde pouze k větší transluscenci a ztrátě lesku. Jedním z prvních signálů může být změna barvy chrupu. Nejčastěji to bývá na incizi nebo v oblasti hrbolků. Způsobena je prosvítáním dentinu. Ten má přirozeně tmavší odstín a je opáknější než sklovina. Charakteristika a reliéf jednotlivých zubů se postupně ztrácejí. Okluzní plošky začínají mít rovný, konkávní, až jamkovitý tvar. Na okrajích se tvoří ostré hranky. Plochy zubů jsou hladké a lesklé. Korunky zubů začínají být výrazně širší než delší, což je velice patrné ve frontálním úseku. U frontálních zubů sledujeme úbytek tvrdých zubních tkání nejprve především na palatinálních ploškách. U dolních frontálních zubů jsou to vestibulární plošky. Ve zbytku skloviny můžeme pozorovat jemné praskliny. Je to důsledek abnormálního zatížení. V klinické praxi se užívá několik klasifikací pro určení stupně poškození dentice. Dále se v rámci klasifikací hodnotí další faktory, jako je ohrožení dřeňové dutiny a ztráta vitality zubu, poškození v cervikální třetině. Porovnává se, jestli je poškození v jednom zubním oblouku větší než v druhém, ztráta antagonistů, bolestivé léze. Nejpoužívanější klasifikací je Klasifikace Smith Knighttoothwear index: viz tabulka 16

17 Tabulka 1Klasifikace abraze dle Smitha 0 bez známek ztráty skloviny a morfologie 1 mírná abraze skloviny nebo minimální odlišnosti od anatomické morfologie 2 ztráta méně než 1/3 korunky zubu lehká expozice dentinu 3 ztráta více jak 1/3 korunky zubu, hrbolky mizí, dentin prosvítá po celé okluzní ploše 4 úplná ztráta skloviny, dochází k tvorbě obranného dentinu, zmenšuje se dřeňová dutina, celková velikost korunky je znatelně menší. 2.2 Extraorální projevy Zjišťují se aspekcí, čili pohledem lékaře na obličej pacienta. V důsledku snížení výšky skusu můžeme u takto postižených pacientů zejména pozorovat pokles ústních koutků, rtů a snížení svalového tonu na tvářích. Nasolabialni rýha je nápadnější. Změní se symetrie obličeje čelistní třetina je oproti ostatním dvou (čelní a nosní) menší. Vzdálenost mezi body subnasale (sn, bod pod spina nasalis anterior) a gnation (gn, bod na dolním okraji dolní čelisti) se zmenšuje úměrně s postupným snižováním skusu. Samozřejmě také hledáme případné otoky, změny barvy kůže obličeje, poruchy inervaci lícního nervu a sledujeme otevírání a zavírání úst. 2.3 Subjektivní a funkční projevy Estetika Především u mladých pacientů vidíme, že se snaží při mluvení nebo smíchu zuby skrývat. Necítí se komfortně. Estetika má velký dopad na jejich psychiku, společenské a pracovní uplatnění. Pacient má pocit příznaku stárnutí. Může mít náznaky nízkého sebevědomí, úzkosti, deprese. Vše se odvíjí od prostředí, v jakém se pacient pohybuje a jeho věku. Z úhlu pohledu pacienta je na prvním místě estetika. Pacient touží po subjektivní pohodě a kvalitním prožívání života Fonetika Pacient si může dále stěžovat na změnu nebo zhoršení výslovnosti některých hlásek. Zuby jsou velice významný činitel pro fonetiku a hrají nedílnou roli v mluvení. Pacienti mohou mít 17

18 problém s těmito souhláskami n, z, t, d, n, c, č, f, v, s, š, z, ž, l, r, ř. Největší potíže dělají sykavky. Pacient šišle Žvýkací cyklus Další aspektem je možnost zhoršené funkce oddělení a rozmělnění potravy. Anatomická morfologie zubů je uzpůsobena pro kvalitní zpracování potravy. Takto dobře rozmělněná potrava putuje do žaludku, který ji dále zpracovává. Fyziologicky ve frontálním úseku odštípneme sousto řezáky hranou na hranu. U abradovaného chrupu nenalézáme hranu, ale plochu, sousto pacient trhá. V extrémních případech, kde již zcela chybí mohutná část zubní korunky ve frontálním úseku, dochází k úplné absenci řezací hrany. Pro pacienta je tak velice dyskomfortní a namáhavé oddělit sousto tužší stravy. Obtíže pramení i ze ztráty tvrdých tkání v distálním úseku. Zde postrádáme hrbolky zubů, které pronikají potravou jako klíny a zajistí dokonalé rozmělnění na kašovitou konzistenci. Abradovanou plochou nelze potravu dokonale rozmělnit, ale pouze jen částečně rozdrtit. Pacient je nucen přizpůsobit síly žvýkání a užívá tzv. třecí žvýkání neboli masseterové žvýkání. Bukální hrany abradovaných dolních laterálních zubů klouzají až na palatinální hrany horních zubů a naopak. V této situaci dochází k současnému nefyziologickému zatížení parodontu. Na zuby nepůsobí síla podél dlouhé osy zubu (axiální síla), nýbrž transverzální síly. Nedokonale rozžvýkaná potrava může zapříčinit i gastrointestinální potíže (špatné trávení, pálení žáhy, nadýmání a další vážná onemocnění). Pro zachování celkového zdraví pacienta, je tedy nutná včasná diagnostika a léčba Senzitivita dentinu Dentinová senzitivita nebo hypersenzitivita je stav, kdy bolestivý podnět vyvolává zevní noxy (termické, chemické, taktilní, a osmotické), které jsou v případě přítomnosti skloviny zcela neškodné. Jev je tedy způsoben obnažením citlivého dentinu. 18

19 Dentin je tvrdý, ale křehký a elastický. V porovnání se sklovinou je jeho tvrdost nižší. Je složen z jemných kanálků dentinových tubulů. Uvnitř dentinových tubulů jsou nervová zakončení (zvaná Tomesova vlákna) a právě tato zakončení zajišťují citlivost dentinu (nejcitlivější je dentin v blízkosti pulpy). Dále tvoří dentinovou tkáň intratubulární dentin, prostor mezi tubuly pak vyplňuje intertubulární dentin Dentin rozdělujeme na tři typy Primární dentin tvoří se během vývoje zubu Sekundární dentin tvoří se po dokončení vývoje zubu. Jeho tvorba je pomalá a nerovnoměrná. Tvoří se v blízkosti dřeňové dutiny, kterou zmenšuje. Může dojít až k jejímu uzavření (obliterace kořenového kanálku). Terciální dentin nazývaný také jako obranný. Vytváří se v reakci na dráždivé podněty (kaz, nákus, abraze). Tvoří se poměrně rychle. Během ztráty skloviny se tedy vytváří terciální dentin v důsledku dráždění. Je méně propustný než primární dentin. Zub takto kompenzuje ztrátu tkáně a automaticky zmenšuje dřeňovou dutinu, aby nedošlo k její perforaci. Někdy však mohou dráždivé podněty vyvolat zánět dřeně nebo její samovolné odumření. Dentinová bolest je definována jako krátká, ostrá a rychle odeznívající. Každý jedinec však vnímá bolest jinak a práh bolesti je také nastaven individuálně. Bolest dentinu vysvětluje několik teorii. Nejpravděpodobnější je z dnešního pohledu tzv. hydrodynamická teorie. Ta tvrdí, že tubuly obsahují tubulární tekutinu, která při obnažení může unikat nebo měnit polohu a tím způsobuje neprodleně bolest Mechanika čelistního kloubu a pohyby mandibuly Čelistní kloub neboli articulatio temporomandibularis. Je to bilaterální kloub (oba klouby pracují zároveň). Skládá se ze dvou kloubních hlavic elipsovitého tvaru (anatomický podklad je capitulum mandibulae nasedající na processus articularis), kloubní jamky (fossa glenoidalis 19

20 neboli fovea articularis ossis temporalis) a její přední okraj tvoří kloubní hrbolek (tuberculum articulare). Ten brání luxaci dolní čelisti. Kloubní vazivově chrupavčitá destička (disis artikularis) umožňuje rozmanitost pohybů a vyrovnává nepoměr velikosti a tvaru kloubní hlavice a jamky. Má oválný tvar se silnějšími okraji. Snese velkou zátěž. Dělí se na dvě části: horní (mezi diskem a jamkou) a dolní část (mezi diskem a hlavicí). Kloub je bez cév a senzitivní inervace Dvojice typů pohybu v kloubu V horní polovině kloubu se dějí pohyby posuvné (translační), v dolní otáčivý pohyb neboli Šarnýrový (rotační). Při otáčivém pohybu se kloubní disk kondylem jen stlačuje. Při posuvném pohybu se kloubní disk natahuje do délky. Posuvné a otáčivé pohyby se vždy kombinují a tím umožňují velmi složité pohyby dolní čelisti. Mandibula je proto nazývaná dvouramennou pákou Základní pohyby mandibuly Pohyby dolní čelisti jsou uskutečňovány v rovině vertikální, sagitální a transverzální. Deprese (abdukce) je vertikální pohyb. Jedná se o oddálení mandibuly od maxily. Napomáhají svaly spodiny ústní upnuté na jazylku. Pohyb v kloubu je šarnýrový a následně posuvný až po tuberculum articulare. Elevace (addukce) je také vertikální pohyb. Uskutečňuje se zde zdvih mandibuly k maxile. Pohyb v kloubu je opačný k abdukci. Uplatňují se m. Masseter a m. Temporalis. Protruzní exkurze (propulze, protrakce) je předozadní pohyb. Mandibula se posouvá směrem vpřed ze základní polohy. Pohyb umožňuje oboustranná kontrakce mutulus pterygoideus lateralis. Hlavice kloubu jde dopředu a dolů. Retruzní exkurze (retropulze, retrakce) je sagitální pohyb. Zde je aktivní musculus temporalis. Posun je jen malého rozsahu (1mm) ze základního postavení.

21 Laterální exkurze (lateropulze, dextropulze, sinistropulze) je horizontální pohyb. Aktivní je vždy jedna strana musculus pterygoideus laterlis. Jeden kondyl je vždy klidový (pracovní strana) a druhý kmitající (balanční strana). Návrat z lateropulze je nazýván mediopulze Poruchy temporomandibulárního kloubu v závislosti na změně výšky skusu Pokud kloub pracuje fyziologicky, měl by být schopný vykonávat všechny pohyby a funkce bez subjektivních obtíží a objektivně pozorovatelných patologických nálezů. Jakmile je chronicky traumatizována kloubní ploténka vzniká deformující artropatie. Příčinami mohou být: Okluzní disharmonie ve správně postaveném chrupu, neléčené odchylky skusu, ztráta opěrných zón, artikulační překážky, sekundární snížení skusu, špatně provedené stomatologické ošetření nebo nucený skus. Okluzní disharmonie v chrupu bez anomalií jde pouze o chybné okludování hrbolků s fisurami nebo předčasný kontakt hrbolkových zubů. Neléčené odchylky skusu v dětství neléčené postavení čelistí se může v dospělém věku projevit ve funkci kloubu. Například zkřížený skus zabraňuje úplnému pohybu kloubu. Umožňuje sice šárnýrový pohyb, ale omezuje propulzi a lateropulzi. Hluboký skus výrazně přetěžuje kloub. Při žvýkání se tlak netlumí přes distální zuby, ale přenáší se přímo na disis articularis. U progenií je čelistní hlavička sunuta dopředu až na tuberculum articulare a tlačí discus articularis dozadu. Bolest kloubu může vyvolat i nesprávná ortodontická léčba, při které se na čelist vyvíjí příliš velká námaha. Následky se mohou projevit i několik let po dokončení léčby. Ztráta opěrných zón vyskytuje se buď u jednostranně nebo oboustranně zkráceného zubního oblouku, v jedné nebo obou čelistech. Následkem je přetěžování kloubu na příslušné straně. Artikulační překážky tento jev zapříčiní především zuby, které ztratily antagonistu a vystoupili do supraokluze. Mohou to být také zuby, které postrádají sousední zub a sklonili 21

22 se nebo posunuly do takto vytvořené mezery. Horní zuby se většinou vyklání vestibulárně, dolní orálně. Posuny se tedy okluzní rovina deformuje a vznikají artikulační překážky. Sekundárně snížený skus Nejčastěji vzniká po ztrátě distálních zubů, anebo při větším úbytku tvrdých zubních tkání. Kloub je vystaven větší námaze, obzvláště pokud pacient trpí bruxismem. Nevhodné stomatoprotetické ošetření chrupu špatně zhotovené zubní náhrady narušují původní artikulační poměry. Mohou vézt až k parafunkcím kloubku a jeho poškození. Například je to zhotovení fixního můstku bez odstranění artikulační překážky, či zvýšení nebo snížení skusu jen na jedné straně. U snímatelných náhrad to bývají opěrné trny trojramenných spon. U totálních náhrad vnikají poruchy v důsledku špatného stanovení výšky skusu. Při nesprávně zvýšeném skusu jsou zubní plošky stále v kontaktu i v klidové poloze mandibuly. Při velmi nízkém skusu je naopak stále mezera mezi zuby (interokluzní mezera). Při žvýkání se tak oslabuje svalstvo a kloub se přetěžuje. Nucený skus Dochází k traumatizaci a vysunutí disku mezi hlavičku čelisti a kloubní jamku. Nenarušené ligamentum temporomandibulare zabraňuje tomu, aby se kloubní hlavička dostala víc dozadu, ale jakmile se ligamentum uvolní, dostane se hlavička za okraj disku. Důsledkem toho je znemožnění zavírání a otvírání úst Dva stavy změny polohy čelisti Stav bez změny polohy čelisti patří sem předčasné kontakty, kontakty na balancující straně, sklony, migrace, supraokluze. Stavy se změněnou polohou čelisti ztráta opěrné zóny, sekundárně snížený skus, abradovaný chrup, nucené polohy čelisti. 22

23 Symptomy Projevují se pomalu, postupem času jsou pohyby čelistního kloubu omezené. Pozorujeme typické chronické lupání při funkci. Pacienti si stěžují na bolest v oblasti spánků, šíje, krku či ramena. Někdy bolest nelze lokalizovat. Bolest se zhoršuje při funkci. Někdy přichází náhle. Často dochází k habituální subluxaci. Na RTG snímku pozorujeme zúžení kloubní štěrbiny a hlavice se oplošťuje. Uvnitř hlavice vzniká osteoporóza a na chrupavce se objevují kostní výrůstky (osteofyty). Někdy může dojít až k poruchám sluchu a rovnováhy. 23

24 3 Léčba Léčba nízkého skusu je buď ortodontická a nebo protetická. Ve své práci se budu zabývat pouze léčbou protetickou. Protetická léčba se provádí tzv. zvyšováním skusu neboli umělým a záměrným zvětšením intermaxilárního rozměru. Jedná se o riskantní zákrok, kdy je nutné zhotovit co nejfunkčnější žvýkací náhradu jako celek. Je třeba dbát na dynamickou rovnováhu (rovnoměrné zatížení chrupu). V neposlední řadě je důležité splnit estetické nároky pacienta. Klíčovým momentem je samotné určení co možná nejvhodnější výšky skusu. Tento krok přísluší ošetřujícímu lékaři. Následuje provizorní adaptace pacienta na nové intermaxilární poměry. Když se ověří správná výška provizorií, zhotovuje se definitivní náhrada. Provizorium s novou výškou skusu fixujeme na delší časové období, aby se na něj pacient mohl adaptovat. V čase sledujeme přítomnost negativních příznaků zvýšení skusu, či jejich absenci. 3.1 Indikace Nad přirozenou výšku skus zvyšujeme pouze v naléhavých případech. Většinou postačí rekonstrukce přirozené výšky skusu. Obecné indikace zvyšování skusu: - Pokročilá abraze zubů, kdy dochází k vysoké senzitivitě na termické podněty nebo je ohrožena životnost zubní dřeně. - Jestliže jsou pozorovatelné příznaky porušené funkce temporomandibulárního kloubu v důsledku nízkého skusu. - Při nevyrovnané okluzi a artikulaci. - Při potřebě zvýšení skusu v rámci protetické rehabilitace pacienta. - Zhoršený estetický vzhled pacienta v důsledku nízkého skusu. 24

25 3.2 Kontraindikace Pro vyhodnocení vhodnosti zákroku je nutný RTG snímek dolní čelisti. Z něj zjišťujeme stupeň atrofie alveolárního výběžku. Jestliže je přítomna atrofie nad fyziologické hodnoty, jedná se o jednoznačnou kontraindikaci pro zvyšování skusu. Zvýšením skusu by se ještě více zvětšil poměr mezi klinickou korunkou a intraalveolární částí zubu, což by dosti negativně ovlivňovalo pacientův parodont. Další kontraindikací je nedostatek spolehlivých pilířů k protetické rekonstrukci nebo jejich nevhodné rozložení pro fixní protetiku. Zde zvažujeme, jaký je biologický faktor zbývajících pilířů. Pokud je biologický faktor velmi špatný, volíme někdy i celkové náhrady. Naopak pokud mají zbývající zuby dobrý biologický faktor, volíme pro zvýšení skusu snímatelnou protetiku v kombinaci s fixní protetikou. Jednoznačnou kontraindikací je kloubní zánětlivé onemocnění v aktivní fázi. Pokud je příčinou zánětlivého onemocnění nízký skus, vyčkáme do odeznění akutních příznaků a rehabilitujeme. Pokud naopak není příčinou nízký skus, s léčbou vyčkáme do odléčení kloubního zánětu. Důležitou kontraindikací je i velmi nízký věk pacienta. Je zde riziko narušení dalšího vývoje chrupu jedince. Zvažujeme i předčasnou devitalizaci zubu. K devitalizaci bychom měli obecně přistoupit až ve chvíli, kdy je to nezbytně nutné. 3.3 Pracovní postup Velmi důležitá je spolupráce lékaře se zubní laboratoří. Vždy se jedná o složitou a rozsáhlou rekonstrukci, kdy je nutné funkčně a správně zhotovit náhradu, dodržet estetické požadavky pacienta a zároveň pacienta co možná nejméně traumatizovat a celkově nepoškodit. Hlavní roli hraje moment, kdy lékař určuje, o kolik bude nová náhrada vyšší, nebo chvíle, kdy se stanovuje nová výška skusu. 25

26 3.3.1 Zhotovení otisků U takto rozsáhlých prací je nutné na začátku léčby zhotovit studijní modely a také modely pro wax-up. Pro otisk v úvodní fázi postačí jako otiskovací materiál některý z alginátů. Není-li možné alginát dostatečně rychle zpracovat nebo je-li lékař náročnější, použijeme silikonový otisk. Otiskovací materiál pro další léčbu volí lékař, a to vždy dle náročnosti rekonstrukce s ohledem na použité materiály Zhotovení modelů Modely jsou, obdobně jako volba otiskovacího materiálu, zhotovovány z typu sádry, který je nejvíce vhodný k dalšímu postupu Stanovení fyziologické výšky skusu Zaniknou-li obě opěrné zóny na jedné polovině čelisti, je nutná rekonstrukce výšky skusu. Postup rekonstrukce fyziologické výšky skusu dělíme do tří částí: vyhledání, provizorní fixace a definitivní fixace výšky skusu. Nyní se zaměřím na vyhledání přirozené výšky skusu. Jedná se o stanovení fyziologické výšky skusu v habituální poloze mandibuly (základní poloha mandibuly, kdy jde o úplné zaklínění hrbolků neboli maximální interkuspidaci), nebo v centrálním vztahu čelistí (do této polohy se dostává mandibula samovolně při polknutí). V případě ztráty opěrných zón však není možné tyto polohy spolehlivě určit. Je tedy nutno zhotovit skusovou šablonu buď v jedné nebo obou čelistech. Její výroba probíhá v laboratoři na situačních modelech. Následuje určení výšky skusu v praxi nejčastěji dle fonetického opakování hlásky M, kdy se docílí klidové polohy mandibuly. Zároveň kontrolujeme fyziognomické znaky (labiální rýha, poloha dolní čelisti. Klidovou polohu mandibuly lékař zaznamená pomocí předem připravených znaků na pacientovi a provádí rekonstrukci výšky skusu pomocí skusových šablon. Poté co lékař zavede upravenou skusovou šablonu do úst pacienta, kontroluje skusovou mezeru. Šablona je vždy upravena dle průběhu okluzní roviny (musí být rovnoběžná 26

27 s bipupilární linií ve frontálním úseku, v laterálním úseku s frankfurtskou horizontálou spojnice nos/střed boltce). Pokud je šablona emendována i do frontálního úseku, její spodní konec by měl o milimetr přesahovat délku uvolněného horního rtu. Spodní skusovou šablonu přizpůsobujeme horní šabloně dle stanovené výšky skusu. Obě šablony nakonec propojíme. Pokud je protější čelist ozubená, skusová šablona by měla nést jasný otisk okluzních ploch antagonujících zubů. Alternativní uvedení mandibuly do klidové polohy jsou: metoda svalové únavy a pomocí myostimulátoru s pozorováním fyziognomických znaků. Únavy svalstva docílíme opětovnými laterálními exkurzemi mandibuly ve vzpřímeném stavu hlavy a trupu, poté se dolní čelist automaticky zastaví v klidové poloze. Myostimulátor je přístroj na měření žvýkací síly. Tento přístroj dráždí elektrickými impulsy svalstvo, respektive jeho motorické nervy. Během doby, kdy je dolní čelist v klidové poloze, rty se lehce vzájemně dotýkají. Další případnou pomůckou ke správnému určení výšky skusu je Willisův vztah. Vzdálenost bipupilární linie a štěrbiny dutiny ústní má být totožná se vzdáleností nasomentální. Tento rozměr se odečítá v klidové poloze mandibuly. Nesmíme však zapomenout odečíst skusovou mezeru cca 2mm. Nakonec dle potřeby lékař zaznamená další potřebné údaje na skusovou šablonu (řezákový, špičákový bod a linii úsměvu) Obličejový oblouk Velmi spolehlivý přenos mezičelistních vztahů do artikulátoru lze provést obličejovým obloukem. Při použití konkrétního typu obličejového oblouku je nutné, aby laboratoř ovládala práci s artikulátorem, který odpovídá použitému typu obličejového oblouku. Obličejový oblouk je víc než vhodný u rozsáhlých zubních rekonstrukcí. Díky němu má laborant velmi podrobný přehled o situaci v ústech. Každý pacient má individuální čelistní poměry a pohyby. Znalost těchto pohybů je velice důležitá pro zhotovení velmi přesné náhrady. Při zvyšování skusu je tento přístroj velice významný pomocník. Umožní nám zhotovit náhradu, která nijak nezatěžuje čelistní kloub. 27

28 Existují dva druhy obličejových oblouků: Přenosové obličejové oblouky Jedná se o rychlý přenos quickmount transfer. Jsou použity průměry hodnot naměřených u pacienta. Zaznamenávají průběh šarnýrové osy a její vztah k poloze čelistí, také začátek a konec pohybu. Při jejich použití se mohou objevit nepřesnosti Individuální obličejové oblouky Přenáší individuální grafický záznam, který určí přesný průběh funkce kloubu a lokalizují funkční rotační osu. Lze jimi velmi spolehlivě určit intermaxilární vztahy. Ty jsou pak naprosto přesně přenosné do artikulátoru Součásti obličejového oblouku Je mnoho typů obličejových oblouků a každá vyrábějící firma má svoji modifikaci. Základní složení je: rám, ušní knoflíčky (ušní olivky), orbitální destička, šrouby, skusové vidlice pro ozubenou/neozubenou čelist (registrační lžička), kloub pro upevnění skusové vidlice a nosovka (nosní třmen). Složitější typy mohou obsahovat např. orbitální destičku. V dnešní době existují i digitální obličejové oblouky Použití obličejových oblouků Obličejové oblouky jsou schopny zjistit tyto parametry: - Osová vzdálenost je to vzdálenost mezi řezákovým bodem horní čelisti a středy kondylů - Mezikondylová vzdálenost vzdálenost mezi zevními plochami kondylů - Průběh okluzní plochy - Mezikondylová osa spojnice středů kondylů - Průběh podélné kondylární dráhy 28

29 Práce s obličejovým obloukem Na skusovou vidlici se nanáší tenká vrstva tvrdého silikonu, vosku nebo termoplastu. Lékař lehce přiloží vidlici na horní čelist pacienta a zanoří zuby do naneseného materiálu. Je nutné nenechat pacienta zuby prokousnout až na vidlici. Po té co materiál ztvrdne, lékař přiloží obličejový oblouk, který je opatřen hygienickými krytkami. Pacient má stále otevřená ústa. Skusová vidlice se upevní v kloubu obličejového oblouku. Ušní olivky (ve správné poloze olivek pacient slyší) se zavedou do zevního zvukovodu a utáhnou se šrouby za účelem fixace. Nosní opěrka se lehce nasadí, přizpůsobí glabele (kostní výstupek nad kořenem nosu mezi obočím) a opět upevní šroubem. Lékař srovná oblouk s interpupilárnílínií. Obličejový oblouk je upevněn a zaaretován. Poté může lékař vyjmout kloub s vidlicí z úst pacienta a odeslat ho do laboratoře. Pro laboratoř k artikulátoru patří speciální stojánek, do kterého umístíme kloub s vidlicí. Pro upevnění je nutné mít dopředu připravené modely. Horní model přiadaptujeme do silikonu ve vidlici a zasádrujeme do artikulátoru. Po zatvrdnutí sejmeme vidlici, kloub i stojánek. Dle skusu připojíme dolní model k hornímu a zasádrujeme. Takto máme připraveny modely k dalšímu postupu Estetický návrh Pro splnění nároků na estetiku je v moderní protetice významnou pomůckou estetický návrh a analýza plánovaného zákroku. Nejčastěji zhotovujeme tzv. wax-up. Jedná se o estetickou modelaci z vosku na stávající model. Technik navrhne nový tvar zubů, který je doplněný o lékařem určené zvýšení skusu. Tvar, velikost a další proporce nové situace se konzultují s pacientem. Pro věrohodnější ukázku lze zhotovit tzv. mock-up. Mock-up je pryskyřičná skořepina provizorně fixovaná přímo na zuby pacienta. Zhotovujeme jí nejčastěji pomocí dle wax-upu vytvořeného razidla. Další metodou může být využití DSD (digital smile design) analýzy. Programem v počítači na fotce pacienta virtuálně zkoušíme různé tvary a velikost zubů. Ideální je tedy všechny metody propojit: Virtuálně zjistit ideální tvar a velikost zubů, dle této předlohy zhotovit wax-up a metodu aplikovat v ústech v podobě mock-upu. 29

30 3.3.6 Provizorní zvýšení skusu Provizorní zvýšení skusu je velmi důležitá fáze pro efektivní léčebný proces. Provizorium je vždy jen dočasné řešení situace, které lze kdykoliv pozměnit nebo předělat. Lze využít i postupné a nejméně traumatizující řešení, kdy po týdnu přidáváme maximálně 1 mm polymerující pryskyřice. Pokud je zvýšení příliš velké, korigujeme zábrusem. Zvýšení by mělo být ideálně provedeno v obou čelistech rovnoměrně. Období, kdy pacient nosí provizorium, by mělo být delší než je obvyklá doba nošení provizoria. V tomto období pozorujeme známky úspěchu či neúspěchu léčby (napětí svalů, bolest v kloubech, přikusování tvářové sliznice). Zároveň sledujeme, zda je pacient schopen zcela si navyknout na nové poměry v dutině ústní. Provizorium může být zhotoveno přímo v ordinaci (např. zmíněnou razidlovou metodou), ale i nepřímo v laboratoři jako standartní fixní či snímatelné provizorium. V laboratoři je vhodné použít klasické pryskyřice, které jsou měkké a lze je snadno v ústech pacienta obrušovat a upravovat dle potřeby. Lékař by měl být během provizorní fáze v kontaktu s pacientem, aby mohly být případné nedostatky podchyceny v rámci definitivního řešení Definitivní zvýšení skusu Jakmile se osvědčí provizorní léčba situace, je možné zahájit definitivní zvýšení skusu. Tato fáze v je v případě fixní protetiky konečná. Nelze ji jinak než rizikovým kompletním sejmutím fixní práce změnit. Každá situace je individuální a dle typu defektu lékař indikuje vhodnou náhradu a materiál, ze kterého bude zhotovena. Je zde široké spektrum typů fixních náhrad od onlejí a overlají přes korunky a můstky. V rámci rehabilitace nezřídka lze doplnit chybějící pilíře implantáty. Fixní protetiku lze užít v kombinaci se snímatelnou protetikou. Někdy je adekvátní rekonstrukce až přes celkové snímatelné náhrady. Materiál se nejčastěji odvíjí od estetických požadavků a finančních možností pacienta. Této fázi samozřejmě předchází správná příprava zubů (endodontické ošetření, kořenové nástavby) a preparace tvrdých tkání. Odevzdání hotové fixní protetické práce provází adekvátní fixační technika. 30

31 3.3.8 Funkční modelace okluzních plošek při protetické rekonstrukci Důraz by měl být kladen na modelaci okluzních plošek nahrazovaných zubů a jejich dotyk při funkci. Jelikož se zvyšování skusu téměř vždy provádí kompletní rekonstrukcí chrupu, je nutné modelovat náhrady racionálně. Existuje několik konceptů racionální modelace, které nám určují jak správně modelovat funkční náhradu v laterálním úseku. Okluzní plošky modelujeme dle morfologie zubů. Ve frontálním úseku pak nesmí být zanedbáno řezákové a špičákové vedení. Výšku a sklon hrbolků upravujeme dle požadované funkce. Existuje mnoho vzorců pro výpočet jejich tvaru. Ve své práci však uvádím pouze základní vztahy, které je nutné pozorovat při modelaci Dvouantagonální bodový vztah Pozorujeme bodový nákus na hrbolky a marginální valy. Vyskytuje se u ideální dentice. Je vhodný při modelaci jednotlivých korunek nebo malých můstků u mladých pacientů Jednoantagonální bodový vztah Jde o kontakt jen v hrbolcích. Je vhodné ho aplikovat u rozsáhlejších prací. Méně zatěžuje chrup Dvouantagonální ploškový vztah Dotyk je ploškový v hrbolcích i valech. Tento vztah se indikuje při okluzních úpravách, odstraňování artikulačních překážek, při rozšiřování okluzního pole, rozsáhlejších protetických rekonstrukcí a abradovaného chrupu Oboustranně balancující okluze Uplatňuje se zde neustálý oboustranný kontakt okluzních ploch obou čelistí ve všech exkurzích dolní čelisti (bilaterální balanc). Tato okluze je indikována pouze u celkových snímatelných náhrad. Bývají tomu uzpůsobeny konfekční zuby. 31

32 Jednostranně balancující okluze Zde je nutné dodržet nulový kontakt distopalatinálních hrbolků při maximální okluzi. Na balanční straně není kontakt zubních plošek. Tato okluze je vhodná pro částečné snímatelné náhrady, někdy i pro fixní protetiku. 3.4 Kompletní třífázová adhezivní technika Ve své práci bych ráda zmínila koncept kompletní adhezivní rekonstrukce u pacientů s pokročilou erozí chrupu zvaný třífázová technika. Tento koncept vznikl Ve Švýcarsku, na Univerzitě v Ženevě, katedře zubního lékařství, oddělení fixní protetiky, pod vedením doktorky Francesky Vailati a profesora Christophera Belsera. Tvrdí, že v dnešní době je adhezivní technika tak pokročilá, že i závažnou erozi zubů lze řešit šetrnějším způsobem se zachováním co možná nejvíce tvrdých zubních tkání oproti klasickému způsobu, kdy jsou zuby nejčastěji devitalizovány, opatřeny kořenovými nástavbami a nabroušeny pro korunky či můstky. Tato metoda je zvláště vhodná pro mladé pacienty. Indikovány jsou pouze bezkovové náhrady. Lze tak dosáhnout nejvyššího estetického a celkově přirozeného vzhledu. Jedná se o použití onlejí v distálním úseku, ve frontálním úseku pak estetických fazet. Cílem jejich výzkumu bylo, mimo jiné, zhodnotit životnost této léčby a případně ho uvést jako nový standard péče. Cílem autorů konceptu bylo tedy dosáhnout kombinace vysoce estetického výsledku, funkčnosti a maximálního zachování tvrdých zubních tkání. Tato technika je rozdělena na tři fáze: přičemž se tři ordinační podfáze střídají se třemi laboratorními podfázemi. Je přitom nezbytná neustálá komunikace ordinace laboratoř. 32

33 Obrázek 1 Abraze frontálních zubu První fáze V první fázi je v laboratoři zhotoven estetický wax-up frontálních zubů jíž se zvýšenou okluzí. Wax-up se často extenduje na premolár, někdy až na první molár. Dle něj je možné pozorovat vestibulární harmonii jako celek. Vymodelované jsou zatím pouze vestibulární plochy zubů. V ordinaci se dle wax-upu pomocí razidla zhotoví v ústech pacienta mock-up pro vizualizaci konečného výsledku. Tento návrh je upravován podle požadavků pacienta. V mnoha případech je však nový stav pro pacienta šokující. Tehdy je velmi důležitá motivace pacienta v rámci léčby, protože se můžeme setkat s horší adaptibilitou pacienta na novou práci. Pozn. Při čelním pohledu by se měly vestibulární hrbolky distálních zubů držet linie spodního rtu. Po upravení mock-upu do konečného tvaru lékař pořídí alginátový otisk, jímž informuje laboratoř. Lékař nesmí v první fázi opomenout zhodnotit, zda není vhodná i mukogingivální chirurgie zahrnující prodloužení korunek zubů. V tom případě zakreslí na studijní model budoucí úroveň krčku, podle níž je modelován wax-up a následně vytvořen mock-up. 33

34 Obrázek 2 Zhotovení wax-upu a následně mock-upu Druhá fáze Ve druhé fázi se nahrazují okluzní plochy distálních zubů. Na rozdíl od běžné praxe zde technik v laboratoři pomocí artikulátoru sám určí novou výšku skusu. Zde musí technik hledět na, to aby bylo zachováno co nejvíce tvrdých zubních tkání, estetika i normální funkce. Samozřejmě je nutné pozorovat, aby zvýšení nebylo příliš velké. Toto zvýšení skusu se ověřuje v ústech pacienta pomocí provizorních onlejí. Jelikož jsou provizorní onleje zhotovené v laboratoři finančně náročné, bylo navrženo jiné řešení: Po dokončení wax-upu zhotoví zubní technik v laboratoři pro každý kvadrant zvlášť silikonový klíč z průhledného silikonu. Na poslední molár se wax-up nezhotovuje a tento zub spolu se špičákem slouží jako stabilizátor silikonového klíče. Lékař v ordinaci do klíče nanese světlempolymerující kompozitní materiál a polymeruje světelnou lampou. Posléze může lékař v ústech provizorní onleje upravit. Výhodou je, že není zapotřebí žádné preparace pilířů. Kdykoliv je tak možné vrátit výšku skusu do původního stavu. Dočasně je však vytvořen otevřený skus ve frontálním úseku. Pacient tím může pociťovat nepohodlí při řeči a konzumaci potravy. Je proto nutné 34

35 pacienta dobře seznámit se zákrokem. Protokol Univerzity v Ženevě doporučuje takto pacienta testovat minimálně jeden měsíc Třetí fáze Jakmile je distální úsek zcela stabilizovaný, může být zrekonstruováno řezákové vedení. Ve třetím kroku jsou nahrazovány palatinální plošky horních frontálních zubů. Je-li prostor pro modelaci nižší než 1 mm je možno zhotovit tyto plošky v ordinaci z volné ruky. Pokud je však prostor větší, autoři doporučují zhotovení v laboratoři. To nese velké výhody: vyšší přesnost a odolnost. Nejvhodnější je nahrazovat definitivními palatinálními onlejemi. Nenahrazuje se celá palatinální ploška až k incizi, protože incize bude nadále nahrazena spolu s vestibulární ploškou pomocí estetické fazety. V této fázi je skus zvýšen a pacient získává stabilní okluzi. Dalším postupem je výměna frontálních a distálních provizorií za estetické fazety a onleje. Hlavní výhodou této třístupňové techniky je možnost jakékoliv změny během provizorního řešení. Díky těmto podmínkám lze dosáhnout velmi dobrých a trvanlivých výsledků. 35

36 4 Kazuistika Případová studie nám popisuje konkrétní potíže a onemocnění pacienta. Je v ní popsáno klinické pozorování onemocnění a postup léčby. Pacientka trpí sníženým skusem a jeho následky. Přehledný popis onemocnění najdete v předcházejících kapitolách. 4.1 Popis případu Základní data: Žena, středního věku, obsluha restaurace Pracoviště, kde se léčba prováděla: Dental Karlín, Praha Použité vyšetřovací metody: pozorování, rozhovor, rtg snímky (intraorální snímky a ortopantomogram) Nálezy: Subjektivně - Pacientku trápí velmi neuspokojivý vzhled jejího chrup. Žádá řešení především ve frontálním úseku chrupu. Objektivně - Silná abraze zubů již s komplikacemi v podobě fraktur frontálních zubů. Situaci komplikuje kvalitativně nevysoké předchozí stomatologické ošetření. Netrpí bolestmi v temporomandibulárním kloubu. Anamnéza: Pacientka je celkově zdráva, dlouhodobě nebere žádné léky, netrpí alergiemi. 4.2 Diagnóza Sekundárně nízký skus způsobený kombinací kariésní destrukcí chrupu a ortodontickou anomálií. 4.3 Plán léčby 1. Sanace kariésních lézí 36

37 2. Provizorní zvýšení skusu v laterálních úsecích dolní čelisti zhotovené pomocí razidla dle wax-upu. 3. Rekonstrukce frontálního a částečně laterálního úseku (dle estetických požadavků) pomocí kompozitních faset modelací z volné ruky. 4. Náhrada provizorií v laterálním úseku chrupu pomocí fixních celokeramických můstků 4.4 Fáze ošetření 1. OF - Otisk horní čelisti a dolní čelisti alginátem pro zhotovení studijních modelů a registrace skusu. 1. LF - Zhotovení studijních modelů ze sádry III. Typu. 2. OF - Analýza a vyhodnocení stavu abraze zubů. 3. OF - Sanace rozsáhlejších kariézních lézí, zhotoveny a předány nosiče pro domácí bělení. Endodonticky ošetřen v důsledku abraze frangovaný zub 12. Dále zhotoveno jeho postendodontické ošetření sklovláknovým čepem (Glassix Plus+). Zub přímo dostavěn kompozitem z volné ruky (Enamel Plus, barva UD0,5). Odebrání skusového registrátu do vosku (Ceradent). 2. LF - Kompletní wax-up. 4. OF - Sejmutí stávajícího metalokeramického můstku Následovalo endodontické ošetření zubů 35, 37, 45, 47 a postendodontické ošetření pahýlů sklovláknovými čepy (Glassix Plus+) a dostavby z kompozita (Luxacore). Poté nabroušení pahýlů na provizorium a zhotovení razidla pro dolní čelist ze silikonu (Variolink) dle wax-upu, 5. OF - Na zubech a zhotoveny a dlouhodobě fixovány provizorní můstky razidlovou metodou (materiál Protemp 4, barva A2). 37

38 6. OF - Rekonstrukce horních velkých řezáků dle silikonového klíče podle wax - upu, palatinálně z volné ruky (Enamel, barva UD 0,5). 7. OF - Rekonstrukce horních malých řezáků, postup viz 6. OF. 8. OF - Rekonstrukce horních špičáků, postup viz 6. OF. 9. OF - Rekonstrukce horních prvních a druhých premolárů, postup viz 6. OF OF Rekonstrukce dolního frontálního úseku v každé návštěvě po dvou zubech, postup viz 6. OF. 11. OF - Výměna provizorií v laterálním úseku chrupu za definitivní celokeramické můstky. 4.5 Podrobný pracovní postup laboratorních fází První laboratorní fáze Z ordinace byly dodány dezinfikované alginátové otisky pro horní a dolní čelist. V laboratoři proběhla kontrola otisků a následné odlití ze sádry III. typu pomocí vibrátoru. Byla použita sádra Yellow Stone od firmy Interdent, mísící poměr 100g sádrového prášku na 30 ml destilované vody, ruční míchání 15 sec, vakuové míchání 60 sec, doba zpracování 6 minut a doba tuhnutí 9 minut. Po ztvrdnutí sádry byly modely ořezány na mokré ořezávačce. Takto zhotovené modely byly odeslány do ordinace pro analýzu. Obrázek 3 Model situace z frontálního pohledu 38

39 Obrázek 4 Model situace z levého bočního pohledu Obrázek 5 Model situace z pravého bočního pohledu Obrázek 6 Model situace dolní čelisti Obrázek 7 Model situace horní čelisti Druhá laboratorní fáze V ordinaci byla provedena analýza stávající situace zubních oblouků na modelech. Poté byly modely vráceny spolu se skusovým registrátem a pokyny pro laboranta do laboratoře. Lékařem byl zadán wax up zubů 15 25, 33 43, 35 37, do anatomického tvaru tj. modelace vestibulárních, orálních i okluzních ploch. Lékař dle svých zkušeností určil, že hodnota zvýšení při modelaci v laboratoři bude se zvýšením skusu o 3mm mezi středy řezáků. Následovně byly modely spojeny dle registrátu skusu a alabastrovou sádrou II. typu zaaretovány do artikulačního přístroje (Arti Lite 2). Pomocí zářezů na artikulátoru a řezákového bodu byly správně napolohovány modely. Na incisální tyčince byla nulová 39

40 hodnota. Po zatvrdnutí modelů v artikulátoru byl sejmut voskový registrát a modely byly důkladně očištěny párou. Následně byla incisální tyčinka nastavena na hodnotu +3 (zvýšení o 3 mm). Poté byla uplatněna fantazie a dovednost technika, vytvořen nový funkční skus v distálním úseku a nové řezákové vedení s estetickým tvarem frontálních zubů. K modelaci byl použit vosk od výrobce Renfert s názvem Crowax. Zhotovený wax up byl odeslán do ordinace k dalšímu použití. Obrázek 8 Wax-up z frontálního pohledu Obrázek 9 Wax-up z levého bočního pohledu Obrázek 10 Wax-up z pravého bočního pohledu 40

41 Obrázek 11 Wax-up horní čelisti Obrázek 12 Wax-up dolní čelisti 4.6 Kalkulace nákladů na léčbu Přikládám zde tabulku kalkulace nákladů na léčbu, kterou si účtovala stomatologická ordinace a se kterou byla pacientka předem seznámena a tu v průběhu léčby uhradila. 41

42 Tabulka 2 Kalkulace provedených ošetření Provedené ošetření Počet Cena Provizorní můstky zhotovené razidlovou metodou 2x 1000 Kč Endodontické ošetření zubů 3 kořenové kanálky 2x 3200 Kč Endodontické ošetření zubů 1 kořenový kanálek 3x 1500 Kč Použití sklovláknových čepů jako kořenové nástavby endodonticky ošetřených zubů 5x 1000 Kč Dostavba zubů z volné ruky, kompozitní 2x 2200 Kč Dostavba pahýlů zubů z volné ruky, kompozitní 4x 1000 Kč Kompozitní modelace zubu z volné ruky 14x 2200 Kč Celokeramický definitivní můstek, tři členy 2x Kč Celkem náklady na léčbu Kč 42

43 4.7 Vyhodnocení rekonstrukce lékařem Rekonstrukce probíhala v období: únor 2015 až březen Tedy více než 1 rok s aktivním přístupem všech zúčastněných stran. Bylo dosaženo rehabilitace nízkého skusu s definitivním řešením v laterálních úsecích dolní čelisti pomocí celokeramických můstků a dlouhodobě provizorního řešení pomocí kompozitních faset zhotovených volnou modelací ve frontálních a premolárových úsecích horní a dolní čelisti. Rozpočet pacientky 100 tisíc korun byl dodržen. Pacientka je s realizací spokojena. Bohužel se léčba neobešla bez komplikací. Nejdříve v přechodných fázích nastaly pochybnosti ohledně řešení frontálních zubů, kdy nově zhotovené fasety působily překonturovaně. Problém zanikl v další fázi ošetření. Dále docházelo k poměrně významnému zbarvování kompozitních prací v důsledku potravinových návyků pacientky. Nevhodné potravinové návyky byly částečně odstraněny. Estetika je obnovována depigmentací kompozitních prací v rámci tříměsíčních pravidelných návštěv dentální hygieny. Problém by mohl být vyřešen nahrazením kompozitních dlouhodobých provizorií definitivními celokeramickými fasetami. Nebylo však v našich silách tohoto ošetření docílit v rámci stanoveného rozpočtu. V závěru situaci komplikovalo historické endodontické ošetření zubů 16 a 17. Došlo k postupné akutní periodontitidě zubů s nevhodným endodontickým ošeřením a jejich následné extrakci v rámci jiného pracoviště. V budoucnu je v plánu tuto situaci částečně rehabilitovat můstkem s volným členem Implantologické řešení je kontraindikováno v důsledku malé nabídky zbylé přirozené kosti v dané lokalitě, a to i pro řešení s operací typu sinus-lift. Ošetření bylo voleno v návaznosti na klinický stav pacienty a její finanční limity. Bylo nutné respektovat cenové kalkulace pracoviště a zároveň pacientku co možná nejlépe rehabilitovat. Lékař se cítí být poměrně spokojen se současným řešením, i když by uvítal navýšení kalkulace pro kompletní, vysoce estetickou rekonstrukci celokeramickými materiály. 43

44 5 Závěr Ve své práci jsem podrobně popsala problematiku, při které je nutno zvyšovat skus. Objasnila jsem, za jakých příčin vzniká nízký skus. Rozebrala jsem, jak vypadají důsledky nízkého skusu, a že mohou způsobit až poškození čelistního kloubu. Dále popsala, jakými způsoby lze nízký skus léčit. Ortodontická léčba je omezená věkem pacienta a příčinou. Postupy při ortodontické léčbě jsem nepopisovala, jelikož jsem se zaměřila především na protetickou léčbu, která má větší význam pro obor zubní technik. Zároveň i v rámci zmíněné kazuistiky došlo k protetické rehabilitaci. Zjistila jsem, že klíčovým momentem k úspěchu je rekonstrukce výšky skusu do původního stavu a zhotovení provizoria. Lékař musí toto rozhodnutí velmi pečlivě zhodnotit. Laborant se musí držet pevně pokynů a rozumět práci s artikulátorem eventuelně i s obličejovým obloukem. Dále je nutná motivace pacienta v průběhu léčby a následné pozorování pozitivních či negativních signálů. Neodmyslitelně je nutné kvalitní provizorium, které je kdykoliv možné upravit dle požadavků pacienta. Toto provizorium nosí pacient déle než klasické provizorium. Doba, kdy pacient nosí toto provizorium je individuální, aby se ověřila efektivita léčby. Po vyhodnocení, že vše funguje tak jak má, následuje definitivní protetika. Výše zmiňuji pouze postup rekonstrukce výšky skusu a zhotovení provizorií. Jelikož definitivní práce se odvíjí od tohoto provizoria, situace ve skusu se už nijak nemění. Pouze dochází k doladění estetiky, použití trvanlivějších materiálů a přesnějšího přechodu zub-fixní náhrada. Když shrnu případ zmíněný výše v kazuistice, paní měla neléčenou ortodontickou anomálii, došlo ke značné kariésní destrukci a situace byla komplikována nevhodnými návyky pacientky. Byla tak přetěžována skupina zubu ve frontálním úseku. Pacientka byla dobře motivovaná, její očekávání bylo především vylepšení estetiky chrupu a zastavení destrukce frontálního úseku. Byla jí dle wax-upu zhotovena provizoria v distálních úsecích, na kterých byla pozorována 16 týdnů úspěšnost léčby. Pacientka byla trpělivá, výborně spolupracovala. Neobjevili se žádné obtíže při návyku na novou situaci v ústech. Z estetického a funkčního hlediska je s rekonstrukcí spokojena. V nynější době jsou již provizoria vyměněna za definitivní celokeramické můstky se zirkonovou konstrukcí. 44

45 Dále jsem z pozorovaného případu vyvodila následující závěry. Léčba je náročná a to především kvůli šoku, kdy má pacient najednou v ústech zcela novou situaci. Je nucen si na ní zvykat a vyhodnocovat, zda je nový stav stabilní. Lékař přitom musí častými kontrolami objektivně situaci sledovat. Musí dávat pozor na jevy ukazující na přetěžování čelistního kloubu. Realizace ošetření je dlouhodobé a provizorium ne vždy zcela dle estetického očekávání pacienta. Pacient takto může mít obavy z neúspěchu v konečném výsledku. Naopak z lékařského hlediska jedině tímto pozvolným procesem dosáhneme maximálního výsledku. Poslední připomínkou je cenová náročnost. Většinou je nutná celková rekonstrukce chrupu. Přestože jsou v prezentované kazuistice zvolena úsporná opatření (méně estetické kompozitní fazety z volné ruky), je možno pozorovat v celkové kalkulaci, že celková cena je rozhodně nezanedbatelná. Podrobné popisy výkonů v jednotlivých ordinačních fázích jsem si dovolila vypustit, neboť značně překračují rámec zaměření oboru zubní technik. Obrázek 13 Pacientka po zhotovení provizorií v distálním úseku 45

46 Obrázek 14 Pacientka s původní situací Obrázek 15 Pacientka po celkové rekonstrukci 46