Dotazník pro přijetí do rodinného pojištění (Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung)

Transkript

1 Dotazník pro přijetí do rodinného pojištění (Fragebogen für die Aufnahme in die ) Stav k 06/2018 Jméno člena Vorname des Mitglieds Příjmení člena Name des Mitglieds Číslo zdravotní pojišťovny KV-Nummer 1. Všeobecné údaje člena Allgemeine Angaben des Mitglieds Dosud jsem byl Ich war bisher v rámci vlastního im Rahmen einer eigenen v rámci rodinného pojištění im Rahmen einer nebyl jsem zákonně pojištěn krankenversichert pojištěn u versichert bei Název zdravotní pojišťovny Name der Krankenkasse Rodinný stav Familienstand Svobodný ledig Ženatý/vdaná verheiratet Žijící odloučeně getrennt lebend Rozvedený geschieden Vdovec/vdova verwitwet Registrované partnerství podle zákona o registrovaném partnerství LPartG (v tomto případě uveďte údaje v rubrice Manželský partner ) Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehepartner zu machen) Podnět pro přijetí do rodinného pojištění Anlass für die Aufnahme in die Začátek mého Beginn meiner Ukončení předchozího vlastního člena rodiny Beendigung der vorherigen eigenen des Angehörigen Sňatek (Prosím přiložte oddací list.) Heirat (Bitte Heiratsurkunde beifügen.) Narození dítěte (Prosím přiložte rodný list.) Geburt des Kindes (Bitte Geburtsurkunde beifügen.) Jiné Sonstiges Začátek rodinného pojištění Beginn der V případě dotazů mě přes den zastihnete na tomto telefonním čísle Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter folgender Telefon-Nr. zu erreichen Moje ová adresa je Meine -Adresse lautet (dobrovolný údaj) (freiwillige Angabe) (dobrovolný údaj) (freiwillige Angabe) 2. Údaje o rodinných příslušnících Angaben zu Familienangehörigen Následující údaje jsou v zásadě potřebné jen pro členy rodiny, kteří mají mít u nás. Jednotlivé údaje o vašem manželském/životním partnerovi naopak potřebujeme i tehdy, když u nás má být uzavřeno výhradně pro vaše děti. V takovém případě jsou vedle všeobecných údajů nezbytné informace o pojištění manželského/životního partnera a o jeho příjmu, pokud manželský/životní partner není zákonně pojištěn a je příbuzný dětí. Příjmy musejí být doloženy doklady o příjmu. K příplatkům, které jsou vypláceny vzhledem k rodinnému stavu, se nepřihlíží. Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehepartner/Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehepartner/Lebenspartners und sofern der Ehepartner/Lebenspartner versichert und mit den Kindern verwandt ist zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Uvědomte si prosím, že současné sjednání rodinného pojištění u různých zdravotních pojišťoven je z právního hlediska nepřípustné. Ujistěte se proto svými údaji, že je dvojí vyloučeno. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte ausgeschlossen ist. 1/5

2 3. Všeobecné údaje o rodinných příslušnících Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Příjmení* Name* Pohlaví Geschlecht (m = muž männlich, ž = žena weiblich, x = neurčité unbestimmt) m ž m ž x m ž x m ž x Datum narození Geburtsdatum popř. adresa, lišící se od adresy člena ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Příbuzenský poměr člena k dítěti. Přiložte rodný list/potvrzení o původu pojišťovaného dítěte. Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind. Bitte fügen Sie eine Geburtsurkunde/einen Abstammungsnachweis für das zu versichernde Kind bei. Je manžel/manželka spřízněný/á s dítětem? (Označte křížkem jen tehdy, pokud příbuzenský poměr chybí) Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen) in in in * Prosím přiložte oddací list, resp. doklad o původu, pokud má váš manželský/životní partner, resp. vaše děti jiné jméno a vy jste tyto podklady ještě nepředložili. Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehepartner / Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben. ** Označení vlastní dítě lze použít i při adopci Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch bei Adoption zu verwenden 4. Údaje o posledním dosavadním nebo dále trvajícím pojištění rodinných příslušníků Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Dosavadní pojištění Die bisherige Versicherung skončilo dne: endete am: existovalo u: (název zdravotní pojišťovny) bestand bei: (Name der Krankenkasse) Druh dosavadního pojištění: Art der bisherigen Versicherung: Během posledních 18 měsíců jsem nebyl(a) zdravotně pojistěn(a) v Německu. Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert. in in in in Pokud naposledy existovalo, příjmení a jméno osoby, z jejíhož bylo odvozeno Sofern zuletzt eine bestand, Name und Vorname der Person, aus deren die abgeleitet wurde Dosavadní pojištění trvá dále u: (název zdravotní pojišťovny) Die bisherige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse / Krankenversicherung) 2/5

3 5. Ostatní údaje o rodinných příslušnících Sonstige Angaben zu Familienangehörigen 5.1 Je pobírána podpora v nezaměstnanosti II? Wird Arbeitslosengeld II bezogen? 5.2 Školní docházka/studium (U dětí od 23 let přiložte prosím potvrzení o školní docházce nebo o studiu) Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 hren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen) Branná služba nebo zákonem upravená dobrovolnická služba (Prosím přiložte potvrzení o době služby) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) Samostatná činnost Selbstständige Tätigkeit liegt vor Výnos ze samostatné činnosti (měsíční) Prosím připojte kopii aktuálního výměru daně z příjmu. Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen. Hrubá odměna za práci ze závislé činnosti nepatrného rozsahu (měsíčně). Přiložte prosím příslušné doklady. Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich); Bitte entsprechende Nachweise beifügen. 5.6 Zákonný důchod, zaopatřovací příjmy, podnikový důchod, zahraniční důchod, jiné důchody (měsíčně vyplácená částka) Prosím přiložte příslušné doklady Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, aus ländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag) Bitte entsprechende Nachweise beifügen 5.7 Ostatní pravidelné měsíční příjmy ve smyslu práva upravujícího daň z příjmu (např. odměna a práci brutto ze závislé činnosti více než nepatrného rozsahu, příjmy z pronájmu a pachtu, příjmy z kapitálového majetku, příjmy ze zemědělství a lesnictví) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen, Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft) 3/5

4 6. Údaje o přidělení čísla pojištěnce zdravotní pojišťovny pro rodinné příslušníky připojištěné v rámci rodinného pojištění Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Vlastní číslo důchodového pojištění (č. DP) Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.) Následující údaje jsou potřebné jen tehdy, pokud dosud nebylo přiděleno číslo důchodového pojištění. Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Rodné příjmení Geburtsname Místo narození Geburtsort Země narození Geburtsland Státní příslušnost Staatsangehörigkeit Potvrzuji správnost údajů. O změnách vás budu neprodleně informovat. To platí zejména tehdy, když se změní příjem mých výše jmenovaných rodinných příslušníků (např. nový výměr daně z příjmu v případě samostatné činnosti) nebo se stanou členy (jiné) zdravotní pojišťovny. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. popř. podpis rodinných příslušníků Místo, datum Ort, Datum Podpis člena Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Podpisem prohlašuji, že jsem obdržel souhlas rodinných příslušníků k předání potřebných údajů. Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienange hörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. U odloučeně žijících rodinných příslušníků stačí podpis rodinného příslušníka. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Upozornění o ochraně osobních údajů: Shromažďování Vašich údajů slouží k vyhodnocení pojistného vztahu a zakládá se na 10, 284 německého zákona o sociálním zabezpečení V spolu s 94 německého zákona o sociálním zabezpečení XI. Povinnost k součinnosti vyplývá z 60 a násl. německého zákona o sociálním zabezpečení I. Uvedení údajů označených * je dobrovolné a slouží výhradně k dotazům týkajícím se Vašeho pojistného vztahu. Využívání Vašich údajů můžete kdykoliv s budoucí platností zrušit. Údaje nepředáváme třetím osobám. Další informace k tomuto tématu najdete na 4/5

5 Rodinné pojištění Pokyny k vyplňování dotazníku o přezkoumání rodinného pojištění Stav říjen 2015 Údaje, které jsou nám známy, jsme zde již vytiskli. Pokud už tyto údaje nejsou aktuální, uveďte jednoduše platná data na příslušném místě. 1. Všeobecné údaje člena: V této části dotazníku je nutné uvést aktuální rodinný stav. 2. Údaje o rodinných příslušnících Zvláštnosti u údajů o manželském partnerovi Údaje o manželském partnerovi jsou nutné i tehdy, když váš manželský partner není připojištěný u vašeho rodinného pojištění. V takových případech nutně potřebujeme informaci, kde je váš manželský partner zdravotně pojištěn (příklad: pojištěn u: název jiné zdravotní pojišťovny nebo soukromé zdravotní pojištění). Pokud je váš manželský partner pojištěn u zákonné zdravotní pojišťovny, nepotřebujeme údaje o jeho příjmu. Je-li váš manželský partner pojištěn soukromě, potřebujeme údaje o příjmu od vás i od něj. Příjem je třeba prokázat na základě kopií (u samostatné činnosti posledním platným výměrem daně z příjmu, posledním vyúčtováním mzdy nebo platu, aktuálním rozhodnutím o dávkách od Spolkové agentury práce). Pokud naopak není váš manželský partner příbuzný s žádným z dětí, které jsou připojištěny u vašeho rodinného pojištění, nejsou nutné žádné údaje o jeho osobě. V takovém případě uveďte, že nemá příbuzenský vztah k žádnému z dětí. 3. Všeobecné údaje o rodinných příslušnících 3.1 Pojištění u jiné zdravotní pojišťovny Pokud bylo/y vaše dítě/děti nebo váš manželský partner s rodinným pojištěním ve zjišťovaném období (viz údaje od ) pojištěni u jiné zdravotní pojišťovny, je třeba v této kolonce uvést období, název zdravotní pojišťovny a druh pojištění. 3.2 Školní docházka/studium U dětí od 23 let potřebujeme aktuální potvrzení o školní docházce nebo studiu. Potvrzení o školní docházce vystavuje škola, většinou sekretariát. Potvrzení o studiu obdrží studenti vždy na začátku semestru. Jeden exemplář tohoto potvrzení nám prosím vždy zašlete. 3.3 Branná služba nebo zákonem upravená dobrovolnická služba Pokud vaše dítě absolvovalo brannou službu nebo zákonem upravenou dobrovolnickou službu, uveďte v této kolonce období a přiložte kopii potvrzení o době výkonu služby (pokud jste ji nepodali již při některém z předchozích dotazů). 4. Údaje o příjmu rodinných příslušníků 4.1 Finanční podpora v nezaměstnanosti II Pokud vaši rodinní příslušníci pobírají finanční podporu v nezaměstnanosti II, označte prosím tuto kolonku křížkem a připojte aktuální rozhodnutí úřadu práce. 4.2 Samostatná činnost Pokud vaše dítě/děti nebo váš manželský partner vykonávají samostatnou činnost, označte tuto kolonku křížkem. Uveďte pak také údaje o příjmech a přiložte aktuální výměr daně z příjmu. Pokud bude ještě třeba vyjasnit některé body, spojíme se s vámi. 4.3 Závislá činnost nepatrného rozsahu Závislá činnost nepatrného rozsahu je takzvaný minijob. Pokud si nejste jisti, zda je zaměstnání vašich rodinných příslušníků minijob, zeptejte se zaměstnavatele nebo zašlete kopii vyúčtování mzdy/platu. Vezměte prosím v úvahu, že zde nemá být v žádném případě zaznamenána samostatná činnost. K tomu použijte bod Závislá činnost více než nepatrného rozsahu Pokud je/bylo vykonáváno zaměstnání, které je odměňováno více než nepatrně (viz pokyny v bodu Závislá činnost nepatrného rozsahu), uveďte zde údaje a odevzdejte příslušné doklady o příjmu, např. výplatní/mzdový lístek. 4.5 Důchody Zde prosím uveďte, zda děti, které jsou připojištěny u vašeho rodinného pojištění, nebo váš manželský partner pobírají příjmy z důchodů (např. pozůstalostní důchod, důchod základního zabezpečení). V takovém případě přiložte kopie např. důchodového výměru. Údaje a doklady jsou bezpodmínečně nutné i v případě pobírání důchodů zahraničních nositelů důchodového pojištění. 4.6 Ostatní pravidelné příjmy ve smyslu práva upravujícího daň z příjmu: Pokud vaše děti, které mají, nebo váš manželský partner disponují jinými příjmy (např. příjmy z pronájmu/pachtu, důchodů z kapitálu, příjmů ze zemědělství a lesnictví), zaznamenejte je do kolonek. V těchto případech připojte i kopie, např. aktuálního výměru daně z příjmu. Pokud nejsou příjmy pravidelné, kolonku jednoduše proškrtněte. Podpisy Prosím nezapomeňte potvrdit správnost svých údajů podpisem 5/5