VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Katedra zdravotních studií

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotních studií Nové trendy v hojení chronických Bakalářská práce Autor: Andrea Nováková Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kusínová Jihlava 2018

2

3 ABSTRAKT Bakalářská práce na téma,,nové trendy v hojení chronických ran se snaží zmapovat využití nových trendů v hojení chronických ran v nemocniční péči z pohledu všeobecných sester, což je i cílem této práce. V kapitole současný stav problematiky je popsána anatomie kůže, definice rány a dělení ran, dále charakteristika chronické rány a nejčastější chronické rány, proces hojení rány, faktory ovlivňující hojení rány, komplikace chronických ran a prevence jejich vzniku. Dále následují podkapitoly ošetřovatelské péče o chronickou ránu, způsoby ošetření ran, terapie chronických ran a nové postupy v hojení chronických ran. Ve výzkumné části práce jsou shrnuty výsledky kvantitativního výzkumu, který byl proveden metodou dotazníku. Výsledky jednotlivých otázek jsou znázorněny v grafech a dále shrnuty a porovnávány v diskusi. Nechybí ani analýza výsledků výzkumu, diskuze a návrh řešení a doporučení pro praxi. Klíčová slova Hojení ran, chronická rána, nové postupy v hojení chronických ran, ošetřování ran.

4 ABSTRACT Focusing on New trends in healing chronic wounds, this bachelor thesis maps out, from the viewpoint of general nurses, the application of new techniques in chronic wounds healing in hospital care. The theoretical part of the thesis describes skin anatomy, chronic wounds characteristics, and treatment options, and the current situation in wound nursing. An account is given of the means of dressing wounds they mostly use in nursing and which methods have proved best in chronic wounds treatment. The practical part reviews quantitative data obtained by means of a questionnaire presented to groups of medical workers communicating via social network. Resulting answers to individual questions are expressed graphically, interpreted and appropriate comparisons made in the discussion. Key words Chronic wounds, wound healing, wound nursing, new trends in wound healing, new techniques in wound healing.

5 Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Veronice Kusínové za odborné vedení, za rady a připomínky při psaní mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat všem všeobecným sestrám, které věnovaly svůj čas na vyplnění dotazníku. V neposlední řadě děkuji své rodině a příteli za podporu při psaní této práce i během celého studia.

6 Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským o změně některých zákonů, v platném znění, dále též,, AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutí licence. V Jihlavě dne:. Podpis

7 Obsah ÚVOD SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY Anatomie kůže Funkce kůže Definice rány Dělení ran Chronická rána Klasifikace chronických ran Nejčastější chronické rány Proces hojení rány Kontinuum hojení ran Faktory ovlivňující hojení rány Komplikace chronických ran Prevence vzniku chronické rány Ošetřovatelská péče o chronickou ránu Hodnocení chronické rány Terapeutické krytí chronické rány Převaz chronické rány Způsoby ošetření ran Nekrotická rána Infikovaná rána Povleklá rána Granulující rána Epitelizující rána Terapie chronických ran Débriment

8 1.6.2 Kompresivní terapie Podtlaková terapie Larvoterapie Vlhké hojení ran Nové postupy v hojení chronických ran VÝZKUMNÁ ČÁST Cíl výzkumu Výzkumné otázky Metodika výzkumu Dotazník Charakteristika vzorku respondentů Průběh výzkumu Zpracování získaných dat Výsledky výzkumu Složení respondentů dle pohlaví Složení respondentů dle věku Složení respondentů dle nejvyššího dosaženého vzdělání Specializační vzdělání respondentů Místo výkonu práce respondentů oddělení Délka praxe respondentů Nejčastější typ chronické rány na oddělení Pojem nové trendy v hojení chronických ran Zájem o nové trendy v hojení chronických ran Využití metod patřících k novým trendům v hojení chronických ran Využití materiálů patřících k novým trendům v hojení chronických ran Spokojenost s používanými materiály na oddělení Možnost využití jiných materiálů k ošetřování chronických ran

9 Množství materiálů patřících k novým trendům v hojení chronických ran Výhody a nevýhody ve využívání materiálů patřících k novým trendům v hojení chronických ran Využití nových trendů při ošetřování u všech pacientů Využívání a nevyužívání nových trendů při ošetřování u všech pacientů Využití nových trendů při ošetřování všech chronických ran Využívání a nevyužívání nových trendů při ošetřování u všech chronických ran Rozhodování o využívání nových trendů v hojeních chronických ran na oddělení Setkávání s překážkami, bránícími aplikování nových trendů v hojení chronických ran Překážky, se kterými se setry na oddělení setkávají Řešení odstranění překážek bránících v aplikování nových trendů v hojení chronických ran Osvědčené materiály a krytí při hojení chronických ran Důvod preference materiálů a krytí Nejčastěji používané prostředky krytí na chronickou ránu ve fázi zánětlivé, proliferační, epitelizační Důvod preference prostředků krytí v jednotlivých fázích hojení chronické rány Využití oplachových prostředků při ošetřování chronických ran na oddělení Důvod preference oplachových prostředků Diskuze Návrh řešení a doporučení pro praxi ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

10 SEZNAM ZKRATEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH

11 ÚVOD Na téma chronických ran bylo vydáno již mnoho publikací a informovanost zdravotnických pracovníků i veřejnosti vzrůstá. Pro nelékařské zdravotnické pracovníky také existuje mnoho kurzů v oblasti hojení chronických ran, také proběhlo již mnoho výzkumných šetření na vzdělávání a informovanost zdravotnických pracovníků v oblasti znalosti možností hojení chronických ran. V této bakalářské práci se ale zabývám, do jaké míry mají možnost všeobecné sestry využívat postupy a krytí, které patří k novým trendům v hojení chronických ran. Nové prostředky krytí i metody, které patří k novým trendům, již dostatečně prokázaly, že jejich zastoupení v léčbě chronických ran má své opodstatnění z důvodu zkrácení doby hojení a jejich efektivnosti při hojení chronických ran. Využívání nových trendů v hojení chronických ran, je v dnešní době na řadě pracovišť již samozřejmostí, protože tyto trendy mají schopnost při správné aplikaci urychlovat proces hojení rány a jsou pro pacienty komfortní. Při své praxi během studia, na některých odděleních nejmenovaných nemocnic, jsem se však setkala s nedostatkem materiálů, které patří k novým trendům v hojení nebo s nevyužíváním nebo jen s výjimečným využíváním metod, které k těmto trendům patří. Proto jsem si zvolila jako téma bakalářské práce Nové trendy v hojení chronických ran, kde se pokusím zjistit, jaký je stav využívání nových trendů v hojení chronických ran na odděleních v nemocnicích a také proto, že mě ošetřování ran při praxích velmi zaujalo. Po prostudování odborných knih a časopisů týkajících se léčby ran jsem se dozvěděla, že publikací o nových trendech je mnoho. Velmi často se publikace týkaly vlhkého hojení ran, novinek v débrimentu, využívání podtlakové terapie a larvoterapie, méně často již metod jako je např. využití růstových faktorů, terapie pomocí amniové membrány nebo aplikace nízkoteplotního plazmatu. Bakalářská práce je rozdělena na současný stav problematiky a výzkumnou část. Současný stav problematiky se zabývá problematikou chronických ran, jejich hojením, ošetřováním, terapií, ale i prevencí vzniku a poslední kapitolou jsou nové postupy v hojení chronických ran. Ve výzkumné části je popsána metodika výzkumu. Jako výzkumnou metodu jsem zvolila kvantitativní výzkum, pro který jsem vytvořila dotazník. Dále jsou zde uvedeny výsledky výzkumu, následuje diskuse a návrh řešení. 11

12 1 SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY 1.1 Anatomie kůže Kůže tvoří povrchový kryt těla a chrání orgány, které jsou uloženy hlouběji před fyzikálními a chemickými vlivy. Je největším orgánem povrch kůže u dospělého jedince je 1,6 1,8 m 2 v závislosti na velikosti těla. Kůže se skládá z několika vrstev. Nejpovrchovější vrstvou kůže je pokožka, která je tvořena vícevrstevným rohovějícím dlaždicovým epitelem. Součástí pokožky jsou keratinocyty obsahující barvivo melanin, které slouží k ochraně před UV zářením. Následující vrstvou je škára. Škára je vazivová vrstva, která je bohatě prokrvená a také obsahuje hladké svalstvo. Poslední vrstvou je podkoží. Tato vrstva se nachází mezi škárou a částmi těla uloženými hlouběji (Kachlík, 2013) Funkce kůže Kůže produkuje provitamin D, podílí se na vylučování vody a iontů pomocí potních žláz, reguluje tělesnou teplotu. V kůži se vstřebávají některé látky, které jsou rozpustné v tucích (např. léky a škodlivé látky) a také obsahuje mechanoreceptory, které umožňují vnímání tepla a chladu, bolesti, tlaku (Kachlík, 2013; Naňka, Elišková, Eliška, 2009). 1.2 Definice rány Rána je jakékoli porušení celistvosti tkáně kůže, sliznice, povrchu orgánu. Tyto defekty vznikají důsledkem chemického, fyzikálního, mechanického působení či patofyziologického procesu. Rána je charakterizována ztrátou tkáně, krvácením a bolestí (Stryja, 2008; Vytejčková, 2015) Dělení ran Dělení ran má velký význam pro způsob ošetřování a způsob hojení těchto defektů (Stryja, 2008). 12

13 Rozdělení dle času a způsobu hojení Rány dělíme dle času a způsobu hojení na akutní a chronické. Akutní rány vznikají především traumatickým poškozením, jako je na příklad rána vzniklá v důsledku termického působení (popáleniny, omrzliny), mechanického působení (chirurgické rány, tržné rány) nebo vlivem chemického působení (poleptání). Akutní rány se většinou hojí per primam, kdy je hojení bez problémů a rána se zacelí hladkou jizvou. Chronické rány vznikají nejčastěji v důsledku patofyziologického působení. Defekt považujeme za chronický, jestliže se nezhojí do 4 8 týdnů i přes správné ošetřování nebo není patrná žádná aktivita rány v procesu hojení. Do skupiny chronických ran řadíme nejčastěji dekubity, bércové ulcerace nebo diabetické gangrény (Kouřilová, 2011; Janíková, Zeleníková, 2013). Rozdělení dle hloubky a poškození tkání Rány můžeme také dělit dle hloubky poškození tkání na hluboké a povrchové. Dále rány čisté a mechanicky znečištěné, aseptické či dle výskytu komplikací a fáze hojení na nekrotické rány, rány infikované, povleklé, granulující a epitelizující (Vytejčková, 2015; Zeman, Krška a kolektiv, 2011). 1.3 Chronická rána Chronická rána je sekundárně hojící se rána, která se uzavírá pomocí výstavby nové tkáně. Hojení trvá i přes adekvátní ošetřování defektu více než 6 8 týdnů (Kouřilová, 2011) Klasifikace chronických ran Klasifikace ran slouží ke sjednocení postupů při ošetřování a léčbě chronických ran. Pro klasifikaci je důležitá charakteristika defektu a řádně vedená dokumentace rány. Rozlišujeme chronické rány nekrotické, povleklé, granulující, epitelizující. Dále dle možných známek infekce na spodině rány na neinfikované a infikované. Jednou z častých klasifikací je klasifikace chronických ran dle Knightona (Stryja, 2011). 13

14 1.3.2 Nejčastější chronické rány Prevalence chronických defektů v populaci v civilizovaných zemích je přibližně 1 2 %. Mezi nejčastější chronické rány patří bércové vředy, dekubity, diabetické defekty a dehiscence chirurgické rány (Krška a kol., 2011). Bércové vředy Bércové ulcerace jsou chronické defekty lokalizované na dolních končetinách. Při těchto defektech dochází ke ztrátě kožní tkáně. Tato ztráta může zasahovat různě hluboko v podkožních vrstvách. Prevalence bércových vředů se pohybuje v rozmezí 0,3 1 % produktivního věku a ve věku nad 70 let dochází ke zvýšení prevalence na 4 5 %. (Pospíšilová, 2004, s. 53) Bércové ulcerace jsou často spojovány se sociokulturními dopady jedná se na příklad o bolest, omezení pohyblivosti pacienta a související sociální izolaci (Pokorná, 2012; Pospíšilová, 2004). Dle etiologie lze bércové ulcerace rozdělit na ulcerace venózního původu, arteriálního původu a neuropatické ulcerace. Venózní ulcerace jsou způsobeny stázou krve, důsledkem níž je zvýšení krevního tlaku a poškození chlopní žilního systému dolních končetin. Typickou oblastí pro vznik defektu je okolí vnitřního kotníku a také v dolní třetině končetiny. Dále jsou pro bércové ulcerace typické v okolí defektu zánětlivé změny, projevy ekzému, někdy mokvání a změny pigmentace. Rána má nepravidelné okraje a různou hloubku. Mezi nejčastější příčiny venózních ulcerací řadíme žilní poruchy, jako jsou varixy či zánět hlubokých žil. Ulcerace arteriálního původu jsou zapříčiněny nedostatečným průtokem krve a tudíž nedostatečným prokrvením tkání z důvodu částečného či úplného uzávěru cév. Mezi nejčastější příčiny řadíme arteriosklerotické změny. Typické pro tyto rány jsou pravidelné okraje a zánětlivé změny menšího rozsahu při okrajích (Pokorná, 2012). Dekubity Dekubity neboli proleženiny nebo tlakové léze, jsou rány způsobené tlakem nebo třecími silami. Dochází k poškození kůže a tkání uložených pod kůží. Rozsah poškození může být od přetrvávajícího erytému až po nekrózu postihující svaly, šlachy až kosti. Velikost tohoto defektu je určena vzájemným působením několika faktorů celkovým stavem nemocného, intenzitou působícího tlaku a dobou působení 14

15 tlaku. Tyto faktory zapříčiní zástavu krevního řečiště, které způsobí poškození až odumření tkání, které leží mezi kostní vyvýšeninou a pokožkou (Maklebust, Siegreen, 2010; Mikula, Müllerová, 2008). Faktory, které ovlivňují vznik dekubitů, mohou být zevní nebo vnitřní a faktory rizikové. Mezi zevní faktory patří intenzita a doba působení tlaku, mechanické vlivy, mezi které patří střižné síly a tření a dále chemické vlivy, kam můžeme zařadit působení potu, moči a stolice. Mezi vnitřní faktory, které ovlivňují vznik dekubitů, patří věk, pohlaví, tělesná hmotnost, mobilita, odolnost tkáně vůči tlaku, výživa, hydratace, cévní faktory, inkontinence. Rizikové faktory jsou zapříčiněny změnou zdravotního stavu. Dekubity jsou ohroženi více pacienti s chronickým onemocněním než zdravé osoby. Mezi tyto faktory řadíme poruchy centrálního nervového systému, vliv léků, diabetes mellitus, vliv dalších nemocí (psychické onemocnění, srdeční choroby, metabolické poruchy) (Mikula, Müllerová, 2008). Klasifikace dekubitů 1. stupeň erytém, kdy není poškozena celistvost kůže. Příznakem je bolest v místě zarudnutí. Zarudnutí přechodně mizí po zatlačení na postiženou oblast. 2. stupeň dochází k poškození epidermis a dermis. Vznikají puchýře naplněné tekutinou, které praskají. 3. stupeň poškození zasahuje do epidermis, dermis a subcutis. Vyskytují se často ještě puchýře, ale spodina tmavne a dochází k rozvoji nekrózy. Defekt zasahuje do hloubky a jeho okolí může být podminované. 4. stupeň dochází k postupnému rozšiřování a prohlubování defektu. Postihuje povázku pod podkožím a svaly, také může sahat až na kost. Vzniká dekubitální vřed (Pokorná, Mrázová 2012). Syndrom diabetické nohy Syndrom diabetické nohy definován jako postižení tkání distálně od kotníku včetně kotníku, které je spojené s ischemií a neuropatií různého stupně u pacientů trpících diabetem. Nejčastěji jde o postižení kůže, podkoží a kostí. Syndrom diabetické nohy je jedna z pozdních komplikací diabetu. Následky tohoto postižení jsou obvykle rozsáhlé ulcerace a gangrény, v některých případech je nutné přistoupit i k amputaci končetiny. 15

16 Prevalence SDN, kdy je přítomen defekt se pohybuje v rozmezí 3 10 % všech nemocných s diabetem (Jirkovská, Bém a kol., 2011; Pokorná, Mrázová, 2012). Mezi faktory, které vedou k rozvoji SDN, patří ischemická choroba dolních končetin, diabetická neuropatie, potenciální infekce a také kouření. Tyto patogenní faktory mohou vést ke zvýšenému plantárnímu tlaku a třecích sil, nebo k narušení kapilárního průtoku nohy. Následkem těchto změn dochází k poklesu tkáňové oxygenace a vzniku rizika ischemie a nekrózy. Příčinou vzniku ulcerací bývají mikrotraumata například z nesprávné velikosti obuvi nebo cizích předmětů v obuvi (Pokorná, Mrázová, 2012). Nejpoužívanější klasifikací hodnotící závažnost diabetické nohy je klasifikace dle Wagnera. Dle této klasifikace posuzujeme hloubku ulcerace a přítomnost infekce (Pokorná, Mrázová, 2012).,,Stupeň 0 defekt je bez ulcerace, stupeň 1 povrchová ulcerace, která zasahuje do dermis, stupeň 2 hlubší ulcerace zasahující do subkutánní tukové vrstvy bez klinicky závažné infekce, stupeň 3 hluboká ulcerace s abscesem, rozsáhlejší flegmonou, osteomyelitidou nebo infekční artritidou, stupeň 4 lokalizovaná gangréna prsty, přední část nohy nebo pata, stupeň 5 gangréna nebo nekróza celé nohy. (Jirkovská, Bém a kol., 2011, s. 76) Proces hojení rány Hojení je složitý proces, při němž dochází k reparaci poškozených tkání a je ovlivňován mnoha různými faktory. Tento proces se skládá z několika fází. V případě akutní rány jsou to fáze exsudativní, proliferační a diferenciační. Chronická rána je specifická, neprochází správným postupem hojení z hlediska času ani z hlediska patofyziologie hojení. U chronických ran proces hojení zahrnuje fáze exsudativní, proliferační a epitelizační. Právě epitelizační fází se hojení chronické rány liší od hojení akutní rány. Při této fázi dochází ke tvorbě jizvy (Janíková, Zeleníková, 2013; Pokorná, Mrázová, 2012) 16

17 Fáze hojení Fáze hojení rány na sebe navazují a mohou se i překrývat. U chronické rány jsou fáze hojení specifické a delší než u rány akutní (Pokorná, Mrázová, 2012). Fáze exsudativní (zánětlivá) Cílem této fáze je odstranit všechny elementy, které jsou nežádoucí a zpomalují proces hojení rány, jako jsou cizí tělesa, povlaky, nekrózy. Dochází tedy k fagocytóze buněk, také k podpoře granulace tkáně a rozvoji zánětu. U nehojících se defektů tato fáze trvá přibližně 7 28 dnů, ale i déle, a to z důvodu setrvávajících nekrotických a fibrinových povlaků a také díky přítomné infekci se známkami zánětu. Při dlouhodobějším přetrvávání zánětu dochází k dalším projevům jako je zápach, podminování, hemopurulentní exsudát, změna citlivosti a celkové známky infekce (Janíková, Zeleníková, 2013; Pokorná, Mrázová, 2012). Fáze proliferační Při této fázi dochází k tvorbě granulační tkáně a také k neoangiogenezi. Granulační tkáň má lososovou až světle červenou barvu, která je ukazatelem efektního pokračujícího hojení nebo naopak její nepřítomnost stagnujícího hojení (barva je našedlá a granula ztrácejí svou barvu a jsou povleklá). V této fázi je velmi důležitá podpora granulace dobře zvoleným krytím, ideální vlhkostí a teplotou (Pokorná, 2012; Janíková, Zeleníková, 2013). Fáze epitelizační Tato fáze je poslední fází v procesu hojení rány. Při této fázi dochází k tvorbě epitelizačních okrajů nebo ostrůvků a postupně se tvoří jizevnatá tkáň. Epitelizaci podpoříme udržováním vlhkého prostředí. Epitelizace je doprovodnou fází granulace, kdy granulační tkáň začne ztrácet vodu, ubývá cév v granulační tkáni, ta se zpevňuje a postupně přeměňuje na tkáň jizevnatou. Tato tkáň je náchylná na poranění, to zvyšuje riziko vzniku dalšího defektu (Kouřilová, 2011; Pokorná, 2012). 17

18 1.3.4 Kontinuum hojení ran WHC bylo vytvořeno k účelu správného zvolení intervencí a obvazového materiálu dle charakteru rány. Kontinuum vychází z posouzení barvy spodiny rány, kdy podle hojivého procesu se barva spodiny rány mění od černé k růžové. WHC je založeno na určení barvy, která převažuje na spodině rány (viz. příloha č. 3). Barvy spodiny rány mohou být černá poté žlutá, dále červená a růžová s mezistupni (Gray, White, Cooper, 2002; Janíková, Zeleníková, 2013). Černá rána Spodina u této rány je nekrotická. Nekróza může být suchá nebo vlhká gangréna, která se může vyskytovat v celé části nebo jen v okrajích rány. Pod nekrotickým pláštěm lze nalézt struktury různého charakteru. Můžeme nalézt měkkou podkožní tkáň, žlutou spodinu či granulační tkáň. Černá rána se také označuje jako těžce zhojitelná či nezhojitelná rána. Cílem je odstranění devitalizované tkáně a zhodnocení struktur pod ní. K odstranění lékař využívá chirurgický débriment, sestra z důvodu kompetencí využívá jiné postupy než lékař například enzymatický či hydrolytický débriment. Cílem ošetřovatelské péče je tedy krytí hydrogely (Janíková, Zeleníková, 2013). Černo-žlutá rána Tato rána patří mezi přechodné. Černá rána znamená nekrózu a žlutá barva vlhkou nekrózu či nekrotický podkožní tuk. Terapii je nutné zaměřit na změkčení nekrotických ložisek a na odstranění žlutých povlaků. Léčba pomocí débrimentu, z hlediska ošetřovatelské péče používáme krytí a algináty, algináty se stříbrem, případně hydrogely (Pokorná, Mrázová, 2012). Žlutá rána Spodina rány je povleklá žlutými nebo bílými povlaky. Tyto povlaky jsou známkou přítomnosti hnisu a infekce. Povlaky jsou tedy místem pro množení mikroorganismů, a proto by měly být odstraněny (Pokorná, Mrázová, 2012). 18

19 Žluto-červená rána Žluto-červená rána patří mezi přechodné typy ran. Žlutá barva značí přítomnost hnisavých povlaků, červená barva může znamenat počínající granulace, ale i infekci v ráně, či krvácení při traumatizaci z důvodu ošetřování rány. Mezi intervence patří odstranění žlutých povlaků, aplikace lokálních antiseptik a prostředků, které podporují hojivé procesy. Možným terapeutickým krytím je hydrofiber a algináty s doplňkem stříbra (Bureš, 2006; Janíková, Zeleníková, 2013). Červená rána Červená rána je charakterizována červenou barvou, která může být zapříčiněna granulující tkání, ale může znamenat i infekci. V této fázi je nutné vyloučit infekci a podpořit granulaci. Vhodným primárním krytím jsou hydrogely, polyuretanové pěny a hydropolymery (Janíková, Zeleníková, 2013). Červeno-růžová rána Červeno-růžová barva je dle WHC ukončováním procesu hojení a uzavíráním defektu. Rána je charakteristická tenkou vrstvou epitelu, kde prosvítají zrnka granulační tkáně. Cílem ošetřovatelské péče je udržovat vlhké prostředí, které chrání nově vzniklý epitel. Vhodné je krytí hydrogely a hydrokoloidy (Pokorná, Mrázová, 2012). Růžová rána Tato fáze znamená stav, kdy je původní defekt překryt novým epitelem. Nově vzniklá tkáň je křehká a náchylná k traumatu. Cílem ošetřovatelské péče je tedy ochrana nově vzniklého epiteliálního krytu. K ošetření se využívají filmová krytí a hydrokoloidy (Janíková, Zeleníková, 2013) Faktory ovlivňující hojení rány Proces hojení rány je podmíněn mnoha faktory, které je třeba si při komplexní péči o rány uvědomit, neboť bez komplexního přístupu nemusí být léčba rány efektivní. Faktory lze rozdělit na systémové a lokální. Mezi systémové faktory řadíme základní příčiny poruchy integrity kůže, přidružená onemocnění, věk, nutriční stav, farmakoterapii, hematologické poruchy, centrální hypoxii, imunitu, nádorová 19

20 onemocnění, spánek, psychický stav včetně bolesti, systémovou infekci, abúzus k návykovým látkám nebo způsob života. Mezi faktory lokální řadíme především stav rány hloubku rány, velikost rány, spodinu rány, lokalizaci rány, okraje a okolí rány, mikrobiální infekci, stáří rány, lokální hypoxii, teplotu rány, cizí tělesa, stav tkáně a významným faktorem je také kvalitní ošetřovatelská péče (Pokorná, Mrázová, 2012) Komplikace chronických ran Mezi komplikace hojení chronické rány patří macerace rány, nekróza rány nebo dehiscence. Velmi častou komplikací nehojících se ran je infekce (Kelnarová a kol., 2009). Infekce nepříznivě ovlivňuje hojení rány. S touto komplikací vzniká riziko možnosti amputace končetiny či vzniku systémové infekce. Typické příznaky pro infekci jsou, bolest, otok, zarudnutí, zvýšená teplota a porucha funkce. Infekce chronického defektu se vyznačuje změnou barvy spodiny rány, náhlou bolestí, zvýšenou citlivostí rány, abnormálním zápachem rány a rozpadem rány, kdy její okraje jsou podminované a na spodině rány se vyskytují kapsy. Rané infekce ran se řeší řádným vyčištěním rány popřípadě lokální antibiotickou léčbou. Hlubší a přetrvávající infekce vyžadují celkovou antibiotickou léčbu. Většinou rána vyžaduje dále chirurgické odstranění neživé tkáně neboli débriment. Mezi další komplikace patří imobilita pacienta a bolest (Krška a kol., 2011; Streitová, Zoubková a kol., 2015) Prevence vzniku chronické rány Prevence vzniku nehojícího se defektu je velmi důležitá, neboť náklady na léčbu chronické rány jsou vysoké, pacient je omezen v pohybu nebo toto onemocnění může zapříčinit sociální vyloučení, což může mít negativní vliv na psychiku pacienta. Mezi intervence, které mohou zabránit vzniku chronické rány, patří na příklad týmová a multioborová spolupráce, dobře organizovaný a vykonávaný ošetřovatelský proces a důsledná anamnéza, individuální preventivní opatření dle defektu pacienta, komplexní léčba základního onemocnění, podpora mobility a nutrice pacienta, edukace pacienta, rodiny a ošetřujícího personálu (Stryja, 2008; Vytejčková a kol., 2015). 20

21 1.4 Ošetřovatelská péče o chronickou ránu Cílem péče o chronickou ránu je její zhojení. Ošetřovatelská péče vychází z posouzení aktuálního stavu rány. Součástí ošetřovatelské péče o chronickou ránu je řádné vedení dokumentace, do které je důležité zapisovat stav rány, nutriční stav pacienta a také hodnocení bolesti pacienta. Dále součástí péče o ránu jsou převazy rány. Při převazu rány se obvykle provádí odběr biologického vzorku z rány pomocí sterilní štětičky (Pokorná, Mrázová, 2012) Hodnocení chronické rány Řádné vedení dokumentace umožňuje hodnocení procesu hojení rány. Ránu lze také dokumentovat obrazově. Při fotodokumentaci rány je nutné dodržet aseptické zásady, vhodné je přiložit metrickou pomůcku a je nutné zachovat anonymitu pacienta. Fotografii je možné doplnit o slovní popis. Při prvním hodnocení rány zaznamenáváme lokalizaci a rozsah, dále typ a klasifikaci rány hodnotíme spodinu rány, příčiny vzniku, okolí rány a její okraje, zápach a popřípadě sekreci. Hodnocení v průběhu léčby se zaměřuje na posouzení vývoje hojení rány. Do ošetřovatelské dokumentace se v průběhu léčby zapisuje lokální terapie rány. Dále součástí péče o ránu jsou převazy rány. Při každém provedeném převazu hodnotíme hloubku a velikost rány, okolí a okraje rány, přítomnost povlaků a známky infekce, zápach a také míru sekrece (Janíková, Zeleníková, 2013; Pokorná, Mrázová, 2012). Hodnocení rány U chronické rány se hodnotí velikost rány. K hodnocení velikosti se obvykle používá jednorázové papírové pravítko, které se přikládá k ráně, ale mimo defekt. Dále hodnotíme hloubku, a to dle stupnice Knightona, nebo vložením neostrého, sterilního předmětu do rány, který následně přiložíme k pravítku. Dle zvyklostí oddělení následuje zapsání hodnot do dokumentace (Janíková, Zeleníková, 2013). Dále probíhá hodnocení spodiny rány. Obvykle se hodnotí dle WHC, kdy se zaznamenává barva, přítomnost povlaku a charakter tkáně. Sekrece je dalším z bodů hodnocení rány. Hodnotí se množství, vzhled a zápach sekretu. Hodnocení těchto parametrů může vypovídat o přítomnosti infekce v ráně. 21

22 Hodnocení okrajů a okolí rány je velmi důležitým ukazatelem procesu hojení. Hodnotí se pravidelnost rány, sleduje se okolí rány, které je velmi citlivé a je nutné ho ošetřovat ochrannými krémy (Janíková, Zeleníková, 2013). Hodnocení bolesti Bolest je výraznou komplikací, která zhoršuje kvalitu života osob s nehojícími se ranami. Bolest je příčinou komplikací a je inhibitorem hojení rány. Bolest je definována jako subjektivně vnímaný nepříjemný vjem a v souvislosti s chronickými defekty je spjata chronická bolest. U nehojících ran je chronická bolest často doprovázena atakami akutní bolesti, a to nejčastěji při převazech rány. Vlivem bolesti dochází ke zvýšení hladiny stresových hormonů, a tím dochází k negativnímu ovlivnění procesu hojení, a tak eliminace bolesti je velmi důležitá pro zhojení defektu a zlepšení kvality života pacienta. Důležitá je znalost etiologie chronické rány, která zastává významnou roli v managementu bolesti. Bolest také zapříčiňuje změny psychiky jako je deprese nebo strach, způsobuje vyčerpání a nedostatek spánku, dále také imobilitu a omezení sociálního kontaktu (Pokorná, Mrázová, 2012). K hodnocení bolesti se nejčastěji využívá vizuální analogová škála. VAS má podobu úsečky, která je abstraktním vyjádřením intenzity bolesti. Velmi používaná škála k hodnocení bolesti je numerická. Hodnoty jsou 0 10, kdy nula znamená, že pacient nepociťuje bolest a deset znamená nesnesitelnou bolest. K dalšímu hodnocení bolesti se mohou využívat na příklad mapy bolesti nebo deník bolesti (Pokorná, Mrázová, 2012). Hodnocení nutričního stavu Nutriční stav pacienta ovlivňuje průběh procesu hojení rány a i přes nejlepší speciální krytí, která se používají na chronické defekty, je nezbytné zajistit optimální přísun živin. Nutriční podpora zastává velmi důležitou roli v komplexním přístupu k pacientovi léčícímu se s chronickou ránou. Bez správné lokální i celkové léčby bude však efekt nutriční podpory sporný. Příjem potravy je nutné hodnotit. Příjem lze hodnotit pomocí sledování zkonzumované části porce neboli quarter-waste method. Pokud příjem stravy neodpovídá příjmu, který byl naplánován, je nutné přidat ke stravě nutriční doplňky. 22

23 Doplňky se podávají většinou ve formě sippingu. Při hodnocení nutričního stavu, kdy zjistíme malnutrici, je vhodné kontaktovat nutričního terapeuta (Sobotka, 2015) Terapeutické krytí chronické rány Správný výběr krytí a materiálů k ošetřování chronických ran je velmi důležitým faktorem ovlivňující proces hojení rány a také ekonomickou stránku léčení chronických defektů. Krytí a materiály na ošetření defektu volíme dle toho, ve které fázi se rána nachází k tomuto určení lze využít WHC či TIME (viz. příloha č. 2 a č. 3). Dnes se v terapii chronických ran již upouští od klasického obvazového materiálu, vhledem k tomu, že tyto materiály přisychají k ráně a defekt traumatizují. K ošetřování se spíše využívají materiály na vlhké hojení. Při využití klasických materiálů dochází ke zvýšené frekvenci převazů, což způsobuje ochlazování rány a změny ph, a tudíž možné množení mikroorganismů v ráně. Klasické materiály chrání ránu jen před vnější kontaminací a schopnost odvádění plynů a par z defektu je menší než u materiálů na vlhké hojení. Mezi hlavní přednosti materiálů na vlhké hojení patří optimalizace procesu hojení, ochrana rány ve fázi granulace před poškozením, snížení frekvence převazů, dále jsou účinnou bariérou proti infekci, mají spongiózní efekt, při převazu ránu netraumatizují, propouští plyny a vodní páru (Krška a kol., 2011). Druhy krytí a materiálů Hydrogely Hydrogely jsou sterilní akrylátové a škrobové polymery, které mají vysoký obsah vody, a to až 90 %. Jsou vhodné k rehydrataci nekrotických ran, které jsou suché, nebo pro rány secernující. Jejich hlavním úkolem je hydratace spodiny rány a také podpora granulace. Hydrogely napomáhají autolytickému débrimentu. Velice efektivní jsou u ischemických ran a SDN. Hydrogely mají funkci absorbovat exsudát z rány. Gely mají také chladivý účinek, a tím snižují bolest. Průhlednost tohoto materiálu umožňuje sledování rány. Gely se nanášejí ve vrstvě kolem 0,5 1 centimetr (Krška a kol., 2011). 23

24 Algináty Algináty jsou vhodné pro secernující rány. Jejich předností je, že nelnou ke spodině rány a podporují vlhké prostředí. Tyto materiály umožňují odstranění choroboplodných zárodků a jsou vhodné také ke tkáňovému débrimentu (Krška a kol., 2011). Materiály se stříbrem Materiály obsahující stříbro se používají k vyčištění spodiny rány a také na rány infekční (Krška a kol., 2011). Hydrokoloidy Krytí z tohoto materiálu zajišťuje optimální prostředí pro hojení. Hydrokoloidy se aplikují při ošetření suché až středně secernující rány, která nejeví známky infekce (Krška a kol., 2011). Antiseptické krytí Tyto obvazové materiály jsou textilie, které jsou impregnované antiseptickou látkou. Krytí slouží k ošetření infikovaných ran (Krška a kol., 2011). Materiály s aktivním uhlím Materiály s aktivním uhlím slouží k neutralizaci zápachu a podporují čištění rány (Krška a kol., 2011). Dalšími materiály jsou neadherentní obvazy, které se používají při ošetřování suchých i secernujících ran. Filmová krytí jsou dalším terapeutickým materiálem, jsou to sterilní čí nesterilní transparentní folie. Neméně důležité pro ošetřování ran jsou oplachové roztoky, které slouží k vyčištění či dočištění rány (Krška a kol., 2011) Převaz chronické rány Převaz rány je ošetřovatelský výkon, jehož cílem je výměna obvazového materiálu na chronickém defektu. Účelem převazu je výměna krytí z důvodu jeho prosáknutí, nefunkčnosti nebo uplynutí doby použitelnosti. Při převazu také dochází ke kontrole rány. Dalším účelem je dezinfekce, čištění a výplach rány, následuje chirurgické čištění 24

25 neboli débriment, dále následuje aplikace léčivých prostředků, mastí, neadherentního krytí a podobně (Kouřilová, 2011; Vytejčková a kol., 2015). Standardizovaný postup převazu chronické rány bez lékařských úkonů obsahuje deset bodů. Převaz se provádí sterilně, i s infikovanou ránou pracujeme asepticky, sestra komunikuje s pacientem a poučí ho o spolupráci při převazu, sestra připraví materiál na převazový vozík, sestra provede dezinfekci rukou a navlékne si rukavice, odstraní sekundární krytí i krycí materiál v ráně. Při manipulaci s infekčním materiálem je nutné vyměnit rukavice, pomocí tamponů sestra odstraní zbytky povlaků a sekretu z okolí defektu a také zbytky past a mastí, následně aplikuje dezinfekci, případně provede oplach rány, sestra olejem promaže okolí defektu z důvodu prevence vysušení kůže, sestra použije ochranný krém s obsahem zinku na okolí rány, na ránu aplikuje materiál dle ordinace lékaře, ten překryje sekundárním krytím a zafixuje, po ukončení převazu sestra zlikviduje použitý materiál a opakuje dezinfekci rukou, v případě kompresivní terapie přikládá krátkotažné obinadlo, sestra převaz zdokumentuje (Ošetřování ran, 2016). 1.5 Způsoby ošetření ran Různé typy ran vyžadují různé ošetření a také odlišný způsob léčby Nekrotická rána Cílem ošetření je odstranění neživé tkáně, vyčištění spodiny a zhodnocení stavu rány pod odstraněnou nekrotickou tkání. Metodou ošeření je nekrektomie neboli snesení. Déle ránu ošetřujeme pomocí hydrogelů (Krška a kol., 2011). 25

26 1.5.2 Infikovaná rána Cílem ošetření u infikované rány je odstranění infekce, a to i její známky, a zabránit vzniku povlaků. Provádí se bakteriologický stěr. Pokud je stěr pozitivní, podává se pacientovi celková antibiotická léčba. Dále se na ránu používají antiseptická krytí, aktivní uhlí nebo materiály se stříbrem (Krška a kol., 2011) Povleklá rána Cílem je odstranit povlak a podpořit růst granulační tkáně. Na ošetření rány se používají algináty (Krška a kol., 2011) Granulující rána Cílem ošetření rány je podpora růstu granulační tkáně a také odstranění nadbytečného exsudátu. Klid ráně zabezpečujeme prodloužením délky mezi převazy. Materiály využívající se na granulující ránu jsou hydropolymery, polyuretanové pěny, hydrokoloidy (Krška a kol., 2011) Epitelizující rána Cílem u této je podpora epitalizace rány a její ochrana před mechanickým poškozením a udržení vlhkosti. K ošeření se používají filmová krytí a hydrokoloidy (Krška a kol., 2011). 1.6 Terapie chronických ran Cílem terapie chronických ran je dosáhnout jejich zhojení, zmírnit diskomfort nemocného a umožnit mu co nejrychlejší návrat do jeho obvyklého života (Kalvach, 2011) Débriment Débriment je proces, při němž dochází k čištění spodiny rány odstraněním nekrotických tkání, které se již nezhojí. Cílem débrimentu je odkrytí zdravé tkáně a podpora hojení rány. Tento proces čištění snižuje množství patogenů v ráně, a tím i riziko infekce. Débriment má nezastupitelné místo v hojení chronických defektů. 26

27 Mezi jeho kontraindikace patří neléčené poruchy koagulace, poruchy prokrvení dané končetiny a maligní procesy, dle úvahy lékaře (Smolár, Karasová, 2011). Jednotlivé metody débrimentu lze rozdělit do čtyř skupin (Janíková, Zeleníková, 2013). Mechanický débriment U tohoto typu débrimentu jde o mechanické snesení devitalizovaných tkání. Mechanický débriment se využívá především u rozsáhlých nekrotických ložisek. Tento débriment se provádí chirurgicky za použití chirurgických nástrojů (nůžky, pinzety, skalpel, exkochleační lžičky, apod.), nebo pomocí hydroterapie. Metoda wet-to-dry, kdy se přiloží na ránu zvlhčené krytí, které následně přisychá k ráně, a poté se při výměně strhává, se již dnes skoro nevyužívá z důvodu velké bolestivosti (Stryja et al., 2011; Stryja, 2015). Autolytický débriment Débriment za použití prostředků vlhké terapie se nazývá autolytický. Tyto prostředky změkčí a rozpustí nekrotickou tkáň. Výhodou tohoto débrimentu je zvýšený komfort pacienta i jeho efektivita (Čambal et al., 2012). Chemický débriment Tento débriment využívá chemické sloučeniny, jako je například kyselina salicylová. Nežádoucím efektem však může být toxické působení kyseliny či macerace okolí rány (Janíková, Zeleníková, 2013). Enzymatický débriment Débriment, který využívá enzymy aplikované do rány například ve formě mastí. Jeho výhodou je, že rychle působí, avšak není vhodný pro infikované rány a jsou nutné častější převazy rány. Enzymatický débriment lze také provádět pomocí larvoterapie neboli biologického débrimentu. K tomuto účelu se využívá sterilních larev bzučivky zelené, kdy její trávicí enzym rozpouští nekrózu (Janíková, Zeleníková, 2013). 27

28 Nové techniky débrimentu V posledním desetiletí došlo k rozvoji mnoha technologií, jejichž cílem je odstranění devitalizovaných tkání a podpora hojení rány. Existují tzv. přímé a nepřímé techniky débrimentu. Techniky přímé odstraňují z rány nekrotické tkáně přímo například pomocí hydrochirurgie a ultrazvukového débrimentu rány. Technologie nepřímé navozují v ráně pochody a tím vytváří vhodné podmínky k débrimentu rány například nízkofrekvenční ultrazvuk či kontrolovaný podtlak. Tyto nové metody jsou šetrnější, ovšem jsou časově náročnější (Strohal et al., 2013; Stryja, 2017) Kompresivní terapie Léčba pomocí komprese je základní léčbou při onemocnění lymfatického a žilního systému. Cílem kompresivní terapie je odstranit otok tkání, podpořit cirkulaci krve v končetinách a tím zlepšit podmínky pro hojení. Kompresivní terapie se využívá jako podpůrný prostředek v procesu hojení rány. U chronických ran se využívá u pacientů s diagnózou bércových vředů žilní a smíšené etiologie. Pomocí kompresivních obinadel nebo punčoch lze docílit optimální kompresi. Kompresivní léčbu předepisuje lékař, v kompetencích sestry je správná aplikace (Janíková, Zeleníková, 2013; Machovcová, 2009; Švestková, 2016) Podtlaková terapie Podtlaková terapie je moderní metoda, která urychluje proces hojení a dnes je již běžnou součástí péče, která se využívá na chirurgických pracovištích. Z hlediska chronických ran se tato metoda využívá při léčbě chronických končetinových ulcerací a k léčbě sekundárně hojících se ran například dehiscencí. Principem léčby je vytváření negativního tlaku za pomoci speciálního přístroje, kdy spodina rány je kryta porézní pěnou a fixační folií. Podtlaková terapie se využívá především u polymorbidních pacientů jako jsou diabetici či pacienti s ICH dolních končetin. Mezi kontraindikace NPWT patří přítomnost tumoru na spodině rány, aktivní krvácení, floridní infekce měkkých tkání, macerace okolí rány, abscesy měkkých tkání, nekrotické eschary, neléčená osteomyelitis či nespolupracující pacient (Krejčí, Staffa, Kříž, Buček, 2017; Šimek, Bém a kol., 2013). 28

29 1.6.4 Larvoterapie Larvoterapie neboli biologický débriment je léčebný proces, při němž se využívají larvy bzučivky zelené (Lucilia sericata). Larvy svými šťávami rozpouštějí nekrotickou tkáň, drť a serózní exsudát. Tato metoda je šetrná vůči granulační, zdravé tkáni a spodině rány, které zůstávají neporušeny. Infikované a nekrotické rány jsou indikací larvoterapie, neboť larvy bzučivky vylučují sekret, který má baktericidní účinky. Tyto baktericidní účinky mají pozitivní vliv i na rezistentní kmeny, na které nezabírají antibiotika například MRSA. Bowling uvádí ve svém článku, že z praktického hlediska je nejzajímavější účinnost larvoterapie proti MRSA (Bowling, Salgami, Boulton, 2007). Kontraindikacemi larvoterapie jsou rány v oblasti velkých cév a se sklonem k masivnímu krvácení. Kontraindikací jsou také rány, které pronikají do tělních dutin. Larvy se obvykle aplikují volně přímo na spodinu rány. Jedna dávka pro larvoterapii obsahuje kolem 300 larev (Stryja, 2008). Larvy, které jsou volně aplikovány do rány, se překrývají síťkou, která zabraňuje úniku larev mimo ránu a vlhkou gázou, která brání vysychání spodiny rány. Po 3 4 dnech se larvy odstraní, z rány je nutné odstranit všechny jedince a ránu vypláchnout. Při larvoterapii nebyly prokázané žádné závažné vedlejší účinky larev, ale někteří pacienti udávají šimrání či menší bolest. K výhodám larvoterapie patří zkrácená doba hojení, eliminace infekce a odstranění zápachu z rány (Čuhelová, 2017; Novotný, 2017) Vlhké hojení ran Vlhká terapie ran je moderní postup, který je využívám při léčbě akutních i chronických ran. Principem je vytvoření prostředí pro ránu, které je stabilní a fyziologické, a tím zajistí správné podmínky pro hojení defektu. (Pokorná, Mrázová, 2012) Mezi hlavní výhody materiálů na vlhké hojení patří zmírnění traumatizace při převazu rány, a tím i zmírnění bolesti pacienta, zajišťují vlhké prostředí, tudíž i optimální podmínky pro hojení rány, ochrana granulující tkáně před poškozením zejména mechanickým. Tyto materiály také respektují fáze hojení rány a vytváří bariéru proti infekci, déle zabraňují maceraci kůže v okolí defektu (Koutná, Ulrych, 2015). 29

30 Materiály, které se používají na vlhké hojení, již prokázaly v různých studiích, že díky hydrataci ran a odsávání sekretu, zajištují efektivní léčbu rány. K materiálům, které jsou používané na vlhké hojení, patří hydrogely, algináty, neadherentní krytí či materiály se stříbrem (Čuhelová, 2017). 1.7 Nové postupy v hojení chronických ran Vývoj postupů a léčby chronických ran jde stále vpřed, avšak stále se neupouští od osvědčených metod jako je například vlhké hojení ran, débriment či larvoterapie. Mezi nové metody patří léčba chronických ran amniovou membránou. Amniová membrána se získává z placent, které matky po porodu věnují k léčebným účelům. Aplikace amniové membrány urychluje proces hojení a obnova kůže probíhá bez známek jizvení. Tato terapie se využívá například v léčebně dlouhodobě nemocných v Humpolci, kdy úspěšnost léčby byla přibližně u 75 % léčených pacientů, kteří trpěli dekubity či bércovými ulceracemi (Florence, 2017). Dalším novým postupem je metoda MDM. MDM využívá transkraniální elektro-stimulační metodu. Jde o fyzikální neinvazivní léčbu, která upravuje a harmonizuje poruchy způsobené funkčními i orgánovými chorobami či traumaty. (Florence, 2015, s. 1) Tato metoda je doplňková k již zahájené komplexní léčbě. Ke zlepšení defektu dochází většinou již na konci desetidenní série. Defekt se ohraničí, vyčistí a ustupuje okolní otok i zánět. V ráně následně lze pozorovat granulující ostrůvky, tím začíná proces hojení rány, avšak nadále je zapotřebí podpůrná léčba (Florence, 2015). Další moderní metodou v léčbě chronických ran je lokální aplikace růstových faktorů na povrch chronické rány. Růstové faktory stimulují množení buněk a tyto faktory působí i na buňky podílející se na hojení rány. Před aplikací růstových faktorů je nutné provést ostrý débriment a ránu důkladně vyčistit. Růstový faktor se nanáší ve formě gelu a kryje se zvlhčenou gázou (European Medicines Agency, 2010). Mezi další nové metody patří hydrochirurgie, využití nízkoteplotního plazmatu, využití kmenových buněk či aplikace materiálů s medem nebo sem může zařadit již zmiňované vlhké hojení ran. Všechny tyto metody jsou příslibem lepšího hojení chronických ran. (Florence, 2014; Kubinová 2016). 30

31 2 VÝZKUMNÁ ČÁST 2.1 Cíl výzkumu Cílem výzkumné části je zmapovat využití nových trendů v hojení chronických ran v nemocniční péči z pohledu všeobecných sester. 2.2 Výzkumné otázky V jaké míře mají všeobecné sestry možnost v praxi využívat nové trendy v hojení chronických ran? S jakými překážkami se všeobecné sestry setkávají při snaze aplikovat tyto trendy? Jaké prostředky krytí všeobecné sestry nejčastěji používají při ošetřování chronických ran, a které se jim nejvíce osvědčily při léčbě těchto ran? 2.3 Metodika výzkumu Cílem výzkumu bylo zmapovat využití nových trendů v hojení chronických ran v nemocniční péči z pohledu všeobecných sester. Toto téma jsem si zvolila, protože při praxi na chirurgickém oddělení během studia, mne zaujala problematika chronických ran. Pro výzkumnou část bakalářské práce jsem použila kvantitativní šetření. Metodou sběru dat byl dotazník, který jsem zvolila z důvodu sběru většího množství dat ohledně dané problematiky. Kvantitativní výzkum je empirický, založený na shromažďování faktických údajů, které jsou měřeny a kvantifikovány. Odpovídá na výzkumné otázky z hlediska výzkumníka. Údaje se shromažďují s využitím dotazníků, průzkumů, pozorování nebo experimentu a vyhodnocují se na základě statické analýzy. (Armstrong, 2015, s. 649) Dotazník jsem sestavila, tak aby bylo možné odpovědět na výzkumné otázky praktické části a splnit cíl výzkumu. Získaná data jsem zpracovala, analyzovala a znázornila pomocí grafů a tabulek. 31

32 2.3.1 Dotazník Dotazník, který respondenti vyplňovali (viz. příloha č. 1), obsahoval krátký úvod a 29 otázek. V úvodu byl shrnut účel dotazníku, název bakalářské práce a cíl výzkumu. Také zde byla uvedena prosba o pravdivé vyplnění dotazníku a ujištění respondentů, že dotazník je zcela anonymní. Dále zde byly uvedeny pokyny k vyplňování dotazníku, následovalo poděkování respondentům za jejich ochotu. Použitý dotazník pro výzkum (viz příloha č. 1) obsahuje 29 otázek, z nichž je 8 uzavřených, zde byly respondentům nabídnuty odpovědi, 11 otázek je polouzavřených, zde měli respondenti možnost uvést vlastní odpověď nebo využít již uvedených variant odpovědí a 10 otázek bylo otevřených. Pomocí prvních šesti otázek (otázka č. 1, 2 3, 5 a 6 jsou uzavřené a otázka č. 5 je polootevřená) zjišťuji základní demografické údaje o respondentech, jejich nejvyšší dosažené vzdělání, zda mají nějakou specializaci a také délku jejich praxe ve zdravotnictví. Následující otázky zkoumaly, s jakým typem chronické rány se nejčastěji respondenti na jejich oddělení setkávají, zda respondenti vědí, co znamená pojem nové trendy v hojení chronických ran a zda se o tyto trendy zajímají. Následující otázky se již tázaly na možnosti využívání nových trendů v praxi, dále na spokojenost s používanými materiály. Další otázky v dotazníku zkoumaly, zda se sestry setkávají v praxi s překážkami, které brání tyto trendy využívat. Poslední skupinou otázek v dotazníku, byly otázky zaměřené na nejčastěji používané a nejvíce osvědčené materiály využívané v praxi. Dotazník byl sestaven tak, aby bylo možné splnit stanovený cíl výzkumu. Dotazník byl určen všeobecným sestrám pracujícím na chirurgickém a interním oddělení z důvodu největšího výskytu problematiky chronických ran. 2.4 Charakteristika vzorku respondentů Výběr vzorku respondentů byl cílený z důvodu odborných znalostí a také z důvodu výskytu dané problematiky. Výzkumné šetření bylo provedeno u 106 respondentů, z čehož jeden dotazník byl vyřazen z důvodu nevalidních odpovědí. Dotazník vyplnilo 103 žen a 2 muži, z nichž 56 pracuje na chirurgickém oddělení a 49 na interním oddělení. Většina respondentů (46) byla ve věku let, 35 respondentů ve věku do 30 let, 16 dotázaných ve věku 32

33 41 50 let, věková skupina let čítala 8 respondentů a žádnému z respondentů nebylo více jak 60 let. Nejvíce respondentů (36) dosáhlo středoškolského vzdělání, druhou nejpočetnější skupinou byli respondenti s vysokoškolským vzděláním Bc. (35), 22 dotázaným mělo vysokoškolské vzdělání Mgr. a 12 respondentů vyšší odborné vzdělání. Specializační vzdělání z dotazovaných respondentů má 44 z nich. Nejčastějším uváděným specializačním vzděláním je ARIP, dále ošetřovatelská péče v interních oborech a třetí nejčastější specializace je ošetřovatelská péče v chirurgických oborech. Většina účastníků (59) výzkumu má praxi více jak 10 let, 19 respondentů má praxi 2 5 roků, 15 dotazovaných 6 10 let a 12 respondentů má praxi do 2 let. Dotazník byl umístěn na stránkách nelékařských zdravotnických pracovníků a na stránkách ošetřovatelství na sociální síti Facebook, tudíž byl vyplňován pouze online. 2.5 Průběh výzkumu Před umístěním dotazníku na stránkách a skupinách sociální sítě Facebook, jsem kontaktovala správce a požádala je o povolení umístění dotazníku na tyto stránky. Výzkum probíhal v období od ledna 2018 do března Rozdáno bylo 106 dotazníků a navrátilo se jich 106, návratnost byla tedy 100 % vzhledem k umístění online a chtěnému počtu 106 respondentů. Jeden dotazník byl vyplněn zcela chybně, tudíž byl vyřazen a k vyhodnocení výzkumu bylo použito 105 dotazníků. Vyplnění dotazníku trvalo průměrně 28 minut. Výzkum proběhl bez komplikací, avšak při vyhodnocování dotazníku jsem u dvou otázek zjistila, že nebyly vyplněny všemi respondenty. V případě nejasností se na mne mohli respondenti obracet v soukromé zprávě na sociální síti nebo prostřednictvím komentáře na stránce pod webovým odkazem na dotazník, ale žádný z respondentů mne nekontaktoval. 2.6 Zpracování získaných dat Data získaná z dotazníkového šetření byla zpracována pomocí programu Microsoft Office Word pro psaný text a Microsoft Office Excel pro zpracování dat a grafů. 2.7 Výsledky výzkumu Výsledky výzkumu jsou zpracovány a vyobrazeny v grafech a tabulkách s komentáři. 33