Kazuistika ke cvičení ošetřování ran, dekubitů

Transkript

1 Kazuistika ke cvičení ošetřování ran, dekubitů Pacientka (Jana Malá, věk 79 let) byla přijata na oddělení chirurgie pro nehojící se defekt na levém lýtku v dolním pólu. Poranění ostrým předmětem způsobilo defekt na LDK o velikosti 2x3 cm. Nejprve byla v péči kožní lékařky, na doporučení používala na defekt genciánovou violeť. Rána se nehojila, prohlubovala, praktický lékař doporučil hospitalizaci. Po sedmi dnech neúspěšné konzervativní léčby bylo přistoupeno k radikálnímu řešení - nízká amputace. Nyní je pacientka 7. pooperační den, 14 den hospitalizace. Operační rána po nízké amputaci na LDK se hojí per primam, je klidná, neprodukuje žádný sekret, již bez drénu. Bolest hodnotí pacientka číslem 4 (na stupnici 0-10). Postupně se smiřuje se ztrátou končetiny, začíná s rehabilitací, nyní se učí posazovat na lůžku, v rámci lůžka je plně soběstačná, ale potřebuje dopomoc při všech všedních činnostech. Pacientka zvládá s dopomocí přemístění z lůžka na židli, na pojízdný klozet, stoj u lůžka s pomocí francouzských holí. S rehabilitační sestrou provádí nácvik chůze s francouzskými holemi. Pacientka je diabetička, léčena podáváním PAD, dodržuje diabetickou dietu, již několik let. Denně vypije 1-1,5 l tekutin, převážně čaje a minerálních vod, nepije kávu ani alkohol. Výživa je přiměřená, pacientka váží 62 kg. Při vyprazdňování stolice má pacientka sklon k zácpě (3 dny nebyla na stolici), je kontinentní, stolice je bez příměsi. Vyprazdňování moči je bez problémů, pacientka je kontinentní, moč je bez příměsi. Kůže je spíše suchá, pergamenová. Sliznice jsou růžové, dostatečně hydratované, jazyk bez povlaku. Pocení je přiměřené a bez odéru. Pacientka má pocit dostatečné životní energie, snaží se zvládat co nejvíce činností sama, považuje se za optimistku, ale ztrátu končetiny vnímá jako velký problém, zejména jako ztrátu soběstačnosti. Rodina je informovaná o zdravotním stavu pacientky, aktivně se zapojuje do péče o ni.

2 Obrazová příloha - Anatomie kůže

3 Stupně dekubitů až Fáze hojení dekubitů Exsudace F. exsudativní (zánětlivá a čistící): komplexní obranná reakce organismu

4 Granulace F. granulační (proliferační): tvoří se granulační tkáň prokrvená cévami Epitelizace F. epitelizační (diferenciace a přestavby): epiteliální buňky postupují od okrajů rány do středu, rána se zpevňuje a mění v jizevnatou tkáň.

5 Predilekční místa vzniku dekubitů při poloze K/P na zádech trn 7. krčního obratle hřebeny lopatek loketní klouby oblast kosti křížové paty

6 Základní tabulka hodnocení rizika podle Nortonové Základní tabulka hodnocení rizika podle Nortonové Motivace a ochota ke spolupráci Věk Stav kůže Souběžná onemocnění Somatický stav Duševní stav Aktivita Pohyblivost Inkontinence Body Plná <10 Intaktní Žádná Dobrý Jasné vědomí Chodící bez pomoci Plná Žádná 4 Malá Lehké změny Lehká forma Obstojný Apatie Chodící s pomocí Částečně Občasná 3 Částečná Střední změny Střední forma Špatný Zmatený Závislí na invalidním vozíku Velmi Převážně moč 2 Žádná >60 Těžké změny Těžká forma Velmi špatný Stupor až bezvědomí Ležící Zcela Moč i stolice 1 Tabulka Hodnocení rizika vzniku proleženin podle M.L. Shannon duševní stav kontinence mobilita aktivita bdělost, čilost kontinence plná pohyblivost chodící apatie inkont, moče (bez katétru) mírné omezení chůze s pomocí zmatenost inkont. stolice velké omezení pohyblivost pouze na vozíku stupor, kóma inkont. moče a stolice imobilita ležící

7 výživa cirkulace teplota medikace dobrá okamžité opětovné plnění kapilár do 37,2 0C bez analgetik, trankvilizérů, steroidů uspokojivá opožděné plnění kapilár od 37,3 do 37,7 0C jedna z uvedených skupin špatná mírný otok od 37,8 do 38,3 0C dvě z uvedených skupin kachexie střední nebo velký otok více než 38,4 0C všechny uvede né skupiny Celkové bodové hodnocení K/P: Datum: Skóre 16 a menší představuje významné riziko vzniku proleženin Tabulka hodnocení rizika vzniku dekubitů podle Bradena senzitivní vlhkost body aktivita mobilita výživa vnímání pokožky tření a střižná síla 1 úplně omezené stále vlhká trvale na lůžku úplně imobilní velmi chudá problém 2 velmi omezené často vlhká trvale na vozíku velmi pravděpodobně nepřiměřená potencionální problém 3 lehce omezené občas vlhká občasná chůze lehce přiměřená bez problému 4 neporušené zřídkakdy vlhká častá chůze bez omezení skvělá Celkové bodové hodnocení K/P: 16 a méně = RIZIKO Datum:

8 Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II diagnostické domény: 5. Vnímání poznávání, 11. Bezpečnost - ochrana ošetřovatelská diagnóza poškozená kožní integrita riziko poškození kožní integrity riziko infekce deficitní vědomosti týkající se příčin vzniku, prevence a léčby dekubitů Prostředky a pomůcky k prevenci a léčbě dekubitů: Polohování - polohovací plán, záznam, kód Polohovací supinační poloha pravá laterální poloha 30 0 levá laterální poloha levá Simsova poloha pravá Simsova poloha 30 0 pravá laterální poloha levá laterální poloha hodiny pronační poloha

9 Polohovací záznam tabulka Jméno: Datum: Poloha: čas: podpis: čas: podpis: čas: podpis: supinační 30 0 levá laterální pravá Simsova levá laterální pronační 30 0 pravá laterální levá Simsova pravá laterální