EDUKACE SENIORŮ S ANÉMIÍ

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ Bc. Miroslava Nováková EDUKACE SENIORŮ S ANÉMIÍ DIPLOMOVÁ PRÁCE VEDOUCÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE: Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D. Brno 2013

2 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ AUTORA Prohlašuji, ţe jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Juřeníkové, Ph.D. a všechny pouţité odborné prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Brno, 2013 Podpis.. Bc. Miroslava Nováková

3 PODĚKOVÁNÍ Velice děkuji vedoucí diplomové práce Mgr. Petře Juřeníkové, Ph.D. za odborný dohled, cenné rady a trpělivost při vedení mé diplomové práce. Dále děkuji MUDr. Renatě Kelnarové za poskytnuté materiály a rady při zpracování odborné teoretické části týkající se anémie u seniorů. Touto cestou rovněţ vyjadřuji poděkování své rodině za podporu, povzbuzení a pomoc po celou dobu mého studia. Brno, 2013

4 OBSAH Úvod... 6 Teoreticko - metodická východiska Stárnutí Stáří Základní diagnostika seniora Specifický obraz nemocí u seniorů Anémie (chudokrevnost) Definice anémie Fyziologické hodnoty hemoglobinu a hematokritu Výskyt anémie Klasifikace a dělení anémií Klinické projevy anemického syndromu Specifika klinických projevů u seniorů Vyšetřovací metody Kdy odeslat seniora od praktického lékaře do odborné ambulance Nejčastější typy anémií u seniorů Sideropenická anémie Anémie chronických onemocnění Perniciozní anémie - M. Addison-Biermer Megaloblastové anémie z nedostatku kyseliny listové Dietní a výţivová doporučení u anémie Ţelezo (Fe) Vitamín C kyselina askorbová Kyselina listová, folacin Vitamin B 12 - kobalamin Transfuzní terapie Vymezení pojmů transfuzní přípravek a krevní derivát Druhy transfuzních přípravků a jejich indikace Krevní deriváty Rizika spojená s podáním transfuze

5 Polytransfundovaný senior - rizika Edukace Edukace ve zdravotnictví Edukační standard Informační mapa Jednotlivé fáze edukačního procesu Specifika v edukaci seniorů Význam vzdělávání seniorů Cíle a hypotézy diplomové práce Metodika práce Výsledky výzkumu a jejich analýza Charakteristika respondentů Edukace ve zdravotnickém zařízení Vědomostní poloţky u anémie Přínos a hodnocení edukace pro respondenta Statistické testování hypotéz Diskuze Doporučení pro praxi Závěr Anotace Annotation Seznam literatury a ostatních zdrojů Seznam zkratek Seznam tabulek Seznam grafů Seznam obrázků Seznam příloh Přílohy

6 ÚVOD Zdravotnictví jako takové je pod drobnohledem celé společnosti. Zdraví je pro nás jednou ze základních priorit v ţivotě. WHO definuje zdraví jako stav úplné duševní, tělesné a sociální pohody, a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady. Holčík uvádí, ţe zdraví má hodnotu jak individuální (osobní, pro kaţdého jedince), tak sociální (celospolečenskou) 1. Naším úkolem ve zdravotnictví je působit na hodnotový ţebříček jedince, měnit jeho postoje, návyky stravovací, pohybové, způsob trávení volného času Jednoduše řečeno vést a motivovat jedince ke zdravému ţivotnímu stylu, který je přínosem pro ţivot v kaţdém věku. Výborným prostředkem k působení na jedince je cílená edukace. Pojem edukace je definován Juřeníkovou jako proces soustavného ovlivňování chování jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. 2 Edukační aktivity, díky kterým senior získává nové poznatky a dovednosti, poskytují seniorům moţnost a svobodu volby. Díky novým informacím si mohou uspořádat vlastní ţivot a získávají znalosti jak být psychicky vyrovnanější a spokojenější. Díky informacím z edukace můţe senior aktivně zasahovat do svého ţivotního stylu, lépe směřuje své jednání, upravuje své postoje a názory. Edukace ovlivňuje jak rozumovou, tak citovou stránku jedince. Čornaničová uvádí, ţe edukační aktivity pomáhají seniorovi s vlastní vnitřní sebevýchovou. 3 Cílem mé diplomové práce bylo ve zdravotnickém zařízení zmapovat proces edukace u skupiny seniorů s anémií. Zjistit hodnocení spokojenosti s edukací a vlivu poskytnuté edukace na ţivot sledované skupiny seniorů. Zjišťovala jsem také úroveň znalostí oslovených seniorů o anémii. Edukaci považuji za velice důležitý prostředek k předání informací nejen ve zdravotnictví, ale v celé společnosti. 1 Srov. HOLČÍK, Jan, Zdraví jako osobní a společenská hodnota. [online]. [citováno ]. Dostupné z 2 JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s Srov. ČORNANIČOVÁ, R. Vzdelávanie v treťom veku ako podpora kvality života. [online]. [citováno ]. Dostupné z 6

7 TEORETICKO - METODICKÁ VÝCHODISKA 1 STÁRNUTÍ Stárnutí je otrava, ale je to jediný způsob, jak se dožít vysokého věku (Georgie Bernard Shaw) Stárnutí je působení času na lidskou bytost. Stárnutí je specifický, nevratný a neopakovatelný biologický proces. Jeho průběhu říkáme ţivot a jeho délka je geneticky určena. Odhaduje se, ţe maximální, potencionální délka ţivota člověka je asi let. Není jí však dosahováno z několika příčin. Jednou z nich je ovlivnění genů ţivota stále více se vyskytujícími geneticky podmíněnými nemocemi, které vedou k předčasnému stárnutí či předčasné smrti člověka. Další příčinou je nepřítomnost ideálního prostředí. Nejen vlivy fyzikální a chemické, ale i sociálně-psychologické mají na výskyt některých chorob a délku ţivota neopomenutelný dopad. Fyzické stárnutí přináší primárně změny struktury a následně změny funkcí (jejich zpomalování a úbytek). Některé vlastnosti těla se však nemění, nebo se dokonce zlepšují. Změny funkcí nejsou fatální. Vhodná duševní a tělesná aktivita můţe zpomalit nástup funkčních změn a prodlouţit aktivní věk. 1.1 Stáří Stáří je součástí našeho ţivota. Je konečnou etapou procesu stárnutí. Stáří však není nemoc, je jako kterékoli jiné ţivotní období. Má své potřeby fyzické, psychické, sociální a spirituální. Proto veškerá poskytovaná pomoc a péče musí tyto potřeby respektovat, ne-li z nich přímo vycházet. 4 Definovat stáří není jednoduché. Pokoušeli se o to jak filozofové, 4 Srov. Cejhonová, M., Ošetřovatelská péče o geriatrického pacienta, Sestra 1/2009, s

8 umělci, tak i mnozí přírodovědci. V současné době většina zemí přijala rozdělení lidského věku podle návrhu Světové zdravotnické organizace, která stáří dělí na následující etapy: let rané stáří let vlastní stáří 90 a více let dlouhověkost Kalendářní věk je při tomto dělení důleţitou charakteristikou, nevypovídá však nic o skutečném funkčním stavu člověka. 1.2 Základní diagnostika seniora Pokroky medicíny dokáţou prodlouţit ţivot mnoha lidem, kteří trpí různými nemocemi. Teprve však v posledních letech se u nás mluví o kvalitě ţivota, nejen o jeho délce. Z tohoto důvodu má pro odborníky v oboru geriatrie a gerontologie mnohem větší význam funkční věk, který hodnotí a ukazuje na bio-psycho-sociální souvislosti v organizmu daného jedince. Ke stanovení funkčního věku (stavu) existuje mnoho testů a vyšetření, kterých moderní geriatrie hojně vyuţívá. Z jejich závěrů pak geriatři častěji určují funkční diagnózu neţ konkrétní chorobu a právě tato diagnóza se pak stává východiskem pro optimální péči o starého člověka. Kaţdé kompletní funkční vyšetření zahrnuje jak oblast biomedicínskou, která se zaměřuje na klinickou diagnózu, tak i její vliv na funkční stav. Zjišťují se také údaje o uţívaných lécích nebo výskyt moţných poruch smyslů, kontinence, nutrice a fyzické zdatnosti. V oblasti psychické se odborníci věnují moţné přítomnosti kognitivních poruch či depresí, eventuálně jiných psychiatrických syndromů. Zjišťují informace o osobnosti klienta, schopnostech vyrovnat se se zátěţí, motivaci, apod. Neméně důleţitou oblastí je sociálněekonomická oblast, která se mimo sociální anamnézy zaměřuje na kontakty, plnění sociálních rolí, zapojení do společenského ţivota. Dále i spolupráce rodiny a přátel, kvalita bydlení, ekonomická situace patří mezi cíle zájmu při vyšetření. Další funkční hodnocení provádí geriatři pomocí jiţ zmiňovaných testů. Mezi asi nejvíce uţívané patří testy základních všedních činností - jako je najedení, oblékání, chůze, pouţití WC, kontinence, mytí, koupání (z anglického jazyka označovaný ADL); dále pak test instrumentálních všedních činností (z anglického jazyka označovaný IADL), který se zaměřuje na schopnost zvládat domácí práce, nakupování, telefonování, pouţití dopravního prostředku, uţívání léků a nakládání s penězi. Pro vyšetření duševního stavu se asi nejčastěji uţívá Geriatrická škála deprese. Pro 8

9 stanovení moţné kognitivní poruchy pak Mini-Mental State Exam (MMSE). Ve výčtu testů by se dalo pokračovat dále a jistě by to vydalo na další práci. Cílem bylo poukázat na oblasti zájmu při vyšetřování pacientů ve stáří. 1.3 Specifický obraz nemocí u seniorů Stáří je soubor řady pochodů. Sniţuje se látková výměna, spotřeba kyslíku, výkonnost, odolnost organismu. Důleţité je si uvědomit, ţe během stárnutí většina orgánů lidského těla ztrácí svou funkční rezervu, sniţují se kompenzační mechanismy a starý člověk se tak stává méně přizpůsobivý ke změnám jak uvnitř, tak i vně organizmu. Stává se tak méně odolným a více náchylným k nemocem. Typickým rysem pro nemoci ve stáří je polymorbidita. Dochází k ní buď spojením více nemocí bez přímé souvislosti, nebo dojde k řetězení chorob, kdy jedna nemoc vyvolává druhou. Další, co je nutno zmínit v souvislosti s nemocemi ve stáří, jsou zvláštnosti jejich klinického obrazu. Patří mezi ně mikrosymptomatologie (chorobné příznaky jsou jen minimálně vyjádřeny), monosymptomatologie či oligosymptomatologie (nemoc se neprojevuje obvyklou škálou příznaků, ale jen jedním nebo několika z nich), nespecifické příznaky, symptomatologie druhotného orgánu (na chorobný stav zareaguje jiný neţ postiţený orgán - nejčastěji mozek, a tím vzniknou zcela atypické klinické příznaky), zvýšená úmrtnost. 5 5 Srov. Topinková, E., Geriatrie pro praktického lékaře, s

10 2 ANÉMIE (CHUDOKREVNOST) 2.1 Definice anémie Penka definuje anémii takto: Jde o chorobný stav, charakterizovaný sníţením hemoglobinu pod fyziologickou mez pro daný věk a pohlaví. 6 Indrák udává kromě poklesu hemoglobinu i pokles hematokritu v krvi a definice anémie tak zní: Anemie (chudokrevnost) je chorobný stav, vyznačující se poklesem mnoţství hemoglobinu (Hb) a hematokritu v krvi pod fyziologickou mez. 7 Menší význam pro definování anémie má počet erytrocytů, protoţe u některých typů anémie můţe být fyziologický počet červených krvinek (např. u mikrocytárních anémií), nebo dokonce i mohou být erytrocyty zmnoţeny (např. u talasemie). 8 Proto anémii nikdy nelze chápat jen jako nerovnováhu mezi tvorbou a destrukcí červených krvinek. 2.2 Fyziologické hodnoty hemoglobinu a hematokritu Hodnota hemoglobinu se liší s ohledem na pohlaví a věk: Tab. č. 1 Fyziologické hodnoty hemoglobinu a hematokritu 9 POHLAVÍ HEMOGLOBIN HEMATOKRIT MUŢI g/l 0,39 0,51 ŢENY g/l 0,35 0,47 dospělosti. U dětí se fyziologické hranice hemoglobinu a hematokritu mění od narození aţ do 6 PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s INDRÁK, K., aj., Hematologie, s Srov. PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s Srov. PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s

11 2.3 Výskyt anémie Penka zařazuje anémii k nejčastějším chorobným stavům. 10 Vzhledem k tomu, ţe anémie není homogenní chorobou, ale syndromem multifaktoriální etiologie, musíme s ním souhlasit. Proto někteří lékaři raději neţ anémie pouţívají termín anemický syndrom, který lépe vystihuje šíři problému. Anémie můţe provázet kaţdé onemocnění a zkomplikovat léčbu. Nejčastějším typem anémie v České republice je sideropenická anémie (anémie z nedostatku ţeleza), tímto typem je postiţeno aţ 80 % jedinců z celkového počtu chudokrevností. 11 Ve světě je největším problémem tzv. nutriční anémie. Světová zdravotnická organizace (WHO) udává, ţe tato nutriční anémie postihuje 30 % lidstva. 12 Je to chudokrevnost v důsledku chybějící správné výţivy. Na prvním místě je to ekonomická situace, která brání lidem ve správné výţivě, a to zejména v zemích třetího světa. V ekonomicky vyspělejších zemích je to kombinace více faktorů od prosté neznalosti racionální výţivy, přes neochotu jedince ke změně jídelníčku dle zásad zdravé výţivy aţ po nevhodně zvolenou stravovací dietu. Podle WHO je sideropenickou anémií postiţeno 500 miliónů obyvatel naší planety. 13 Opět zde je přímá souvislost s příjmem potravy, a to zejména nízkým podílem masa ve stravě. Organizmus je schopen řídit potřebu ţeleza a stav jeho zásob pouze regulací příjmu, nikoli regulací výdeje ţeleza. Organizmus si není schopen bez příjmu ţeleza v potravě obstarat ţelezo jinak. 2.4 Klasifikace a dělení anémií Anémii můţeme rozdělit podle etiopatogenetické klasifikace. To znamená, ţe si rozdělíme anémie podle příčiny vzniku, a to je pro nás východiskem hlavně pro cílenou, individuálně zvolenou léčbu. Podle etiopatogenetické klasifikace máme čtyři základní skupiny 14 : a) anémie z poruchy krvetvorby, b) anémie ze zvýšené destrukce erytrocytů (hemolytické), 10 Srov. PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s Srov. PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s

12 c) anémie z krevních ztrát (posthemoragické), d) anémie multifaktoriální ze sdruţených příčin. U seniorů lze často vysledovat jak porušenou krvetvorbu, tak zvýšenou ztrátu erytrocytů, a to nejčastěji vlivem chronických onemocnění. Tyto stavy potom zařazujeme podle děje, který se více podílel na vzniku chudokrevnosti. Při rozlišení anémií můţeme vycházet i z morfologie a to z morfologie červených krvinek. U erytrocytů nás zajímá střední objem (MCV, Mean Corpuscular Volume), průměrná hmotnost hemoglobinu (MCH, Mean Corpuscular Hemoglobin), průměrná koncentrace hemoglobinu (MCHC, Mean Cell Hemoglobin Concentration) a distribuční šíře erytrocytů zachycující eventuálně stupeň jejich anizocytózy (RDW, Red Cell Distribution Width). Viz obr. č. 1. Podle morfologické klasifikace máme tři typy anémií: 15 a) anémie mikrocytová (hypochromní), b) anémie normocytová (normochromní), c) anémie makrocytová (hyperchromní). Náhrada normocytů mikrocyty anebo makrocyty je několikaměsíční proces. Při nálezu mikrocytů nejčastěji zvaţujeme a pomýšlíme na anémii sideropenickou nebo mikroangiopatickou. Při nálezu normocytů pomýšlíme v prvé řadě na anemii chronických chorob nebo aplastickou anémii. Pokud nacházíme makrocyty, pátráme po perniciózní, těhotenské a autoimunitní hemolytické anémii. 16 Dá se tedy říci, ţe morfologické rozlišení erytrocytů nám pomáhá k přesnějšímu určení typu anémie, a tím i zvolení té nejlepší léčby pro pacienty. Podle tíţe anémie rozdělujeme anémii: a) lehká anémie (hemoglobin > 100 g/l), b) středně těţká anémie (hemoglobin je v rozmezí g/l), c) těţká anémie (hemoglobin < 80 g/l) Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s Srov. FABER, E., aj., Základy hematologické diagnostiky, s

13 Obrázek č. 1 - Zvětšené krvinky v elektronovém mikroskopu Klinické projevy anemického syndromu Tíţe klinických potíţí nezávisí jen na tíţi anémie, ale i na rychlosti nástupu anemie, na věku a aktuálním zdravotním stavu nemocného. Nejvíce klinických příznaků postihuje organizmus díky tkáňové hypoxii. Tato hypoxie postihuje v první řadě CNS, myokard a svalstvo dolních končetin. V důsledku sníţeného krevního objemu a vzestupu srdečního výdeje dochází k rozvoji hyperkinetické cirkulace. Klinické projevy shrnuje tab. č. 2 na straně 15, ve které jsou přehledně rozděleny subjektivní a objektivní příznaky. Jedinec můţe pociťovat od jednoho aţ po několik různých symptomů. Jednotlivé symptomy můţe pociťovat v různé intenzitě. 18 ROSA, L., KOZÁK, T., Anémie - přehled. [online]. [citováno ]. Dostupné na 13

14 Tab. č. 2 Obecné klinické projevy anemického syndromu 19 Příčiny klinické manifestace Pokles transportu O 2 Pokles krevního objemu (hypovolemie) Hyperkinetická cirkulace (zvýšení srdečního výdeje, pokles periferní rezistence, sníţení viskozity krve) Subjektivní příznaky únava slabost malátnost pokles fyzické kondice cephalea stenokardie zhoršení paměti zpomalené psychomotorické tempo zhoršení zraku dyspeptický syndrom ortostatická hypotenze kolaps synkopa závratě hučení v uších akroparestézie pocit chladných končetin přecitlivělost na chlad sníţení libida palpitace nespavost tepání ve spáncích hučení v uších tinnitus srdeční dilatace edémy končetin Objektivní příznaky tachypnoe ischemie - infarkt myokardu srdeční slabost klaudikace dolních končetin řídnutí kštice pokles hmotnosti hypotenze bledost kůţe (vč. nehtových lůţek a dlaňových rýh) bledost sliznic a spojivek tranzitorní ischemie CNS amaurosis fugax akrohypotermie systolická hypertenze vysoká tlaková amplituda průtokové (anemické) šelesty sinusová tachykardie extrasystolie 19 INDRÁK, K., aj., Hematologie, s

15 2.6 Specifika klinických projevů u seniorů Podíváme-li se na tab. č. 2 na straně 15 Obecné klinické projevy anemického syndromu a výčet subjektivních příznaků, na prvním místě je uvedena únava, dále slabost, malátnost, pokles fyzické kondice, závratě, nespavost a další. Avšak řada seniorů si alespoň občas postěţuje na únavu a nespavost. Zde je velké nebezpečí, ţe tyto symptomy lékař přičte fyziologickému stárnutí organizmu, podcení subjektivní příznaky a oddálí tím správnou diagnostiku. U seniorů je také výraznější symptomatologie zhoršení paměti, zpomalení psychomotorického tempa, často provázeno zmateností neţ u mladších jedinců. Tyto příznaky u seniorů mohou vést aţ k prvnímu výskytu deprese nebo k prohloubení jiţ vyskytující se deprese. Častěji se také u seniora setkáme s oběhovou dekompenzací, obzvláště má-li senior v anamnéze chronickou ischemickou srdeční chorobu, rovněţ se zhoršením anginy pectoris, eventuelně s infarktem myokardu. A tato multimorbidita se můţe u seniora manifestovat synkopami. Synkopa (kolaps, mdloba) je krátce, zpravidla pouze vteřiny trvající bezvědomí způsobené poruchou prokrvení mozku. Někdy si ani senior na takovouto synkopu pamatovat nemusí. Zranění v obličeji (odřený nos, čelo) nás musí, hlavně u starších osob, upozornit na moţnost synkop. 20 Tyto synkopy jsou vţdy nepříznivým prognostickým znamením a seniora mohou váţně ohroţovat i na ţivotě vznikem úrazů, zlomenin a následným upoutáním na lůţko. 2.7 Vyšetřovací metody Prvním krokem v ordinaci praktického nebo odborného lékaře je pečlivá anamnéza s fyzikálním vyšetřením. Jednoznačným základem pro diagnostiku je vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů. Pokud přichází pacient do specializované hematologické ambulance, k základnímu vyšetření patří kromě krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů i stanovení počtu retikulocytů a vyšetření základních koagulačních parametrů (protrombinový čas, parciální tromboplastinový čas a trombinový čas). 20 Srov. CHALOUPKA, V., aj., Základy funkčního vyšetření srdce a krevního oběhu, s

16 Na základě výsledků rozboru krve opět musí lékař provést cílenou anamnézu. Anamnéza je často podceňována, ale přitom můţe zásadně přispět k objasnění některých abnormálních klinických nálezů. Jako příklad bych uvedla, ţe prodlouţená krvácivost můţe být v důsledku abúzu analgetik s antiagregačním účinkem. K cílenému nasměrování diagnostiky u některých anémií se ptáme, zda se v rodině nevyskytuje splenektomie, pátráme povrozených rodinných zatíţeních vrozená familiární hemolytická anémie aj. Většina anémií je samozřejmě sekundární, přesto se ptáme, zda u nemocného nedošlo v poslední době k masivnějšímu krvácení často do trávícího traktu, u ţen gynekologické krvácení. Anamnéza má zásadní význam nejen pro rychlou, ale hlavně správnou diagnostiku. Mezi další moţnosti diagnostiky, kterou má lékař hematolog k dispozici, patří vyšetření kostní dřeně získané aspirační biopsií. Poskytuje informace o morfologii a rozpočtu krvetvorných buněk. Nezbytnou součástí diagnostiky jsou i další laboratorní vyšetření jako hladina ţeleza, ferritinu, celková vazebná kapacita ţeleza, hladina porfyrinů, vitaminu B 12, kyseliny listové, erytropoetinu aj. Z imunologie jsou to nejčastěji Coombsovy testy ke zjištění eventuelní antierytrocytární protilátky. Pouţíváme také zobrazovací techniky jako CT, sonografie, magnetická rezonance a pozitronová emisní tomografie (PET). 21 Faber k diagnostice anémie uvádí: Správnou diagnózu anémie potvrzuje úspěch následně podané terapie. Pokud léčba nevede ke zlepšení nebo remisi anémie, je to důvod k opětovnému diagnostickému přešetření její etiologie Kdy odeslat seniora od praktického lékaře do odborné ambulance Pacienta s anémií lze doporučit k vyšetření buď do interní, nebo hematologické ambulance. Pokud je v místě dostupná hematologická ambulance, odesíláme seniora přednostně na hematologickou ambulanci. Do odborné ambulance odesíláme, poklesne-li hodnota hemoglobinu v periferní krvi pod 100 g/l, ale je důleţitá i dynamika poklesu hemoglobinu. Středně těţká anémie 21 Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s FABER, E., aj., Základy hematologické diagnostiky, s

17 (hemoglobin v rozmezí g/l) a těţká anémie (hemoglobin pod 80 g/l) se musí vţdy řádně prošetřit v odborné ambulanci. Další indikací k odeslání do odborné ambulance musí být nález výrazné makrocytózy a mikrocytózy červené krevní řady. 2.9 Nejčastější typy anémií u seniorů Sideropenická anémie Epidemiologie: Jak jsem jiţ psala, sideropenická anémie je nejčastějším typem anémie u nás, tvoří aţ 80 % chudokrevností v ČR a ve světě dle WHO postihuje 500 milionů obyvatel naší planety. I ve vyspělých zemích je výskyt sideropenické anémie u muţů mezi 4 5 % a u ţen %. Budu tedy o této anémii psát podrobněji. Etiologie a patogeneze: Podstatou této anémie je nedostatek ţeleza (Fe) v organismu. Ţelezo je v organizmu základním stavebním prvkem pro stavbu molekuly hemu. V těle dospělého jedince se nachází 3 5 g ţeleza. Denní ztráty jsou jednak díky odloupanému epitelu a to asi 0,51 mg Fe, při menstruaci je to další 1 mg Fe za den, u těhotných ţen 2 mg na jeden den gravidity, při růstu hlavně v době dospívání je ztráta Fe asi 0,6 mg denně toto ţelezo se spotřebovává na zvyšující se svalovou hmotu. 23 Nedostatek ţeleza v organizmu má 3 základní příčiny: a) nadměrné ztráty (krvácení, hemodialýza), b) nedostatečný přívod (nedostatek Fe v potravě, porucha vstřebávání Fe ze střeva), c) zvýšené nároky organizmu. Podrobně je patogeneze nedostatku ţeleza zpracovaná v tabulce č. 3, s. 19. Rozlišujeme 3 stupně nedostatku ţeleza: a) prelatentní sideropenie zásoby v organismu se sniţují, ale není ovlivněna dodávka do erytroblastů kostní dřeně, b) latentní sideropenie zásoby ţeleza jsou vyčerpány, zatím ale není přítomna chudokrevnost, 23 Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s

18 c) sideropenická anémie rozvoj anémie z nedostatku ţeleza. 24 Tab. č. 3 Patogeneze nedostatku železa 25 Patologické ztráty ţeleza Nedostatečný přívod ţeleza Zvýšená potřeba ţeleza v organizmu krvácení: a) do trávícího traktu: jícnové varixy, hiátová hernie, vředová choroba ţaludku a duodena, malignity ca ţaludku, kolorektální ca...ulcerózní kolitida, léky b) děloha: menoragie, metroragie c) uropoetický systém: hematurie, hemoglobinurie d) respirační trakt: Goodpastureův syndrom, idiopatická plicní hemosideróza e) epistaxe f) nadměrné odběry krve (diagnostické, dárcovství) g) sebepoškozování malnutrice (nedostatek masa) malabsorpce (glutenová enteropatie, urychlená střevní pasáţ) růst a dospívání (potřeba asi 0,6 mg Fe denně) hemodialýza maldigestence (zhoršení uvolňování Fe++ z myoglobinu a hemoglobinu při atrofické gastritidě, po resekcích ţaludku, zvýšená vazba Fe na fosfáty a fytáty) gravidita (v těhotenství ztráta mg Fe) Ztráta 1 ml krve znamená ztrátu asi 0,4 mg ţeleza. Toto je velmi důleţitý údaj při práci s pacienty. Zde musíme dát pozor na jakékoliv krvácení - od trávícího traktu aţ 24 Srov. PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s

19 k sebepoškozování pacientů, zpracováno v tabulce č. 3 - Patogeneze nedostatku ţeleza. K nedostatku ţeleza v organizmu vede ztráta i malého mnoţství krve, okolo 5 ml je-li dlouhodobá. Zvláštní pozor musíme dát při častých odběrech krve, zvláště na ARO a JIP, kde denní ztráty mohou přesahovat i 40 ml krve za den. Dbát musíme na to, aby tyto odběry iatrogenně nepoškodily pacienta. Zvláště u seniorů je nutno sledovat, aby nedocházelo ke kombinaci faktorů malého příjmu tekutin, medikace, hodně krevních odběrů. Hrozí zde dehydratace, hypovolémie s následným rizikem pádů, zmatenosti a zhoršením základního onemocnění. Klinické příznaky: Často pacienti udávají nespecifické příznaky jako únava, podráţděnost, závratě, palpitace, dušnost, bolest hlavy atd. Asi u 10 % pacientů zjišťujeme při ultrazvukovém vyšetření břicha lehké zvětšení sleziny nejasné geneze. 26 Mezi specifické příznaky patří neuromuskulární poruchy, zde hlavně sníţená svalová výkonnost, ojediněle i neuralgie. Dochází i k poruchám chování typu ztráty zájmu, ztráty pozornosti, iritabilitě. Diagnostika: Vyšetření krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu, z nátěru periferní krve, kde nacházíme převahu hypochromních erytrocytů aţ mikrocytů, u pokročilejších stavů anizocytóza a poikilocytóza. Diagnostiku lze zpřesnit vyšetřením kostní dřeně, kde při barvení na ţelezo chybí zásobní ţelezo v makrofágách. Sníţen je i počet sideroblastů v kostní dřeni. Pro sideropenickou anémii dále svědčí nález sníţené hodnoty plazmatického ţeleza v séru spolu se zvýšenou celkovou kapacitou pro ţelezo (CVK nebo TIBC total iron binding capacity). Pokud nacházíme sníţenou hladinu sérového feritinu, došlo v organismu ke sníţení aţ vymizení zásob ţeleza. 27 Léčba sideropenické anémie: Spočívá v odstranění příčiny krevních ztrát a substituci ţeleza. Potřebnou dávku ţeleza v miligramech lze vypočítat touto rovnicí: Potřebná dávka Fe (mg) = (150 pacientův HB g/l) x těles. hmotnost (kg) x 3 28 Indrák uvádí, ţe k tomuto výpočtu je nutné ještě připočíst 500 mg na doplnění zásob. 29 Počáteční dávka se pohybuje okolo mg elementárního ţeleza denně. Léčba 26 Srov. PENKA, M., aj., Hematologie I, s Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s PENKA, M., aj., Hematologie I, s Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s

20 substitucí ţeleza je dlouhodobá, většinou 3 6 měsíců po vymizení anémie. Musíme dát pozor na předávkování organizmu ţelezem, protoţe naše tělo má jen omezené kapacity na odstranění nadbytečného ţeleza. 30 Pokud dochází k intoleranci preparátů ţeleza, nebo je-li ztráta ţeleza příliš velká, podáváme ţelezo parenterálně např. Ferlecit i. v. Pokud dochází k intoleranci i těchto parenterálních preparátů, kdy můţe pacient pociťovat hypotenzi, nauseu, lokální bolest v místě vpichu, bolest hlavy, můţe dojít aţ k anafylaktoidní reakci, nebo pokud došlo k velkému poklesu hemoglobinu a hematokritu, přistupujeme k léčbě transfuzními přípravky viz kapitola Anémie chronických onemocnění Epidemiologie: Jde o velmi častý typ anémie zvláště u seniorů a ve vyspělých zemích tvoří zhruba čtvrtinu anemických syndromů. 31 Časté příčiny, které vedou ke vzniku tohoto typu anémie jsou chronické infekce (plicní infekce, infekční endokarditidy, záněty ledvin, močových cest, systémové mykózy a další infekce), chronické neinfekční zánětlivé stavy (nespecifické střevní záněty, hluboká tromboflebitida a jiné), autoimunitní choroby (revmatická horečka, revmatoidní artritida, systémová onemocnění pojiva a jiné), zhoubná onemocnění (karcinomy, sarkomy, maligní lymfomy a jiné), traumatické a pooperační stavy (poškození teplem, stavy po transplantaci orgánů a jiné), orgánová selhání (choroby jater, ledvin, hypotyreóza a jiné) a další onemocnění jako chronická městnavá srdeční slabost atd. 32 Etiologie a patogeneze: Penka uvádí: Dominantním patofyziologickým momentem anémie vznikající u těchto chorob je zvýšená produkce zánětlivých cytokinů a hepcidinu, jako centrálního regulačního proteinu pro metabolismus ţeleza. Ze zánětlivých cytokinů se uplatňují zejména tumor necrosis faktror alfa, interleukin IL-1, IL-4,IL-6, IL-10 a interferon gama.. 33 Indrák ještě dodává, ţe se u tohoto onemocnění jedná o sníţení syntézy endogenního erytropoetinu (eepo). 34 Je zde mírné zkrácení doby přeţívání erytrocytů. Klinické příznaky: 30 Srov. PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s Srov. PENKA, M., aj., Hematologie I, s Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s INDRÁK, K., aj., Hematologie, s

21 Většinou v popředí jsou symptomy základního onemocnění. Sama anémie můţe být bez jakýchkoli specifických klinických nálezů. Někdy při výrazněji vyjádřené extravaskulární hemolýze můţe být přítomen ikterus. Diagnostika: Opět vyšetřujeme základní krevní obraz s diferenciálem a parametry metabolismu ţeleza. Oproti sideropenické anémii jsou odchylky v parametrech vyšetřování metabolizmu ţeleza. Nacházíme sníţené sérové ţelezo a sníţenou vazební kapacitu pro ţelezo (u sideropenické nacházíme zvýšení této vazebné kapacity). Léčba anémie chronických onemocnění: Anémie nejčastěji vzniká u chronických zánětlivých či nádorových onemocnění. Etiologie vzniku je velmi komplexní, ale charakteristickým rysem je, ţe závaţnost změn krevního obrazu obvykle souhlasí se závaţností základního onemocnění. 35 Nejprve je tedy nutné důkladně znát základní onemocnění a snaţit se léčit tuto vyvolávající příčinu anémie. Někdy se léčbou základního onemocnění upraví anémie bez jakékoli specifické léčby. V případě neúspěchu léčby základní nemoci můţeme aplikovat proteiny stimulující erytropoézu, tedy léčba erytropoetinem. Je-li chudokrevnost klinicky závaţná a není-li jiná moţnost, přistupujeme k substituci transfuzními přípravky viz kapitola Prognóza je zcela závislá na prognóze základního onemocnění. 36 Anémie je zpočátku normocytární normochromní, postupně se můţe rozvinout aţ v mikrocytární, hypochromní.. Nebývá zde vyjádřena anizocytóza, v séru není sníţená hladina ferritinu, při barvení na ţelezo je počet sideroblastů sníţen, bývá přítomno (někdy aţ zmnoţeno) zásobní ţelezo v makrofázích. Někdy můţe dojít ke kombinaci anémie chronických onemocnění se sideropenickou anémií, a to zvláště klesne-li sérový ferritin pod 50 mikrogramů/l. V tomto případě je vhodné k průkazu sideropenie (a nutnosti pátrání po krevní ztrátě) doplnit hladinu sérových receptorů pro transferin (stfr) u sideropenické anémie je jejich hladina zvýšená, u anémie chronických onemocnění normální Perniciozní anémie - M. Addison-Biermer Epidemiologie: 35 Srov. PENKA, M., BULIKOVÁ, A., aj., Neonkologická hematologie, s Srov. PENKA, M., aj., Hematologie I, s

22 Penka uvádí: Jde o relativně častou příčinu anémie, vyskytující se především u starších lidí, vzácně postihuje nemocné mladší 40 let.. 37 Tato anémie postihuje častěji ţeny (1,4-1,6 : 1,0). Incidence je asi 10/ obyvatel. 38 Etiologie a patogeneze: Pro tuto anémii je typický nedostatek vitaminu B 12 na autoimunitním podkladě v důsledku nepřítomnosti vnitřního faktoru (IF intrinsic faktor) a přítomnost různých typů autoprotilátek. Velmi často je narušena resorpce tohoto vitaminu z gastrointestinálního traktu. Přítomnost blokujících protilátek brání navázání komplexu B 12 na vnitřní faktor na receptor v tenkém střevě. Jindy jsou tyto protilátky v organizmu namířeny proti parietálním buňkám, v nichţ se vnitřní faktor tvoří. 39 Klinické příznaky: U tohoto typu anémie trvá řadu měsíců aţ roky, neţ dojde k rozvoji anemického syndromu. Díky této prodlevě v diagnostice při zjištění perniciózní anémie bývá anémie těţká a jsou rozvinuty obecné příznaky anémie viz kapitola 2.5 Klinické projevy anemického syndromu (slabost, únava, závratě, palpitace a další). Specifický nález je postiţení jazyka. Jazyk je citlivý, hladký, vyhlazený. Často dochází i k postiţení nervového systému symetrické parestezie nejprve konečků prstů, následně celých ploch dlaní a plosky nohou. V pokročilých fázích se objevuje těţká slabost, spasticita, nález hyporeflexie a pozitivní Babinského příznak. 40 Diagnostika: V krevním obrazu je přítomna makrocytární anémie s MCV více neţ 100 fl. Počet retikulocytů bývá sníţený. V nátěru je typická makroovalocytóza. Kostní dřeň je buněčně bohatá, hyperplastická. V erytropoéze je megaloblastová přestavba s posunem k méně zralým formám tzv. modrá dřeň. Je pozitivní tzv. Schillingův test: vitamin B 12 podaný i. m. vysytí receptory ve tkáních. Pak orálně podáme nemocnému vitamin B 12 označený radionuklidem. Je-li vstřebávání neporušeno, radioaktivní vitamín se vstřebá a vyloučí močí. Je-li vstřebávání porušeno, radioaktivní vitamín se vyloučí z organizmu hlavně stolicí a do moče se dostává jen malá část podané látky méně neţ 10 % PENKA, M., aj., Hematologie I, s Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s Srov. PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s Srov. PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s Srov. PENKA, M., aj., Hematologie I, s

23 Hladina vitaminu B 12 v krvi je sníţena, můţe být i niţší neţ 50 ng/l. 42 Nejzávaţnější dlouhodobou komplikací je vývoj rakoviny ţaludku riziko tohoto onemocnění je 2-5krát vyšší neţ v ostatní populaci, popisovány jsou i častější kolorektální karcinomy. 43 Proto je nutná dispenzarizace v gastroenterologické ambulanci. Při gastrofibroskopickém vyšetření nejčastěji prokazujeme atrofii ţaludeční sliznice. Vzorek sliznice z biopsie je však nutno odeslat k histologickému vyšetření. Co se týká diferenciální diagnostiky, musíme nejčastěji odlišit perniciózní anémii a megaloblastovou anémii z nedostatku kyseliny listové od myelodysplastického syndromu. Léčba perniciózní anémie: Jednoznačná léčba spočívá v suplementaci chybějícího vitamínu. Nejčastěji dodáme vitamín B 12 v injekční formě. Po zahájení suplementace vitamínem B 12 dochází den k tzv. retikulocytární krizi = prudkému vzestupu počtu retikulocytů na hodnoty okolo 0,100 (tj. 10 %) a více. Nutná je téţ kontrola parametrů zásob ţeleza, které se můţe při zahájení substituční léčby vyčerpat Megaloblastové anémie z nedostatku kyseliny listové Definice: Heterogenní skupina onemocnění, u nichţ vzniká z různých příčin absolutní či relativní nedostatek folátů pro normální hematopoézu. 45 Diagnostika: Vyšetření periferní krve a kostní dřeně neodliší, zda máme v organismu deficit vitaminu B 12 nebo kyseliny listové. Často je dokonce u deficitu folátů zjištěna falešně nízká hladina vitaminu B 12. Jako nejpřínosnější se jeví důkladná anamnéza a klinické vyšetření se zaměřením na zjištění moţné příčiny nedostatku folátů. Léčba: Vést a edukovat jedince o správných stravovacích návycích. Z počátku léčby suplementujeme foláty v tabletách. Na rozdíl od perniciózní anémie není třeba doţivotní substituce v tabletách. Úprava stravovacích návyků obvykle postačí. 46 O potravinách obsahující foláty pojednávám v kapitole , s. 29 Kyselina listová, folacin. 42 Srov. SCHRIER, L., S. Diagnosis and tratment of vitamin B12 and folic acid deficiency, s Srov. PENKA, M., BULIKOVÁ, A., aj., Neonkologická hematologie, s Srov. PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s Srov. PENKA, M., aj., Hematologie a transfuzní lékařství I, s

24 2.10 Dietní a výţivová doporučení u anémie Je nutno jíst, abys žil, ne však žít, abys jedl (Jules Laforgue) Tento citát se připisuje francouzskému básníku Jules Laforgueovi, který ţil mezi lety 1860 aţ Ani v dnešní době nepostrádá téma výţivy aktuálnost. Je zpracováno v mnoha televizních pořadech např. Jste to co jíte, Zhubni, nebo přiber!, Vítejte v novém těle. Téměř v kaţdém módním časopisu zaměřeném na ţeny jsou probírána témata zdravého hubnutí, zdravých jídel, správného pitného reţimu. A přesto je téma optimální výţivy zřejmě nevyčerpatelné. Na jedné straně se potýká společnost s problémem obezity a počet obézních nám vzrůstá uţ i v dětském věku. Na druhé straně se, co se týká stravování, potýkáme s malnutricí, kdy máme nedostatek jedné nebo více výţivových látek. Často se právě v ekonomicky vyspělých zemích tyto dva faktory spojí a máme obézního, přesto malnutricí postiţeného jedince! Téma výţivy je široké a nemohu ho ve své diplomové práci celé zpracovat. Zaměřím se na poukázání výţivových nároků a anémie. Jak nejlépe kombinovat potraviny, pokud potřebujeme zvýšit vstřebání ţeleza z potravin. Popíšu rozdíl vstřebávání ţeleza z rostlinné a ţivočišné stravy. Grofová udává, ţe podle výzkumů seniorům nejčastěji schází v dostatečném mnoţství vitamin C, vitamin E, vitamin A, kyselina listová a pak některé stopové prvky a minerály. Jen z tohoto výčtu se anémie přímo dotýká příjem vitaminu C, kyseliny listové a mezi prvky je to ţelezo, kterého mívají senioři nedostatek. 47 Zde bych ráda poznamenala, ţe například Kalvach právě kyselinu listovou neuvádí v deficitu u seniorů, ale naopak tvrdí, ţe přestoţe nepřijímají kyselinu listovou v dostatečném mnoţství v potravě, organizmus deficitem netrpí. Kalvach uvádí, ţe díky přebujelé střevní bakteriální mikroflóře, která produkuje kyselinu listovou ve střevě (ve střevě se kyselina listová vstřebává do organizmu), mají senioři kyseliny listové dostatek Srov. GROFOVÁ, Z. Výţiva ve stáří, Medicína pro praxi 2009; roč. 1, č. 3, s Srov. KALVACH, Z., aj. Geriatrie a gerontologie, s

25 Senioři musí dbát o správnou skladbu potravin a nevyhýbat se ţádné skupině potravin, to znamená konzumovat mléčné výrobky, ryby, maso, ovoce, zeleninu apod. Dostatečně vyţivený organismus, kterému nechybí ţádné prvky (vitamíny, stopové prvky, vláknina, bílkoviny atd.), správně pracuje jak po stránce metabolické a fyzické, tak i po mentální, psychické stránce. Jednostranná nebo nevyváţená strava je jedním z determinant zdraví. 49 Jednoduše shrnuto, jestliţe nejíme zdravě, můţeme snadněji onemocnět. Přestoţe se základní stravovací návyky utvářejí uţ v dětství, je stravování proces ovlivnitelný po celý ţivot. Obzvláště pokud člověk onemocní, je nucen některé stravovací návyky přizpůsobit nové situaci. Týká se to všech diabetiků, pacientů s medikací Warfarinem, onkologicky nemocných, ale také u anemických pacientů a dalších onemocnění. 50 Zde je důleţité mít dobře zpracované písemné materiály, které si edukant můţe vzít domů. V médiích se zaměřují převáţně na stravování a boj s obezitou u relativně zdravých jedinců a uţ méně jsou populaci zprostředkovány a předány informace jak se specificky stravovat, je-li nějaký zdravotní problém Železo (Fe) Ţelezo je 4. nejhojnější prvek v zemské kůře a v zemském jádru se odhaduje jeho zastoupení na 80 %. V našem organismu se ţelezo vyskytuje ve dvou oxidačních formách. Jako iont ţelezitý Fe 3+ a iont ţeleznatý Fe 2+. K přenosu jediného iontu ţeleza z potraviny ve střevě do krevního oběhu je nutná dobrá střevní resorpce a interakce mnoha bílkovin ve střevní buňce. 51 Beňo uvádí, ţe doporučený denní příjem u muţů je 14 mg a u ţen 10 mg. 52 Indrák uvádí, ţe v těle dospělého jedince je zhruba 3 5 g ţeleza. Kaţdý den ztratíme okolo 0,51 mg Fe v odloupaných epitelií. U menstruující ţeny jsou denní ztráty ţeleza ještě o 1 mg vyšší a u těhotné ţeny uvádí denní ztráty 2 mg na jeden den gravidity. Za celé těhotenství je to ztráta okolo 1000 mg ţeleza. 53 Shrnu-li to, denní ztráty ţeleza jsou 1-2 mg a tyto ztráty jsou u zdravého jedince vyrovnávány střevní absorpcí. Kaţdý den je v našem organismu recyklováno zhruba 0,8 % cirkulujících erytrocytů. Přestárlý erytrocyt je pohlcen makrofágem, jeho ţelezo je uvolněno do krevního oběhu. Viz obr. č. 2, s Srov. FRAŇKOVÁ, V., a DVOŘÁKOVÁ, J. Psychologie výživy a sociální aspekty jídla, s Srov. ZLOCH, Z. Některé specifické poţadavky na výţivu ve vyšším věku, Interní medicína pro praxi. 2008; č. 11, s Srov. VYORAL, D., a PETRÁK, J. Metabolismus ţeleza a jeho regulace, Vnitřní lékařství 2012, s. 2S Srov. BEŇO, I. Náuka o výžive, s Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s

26 Obrázek č. 2 Příjem, ztráty distribuce a recyklace ţeleza v lidském organismu 54 Ţelezo se ukládá v játrech, slezině a kostní dřeni v celkovém mnoţství pěti gramů. Celkový denní obrat ţeleza je asi 20 mg. Velmi důleţitý údaj je, ţe ztráta 1 ml krve odpovídá ztrátě 0,4 mg ţeleza. Na toto je třeba myslet hlavně u seniorů, kteří mají zvýšené riziko pádů s následnou tvorbou modřin, mají onemocnění gastrointestinálního traktu - u seniorů hrozí chronické mírné krvácení do trávicího traktu při dlouhodobém uţívání analgetik a nesteroidních revmatik. Ale pozor na krevní ztráty i při hospitalizaci, kdy odebíráme vzorky krve na vyšetření. Je potřeba zvýšit příjem ţeleza potravou! Při smíšené stravě se denně z obsahu mg ţeleza vstřebají asi 1-2 mg. Vstřebání mnoţství ţeleza do organismu ovlivňuje velmi sloţení stravy. Přehledně vypíši, jak se ze stravy vstřebává ţelezo: z rostlinné stravy se vstřebává 3-5 % ţeleza (zelenina, ovoce, luštěniny, ořechy) z ţivočišné stravy (maso, hlavně červené maso, ryby, drůbeţ) se vstřebává % ţeleza vápník blokuje resorpci Fe a tím sniţuje vstřebávání ţeleza z trávicího traktu, zvláště z potravin ţivočišného původu (není vhodné jídlo zapíjet mlékem a dalšími mléčnými výrobky) vitamín C naopak zvyšuje resorpci ţeleza z potravy ve střevě (můţeme doporučit oběd zapíjet ovocnými dţusy) kyselina fytová sniţuje resorpci ţeleza 54 VYORAL, D., a PETRÁK, J. Metabolismus ţeleza a jeho regulace, Vnitřní lékařství 2012, s. 2S

27 vstřebávání ţeleza, zvláště rostlinného původu sniţuje pití černého čaje, zeleného čaje, ice tea nebo kávy Dietní doporučení při anémii způsobené nedostatkem ţeleza: Jezte jednu porci červeného masa a ryb 2 krát aţ 4 krát týdně. Přidávejte kostky šunky do zeleninových koláčů, kousky kuřecího masa do zeleninových jídel, kousek klobásy do polévky nebo tenké plátky šunky k ovoci. Citróny, brambory, papriky, fenykl nebo zelí jsou bohaté na vitamín C. Doplňte svou stravu ovocnými dţusy nebo kousky ovoce jako dezertem. Vyhněte se pití mléka nebo konzumaci mléčných produktů během jídla obsahujícího maso. Černý čaj, zelený čaj, ice tea nebo kávu pijte mimo dobu jídla. 55 Pokud nejsme schopni pokrýt ztráty ţeleza v organismu příjmem ţeleza potravou, teprve tehdy lékař předepisuje léky. Zvláštní dietní opatření mohou zabránit rozvoji deficitu ţeleza, ale nepostačí k nápravě jiţ existujícího nedostatku. Nejčastěji je to Tardyferon Fol tablety, které obsahují tyto léčivé látky: Ferrosi sulfas sesquihydricus (coţ odpovídá 80 mg Fe 2+ ) ,3 mg Acidum folicum... 0,35 m. Tardyferon se uţívá dlouhodobě, většinou 1 tableta ráno a večer, a to i 2 aţ 3 měsíce poté, co se upravil krevní obraz. Tento lék patří do skupiny antianemikum. Obzvláště u seniorů můţeme mít sekundárně zhoršenou absorpci ve střevě, a to například při atrofické gastritidě. Zde nepomůţe ani úprava stravy, ani tablety obsahující ţelezo. Máme dvě moţnosti. Buď ţelezo doplníme parenterálně (např. lék Ferrlecit určen k i. v. aplikaci), nebo přistupujeme k léčbě transfuzními přípravky viz.kapitola Pokud hemoglobin u seniorů poklesne pod 80 g/l, je vţdy nutná transfuze červené krevní řady, protoţe obzvláště senioři jsou při nízkých hodnotách hemoglobinu ohroţeni poruchou kognitivních funkcí. Co se týká rizika přetíţení ţelezem u seniorů, kumuluje se ţelezo v organismu jen asi u 0,2 %. Tato kumulace se dá diagnostikovat z krve, kde nalézáme zvýšený sériový feritin. 55 Srov. MÜLLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech, s

28 Vitamín C kyselina askorbová Doporučený denní příjem u muţů je 150 mg a u ţen 75 mg. O vitamínu C se zmiňuji hlavně proto, ţe vitamín C zvyšuje vstřebávání ţeleza ze stravy. Vitamín C je základem v boji proti infekcím. Jeho nedostatek prodluţuje rekonvalescenci u kaţdého onemocnění, sniţuje imunitu, takţe je jedinec náchylný k nemocem. Dostatek vitamínu C má pozitivní vliv na organismus - sniţuje vliv toxických účinků zevního prostředí, sniţuje dopad stresů na organismus, podporuje imunitu. Vitamínem C se nedá předávkovat, tělo nadbytečný vitamín C vyloučí z organismu močí. Znovu, i v souvislosti s anémií, chci zdůraznit dostatečnou konzumaci čerstvého ovoce a zeleniny. Ve 100 gramech pomerančů je 50 mg vitamínu C, v jahodách je dokonce 62 mg, ve vařené brokolici 90 mg a velmi bohatý na vitamin C je i fenykl, kde je 93 mg na 100 g. 56 Podrobnější přehled potravin a obsahu vitamínu C jsem zpracovala do tabulky a umístila jako přílohu č Kyselina listová, folacin Patří do vitaminů skupiny B, které jsou rozpustné ve vodě. Doporučený denní příjem u dospělého organismu je 0,5 1 mg. Při nedostatku kyseliny listové hrozí hyperhomocysteinémie, útlum krvetvorby, megaloblastová anémie (červené krvinky jsou zvětšené, zdeformované a jejich hlavní funkce přenášení kyslíku je omezená), celková slabost, zvyšuje se riziko aterosklerózy. Kyselina listová umoţňuje vznik nukleových kyselin, ze kterých se skládají naše řetězce DNA a RNA, proto zvláště těhotné ţeny musí dbát na dostatečný příjem této látky. Potřeba kyseliny listové se zvyšuje při dělení buněk (růst, těhotenství, hojení rozsáhlých ran např. popálenin, hemolytická anémie a podobně). Hladina v krvi je 3-20 µg/l, zásoby v organismu asi 6-10 mg. 57 Nutno říci, ţe u seniorů se nesetkáváme s deficitem. Důvodem je přebujelá bakteriální mikroflóra ve střevě, která produkuje kyselinu listovou. 58 Zdrojem kyseliny listové je listová zelenina, luštěniny, ořechy, kvasnice, játra, vnitřnosti Vitamin B 12 - kobalamin Doporučený denní příjem je 2,4 µg. Tento vitamín je rozpustný ve vodě. Je nezbytný pro správnou funkci krvetvorby a pro správnou funkci nervového systému. Zdrojem jsou 56 Srov. MÜLLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech, s Srov. PENKA, M., aj. Hematologie I, s Srov. KALVACH, Z., aj. Geriatrie a gerontologie, s Srov. MÜLLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech, s

29 hlavně ţivočišné potraviny jako mléko, vejce, vnitřnosti, zejména játra. Pro jeho resorpci je zapotřebí tzv. vnitřní faktor, coţ je glykoprotein tvořený v parietálních buňkách ţaludeční sliznice. Ten tvoří s vitaminem B 12 (tzv. zevním faktorem) komplex, který se váţe na specifické receptory sliznice ilea. Jen takovým způsobem se můţe B 12 přes sliznici střeva dostat do krve. V krevním oběhu je vitamin B 12 vázán na transportní bílkovinu (transkobalamin) a dostává se do míst, kde probíhá krvetvorba nebo se ukládá do jater jako zásoba. Jeho hladina v krvi je za fyziologických okolností ng/l. 60 Tato hladina se sniţuje u nemocných s poruchou resorpce, např. u perniciózní anémie, při atrofii ţaludeční a střevní sliznice. 61 Zásoba v organismu je poměrně velká 2-4 mg, proto i při náhle vzniklé poruše resorpce vzniká nedostatek pomalu. Toto ale nemusí platit u seniorů. U seniorů jsou často malé zásoby v játrech a ve tkáních, protoţe příjem i vstřebávání vitamínu B 12 je dlouhodobě narušen zhoršenou absorpcí z GIT, sníţenou sekrecí trávících ţaludečních šťáv Transfuzní terapie Podání krevní transfuze je nutné vţdy z mnoha hledisek povaţovat za rizikový výkon (lze ji povaţovat za nejmenší druh transplantace). Toto riziko můţeme minimalizovat, ale nelze jej nikdy zcela vyloučit. Jedná se o biologické přípravky, které nelze ani ţádnými dnes známými výrobními postupy upravit tak, aby se známá rizika zcela odstranila. Pro toto riziko se někteří lékaři kloní k tomu, ţe správnou indikací pro krevní transfuzi je pouze z vitální indikace. Protoţe je léčba transfuzními přípravky vţdy povaţována za rizikovou, musí lékař uváţlivě indikovat a pacient musí být, nebo jeho zákonný zástupce vţdy seznámen s riziky a podepsat informovaný souhlas s léčbou transfuzními přípravky a krevními deriváty Srov. SCHRIER, L., S. Diagnosis and tratment of vitamin B12 and folic acid deficiency, s Srov. PENKA, M., aj. Hematologie I, s Srov. KALVACH, Z., aj., Geriatrie a gerontologie, s Srov. BOHONĚK, M. Zásady účelné hemoterapie, Sestra v transfuzní službě 2011/2012, s

30 Vymezení pojmů transfuzní přípravek a krevní derivát Základním rozdílem je, ţe transfuzní přípravek je individuálně vyráběné léčivo, pouţívá se zkratka IVLP. Transfuzní přípravek je zpracovaná krev nebo její sloţky ke klinickému pouţití. Jednotkou je 1 T. U. (1 transfuzní jednotka) se rovná 1 vak s transfuzním přípravkem od jednoho dárce. Krevní derivát je hromadně vyráběné léčivo, pouţívá se zkratka HVLP. Krevní derivát se získává průmyslovým zpracováním plazmy (frakcionací plazmy). Podstatným rysem krevních derivátů je jejich vyšší bezpečnost pro příjemce, protoţe v průběhu výrobního procesu jsou pouţity různé metody inaktivace případné infekce Druhy transfuzních přípravků a jejich indikace Plná krev (PK) dnes se pacientům v ČR aplikuje jen minimálně. Nejčastěji plná krev slouţí pro výrobu dalších transfuzních přípravků. Erytrocyty bez buffy-coatu resuspendované (EBR) se aplikují: před operací dle individuálního klinického stavu pacienta při Hb méně neţ g/l nebo hematokritu menším neţ 0,30 0,26, u plánovaných operací je nutno vţdy zváţit moţnost autologního odběru, při velkých ztrátách krve i při předpokládané ztrátě krve větší neţ 750 ml nebo ztrátě 15 % cirkulujícího objemu, aktivní klinicky významné krvácení, anémie s klinickými příznaky, bez moţnosti specifické léčby, poklesne-li u anémie hemoglobin pod 80 g/l nebo hematokrit je menší neţ 0,26 - platí pro pacienty nad 65 let věku a pacientů s kardiovaskulární či respirační chorobou, anémie při selhání kostní dřeně u nemocných s leukémií, nádorovou infiltrací kostní dřeně nebo po chemoterapii. 64 Zvláště u seniorů musíme mít na mysli, ţe při transfuzi můţe hrozit riziko kardiovaskulárního přetíţení s následným selháním krevního oběhu nutná pomalá aplikace, kaţdý transfuzní přípravek by měl kapat minimálně 1 hodinu!!! Dalším rizikem je to, ţe 64 Srov. BOHONĚK, M. Zásady účelné hemoterapie, Sestra v transfuzní službě 2011/2012, s

31 pokud se jedná o anémii bez moţnosti specifické léčby, chodí nám k aplikaci nemocní opakovaně a dlouhodobě. Takto nemocné označujeme jako polytransfundovaní nemocní a dáváme přednost aplikaci ERD/EAD před aplikací EBR přípravků. Erytrocyty resuspendované deleukotizované / Erytrocyty z aferézy deleukotizované (ERD/ EAD) se aplikují: polytraumata a závaţné stavy na jednotkách intenzivní péče (JIP) na anesteziologickoresuscitačních odděleních (ARO), pacienti s imunodeficitem, s malignitami, polymorbidní nemocní, polytransfundovaní nemocní nebo nemocní s opakovanými febrilními nehemolytickými potransfuzními reakcemi v anamnéze, prevence aloimunizace antigeny leukocytů (např. nemocní s aplastickou anémií). Erytrocyty promyté (EP) se aplikují: v neonatologii, intrauterinní transfuze, dospělí pacienti s imunodeficitem, při paroxysmální noční hemoglobinurii, při opakované alergické reakci na plazmatické bílkoviny, nemocným s těţkou renální insuficiencí. Plazma (P) se aplikuje: substituce při masivních krevních ztrátách pod 50 % krevního objemu zde se aplikuje plazma a erytrocytové koncentráty v poměru 1:1, léčba trombotické trombocytopenické purpury, rychlé zvládnutí kumarinového efektu, při krvácení nebo hrozí-li riziko krvácení v důsledku defektu koagulačních faktorů při prodlouţení tromboplastinového času o více neţ 0,5 s (INR) nebo aktivovaného parciálního tromboplastinového času o více neţ 10 s (DIC), při těţkých popáleninách a jiné. Trombocyty z buffy-coatu (TB) K výrobě jedné terapeutické dávky je potřeba 4 aţ 6 dárců. Trombocytové transfuzní přípravky se uchovávají nejdéle 5-7 dní v závislosti na pouţitých roztocích a provedení vyšetření sterility přípravku. Z tohoto důvodu je doporučeno podávat poţadavek na transfuzní stanici alespoň 24 hodin před plánovanou aplikací, aby mohl být tento transfuzní přípravek pro příjemce zajištěn, v některých případech např. při výskytu antitrombocytárních protilátek je nutno vyrobit trombocytární koncentrát přímo pro konkrétního příjemce. 31

32 Trombocyty z buffy-coatu se aplikují v těchto případech: aktivní klinicky významné krvácení, kdy počet trombocytů poklesl pod 50x10 9 /l, dekompenzované DIC, trombocytopathie, preventivně při trombocytopenii pod 50x10.9/l u plánovaných invazivních výkonů (u výkonů s vysokým rizikem krvácení např. operace centrálního nervového systému, srdeční by-passy, při poklesu trombocytů pod x10.9/l), preventivně vţdy při poklesu trombocytů pod 5x10.9/l s výjimkou definovaných diagnóz jako např. trombotická trombocytopenická purpura, preventivně při poklesu trombocytů pod 20x10.9/l a s dalším rizikem např. horečka, infekce, renální selhání, sklon ke krvácení v anamnéze aj. 65 Trombocyty z aferézy (TA) Trombocyty z aferézy jsou vhodné u všech pacientů, kteří jsou buď jiţ skutečnými, nebo potenciálními opakovanými příjemci trombocytů. Terapeutická dávka je totiţ vyrobená jen od jednoho dárce. V kaţdém případě se tedy jedná o šetrnější přípravek vzhledem k riziku přenosu infekce a případným imunologickým komplikacím Krevní deriváty Předností krevních derivátů je jednoznačně to, ţe díky zpracování frakcionací jsou pouţité metody účinné při inaktivaci infekce a tedy bezpečné pro pacienta. Vyrábějí se koncentráty albuminu, i. v. imunoglobulinu, antitrombinu, fibrinogenu, antihemofilický globulin a další Rizika spojená s podáním transfuze Jsou to především potransfuzní reakce. Tyto reakce dělíme dle charakteru a rozsahu klinických projevů na závažné a ostatní, dle časové souvislosti na akutní (do 24 hodin po transfuzi) a pozdní (po několika dnech, týdnech i měsících), dle etiologie na imunologické a neimunologické. 66 Jiným dělením potransfuzních reakcí je dělení na lehké a těţké. Jako lehkou reakci označujeme stav, který bezprostředně neohroţuje vitální funkce pacienta (třesavka, febrility, alergické reakce, pocity tísně a jiné), odezní po zastavení transfuze, zavedení jednoduché léčby, nevyţaduje monitorování ţivotních funkcí. U těžké reakce se jedná o stav 65 Srov. PENKA, M.; TESAŘOVÁ, E., aj., Hematologie a transfuzní lékařství II, s Srov. PENKA, M.; TESAŘOVÁ, E., aj., Hematologie a transfuzní lékařství II, s

33 bezprostředně ohroţující ţivot a vitální funkce pacienta (šokový stav, akutní hemolýza, ledvinné selhání, srdeční selhání, DIC a podobně). Tyto reakce vyţadují podporu nebo monitorování ţivotních funkcí, vţdy je nutno hlásit krevní bance a podat hlášení Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. Velkým rizikem jsou potransfuzní infekce. Jedná se o nejpalčivější problém současné transfuzní sluţby. Nelze totiţ krev testovat na všechny infekce. Ani není průkaznost screeningových vyšetřovacích technik 100 % úspěšná. Existuje imunologické (diagnostické) okno, kdy je pacient jiţ infekční, ale ještě netvoří protilátky zjistitelné vyšetřovacími metodami - záleţí na citlivosti zvolených testů Proto jsou z dárcovství krve vyloučeni všichni dárci, kteří patří mezi rizikové skupiny (abúzus alkoholu, drog, promiskuitní chování atd.). Tito dárci jsou vyloučeni na základě vyplněného dotazníku dárce. Tento dotazník musí dárce vyplňovat před kaţdým darováním plné krve nebo její sloţky, pravdivost stvrzuje svým podpisem a dokument je uloţen v archivu příslušné transfuzní sluţby dle platné legislativy minimálně 35 let Polytransfundovaný senior - rizika U polytransfundovaných pacientů sledujeme hladinu ţeleza a ferritinu v krvi. Díky častým transfuzím se tato hladina zvyšuje a organismus neumí přebytek ţeleza vyloučit, hrozí přetíţení organismu ţelezem, tzv potransfuzní hemosideróza. Proto při vyšších hladinách ferritinu v krvi je indikována aplikace antidota - např. deferoxamin (Desferal) parenterálně nebo nově jsou k dispozici i perorální přípravky např. deferasirox (Exjade). Tyto přípravky působí na principu vzniku chelatačního komplexu se ţelezem, který se vyloučí močí nebo stolicí, čímţ se zabrání dalšímu ukládání ţeleza v organismu a sniţují i mnoţství jiţ vzniklých patologických loţisek v játrech a dalších vnitřních orgánech Dalším rizikem je riziko kardiovaskulárního přetíţení. Jedinou moţností jak toto riziko minimalizovat je pomalá aplikace krevního derivátu a pečlivé uváţení nutnosti transfuze krve indikujícím lékařem s přihlédnutím k jiţ existujícímu kardiovaskulárnímu onemocnění. Kaţdý derivát by měl být aplikován minimálně hodinu. Pokud je nutná aplikace dalších krevních derivátů, udělat mezi nimi alespoň přestávku. Dalším rizikem je imunizace pacienta. Z tohoto důvodu buď aplikujeme EBR erytrocyty bez buffy-coatu resuspendované s deleukotizačním filtrem, nebo raději volíme ERD/EAD- erytrocyty resuspendované deleukotizované / erytrocyty z aferézy 67 Srov. BOHONĚK, M. Zásady účelné hemoterapie, Sestra v transfuzní službě 2011/2012, s

34 deleukotizované přímo při výrobě přípravku. K transfuzi erytrocytů s pouţitím deleukotizačního filtru u lůţka pacienta se pouţívají pouze přípravky krve do 14 dnů po odebrání dárci. Po 14 dnech uţ dochází v transfuzním přípravku k rozpadu většiny leukocytů. Kvůli riziku imunizace jsou bezpečnějšími dárci muţi. U ţen dochází v těhotenství k imunizaci protilátkami proti krvinkám plodu, proto je větší riziko imunizace příjemce transfuze krve Srov. BOHONĚK, M. Zásady účelné hemoterapie, Sestra v transfuzní službě 2011/2012, s

35 3 EDUKACE Učte se, jako byste se hnali za někým, koho nemůžete dohonit, a jako by to byl někdo, koho nechcete ztratit. (Konfucius) Pojem edukace pochází z latinského slova educo- vychovávat. Edukace je proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. 69 Stručně lze říct, ţe edukace zahrnuje výchovu a vzdělávání. Není to však totéţ co informovanost. V úvodu je nutno zmínit důleţité pojmy spojené s danou problematikou. Edukační proces je činnost lidí, při které dochází k učení, a to buď záměrně (intencionálně), nebo nezáměrně (incidentálně). 70 Edukační proces ovlivňují čtyři základní determinanty a to edukant (subjekt učení), edukátor (aktér edukační aktivity), edukační konstrukty a edukační prostředí. Důleţitým prvkem edukačního procesu je sám edukant (ten, kdo se bude učit). Jeho fyzické (věk, pohlaví, zdravotní stav, aj.), kognitivní (inteligence, schopnosti učit se, aj.), afektivní (postoje, motivace, potřeby) a sociální či sociokulturní (rodinné prostředí, víra, etická příslušnost) charakteristiky mohou ovlivnit celý proces edukace. Neméně důleţitým prvkem je edukátor (ten, který bude učit). Jeho profesní zkušenosti a znalosti spolu s osobními vlastnostmi (věk, temperament, zdravotní stav) mají rovněţ vliv na úspěch edukace. V neposlední řadě je nutno zmínit edukační konstrukty. Jedná se o plány, zákony, předpisy, letáky, broţury, učebnice, apod., které mohou na kvalitu procesu působit. Místo, kde edukace proběhne, označujeme jako edukační prostředí. Můţe být jak rodinné, školní, zdravotnické, tak také skupinové, intimní, apod. Svou roli v prostředí můţe sehrát jak osvětlení, barva, hluk v místnosti stejně jako nábytek, sociální klima i celá atmosféra edukace JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, 2010, s JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, 2010, s Srov. JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, 2010, s

36 3.1 Edukace ve zdravotnictví Stále se rozvíjející moţnosti léčby a péče o pacienty jak po stránce lékařské, ošetřovatelské tak i rehabilitační, nutí pracovníky ve zdravotnictví se nejen s novými přístupy seznamovat, ale seznamovat s nimi i své pacienty. Edukace v ošetřovatelství je aplikovaný obor ošetřovatelství, který se zabývá výchovou a vzděláváním pacientů, ale i zdravé populace. Edukace motivuje edukanty ke změně postojů, návyků, chování. Vţdyť jiţ dávno neplatí, ţe za naše zdraví odpovídá stát. Všem je zřejmé, ţe péče o zdraví, jeho udrţování, ochrana a podpora se stala osobní záleţitostí kaţdého jednotlivce za podpory společnosti. S edukací ke zdraví by se mělo začínat ve výchově jiţ od dětství. Existuje totiţ řada chorob a chronických onemocnění, kde edukace hraje jednu z klíčových rolí. Edukace klientů a jejich zapojení do léčby zvyšuje šanci na dosaţení celoţivotní kontroly nemoci. Z tohoto důvodu se edukace pokládá za jednu z funkcí ošetřovatelství. Snahou edukace ve zdravotnictví je předcházet poškození, udrţet a navracet zdraví, stejně jako zkvalitnit ţivot v době nemoci u chronicky nemocných. Edukace má významnou úlohu jak v primární, sekundární i terciální prevenci. Jsou při ní předávány nové vědomosti, klienti se motivují ke změně postojů (základní edukace). Navazujeme-li na předešlé informace (prohlubujeme, rozšiřujeme), pak hovoříme o reedukaci. Podaří-li se předat komplexní informace, ucelené vědomosti (nejčastěji v kurzech), pak se jedná o komplexní edukaci Edukační standard Závaznou normou pro udrţení úrovně kvality edukace je edukační standard. Tento standard vede k jednotnému postupu při edukaci. Při sestavování edukačního standardu si nejprve stanovíme cíl a charakteristiku standardu. Dále přesně definujeme cílovou skupinu - edukanty. Na standardu musí být jasně uvedena jeho platnost začátek platnosti standardu a buď konec platnosti, nebo datum následující revize standardu. Kdo standard kontroluje, často je to vedoucí pracovník primář oddělení, vrchní sestra, zástupce vrchní sestry, staniční sestra aj. 72 Srov. JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, 2010, s. 11,

37 A samozřejmě jméno a podpis zodpovědného pracovníka. Tyto informace jsou nejčastěji uvedeny na první straně standardu. Následně musí být uvedena kritéria struktury. Jako první se uvádí pracovník = edukátor. Stanoví se, kdo můţe edukovat, například všeobecná sestra, lékař. Druhým kritériem je prostředí kde bude edukace probíhat (například hematologická ambulance, předodběrová laboratoř, stacionář). Třetím kritériem jsou pomůcky, které jsou pro edukaci nezbytné (například informační letáky s informacemi o anémii, informační broţury o stravování). Čtvrtým kritériem je dokumentace (například zdravotnická dokumentace, edukační záznam). K edukaci potřebujeme zdravotnickou dokumentaci pacienta nebo výpis z této dokumentace, pro kvalitní přípravu edukace. Dále edukační standard obsahuje kritéria procesu. Zde v jednotlivých krocích následuje popsaná edukace (například P1 Sestra edukuje seniora o potravinách s vysokým obsahem ţeleza. P2 Sestra předá informační broţury a letáky). Kaţdý krok v kritériích procesu musí vést k jasnému výsledku. Tyto výsledky jsou popsané jako kritéria výsledku (například V1 Senior vyjmenuje čtyři potraviny s vysokým obsahem ţeleza. V2 Senior má k dispozici informační letáky a broţury.) Splnění edukačního standardu musí být kontrolováno v předem stanovených intervalech v rámci auditu. Auditoři hodnotí plnění stanovených kritérií struktury, procesu a výsledku. Tak je udrţován vysoký standard a kvalita edukačních aktivit. Vyhodnocení auditu nám dává zpětnou vazbu o edukaci, edukantech, edukátorech, prostředí, pomůckách, konstruktech. Pokud zjistí auditoři při auditu nedostatky, vyzvou odpovědné pracovníky k jejich odstranění. Vyhodnocení auditu tak můţe vést i k upravení edukačního standardu. 3.3 Informační mapa Informační mapa patří mezi edukační konstrukty. Je to materiál, o který se lze opřít při edukaci. Jedná se o klíčový popis edukačních kroků a událostí v poskytované péči, při edukaci. Tento materiál by měl vypracovat celý multidisciplinární tým. Jednotlivé edukační kroky jsou zasazeny do časového rámce. Tím se nám omezuje duplicita, zlepšuje se a zpřehledňuje koordinace práce všech zdravotníků. Informační mapa se dá povaţovat i za vzdělávací prvek. Je to nástroj na řízenou edukaci. Výhodou je, ţe tato informační mapa je vypracována pro určitou definovanou skupinu edukantů, obsahuje klíčový a jednotný postup pro edukátora v časovém rámci pro přesně 37

38 definovaný cíl. Tyto postupy mohou být nejen popsané písemnou formou, ale i znázorněny formou piktogramů, obrázků. Nelze edukační mapu pouţít jako jedinou metodu edukace. Je nutné tuto metodu kombinovat s rozhovorem, konzultací apod. 3.4 Jednotlivé fáze edukačního procesu Edukační proces ve zdravotnictví má následujících pět fází, které jsou obdobné jako fáze ošetřovatelského procesu: 73 1.) Fáze počáteční pedagogické diagnostiky- slouţí ke zjištění úrovně vědomostí, dovedností, návyků a postojů edukanta. Zjišťují se jeho potřeby. K zisku informací vyuţíváme pozorování, rozhovor, testy, zdravotnickou dokumentaci. Ptáme se edukanta na jeho předchozí zkušenosti, např. při edukaci o anémii zjišťujeme, zda se s tímto onemocněním jiţ setkal v rodině, ve svém okolí. Jaké má znalosti o tomto onemocnění, o výţivě, o léčbě a na tyto znalosti bychom měli navazovat. Vţdy je nutné ověřit si i základní zdravotní (lékařské) pojmy, které uţíváme při komunikaci. Konkrétně u anémie jsem se seniorů ptala, zda se dříve nesetkali spíše s pojmem chudokrevnost. Také bychom si měli zjistit priority edukanta, o čem by se chtěl nejdříve dozvědět, jestli má strach z léčby, nebo by rád věděl jak se stravovat a k těmto vnitřním postojům můţeme přihlédnout při plánování edukace. 2.) Fáze projektování (plánování)- dochází ke shrnutí získaných informací a plánování cíle edukace. Je nutno zvolit správnou formu, metodu, obsah, pomůcky, časový rámec i způsob hodnocení celé edukace. Je správné navazovat na zjištěné (při počáteční pedagogické diagnostice) znalosti a postoje edukantů. 3.) Fáze realizace- má několik kroků- motivace, na ni navazuje expozice (nové informace od edukátora, současně očekáváme aktivní účast edukanta), dále fixace (opakování), průběţná diagnostika (prověřujeme pochopení učiva a zájem edukanta). Závěrečným krokem této fáze je aplikace (schopnost pouţití získaných dovedností v praxi). 4.) Fáze upevňování a prohlubování učiva nezapomínáme systematicky opakovat. 73 Srov. JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 2010, s. 21,

39 5.) Fáze zpětné vazby hodnotíme výsledky edukanta i edukátora. Hodnocení edukace můţe probíhat průběţně, kdy hodnotíme konkrétního edukanta v určité fázi edukace formativní (průběţné) hodnocení. V závěru edukace, na konci po absolvování ucelené lekce v edukac hovoříme o hodnocení sumativním (konečné, shrnující). 74 Z uvedeného vyplývá, ţe edukační proces ve zdravotnictví není nic jiného neţ systematická a racionální metoda plánování a následné poskytování péče klientovi. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo případné problémy v péči o zdraví a stanovení plánů na uspokojení potřeb. Jedná se při tom vţdy o takové činnosti, při nichţ se klient (nejčastěji pacient) učí působením zdravotníka. Důleţité je zvolit ty nejvhodnější metody učení. Ideální by bylo se zapojením co nejvíce smyslů. Je totiţ prokázáno, ţe 90% informací se uchová, umoţníme-li jedinci při učení zapojit zrak, sluch, řeč i hmat zároveň. Pověz mi a zapomenu, ukaž mi a já si vzpomenu, ale nechej mne se zúčastnit a já pochopím. (Konfucius) 3.5 Specifika v edukaci seniorů Neoddělitelnou součástí ošetřovatelského procesu seniorů je edukace. Nedostatek informací je častým problémem u všech věkových skupin pacientů, seniory nevyjímaje. Změny, které nastávají ve stáří, významně ovlivňují učení seniorů. Jedná se o změny v percepci (oslabené smyslové vnímání - zrak, sluch). Změny v emocích - senioři jsou citově labilnější, náladovější a lehce podléhají dojetí. Bariérou v edukaci se mohou stát i změny psychiky (úzkosti, deprese, strach aj.). Ve vyšším věku také klesá schopnost adaptovat se na změny v prostředí. Pozor si také musíme dát na bariéry v edukaci kvůli mentálnímu handicapu, jazykové bariéře, odlišným kulturním zvyklostem. Ve stáří zůstává schopnost učení, má však svá specifika. Osvojení učiva trvá déle, častěji se chybuje, kapacita učební látky se s věkem sniţuje, je niţší i trvanlivost výsledků učení. Senioři lépe vstřebávají praktické dovednosti neţ teoretické vědomosti. Rovněţ ve stáří dochází ke změnám 74 Srov. JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 2010, s. 67,

40 v rozumových schopnostech. Vizuální a sluchová paměť se výrazně nemění, na to nesmíme v edukaci zapomínat. Nemění se také primární paměť. Změny jsou v sekundární (epizodické) paměti, kdy si starý člověk hůře zapamatovává nové informace. Zhoršuje se krátkodobá paměť. Často se setkáváme s poklesem pozornosti, zpomaluje se psychomotorické tempo. Senior můţe být také rychleji unaven neţ mladší pacienti. V edukaci je třeba se zaměřit hlavně na terciální prevenci s cílem zabránit zhoršování zdravotního stavu a předcházet vzniku komplikací. Vzhledem k velkým individuálním rozdílům mezi seniory se upřednostňuje individuální forma edukace, přestoţe je časově náročnější. Pouţívá se převáţně metoda rozhovoru, vysvětlování a demonstrace. Edukace vyţaduje více času, více trpělivosti, tolerance a pochopení Význam vzdělávání seniorů Vzdělávání v období stárnutí a stáří plní čtyři základní funkce: preventivní, anticipační, rehabilitační a adaptační. Preventivní funkce opatření a aktivity, které jsou prováděné s předstihem, nám pozitivně ovlivňují průběh stárnutí a kvalitu ţivota ve stáří. Věk má vliv na schopnost učit se. Anticipační aktivity mají za úkol připravit jedince na změny, které s sebou stáří a stárnutí přináší. Jsou to hlavně změny v oblasti sociálních rolí (odchod do důchodu = ztráta profesní výdělečné role, sniţuje se soběstačnost a narůstá závislost na druhých lidech, někdy se přidávají ztráta partnera, úmrtí přátel, příbuzných, kolegů, kamarádů., odchod dospělých dětí do vlastní domácnosti aj.). Rehabilitační aktivity snaţíme se maximálně zpomalit nárůst závislosti na druhých lidech, aktivity vedoucí k znovu obnovování a udrţování fyzických i psychických sil. Adaptační nebo téţ posilovací aktivity mohou být zdrojem pocitů ţivotního optimismu. Jsou to aktivity zaměřené na symbiózu seniora a prostředí, ve kterém ţije. Sem patří návštěvy v klubu důchodců, účast na poznávacích zájezdech, vyuţívání internetu, návštěvy kulturních programů aj. 75 Srov. Edukace III [online], [citováno ]. Dostupné z 40

41 4 CÍLE A HYPOTÉZY DIPLOMOVÉ PRÁCE Cíl 1 : vzdělání. Zjistit znalosti seniorů o anémii a tyto znalosti porovnat vzhledem k pohlaví, věku a 1H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 1H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi pohlavím a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 2H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 2H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi věkem a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 3H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaţeným vzděláním a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 3H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi dosaţeným vzděláním a souhrnem znalostí seniorů o anémii. Cíl 2 : Zmapovat proces edukace u seniorů s anémií ve zdravotnickém zařízení. Zjistit, zda subjektivní hodnocení spokojenosti s poskytnutou edukací mělo vliv na souhrn znalostí seniorů o anémii a na změnu stravy u seniorů. 4H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením spokojenosti s rozsahem sdělených informací v rámci edukace a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 4H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením spokojenosti s rozsahem sdělených informací v rámci edukace a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 5H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením spokojenosti se způsobem sdělení informací v rámci edukace a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 41

42 5H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením spokojenosti se způsobem sdělení informací v rámci edukace a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 6H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením přínosu poskytnuté edukace a uváděnou změnou jídelníčku seniorů. 6H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením přínosu poskytnuté edukace a uváděnou změnou jídelníčku seniorů. 42

43 5 METODIKA PRÁCE Výzkumná studie byla zaměřena na zjištění probíhající edukace u seniorů s anémií ve vybraném zdravotnickém zařízení. Součástí studie bylo i zjištění znalostí problematiky anémie formou vědomostního testu. Pro zjištění potřebných údajů byla pouţita metoda dotazníkového šetření. Výhodou dotazníkového šetření je rychlý sběr dat od velkého počtu respondentů. Jako nevýhoda dotazníkového šetření, by mohlo být uvedeno nepochopení jednotlivých poloţek ze strany respondentů v dotazníku, čímţ by získaná data mohla být zkreslena. Proto sběru dat předcházel předvýzkum formou tzv. pilotní studie. Této pilotní studie se zúčastnilo 10 respondentů. Tito respondenti nejprve vyplnili samostatně dotazník a pak jsem s nimi jednotlivé poloţky probrala formou rozhovoru. Od šesté poloţky jsem chtěla, aby mi vlastními slovy reprodukovali, na co se v dotazníku ptám a jak rozumí jednotlivým otázkám i nabídnutým moţnostem. Respondenti hodnotili dotazník jako srozumitelný, rozuměli jednotlivým poloţkám. Nemusela jsem dotazník nijak upravovat, ani přepracovat a mohla jsem zahájit vlastní dotazníkové šetření. Cílovou skupinu respondentů tvořili senioři, ve věku 60 a více let, trpící některým typem anémie, navštěvující zdravotnické zařízení, kde jim mohla být poskytnuta zkoumaná edukace. Mentální schopnost k vyplnění dotazníku jsem ověřila testem Mini-Mental State Exam (MMSE). Posledním kritériem pro výběr respondentů byl jejich dobrovolný souhlas s vyplněním dotazníku. Tyto seniory jsem oslovovala na hematologicko-transfuzním oddělení Nemocnice Břeclav p.o., šetření schválené hlavní sestrou nemocnice přikládám formou přílohy č. 1. Sběr dat probíhal od října 2012 do prosince Celkem jsem distribuovala 125 dotazníků. Dotazník obsahoval 36 poloţek a byl rozdělen do čtyř oblastí. V první oblasti dotazníku jsem se zaměřila na sběr dat charakteristiky respondentů (věk, pohlaví, dosaţené vzdělání a onemocnění anémií) poloţky 1 aţ 4. Druhá oblast dotazníku byla zaměřena na sběr dat o edukaci ve zdravotnickém zařízení a hodnocení této edukace poloţky Třetí oblast dotazníku zahrnovala poloţky vědomostní poloţky Celkem bylo jedenáct poloţek vědomostního testu. Kaţdou správnou odpověď jsem hodnotila jedním bodem. Kaţdá nesprávná odpověď nula bodů. Respondenti mohli získat maximálně 11 bodů. Klíč správných 43

44 odpovědí přiloţen formou přílohy č. 4. Ve čtvrté oblasti dotazníku hodnotili respondenti konkrétní přínos edukace pro svůj ţivot poloţky Výsledky jednotlivých poloţek dotazníkového šetření jsem zpracovala do tabulek formou absolutní a relativní četnosti v kapitolách Za kaţdou tabulkou následuje popis získaných dat. Z těchto dat jsem vycházela při zpracování cílů a hypotéz diplomové práce. Tyto cíle a hypotézy jsou podrobně zpracovány v kapitole 6.5. Statistické zpracování výsledků šetření bylo provedeno ve spolupráci s Mgr. Fučíkem. Pro testování byla stanovena hladina významnosti p 0,05. Pokud byla signifikace testu > 0,05, nešlo zamítnout nulovou hypotézu, a proto jsem zamítala hypotézu alternativní. Pokud byla signifikace testu < 0,05 povaţovala jsem nulovou za vyvrácenou a přijímala alternativní hypotézu. Na některé poloţky v dotazníku bylo více moţných odpovědí. Odpovědi respondentů jsem uváděla v tabulkách jako Percent of cases tzn. jaký podíl respondentů na danou poloţku odpovídá kladně. K testování hypotéz byly použity následující testy: 1H srovnávání průměrů pohlaví vs. vědomosti. Testem statistické významnosti je pro dva průměry Mann-Whitney U-test (neparametrický, protoţe závisle proměnná neodpovídá normálnímu rozloţení Gaussově křivce) - poloţky v dotazníku 2, 23 aţ 33. 2H - srovnávání průměrů věk vs. vědomosti. Pouţitý byl Pearsonův korelační koeficient, protoţe obě proměnné jsou kardiální (spojité). Výpočet statistické významnosti je součástí výpočtu korelace. Nulová hypotéza zní, ţe korelační koeficient má v základní populaci hodnotu 0, to znamená, ţe souvislost neexistuje. Čím blíţe jsme při výpočtu k nule, tím je slabší souvislost mezi zkoumanými proměnnými - poloţky v dotazníku 1, 23 aţ 33. 3H srovnávání průměrů vzdělání vs. vědomosti. Protoţe porovnáváme více jak dva průměry, byl pouţit test Kruskal-Wallis - poloţky v dotazníku 3, 23 aţ 33. 4H, 5H srovnávání dat hodnocení vs. vědomosti. Nejprve pouţita neparametrická analýza rozptylu Kruskal Wallisova. Protoţe hodnocení spokojenosti formou známek 1 5 můţeme povaţovat i za ordinální škálu, doplnila jsem testování a analýzu dat formou korelace. Pouţit byl koeficient pro ordinální proměnné Spermanovo ró - poloţky v dotazníku 16, 17, 23 aţ 33. 6H srovnávání dat hodnocení vs. změna jídelníčku. Pouţit byl Pearsonův Chí-kvadrát test pro kontingenční tabulku - poloţky v dotazníku 27,

45 6 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA Výzkumné šetření jsem uskutečnila pomocí dotazníkového šetření. Celkem jsem distribuovala 125 (100 %) dotazníků. Z nich 110 (88 %) dotazníků respondenti vyplnili a vrátili mi ke statistickému zpracování dat. 6.1 Charakteristika respondentů Tab. č. 4 Věk respondentů Věk Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) let 66 60, let 44 40,0 90 a více let 0 0,0 Celkem ,0 V poloţce č. 1 jsem zjišťovala věk respondentů. Kategorizovala jsem seniory podle návrhu Světové zdravotnické organizace, tak jak jsem uvedla v kap V raném stáří (60-74 let) jsem měla 66 (60,0 %) respondentů. V kategorii vlastní stáří (75-89 let) bylo 44 (40,0 %) dotazovaných. Za kategorii dlouhověkost (90 a více let) nevyplňoval tento dotazník ţádný senior. Viz tab. č. 4. Nejmladší senior měl 60 let (1 respondent, tj. 0,9 %) a nejstarší senior uvedl 88 let (1 respondent, tj. 0,9 %). Věkový průměr respondentů činil 72,28 roků (směrodatná odchylka 6,93). Medián věku je téměř shodný s věkovým průměrem a je 72 let. Tab. č. 5 Pohlaví respondentů Pohlaví Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) žena 72 65,5 muž 38 34,5 Celkem ,0 45

46 V poloţce č. 2 jsem zjišťovala pohlaví respondentů. V souboru dotazovaných převládaly ţeny (coţ odpovídá i demografickému rozloţení populace v seniorském věku). Odpovědělo mi 72 (65,5 %) ţen a 38 (34,5 %) muţů. Viz tab. č. 5. Tab. č. 6 Vzdělání respondentů Vzdělání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) bez ukončeného základního vzdělání 0 0,0 základní vzdělání 17 15,5 středoškolské bez maturity 36 32,7 středoškolské s maturitou 35 31,8 vyšší odborné 11 10,0 vysokoškolské 11 10,0 Celkem ,0 V poloţce č. 3 měli respondenti zakrouţkovat nejvyšší dosaţené vzdělání. Základní vzdělání uvedlo 17 respondentů (15,5 %), středoškolské bez maturity uvedlo 36 respondentů (32,7 %), středoškolské s maturitou zatrhlo 35 respondentů (31,8 %), vyšší odborné mělo 11 respondentů (10 %) a vysokoškolsky vzdělaných bylo také 11 respondentů (10 %). Ţádný z dotazovaných nebyl bez ukončeného základního vzdělání. Viz tab. č. 6. Tab. č. 7 Diagnóza anémie Mám anémii Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano ,0 ne 0 0,0 Celkem ,0 V poloţce č. 4 jsem zjišťovala, zda se respondenti léčí s diagnózou anémie. Vzhledem k tomu, ţe dotazník byl určen pouze seniorům s anémií, zařadila jsem i tuto poloţku, abych si tuto diagnózu u respondentů ověřila. Všech 110 respondentů (100 %) uvedlo, ţe se léčí s anémií. Viz tab. č. 7 a já mohla dále statisticky zpracovávat data z dotazníků. 46

47 6.2 Edukace ve zdravotnickém zařízení Tab. č. 8 Sdělení diagnózy anémie Zdravotník Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) praktický lékař 51 46,4 lékař z oboru hematologie 54 49,1 jiný lékař, uveďte specializaci lékaře 5 4,5 všeobecná sestra 0 0,0 nebyla sdělena 0 0,0 někdo jiný 0 0,0 Celkem ,0 V poloţce č. 5 jsem zjišťovala, kdo sdělil respondentovi diagnózu. Praktický lékař zatrhlo 51 respondentů (46,4 %), lékař z oboru hematologie uvedlo 54 respondentů (49,1 %). Jiný lékař zatrhlo 5 respondentů (4,5 %) a z toho 1 respondent (0,9 %) uvedl neurologa, další 1 respondent (0,9 %) napsal revmatolog a 3 respondenti (2,7 %) uvedli internistu. Ţádný respondent nevyuţil dalších nabídek, ţe diagnózu jim sdělila všeobecná sestra, nebyla jim sdělena, nebo mohli uvést někoho jiného. Viz tab. č. 8. Tab. č. 9 Forma edukace Forma edukace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ústně 80 72,7 písemně 0 0,0 ústně i písemně 22 20,0 nebyl jsem edukován 8 7,3 Celkem ,0 V poloţce č. 6 jsem zjišťovala, zda a jakou formou proběhla edukace, způsob sdělení ve zdravotnickém zařízení. Pouze ústně bylo edukováno 80 respondentů (72,7 %). Ţádný z respondentů nebyl edukován pouze písemně. Ústně i písemně bylo edukováno 22 respondentů (20 %). Vzhledem k tomu, ţe tato forma edukace by měla správně převaţovat, to není zrovna potěšující výsledek. Nebylo edukováno 8 dotazovaných (7,3 %). Viz tab. č

48 V dotazníku 8 respondentů (7,3 %) ze 110 respondentů (100 %) uvedlo, ţe nebyli edukováni. Tito respondenti nemohli odpovídat na otázky týkající se edukace ve zdravotnickém zařízení a dále odpovídali dle pokynů v dotazníku aţ od otázky č. 16. Proto pro poloţky č. 7 aţ č. 15 je platných 102 respondentů (100 %). Tab. č. 10 Organizační uspořádání edukace Organizační uspořádání edukace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) individuálně ,0 ve skupině 0 0,0 hromadně 0 0,0 Celkem ,0 V poloţce č. 7 jsem se ptala na formu edukace dle organizačního uspořádání edukace. Zajímalo mě, zda byl respondent edukován individuálně, ve skupině nebo hromadně. Ţádný z respondentů neuvedl, ţe by byl edukován ve skupině nebo hromadně. Ostatních 102 respondentů (100 %) bylo edukováno individuálně. Coţ je převaţující forma edukace ve zdravotnictví, zvláště v ambulantní a nemocniční praxi. 76 Tato forma edukace je velmi náročná na čas edukátora. Na tuto otázku neodpovídalo dle pokynu v dotazníku 8 respondentů (7,3 %) ze 110 dotazovaných (100 %), protoţe nebyli edukováni. Pro statistické zpracování této otázky je 102 respondentů (100 %). Viz tab. č. 10. Tab. č. 11 Osoba edukátora Edukátor Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) lékař 66 64,7 všeobecná sestra 5 4,9 lékař a všeobecná sestra 31 30,4 jiný pracovník 0 0,0 Celkem ,0 76 Srov. JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 2010, s

49 V poloţce č. 8 jsem se dotazovala, kým byl respondent edukován o anémii. Pouze lékařem bylo edukováno 66 respondentů (64,7 %). Všeobecná sestra edukovala 5 respondentů (4,9 %). Lékař i všeobecná sestra se společně podíleli na edukaci u 31 respondentů (30,4 %). Ţádný další pracovník se na edukaci nepodílel. Na tuto otázku neodpovídalo dle pokynu v dotazníku 8 respondentů (7,3 %) ze 110 dotazovaných (100 %), protoţe nebyli edukováni. Pro statistické zpracování této otázky je 102 respondentů (100 %). Viz tab. č. 11. Tab. č. 12 Záznam edukace do zdravotní dokumentace Záznam edukace do zdravotní dokumentace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano 59 58,2 ne 4 3,9 nevím 39 37,9 Celkem ,0 Graf č. 1 Záznam edukace do zdravotní dokumentace V poloţce č. 9 respondenti odpovídali, zda byl proveden písemný záznam o edukaci. Kladně odpovědělo 59 respondentů (58,2 %). Ţe zdravotníci nezaznamenali do zdravotní dokumentace provedenou edukaci, udali 4 respondenti (3,9 %) a 39 dotázaných (35,5 %) nevědělo, zda edukace byla v jejich zdravotní dokumentaci zaznamenána. Na tuto otázku neodpovídalo dle pokynu v dotazníku 8 respondentů (7,3 %) ze 110 dotazovaných (100 %), protoţe nebyli edukováni. Pro statistické zpracování této otázky je 102 respondentů (100 %). Viz tab. č. 12 a graf č

50 Tab. č. 13 Edukační lekce Edukace poskytnuta vcelku, během jedné návštěvy zdravotnického zařízení Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 79 77,5 po částech, rozdělena do edukačních jednotek 23 22,5 Celkem ,0 V poloţce č. 10 jsem se zajímala, zda edukace proběhla vcelku, nebo byla rozdělena do několika edukačních lekcí, několika edukačních jednotek. Pro edukanta je lepší (více si zapamatuje), pokud je edukace rozdělena do několika lekcí. Přesto jak vidíme v tab. č. 13 převládala odpověď, ţe edukace proběhla vcelku. Během jedné návštěvy zdravotnického zařízení bylo edukováno 79 respondentů (77,5 %). Edukace byla rozdělena do více edukačních jednotek u 23 respondentů (22,5 %). Na tuto otázku neodpovídalo dle pokynu v dotazníku 8 respondentů (7,3 %) ze 110 dotazovaných (100 %), protoţe nebyli edukováni. Pro statistické zpracování této otázky je 102 respondentů (100 %). Tab. č. 14 Edukace poskytnuta opakovaně Edukace poskytnuta opakovaně Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano, poskytnuta opakovaně 35 34,3 ne, pouze jedenkrát 67 65,7 Celkem ,0 V poloţce č. 11 jsem zjišťovala, zda edukace byla poskytnuta opakovaně. V edukaci rozeznáváme základní a reedukační edukaci. Edukovat je nutno opakovaně a vědomosti prohlubovat, postoje měnit, stále motivovat. Jedenkrát bylo edukováno v edukační lekci 67 respondentů (65,7 %). Opakovaně bylo edukováno 35 respondentů (34,3 %). Viz tab. č. 14. Na tuto otázku neodpovídalo dle pokynu v dotazníku 8 respondentů (7,3 %) ze 110 dotazovaných (100 %), protoţe nebyli edukováni. Pro statistické zpracování této otázky je 102 respondentů (100 %). 50

51 Tab. č. 15 Výchozí znalosti seniorů Zjištění výchozích znalostí pro edukaci Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano 71 69,6 ne 31 30,4 Celkem ,0 Graf č. 2 Výchozí znalosti seniorů V poloţce č. 12 jsem se zaměřila, zda zdravotník zjistil výchozí znalosti edukanta před samotnou edukací. Zdravotník zjišťoval vědomosti u 71 respondentů (69,6 %) a 31 respondentů (30,4 %) se nezeptal. Viz tab. č. 15 a graf č. 2. Na tuto otázku neodpovídalo dle pokynu v dotazníku 8 respondentů (7,3 %) ze 110 dotazovaných (100 %), protoţe nebyli edukováni. Pro statistické zpracování této otázky je 102 respondentů (100 %). Tab. č. 16 Návaznost edukace na znalosti respondentů Návaznost edukace na znalosti respondentů Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano, navázal 38 53,5 částečně 28 39,4 ne, vůbec nenavazoval 5 7,1 Celkem ,0 51

52 V poloţce č. 13 jsem zjišťovala, zda měl respondent pocit, ţe zdravotník na zjištěné vědomosti navazoval. Na tuto otázku měli odpovídat jen ti, kteří na předchozí otázku odpověděli kladně. Pro zpracování této otázky bylo 71 respondentů (100 %). Byli to respondenti, u kterých byly zjišťovány jejich výchozí znalosti před edukací. Zdravotník navázal v edukaci na jejich znalosti u 38 respondentů (53,5 %), pouze částečně navázal v edukaci na zjištěné znalosti u 28 dotazovaných (39,4 %) a ţádnou návaznost v poskytnuté edukaci na své znalosti nevidělo 5 respondentů (7,1 %). Viz tab. č. 16. Tab. č. 17 Obdržené materiály ve zdravotnickém zařízení Obdržené materiály Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Více možných odpovědí Responses Percent of Cases informační brožury 75 73,5 informační letáky 63 61,8 záznam z edukace 6 5,9 odkazy na internetové stránky 26 25,5 žádné 7 6,9 jiné materiály 0 0,0 Celkem ,5 V poloţce č. 14 odpovídali respondenti na otázku, jaké materiály obdrţeli ve zdravotnickém zařízení. Mohli zakrouţkovat více správných odpovědí. Pouze 7 respondentů (6,9 %) nedostalo ţádné materiály. Informační broţury obdrţelo nejvíce a to 75 respondentů (73,5 %). Informační letáky si odneslo 63 respondentů (61,8 %). Záznam z edukace obdrţelo 6 respondentů (5,9 %), odkazy na internetové stránky uvedlo 26 respondentů (25,5 %). Ţádné další materiály dotazovaní neuvedli. Viz tab. č. 17. Na tuto otázku neodpovídalo dle pokynu v dotazníku 8 respondentů (7,3 %) ze 110 dotazovaných (100 %), protoţe nebyli edukováni. Pro statistické zpracování této otázky je 102 respondentů (100 %). 52

53 Tab. č. 18 Obdržené informace a anémie Obdržené informace v souvislosti s anémií Více možných odpovědí Absolutní četnost (n) Responses Relativní četnost (%) Percent of Cases dostal jsem obecné informace o anémii 76 74,5 o příznacích 56 54,9 o dietních opatřeních 46 45,1 o potravinách, které obsahují dostatek železa 27 26,5 o pitném režimu 25 24,5 o vstřebání železa z potravin 24 23,5 o vyšetřeních, která máte naplánovaná 52 51,0 o léčbě anémie 44 43,1 o správném dávkování léků 35 34,3 o vedlejších účincích léků 11 10,8 o hodnotách vašeho krevního obrazu 70 68,6 o normálních (fyziologických) hodnotách krevního obrazu 47 46,1 jiné 0 0,0 Celkem ,9 V poloţce č. 15 měli dotázaní senioři označit, o jakých skutečnostech byli edukováni v souvislostí s anémií. Mohli uvést více moţností. Celkem označili respondenti 513 moţností. Obecné informace o anémii dostalo 76 respondentů (74,5 %). O příznacích anémie bylo edukováno 56 respondentů (54,9 %). O dietních opatřeních se dozvědělo 46 respondentů (45,1 %). O potravinách, které obsahují dostatek ţeleza, bylo edukováno 27 respondentů (26,5 %). Pitný reţim uvedlo 25 respondentů (24,5 %). O vstřebání ţeleza z potravin se dozvědělo 24 respondentů (23,5 %). O dalších plánovaných vyšetřeních vědělo 52 respondentů (51 %). O léčbě anémie bylo edukováno 44 respondentů (43,1 %). O správném dávkování léků bylo edukováno 35 respondentů (34,3 %). O vedlejších účincích léků bylo edukováno 11 respondentů (10,8 %). O hodnotách svého krevního obrazu bylo informováno 70 respondentů (68,6), s tímto souvisí i znalost fyziologických hodnot. O fyziologických hodnotách krevního obrazu bylo edukováno 47 respondentů (46,1 %). Ţádný respondent neuvedl nějakou další moţnost, další skutečnost, o které byl edukován. Viz tab. č. 18. Na tuto otázku neodpovídalo dle pokynu v dotazníku 8 respondentů (7,3 %) ze 110 dotazovaných (100 %), protoţe nebyli edukováni. Pro statistické zpracování této otázky je 102 respondentů (100 %). 53

54 Tab. č. 19 Hodnocení rozsahu sdělených informací při edukaci Hodnocení Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) výborně ,4 chvalitebně ,5 dobře ,7 dostatečně 4 0 0,0 nedostatečně 5 5 4,5 nevyplněno 1 0,9 Celkem ,0 V poloţce č. 16 respondenti hodnotili, jak byli spokojeni s rozsahem sdělených informací v rámci edukace zdravotnickým personálem. Zvolila jsem škálu hodnocení od výborně (1) aţ po nedostatečně (5), tak jak toto hodnocení známe v naší České republice ze školy. Hodnocení výborně (1) zakrouţkovalo 40 respondentů (36,4 %), známkou chvalitebně (2) hodnotilo 39 respondentů (35,5 %). Známkou dobře (3) hodnotilo rozsah sdělených informací při edukaci 25 respondentů (22,7 %) a jako nedostatečnou (5) ji hodnotilo 5 respondentů (4,5 %). Ţádný z respondentů nezvolil variantu hodnocení dostatečně (4) a 1 respondent (0,9 %) nezvolil ţádné hodnocení. Viz tab. č. 19. Celkový průměr hodnocení rozsahu sdělených informací při edukaci je 2,00 (směrodatná odchylka 1,01). Tab. č. 20 Hodnocení způsobu sdělení informací při edukaci Hodnocení Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) výborně ,9 chvalitebně ,7 dobře 3 8 7,3 dostatečně 4 4 3,6 nedostatečně 5 4 3,6 nevyplněno 2 1,8 Celkem ,0 V poloţce č. 17 hodnotili respondenti, jak byli spokojeni se způsobem sdělení informací v rámci edukace zdravotnickým personálem u anémie. Hodnocení výborně (1) 54

55 zakrouţkovalo 56 respondentů (50,9 %), známkou chvalitebně (2) hodnotilo edukaci 36 respondentů (32,7 %). Známkou dobře (3) hodnotilo způsob sdělení informací při edukaci 8 dotazovaných (7,3 %), jako dostatečnou (4) ji hodnotili 4 dotazovaní senioři (3,6 %) a jako nedostatečnou (5) ji hodnotili také 4 respondenti (3,6 %). Tuto poloţku nevyplnili 2 respondenti (1,8 %). Viz tab. č. 20. Celkový průměr hodnocení způsobu sdělení informací při edukaci je 1,74 (směrodatná odchylka 1,01). Tab. č. 21 Poskytnutí prostoru pro otázky edukantů Prostor pro otázky edukantů Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano 68 61,8 ne 42 38,2 Celkem ,0 V poloţce č. 18 hodnotili respondenti, zda jim byl poskytnut prostor při edukaci pro jejich otázky ohledně jejich onemocnění anémií. Kladně na tuto otázku odpovědělo 68 respondentů (61,8 %) a záporně odpovědělo 42 dotazovaných (38,2 %). Viz tab. č. 21. Tab. č. 22 Zájem o přednášku Zájem o přednášku o anémii Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano 33 30,0 ne 77 70,0 Celkem ,0 V poloţce č. 19 se respondenti vyjadřovali, zda by oni osobně přišli na přednášku o anémii, dietních opatřeních a jiných zdravotních tématech, které by jsme na našem pracovišti uspořádali. Přišlo by 33 respondentů (30 %) a nezájem mělo 77 respondentů (70 %). Nejprve se mi zdálo, ţe o přednášku projevilo zájem málo respondentů. Ale pak jsem si uvědomila, ţe účast okolo 30 lidí na přednášce by byla skvělá. Viz tab. č

56 Tab. č. 23 Zájem o edukační sestru Vyčlenění sestry pro edukaci Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano 71 64,5 ne 39 35,5 Celkem ,0 V poloţce č. 20 se respondenti vyjadřovali, zda by uvítali, kdyby se na našem pracovišti věnovala některá ze všeobecných sester přímo edukaci. Vyčlenění sestry pro edukaci by uvítalo 71 respondentů (64,5 %). O edukační sestru nejevilo zájem 39 respondentů (35,5 %). Viz tab. č. 23. Tab. č. 24 Zájem o informace Zájem o informace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Více možných odpovědí Responses Percent of Cases léčba anémie 83 75,5 příznaky anémie 50 45,5 stravování 65 59,1 Celkem ,1 V poloţce č. 21 jsem zjišťovala, o které informace respondenti jevili zájem. O léčbu anémie se zajimalo 83 respondentů (75,5 %). O příznacích anémie by se rádi dozvěděli více 50 respondentů (45,5 %). Více o stravování při anémii by chtělo vědět 65 dotázaných seniorů (59,1 %). Viz tab. č

57 Tab. č. 25 Zdroje informací Zdroje informací Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Více možných odpovědí Responses Percent of Cases televize 21 19,3 časopisy, noviny 22 20,2 rozhlas 8 7,3 letáčky, informační brožury 49 45,0 internetu 36 33,0 přednášky 6 5,5 sousedé, přátelé 40 36,7 všeobecná sestra 41 37,6 lékař 69 63,3 jiný pracovník ve zdravotnictví 17 15,6 nečerpám, nezajímám se 4 3,7 jiný zdroj 0 0,0 Celkem ,2 V poloţce č. 22 mě zajímalo, jaký zdroj informací edukanti vyhledávají, pokud chtějí získat nové informace, vědomosti, dovednosti u anémie. Respondenti měli moţnost označit více moţností. Nejvíce, to je 69 respondentů (63,3 %), vyhledává informace u lékaře. Na druhém místě uvedlo 49 respondentů (45,0 %), ţe informace získává z letáčků a broţur. Od všeobecné sestry čerpalo informace 41 respondentů (37,6 %) a téměř shodný počet, to je 40 respondentů (36,7 %), se informovalo u sousedů a přátel. Na internetu si vyhledává informace 36 respondentů (33 %). Téměř shodný počet respondentů a to 22 respondentů (20,2 %) čerpá z časopisů, z novin a 21 respondentů (19,3 %) uvedlo jako zdroj informací televizi. Od jiného pracovníka ve zdravotnictví čerpá informace 17 respondentů (15,6 %). Z rozhlasu uvedlo 8 respondentů (7,3 %), na přednáškách uvedlo 6 dotazovaných seniorů (5,5 %). Pouze 4 respondenti (3,7 %) se nezajímají o informace, ani je nečerpají z ţádného zdroje. Poloţku z jiného zdroje nevyuţil ţádný respondent. Viz tab. č

58 6.3 Vědomostní poloţky u anémie Tab. č. 26 Přehled správných a nesprávných odpovědí vědomostního testu Položka č. Obsah vědomostní položky Absolutní četnost (n) Správné odpovědi Relativní četnost (%) Správné odpovědi Absolutní četnost (n) Nesprávné odpovědi Relativní četnost (%) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Nesprávné odpovědi Celkem Celkem 23 definice anémie 65 59, , příznaky anémie 54 49, , stavební látka pro erytrocyty 75 68, , hlavní funkce erytrocytů 66 60, , vyhodnocení rizikové situace pro respondenta 56 50, , fyziologická hodnota hemoglobinu 62 56, , potraviny s nejvyšším obsahem železa vstřebání z potravin - vitamin C a železo vstřebání z potravin - pití a železo potravina s nejvyšším obsahem vitaminu C vstřebání z potravin zelenina a železo 58 52, , , , , , , , , ,

59 Graf č. 3 Přehled správných a nesprávných odpovědí u znalostního testu V dotazníku odpovídali respondenti na 11 vědomostních poloţek (poloţka č. 23 aţ poloţka č. 33). Za kaţdou správnou odpověď mohli získat 1 bod. Celkem mohli získat za správné odpovědi maximálně 11 bodů. Klíč správných odpovědí je přiloţen formou přílohy č. 4. V poloţce č. 23 jsem zjišťovala, zda respondenti znají definici anémie. Správnou odpověď označilo 65 (59,1 %) respondentů a nesprávnou odpověď uvedlo 45 (40,9 %) respondentů. Viz. tab. č. 26 a graf č. 3. V poloţce č. 24 měli respondenti označit z 11 nabídnutých moţností všechny příznaky anémie. Z 11 symptomů se 8 příznaků vyskytuje u anémie (únava, slabost, nespavost, 59

60 zhoršení paměti, bledost kůţe či sliznic, otoky končetin, závratě, palpitace) 77 a tři symptomy byly nesprávné (bolest, kašel, zácpa). Jako správnou odpověď, za kterou jsem přiřazovala jeden bod, jsem povaţovala tu, kde neměli respondenti označenou ţádnou ze tří nesprávných odpovědí a museli znát alespoň půlku symptomů. Bod získal kaţdý respondent, který označil v dotazníku minimálně 4 správné odpovědi a ţádnou nesprávnou. Správně odpovědělo 54 respondentů (49,1 %) a nesprávně odpovědělo 56 respondentů (50,9 %). Viz tab. č. 26 a graf č. 3. V této vědomostní poloţce č. 25 měli respondenti prokázat znalost stavební látky důleţité při vzniku erytrocytů. Ţelezo označilo správně 75 (68,2 %) respondentů a nesprávnou odpověď uvedlo 35 (31,8 %) respondentů. Viz. tab. č. 26 a graf č. 3. Označit správné tvrzení o základním úkolu (funkci) červených krvinek v poloţce č. 26 zvládlo 66 (60 %) respondentů a nesprávné tvrzení označilo 44 (40 %) respondentů. Viz. tab. č. 26 a graf č. 3. V poloţce č. 27 měli respondenti označit, která situace by u nich mohla vést k náhlému zhoršení anémie a nutnosti okamţitě vyhledat lékařskou péči. Správnou odpověď označilo 56 (50,9 %) respondentů a nesprávnou odpověď uvedlo 54 (49,1 %) respondentů. Viz. tab. č. 26 a graf č. 3. Fyziologickou hodnotu hemoglobinu v organizmu v poloţce č. 28 správně označilo 62 (56,4 %) respondentů. Nesprávnou odpověď uvedlo 48 (43,6 %) dotázaných seniorů. Viz. tab. č. 26 a graf č. 3. Správnou odpověď na poloţku č. 29 (označit skupinu potravin, ze které se do organizmu vstřebá nejvíce ţeleza) označilo 58 (52,7 %) respondentů a 52 (47,3 %) nesprávnou. Viz. tab. č. 26 a graf č. 3. V poloţce č. 30, ţe vitamin C zvyšuje vstřebávání ţeleza z potravin, vědělo správnou odpověď 87 (79,1 %) respondentů. Nesprávnou odpověď označilo 23 (20,9 %) respondentů. Viz. tab. č. 26 a graf č. 3. Na předchozí teoretickou otázku v poloţce č. 30 (kde většina respondentů správně označila, ţe vitamin C zvyšuje vstřebávání ţeleza z trávícího traktu) navazovala poloţka č. 31. Zde měli teoretickou znalost uvést do praxe, jaké pití by si vybrali k obědu, aby se jim vstřebalo maximum ţeleza do organismu. Z nabízených moţností správnou odpověď označilo 77 Srov. INDRÁK, K., aj., Hematologie, s

61 jen 60 (54,5 %) dotázaných seniorů. Nesprávnou uvedlo 50 (45,5 %) respondentů. Viz. tab. č. 26 a graf č. 3. Nejvíce správných odpovědí jsem zaznamenala u poloţky č. 32. Respondenti měli označit potravinu, která obsahuje nejvíce vitaminu C na 100 g. Správnou odpověď označilo 88 (80 %) respondentů a nesprávnou jen 22 (20 %) dotázaných. Viz. tab. č. 26 a graf č. 3. V poslední vědomostní poloţce č. 33 měli respondenti opět prokázat vyuţití vědomostí v praxi. Měli označit potravinu, kterou by si přidali do polévky se zeleninou, aby měli dostatečný příjem ţeleza v potravě. Správnou odpověď uvedlo 71 (64,5 %) respondentů a nesprávnou 39 (35,5 %) respondentů. Viz. tab. č. 26 a graf č Přínos a hodnocení edukace pro respondenta Tab. č. 27 Edukace a následná změna jídelníčku Pomohla edukace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano, zcela 31 28,2 částečně 49 44,5 ne, vůbec 29 26,4 nevyplněno 1 0,9 Celkem ,0 V poloţce č. 34 se měli edukanti vyjádřit, zda provedená edukace u nich vedla ke změně jídelníčku. Zcela změnilo jídelníček 31 (28,2 %) seniorů, částečná změna proběhla u 49 (44,5 %) edukantů a ţádnou změnu ve svém jídelníčku neudělalo 29 (26,4 %) dotázaných. Nevyplněnou nechal tuto poloţku 1 (0,9 %) respondent. Viz tab. č. 27. V rozsahu ani v moţnostech mé diplomové práce nebylo ověřit si respondenty udávanou změnu jídelníčku, zda tedy skutečně změna proběhla. 61

62 Tab. č. 28 Motivace při edukaci ke změně jídelníčku Motivovala edukace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano, zcela 38 34,5 částečně 59 53,6 ne, vůbec 12 10,9 nevyplněno 1 0,9 Celkem ,0 V poloţce č. 35 jsem se ptala, zda respondenty motivovala poskytnutá edukace ke změně jídelníčku. Ano, zcela motivovaných bylo 38 (34,5 %) respondentů. Částečně motivovaných bylo 59 (53,6 %) seniorů. Ne, vůbec edukace nemotivovala 12 (10,9 %) dotázaných. Nevyplněnou nechal tuto poloţku 1 (0,9 %) respondent. Viz tab. č. 28. Tab. č. 29 Hodnocení přínosu edukace Hodnocení přínosu edukace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) výborně ,7 chvalitebně ,5 dobře ,6 dostatečně 4 5 4,5 nedostatečně 5 4 3,6 nevyplněno 1 0,9 Celkem ,0 V poslední poloţce č. 36 jsem nechala respondenty zhodnotit přínos edukace pro jejich ţivot. Známkou výborně (1) hodnotilo 36 (32,7 %) respondentů. Známku chvalitebně (2) dalo 38 (34,5 %) respondentů, dobře (3) zakrouţkovalo 26 (23,6 %) seniorů, dostatečně (4) hodnotilo 5 (4,5 %) dotázaných. Nedostatečně (5) hodnotili přínos edukace 4 (3,6 %) senioři. Nevyplněnou nechal tuto poloţku 1 (0,9 %) respondent. Viz tab. č. 29. Celkový průměr hodnocení přínosu edukace pro respondenty je 2,11(směrodatná odchylka 1,04). 62

63 6.5 Statistické testování hypotéz Stanovila jsem si v rámci diplomové práce dva cíle. V prvním cíli jsem chtěla zjistit znalosti seniorů o anémii a tyto znalosti porovnat vzhledem k pohlaví, věku a vzdělání. V rámci druhého cíle jsem mapovala proces edukace u seniorů s anémií ve zdravotnickém zařízení. Také jsem chtěla zjistit, zda tato edukace měla vliv na ţivot a chování klientů. Data pro statistické zpracování jsem sbírala formou dotazníku ve zdravotnickém zařízení. Statistické zpracování výsledků jsem provedla ve spolupráci s Mgr. Fučíkem. Cíl 1 : vzdělání. Zjistit znalosti seniorů o anémii a tyto znalosti porovnat vzhledem k pohlaví, věku a Zjištění znalostí seniorů: V dotazníku odpovídali respondenti na 11 vědomostních poloţek (poloţka č. 23 aţ poloţka č. 33). Za kaţdou správnou odpověď mohli získat 1 bod. Celkem mohli získat za správné odpovědi od 0 do 11 bodů. Viz tab. č. 30. Klíč správných odpovědí je přiloţen formou přílohy č. 4. Tab. č. 30 Vyhodnocení vědomostního testu Počet správně zodpovězených otázek Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 0 2 1, , , , , , , , , , , ,9 Celkem ,0 63

64 Graf č. 4 Vyhodnocení vědomostního testu Tab. č. 31 Zpracování vědomostního testu Počet případů - celkem 110 (100 %) průměr 6,75 Medián 7 Směrodatná odchylka 3,06 Rozptyl 9,35 Minimum bodů 0 Maximum bodů 11 Percentily Percentily Percentily Ţádnou správně vyplněnou otázku v testu měli 2 (1,8 %) respondentů, pouze jednu správnou otázku vyplnil 1 (0,9 %) respondent, dvě správně vyplnilo 8 (7,3 %) seniorů, tři otázky správně zakrouţkovalo 10 (9,1 %) a čtyři správné otázky uvedlo 12 (10,9 %) dotázaných. Správně pět, šest a sedm otázek v dotazníku vyplnil shodný počet respondentů a to 8 (7,3 %) dotázaných. Osm správně vyplněných otázek mělo 9 (8,2 %) respondentů. Nejvíce, a to 21 (19,1 %) respondentů, mělo správně vyplněných devět otázek. Deset správných odpovědí vyplnilo 11 (10 %) dotázaných. Všech jedenáct správných odpovědí vědělo 12 (10,9 %) seniorů. Průměr správných odpovědí je ze 110 (100 %) respondentů 6,75 (směrodatná odchylka 3,06). Medián je 7 odpovědí. Rozptyl je 9,35. Přehled vyhodnocení vědomostního testu je zpracován v tab. č. 30, v tab. č. 31 a ve grafu č

65 První pracovní hypotéza: 1H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 1H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi pohlavím a souhrnem znalostí seniorů o anémii. Tab. č. 32 Průměrný počet správných odpovědí vzhledem k pohlaví Pohlaví Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Průměrný počet správných odpovědí směrodatná odchylka žena 72 65,5 6,92 2,98 muž 38 34,5 6,42 3,21 Celkem ,0 6,75 3,06 Průměr správných odpovědí je ze 110 (100 %) respondentů 6,75 (viz tab. č. 30). V poloţce č. 2 jsem zjišťovala pohlaví respondentů. Testovací vzorek tvořilo 72 (65,5 %) ţen a 38 (34,5 %) muţů. Viz tab. č. 5. Průměrný počet správných odpovědí u ţen je 6,92 (směrodatná odchylka 2,98) a u muţů je průměrný počet správných odpovědí 6,42 (směrodatná odchylka 3,21). Viz tab. č. 32. Tab. č. 33 Výsledky testování první hypotézy Mann-Whitney U-test Testování první pracovní hypotézy Hodnota testovací statistiky (U) 1222 hodnota Wilcoxon W 1963 hodnota Z -0,924 signifikance testu 0,356 Hypotézy s počtem správných odpovědí jsem testovala formou srovnání průměrů. Testem statistické významnosti je pro dva průměry Mann-Whitney U-test (neparametrický, protoţe závisle proměnná neodpovídá normálnímu rozloţení Gaussově křivce). Jedná se tedy o vztah kategorizované a spojité proměnné. Vzhledem k tomu, ţe signifikace testu je 65

66 větší neţ 0,05, nelze zamítnout nulovou hypotézu, proto zamítám alternativní hypotézu. Viz tab. č. 33. Přijímám nulovou hypotézu u první pracovní hypotézy. Závěr: 1 H 0 Neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím a souhrnem znalostí seniorů o anémii. Druhá pracovní hypotéza: 2H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 2H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi věkem a souhrnem znalostí seniorů o anémii. Graf č. 5 Výsledky testování druhé hypotézy 66

67 Tab. č. 34 Výsledky testování druhé hypotézy Correlations Testování druhé hypotézy Hodnota Pearsonova korelačního koeficientu R -0,316 Signifikance testu H0 0,001 Celkem - počet platných případů 110 V poloţce č. 1 jsem zjišťovala věk respondentů. V dotazníkovém šetření jsem měla respondenty od 60 let do 88 let. Pro přesnější výpočet vztahu jsem nepouţila data z kategorizace seniorů podle věku dle WHO (tab. č. 4), ale kaţdý rok jsem měla v tabulce zvlášť na jednom řádku. Kontingenční tabulka s věkem seniorů měla celkem 28 řádků. V tomto statistickém zpracování měla závisle i nezávisle proměnná dlouhou škálu (spojité proměnné) dat. Tato data byla zpracována formou výpočtu korelačního koeficientu. Pouţitý byl Pearsonův korelační koeficient, protoţe obě proměnné jsou kardiální (spojité). Výpočet statistické významnosti je součástí výpočtu korelace. Nulová hypotéza zní, ţe korelační koeficient má v základní populaci hodnotu 0 (tzn. ţe souvislost neexistuje) a čím blíţe jsme při výpočtu k nule, tím je slabší souvislost mezi zkoumanými proměnnými. Mě hodnota Pearsonova korelačního koeficientu vyšla -0,316, tedy od nuly značně vzdálená (potvrzující vzájemný vztah zkoumaných proměnných) a signifikace testu < 0,05 (přesně 0,001) nám také umoţňuje, zamítnou nulovou hypotézu. Viz tab. č. 34. Zamítám nulovou hypotézu a přijímám alternativní hypotézu. Vizuálně se dá korelace zobrazit bodovým grafem, viz graf č. 4. Čím je souvislost těsnější, tím více se body shlukují podél přímky. Zde je souvislost na hranici slabé a středně silné, nulovou hypotézu lze vyvrátit. Z grafu vyplývá, ţe s narůstajícím věkem respondentů klesá počet správných odpovědí. Přijímám alternativní hypotézu u druhé pracovní hypotézy. Závěr: 2H A Existuje statisticky významná závislost mezi věkem a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 67

68 Třetí pracovní hypotéza: 3H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaţeným vzděláním a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 3H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi dosaţeným vzděláním a souhrnem znalostí seniorů o anémii. Tab. č. 35 Průměrný počet správných odpovědí vzhledem ke vzdělání Vzdělání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Průměrný počet správných odpovědí směrodatná odchylka bez ukončeného základního vzdělání 0 0,0 - - základní vzdělání 17 15,5 4,65 2,64 středoškolské bez maturity 36 32,7 6,14 3,07 středoškolské s maturitou 35 31,8 8,26 2,76 vyšší odborné 11 10,0 6,09 2,88 vysokoškolské 11 10,0 7,82 2,23 Celkem ,0 6,75 3,06 V této hypotéze opět srovnávám průměry. Nejprve jsem si vytvořila kontingenční tabulku, kam jsem si vloţila statistické údaje z poloţky č. 3, kde respondenti odpovídali, jaké mají nejvyšší dosaţené vzdělání viz tab. č. 6. Jako druhá proměnná bylo nutno dopočítat průměrný počet správných odpovědí. Celkově byl průměrný počet správných odpovědí 6,75 (směrodatná odchylka 3,06). Základní vzdělání uvedlo 17 (15,5 %) respondentů a průměr správných odpovědí byl 4,65 (směrodatná odchylka 2,64). Středoškolské bez maturity uvedlo 36 (32,7 %) respondentů a průměr správných odpovědí byl 6,14 (směrodatná odchylka 3,07). Středoškolské s maturitou zatrhlo 35 (31,8 %) respondentů a průměr správných odpovědí byl 8,26 (směrodatná odchylka 2,76). Vyšší odborné mělo 11 (10 %) respondentů a průměr správných odpovědí byl 6,09 (směrodatná odchylka 2,88). Vysokoškolsky vzdělaných bylo také 11 respondentů (10 %) a průměr správných odpovědí byl 7,82 (směrodatná odchylka 68

69 2,23). Ţádný z dotazovaných nebyl bez ukončeného základního vzdělání, proto jsem s daty v tomto řádku dále nepracovala. Viz tab. č. 35. Tab. č. 36 Výsledky testování třetí hypotézy Test Kruskal Wallis Testování třetí hypotézy hodnota testovací statistiky (chí 2 ) 19,89 počet stupňů volnosti 4 signifikance testu 0,001 Protoţe porovnáváme více jak dva průměry, byl pouţit test Kruskal-Wallis. Signifikace testu < 0,05 (přesně 0,001) nám umoţňuje zamítnout nulovou hypotézu. Přijímám alternativní hypotézu mezi vzdělanostními skupinami existují rozdíly. Přijímám alternativní hypotézu u třetí pracovní hypotézy. Viz tab. č. 36. Závěr: 3H A Existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a souhrnem znalostí seniorů o anémii. Cíl 2 : Zmapovat proces edukace u seniorů s anémií ve zdravotnickém zařízení. Zjistit, zda subjektivní hodnocení spokojenosti s poskytnutou edukací mělo vliv na souhrn znalostí seniorů o anémii a na změnu stravy u seniorů. Čtvrtá pracovní hypotéza: 4H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením spokojenosti s rozsahem sdělených informací v rámci edukace a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 4H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením spokojenosti s rozsahem sdělených informací v rámci edukace a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 69

70 Tab. č. 37 Průměrný počet správných odpovědí vzhledem k hodnocení spokojenosti s rozsahem edukace Hodnocení spokojenosti s rozsahem edukace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Průměrný počet správných odpovědí směrodatná odchylka výborně ,4 7,68 3,22 chvalitebně ,5 6,54 2,76 dobře ,7 5,60 2,74 dostatečně 4 0 0,0 - - nedostatečně 5 5 4,5 8,00 2,35 nevyplněno 1 0,9 - - Celkem ,0 6,81 3,00 Graf č. 6 Průměrný počet správných odpovědí vzhledem k hodnocení spokojenosti s rozsahem edukace V této hypotéze opět srovnávám průměry. Statistické údaje z poloţky č. 16 jsem vloţila do tabulky. Respondenti hodnotili, jak byli spokojeni s rozsahem sdělených informací v rámci edukace zdravotnickým personálem. Viz tab. č. 19. Jako druhá proměnná bylo nutno dopočítat průměrný počet správných odpovědí. Celkově byl průměrný počet správných odpovědí 6,81 (směrodatná odchylka 3,00). Hodnocení výborně (1) zakrouţkovalo 40 (36,4 %) respondentů a průměr správných odpovědí byl 7,68 (směrodatná odchylka 3,22). Známkou chvalitebně (2) hodnotilo 39 (35,5 %) respondentů a průměr správných odpovědí byl 6,54 (směrodatná odchylka 2,76). Známkou dobře (3) hodnotilo rozsah sdělených informací při 70

71 edukaci 25 (22,7 %) respondentů a průměr správných odpovědí byl 5,6 (směrodatná odchylka 2,74). Jako nedostatečnou (5) ji hodnotilo 5 (4,5 %) respondentů a průměr správných odpovědí byl 8,0 (směrodatná odchylka 2,35). Ţádný z respondentů nezvolil variantu hodnocení dostatečně (4) a 1 (0,9 %) respondent nezvolil ţádné hodnocení - s těmito daty jsem jiţ dále nepočítala. Viz tab. č. 37 a graf č. 6. Tab. č. 38 Výsledky testování čtvrté hypotézy- test Kruskal Wallis Test Kruskal Wallis Testování čtvrté hypotézy hodnota testovací statistiky (chí 2 ) 9,64 počet stupňů volnosti 3 signifikance testu 0,022 Při testování dat formou Kruskal Wallis nám vyšla signifikace testu < 0,05 (přesně 0,022) a to nám umoţňuje zamítnout nulovou hypotézu. Přijímám alternativní hypotézu vědomosti se liší podle spokojenosti s rozsahem edukace. Přijímám alternativní hypotézu u čtvrté pracovní hypotézy. Viz tab. č. 38. Tab. č. 39 Výsledky testování čtvrté hypotézy Spermanovo ró Correlations nezávisle proměnná: Test čtvrté hypotézy závisle proměnná: počet správných odpovědí Hodnocení spokojenosti s rozsahem edukace Hodnota korelačního koeficientu Spearmanovo ró -0,235 Signifikance testu H 0 0,014 Jen pro doplnění uvádím ještě variantu analýzy formou korelace, protoţe známky 1 5 můţeme povaţovat za tzv. ordinální škálu. Můţeme pouţít koeficient pro ordinální proměnné Spermanovo ró. Tyto výsledky nám dovolují zamítnout nulovou hypotézu, takţe nejsou konzistentní se srovnáváním průměru. Signifikace testu < 0,05 (přesně 0,014) nám umoţňuje zamítnout nulovou hypotézu. Přijímám alternativní hypotézu u čtvrté pracovní hypotézy. Viz tab. č

72 Závěr: 4H A Existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením spokojenosti s rozsahem sdělených informací v rámci edukace a souhrnem znalostí seniorů o anémii. Pátá pracovní hypotéza: 5H 0 Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením spokojenosti se způsobem sdělení informací v rámci edukace a souhrnem znalostí seniorů o anémii. 5H A Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením spokojenosti se způsobem sdělení informací v rámci edukace a souhrnem znalostí seniorů o anémii. Tab. č. 40 Průměrný počet správných odpovědí vzhledem k hodnocení spokojenosti se způsobem edukace Hodnocení spokojenosti se způsobem edukace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Průměrný počet správných odpovědí směrodatná odchylka výborně ,9 7,32 3,07 chvalitebně ,7 6,28 3,03 dobře 3 8 7,3 6,13 2,36 dostatečně 4 4 3,6 5,75 2,75 nedostatečně 5 4 3,6 6,00 2,94 nevyplněno 2 1,8 - - Celkem ,0 6,78 3,00 72

73 Graf č. 7 Průměrný počet správných odpovědí vzhledem k hodnocení spokojenosti se způsobem edukace V této hypotéze jde opět o srovnávání průměrů. Vloţila jsem statistické údaje z poloţky č. 17 a tab. č. 20, kde respondenti hodnotili, jak byli spokojeni se způsobem sdělení informací v rámci edukace zdravotnickým personálem. Jako druhá proměnná bylo nutno dopočítat průměrný počet správných odpovědí. Hodnocení výborně (1) zakrouţkovalo 56 (50,9 %) respondentů a průměr správných odpovědí byl 7,32 (směrodatná odchylka 3,07). Známkou chvalitebně (2) hodnotilo edukaci 36 (32,7 %) respondentů a průměr správných odpovědí byl 6,28 (směrodatná odchylka 3,03). Známkou dobře (3) hodnotilo způsob sdělení informací při edukaci 8 (7,3 %) dotazovaných a průměr správných odpovědí byl 6,13 (směrodatná odchylka 2,36). Jako dostatečnou (4) ji hodnotili 4 (3,6 %) senioři a průměr správných odpovědí byl 5,75 (směrodatná odchylka 2,75). Nedostatečnou (5) ji hodnotili také 4 (3,6 %) respondenti a průměr správných odpovědí byl 6,00 (směrodatná odchylka 2,94). Hodnocení nevyplnili 2 (1,8 %) respondenti, tak s těmito daty jsem jiţ dále nepočítala. Celkově průměrný počet správných odpovědí byl 6,78 (směrodatná odchylka 3,00). Viz tab. č. 40 a graf č.7. Tab. č. 41 Výsledky testování páté hypotézy - test Kruskal Wallis Test Kruskal Wallis Testování páté hypotézy hodnota testovací statistiky (chí 2 ) 4,37 počet stupňů volnosti 4 signifikance testu 0,358 73