MENDELOVA UNIVERZITA V BRNĚ AGRONOMICKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Transkript

1 MENDELOVA UNIVERZITA V BRNĚ AGRONOMICKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE BRNO 2015 VÁCLAV DURĎÁK

2 Mendelova univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin Poruchy příjmu potravy Bakalářská práce Vedoucí práce: prof. MVDr. Ing. Tomáš Komprda, CSc. Vypracoval: Václav Durďák Brno 2015

3 ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE

4 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem práci Poruchy příjmu potravy vypracoval samostatně a veškeré použité prameny a informace uvádím v seznamu použité literatury. Souhlasím, aby moje práce byla zveřejněna v souladu s 47b zákona č. 111/1998 Sb. o vysokých školách ve znění pozdějších předpisů a v souladu s platnou Směrnicí o zveřejňování vysokoškolských závěrečných prací. Jsem si vědom toho, že na moji práci se vztahuje zákon č. 121/2000 Sb., autorský zákon, a že Mendelova univerzita v Brně má právo na uzavření licenční smlouvy a užití této práce jako školního díla podle 60 odst. 1 autorského zákona. Dále se zavazuji, že před sepsáním licenční smlouvy o využití díla jinou osobou (subjektem) si vyžádám písemné stanovisko univerzity, že předmětná licenční smlouva není v rozporu s oprávněnými zájmy univerzity, a zavazuji se uhradit případný příspěvek na úhradu nákladů spojených se vznikem díla, a to až do jejich skutečné výše. V Brně dne:.. podpis

5 Poděkování Chtěl bych poděkovat vedoucímu práce prof. MVDr. Ing. Tomáši Komprdovi, CSc., za odbornou pomoc, cenné rady a ochotu při zpracování mé bakalářské práce. Současně bych chtěl poděkovat své rodině a všem svým blízkým za podporu při studiu.

6 ABSTRAKT Ve své bakalářské práci jsem se zabýval poruchami příjmu potravy. Tato práce se snaží podat co nejkomplexnější přehled o těchto poruchách s hlavním zaměřením na dvě nejčastěji se vyskytující poruchy, a to mentální anorexii a mentální bulimii. Obě tyto poruchy mají řadu společných projevů, ale i mnoho vlastních specifik, na které práce upozorňuje. V úvodní části je popsána historie poruch příjmu potravy a příčiny vzniku těchto nemocí. Další kapitoly seznamují čtenáře s diagnostickými kritérii, epidemiologií, etiologií, zdravotními komplikacemi a léčbou těchto poruch, která je založena na poznatcích z psychologie. V závěru práce je popsána prevence a výživová doporučení pro osoby trpící těmito chorobami. Klíčová slova: mentální anorexie, mentální bulimie, léčba, zdravotní komplikace. ABSTRACT In my thesis I was dealing with eating disorders. I try to present the most comprehensive overview of these disorders with a primary focus on the two most frequently occurring eating disorders: anorexia nervosa and bulimia nervosa. The both these problems have many common expressions as well as many of its own specifics, which highlights the thesis. The firs part is devoted to history of eating disorders and causes of these diseases. The next chapters introduce the readers to the diagnostic criteria, epidemiology, etiology, medical complications and treatment of these disorders which is based on the findings of psychology. There are described prevention and nutrition recommendations for people with these diseases in conclusion of the thesis. Key words: anorexia nervosa, bulimia nervosa, therapy, medical complications.

7 OBSAH 1 ÚVOD CÍL PRÁCE CO JSOU TO PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY Historie poruch příjmu potravy Mentální anorexie Mentální bulimie PŘÍČINY VZNIKU PORUCH PŘÍJMU POTRAVY ANOREXIA NERVOSA MENTÁLNÍ ANOREXIE Diagnóza Epidemiologie Etiologie BULIMIA NERVOSA MENTÁLNÍ BULIMIE Diagnóza Epidemiologie Etiologie Další typy poruch příjmu potravy Záchvatovité přejídání Ortorexie Bigorexie Drunkorexie ZDRAVOTNÍ DŮSLEDKY MENTÁLNÍ ANOREXIE A BULIMIE Kardiovaskulární komplikace Kosterní komplikace Renální komplikace Gastrointestinální komplikace Endokrinní komplikace Hematologické komplikace Neurologické komplikace Metabolické komplikace Dermatologické komplikace LÉČBA PORUCH PŘÍJMU POTRAVY... 27

8 9.1 Průběh léčby Cíle léčby Ambulantní péče Léčba ve specializovaných zařízeních (hospitalizace) Řízená svépomoc a psychoedukace Rodinná terapie Kognitivně-behaviorální terapie Interpersonální terapie Skupinová terapie Farmakoterapie PREVENCE VÝŽIVOVÁ DOPORUČENÍ ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK... 41

9 1 ÚVOD Historii poruch příjmu potravy datujeme už od dob velmi dávných. Hladovění nebo velký nedostatek nutričně plnohodnotné stravy z důvodů držení diet bylo součástí náboženských rituálů, protestních činů či reakce v důsledku nevyhovujících životních podmínek. V současnosti jsou poruchy příjmu potravy onemocněním vyskytujícím se především u dívek a mladých žen. Poruchy příjmu potravy jsou velice častými a pro svůj chronický průběh, závažné somatické, psychické a sociální důsledky i jedněmi z nejzávažnějších onemocnění. Onemocnění se projevuje abnormálními stravovacími návyky, které mohou být způsobeny na jednu stranu nedostatečným příjmem jídla, na druhou stranu jeho přemírou. Povědomí o poruchách příjmu potravy je relativně vysoké, málokdo ovšem tuší, že těmito zdravotními problémy trpí i lidé s nadváhou a obezitou. Přestože je těmto psychogenním poruchám věnována pozornost v literatuře i výzkumu, pořád o nich víme velice málo. Lepší pochopení je ztěžováno velkým množstvím přístupů (např. rodinným, individuálním, biologickým) a dále faktem, že tyto poruchy s největší pravděpodobností vznikají interakcí rozličných faktorů. V posledních letech došlo k rapidnímu nárůstu tohoto onemocnění především v západní populaci. Moderní společnost stanovila jasně daný ideál lidského vzhledu. Každý den nás média prostřednictvím televize, reklam či časopisů ovlivňují a právě ideál krásy dnešní doby dosti nevybíravě propagují. Proto se nemůžeme divit, že ženy jsou se svým vzhledem nespokojené a chtějí vypadat jako pohublé modelky nebo slavné osobnosti z televizní obrazovky. Tato onemocnění se týkají i mužů, ovšem v podstatně menším množství. Podle Českého statistického úřadu trpí onemocněním poruch příjmu potravy v České republice 6 % dospívajících dívek a 0,6 % chlapců. Po celém světě trpí některou formou poruchy příjmu potravy asi 8 milionů lidí. Poruchy příjmu potravy zůstávají nemocí s nejvyšší úmrtností v psychiatrické praxi. Statistiky úspěšnosti léčby uvádějí, že 40 % jedinců se uzdraví, 30 % se zlepší, 20 % se nezlepšuje a přechází do chronického stadia s kolísavým průběhem, asi 5 % se naopak stane obézními a 2 5 % chronických případů končí sebevraždou. Bakalářskou práci o poruchách příjmu potravy jsem si vybral proto, že se tato civilizační choroba stále více rozšiřuje, a začíná se tak stávat velkým problémem dnešní doby. 9

10 2 CÍL PRÁCE Cílem této bakalářské práce bylo seznámit se s normální fyziologií příjmu potravy a vstřebáváním živin a poté se zaměřit na problematiku poruch příjmu potravy. V úvodu práce je popsána historie a vývoj chápání poruch příjmu potravy v průběhu dějin. Hlavní část práce je zaměřen na podrobný popis, diagnózu, epidemiologii, zdravotní rizika a léčbu u dvou nejznámějších poruch příjmu potravy mentální anorexie a bulimie. V poslední části jsou formulována výživová doporučení pro osoby, které tímto onemocněním trpí. 10

11 3 CO JSOU TO PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY Jednou z nejzákladnějších starostí člověka je, aby netrpěl hladem. Jídlo je pro člověka nenahraditelným zdrojem základních živin a jednou z podmínek šťastného a fungujícího života. Velmi snížený příjem energie a některých živin se může stát příčinou závažných poruch a naopak změny příjmu potravy či změny hmotnosti mohou ukazovat na rozvíjející se somatické a duševní poruchy od obyčejné únavy a nachlazení až po velice závažné choroby. Za poruchu příjmu potravy můžeme považovat stav, kdy jedinec využívá jídlo jako způsob řešení svých emocionálních problémů. Obecně lze tvrdit, že stravovací chování je narušené tehdy, pokud začne zasahovat a ovlivňovat ostatní stránky života jedince (MALONEY, KRANZOVÁ, 1997). Pojem poruchy příjmu potravy lze definovat jako kontinuum patologického jídelního chování od nejzávažnější jednotky anorexia nervosa (AN) a bulimia nervosa (BN) po psychogenní přejídání a s ním spojenou obezitu. Jedná se o multifaktoriálně podmíněné onemocnění, které je nutno posuzovat i léčit v širším bio-psycho-sociálním kontextu (PAPEŽOVÁ, 2010). Poruchy příjmu potravy jsou závažným vysoce rizikovým onemocněním, se kterým jsou spjaty změny jak psychické, tak somatické. Jedná se o nemoc patřící do doby posledního půlstoletí, která je mnohými autory zařazena mezi civilizační choroby, což znamená, že se jedná o chorobu způsobenou důsledkem moderního životního stylu (HŘIVNOVÁ, 2014). Příčiny nejsou přesně stanoveny, odborníkům se zatím nepodařilo zjistit přesné důvody. Častým spouštěcím faktorem je nespokojenost s vlastním tělem v období dospívání a ze všech stran působící mýtus ideálu krásy, ať už ze strany kosmetického průmyslu, médií, reklamy, filmů a televizních pořadů, nebo tlak z bezprostředního okolí člověka, které komentuje jeho vzhled a poukazuje na potřebu vypadat dle současného ideálu krásy. Mýtus ideálu krásy a jeho všudypřítomný tlak se týká všech nezávisle na věku či pohlaví. Ke dvěma základním poruchám řadícím se do této skupiny patří mentální anorexie a mentální bulimie Přes zdánlivě velikou rozdílnost pacientů trpících mentální anorexií a bulimií jsou si obě poruchy značně podobné. Spojuje je obava z nadváhy a velká pozornost zaměřená na 11

12 vlastní vzhled a tělesnou hmotnost. Nemocní se pořád starají o vlastní vzhled, hmotnost, stále se snaží snížit svoji váhu nebo alespoň nepřibrat. Osobám s mentální anorexií se to často daří, bulimičky se po určitém čase přestanou kontrolovat a jedí víc, než by chtěly. Dostavuje se pocit zklamání (i když je to vlastně normální) a velké provinilosti, snaží se najít způsob, jak to napravit. Velké množství osob přistoupí k další dietě. Ty zoufalejší nebo zarputilejší však přistoupí k drsnější metodě, vyvolávají zvracení, užívají léky (laxativa a diuretika), podstupují hladovku nebo přespříliš cvičí. Z častých marných pokusů se pak snadno vytvoří návyk (KRCH, 2003). U velkého množství postižených poruchami příjmu potravy lze pozorovat jejich přesvědčení, že mají příjem či odmítání potravy pod kontrolou. Myslí si, že hladovění a dietu (nebo přejídaní a následné zvracení) můžou kdykoliv svou vůlí ukončit. 3.1 Historie poruch příjmu potravy O různých formách poruch příjmu potravy se můžeme dozvědět už od starověku. Již dávno před naším letopočtem se o nich zmiňoval Hippokrates Mentální anorexie Anorexie má z poruch příjmu potravy nejdelší historii. Slovo anorexie je řeckého původu a jeho doslovný překlad je nedostatek chuti. Zříkání se jídla patřilo v dějinách k obyčejným symptomům somatických poruch, ale i k velkému množství psychiatrických syndromů. Po dlouhou řadu let se však takové chování samo o sobě nepovažovalo za primárně patologický jev. Extrémní držení půstu bylo dříve součástí sebetrestajících nebo asketických praktik mnoha věřících. Později bylo dlouhodobé odmítání jídla, pokud ho nedoprovázely příznaky dosud známých chorob (tuberkulóza), považováno za působení nadpřirozených sil nebo dokonce ďábla (KRCH, 2004). S prvním medicínským popisem anorexie přišel v roce 1694 Richard Morton, který podrobně popsal dva případy zcela úmyslného odmítání stravy u dívky a chlapce. V průběhu devatenáctého století poukázali na další podobné případy William Gull a Charles Lasènque (1868 a 1888). Sám William Gull, který byl britský lékař, zavedl v roce 1878 označení anorexia nervosa, které se od té doby běžně užívá. Nejprve byla anorexie všeobecně považována za duševní poruchu, avšak v roce 1914 objevil hamburský patolog Morris Simmonds u řady postižených touto chorobou léze v podvěsku mozkovém, a tak byla anorexie spojována se Simmondsovou chorobou. Trvalo dlouhou řadu let, než byla tato hypotéza vyvrácena. V první polovině 12

13 dvacátého století byla vlivem psychoanalýzy a psychosomatické medicíny mentální anorexie znovuobjevena jako duševní choroba. Mentální anorexie se tak přesunula z textů interní medicíny do učebnic psychiatrie a postupně se začal rýsovat její širší a komplexnější obraz (KRCH, 2004). V české odborné literatuře popsali první případy poruchy příjmu potravy a jejich následné léčení na neurologickém a interním oddělení Vratislav Jonáš (1941) a Otakar Janota (1946). Současní pacienti se od těch dřívějších liší intenzivnějším a déle přetrvávajícím strachem z tloušťky nebo odmítáním jídla a snahou snížit svoji tělesnou hmotnost natolik, aby se přiblížila ideálu vzhledu dnešní doby (PAPEŽOVÁ, 2012) Mentální bulimie Historie přejídání je stejně dlouhá jako odmítání jídla. Nezřízené hltání bylo zcela jistě často k vidění mezi vysoce postavenou bohatou společností. Termín bulimie má rozsáhlou vlastní historii. Podle Plutarcha pojem bolimos popisoval zlého démona a původně představoval velký hlad. Mladší filologové tvrdí, že termín pochází z řeckých slov bous (vůl) a limos (hlad) a poukazuje na tak velký hlad, při kterém by člověk dokázal sníst celého vola (KRCH, 2004). Z pohledu moderní medicíny jsou pro chápání mentální bulimie důležité popisy přejídání ve spojení se zvracením. V medicínské terminologii je tato abnormalita známa pod pojmy kynorexia a fames canina. Od pradávna až do devatenáctého století tak byla označována nenasytná žravost, podobná chování psa, po které dochází ke spontánnímu zvracení. I tady se za příčinu považovala abnormalita žaludku. Stejně jako odmítání jídla, i přejídání bývalo spojováno s velkým množstvím onemocnění, jako například s nervovými gastrickými poruchami, mánií, chlorózou nebo hypochondrií. Přejídání úzce spojené se zvracením patřilo k příznakům uváděným hlavně v popisech hysterie a občas bylo označováno jako hysterické zvracení. Trvalo však dlouhou řadu let, než se v odborné literatuře objevil termín mentální bulimie. Historie mentální bulimie v odborné literatuře je daleko kratší než u anorexie. Roku 1976 byla u studentek vysoké školy popsána bulimanorexie. Anglický profesor Gerald Russel popsal bulimii jako nebezpečnou formu anorexie. V roce 1980 se syndrom Bulimie zařadil do klasifikace nemocí v USA. Později ukazuje řada amerických a anglických studií na fakt, že bulimie se vyskytuje ve společnosti poměrně často, a objevuje se literatura o 13

14 účinnosti kognitivně-behaviorální terapie a antidepresiv. Bulimia nervosa se poté roku 1987 objevila i v evropské klasifikaci nemocí. 4 PŘÍČINY VZNIKU PORUCH PŘÍJMU POTRAVY a) Genetické faktory bývají činitelem zvyšujícím nebezpečí vzniku poruch příjmu potravy. Nejvíce rizikovým faktorem je ženské pohlaví. Rodinné studie prokázaly u těchto poruch dědičnost dosahující až 50 %. Výzkum zároveň objevil souvislost mezi příčinou vzniku poruch příjmu potravy a depresí (TREASURE et al., 2010). b) Biologické faktory jsou změny ve fungování hypotalamu, který je nepostradatelný při regulaci příjmu potravy. K projevům této poruchy dochází až vlivem zvýšeného stresu. Neurotransmitery podílející se na této dispozici jsou serotonin, dopamin a noradrenalin. Plošný nedostatek serotoninu se považuje za jeden z předpokladů pro vznik bulimie. Noradrenalin má naopak na svědomí chuť k jídlu. c) Vývojově podmíněně specifické zátěže jedná se o psychické a biologické změny během dospívání. Právě doba dospívání je pro vznik poruch příjmu potravy krizovým obdobím. d) Odmítání ženské role dívky zasažené mentální anorexií nechtějí přijmout ženskou roli a nepovažují ji za žádoucí, protože v nich budí strach, někdy dokonce i odpor. e) Nefunkční rodinné vztahy velice častá je špatná schopnost řešit konflikty, dělat rozhodnutí a vůbec komunikovat. Při rychlosti vzniku poruch příjmu potravy, především mentální anorexie, je za klíčový považován vztah mezi matkou a dcerou. Matky jsou často popisovány jako neempatické, prosazující dodržování přísných pravidel, k dcerám bývají až přehnaně kritické. f) Sociokulturní faktory dle výzkumu jsou tato onemocnění považována za neadekvátní reakce na sociokulturní normu dnešní doby. Je to následek vlivu okolí, v němž se prosazuje štíhlost a ideál krásy. Nadváha je proto mnohdy chápána jako nedostatek odhodlání a důkaz vlastní neschopnosti (VÁGNEROVÁ, 2004). 5 ANOREXIA NERVOSA MENTÁLNÍ ANOREXIE Toto psychické onemocnění spočívá v odmítání stravy a pokřivené negativní představě o vlastním těle a je při něm typické především úmyslné snižování tělesné váhy (PALMER, 2008). Anorektičky si odepírají jídlo nikoli proto, že by neměly chuť, ale proto, že nechtějí jíst, i když to někdy popírají. 14

15 Anorexii lze rozdělit na akutní a chronickou. Akutní pubertální anorexie zasahuje především dívky v průběhu adolescence, odtud také pochází její název. Její příznaky jsou evidentní, dívky si odepírají potravu a postihuje je rychlý úbytek váhy. Navzdory zjevné podváze stále vidí samy sebe jako velice nedokonalé mají tučná stehna, velké pozadí či tlusté břicho. Mají potřebu stále snižovat svojí hmotnost a neznají žádnou mez, za kterou by nebyly ochotny jít. Proto také přibližně 10 % pacientů postižených akutní anorexií své podvýživě podlehne. Chronická forma anorexie způsobuje, že si organismus pacienta dokáže zvyknout na velmi snížený příjem energie v podobě stravy a spustí tzv. adaptační metabolismus, který dokáže fungovat i s tím málem, co má k dispozici. Mnozí nemocní mohou vykazovat dokonce lepší výkony a výsledky než zdraví jedinci. To pochopitelně neznamená, že tento typ anorexie nevyvolává těžké zdravotní komplikace. Odlišnost mezi akutním a chronickým typem je fakt, že si nemocní uvědomují potřebu jídla. Sice velice důsledně odměřují porce, které sní, ale alespoň svoji váhu rapidně nesnižují. Jejich hmotnost i tak zůstává velmi nízká a pacienti nemají potřebu s tím něco dělat. U tohoto typu anorexie bývá problém rozeznat, jestli se opravdu jedná o mentální anorexii (KRCH, 2010). Mezi akutní a chronickou anorexií bývá velmi tenká hranice a není zvláštní, že dochází k přechodům z jedné formy do druhé (NOVÁK, 2010). 5.1 Diagnóza Diagnostická kritéria pro AN podle MKN-10 (Mezinárodní statistická klasifikace nemocí) a) Tělesná váha je držena nejméně 15 % pod normální úrovní (ať už byla snížena nebo jí nikdy nebylo dosaženo), nebo BMI 17,5 (kg/m 2 ) a nižší. Pubertální pacienti nesplňují během růstu požadovaný hmotnostní přírůstek. b) Ztrátu hmotnosti si způsobuje nemocný sám tím, že se brání těm druhům jídla, po kterých se tloustne, a že užívá jeden nebo několik z následujících prostředků: vyprovokované zvracení, užívání laxativ, anorektik a diuretik, nadměrné cvičení. c) Trvající obava z tloušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako neodbytná, vtíravá obava z dalšího tloustnutí, která vede jedince k tomu, že si stanoví velmi nízký hmotnostní práh (optimální nebo cílovou hmotnost). d) Rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hypotalamo-hypofýzo-gonádovou osu, se u žen projevuje jako amenorea, u mužů jako ztráta sexuálního zájmu a potence. Zřejmou výjimkou je přetrvání děložního krvácení u anorektických žen, které 15

16 užívají hormonální léčbu, nejčastěji ve formě antikoncepčních tablet. Může se také vyskytnout zvýšená hladina růstového hormonu, zvýšená hladina kortizolu, změny periferního metabolismu tyreoidního hormonu a odchylky ve vylučování inzulinu. e) Jestliže onemocnění započne ještě před pubertou, jsou projevy puberty zpomaleny, nebo dokonce zastaveny (zastavuje se růst, dívkám se nevyvíjejí prsa a dochází u nich k primární amenoree, u hochů zůstávají dětské genitálie). Po uzdravení často dochází k normálnímu dokončení puberty (HŘIVNOVÁ, 2014). Diagnostická kritéria pro AN podle DSM-IV (Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch) a) Odmítání udržet si vyšší tělesnou hmotnost, než je minimální úroveň pro danou věkovou skupinu a výšku (např. hubnutí, jehož důsledkem je pokles a udržení hmotnosti 15 % pod odpovídající normou) nebo nedostatečný přírůstek hmotnosti během růstu (jehož důsledkem je tělesná hmotnost o 15 % nižší, než je norma odpovídající věku a výšce). b) Intenzivní obava (strach) z přibrání na váze a ze ztloustnutí, a to i v případě, že jsou pacientky velmi vyhublé. c) Narušené vnímání vlastního těla (tělesné hmotnosti a tvaru postavy), nepřiměřený vliv tvaru postavy a hmotnosti na vlastní sebehodnocení nebo popírání závažnosti vlastní nízké tělesné hmotnosti. d) U žen absence minimálně tří po sobě jdoucích menstruačních cyklů, pokud není další důvod vynechání menstruace (primární nebo sekundární amenorea) (GOLDBLOOM, 2000). Díky těmto specifickým kriteriím rozlišujeme subtypy AN, podle přítomnosti či absence určitého chování. Specifické typy a) Nebulimický (restriktivní) typ - během trvání poruchy u pacienta nedochází k opakovaným záchvatům přejídání; b) Bulimický (purgativní) typ - během trvání poruchy u pacienta dochází k opakovaným záchvatům přejídání (PALMER, 2008). 16

17 5.2 Epidemiologie Onemocnění zasahuje především dívky a mladé ženy. Poměr mezi dívkami a chlapci je přibližně 10 : 1. Přesto jedna ze studií, která byla zaměřena na výskyt poruch příjmu potravy u amerických dětí ve věku 9 14 let potvrdila, že 6 % chlapců a přibližně 13 % dívek v tomto věku vykazuje známky takového chování. Proto nemůžeme tvrdit, že poměr nemocných dívek a chlapců 10 : 1 platí vždy (HOLLANDER et al., 2007). Četnost výskytu mentální anorexie se od padesátých let dvacátého století výrazně zvýšila, a to z 2 nemocných na obyvatel, až na 6 8. U mladých žen mezi rokem dosahuje incidence až na 60 nemocných na obyvatel (HORT, HRDLIČKA et al., 2000). Můžeme říci, že pacienti jsou tímto onemocněním postihováni napříč celým socioekonomickým spektrem a četnost výskytu ve městech je přibližně stejná jako na venkově. Mentální anorexií i jinými poruchami příjmu potravy jsou obecně více postihováni sportovci a osoby, u kterých je kladen vyšší důraz na štíhlou postavu a vzhled a jejichž nižší tělesná hmotnost jim může napomoci k dosažení lepších sportovních výkonů (PAPEŽOVÁ, 2012). Graf č. 1: Počet pacientů hospitalizovaných s mentální anorexií v České republice data převzata z KRCH (2004) 17

18 5.3 Etiologie Vzniku mentální anorexie se účastní mnoho faktorů, např. sociální, kulturní, rodinné, biologické a genetické faktory, špatné životní události, chronické obtíže, nedostatečné sociální a rozhodovací dovednosti. Žádný z těchto faktorů však neexistuje samostatně a nelze ho považovat za jedinou příčinu vzniku poruch příjmu potravy (KRCH, 2004). 6 BULIMIA NERVOSA MENTÁLNÍ BULIMIE Mentální bulimie je porucha typická zejména opakujícími se záchvaty přejídání, spojenými s přehnanou kontrolou tělesné váhy (KRCH, 2003). Může se vyskytovat samostatně, nebo společně s mentální anorexií. Bulimie je taková porucha, kde se postižený záchvatovitě přejídá alespoň dvakrát týdně po dobu minimálně tří měsíců. Toto přejídání je velice často tajeno. Jedinci, kteří touto nemocí trpí, o svém narušeném vztahu k jídlu vědí, ale nedokážou svou touhu k přejídání ovládnout vůlí. Následně se dostaví pocit viny a velké výčitky spojené s obavou z tloušťky. Na to ve většině případů navazuje snaha zbavit se velkého množství přijaté potravy (HORT, HRLIČKA, 2000). Přejedení jako takové je samo o sobě dosti neurčitý pojem. Každý z nás se už alespoň jednou za svůj život přejedl. Pozřít větší množství jídla, než jsme původně chtěli, nepatří k ničemu výjimečnému. Přejedeni se ovšem můžeme cítit i po snězení standardního množství jídla, na které ovšem nejsme zvyklí. U mentální bulimie si pod přejedením představujeme pozření obrovského množství jídla, obvykle velice netypických chuťových kombinací, slané zajídat sladkým a podobně. Osoby trpící mentální bulimií jsou schopny při záchvatu přejídaní pozřít až mnohonásobně více, než je normální energetický příjem za celý den. Přejídání se u většiny osob může navzájem dosti lišit. Někdo začne jíst a jí do té doby, dokud může nebo než začne zvracet. Velké množství bulimiček jí před lidmi málo, přejídá se jen v určitý čas, většinou v ústraní bez přítomnosti druhých. Nejčastěji k přejídání dochází večer, kdy je tělo znavené a po celém dni vyhládlé. 6.2 Diagnóza Diagnostická kritéria pro BN dle MKN-10 a) Opakované přejídání (minimálně dvakrát týdně po dobu minimálně tří měsíců), kdy je v krátkém časovém rozpětí pozřeno velké množství potravin. 18

19 b) Soustavné starání se o jídlo a veliká, neodolatelná touha po jídle. c) Snaha zamezit vykrmení sebe sama jedním nebo více z těchto způsobů: využití projímadel, vyprovokované zvracení, období hladovění, užívání anorektik, diuretik nebo tyreoidálních přípravků. U diabetiků dochází k odmítání léčby inzulinem. d) Pocit nadměrné hmotnosti doprovázený neodbytným strachem z přibírání na váze (pacient se snaží dosáhnout nižší než premorbidní, zcela nepřiměřenou hmotnost). Obvykle se v anamnéze objevuje epizoda anorexie nebo výraznějšího omezování v jídle (HŘIVNOVÁ, 2014). Diagnostická kritéria pro BN dle DSM-IV a) Opakující se epizody záchvatovitého přejídání. Záchvatovité přejídání charakterizuje: 1. pozření většího množství jídla během určitého časového úseku (např. během tří hodin), než by většina lidí dokázala sníst za stejný časový úsek; 2. neschopnost dozoru nad jídlem během této epizody (např. pocit, že nedokážu samovolně přestat a rozhodovat o tom, co a v jakém množství konzumuji). b) Opakované neúměrné kompenzační chování, které má za úkol zamezit přibírání na váze, např. zvracení, hladovky, zneužívání diuretik, laxativ a dalších léků nebo veliká přemíra cvičení. c) Alespoň dvě epizody záchvatovitého přejídání za týden po dobu nejméně tří po sobě jdoucích měsíců. d) Hodnocení sebe sama neúměrně podřízené hmotnosti a tvaru postavy. e) Porucha se neobjevuje jen během epizod mentální anorexie. V důsledku těchto specifických kriterií rozlišujeme typy BN podle přítomnosti či absence určitého chování (GOLDBLOOM, 2000). Specifické typy a) pugativní typ postižený pravidelně využívá zvracení, zneužívá léčiv, aby zamezil navýšení hmotnosti. b) nepugativní typ 19

20 využívání drsných diet, hladovky nebo přemíry cvičení, nikoli však pravidelné pugativní projevy (PALMER, 2008). 6.2 Epidemiologie Pacienti trpící mentální bulimií se odlišují od nemocných s mentální anorexií tím, že jedí a nebývají extrémně vyhublí. Mezi nejčastější pacienty trpící mentální bulimií patří ženy mladšího věku. Zajímavostí je, že bulimičky bývají obvykle úspěšné v práci či ve studiu. Mají potřebu vypadat jako úspěšné, dokonalé ženy. Jejich chování ani zevnějšek nemusí vykazovat žádné známky poruchy příjmu potravy. Začátek onemocnění většinou přichází v pozdní adolescenci nebo rané dospělosti. Stejně jako mentální anorexie postihuje bulimie mnohem častěji ženy. Muži tvoří přibližně 8-10 % pacientů (KOCOURKOVÁ et al., 1997). U žen žijících v USA a Kanadě se výskyt pohybuje mezi 1,1-2,8 % (HUDSON et al., 2007). Oproti tomu například v Itálii byla bulimie diagnostikována u 4,6 % mladých žen (FAVARO et al., 2003). Počet pacientů v České republice je velice obdobný jako v zemích západní Evropy. Graf č. 2: Počet pacientů hospitalizovaných s mentální bulimií v České republice data převzata z KRCH (2004) 6.3 Etiologie Vzniku mentální bulimie se účastní mnoho různých faktorů, mezi nimiž dominují ty, které jsou podstatné z hlediska držení diet. Kromě špatných stravovacích návyků, 20

21 nestejnoměrného rozložení tělesného tuku, sklonu k nadváze, tělesných změn vyplývajících z dospívání nebo těhotenstvím hraje podstatnou roli vliv okolí (držení diet v rodině a mezi kamarády, požadavky na výkon a postavu u některých sportů nebo zájmových aktivit). Z obecných faktorů přispívajících ke vzniku bulimie jsou nejvýznamnější přehnaná kritičnost vůči vlastní osobě, problémy v rodině a špatná životní situace (KRCH, 2004). 7 Další typy poruch příjmu potravy 7.1 Záchvatovité přejídání Jde o kompulzivní přejídání, které je označováno jako BED (binge eating disorder). Řadí se mezi poruchy příjmu potravy tak jako bulimie nebo mentální anorexie. Oproti mentální bulimii u záchvatovitého přejídání nedochází k požívání projímadel nebo ke zvracení, které by vyvažovalo opakující se záchvatovité přejídání. Postižení jedí nadměrné porce jídla, a to i tehdy, když necítí hlad, a přestanou s tím teprve tehdy, až se dostaví nepříjemné naplnění. Protože se za své chování stydí, musí být u přejídání sami. Výčitky se dostavují ihned po jídle. To je příčinnou, proč jsou záchvaty přejídání doprovázeny snižováním příjmu potravy nebo dokonce hladověním ve spojení s usilovným cvičením. Proto se nadváha muže objevit, ale také nemusí (PÁTEROVÁ, 2013). V jedné velké americké populační studii bylo prokázáno, že 42 % osob trpících BED bylo obézních. Hodnota jejich BMI přesahovala 30. Zároveň byl prokázán významně vyšší výskyt osob trpících morbidní obezitou, než u lidí, kteří žádnou poruchou příjmu potravy netrpí (SMINK et al.,2012). Aby se jednalo o BED, musí se záchvatovité přejídání objevovat alespoň dvakrát týdně po dobu alespoň šesti měsíců. Za příčinu této choroby bývají často pokládány psychické potíže, které se vytváří při nespokojenosti se sebou samým nebo s okolním děním. Další faktor může být dnešní ideál krásy, držení diet nebo změny nálad. Nemocní neumí myslet na nic jiného než na jídlo a vše, co dělají, u nich nějakým způsobem souvisí s jídlem (PÁTEROVÁ, 2013). 7.2 Ortorexie Slovo ortorexie se skládá ze dvou řeckých slov: orthos = správný a orexis = chuť. Jedná se o psychickou poruchu, která se začala šířit v osmdesátých letech dvacátého století, kdy se začal prosazovat kult štíhlého těla ve spojení se zdravým životním stylem. 21

22 Ortorexii poprvé definoval v roce 1997 americký lékař Steven Bratman ve své knize Fanatici zdravé stravy coby fixaci na zdravou výživu. V knize vycházel ze svých vlastních zkušeností, protože sám podlehl nutkání mít zdravé stravování zcela pod kontrolou (POTUŽNÍKOVÁ, 2013). Ortorexie je patologická posedlost zdravým stravováním. Pacienti s tímto onemocněním se zabývají více kvalitativním aspektem své výživy než na aspektem kvantitativním. Charakteristické je držení restriktivních diet, ritualizovaný vzor jedení a důsledné vyhýbání se potravinám, které považují za nezdravé. Primární záměr zdravě se stravovat a být celkově zdravý často vede u pacientů trpících ortorexií k přesnému opaku. Dochází k nedostatku základních živit, zdravotním komplikacím a celkově zhoršení kvality života (KOVEN, ABRY, 2015). Vedle hlavní motivace být zdravý přispívají k rozšíření ortorexie i další faktory, které lze označit za patologické, jako je nutkavá touha mít vše pod důslednou kontrolou, také únik před strachem, touha po štíhlé postavě, zvýšení vlastní sebeúcty a sebevědomí, hledání určité spirituality či duchovna prostřednictvím výživy a využívání jídla k utváření vlastní identity. Ortorexie může být často předstupněm některé závažnější poruchy příjmu potravy. Častěji zasahuje ženy než muže a nesetkáváme se s ní tak často jako s mentální anorexií či bulimií (MARTYKÁNOVÁ, PISKÁČKOVÁ, 2010). 7.3 Bigorexie Bigorexie spadá mezi poruchy příjmu potravy jako mentální bulimie a anorexie. Můžeme ji znát také jako poruchu body image, Adonisův komplex (veliké až abnormální zaujetí pro ideální tělesný vzhled), svalovou dysmorfofobickou poruchu nebo obrácenou anorexii. Jedná se o poruchu či onemocnění vnímání vlastního těla, přičemž se nemocný mnohdy nedosažitelně snaží o docílení maximálních výsledků ve směru fyzické zdatnosti. Charakteristickým společným projevem bigorexie, anorexie a bulimie je, že dotyční se neustále zabývají svým vzhledem a hmotností. Dalším společnou vlastností je, že se jedná o psychickou poruchu. Pro pacienta, který trpí poruchou příjmu potravy, už strava není pouze jednou z mnoha součástí života, ale stává se jeho primární náplní. V mnoha případech není snadné diagnostikovat, jestli už jde o poruchu příjmu potravy, nebo ještě o běžné úvahy o tělesné hmotnosti a zaujetí zdravou výživou. Obecně však platí, že o 22

23 poruchu se jedná tehdy, pokud začne jídelní chování ovlivňovat i ostatní stránky života jedince (ŠKARECKÁ, 2012). Na rozdíl od anorexie či bulimie, která zasahuje především mladé dívky a ženy, toužící po štíhlejší a dokonalejší postavě, bigorexií trpí zejména muži. Zasahuje převážně sportovce věnující se kulturistice, kteří tráví spousty hodin v posilovně, užívají nadměrné množství sportovních doplňků, nebo dokonce zneužívají nepovolené látky (MOSLEY, 2009). 7.4 Drunkorexie Tato ne úplně známá, zato však velice závažná, až život ohrožující porucha příjmu potravy bývá také označována jako alkorexie. Jak už z názvu vyplývá, jedná se o spojení alkoholismu a anorexie (nebo bulimie). Hlavní skupinou zasažených jsou studenti vysokých a středních škol. Zasahuje především ženy, které dychtí po štíhlé postavě a zároveň po velice divokých večírcích. Postižení touto nemocí omezují svůj příjem potravy na minimum. Výsledek je tedy ten, že dotyční celý týden téměř vůbec nejí nebo konzumují jen velmi malé množství kalorií, aby poté mohli vypít více alkoholických nápojů a nemuseli mít strach z navýšení své hmotnosti. Alkohol potlačuje hlad a snižuje obavy z tloušťky. Drunkorektici také kombinují tvrdý alkohol a energetické nápoje obsahující kofein, který podporuje látkovou přeměnu a tím i energetický výdej. Tato nepatřičná kombinace má za následek zvýšení krevního tlaku a srdeční činnosti, lidé poté nevnímají únavu, což může vést ke kolapsu nebo náhlé smrti (PÁTEROVÁ, 2013). Studie mapující život amerických studentů ve věku od 18 do 24 let prokázala, že přibližně třetina studentů užívá alkohol ve větší míře několikrát týdně a zároveň dvě třetiny dotázaných studentů pravidelně několikrát týdně cvičí. Taková kombinace chování má za následek velké množství úrazů, zranění nebo dokonce úmrtí (BARRY, PIAZZA- GARDNER, 2012). 8 ZDRAVOTNÍ DŮSLEDKY MENTÁLNÍ ANOREXIE A BULIMIE Poruchy příjmu potravy velice často způsobují velké množství zdravotních komplikací, které nezanedbatelně zvyšují počet úmrtí jak u mentální anorexie, tak u mentální bulimie. Mentální anorexie se tak stala psychickou poruchou s nejvyšší úmrtností, podle hrubých odhadů mnoha autorů může dosahovat až 18 %. 23

24 8.1 Kardiovaskulární komplikace Naprostá většina pacientů, podle statistik až 90 %, trpících poruchami příjmu potravy se v průběhu nemoci setká s kardiovaskulárními potížemi. Nejobvyklejší z nich, sinusová bradykardie s frekvencí méně než 60 úderů za minutu, se objevuje až v 80 % případů. Je výsledkem spoření energie (snížením metabolismu) a vagovou hyperaktivitou. U přibližně stejného počtu postižených můžeme diagnostikovat hypotenzi pod 90/60 mm Hg. Pravidelná konzumace diuretik nebo projímadel může mít jak u bulimie, tak u mentální anorexie za následek narušení elektrolytové rovnováhy, která způsobuje srdeční arytmie. Tyto arytmie mohou vést až ke smrtelné srdeční zástavě. Velice obvyklé a často klinicky významné jsou poruchy mitrální chlopně, levé komory a zhoršení výkonnosti srdečního svalu (KRCH, 2004). 8.2 Kosterní komplikace Postižené s raným počátkem anorexie bývají často menšího vzrůstu než zdravé osoby, i když rozdíl není příliš veliký. Zrání kostí se během anorexie zpomaluje a vývoj kostí se může zcela zastavit, pokud nastane tak rapidní ztráta váhy, že dojde k zastavení menstruace. Jestliže postižené odmítají mléčné výrobky, obsahující vitamin D a tuky, může se projevit osteomalacie. Nejčastějším problémem osob trpících anorexií je však osteoporóza. Výzkum prokázal, že důsledkem mentální anorexie je snížení minerální denzity kostí (MDK). Až u jedné poloviny pacientek byla zjištěna těžká osteopenie páteře (FERNÁNDEZ-SOTO et al., 2013). V jiné studii byly zjištěny netraumatické zlomeniny u 4 % pacientek, což je až sedmkrát více, než je obvyklé. Snížení MDK se objevuje i u pacientů postižených mentální bulimií, kteří nikdy netrpěli anorexií. Osteoporóza se objevuje již během prvních dvou let mentální anorexie a zásadně koreluje s délkou choroby a indexem hmotnosti. Obyčejně platí, že střídmé cvičení má pozitivní vliv na denzitu kostí, protože dochází ke zlepšení metabolického obratu kostní tkáně. Naopak při snížené denzitě kostí dochází k výraznému navýšení rizika patologických zlomenin, proto sledujeme zvýšený počet zlomenin u pacientek s mentální anorexií, které usilovně a tvrdě cvičí (KRCH, 2004). 24

25 8.3 Renální komplikace Nejčastější poruchy elektrolytové rovnováhy, které jsou spojeny s poruchami příjmu potravy, jsou hypokalémie, hyponatrémie, hypochlorémie a hypochlorní metabolická alkalóza, která se nejčastěji objevuje u dehydratovaných osob. Prokazatelné renální komplikace se mohou vyskytnout až u 75 % pacientů. Může docházet k náhlému přesunu fosfátů do buněk, kde fosfáty slouží k syntéze bílkovin a fosforylaci glukózy. To má za následek výraznou hypofosfatémii a křeče. Ve fázi rané realimentace je tedy velice potřebné sledovat u podvyživených pacientů koncentraci fosfátů v plazmě a v případě jejich nedostatku doplňovat fosfáty orálně. Přibližně u 25 % pacientů je patrná hypomagnezémie, vyskytující se společně s hypokalcémií a hypokalémií, která vyžaduje doplňování hořčíku. V důsledku dehydratace, užívání diuretik a projímadel, nízkého výdeje moči a obecně v důsledku špatných stravovacích návyků dochází ke zvýšení rizika vzniku močových kamenů. Přibližně u 20 % anorektiček se v realimentační fázi objevuje mírný otok končetin. Při předávkování projímadly se objevují těžké a rychle vznikající otoky, které mohou vést k hypovolemickému šoku a ledvinovým selháním (KRCH, 2004). 8.4 Gastrointestinální komplikace Jedním z typických příznaků mentální bulimie je benigní zduření slinných žláz, které se vyskytuje až u poloviny pacientů. Stejně tak se objevuje u mentální anorexie i u jiných případů chronické podvýživy. Je prokázána přímá souvislost mezi pravidelným zvracením a typickou erozí zubní skloviny a zuboviny na povrchu předních zubů horní čelisti. Lze ji pozorovat také u pacientek, které konzumují obrovské množství citrusových plodů a šťáv. Díky zvýšenému působení žaludečních šťáv dochází k zánětům jícnu, jícnovým erozím a vředům. Proto se tyto komplikace objevují u zvracejících anorektiček a bulimiček. Velice častá je zhoršená motilita tenkého střeva. Problémy v oblasti tlustého střeva, kromě obyčejné zácpy, souvisejí s užíváním projímadel, které mohou mít za následek nevolnost, zvracení, střídaní zácpy a průjmu a v krajních případech i syndromy malabsorpce, steatorrheu nebo enteropatii, přispívající k poruše vstřebávání bílkovin (KRCH, 2004). 25

26 8.5 Endokrinní komplikace Endokrinní problémy jsou typickým znakem mentální anorexie. Hlavní příznakem je amenorea, ke které dochází při ztrátě minimálně 15 % optimální tělesné hmotnosti, když obsah tělesného tuku klesne pod kritickou úroveň pro daného jedince (SHARP, FREEMAN, 1993). Podstatné jsou však i jiné faktory k projevům amenorei dochází i u pacientek ještě před úbytkem tělesné hmotnosti. Po nepravidelných menstruačních cyklech dochází ke vzniku amenorei přibližně u třetiny pacientek. I v případě návratu k optimální hmotnosti amenorea velice často po určitou dobu pokračuje. U vysoce podvyživených pacientek se v důsledku závažného stresu objevuje infertilita (neschopnost otěhotnět), snížení bazálního metabolismu, zvýšení hladiny kortizolu a růstového hormonu snižující spotřebu glukózy a výrazně napomáhající glukoneogenezi (KRCH, 2004). 8.6 Hematologické komplikace U více než 50 % pacientek zasažených mentální anorexií dochází ke změnám krevního obrazu a obsahu kostní dřeně. Klinická závažnost těchto komplikací je závislá na úbytku tělesné hmotnosti. Nejčastěji se u pacientek setkáváme s leukopenií (ve více než 60 %). Mezi imunologické komplikace, které můžeme pozorovat, patří dysfunkce neutrofilů, snížená buněčná imunita a nižší hladina komplementu. Rozbor kostní dřeně pacientek trpících anorexií většinou ukáže hypoplazii s nekrózou buněk (KRCH, 2004). 8.7 Neurologické komplikace Mezi typické neurologické komplikace pacientů trpících poruchami příjmu potravy patří tonicko-klonické křeče, akutní zmatenost, svalové slabosti, zvýšení hlubokých šlachových reflexů a mnohé další. Za příčinu, která tyto projevy způsobuje, považujeme poruchu elektrolytové rovnováhy způsobenou užíváním projímadel, klystýrů a častým zvracením. Svalová slabost postihuje více než 40 % anorektiček a zhruba u 13 % dochází k vzniku periferní neuropatie. Z méně častých komplikací jsou pozorovány bolesti hlavy, ztráta vědomí, dvojité vidění a poruchy hybnosti (KRCH, 2004). 26

27 8.8 Metabolické komplikace Jako jeden z důkazů porušení funkcí hypofýzy u pacientů trpících mentální anorexií můžeme vidět poruchu regulace tělesné teploty. Při vystavení vyšším teplotám dochází jen k nepatrné vazodilataci a tělesná teplota se abnormálně zvyšuje. Při vystavení se chladu nedochází ke zvýšení jádrové tělesné teploty a stejně tak nedochází k projevům stresu a stabilizaci tělesné teploty. Dochází k poruše metabolismu glukózy, takže naměřené hodnoty odpovídají hodnotám pro diabetes. Mnohé studie potvrdily u pacientů s mentální anorexii poruchu vstřebávání kalcia, které je následně vylučováno z těla močí. To má za důsledek zpomalení tvorby kostí a navýšení kostní resorpce. Podvyživené anorektičky často trpí nespavostí, několikrát za noc se budí a doba jejich celkového spánku je výrazně kratší (KRCH, 2004). 8.9 Dermatologické komplikace Dermatologické problémy u pacientů s poruchami příjmu potravy mohou mít řadu příčin. Jednou z hlavních příčin těchto problémů je nedostatečná výživa, která může mít na svědomí suchou špinavou kůži a karotenodermii. Úmyslné zvracení zapříčiňuje modřiny, mozoly či purpury, naproti tomu užívání projímadel a diuretik se podílí na vzniku vyrážek. Suchou popraskanou kůži se sníženým obsahem kolagenu má asi 25 % pacientek. Hyperkarotémie je sledovatelná až u 72 % anorektiček a v krajních případech může vést až k jasně nažloutlému zbarvení kůže karotenodermii (KRCH, 2004). 9 LÉČBA PORUCH PŘÍJMU POTRAVY Anorexia nervosa i bulimia nervosa jsou popisovány jako poruchy chování, u kterých se dotyčný pacient sám ze své vůle rozhodl hladovět, proto i základ léčby spočívá v přesvědčení pacienta, že jeho stravování je naprosto nevhodné a zároveň velice nebezpečné. Základním krokem je navrácení tělesné hmotnosti do normálu, další kroky směřují k obnovení standardních stravovacích návyků. Velké množství nemocných s léčbou souhlasí a chce ji podstoupit, ale zároveň si ji chtějí přizpůsobit svým vlastním představám tak, aby docházelo jen k minimálnímu nárůstu tělesné hmotnosti, nebo nejlépe k žádnému. Mnoho lékařů se shoduje na tom, že u pacientů s těžkou podvýživou je ambulantní péče nedostačující a je naprosto nezbytné vyhledat odbornou pomoc na 27

28 speciálních pracovištích. Tato pracoviště nabízejí pacientům zázemí a odbornou léčbu, která zahrnuje individuální, skupinovou a rodinnou terapii společně s výživovým a psychologickým poradenstvím. Nejčastější způsob léčby poruch příjmu potravy je psychoterapie (GUARDA et al., 2008). 9.1 Průběh léčby 28

29 Obrázek 1 Jak probíhá léčba u poruch příjmu potravy (MARÁDOVÁ, 2007) 9.2 Cíle léčby Mentální anorexie a) dosažení normální hmotnosti k obnovení reprodukčních funkcí menstruace a normální ovulace u žen, normálního sexuálního cítění a hormonálních hladin u mužů; b) dosažení normálního tělesného růstu a sexuálního vývoje u dětí a adolescentů; c) zastavení demineralizace kostí; d) odstranění dalších psychologických a biologických následků malnutrice; e) vzdělávání a poučení o zásadách zdravé výživy a důsledcích hladovění a diet; f) stanovení a dosažení optimální cílové váhy a týdenního nárůstu váhy; g) změna zkresleného myšlení, postojů a pocitů zabývajících se příjmem potravy; h) podpora rodiny nebo partnerů; i) zamezení relapsu (realimentace beze změny postojů k jídelnímu režimu má většinou krátkodobý efekt). Mentální bulimie a) omezení přejídání a zvracení; b) akceptování stanovené ideální váhy pro dosažení fyziologické a emoční stability; c) nastolení pravidelné a pestré stravy, minimalizace držení diet; d) výběr přiměřené tělesné zátěže; e) léčba komorbidity, osobnostní problematiky, závislosti na lécích; f) osobní rozvoj a nalezení vlastní identity; g) náprava sebehodnocení, které bývá zaměřeno pouze na vlastní váhu a tělesné tvary; h) problémy sexuality; i) kontrola vlastních emocí a chování; j) přijetí ženské či mužské role; k) rodinná situace; l) nalezení způsobu řešení krizových situací a stresu (PAPEŽOVÁ, 2010). 9.3 Ambulantní péče K využití ambulantní péče dochází především u chronických a neústupných pacientů, kteří během několika let zkusili různé formy léčby bez větších úspěchů a dále již nevěří, že 29

30 psychoterapie má šanci na úspěch. Cíle této lékařské péče se značně liší od klasické psychoterapie. Úkolem péče je navrácení nemocných do stavu somatické a psychické stability. Může být individuální nebo skupinového charakteru s dohledem lékařů. V nezbytných případech lékaři kontrolují stav tělesné hmotnosti a další životně důležitá kritéria zdravotního stavu (PAPEŽOVÁ, 2010). 9.4 Léčba ve specializovaných zařízeních (hospitalizace) Hlavní příčinou hospitalizace pacientů trpících poruchami příjmu potravy je potřeba stabilizovat jejich zdravotní stav. V této situaci je nemocniční léčení nutné, a proto nemusí vyžadovat závazek dotyčného, že se chce vyléčit z poruch příjmu potravy. Pokud chceme docílit, aby hospitalizace byla důležitým krokem v procesu celkového uzdravení, je nutná aktivní spolupráce nemocného. Při určovaní, zda je hospitalizace potřebná, se využívají obecná pravidla. Je nezbytné obnovení normální hmotnosti nebo zastavení trvalého úbytku hmotnosti. Omezení záchvatů přejídání, zvracení či užívání projímadel. Léčba některých přidružených stavů, jako je deprese, možnost sebepoškozování nebo užívání psychoaktivních látek. V počátku léčby je doporučeno příjem stravy v žádném případě nepřehánět. Kalorická hodnota by neměla převyšovat příjem o více než 50 % oproti dřívější výživě. Množství potravy se tak zvyšuje postupně během prvních týdnů léčby. V České republice se na léčbu pacientů trpících poruchami příjmu potravy zaměřuje několik psychiatrických léčeben a specializovaných klinik (KRCH, 2004). 9.5 Řízená svépomoc a psychoedukace Tento typ léčby je vhodný pro nemocné, kteří vykazují relativně mírné příznaky a u kterých se dá předpokládat výrazné zlepšení či uzdravení na základě svépomoci nebo osvětové intervence. Finální výsledky tohoto druhu léčení však nejsou tak přesvědčivé jako u jiných druhů terapií (KRCH, 2004). 9.6 Rodinná terapie Tato forma terapie je vhodná a bývá první volbou a účinnou formou léčby u mladých pacientů a u starších pacientů žijících se svojí rodinou (GUARDA et al., 2008). U nemocných, kde se ve větší míře vyskytují rodinné neshody, se rodinná terapie považuje za vhodný doplněk individuální terapie i u starších pacientek. Lékaři a specialisté jsou 30

31 přesvědčeni, že poruchy příjmu potravy často odrážejí určité disfunkční role, spojenectví, konflikty či hádky v rodině. Pro využití rodinné terapie u mladých pacientů existuje řada důvodů. Z čistě praktického důvodu pacient sdílí domov s ostatními členy rodiny, kteří mají vliv na jeho pohodu a zdraví. Členové rodiny velice často trpí předsudky a přehnaným strachem, je proto nezbytné je v této problematice poučit (PAPEŽOVÁ, 2010). 9.7 Kognitivně-behaviorální terapie Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je běžně využívanou formou léčby mentální bulimie a tvoří základ pro léčbu mentální anorexie. Individuální KBT je vhodná pro nemocné, u nichž není s ohledem na věk vhodná rodinná terapie a kteří vykazují středně těžké až těžké příznaky. Tato terapie pomáhá změnit nevhodné jídelní chování (záchvaty přejídání, zvracení a nadužívání diuretik, laxativ, restrikci příjmu potravy, vyhýbavé chování) a navodit normální jídelní režim. Zároveň pracuje na změně myšlení (ovlivnění negativního vnímání vlastního těla, sníženého sebehodnocení a perfekcionistických požadavků na sebe i okolí). V dlouhodobé perspektivě byl prokázán ústup základních příznaků u více než 50 % takto léčených pacientů (FISHER, 2006). Pokud se stav nemocného zhorší, je nutné uvažovat o hospitalizaci. Jestliže je však léčba dlouhodobě neúčinná, doporučuje se ambulantní lékařská péče ve skupině (PAPEŽOVÁ, 2010). 9.8 Interpersonální terapie Interpersonální terapie byla v počátku aplikována jako krátkodobá léčba deprese, a proto se přímo nezaměřuje na problémy s jídlem. Průběh léčby je rozdělen do tří fází. V první fázi identifikujeme interpersonální problémy, které přispěly k rozvoji a udržování problémů s jídlem. V druhé fázi se sepisuje terapeutická smlouva o léčebném postupu na těchto problémech. Závěrečná fáze se zaměřuje na otázky spojené s ukončením terapie (KRCH, 2004). 9.9 Skupinová terapie Je nedílnou součástí velkého množství léčebných programů pro pacienty s poruchami příjmu potravy. Ve většině případů je zaměřena na zvyšování sebeúcty. Při skupinové terapii dochází k diskusi o společných problémech a potížích. U pacientů, kteří trpí 31

32 poruchami příjmu potravy, se tato léčba doporučuje až tehdy, když mají nejhorší část nemoci za sebou. K setkávání pacientů dochází v ordinaci psychologa, a to zpravidla v šesti- nebo dvanáctičlenných skupinách. Skupinová terapie má pro pacienta hlavní přínos v pocitu, že není osamocen a druzí mu mohou poskytnout přínosné rady a motivaci (KRCH, 2004) Farmakoterapie Využívají se převážně antidepresiva, ale také antipsychotika a látky stimulující chuť. Užívání léků jako takové nikdy samo o sobě nestačí a je nutné ho kombinovat s jinou formou léčby. Žádná látka není jednoznačně tak účinná, aby zcela převážila riziko nežádoucích účinků. Jejich riziko u pacientů s výraznou malnutricí může být podstatně zvýšeno. U AN byl popsán efekt antidepresiv v prevenci relapsu AN, u BN ve snížení frekvence záchvatů přejídání a zvracení (i při nepřítomnosti deprese). Antidepresiva se ale používají především při současné depresivní, anxiózní a obsedantní symptomatice, při selhání psychoterapie a psychosociálních přístupů nebo u těch pacientů, kteří psychoterapii odmítají (KRCH, 2004). 10 PREVENCE Se zvyšujícím se vlivem médií na člověka a rostoucím dopadem nových technologií, především internetu, je velice obtížné vytvořit kvalitní a fungující prevenci. Hlavní riziko vzniku nemoci je u dívek, které jsou nespokojeny se svou postavou, a proto drží nesmyslné diety, které jsou vysoce komerčně výnosné. V dnešní době se jedná o virtuální realitu, virtuální ideál krásy. Dívky jsou v některých případech nespokojeny se svým tělem již od předškolního věku. V posledních letech se k nám zprávy o onemocnění poruchami příjmu potravy nedostávaní pouze ze životopisů slavných osobností, které onemocněly anorexií či bulimií, jako jsou císařovna Sissi, princezna Diana nebo Jane Fondová a řada dalších. Dnešní situace je mnohem horší modelky trpící anorexií téměř umírají podvýživou přímo na přehlídkových molech. A známe herečky, které trpí těžkou formou anorexie a jejími následky desítky let. Medializovány jsou především tragédie celebrit, ale odborníci vidí každodenní tragédie celých rodin. Touha po slávě, úspěchu a penězích láká téměř od dětství jak samy dívky, tak i jejich rodiče. Důkazem toho je narůstající počet soutěží krásy pro děti a adolescenty (Miss Aerobik, Miss Golf, Miss Mažoretka, Miss Junior, Miss Net). 32