Eva DOSTÁLOVÁ ANALÝZA STAVU MALÁRIE V AFRICE

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Přírodovědecká fakulta Katedra geografie Eva DOSTÁLOVÁ Obor: Mezinárodní rozvojová studia ANALÝZA STAVU MALÁRIE V AFRICE Bakalářská práce Vedoucí práce: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc. OLOMOUC 2006

2 Prohlašuji, že bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně a veškeré použité prameny uvedla v seznamu literatury. V Olomouci dne podpis

3 Děkuji prof. MUDr. Vladimíru Janoutovi, CSc. za odborné vedení bakalářské práce a vstřícný přístup. Poděkování patří i Mgr. Robertu Stojanovovi za jeho odborné konzultace při vytváření formální stránky této práce.

4 Vysoká škola: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta: Přírodovědecká Katedra: Geografie Školní rok: 2005/2006 ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE (PROJEKTU, UMĚLECKÉHO DÍLA, UMĚLECKÉHO VÝKONU) pro: obor: Eva DOSTÁLOVÁ Mezinárodní rozvojová studia Název tématu: Analýza stavu malárie v Africe Zásady pro vypracování: 1) Seznámení s malárií jako s nemocí základní charakteristika malárie původci malárie, jak vzniká a jak se vyvíjí popis příznaků a projevů malárie u člověka její diagnóza - jakými způsoby se stanovuje léčení malárie + uvedení některých antimalarik + profylaxe 2) Malárie v Africe základní popis stavu malárie v Africe - kolik lidí postižených, kolik na tuto nemoc zemřelo, jaké je rozšíření vůči ostatním kontinentům světa,... popis a analýza stavu malárie ve vybraných oblastech Afriky stav malárie u těhotných žen (v Africe) jakožto citlivé skupiny na malárii stav malárie u dětí (v Africe) podkapitola o léčení - tzv. iniciativa "Roll Back Malaria" 3) Importovaná malárie do České republiky importovaná malárie do ČR (ze kterých oblastí se k nám malárie nejvíce importuje)

5 Rozsah grafických prací: mapy, tabulky a grafy potřebné k vypracování tématu Rozsah průvodní zprávy: slov Seznam odborné literatury: Šerý, Vladimír (1998): Tropická a cestovní medicína. Medon s.r.o., Praha Buchberger, Josef (1997): Cestování a zdraví. Maxdorf, Praha WHO (2005): Media centre - malaria. WHO (2003): The Africa Malaria Report Vedoucí bakalářské práce: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc. Datum zadání bakalářské práce: červen 2005 Termín odevzdání bakalářské práce: květen 2006 L.S Vedoucí katedry Vedoucí bakalářské práce V Olomouci dne

6 Obsah Seznam použitých zkratek... 7 Úvod... 8 Použitá metodologie Charakteristika malárie jako nemoci Základní popis Původci a epidemiologie malárie Popis příznaků a projevů Diagnóza malárie Léčení a prevence malárie Malárie v Africe Základní popis stavu malárie v Africe Metody určování počtu nakažených a zemřelých Rozvojové cíle Preventivní prostředky a léčba malárie v Africe Stav malárie u těhotných žen Stav malárie u dětí do 5 let Malárie a HIV/AIDS Financování malárie Iniciativa Roll Back Malaria Malárie ve vybraných afrických státech Oblast jižní Afriky - Malawi Oblast západní Afriky - Mali Oblast střední Afriky - Středoafrická republika Oblast východní Afriky - Uganda Importovaná malárie do ČR Závěr Anotace Annotation Klíčová slova (Key words) Bibliografie Příloha č Příloha č

7 Seznam použitých zkratek AFRO ACT DDT EMRO EpiDat EURO GFATM HIS IPT IPT-SP IRS ITN LLIN PAHO = AMRO RBM RBM-MES SEARO SP WB WHO (SZO) WPRO UN (OSN) UNAID UNDP UNICEF WHO region Sub-Saharan Africa (WHO region subsaharské Afriky) Artemisinin-based combination therapies (pelyňková léčba) dichloridifenyltrichlorethan WHO region Eastern Mediterranean (WHO region východního Středomoří) Centrální úložiště epidemiologických hlášení WHO region Europe (WHO region Evropy) Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (Globální fond pro boj s AIDS, tuberkulózou a malárií) Health Information Systems (Zdravotnické informační systémy) Intermittent preventive treatment (Příležitostná preventivní léčba) Intermittent preventive treatment - sulfadoxin pyrimethamine (Příležitostná preventivní léčba - sulfadoxin pyrimethanin) Indoor residual spraying (vnitřní postřik) insecticide-treated net (moskytiéra /síť/ napuštěná insekticidy) long-lasting insecticidal net (moskytiéra /síť/ napuštěná dlouhotrvajícími insekticidy) WHO region Americas (WHO region Ameriky) Roll Back Malaria (Partnerství pro potlačení malárie) RBM monitoring and evaluation system (Systém RBM pro monitoring a evaluaci) WHO region South East Asia (WHO region jihovýchodní Asie) sulfadoxin pyrimethamine (sulfadoxin pyrimethamin) The World Bank (Světová banka) World Health Organization (Světová zdravotnická organizace) WHO region Western Pacific (WHO region Tichomoří) The United Nations (Organizace spojených národů) United States Agency for International Development (Agentura Spojených států pro mezinárodní rozvoj) United Nations Development Programme (Rozvojový program OSN) United Nations Children s Fund (Dětský fond OSN) 7

8 Úvod K výběru této bakalářské práce mě přivedlo poznání, že malárie je v mnoha ohledech stále opomíjeným tématem. Ve všeobecném povědomí lidí panuje představa, že nejzávažnějšími nemocemi, které sužují rozvojový svět, jsou AIDS, ebola, lepra nebo v současné době aktuální ptačí chřipka. Málokdo však asi tuší, že malárie je nemocí, která si každý rok vyžádá třetí největší počet obětí na celém světě. A už jen opravdu hrstka ví, že malárie se možná v budoucnosti stane nebezpečnější než AIDS. Když jsem tedy přemýšlela, které téma by mohlo být nejenom zajímavé, ale především přínosné pro rozšíření obzorů každého, kdo by si tuto práci přečetl, stala se malárie pochopitelnou volbou. Předmětem bakalářské práce je analyzovat stav malárie v Africe, která je touto nemocí nejvíce zasažena. Cílem je vysledovat trendy, kterými se malárie v posledních letech ubírá, a diskutovat tak možnost, jakým směrem by se mohl vyvíjet její současný stav. Na Afriku bývá mnohdy nahlíženo jako na homogenní kontinent, ve kterém se jeho jednotlivé oblasti od sebe neliší. Dalším cílem je proto porovnat tyto oblasti a ukázat jejich odlišnou expozici vůči malárii. Hypotéza o homogenitě kontinentu bývá také předpokládána u všech věkových a sociálních skupin. Stejně jako u oblastí i zde si práce klade za úkol dokázat, že těhotné ženy a zejména pak děti mladší 5 let jsou nejcitlivější skupinou, která je malárii vystavena. Smyslem práce je také popsat, jak se k problematice malárie staví některé mezinárodní organizace a především pak samotné africké státy. V neposlední řadě je v práci analyzována importovaná malárie do ČR. V tomto případě je cílem zjistit, zdali se k nám importuje nejvíce případů z Afriky, jak by se dalo logicky předpokládat. Samotná práce je rozdělena do čtyř základních kapitol. Úkolem první kapitoly je stručná charakteristika malárie, která má sloužit k lepšímu pochopení dalších částí bakalářské práce. Stěžejní druhá kapitola o malárii v Africe se zabývá statistickým přehledem stavu malárie v minulých letech, zejména pak u těhotných žen a dětí mladších 5 let. Nezbytnou součástí této kapitoly je také uvedení možností, jak zamezit šíření malárie v tamních podmínkách a kolik by na takovýto krok bylo potřeba financí. Třetí část práce podává ucelený souhrn o vybraných afrických státech. Za jižní oblast byl vybrán stát Malawi, za západní stát Mali, za střední Středoafrická republika a za východní oblast Uganda. Severní část Afriky, kde hrozí jen minimální riziko přenosu malárie, nebyla z tohoto důvodu zařazena. Poslední kapitola se věnuje importované malárii do ČR za minulých šest let. Tato bakalářská práce nezkoumá některé ekonomické a sociální aspekty a dopady malárie na kvalitu života africké společnosti. Důvodem je značná rozsáhlost tohoto tématu a tedy nemožnost jej zařadit do tak již omezeného prostoru této práce. 8

9 Použitá metodologie Při zpracování bakalářské práce byla jednou z použitých metod analýza textu. Tato metoda byla využita při analyzování výročních zpráv od WHO a získání potřebných dat z online databáze Roll Back Malaria. Byly také použity zprávy od mnoha dalších světově významných organizací jako WB, UNICEF či GFATM. Bakalářská práce byla zpracována především na základě internetových zdrojů, respektive knih, které jsou zde dostupné v elektronické podobě. Využity však byly i poznatky z dalších knih a časopisů, které se zabývají tímto tématem. Kapitola o importované malárii do ČR byla zpracována ze statistik EpiDatu, které poskytuje Státní zdravotní ústav v Praze. Metoda komparace byla použita na vybrané údaje od WB, WHO a UNICEF, protože jejich údaje se od sebe mnohdy značně liší. V práci byl také vytvořen komparativní přehled o počtu nakažených a zemřelých během jednotlivých let. Největší přínosem této metody však bylo její využití při porovnání odhadů a skutečně zaregistrovaných případů nakažených a zemřelých v důsledku malárie, neboť není v prozatímních silách národních HIS zjistit všechny případy související s touto nemocí. 9

10 1. Charakteristika malárie jako nemoci 1.1. Základní popis Malárie je nemoc působená čtyřmi druhy pro člověka patogenních 1 plasmodií 2. Jejími vedoucími příznaky jsou horečka, anémie 3 a hepatosplenomegalie 4. Některé formy a komplikace mohou končit smrtelně. (Šerý, 1998: 294) Předkové člověka se nakazili malárií od šimpanzů a opic asi v polovině čtvrtohor. Název nemoci byl ale odvozen od slov mala aria, tj. špatný vzduch. Předpokládala se totiž souvislost s jedovatými výpary z bažin. Až koncem 19. století vědci objevili skutečnou příčinu tohoto onemocnění jednobuněčného parazita Plasmodium, který je přenášen na člověka samičky komárů rodu Anopheles. (Šerý, 1998: 294) Podle zprávy WHO bylo během let malárií postihnuto celkem 107 zemí a teritorií, v samotném roce 2002 to pak bylo 88 zemí. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 5 7) V současné době žije přibližně 3,2 miliardy lidí v oblastech potenciální malarické nákazy. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 11) Světová prevalence 5 se odhaduje na miliónů klinických případů ročně, z toho nejvíce je zapříčiněno původcem Plasmodium falciparum a Plasmodium vivax, což jsou 2 nejnebezpečnější druhy plasmodií pro člověka způsobující malárii. (RBM WHO UNICEF, 2005a: xvii) Každý rok zemře na malárii více jak 1 milión lidí, z toho 90 % v subsaharské Africe. Nejvíce jsou postiženy děti mladší 5 let. (The World Bank Group, 2005a) Malárie se vyskytuje především v subsaharské Africe, ale také v Latinské Americe, v jižní, jihovýchodní a jihozápadní Asii. Třetina světové populace žije v oblastech, kde se malárie nikdy nevyskytovala nebo spontánně vymizela. Téměř pětina obyvatel žije v oblastech, kde byla eradikována 6, téměř dvě pětiny v oblastech, kde jsou proti malárii prováděna preventivní opatření a více než desetina Poznámka: Vysvětlení všech lékařských pojmů, které je uvedeno v poznámkách kapitoly 1. Seznámení s malárií jako s nemocí, je citováno z knihy: Vokurka, 1995, 477 s. 1 Patogenní znamená choroboplodný, způsobující chorobu. 2 Plasmodium je prvok - parazit, který způsobuje malárii. 3 Anémie je chudokrevnost. Je to onemocnění, při němž je v krvi sníženo množství krevního barviva, tedy hemoglobinu a červených krvinek (erytrocytů). Vede k omezení přenosu kyslíku, který je nezbytný pro všechny tkáně lidského organismu. Proto je člověk méně výkonný, cítí se slabý, může trpět hučením v uších, závratěmi, je bledý, při těžších anémiích bývá dušný, má zrychlenou srdeční činnost. Tyto příznaky jsou tím výraznější, čím rychleji se anémie vyvinula. 4 Hepatosplenomegalie znamená současné zvětšení jater a sleziny. 5 Prevalence znamená počet všech existujících případů určitého onemocnění vztažený obvykle na obyvatel a kalendářní rok. 6 Eradikace znamená vymýcení choroby. 10

11 obyvatel žije bez jakékoliv ochrany proti malárii v oblastech, kde se prevalence a incidence 7 nezměnila. (Šerý, 1998: 294) 1.2. Původci a epidemiologie malárie Na šíření malárie se podílejí tři základní činitelé: člověk, komár-přenašeč a podmínky vnějšího prostředí. (Šerý, 1998: 294) Člověk se uplatňuje jako hostitel parazita a rezorvoár 8 vývojových stadií umožňujících pokračování vývojového cyklu parazita. Vnější prostředí, kterým jsou močály, bažiny a různé vodní plochy, se pak uplatňuje jako líhniště komárů. (Šerý, 1998: 294; Chlíbek, 2003: 14) Parazit Plasmodium, který způsobuje malárii, se do lidského těla dostává bodnutím samičky komárů rodu Anopheles. Ze známých asi 400 druhů anofelů se účastní na přenosu malárie 76 druhů, z toho jen je epidemiologicky významných. Uvnitř lidského krevního oběhu prochází parazit řadou změn svého složitého životního cyklu. Tato různá stádia vývoje umožňují, aby parazit narušil imunitní systém člověka. Nejprve parazit napadá jaterní buňky, ve kterých roste a množí se. Během tohoto období infikovaná osoba nepociťuje žádné klinické příznaky. Následně parazit opouští jaterní buňky a napadá červené krvinky (erytrocyty), respektive do nich proniká. K tomu dochází v průběhu 8 dní až několika měsíců (několik měsíců proto, že některá plasmodia zůstávají po určitou dobu v klidových stádiích a v jaterních buňkách se vyvíjí opožděně) podle druhu plasmodia. Jakmile se parazit nachází v červených krvinkách, opět se množí a roste. Zvětšené červené krvinky nakonec prasknou, uvolní se parazit, který může snadno napadat další červené krvinky. Přitom se do krve uvolňuje parazitární toxin, respektive cytokin, který způsobuje klinické projevy malarického onemocnění. Plasmodium tak dospělo do stádia, kdy je schopno přenosu do organismu dalšího komára Anophela (moskyta), který nasaje krev infikovaného člověka. V těle moskyta pak parazit dosáhne pohlavní dospělosti parazit se rozmnožuje ve střevech komára a dostává se do jeho slinných žláz (tento proces trvá asi 7 dní). Při sání krve pak parazit pomocí slinných žláz komára vniká do krevního oběhu člověka a cyklus se opakuje. (Šerý, 1998: ; Petráš, 2002; Svršek, 2004; Chlíbek, 2003: 15) Existují tři různé druhy malárií, a to terciána, kvartána, tropická malárie (tropika) a jejich různé kombinace způsobené nákazou dvěma druhy plasmodií. 7 Incidence znamená počet nově vzniklých případů daného onemocnění za jeden rok, vztažený na určitý počet obyvatel, nejčastěji na Rezervoár znamená oblast, v níž se hojně vyskytují a přetrvávají určité choroboplodné zárodky, které se pak mohou šířit do jiných oblastí či na exponované jedince. 11

12 Původcem terciány je nejčastěji Plasmodium vivax, ale i Plasmodium ovale. Původcem kvartány pak Plasmodium malariae a tropiky Plasmodium falciparum. (Šerý, 1998: 299) Malárie se vyskytuje endemicky, epidemicky nebo jako zavlečená nákaza z endemických oblastí do neendemických. Endemický výskyt malárie je v oblasti, kde se nákaza trvale vyskytuje a incidenci je zde možné přibližně předvídat. Epidemie pak vznikají v oblasti, kde incidence náhle stoupne nad obvyklou míru než je v dané oblasti normální. Zvláštní typ je importovaná malárie, kdy se z endemické oblasti zavleče malárie do neendemické. Stává se tak buď za pomoci cestovatele, který se v endemické oblasti nakazí a vrátí se do neendemické oblasti, nebo tzv. letištní malárií, kdy jsou přenašeči-komáři zavlečeni např. v kabině letadla nebo v zavazadlech. (Šerý, 1998: ) Opakované a časté napadení infikovaným komárem působí jako booster (podporovatel) a vede k různému stupni ustálenosti imunitního stavu hostitele plasmodií a k modifikaci intenzity průběhu infekce. Imunita je přechodná s poločasem odbourání protilátek během 3 4 týdnů. Při častém opakování expozice 9 infekcí dochází k vytvoření ustálené úrovně imunity. Obyvatel malarické oblasti však po příjezdu do neendemické oblasti ztrácí imunitu během asi 3 let a po opětovném návratu do endemické oblasti může onemocnět těžkou formou malárie jako neimunní Evropan. (Šerý, 1998: ) Malarické oblasti se dělí podle stupně endemičnosti a imunity populace na následující (viz obr. 1): Holoendemická (very high) oblast představuje celoroční přenos s vysokou intenzitou, spojený s vysokým stupněm imunity populace všech věkových skupin, zejména dospělých. Hyperendemická (high) oblast je charakterizována sezónním výskytem, kdy se nevytvoří dostatečná kolektivní imunita, aby ochránila populaci před dalším onemocněním. Mesoendemická (moderate) oblast je také charakterizována sezónním výskytem, kdy se nevytvoří téměř žádná kolektivní imunita a infikované osoby snášejí malárii špatně. V hypoendemické (low) oblasti se nachází vysoký počet neimunních osob s rizikem těžkého, až smrtelně probíhajícího průběhu tropické malárie, zvláště v dětském věku. (Šerý, 1998: 297) 9 Expozice znamená vystavení se nemoci. 12

13 Obr. 1: Endemické oblasti malárie Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005): World Malaria Report, s Popis příznaků a projevů Inkubační doba je u různých druhů malárií rozdílná. U terciány se první příznaky projevují v rozmezí dní, nejčastěji 14 dní od doby vniknutí parazita do lidského organismu, u kvartány je to zpravidla 30 dní (rozmezí dní) a u tropiky se inkubační doba pohybuje mezi 9 a 14 dny. (Šerý, 1998: ) Malárie se projevuje charakteristickým záchvatem, který má 3 fáze: fáze zimnice, fáze horečky a fáze poklesu horečky s pocením. První fáze začíná pocitem silného chladu a mrazení s třesavkou. Kůže je suchá a bledá s cyanózou 10 rtů a prstů. Nemocný je malátný, stižen bolestmi hlavy a hučením v uších, bolestmi v zádech a končetinách, zvrací a jektá zuby. Za 15 minut až 2 hodiny teplota stoupne na 39 41,5 C, nemocný má pocit silného horka. Kůže je teplá a suchá, krevní tlak klesá, puls a dýchání jsou zrychlené. Nemocný je neklidný, vzrušený, někdy dezorientovaný. Horečnatá fáze trvá podle druhu malárie 2 6 hodin (u terciány a kvartány) i více (u tropiky). Pokles teploty je provázen silným pocením, pocitem úlevy a vyčerpanosti. Nemocný usíná a mezi záchvaty se cítí relativně lépe. Klinická reakce je ovlivněna stavem imunity. Po častých reinfekcích má onemocnění mírnější průběh. (Šerý, 1998: ) 10 Cyanóza znamená namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi. 13

14 Při onemocnění malárií může dojít k poškození mozku, zejména pokud není malárie léčena, ale také k hepatosplenomegalii nebo anémii. U těhotných žen může malárie vyvolat zánětlivé léze v placentě, které mohou být spojeny se spontánním potratem, předčasným porodem či porodem mrtvého plodu. (Šerý, 1998: 305) Terciána je třídenní malárie nebo také třídenní zimnice. Při terciáně bývá přítomna anorexie, nauzea, přechodné pocity mrazení a třesavka. Horečku někdy předcházejí bolesti hlavy, zad a končetin, mrazení a nevolnost. Horečka je nejprve po 2 4 dny nepravidelná, někdy jen málo kolísá. Brzy se však cyklus plasmodií synchronizuje a ustaví se 48 hodinová periodičnost. Typické střídání horečky může být zastřeno při nákaze dvěma druhy plasmodií. Záchvaty se objevují odpoledne nebo večer. Teplota stoupá na 40,5 C nebo výše. (Šerý, 1998: 303) Horečnaté ataky u kvartány se objevují pozdě odpoledne a jejich pravidelné střídání v 72 hodinových intervalech se obvykle ustálí hned od počátku. Po dvou horečnatých atakách následují dva bezhorečné dny. Anémie bývá méně výrazná, komplikace jsou méně časté. (Šerý, 1998: 303) Tropická malárie (tropika) představuje nejtěžší formu, na kterou umírá asi 25 % neléčených neimunních pacientů během dvou týdnů. Dostavují se bolesti v zádech a končetinách, tropika je provázena zvýšenou únavou, mrazením, nauzeou, zvracením a mírným průjmem. S rozvojem nemoci se zvyšuje intenzita bolestí hlavy a pocit celkové nevolnosti. (Šerý, 1998: ) Délka horečnatého stavu může trvat i hodin. Konec záchvatu je pak provázen silným pocením a poklesem teploty často až pod hranici normálu. (Hošek, 1994) 1.4. Diagnóza malárie Obvykle spolehlivým průkazem malarické infekce je identifikace plasmodií v krevním nátěru a tlusté kapce. Předpokladem správného výsledku je správný odběr tlusté kapky a roztěru a kvalifikovaný laboratorní personál. Začátek akutní malárie může probíhat bez zjistitelné parazitémie, kterou lze prokázat až v dalším průběhu. Protože množství parazitů v krvi kolísá, provede se při podezření na malárii odběr krve opakovaně během horečnaté ataky, ale vždy před podáním antimalarik. Charakteristiky jednotlivých druhů malarických plasmodií lze rozlišit v preparátech barvených podle Giemsy-Romanovského. (Šerý, 1998: 306) Nejrozšířenější laboratorní metoda je nepřímá fluorescenční reakce (IFAT), která prokáže přítomnost plasmodií. V poslední době se doporučuje cestovatelům 14

15 do malarických oblastí, kde je lékařská péče obtížně dostupná, pohotovostní test ke kvalitnímu průkazu původce tropické malárie. Má tedy význam pro cestovatele, kteří byli poučeni o pohotovostním samoléčení antimalariky. (Šerý, 1998: 306) Malárii lze také určit podle klinických příznaků, které již byly zmiňovány. Je třeba ale zdůraznit, že malárie patří mezi největší medicínské mimikry. Jako malárie se může prezentovat celá řada jiných horečnatých onemocnění. Na druhé straně tropická malárie může napodobit jiná onemocnění a stavy včetně chřipky, akutního zánětu břicha, průjmového syndromu atd. (Šerý, 1998: 307) 1.5. Léčení a prevence malárie Pro léčbu akutního onemocnění malárií se používají různá antimalarika podle druhu a citlivosti plasmodií. Antibiotika, případně jiná léčiva se využívají v kombinaci s chininem při léčení malárie, která je rezistentní na antimalarika. (Šerý, 1998: 307) Lidé, kteří žijí v malarických oblastech, se stávají na antimalarika rezistentní, a proto jsou pro ně prakticky neúčinná. Musí tedy spíše spoléhat na vytvoření vlastní imunity při reinfekcích malárií. Očkovací látka, která by zabránila vzniku malárie, je prozatím ve stadiu klinických zkoušek. Její uvedení trh se předpokládá přibližně v roce Tato vakcína by byla zejména účinná proti Plasmodium falciparum. (Chlíbek, 2003: 23 24) Cestovatelům, kteří jedou do malarických oblastí, jsou podávána antimalarika k chemoprofylaxi 11. Antimalarika je třeba začít brát minimálně den před odjezdem, užívat je po celou dobu pobytu a další 4 týdny po odjezdu z malarické oblasti. V posledních letech někteří oborníci od klasické chemoprofylaxe během pobytu upouštějí a doporučují tzv. pohotovostní samoléčení, tedy začít brát antimalarika až při podezření na malárii a poté ihned vyhledat lékaře. (Šerý, 1998: ) Jak pro cestovatele, tak i pro rezidenty (tamní obyvatele žijící v malarických oblastech) jsou používána následující antimalarika. Dříve byl nejužívanějším antimalarikem chlorochin. Bohužel se proti němu stalo rezistentní Plasmodium falciparum, které je nejrozšířenější v Africe, kde se vyskytuje největší počet lidí nakažených malárií. Chlorochin je však stále lékem volby u případů nakažených původcem Plasmodium vivax, Plasmodium malariae a Plasmodium ovale, ale i ty se stávají na chlorochin rezistentní. Lék je podáván dospělým ve formě tablet a dětem prostřednictvím tekuté formy. (Šerý, 1998: 308) 11 Chemoprofylaxe znamená podání chemoterapeutik (v našem případě antimalarik) k ochraně a zabránění vzniku infekčního onemocnění. 15

16 Lékem, který se používá u tropické malárie rezistentní na chlorochin, je chinin. K léčbě tropiky je také možno použít nový lék Malaron nebo antimalarikum meflochin, které bylo dříve velmi účinné na P. falciparum. V posledních deseti letech je však hlášena rezistence falcipara na meflochin jak v jihovýchodní Asii, kde selže léčba až v 50 % případů, tak už i ve vybraných oblastech Afriky. (Šerý, 1998: 308; Chlíbek, 2003: 36) V současné době je účinné na rezistentní falciparum použít nové antimalarikum, tzv. doxycyclin v kombinaci s chininem. Doxycyclin však nesmí být podán gravidním ženám a dětem do 8 let, stejně tak jako Malaron. (Chlíbek, 2003: 33 45) Na ostatní plasmodia zabírají antimalarika relativně dobře zejména u cestovatelů, u tamních lidí je to již horší. Světová zdravotnická organizace, pod jejímž vedením se boj proti malárii organizuje v celosvětovém měřítku, klade v současné době velký důraz na mechanickou hromadnou i individuální ochranu proti přenašečům malárie. Neobyčejný význam, zvláště pro tamní obyvatele, má používání moskytiér, které jsou připevněny k visuté konstrukci nad lůžkem. Musí být intaktní, protože i sebemenší otvor stačí komárům k průniku do chráněného prostoru. Účinnost moskytiér se značně zvyšuje impregnací sítě insekticidy. Některé dnešní moskytiéry jsou napuštěny insekticidy, které nejenom zabraňují komářím bodnutím, ale přímo komáry hubí. Riziko napadení anofely se snižuje také omezením pobytu venku ve večerních hodinách, případně nošením šátků, světlých dlouhých kalhot a košil s dlouhým rukávem. Tmavá barva komáry láká. Také jsou používány různé repelenty, které by měly komáry od lidí odrazovat. (Šerý, 1998: 311) Odstranění předmětů zadržujících vodu (např. pneumatiky, otevřené konzervy, nádoby atd.), které mohou sloužit jako líhniště komrů, je také důležitou součástí prevence v boji proti malárii. Důrazná léčba lidí nakažených malárií, eliminace komárů a stojaté vody, ve které se komáři množí, je jedním ze základních prvků strategie prevence tohoto onemocnění. V budoucnosti bude v boji proti malárii přicházet v úvahu ochranné očkování, které by pomohlo zabránit šíření malárie mezi lidmi, kteří žijí v malarických oblastech. Úsilí o přípravu vakcíny není již orientováno na likvidaci různých vývojových stádií plasmodia, jak tomu bylo dříve, ale přímo na likvidaci toxinu, který způsobuje symptomy malárie. (Šerý, 1998: 314; Věda.cz, 2003) 16

17 2. Malárie v Africe 2.1. Základní popis stavu malárie v Africe V současné době žije na světě přibližně 3,2 miliardy lidí v oblastech potenciální malarické nákazy. V posledních letech (od roku 2000) se světová prevalence malárie odhaduje na miliónů klinických případů ročně. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 11) Některé zdroje ale uvádějí, že je to již více jak 500 miliónů případů. (The World Bank Group, 2005b; UNICEF, 2005) Incidence malárie pro rok 2004 byla odhadnuta na 402 miliónů případů, z čehož subsaharská Afrika (podle rozdělení WHO 12 definována jako tzv. AFRO 13 region) představovala 57 %. Je odhadováno, že z těchto 402 miliónů bylo 311 miliónů případů nakaženo původcem Plasmodium falciparum, při čemž nejvíce byla postihnuta opět subsaharská Afrika, která tvořila přibližně 72 % případů. Odhad celosvětové incidence malárie je však šestkrát vyšší než oficiálně zaregistrované případy lidí nakažených malárií. Tuto oficiální registraci provádí národní zdravotnické informační systémy (HIS) daných států. (RBM WHO, 2005a: 2 7) Každý rok zemře na malárii více jak 1 milión lidí, z toho přibližně 90 % v subsaharské Africe. Téměř všichni, kteří zemřou, umírají v důsledku nakažení původcem Plasmodium falciparum. Z výše zmíněných údajů lze vypočítat, že celková smrtnost na malárii je v průměru 0,2 0,25 % a v samotné subsaharské Africe 0,5 %. Podle počtu obětí se však malárie stala třetí nejnebezpečnější nemocí světa a 60 % 14 lidí, kteří na ni zemřou, patří mezi 20 % nechudší populace. Nejvíce jsou postiženy děti mladší 5 let. (RBM WHO UNICEF, 2005a: xvii; The World Bank Group, 2005a; RBM, 2001) Podle odhadů se 59 % ze všech klinických případů malárie ve světě objevuje v Africe 15, okolo 38 % v Asii a 3 % klinických případů jsou v Americe 16. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 12) Je odhadováno, že 66 % africké populace žije v riziku potenciální malarické nákazy. V Africe je nejčastějším druhem Plasmodium falciparum, které se vyskytuje u 93 % malarických případů na tomto kontinentě. Plasmodium vivax nebo kombinace Plasmodium falciparum a Plasmodium vivax se vyskytuje u zbylých 7 % případů. Celosvětově se pak 12 Podle RBM WHO, 2005a: AFRO regionem je myšlena subsaharská Afrika bez započítání Somálska a Súdánu, které patří do regionu Východní Středomoří (viz tab.1) 14 Toto procento je vyšší než u kterékoliv jiné nemoci. 15 Tím myšleno v celé Africe. Samotná subsaharská Afrika představuje 57 % ze všech klinických případů malárie vyskytujících se ve světě (viz výše - odhady RBM WHO, 2005a). Lze tedy z těchto odhadů vypočítat, že subsaharská Afrika představuje 96,7 % klinických případů malárie z celé Afriky jako kontinentu. 17

18 Plasmodium falciparum podílí ze 74 % na všech klinických případech malárie. Nejčastějšími malarickými vektory (přenašeči malárie) v Africe jsou Anopheles gambiae a Anopheles funestus (RBM WHO UNICEF, 2005a: 19), kteří jsou nejvíce početnými a především velmi aktivními druhy komárů (vyskytují se v tropické oblasti, a proto jsou aktivní po celý rok; některé druhy anofelů jsou aktivní jen po část roku - záleží na oblasti výskytu). V Africe se malárie podílí na počtu % ambulantních pacientů, % hospitalizovaných případů a % všech úmrtí v hospitalizačních zařízeních. (RBM WHO UNICEF, 2005a: xvii) Podle zdrojů tzv. The World Health Report, kterou jednou za rok (první celoroční zpráva vyšla roku 1995) vydává WHO, lze vidět, že počet lidí, kteří zemřeli na malárii, se od roku 1999 zvyšuje, především pak v Africe (viz tab. 1). Je také vidět, že africký kontinent představuje již zmiňovaných 90 % všech lidí, kteří zemřeli na malárii. Tyto údaje jsou však odhady WHO. WHO rozdělila svět do 6 regionů, kterých používá při uvádění svých statistik. Státy, které do jednotlivých regionů patří, můžeme vidět na obr. 2. Obr. 2: Rozdělení světa do regionů podle WHO Zdroj: Hay (2004): The global distribution and population at risk of malaria: past, present, and future, s Amerikou se myslí Severní, Střední a Jižní Amerika dohromady. 18

19 Tab. 1: Počet lidí, kteří zemřeli na malárii v letech podle odhadů WHO Rok / oblast 18 (rozdělení podle WHO regionů) Afrika (subsaharská 20 ) = AFRO Jihovýchodní Asie = SEARO Východní Středomoří = EMRO Tichomoří = WPRO Amerika (Severní + Střední + Jižní) = PAHO celý svět (země evidované pod WHO) muži (celosvětově) ženy (celosvětově) Zpracováno autorkou podle následujících zdrojů (The World Health Report): WHO, 2000: ; WHO, 2001: ; WHO, 2002: ; WHO, 2004: Oficiální statistika (tzv. Global RBM Online Database 23 nebo také nazývaná WHO jako Global Health Atlas 24 ) skutečně zaznamenaných případů, která je zpracovávána WHO ve spolupráci s Roll Back Malaria, však udává mnohem nižší čísla. Iniciativa Roll Back Malaria je globálním partnerstvím, na jehož počátku v roce 1998 stála především WHO, ale také UNDP, UNICEF a Světová banka. Hlavním cílem této iniciativy je zapojit vlády, rozvojové agentury, nevládní organizace a soukromý sektor do boje proti malárii. RBM se také zabývá strategií, jak k nemoci přistupovat a řešit ji. RBM sídlí v budově WHO jako samostatné oddělení, které tak může lépe koordinovat snahy o řešení palčivého problému malárie. (Svršek, 2004: 5) 17 Data jsou uvedeny pouze do roku 2002, protože WHO prozatím v těchto zprávách nezpracovalo následující roky (2003 a 2004). Předešlé roky (od roku 1995) nejsou taktéž uvedeny z důvodu chybějících dat. 18 V jednotlivých oblastech není uveden evropský region (=EURO), protože podle odhadů WHO je zde nulový výskyt smrti v důsledku malárie. 19 Čísla v jednotlivých oblastech byla zaokrouhlena, proto celkový počet lidí, co zemřeli v roce 1999 na malárii, neodpovídá součtu všech jednotlivých oblastí dohromady. Stejně je tomu tak i v případě mužů a žen. Ostatní roky ( ) jsou ale již součtově v pořádku. 20 Podle WHO je označována jako tzv. AFRO region. AFRO regionem je myšlena subsaharská Afrika bez započítání Somálska a Súdánu, které patří do regionu Východní Středomoří. 21 Někdy označován jako AMRO. 22 Země evidované pod WHO v roce 2002 tvořilo 192 států. (WHO, 2004: 156) 23 Global RBM Online Database shromažďuje pouze statistické údaje o malárii 24 Global Health Atlas shromažďuje statistické údaje i o jiných infekčních nemocích včetně malárie. 19

20 WHO/RBM shromažďuje nahlášené údaje o klinických případech malárie a o počtu zemřelých na tuto nemoc z národních zdravotnických systémů (HIS) jednotlivých zemí světa, které jsou však řízeny regionálními kancelářemi WHO 25. HIS jednotlivých zemí stěží zjišťuje skutečný stav počtu nemocných, protože lidé nakažení malárií se nejdou léčit např. z důvodu, že nemají na potřebná antimalarika peníze. HIS také nemá možnost zaevidovat případy lidí, kteří se léčí doma či v soukromých zařízeních anebo se nacházejí v oblastech, kde je malá možnost přístupu k lékařské péči. Případy lidí, kteří pak zemřou na malárii, nejsou nikde hlášeny. Skutečný stav počtu zemřelých se tak velmi liší od oficiálních údajů. Jak můžeme vidět z tab. 2, oficiální statistika udává zcela jiné počty než jsou odhady WHO, které zřejmě lépe zachycují skutečnou realitu stavu malárie. Tab. 2: Počet lidí, kteří zemřeli na malárii v letech podle oficiální statistiky HIS zpracované WHO/RBM 26 Rok / oblast (rozdělení podle WHO regionů) Afrika (subsaharská) = AFRO Jihovýchodní Asie = SEARO Východní Středomoří = EMRO Tichomoří = WPRO Amerika (Severní + Střední + Jižní) = PAHO celý svět (země evidované pod WHO) Zpracováno autorkou podle následujícího zdroje: Roll Back Malaria (2006): RBM Online Database. Podle statistiky WHO/RBM to vypadá, že počet lidí, kteří umírají na malárii, klesá, a to jak v celosvětovém měřítku, tak především v regionu subsaharské Afriky. Při porovnání statistiky a odhadů od WHO, zjistíme, že např. v roce 2002 se oficiální počet případů v celém světě lišil od odhadů až 25-násobně. Ale v roce 2001 to bylo pouze desetinásobně. Tyto odchylky jsou způsobeny především státem Malawi, který v roce 2000 udával, že počet zemřelých byl lidí, ale za rok 2002 to bylo lidí. (Roll Back Malaria, 2006, dostupné na on-line databázi) 25 Podle RBM WHO, 2005c: Na internetových stránkách oficiální statistiky WHO/RBM jsou uvedeny pouze země, které jsou oblastmi potenciální malarické nákazy v jednotlivých regionech. 20

21 V Malawi je velký počet klinických případů malárie. Podle oficiální statistiky od roku 1999 okolo 3 4 miliónů ročně. Díky programu Roll Back Malaria (např. poskytování moskytiér), který funguje od roku 1998, ale také díky samotnému Malawi, které investuje nemalé finanční částky do zlepšení zdravotní situace ve své zemi, se počet nakažených snižuje. Poskytování antimalarik, insekticidů, vyškolení zdravotníků atd. vysoce snížilo tamní smrtnost na malárii. V roce 2003 byla Malawi poskytnuta další pomoc, která má napomoci k opětovnému zlepšení stavu malárie v zemi. (RBM WHO UNICEF, 2005b: 1 2) I když pomineme Malawi, oficiální statistika se značně liší od odhadů WHO. Je to způsobeno jednak příčinami, které byly uvedeny výše (např. země stěží zjišťuje skutečný počet nakažených, úmrtí na malárii není hlášeno atd.), ale také prostým nedostatkem financí. RBM či jiné organizace zabývající se problémem malárie pomohou nejpotřebnějším zemím, ale na ostatní se bohužel již nedostane. V těchto zemích, kde není poskytnuta pomoc, pak umírá stále velký počet lidí, jejichž úmrtí není nikde hlášeno. Oficiální statistiky se tak neustále od reálného počtu lidí nakažených malárií a lidí, kteří na malárii zemřeli, rapidně liší. Kontroverzním názorem je, že RBM se však zároveň snaží, aby v zemích, kde působí jejich program, byl počet registrovaných případů co nejnižší. Tímto způsobem může totiž ukázat, že jejich program boje proti malárii je opravdu efektivní. Je však otázkou, do jaké míry má tato snaha vliv na oficiální statistiku jednotlivých zemí Metody určování počtu nakažených a zemřelých Metody zpracování, které používají jednotlivé národní zdravotnické systémy (HIS), jsou někdy zpochybňovány. Například HISy zemí subsaharské Afriky registrují případy lidí na základě pravděpodobné klinické diagnózy (tedy i při pouhém podezření na malárii), naopak v ostatních zemích světa jsou počty registrovaných lidí, kteří byli nakaženi malárií či na ni zemřeli, udávány pouze na základě potvrzeného parazitologického výskytu plasmodia. (RBM WHO, 2005c: 2) Čísla, která v posledních letech dostávaly regionální kanceláře WHO z národních zdravotnických systémů jednotlivých zemí a která z těchto kanceláří byla dále dávána ústředí WHO, neodpovídají číslům, které byly HISy skutečně zaznamenány. Jedním z důvodů je, že HISy se snaží řídit pravidly WHO, a tedy v konečné fázi započítávají pouze případy lidí, kteří byli léčeni a diagnostikováni podle formálního zdravotního systému. Tento zdravotní systém nepočítá s případy, u nichž bylo pouhé podezření na malárii. I když tedy země 21

22 registrují více lidí nakažených malárií (respektive s podezřením na malárii), do oficiálních statistik se tyto případy nedostanou. (RBM WHO, 2005c: 2) Incidence Plasmodium falciparum byla pro každou zemi určena z jejich národních zdravotnických systémů podle poměru celkového počtu nakažených lidí v dané zemi a počtu lidí, kteří z toho byli nakaženi tímto původcem. Avšak země subsaharské Afriky všechny případy nerozlišovaly podle druhu nakažení plasmodiem. Za původce nákazy všech těchto případů bylo posléze označeno Plasmodium falciparum. V oblastech, kde není běžné laboratorní potvrzení, může tedy být podíl tohoto původce vůči ostatním druhům plasmodií přeceněn. (RBM WHO, 2005a: 7) WHO si je vědoma, že případy malárie hlášené z národních HIS neodpovídají skutečnému stavu incidence malárie. Zlepšení této situace bude tak záležet především na možnostech přístupu k lékařské péči, určování správné diagnostiky a kvalitě zpracování samotných národních zdravotnických systémů. (RBM WHO, 2005c: 1) Největší dopad má malárie na venkovské oblasti, kde je pouze malá možnost přístupu k lékařské péči. Lidé jsou tak odkázáni na domácí péči a eventuální nákup a dovoz léčebných a preventivních prostředků z města. Tyto případy však nejsou započítány do statistiky HIS, proto organizace jako UNICEF či USAID uskutečňují tzv. domácí průzkumy, které spočívají v podání dotazníků reprezentativnímu vzorku populace. Podle těchto dotazníků jsou pak sestavovány odhady o pravděpodobném stavu malárie v Africe. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 8) Incidence malárie se většinou udává buď podle skutečně zaregistrovaných případů nakažených lidí, nebo podle odhadů. V poslední době se ale začíná používat metoda odhadů malarické incidenční míry 27 (výskytu), která sice nezachycuje počet nakažených lidí, za to vyjadřuje pravděpodobnost (šanci), s jakou se můžeme v daných oblastech malárií nakazit (viz obr. 3). Šance se vyjadřuje na osobu a rok. Tato metoda v určitém ohledu dokáže lépe vystihnout, jak moc je malárie nebezpečná. (RBM WHO, 2005a: 3 6) 27 Tato metoda se získává na základě reprezentativního vzorku populace, který je zjišťován na základě domácích průzkumů a dotazníků. 22

23 Obr. 3: Odhady incidence malárie v roce 2004 (jakýkoliv druh plasmodia) Zdroj: WHO RBM (2005): Malaria incidence estimates at country level for the year 2004: Proposed estimates and draft report, s. 28 Obr. 4: Odhady incidence malárie zapříčiněné původcem Plasmodium falciparum v roce 2004 Zdroj: WHO RBM (2005): Malaria incidence estimates at country level for the year 2004: Proposed estimates and draft report, s

24 Rozvojové cíle (celá podkapitola citována z RBM WHO UNICEF, 2005a: 3) Vzhledem k velké světové prevalenci a incidenci malárie bylo vydáno několik rozvojových cílů, které by měly napomoci k snížení počtu nemocných a zemřelých na malárii. Jsou to následující cíle: program RBM se pokusí snížit úmrtnost na malárii na polovinu do roku 2010 a pak ještě jednou na polovinu do roku 2015 Miléniové rozvojové cíle: úkol č. 8: Snížit na polovinu incidenci malárie a jiných závažných chorob do roku cíle do roku 2005 z Afrického summitu Roll Back Malaria z Abuji z dubna 2000: nejméně 60 % lidí trpících malárií umožnit přístup k adekvátní léčbě během 24 hodin od projevení prvních příznaků nejméně 60 % lidí, kteří žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, zejména pak těhotným ženám a dětem do 5 let, zajistit péči zdravotního personálu a prevenci např. v podobě insekticidů nejméně 60 % těhotných žen (zejména pokud je to jejich první těhotenství), které žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, poskytnout léčiva proti malárii určené speciálně pro těhotné ženy (poznámka: normální antimalarika by neměly být těhotným ženám poskytovány) Bohužel cíle z nigerijské Abuji z dubna 2000 nebyly splněny. Pouze v několika zemích se podařilo dosáhnout závazku, že nejméně 60 % lidí trpících malárií bude mít přístup k adekvátní léčbě (používání moskytiér napuštěnými insekticidy a IPT 28 pro těhotné ženy). Nesplnění cílů z Abuji bylo zapříčiněno roztříštěností koordinačních snah a především pozdní realizací slibovaných zahraničních investic. Ročně by jenom pro Afriku bylo potřeba 2 miliard amerických dolarů, z toho 1 miliardy na poskytnutí léčby ACT 29 (tzv. pelyňková léčba ), aby mohly být tyto cíle naplněny. V současné době je však poskytována pouze čtvrtina této částky. Nicméně finanční podpora na programy týkající se prevence a léčby malárie začala během minulých let značně vzrůstat. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 22) 28 Pojem IPT bude vysvětlen v kapitole Stav malárie u těhotných žen. 29 Pojem ACT bude vysvětlen v podkapitole Preventivní prostředky a léčba malárie v Africe. 24

25 Vzhledem ke stále nízkému poskytování finančních investic, než by bylo potřeba, nebude s nejvyšší pravděpodobností do roku 2015 splněn ani 8. úkol Miléniových rozvojových cílů Preventivní prostředky a léčba malárie v Africe Odolnost plasmodií vůči antimalarikům znamená pro Afriku velký problém. Rezistence plasmodií na chlorochin, jedno z nejlevnějších a nejrozšířenějších antimalarik, dosahuje v regionech východní a střední Afriky 50 60% míry, v regionech západní a jižní Afriky činí %. Odolnost parazitů se však projevuje i na dražší antimalarikum, tzv. sulfadoxinpyrimethamin (SP), jehož rezistenční míra je v regionech východní a jižní Afriky % a ve střední a západní Africe okolo 10 %. Na kombinaci chlorochinu a SP si plasmodia také postupně vytvářejí odolnost v rozsahu 3 13 % z nakažených případů. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 36 37) Plasmodia, především pak falciparum, se na předchozí druhy antimalarik stávají čím dál tím více rezistentní, a proto WHO začalo doporučovat ACT léčbu (tzv. pelyňkovou). Tato léčba obsahuje kombinaci antimalarických složek, a to buď artemetheru-lumefantrinu nebo artesunatu + amodiaquinu, s výtažky z pelyňku pravého, který roste zejména v Číně a Vietnamu. ACT je v současné době nejúčinnější léčbou malárie. Léčba jednoho dospělého člověka pomocí ACT stojí přibližně 0,75 2,50 amerických dolarů. Od roku 2001 přijalo 23 afrických zemích léčbu ACT jako součást své strategie zabývající se prevencí a léčbou malárie (viz obr. 5). Do roku 2004 však pouhých 9 z těchto zemí dokázalo alespoň částečně tomuto závazku dostát. Zbylých 14 zemí je teprve v procesu transformace vůči implementaci ACT coby součásti jejich zdravotního systému. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 14 15; RBM WHO, 2005d: 2) Neustálý nárůst rezistence plasmodií na antimalarika vede africké státy k nutnosti používat dražší léčiva a jejich kombinace v naději, že se tím zpomalí další růst odolnosti. Chudá africká populace si však tyto léky nemůže dovolit, a tak si malárie žádá stále nové oběti. (RBM, 2000a) 25

26 Obr. 5: Země, v nichž je ACT součástí strategie zabývající se prevencí a léčbou malárie Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005): World Malaria Report, s. 286 Kromě používání různých druhů antimalarik a jejich terapií se národní strategické plány jednotlivých zemí snaží o zamezení šíření malárie pomocí preventivních prostředků. Pro děti mladší 5 let, které žijí ve vysoce endemických oblastech, kde je zároveň malá možnost přístupu k základní zdravotní péči - zejména na venkově, RBM podporuje tzv. domácí management malárie neboli domácí snahu o zvládnutí tohoto onemocnění. Součástí metody je vzdělání matek, zaškolení pracovního personálu do problematiky malárie a dodání potřebných léčiv. Tento management byl prozatím přijat 22 africkými zeměmi. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 15) V době, kdy stále neexistuje účinné očkování proti malárii, je jednou z cest, jak zastavit šíření této nemoci, zabránění komárům rodu Anopheles, aby se k lidem vůbec dostali. Zde se dlouhodobě střetávají dvě metody. Starší z nich jsou postřiky DDT, druhou pak použití jakýchkoliv moskytiér anebo speciálních moskytiér napuštěných insekticidy (tzv. ITN) 30, které se napínají do oken obydlí či nad lůžka. (Infoservis.net, 2005) Dva gramy postřiku z bílého krystalického prášku s názvem DDT na čtvereční metr zdi stačí k tomu, aby se komáři příbytku vyhnuli. DDT je také účinnější a hlavně levnější než moskytiéry proti komárům. Někteří vědci však poukazují na negativum této látky, kterým je její potenciální karcinogeneze a jedovatost. Na jejich stranu se staví i ekologové, protože DDT není šetrné vůči životnímu prostředí. Dochází tak k dilematu mezi snahou 30 ITN nejenom chrání před komáry, ale navíc je i hubí. 26

27 zachránit co nejvíce lidských životů, neboť škodlivé dopady látek obsahujících malé koncentrace DDT na lidské zdraví nebyly doposud prokázány, a ochranou životního prostředí. DDT se dnes oproti minulosti používá v mizivých koncentracích. To je způsobeno zeměmi, které poskytují finance na boj proti malárii a svou pomoc podmiňují nepoužíváním tohoto postřiku. (Infoservis.net, 2005) Jedna nedotovaná moskytiéra proti komárům stojí průměrně tři americké dolary a ITN dokonce čtyři americké dolary. Pro rodiny žijící pod hranicí chudoby je taková suma nepřekonatelnou překážkou. Dotovaná moskytiéra stojí okolo 1 1,7 amerických dolarů a její napuštění insekticidy (ITN verze) je dražší o dalších 0,3 0,6 dolarů. Tyto moskytiéry je však potřeba znovu naimpregnovat insekticidy každého půl roku. V současné době se na trhu začínají objevovat moskytiéry, které jsou napuštěny dlouhotrvajícími insekticidy (tzv. LLIN). Tyto sítě není nutné znovu impregnovat, jsou vodě odolné a vydrží po dobu až čtyř let. Jejich cena je však mnohem vyšší než cena ITN. I přes dotaci sítí je nákup jakékoliv moskytiéry pro chudé rodiny stále obtížný. (Infoservis.net, 2005; Meshnick, 2003; RBM, 2000c) Více než polovina afrických zemí snížila nebo zcela zrušila daně a poplatky na dovoz sítí proti moskytům. Přesto ze 45 zemí, jejichž součástí strategického plánu boje proti malárii je používání ITN, se pouze Eritrey podařilo naplnit cíl deklarace z Abuji - zajištění ITN pro 60 % dětí do 5 let. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 22 24) Ze všech afrických domácností, které vlastní jakoukoliv ochrannou síť proti komárům, jich pouze 18 % vlastní ITN (viz graf č. 1) 31. Bohužel díky vysoké ceně vlastní moskytiéry nebo ITN téměř dvakrát více lidí z městských oblastí, kde se koncentruje bohatší část populace, než lidí z venkova. Smutným faktem ale je, že v městských oblastech se malárie nevyskytuje v takové míře jako na venkově, kde lidé na zakoupení těchto ochranných prostředků nemají peníze. Moskytiéru nebo ITN také vlastní dvakrát méně lidí z nejchudších 20 % populace na rozdíl od 20 % nejbohatších - viz graf č (RBM WHO UNICEF, 2005a: 24 25) 31 Tato čísla byla zjištěna z národních domácích průzkumů. 32 Tato čísla byla zjištěna z národních domácích průzkumů. 27

28 50 Urban Rural 50 Least poor Poorest Proportion (%) Proportion (%) Net possession ITN possession 0 Net possession ITN possession Graf č. 1: Podíl vlastnictví moskytiér a ITN městským a venkovským obyvatelstvem Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005):World Malaria Report 2005, s. 25 Graf č. 2: Podíl vlastnictví moskytiér a ITN 20 % nejchudší a 20 % nejbohatší populace Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005):World Malaria Report 2005; s. 25 Další preventivní metodou je použití tzv. vnitřních postřiků 33 (IRS), které jsou především používány v období epidemie malárie. Jejich použití je efektivní, ale na rozdíl od ITN není trvale udržitelné. Navíc za posledních dvacet let se anophelové začali stávat vůči nim rezistentní. Prevence pomocí vnitřních postřiků byla v roce 2003 použita ve 21 afrických zemích. Podle oficiálních údajů metodu IRS tehdy použilo 4 milióny afrických domácností. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 9 36) 2.2. Stav malárie u těhotných žen Nakažení malárií během těhotenství je v tropických regionech Afriky velkým problémem. Ve většině endemických oblastí jsou těhotné ženy nejrizikovější skupinou dospělých. Největší dopad na zdraví těhotných žen má Plasmodium falciparum, dopad ostatních tří plasmodií (vivax, malariae a ovale) je podstatně menší. Podle odhadů zprávy World Health Report z roku 2005 se každým rokem na celém světě vystavuje potenciálnímu riziku malárie okolo 50 miliónů těhotných žen, z toho 30 miliónů v Africe. Ročně se jich však na celém světě malárií nakazí okolo 3,5 miliónů, z čehož Afrika představuje 90 % těchto případů. V Africe tak zemře okolo nakažených těhotných žen. Nejméně polovina 33 DDT je jedním z dvanácti těchto postřiků. 28

29 z nich umírá na vážnou anémii způsobenou sekundárně nákazou malárie. Zemře také jejich dětí 34, které se buď v důsledku malárie již narodí mrtvé, anebo posléze umírají na nízkou porodní váhu, anémii, epilepsii či neurologické problémy. Z výše uvedených údajů lze vypočítat, že smrtnost na malárii představuje u těhotných afrických žen 0,32 %. Přibližně 60 % těhotných žen, které v důsledku malárie zemřou, patří mezi 20 % nejchudší populace světa. (WHO UNICEF, 2003: 38; Meshnick, 2003: 15; WHO, 2005: 44; Global Health Reporting, 2006) Malárie v Africe zapříčiňuje 0,5 23 % všech úmrtí hospitalizovaných těhotných žen a v neafrických malarických oblastech pak 0,6 12,5 %. Malárie je také zodpovědná za 2,9 17,6 % úmrtí těhotných afrických žen, tedy i nehospitalizovaných. Tento rozptyl je dán jednotlivými zeměmi, ale také intenzitou výskytu malárie a možností přístupu k sanitárním službám. (Brabin Verhoeff, 2002: 11 12) Příznaky a zdravotní komplikace způsobené malárií během těhotenství se liší v závislosti na intenzitě přenosu malárie a s ní spojené úrovni imunity těhotné ženy. V oblastech s nízkou intenzitou přenosu malárie (hypoendemická a mesoendemická oblast) nemají dospělé ženy žádnou zvláštní imunitu a obvykle onemocní malárií, pokud se nakazí původcem Plasmodium falciparum. Těhotné ženy žijící v těchto oblastech mají dvakrát až třikrát větší šanci onemocnět malárií než muži a ženy, které těhotné nejsou. Nakažené těhotné ženy umírají buď přímo na důsledky malárie, nebo nepřímo v důsledku vážné anémie způsobené plasmodiem. (WHO UNICEF, 2003: 38) V oblastech se středním a vysokým přenosem malárie (hyperendemická a holoendemická oblast) má většina dospělých žen vůči malarické nákaze dostatečnou imunitu, dokonce i během těhotenství. Nákaza původcem Plasmodium falciparum u nich obvykle nezpůsobuje horečku ani jiné klinické příznaky. Nejčastější dopad malárie na zdraví těhotných žen je spojen s jejich anémií a přítomností plasmodia v placentě, které může uškodit plodu. Jeho nedostatečná výživa přispívá k nízké porodní váze a k malé naději novorozence na přežití. Nákaza těhotné ženy původcem Plasmodium falciparum je podle odhadů příčinou nízké porodní váhy u 8 14 % 35 novorozenců a smrti kojenců ve 3 8 % případů. (WHO UNICEF, 2003: 38; RBM, 2000b) Z grafu č. 3 je vidět, že v oblastech s nízkým endemickým výskytem malárie většina nakažených těhotných žen umírá v přímém důsledku na malárii. Naopak v oblastech 34 Dětmi myšleni jak kojenci, tak děti do 5 let věku, které později zemřou díky původnímu přenesení malárie z matky na plod. 35 Tímto údajem se nemyslí ze všech novorozenců, ale 8 14 % z těch, kteří se narodili s nízkou porodní váhou. 29

30 s vysokým endemickým výskytem umírá většina těchto žen na nepřímé důsledky této nemoci, kterými jsou např. anémie, spojení s HIV pozitivitou 36 atd. Graf č. 3: Závislost mateřské úmrtnosti v důsledku malárie na endemickém výskytu Zdroj: Brabin Verhoeff (2002): The contribution of malaria, s. 2 Těhotným ženám žijícím v oblastech se středním a vysokým přenosem malárie je WHO doporučováno použití tzv. příležitostné preventivní léčby (IPT) bez ohledu na to, zdali je žena malárií infikována. IPT obsahuje přinejmenším dvě preventivní léčebné dávky účinného antimalarika a je součástí strategických plánů v boji proti malárii ve 26 afrických zemích, ve kterých je vysoce intenzivní přenos malárie. Ostatní africké země se pokoušejí IPT používat ve svých vybraných oblastech, které jsou malárií nejvíce zasaženy. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 17) V afrických zemích, ve kterých je IPT součástí národní strategie boje proti malárii, představuje prenatální lékařská prohlídka pro těhotné ženy příležitost pro prevenci a léčbu malárie pomocí této metody. Výzkumy ukazují, že nejméně dvě třetiny těhotných žen, které žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, využije možnosti prenatální lékařské péče, přičemž většina z těchto žen navštíví kliniku nejméně dvakrát (viz graf č. 4). Přibližně 40 % z těchto žen přijde poprvé na lékařskou prohlídku ve druhém trimestru těhotenství. Ženám tak může být včas poskytnuta první dávka IPT. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 34) 36 Vztah malárie a HIV bude podrobněji popsán v podkapitole 2.4. Malárie a HIV/AIDS. 30

31 Graf č. 4: Míra těhotných žen, které byly na prenatální lékařské prohlídce nejméně dvakrát. Rozdělení podle afrických regionů (viz příloha č. 2). Průměrná hodnota za léta Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005): World Malaria Report, s. 34 Pouze 11 afrických zemí však ve skutečnosti realizuje IPT jako součást prenatálních lékařských prohlídek. Keňa, Malawi, Uganda, Tanzánie a Zambie dávají těhotným ženám relativní možnost využít IPT nebo se alespoň, v případě nemožnosti poskytnout jim ji, snaží o její větší dostupnost. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 34) Podle národních výzkumů v Ghaně, Keni a Zambii je rozšíření IPT, které obsahuje antimalarikum sulfadoxin-pyrimethanin (tzv. IPT-SP), mezi těhotnými ženami méně než 10% (viz graf č. 5) 37. Výjimku tvoří Malawi, v němž rozšíření IPT-SP činí 47 % 38. Malawi byla první zemí, která zařadila IPT do své národní strategie v boji proti malárii. IPT-SP je nejrozšířenějším 39 druhem IPT, protože vykazuje největší účinnost na Plasmodium falciparum, na něhož jsou ostatní druhy antimalarik rezistentní. Navíc jeho používání je vůči zdraví těhotných žen šetrné a bezpečné. Jak již bylo zmíněno v předchozí kapitole, v poslední době se tento původce začíná stávat rezistentní i na IPT-SP, proto je nezbytné pokusit se SP 37 Ghana přijala IPT program až v roce 2004 a teprve na konci roku ho začala realizovat % zahrnuje pouze ty těhotné ženy, kterým byla poskytnuta IPT nejméně dvakrát, a to za dobu celého těhotenství. Pokud do této statistiky započítáme i ženy, jimž byla IPT poskytnuta alespoň jednou, tak můžeme vidět, že tato léčba je v Malawi poskytnuta téměř 80 % těhotných žen. 39 De facto je IPT-SP téměř jediným druhem IPT, který je v Africe pro těhotné ženy používán. 31

32 nahradit jiným druhem antimalarik. Alternativní antimalarikum však musí být šetrné vůči zdraví těhotných žen. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 34; RBM WHO, 2005b: 44 45) Graf č. 5: Míra těhotných žen, které dostaly IPT-SP. Průměrná hodnota za léta Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005): World Malaria Report, s. 35 Interpretace dat o IPT-SP (viz graf č. 5) je ale komplikovaná, protože některé výzkumy započítávaly do měření pouze její podání během prenatálních lékařských prohlídek, zatímco jiné výzkumy počítaly jakékoliv užití IPT-SP po dobu celého těhotenství. Posledně zmiňovaný způsob měření obsahuje jak preventivní léčbu, tak léčbu 40 aplikovanou přímo při nakažení malárií. Lze tedy soudit, že míra rozšíření IPT-SP je v tomto případě přeceněna. Navíc oba dva způsoby druhu měření jsou ovlivněny počtem podaných IPT-SP dávek. Některé výzkumy do svého hodnocení započítávají podání jedné dávky IPT-SP, jiné těhotnou ženu zaregistrují pouze v případě, že užila během těhotenství tyto dávky dvě. Způsob započítání až od dvou dávek jakéhokoliv IPT je doporučován WHO. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 34 35) IPT byla mezi těhotné ženy rozdělena stejným dílem, jak mezi městské, tak venkovské části země, jak mezi méně chudé ženy, tak mezi ženy nejchudší. Tento způsob měl především 40 Tato léčba nemusí být pouze IPT-SP, ale i jiná antimalarika vhodné pro těhotné ženy. 32

33 znázornit rovnou příležitost všech socioekonomických vrstev africké populace k IPT. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 35) Používání IPT je vzhledem k ceně jednou z nejvíce efektivních strategií pro snížení úmrtnosti v důsledku malárie. V oblastech, kde je tato léčba aplikována, se anémie u těhotných žen, placentální malárie a nízká porodní váha u kojenců snížila přibližně o 40 %. (WHO, 2005: 44) Další preventivní metodou, která je těhotným ženám v boji proti malárii doporučována, je používání moskytiér. Národní výzkumy však ukázaly, že existuje jen velmi malé procento žen, které se na noc jimi chrání. Podíl těhotných žen, které používají moskytiéry 41, činí pouhých 15 % 42 a používání ITN ještě menších 2,8 % 43. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 35) 2.3. Stav malárie u dětí do 5 let Kolem poloviny všech dětí světa žije v oblastech potenciální malarické nákazy. Nejčastějšími důsledky onemocnění malárií je nízká porodní váha, anémie, epilepsie a neurologické problémy. (RBM, 2000c) V souhrnu za všechny WHO regiony připadá 41,5 % veškeré odhadované incidence malárie pro rok na děti mladší 5 let, 30 % na děti od 5 14 let a 28,5 % na dospělé od 15 let. V přepočtu je tedy ročně nakaženo 167 miliónů dětí do 5 let, 121 miliónů dětí ve věku 5 14 let a 114 miliónů dospělých nad 15 let. Pokud bychom do celkového souhrnu nezapočítali region subsaharské Afriky, který má značný vliv na tyto čísla 45, tak zjistíme, že na děti do 5 let připadá 28 % veškeré 46 odhadované incidence, 27,5 % na děti ve věku od 5 14 let a 44,5 % na dospělé nad 15 let - viz graf č. 6. (RBM WHO, 2005a: 33) V samotné subsaharské Africe představují děti do 5 let 52 % z jejich celkové incidence 47, tedy v přepočtu 119 miliónů, děti ve věku 5 14 let 32 % (73 miliónů lidí) a dospělí nad 15 let 16 % (37 miliónů lidí) - viz graf č. 6. (RBM WHO, 2005a: 33) Je tedy vidět, že v Africe jsou malárií nejvíce zasaženy děti do 5 let, naopak ve zbylých WHO regionech je to především dospělá populace nad 15 let. 41 Tímto se myslí všechny moskytiéry - obyčejné i ITN. 42 Tento závěr je mediánem z deseti různých výzkumů. 43 Tento závěr je mediánem z osmi různých výzkumů. 44 Viz kapitola 2.1. Základní popis stavu malárie v Africe. 45 V subsaharské Africe je ze všech WHO regionů největší incidence malárie, a proto výrazně zasahuje do celkového průměru. 46 Bráno již bez subsaharské Afriky, tedy z počtu 173 miliónů nakažených lidí. 47 Incidence malárie pro subsaharskou Afriku činí 229 miliónů. 33

34 Graf č. 6: Odhady incidence malárie pro rok 2004 podle věkových skupin a WHO regionů vyjádřené počtem lidí a procentuálním zastoupením Zdroj: RBM WHO (2005a): Malaria incidence estimates at country level for the year Proposed estimates and draft report, s. 33 Malárie je příčinou 18 % úmrtí všech afrických dětí do 5 let. Podle odhadů pro léta zemřelo ročně na celém světě přibližně dětí, z toho v subsaharské Africe, což činí 94 % (viz tab. 3). Mnohem smutnějším číslem však pro Afriku zůstává podíl úmrtí dětí do 5 let na celkovém počtu všech lidí, kteří na malárii zemřeli zemřelých dětí představovalo v roce celých 83 % ze subsaharských úmrtí na tuto nemoc a 70 % pro rok (WHO, 2005: ) Z výše zmíněných údajů lze vypočítat, že smrtnost na malárii u afrických dětí do 5 let představuje v průměru 0,67 %. 48 Údaje vycházejí z tab

35 Tab. 3: Roční odhady počtu dětí do 5 let, které zemřeli na malárii, pro léta Rok / oblast (rozdělení podle WHO regionů) Úmrtí na malárii k počtu úmrtí všech dětí do 5 let Afrika (subsaharská) ,2 % Jihovýchodní Asie ,4 % Východní Středomoří ,6 % Tichomoří ,1 % Amerika (Severní + Střední + Jižní) ,2 % celý svět (země evidované pod WHO) ,1 % Zdroj:WHO (2005): Make every mother and child, s Malárie každým rokem také nepřímo způsobí smrt kojenců, kteří v jejím důsledku zemřou na anémii 49, nízkou porodní váhu či během předčasného porodu. Během 80. a 90. let minulého století smrtnost na malárii výrazně vzrostla. Tento trend však nadále přetrvává. S nejvyšší pravděpodobností je to způsobeno zvyšující se rezistencí plasmodií na chlorochin, ale také hlubokou a rozsáhlou chudobou, slabou infrastrukturou sociální péče a občanskými nepokoji. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 19; RBM, 2000c) Nízká porodní váha a předčasný porod jsou následně provázeny nejenom vysokým rizikem úmrtí v kojeneckém věku, ale také zaostáváním v duševním vývoji či neurologickými problémy. Neléčená hypoglykémie 50 je často příčinou nevratného poškození mozku. Ve většině rozvojových zemí je však lékařská péče o předčasně narozené děti s nízkou porodní váhou velmi omezená. Přístup k adekvátní léčbě malárie zde nemá přibližně 70 % dětí do 5 let. (RBM, 2000c; WHO, 2005: 25) Přibližně % dětí do 5 let, které postihne cerebrální malárie (závažná forma malárie projevující se komatem a křečemi), zemře. Okolo 7 % dětí, které ji přežijí, je následně postiženo trvalými neurologickými problémy jako je celková slabost, slepota, vážné poruchy řeči a epilepsie. Omezená dostupnost specializovaných vzdělávacích programů způsobuje, že tyto děti nemají možnost rozvíjet své alespoň částečné schopnosti a jsou tak závislí na rodičích. Špatně léčená nebo neléčená epilepsie může být příčinou vážných zranění dítěte 49 Asi polovina těchto kojenců zemře právě na anémii způsobenou sekundárně malárií. (WHO, 2005: 44) 50 Hypoglykémie znamená nízká hladina krevního cukru (glukózy). 35

36 nebo jeho smrti při nezvladatelných křečích. Některé děti, které se z cerebrální malárie vyléčily, mohou mít závažné kognitivní 51 problémy (nedostatek pozornosti, obtíže při plánování a zahájení úkolů, poruchy řeči, neschopnost porozumět jazyku a písmu atd.), které výrazně ovlivňují jejich školní prospěch. (RBM, 2000c; Svršek, 2004: 4 5) Podle národních výzkumů v roce 2001 pouhé 3 % 52 afrických dětí do 5 let spaly pod ITN. V roce 2000 to byly ještě menší 2 % 53. Ze všech dětí do 5 let, které spí pod jakoukoliv ochrannou sítí proti komárům, jich pouze 11 % spí pod ITN. Obyčejnou moskytiérou je chráněno dvakrát více městských dětí než těch, které žijí na venkově. U použití ITN je tento rozdíl trojnásobný (viz graf č. 7). Dvakrát méně dětí pocházejících ze 20 % nejchudších rodin než těch, které jsou ze 20 % nejbohatších rodin, spí pod obyčejnou moskytiérou. Pod ITN spí dokonce jen osmina 20 % nejchudších dětí ve srovnání se 20 % nejbohatších - viz graf č. 8. Bylo prokázáno, že v oblastech, kde se používalo ITN, se snížila celková úmrtnost dětí do 5 let až o 25 %. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 21 25) Urban Rural Least poor Poorest Proportion (%) Proportion (%) Net usage ITN usage Graf č. 7: Podíl městských a venkovských dětí do 5 let, které spí pod moskytiérou nebo ITN Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005):World Malaria Report 2005, s Net usage ITN usage Graf č. 8: Podíl dětí do 5 let, které pocházejí z nejchudších 20 % populace a z 20 % nejbohatší populace, spící pod moskytiérou nebo ITN Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005):World Malaria Report 2005, s Kognitivní znamená (roz)poznávací, týkající se vnímání a myšlení. 52 Tento závěr je mediánem z 34 různých výzkumů. 53 Tento závěr je mediánem z 29 různých výzkumů. 36

37 Podle národních výzkumů bylo v Africe během let pouze 49,6 % nakažených dětí do 5 let léčeno za pomoci antimalarik. Nicméně i tento počet nemůže být považován za stav, kdy alespoň polovina dětí je skutečně léčena, protože 95 % z nich je léčeno chlorochinem, proti kterému je falciparum značně rezistentní. Navíc podstatná část těchto antimalarik byla podána po uplynutí 24 hodin od začátku projevení horečnatého ataku, který může zapříčinit pozdější negativní dopady na zdraví dítěte jako např. neurologické problémy. Také počet podávaných léčebných dávek antimalarik neodpovídá vždy potřebnému množství, které by mělo být dítěti poskytnuto. Z těchto důvodů tedy vyplývá, že skutečně účinná léčba je poskytnuta mnohem menšímu procentu dětí, než je národními výzkumy uváděno. Je však pravděpodobné, že poskytnutí patřičné léčby bude díky implementaci nových metod v následujících letech na vzrůstu. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 31) WHO uzavřela dohodu s jednou velkou farmaceutickou společností na výrobu ACT za cenu jednoho amerického dolaru pro jedno malé dítě. Podobné dohody budou zřejmě postupem času uzavřeny také s dalšími firmami, které vyrábějí léčiva proti malárii. I přes relativně příznivou cenu není metoda ACT zatím příliš používána. (RBM, 2000c) 2.4. Malárie a HIV/AIDS Kombinací HIV/AIDS 54 a malárie se značně zvyšuje nejenom úmrtnost, ale především smrtnost na tyto samotné nemoci. Zejména v jižní Africe, kde je vysoká HIV prevalence a nízký přenos malárie, který postihuje zejména dospělou populaci nemající dostatečnou imunitu, byla pravděpodobně HIV infekce příčinou zvýšení incidence malárie a její smrtnosti v této oblasti během 90. let minulého století. U lidí se slabou imunitou způsobenou předchozí nákazou HIV se totiž snadněji projevily příznaky malárie. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 39) Naopak ve střední Africe, v oblasti vysokého malarického přenosu, byla malárie příčinou zvýšení úmrtnosti a smrtnosti na HIV/AIDS. Jak již bylo zmíněno výše, lidé se slabou imunitou způsobenou virem HIV snadno podléhají jakémukoliv onemocnění, zejména pak nebezpečné malárii. Lidé, kteří v této oblasti nejsou nakaženi virem HIV, zvládají příznaky malárie lépe. Těhotné ženy jsou zde nejzranitelnější skupinou. Současné nakažení HIV a malárií přináší vysoké riziko anémie, placentální malárie, která později může zapříčinit předčasný porod, nízkou porodní váhu kojence atd. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 39) 54 Toto onemocnění si každoročně vyžádá nejvíce obětí na světě. 37

38 Lidé nakažení malárií mohou snadněji získat HIV, protože dočasně vzrůstá virová replikace buněk, které tak umožní lepší HIV přenos. Bylo by dobré, aby především lidé nakažení HIV měli možnost zadarmo dostat ITN nebo zakoupit její dotovaný prodej. Poskytnutí antimalarik v oblastech vysoké prevalence HIV a incidence malárie by mohlo přispět k omezení šíření HIV infekce. Nevýhodou však zůstává potenciální zvýšené riziko rezistence na antimalarika. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 39) 2.5. Financování malárie K naplnění rozvojových cílů z nigerijské Abuji by bylo potřeba oblastem ohrožených malárií poskytnout přibližně 3,2 miliardy amerických dolarů ročně. Samotné Africe pak okolo 1,9 miliard. Z celkové částky 3,2 miliard by mělo jít 10 % na LLIN, 36 % na ACT, 17 % na rychlé diagnostické testy, 20 % na zlepšení zdravotní infrastruktury, monitoring a evaluaci a 17 % na podporu prostředků pro těhotné africké ženy nakažené malárií a podporu epidemické kontroly. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 65) Rozdíl mezi finančními prostředky, které jsou na zastavení šíření malárie poskytovány a které by byly potřeba, je ve většině afrických zemích velký. V současné době je poskytována pouze čtvrtina 55 z potřebné částky. Podíl vládních výdajů na zdravotnictví a celkové vládní výdaje na zdraví jednoho člověka jsou velmi nízké. V deklaraci z Maputa uzavřené v červenci 2003 se vlády afrických států znovu zavázaly zvýšit poskytování finančních prostředků na zdravotnictví na podíl 15 % z celkových vládních výdajů. Kromě samotných obyvatel jsou hlavním zdrojem financí poskytovaných na kontrolu malárie vlády jednotlivých států. V Africe tvoří vlády 71% podíl z celkových financí, které jsou na malárii dány. V Asii tento podíl tvoří 80 % a v Americe představuje dokonce 96 %. Zbylý podíl finančních prostředků, které jsou na kontrolu malárie poskytnuty, tvoří bilaterální a mezinárodní pomoc, fondy a multilaterální půjčky. Na problematiku malárie věnují omezené finanční prostředky také nevládní organizace z celého světa. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 65) Z grafu č. 9 můžeme vidět, že v průměru ani jeden africký region nedosahoval v roce 2001 slíbeného 15% podílu věnovaného z vládních výdajů na zdravotnictví. V regionu jižní Afriky připadlo v průměru z vládních výdajů na zdraví jednoho tamního obyvatele kolem 42 amerických dolarů, což byl nejvyšší počet ve srovnání se zbylými africkými regiony. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 66) 55 Podle zdroje RBM WHO UNICEF, 2005a: 22 38

39 Graf č. 9:Průměrné vládní výdaje na zdravotnictví a jednoho člověka v malarických oblastech, 2001 Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005): World Malaria Report 2005, s. 66 V roce 2003 byl založen Globální fond pro boj s AIDS, tuberkulózou a malárií (GFATM), který se stal důležitým mezinárodním finančním zdrojem pro prevenci a kontrolu malárie. GFATM podporuje používání ACT především v zemích, kde je Plasmodium falciparum na běžná antimalarika rezistentní. V letech bylo GFATM vyplaceno přibližně 200 miliónů amerických dolarů na kontrolu malárie, z toho Africe 140 miliónů dolarů. Za léta by mělo být malarickým oblastem poskytnuto 881 miliónů dolarů. Bohužel implementace grantů od GFATM je značně zdlouhavá. Od ledna 2003 do září 2004 bylo sice uvolněno 130 miliónů amerických dolarů, ale pouze 33 miliónů dolarů bylo od září 2003 do září 2004 skutečně použito v podobě realizace osmi grantů. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 67) 2.6. Iniciativa Roll Back Malaria Cílem iniciativy RBM je výrazně omezit úmrtnost v důsledku malárie v Africe do roku Tato iniciativa se soustředí především na boj s malárií u dětí mladších 5 let. RBM poskytuje africkým zemím dotované moskytiéry, ITN, LLIN, těhotným ženám zajišťuje lepší přístup k SP a snaží se o celkové zlepšení sociální infrastruktury. RBM se v současné době 39

40 také pokouší o zajištění poskytování metody SP pro kojence ve věku druhého, třetího a devátého měsíce, kde tato metoda slouží jako preventivní léčba v předcházení případných důsledků malárie. V tomto období se kojencům vyvíjí imunitní systém a snižuje se tak riziko potenciální anémie až o 50 %. RBM podporuje i šíření ACT. (RBM, 2000c) Kromě vlád jednotlivých zemích patří RBM spolu s GFATM mezi největší poskytovatele pomoci v boji proti malárii. Pod RBM vznikl Systém RBM pro monitoring a evaluaci (RBM-MES), jehož úkolem je poskytnout spolehlivé informace o problematice malárie, které mohou použít tamní národní systémy k formování regionálních a globálních snah. Úkolem a prioritami RBM-MES jsou: shromažďování, zpracovávání, analyzování a podávání informací o malárii ověřovat, zdali slibované činnosti byly provedeny tak, jak byly plánovány poskytnout zpětnou vazbu úřadům, aby mohly zlepšit budoucí plánování pravidelně dokumentovat, zdali plánované strategie splnily své cíle a očekávání zkoumat možnosti lidských a finančních vkladů zajištění doručení pomoci do malarických oblastí možnosti rozšíření pomoci zjišťování míry úmrtnosti a smrtnosti malárie (RBM WHO UNICEF, 2005a: 75) 40

41 3. Malárie ve vybraných afrických státech 3.1. Oblast jižní Afriky - Malawi Malárie je v Malawi hlavním zdravotním problémem. Všichni tamní obyvatelé zde žijí v riziku potenciální nákazy. Podle HIS se v roce 2002 v Malawi malárií nakazilo přibližně lidí, z toho dětí mladších 5 let. Skutečný počet nakažených se obtížně odhaduje, ale udává se, že tento počet je asi šestkrát vyšší 56. Přesto lze z HIS vypozorovat trendy, které s největší pravděpodobností platí i pro skutečný počet lidí nakažených touto nemocí 57. Ze záznamů z posledních let vyplývá, že počet lidí, kteří se ročně nakazí malárií, postupně klesá. Stejně tak klesá i počet lidí, kteří na ni zemřou. V roce 2002 na malárii zemřelo přibližně lidí, avšak ještě v roce 2000 to bylo neuvěřitelných Smrtnost na malárii představovala v roce 2000 podle oficiální statistiky 5,3 %, v roce 2002 již 0,24 % - tedy celosvětový průměr. Tento rapidně klesající trend je v Malawi způsoben realizací řad programů a projektů, jejichž úkolem je boj proti malárii. Na této pomoci se kromě vlády a malawských národních fondů podílejí UNICEF, tamější ministerstvo zdravotnictví, RBM, Malaria Alert Centre a mnoho dalších. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 29; RBM WHO UNICEF, 2005b: 1 2; RBM, 2006) Díky těmto programům zde v roce 2003 bylo dosaženo řady úspěchů, mezi které patří například vyškolení 647 zdravotníků specializovaných na problematiku malárie, ale také léčba přibližně hospitalizovaných pacientů a okolo 3 miliónů ambulantních pacientů. (RBM WHO UNICEF, 2005b: 1) Z toho by bylo možné soudit, že oproti roku 2002 se počet lidí nakažených malárií zvedl. Tento počet je však pravděpodobně způsoben zlepšením dostupnosti k přípravkům používaných při léčbě malárie. Počet léčených pacientů tak logicky stoupne. S tím pak souvisí registrace do HISu, protože člověk, který se léčí na malárii, ať už jako ambulantní nebo hospitalizovaný pacient, je automaticky do této statistiky zaregistrován. Významný pokrok byl také zaznamenán v zlepšení poskytnutí preventivních prostředků. V současné době má Malawi jeden z největších programů ITN v Africe. Distribuce vzrostla ze ITN v roce 2002 na více než 3 milióny ITN na konci roku Podle národních výzkumů bylo zjištěno, že v roce 2004 vlastnilo nejméně jednu moskytiéru 43 % domácností. V roce 2000 ji však vlastnilo pouze 5 % domácností. Velkým úspěchem také je, že 35 % dětí mladších 5 let a 31 % těhotných žen spí pod ITN. 4 ze 27 malawských okresů splnily cíle z Abuji. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 29) 56 Viz kapitola 2.1. Základní popis stavu malárie v Africe. 57 Tato myšlenka bude uplatňována i v dalších podkapitolách o vybraných státech. 41

42 Na příkladu Malawi lze vidět, že díky poskytnutí financí na kontrolu a zastavení šíření malárie se situace v zemi výrazně zlepšila, především rapidně klesl počet lidí, kteří na toto onemocnění zemřeli. Je však potřeba říci, že z celkového počtu financí poskytnutých na kontrolu malárie bylo v roce 2003 pouze 7 % od zahraničních dárců, kteří uvolnili přibližně 1,7 miliónu amerických dolarů. Národní malawské fondy (vláda, ministerstvo zdravotnictví) poskytly v přepočtu přes 22 miliónů amerických dolarů. Zlepšení malarické situace v zemi je tedy z velké části zásluhou samotného Malawi. V letech před rokem 2003 zahraniční pomoc tvořila v průměru okolo 15 % z financí, které na malárii byly poskytnuty. (RBM WHO UNICEF, 2005b: 7) 3.2. Oblast západní Afriky - Mali Malárie je jednou z hlavních příčin úmrtnosti a smrtnosti v Mali a je zodpovědná za 30 % všech ambulantních pacientů. Mali je plochou velký stát, a proto se zde nacházejí 3 odlišné endemické oblasti: (i) na jihu trvá přenos po dobu 6 měsíců, (ii) v centrální oblasti trvá možnost přenosu 3 měsíce a (iii) na severu je nepravidelný přenos v závislosti na aktuálním klimatu. Podle HIS se v roce 2003 v Mali malárií nakazilo přibližně lidí, z toho dětí mladších 5 let. Ze záznamů HIS z posledních let vyplývá, že počet lidí, kteří se ročně nakazí malárií, lehce stoupá. Pozvolna stoupá i počet lidí, kteří na tuto nemoc zemřou. V roce 2000 zemřelo na malárii podle oficiálních údajů přibližně 750 lidí. Již v roce 2003 se tento počet ale navýšil na lidí. Smrtnost na malárii zde v roce 2000 byla 0,13 %, v roce 2003 pak 0,16 %. Tyto trendy jsou však pravděpodobně způsobeny zlepšením dostupnosti k různým metodám léčby a prevence malárie. S tím pak souvisí i již zmiňovaná registrace do HISu. Počet nakažených tedy podle oficiálních statistik možná stoupá, ale ve skutečnosti by měl klesat, protože stejně jako ostatní africké státy i Mali vyhlásilo boj proti malárii. (RBM WHO UNICEF, 2005a: ; RBM, 2006) Cílem národního strategického plánu pro boj s malárií z roku 2001 bylo snížit dopad malárie na zdraví tamních obyvatel o 30 % do roku 2005 a o 50 % do roku Hlavními cíli tohoto strategického plánu je (i) lepší dostupnost léků, (ii) prevence, zejména pak u těhotných žen a dětí mladších 5 let, (iii) kontrola výskytu případných epidemií malárie, (iv) výzkum, (v) zajištění informací a výchovy a (vi) mezisektorová spolupráce. Kromě národních fondů Mali jsou zde hlavními zahraničními partnery pro boj s malárií WHO, UNICEF a mnohé další nevládní organizace. Od roku 2001 je postupně zlepšována distribuce především ITN, IPT a ACT. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 151) 42

43 V roce 2001 spalo pod ITN pouze 6 % těhotných žen a dětí do 5 let věku. V roce 2003 se toto číslo, díky různým programům, zejména pak podpoře UNICEF, zvýšilo na 71 %. Také se za toto období dvojnásobně zvětšil počet těhotných žen, které absolvovaly nejméně tři prenatální lékařské prohlídky. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 30) V roce 2002 bylo z celkového počtu financí poskytnutých na kontrolu malárie 63,5 % od zahraničních dárců, kteří v přepočtu uvolnili 1,75 miliónů amerických dolarů. Národní fondy Mali pak poskytly rovný 1 milión. V roce 2003 RBM a Ministerstvo zdravotnictví v Mali uvolnily 1,1 miliónu amerických dolarů a GFATM poskytlo dalších 2,5 miliónů se splatností 2 let, při čemž již v roce 2004 byla polovina z této částky vyplacena. (RBM WHO UNICEF, 2005a: ) I když je zlepšení malarické situace v zemi spíše zásluhou zahraničních donorů, přesto i samotné Mali má na tomto výsledku značný podíl. Poskytnuté finance z národních fondů však nejsou tak velké, jak by si jistě tamní situace žádala. Tyto finance tvoří jen malou část toho, co poskytlo na boj s malárií Malawi Oblast střední Afriky - Středoafrická republika Tak jako v předešle zmiňovaných státech i ve Středoafrické republice je malárie jedním z nejpalčivějších zdravotních problémů této země. Potenciální riziko nákazy zde hrozí v každé oblasti. Malárie je ve Středoafrické republice zodpovědná za 40 % ambulantních pacientů a 45 % lidí, kteří v nemocnicích zemřou. V 90. letech minulého století se malarická situace v této oblasti značně zhoršila, zejména v důsledku rezistence na chlorochin. Ještě v roce 2001 používalo adekvátní přípravky na léčbu malárie v průměru pouze 15 % obyvatelstva Středoafrické republiky. Podle HIS se v roce 2003 v této zemi malárií nakazilo přibližně lidí, z toho dětí mladších 5 let. Ze záznamů HIS z posledních let vyplývá, že počet lidí, kteří se touto nemocí nakazí, je víceméně každý rok konstantní, respektive v poslední době pozvolna klesá. Počet lidí, kteří na malárii zemřeli za posledních šest let, HIS neudává. Dřívější oficiální záznamy z 90. let udávají, že v důsledku tohoto onemocnění zemřelo v průměru 430 lidí ročně. (RBM WHO UNICEF, 2005a: ) V roce 2001 začala Středoafrická republika s realizací národní strategie v boji proti malárii. Jejím cílem je (i) umožnit lepší dostupnost k přípravkům potřebných na léčbu malárie, a to zejména pro děti, (ii) zlepšit prevenci malárie skrze ITN a IPT, (iii) výzkum, (iv) posílení monitoringu a evaluačního systému za pomoci HIS. Je zřejmé, že všechny tyto cíle nemohou být zrealizovány bez toho, aniž by se zlepšily strukturální a institucionální možnosti tamního Ministerstva zdravotnictví a posílil se zájem nevládních organizací 43

44 a zahraničních partnerů o tuto oblast. Národní strategie v boji proti malárii začíná zaznamenávat své první úspěchy. V současné době se dříve používaný chlorochin nahradil u těhotných žen IPT-SP. Od roku 2001 do roku 2004 bylo také poskytnuto ITN. Pod jakoukoliv moskytiérou spí 50 % městských a 20 % venkovských dětí mladších 5 let. K ITN mají však přístup pouze 3 % všech městských a 2 % venkovských dětí mladších 5 let. (RBM WHO UNICEF, 2005a: ) Jak můžeme vidět z grafu č. 10 od roku 2002 se značně zvýšil objem financí poskytnutých na kontrolu boje s malárií. Přesto tyto částky nebyly nikterak závratné. V roce 2002 poskytli zahraniční dárci jako WHO, UNICEF či Evropská unie amerických dolarů, tedy 66 % financí poskytnutých na boj s malárií. Národní fondy Středoafrické republiky pak poskytly amerických dolarů. Již však v roce 2004 byla celková roční suma financí oproti roku 2002 navýšena o dolarů. Zahraniční dárci tak uvolnili amerických dolarů (60 %) a národní fondy (40 %). Největším zlomem se pro Středoafrickou republiku stal nedávný příslib GFATM o poskytnutí 10 miliónů amerických dolarů na boj s malárií v jejich zemi. Prozatímní pozitivní vývoj malarické situace ve Středoafrické republice je jak zásluhou zahraničních dárců, tak země samotné. Díky GFATM se však očekává rapidní zlepšení tamní zdravotní situace. (RBM WHO UNICEF, 2005a: ) Graf č.10: Objem poskytnutých financí na boj s malárií ve Středoafrické republice v letech Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005a): World Malaria Report 2005, s