SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 Příloha č. 2 k rozhodnutí o registraci sp. zn. sukls144182/2012 a příloha k sp.zn. sukls130428/ NÁZEV PŘÍPRAVKU Tacrolimus Accord 0,5 mg Tacrolimus Accord 1 mg Tacrolimus Accord 5 mg tvrdé tobolky SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Tacrolimus Accord 0,5 mg, tvrdé tobolky Jedna tvrdá tobolka obsahuje tacrolimusum 0,5 mg, ve formě tacrolimusum monohydricum. Tacrolimus Accord 1 mg, tvrdé tobolky Jedna tvrdá tobolka obsahuje tacrolimusum 1 mg, ve formě tacrolimusum monohydricum. Tacrolimus Accord 5 mg, tvrdé tobolky Jedna tvrdá tobolka obsahuje tacrolimusum 5 mg, ve formě tacrolimusum monohydricum. Pomocné látky: Tacrolimus Accord 0,5 mg, tvrdé tobolky Jedna tvrdá tobolka obsahuje 50,14 mg monohydrátu laktosy. Tacrolimus Accord 1 mg, tvrdé tobolky Jedna tvrdá tobolka obsahuje 48,68 mg monohydrátu laktosy. Tacrolimus Accord 5 mg, tvrdé tobolky Jedna tvrdá tobolka obsahuje 98,86 mg monohydrátu laktosy. Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Tvrdá tobolka Tacrolimus Accord 0,5 mg, tvrdé tobolky Světle žluté/světle žluté, tvrdé želatinové tobolky, přibližně 11,40 mm, velikost 5, s potiskem TCR na víčku a 0,5 na těle tobolky, obsahující bílý nebo téměř bílý granulovaný prášek. Tacrolimus Accord 1 mg, tvrdé tobolky Bílé/bílé tvrdé želatinové tobolky, přibližně 11,40 mm, velikost 5, s potiskem TCR na víčku a 0,5 na těle tobolky, obsahující bílý nebo téměř bílý granulovaný prášek. Tacrolimus Accord 5 mg, tvrdé tobolky Růžové/růžové tvrdé želatinové tobolky, přibližně 14,30 mm, velikost 4, s potiskem TCR na víčku a 5 na těle tobolky, obsahující bílý nebo téměř bílý granulovaný prášek. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace 1/16

2 Profylaxe rejekce transplantátu u příjemců alotransplantátů jater, ledvin nebo srdce. Léčba rejekce alotransplantátu, v případech rezistentních na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky. 4.2 Dávkování a způsob podání Léčba takrolimem vyžaduje pečlivé monitorování personálem, který je přiměřeně kvalifikován a vybaven. Tento léčivý přípravek by měli předepisovat a změnu imunosupresivní terapie zahájit pouze lékaři se zkušenostmi s imunosupresivní terapií a s ošetřováním pacientů po transplantaci. Náhodná, neúmyslná nebo nekontrolovaná záměna forem takrolimu s okamžitým nebo prodlouženým uvolňováním je nebezpečná. Může vést k rejekci transplantátu nebo zvýšenému výskytu nežádoucích účinků, včetně nedostatečné nebo nadměrné imunosuprese v důsledku klinicky významných rozdílů v systémové expozici takrolimu. Pacienti by měli užívat vždy jednu lékovou formu takrolimu s odpovídajícím denním dávkovacím režimem; změny lékové formy nebo režimu by se měly provádět pouze pod přímým dohledem odborníka v transplantologii (viz body 4.4 a 4.8). Po změně na jakoukoliv jinou formu, je třeba provést terapeutické monitorování hladin léčivé látky a provést úpravu dávky tak, aby se systémová expozice takrolimu udržovala na stále stejné úrovni. Všeobecná doporučení Doporučení úvodního dávkování, uváděná níže, jsou myšlena pouze jako návod. Dávkování takrolimu by mělo být primárně založeno na klinickém zhodnocení rejekce a tolerability u každého pacienta individuálně, na podkladě monitorování hladiny v krvi (doporučené cílové minimální koncentrace v plné krvi jsou uvedeny níže). Jestliže jsou zjevné klinické známky rejekce, je třeba uvážit změnu imunosupresivního režimu. Takrolimus se může podávat intravenózně nebo perorálně. Zpravidla může podávání začít perorálně. Pokud je to nutné, lze obsah tobolky vysypat do vody, a tu podat nazogastrickou sondou. Takrolimus se běžně podává v kombinaci s jinými imunosupresivy v počátečním pooperačním období. Dávkování se může lišit v závislosti na zvoleném imunosupresivním režimu. Způsob podání Doporučuje se podávat perorální denní dávku rozděleně do dvou jednotlivých dávek (např. ráno a večer). Tobolky je třeba užít bezprostředně po vynětí z blistru. Tobolky se polykají spolu s tekutinou (přednostně s vodou). Tobolky by se měly užívat nalačno, nebo nejméně 1 hodinu před jídlem, případně 2 až 3 hodiny po jídle, aby se dosáhlo maximální absorpce (viz bod 5.2). Trvání léčby Pro potlačení rejekce transplantátu se musí imunosuprese trvale udržovat; proto nelze uvést žádný limit trvání perorální terapie. Doporučené dávkování transplantace jater Profylaxe rejekce transplantátu dospělí Perorální terapie takrolimem se má zahájit dávkou 0,10-0,20 mg/kg/den, rozdělenou na dvě jednotlivé dávky (např. ráno a večer). Podávání by mělo začít přibližně 12 hodin po skončení operace. Jestliže klinický stav pacienta neumožňuje perorální podání, je třeba zahájit intravenózní terapii dávkou 0,01-0,05 mg/kg/den ve formě kontinuální 24hodinové infuze. Profylaxe rejekce transplantátu děti Zahajovací perorální denní dávku 0,30 mg/kg je třeba podat rozděleně ve dvou jednotlivých dávkách (např. ráno a večer). Jestliže klinický stav pacienta brání perorálnímu podání, je třeba zahájit intravenózní léčbu dávkou 0,05 mg/kg/den ve formě kontinuální 24hodinové infuze. 2/16

3 Úprava dávky v průběhu posttransplantačního období u dospělých a dětí V posttransplantačním období se dávky takrolimu obvykle snižují. V některých případech je možné ukončit ostatní souběžnou imunosupresivní terapii, takže pokračuje monoterapie takrolimem. Posttransplantační zlepšení pacientova stavu může změnit farmakokinetiku takrolimu a může vyžadovat další úpravy dávky. Léčba rejekce dospělí a děti Ke zvládnutí epizod rejekce bylo použito zvýšení dávek takrolimu, doplňková léčba kortikosteroidy a zavedení krátkodobého podávání mono/polyklonálních protilátek. Objeví-li se známky toxicity (např. výrazné nežádoucí účinky viz bod 4.8), může být nutné dávky takrolimu snížit. Při přechodu na takrolimus z jiné imunosupresivní terapie, je třeba léčbu zahájit počáteční perorální dávkou doporučenou k primární imunosupresi. Informace o přechodu na takrolimus z předchozí terapie cyklosporinem viz níže, Úprava dávky u zvláštních skupin pacientů. Doporučené dávkování transplantace ledvin Profylaxe rejekce transplantátu dospělí Perorální terapie takrolimem se má zahájit dávkou 0,20-0,30 mg/kg/den, rozdělenou na dvě jednotlivé dávky (např. ráno a večer). Podávání by mělo začít do 24 hodin po skončení operace. Jestliže klinický stav pacienta neumožňuje podat dávku perorálně, je třeba zahájit intravenózní terapii dávkou 0,05-0,10 mg/kg/den ve formě kontinuální 24hodinové infuze. Profylaxe rejekce transplantátu děti Úvodní perorální dávka 0,30 mg/kg/den je třeba podat rozděleně ve dvou jednotlivých dávkách (např. ráno a večer). Jestliže klinický stav pacienta brání perorálnímu podání, je třeba zahájit intravenózní léčbu dávkou 0,075-0,100 mg/kg/den ve formě kontinuální 24hodinové infuze. Úprava dávky v průběhu posttransplantačního období u dospělých a dětí Dávky takrolimu se obvykle v posttransplantačním období snižují. V některých případech je možné ukončit ostatní souběžnou imunosupresivní terapii a nahradit ji tak terapií založenou na takrolimu. Posttransplantační zlepšení pacientova stavu může změnit farmakokinetiku takrolimu a může vyžadovat další úpravy dávky. Léčba rejekce dospělí a děti Ke zvládnutí epizod rejekce byly použity zvýšené dávky takrolimu, doplňková léčba kortikosteroidy a zavedení krátkodobého podávání mono/polyklonálních protilátek. Objeví-li se známky toxicity (např. výrazně nežádoucí účinky viz bod 4.8), může být nutné dávky takrolimu snížit. Při přechodu z jiné imunosupresivní terapie na takrolimus, je třeba léčbu zahájit počáteční perorální dávkou doporučenou k primární imunosupresi. Informace o přechodu na takrolimus z předchozí terapie cyklosporinem viz níže, Úprava dávky u zvláštních skupin pacientů. Doporučené dávkování transplantace srdce Profylaxe rejekce transplantátu dospělí Takrolimus lze užívat buď s protilátkovou indukcí (což umožňuje pozdější zahájení terapie takrolimem) nebo u klinicky stabilizovaných pacientů alternativně i bez ní. Po indukci protilátkami je třeba perorální terapii takrolimem zahájit dávkou 0,075 mg/kg/den, rozdělenou ve dvou jednotlivých dávkách (např. ráno a večer). Podávání je třeba zahájit do 5 dnů po ukončení chirurgického výkonu, a to co nejdříve, jakmile je pacientův klinický stav stabilizován. Jestliže klinický stav pacienta neumožňuje perorální podávání, je třeba zahájit intravenózní terapii dávkou 0,01 až 0,02 mg/kg/den ve formě kontinuální 24hodinové infuze. Byla publikována i alternativní strategie léčby, kdy byl takrolimus podán perorálně do 12 hodin po transplantaci. Tento přístup byl vyhrazen pro pacienty bez orgánové dysfunkce (např. dysfukce ledvin). V tomto případě byla použita počáteční perorální dávka takrolimu 2-4 mg denně v kombinaci s mofetilmykofenolátem a s kortikosteroidy anebo v kombinaci se sirolimem a s kortisteroidy. Profylaxe rejekce transplantátu děti Takrolimus byl použit s indukcí protilátkami anebo bez ní při transplantaci srdce v pediatrii. U pacientů bez indukce protilátkami, pokud se terapie takrolimem zahájí intravenózně, je doporučená zahajovací dávka 0,03-0,05 mg/kg/den ve formě intravenózní 24-hodinové infúze s cílem dosáhnout 3/16

4 koncentrace ng/ml takrolimu v plné krvi. Pacienty je třeba převést na perorální terapii, jakmile je to klinicky proveditelné. První perorálně podaná dávka by měla být 0,30 mg/kg/den, perorální podávání je třeba zahájit 8-12 hodin po ukončení intravenózní aplikace. Po indukci protilátkami, pokud se terapie takrolimem zahájí perorálně, je doporučená úvodní dávka 0,10-0,30 mg/kg/den, podaná rozděleně do dvou jednotlivých dávek (např. ráno a večer). Úprava dávky v průběhu posttransplantačního období u dospělých a dětí Dávky takrolimu se obvykle v posttransplantačním období obvykle snižují. Posttransplantační zlepšení pacientova stavu může změnit farmakokinetiku takrolimu a může vyžadovat další úpravy dávky. Léčba rejekce dospělí a děti K léčbě zvládnutí epizod rejekce byly použity zvýšené dávky takrolimu tobolek, doplňková léčba kortikosteroidy a zavedení krátkodobého podávání mono/polyklonálních protilátek. U dospělých pacientů převáděných na takrolimus, by měla být počáteční perorální dávka 0,15 mg/kg/den podávána ve dvou dílčích dávkách (např. ráno a večer). U pediatrických pacientů převáděných na takrolimus, by měla být počáteční perorální dávka 0,20-0,30 mg/kg/den podávána ve dvou dílčích dávkách (např. ráno a večer). Informace o přechodu na takrolimus z předchozí terapie cyklosporinem viz níže, Úprava dávky u zvláštních skupin pacientů. Doporučené dávkování léčba rejekce, jiné alotransplantáty Doporučené dávkování u transplantací plic, pankreatu a střeva je založeno na omezených údajích z prospektivních klinických studií. U pacientů po transplantaci plic byl takrolimus podáván v úvodní perorální dávce 0,10-0,15 mg/kg/den, u pacientů po transplantaci pankreatu v úvodní perorální dávce 0,2 mg/kg/den a u transplantace střev v úvodní perorální dávce 0,3 mg/kg/den. Úprava dávkování u zvláštních skupin pacientů Rasa V porovnání s bělošskými pacienty mohou černošští pacienti vyžadovat vyšší dávky takrolimu, čímž se docílí podobných údolních hladin. Pohlaví Neexistují žádné důkazy, že pacienti a pacientky vyžadují různé dávky k docílení podobných údolních hladin. Pacienti s poruchou funkce jater U pacientů s těžkou poruchou funkce jater může být nutné snížení dávky, aby se udržely minimální krevní hladiny v doporučeném cílovém rozmezí. Pacienti s poruchou funkce ledvin Vzhledem k tomu, že farmakokinetika takrolimu není ovlivněna funkcí ledvin, není žádná úprava dávky nutná. Avšak vzhledem k nefrotoxickému potenciálu takrolimu se doporučuje pečlivé sledování renálních funkcí (včetně pravidelného sledování koncentrace sérového kreatininu, výpočtu kreatininové clearance a sledování vylučování moči). Pediatričtí pacienti Obecně potřebují pediatriční pacienti k dosažení obdobných hladin v krvi dávky 1,5-2krát vyšší než dospělí. Starší pacienti Nejsou k dispozici údaje naznačující, že by se dávkování u starších pacientů mělo upravovat. Konverze z cyklosporinu Při převádění pacientů z léčby založené na podávání cyklosporinu na léčbu založenou na podávání takrolimu je třeba dbát opatrnosti (viz bod 4.4 a 4.5). Před zahájením léčby takrolimem je třeba vzít v úvahu koncentrace cyklosporinu v krvi a klinický stav pacienta. Při zvýšených hladinách cyklosporinu v krvi je třeba léčbu takrolimem oddálit. V praxi byla terapie takrolimem zahajována hodin po ukončení 4/16

5 podávání cyklosporinu. Sledování koncentrace cyklosporinu v krvi by mělo po konverzi pokračovat, protože clearance cyklosporinu může být ovlivněna. Doporučené cílové minimální koncentrace v plné krvi Dávkování musí být primárně založeno na klinickém odhadu rejekce a tolerability každého pacienta. Jako vodítko pro optimalizaci dávkování je dostupných několik imunologických metod stanovení koncentrace takrolimu v krvi, včetně poloautomatizované enzymové imunoanalýzy na mikročásticích (MEIA). Porovnání koncentrací uveřejněných v literatuře je nutné aplikovat na konkrétní klinické případy opatrně a v souvislosti s použitou metodou. V běžné klinické praxi jsou hladiny v plné krvi sledovány pomocí imunologických metod. V průběhu posttransplantačního období je třeba sledovat minimální hladiny takrolimu v krvi. Při perorálním podávání se minimální hladiny mají hodnotit přibližně za 12 hodin po podání, těsně před příští dávkou. Frekvence monitorování krevních hladin takrolimu je dána klinickou potřebou. Vzhledem k tomu, že takrolimus je léčivá látka s nízkou clearance, může trvat několik dnů, než se úprava dávky projeví změnami hladin v krvi. Minimální hladiny takrolimu v krvi by měly být v časném posttransplantačním období sledovány přibližně dvakrát týdně, a potom pravidelně během udržovací léčby. Minimální hladiny takrolimu by měly být sledovány také po úpravě dávky, změně imunosupresivního režimu, nebo při souběžné terapii látkami, které mohou měnit koncentraci takrolimu v krvi (viz bod 4.5). Z analýz klinických studií vyplývá, že většina pacientů může být úspěšně léčena, jestliže se minimální hladiny takrolimu v krvi udržují pod 20 ng/ml. Při interpretaci hladin v plné krvi je třeba vzít v úvahu klinický stav pacienta. V klinické praxi byly minimální hladiny takrolimu v plné krvi v raném potransplantačním období obvykle v rozsahu 5-20 ng/ml u pacientů po transplantaci jater a ng/ml u pacientů po transplantaci ledvin a srdce. Následně, v průběhu udržovací léčby, byly koncentrace v krvi obvykle v rozmezí 5-15 ng/ml u příjemců transplantátů jater, ledvin i srdce. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku nebo jiné makrolidy nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě Zvláštní upozornění a opatření pro použití Monitorování během post-transplantačního období V průběhu úvodního posttransplantačního období by mělo být rutinně prováděno vyšetřování následujících parametrů: krevního tlaku, EKG, neurologického a zrakového stavu, glykémie nalačno, elektrolytů (zvláště draslíku), jaterních a renálních funkčních testů, hematologických parametrů, srážlivosti a hladin bílkovin v plazmě. Pokud dojde ke klinicky relevantním změnám sledovaných parametrů, je třeba imunosupresivní režim příslušně upravit. Chyby v medikaci Byly pozorovány chyby v medikaci, včetně náhodných, nezamýšlených nebo nekontrolovaných záměn lékových forem takrolimu s okamžitým a prodlouženým uvolňováním. To vedlo k závažným nežádoucím účinkům, včetně rejekce transplantátu a dalším nežádoucím účinkům, které mohou být důsledkem nedostatečné nebo nadměrné expozice takrolimu. Pacienti by měli být léčeni jednou lékovou formou takrolimu s odpovídajícím denním dávkovacím režimem; změny lékové formy nebo režimu se mohou provádět pouze pod přísným dohledem odborníka v transplantologii (viz body 4.2 a 4.8). Rostlinné léčivé přípravky Kvůli riziku interakcí, vedoucích k poklesu koncentrací takrolimu v krvi a tedy snížení jeho klinického účinku, je třeba vyhnout se užívání rostlinných léčivých přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) nebo jiných rostlinných léčivých přípravků (viz bod 4.5). Průjem Vzhledem k tomu, že hladiny takrolimu v krvi se mohou významně měnit při průjmových stavech, je třeba v těchto případech koncentrace takrolimu v krvi sledovat zvlášť pečlivě. Cyclosporin 5/16

6 Je třeba vyhnout se kombinovanému podávání cyklosporuinu a takrolimu, a je třeba dbát zvýšené opatrnosti při podávání takrolimu pacientům, kteří předtím užívali cyklosporin (viz body 4.2 a 4.5). Onemocnění srdce Vzácně byly pozorovány hypertrofie komor a hypertrofie septa, popsané jako kardiomyopatie. Většina případů byla reverzibilní, objevila se především u dětí, u nichž byly minimální koncentrace takrolimu v krvi mnohem vyšší než doporučované maximální hladiny. Další faktory, u nichž bylo zjištěno, že zvyšují riziko výskytu těchto klinických stavů, zahrnovaly již dříve existující srdeční choroby, léčbu kortikosteroidy, hypertenzi, poruchu funkce ledvin nebo jater, infekce, retenci tekutin a edémy. Proto je třeba monitorovat vysoce rizikové pacienty, zejména malé děti a pacienty užívající kombinovanou imunosupresi, a to za použití echokardiografie nebo EKG před transplantací a po ní (např. zpočátku po 3 měsících a potom po 9-12 měsících). Objeví-li se abnormality, je třeba zvážit snížení dávky takrolimu, anebo změnu léčby na jiný imunosupresivní přípravek. Takrolimus může prodloužit interval QT, ale zatím neexistuje zásadní důkaz, že způsobuje torsades de pointes. Opatrnosti je třeba u pacientů s diagnózou nebo podezřením na vrozený syndrom prodlouženého QT intervalu. Epstein-Barrův virus ( EBV) a lymfoproliferativní poruchy U pacientů léčených takrolimem byl hlášen rozvoj lymfoproliferativních poruch spojených s EBV. Pacientům převedeným na léčbu takrolimem by se neměla současně podávat antilymfocytární léčba. U velmi malých dětí (< 2 letých), které jsou EBV-VCA-negativní, bylo hlášeno zvýšené riziko rozvoje lymfoproliferativních poruch. Proto je u této skupiny pacientů třeba zjistit sérologii EBV-VCA před zahájením terapie takrolimem. V průběhu léčby se doporučuje pečlivé EBV-PCR monitorování. EBV-PCRpozitivita může přetrvávat několik měsíců a sama o sobě nemusí svědčit o přítomnosti lymfoproliferativního onemocnění anebo lymfomu. Posteriorní encefalopatický syndrom U pacientů léčených takrolimem byl hlášen výskyt reverzibilního posteriorního encefalopatického syndromu (PRES). Pokud se u pacientů užívajících takrolimus objeví příznaky PRES, jako je bolest hlavy, změněný psychický stav, křeče a poruchy vidění, je třeba provést radiologické vyšetření (např. MRI). Pokud je diagnostikován PRES, doporučuje se odpovídající kontrola krevního tlaku a okamžité přerušení systémového podávání takrolimu. Pokud se přijmou příslušná opatření, většina pacientů se zcela uzdraví. Čistá aplazie červených krvinek U pacientů léčených takrolimem byly hlášeny případy aplazie červených krvinek (PRCA). Všichni pacienti hlásili rizikové faktory pro PRCA, jako je infekce parvovirem B19, základní onemocnění nebo souběžné léky spojené se vznikem PRCA. Riziko oportunních infekcí Pacienti léčení imunosupresivy, včetně takrolimu, mají zvýšené riziko oportunních infekcí (bakteriálních, mykotických, virových a protozoálních). Mezi tyto stavy patří i nefropatie způsobená BK virem a progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) způsobená JC virem. Tyto infekce jsou často spojeny s vysokou celkovou imunosupresivní zátěží a mohou vést k závažným nebo dokonce fatálním stavům. Je třeba, aby bral lékař tyto skutečnosti v úvahu při diferenciální diagnostice u imunosuprimovaných pacientů se zhoršující se funkcí ledvin nebo s neurologickými příznaky. Fotosenzitivita Tak jako u jiných imunosupresiv, by vzhledem k potenciálnímu riziku vzniku maligních změn kůže, mělo být vystavení kůže slunečnímu a ultrafialovému světlu omezeno tím, že pacienti nosí ochranné oblečení a používají ochranný krém s vysokým ochranným faktorem. Jiné Stejně jako u ostatních vysoce účinných imunosupresiv není míra rizika vzniku sekundárního novotvaru známa (viz bod 4.8). U pacientů, kteří užívají takrolimus byly hlášeny alergické a anafylaktické reakce ( viz bod 4.8). Vzhledem k tomu, že přípravek obsahuje laktosu, pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, vrozeným nedostatkem laktasy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy, by tento přípravek měli užívat se zvláštní opatrností. Tento přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, tj. v podstatě je bez sodíku. 6/16

7 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Metabolické interakce Systémově dostupný takrolimus je metabolizován v játrech jaterním izoenzymem CYP3A4. Také existují průkazy o gastrointestinálním metabolismu pomocí CYP3A4 ve střevní stěně. Současné užívání léčivých přípravků nebo rostlinných přípravků o nichž je známo, že inhibují nebo indukují CYP3A4, může ovlivnit metabolismus takrolimu a tím zvýšit nebo snížit hladiny takrolimu v krvi. Proto se doporučuje monitorovat hladiny takrolimu v krvi, pokud jsou souběžně podávány látky, které mohou ovlivňovat metabolizmus prostřednictvím CYP3A a přizpůsobit podle potřeby dávku takrolimu tak, aby se udržela stejná expozice takrolimu (viz body 4.2 a 4.4). Inhibitory metabolismu Klinicky vykazují schopnost zvyšovat hladiny takrolimu následující látky: Silné interakce byly pozorovány u antimykotických látek jako je např. ketokonazol, flukonazol, itrakonazol a vorikonazol, u makrolidového antibiotika erythromycinu a inhibitorů HIV-proteáz (např. ritonaviru). Současné užívání těchto látek může vyžadovat snížení dávek takrolimu téměř u všech pacientů. Slabší interakce byly pozorovány u klotrimazolu, klarithromycinu, josamycinu, nifedipidu, nikardipinu, diltiazemu, verapamilu, danazolu, ethinylestradiolu, omeprazolu a nefazodonu. In vitro byly jako potenciální inhibitory takrolimu prokázány tyto látky: bromokryptin, kortison, dapson, ergotamin, gestoden, lidokain, mefenytoin, mikonazol, midazolam, nilvadipin, norethindron, chinidin, tamoxifen, (triacetyl)oleandomycin. Bylo zjištěno, že grapefruitová šťáva zvyšuje krevní hladiny takrolimu, a proto je třeba se vyhnout jejímu požívání. Lansoprazol a cyklosporin mohou inhibovat CYP3A4 zprostředkovaný metabolismus takrolimu, a tím zvýšit koncentraci takrolimu v krvi. Induktory metabolismu Klinicky vykazují schopnost snižovat hladiny takrolimu následující látky: Silné interakce byly pozorovány u rifampicinu, fenytoinu nebo třezalky (Hypericum perforatum), což může vyžadovat téměř u všech pacientů zvýšení dávek takrolimu. Klinicky významné interakce byly pozorovány také u fenobarbitalu. Bylo prokázáno, že udržovací dávky kortikosteroidů snižují hladiny takrolimu v krvi. Vysoké dávky prednisolonu nebo methylprednisolonu podávané při léčbě akutní rejekce mohou zvýšit nebo snížit hladiny takrolimu v krvi. Karbamazepin, metamizol a isoniazid mohou snižovat snižovat koncentrace takrolimu. Vliv takrolimu na metabolismus jiných léčivých přípravků Takrolimus je známý inhibitor CYP3A4; z toho důvodu může souběžné užívání takrolimu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že jsou metabolizovány pomocí CYP3A4, ovlivnit metabolismus těchto léčivých přípravků. Při současném podávání takrolimu je poločas cyklosporinu prodloužen. Kromě toho se mohou vyskytnout synergistické/aditivní nefrotoxické účinky. Z tohoto důvodu se kombinované podávání cyklosporinu a takrolimu nedoporučuje a při podávání takrolimu pacientům, kteří před tím užívali cyklosporin, je třeba dbát zvýšené opatrnosti (viz body 4.2 a 4.4). Bylo prokázáno, že takrolimus zvyšuje hladinu fenytoinu v krvi. Takrolimus může snížit clearance steroidních kontraceptiv, což může vést ke zvýšené hormonální expozici, je třeba zvláštní opatrnosti při rozhodování o antikoncepčních opatřeních. 7/16

8 Znalosti o interakcích takrolimu se statiny jsou omezené. Z dostupných údajů lze soudit, že farmakokinetika statinů není současným podáváním takrolimu zásadně ovlivněna. Údaje ze studií na zvířatech ukázaly, že takrolimus může snižovat clearance a prodlužovat poločas fenobarbitalu a fenazonu. Ostatní interakce vedoucí ke škodlivým klinickým účinkům Současné užívání takrolimu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že mají nefrotoxický nebo neurotoxický vliv, může tyto nežádoucí účinky zvýšit (např. aminoglykosidy, inhibitory gyrázy, vankomycin, kotrimoxazol, nesteroidní antiflogistika, ganciklovir a aciklovir). Zvýšená nefrotoxicita byla pozorována po podání amfotericinu B a ibuprofenu současně s takrolimem. Vzhledem k tomu, že léčba takrolimem může být spojena s hyperkalémií, nebo může již existující hyperkalémii zvýšit, je třeba se vyhnout zvýšenému přívodu draslíku a kalium šetřícím diuretikům (např. amiloridu, triamterenu nebo spironolaktonu). Imunosepresiva mohou ovlivnit odpověď na vakcinaci, takže může být vakcinace v průběhu léčby takrolimem méně účinná. Je třeba se vyhnout použití živých oslabených vakcin. Vazba na proteiny Takrolimus je velkou měrou vázán na plazmatické proteiny. Je třeba uvážit možné interakce s jinými přípravky, o nichž je známo, že mají vysokou afinitu k plazmatickým proteinům (např. nesteroidní antiflogistika, perorální antikoagulancia nebo perorální antidiabetika). 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Údaje u lidí potvrdily, že takrolimus prochází placentou. Omezené údaje od příjemců transplantovaných orgánů neprokazují zvýšené riziko vlivu nežádoucích účinků na průběh a výsledek těhotenství během léčby takrolimem ve srovnání s jinými imunosupresivními léčivými přípravky. Nicméně byly hlášeny případy spontánního potratu. V současné době nejsou žádné jiné relevantní epidemiologické údaje k dispozici. Podání takrolimu těhotným ženám lze zvážit, jestliže neexistuje bezpečnější alternativa a očekávaný prospěch ospravedlní potenciální riziko pro plod. V případě expozice in utero se doporučuje sledování novorozence s ohledem na potenciální nežádoucí účinky takrolimu (především vliv na ledviny). Existuje riziko předčasného porodu (<37. týden) a také hyperkalémie u novorozence (incidence 8 ze 111 novorozenců, tj. 7,2%); která se však spontánně upraví. U potkanů a králíků způsobuje takrolimus embryofetální toxicitu při dávkách toxických pro mateřský organismus (viz bod 5.3). Kojení Údaje u lidí potvrdily, že takrolimus je vylučován do mateřského mléka. Vzhledem k tomu, že škodlivý vliv na novorozence nelze vyloučit, neměly by ženy v době užívání tobolek takrolimu kojit. Fertilita U potkanů byl pozorován nepříznivý účinek takrolimu na mužskou plodnost ve formě sníženého počtu a motility spermií (viz bod 5.3). 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Takrolimus může způsobovat poruchy vidění a neurologické poruchy. Tento účinek může být zvýšen, jestliže se takrolimus podává společně s alkoholem. 4.8 Nežádoucí účinky Vzhledem k základnímu onemocnění a současné mnohočetné medikaci je profil nežádoucích účinků spojených s imunosupresivy často těžké stanovit. 8/16

9 Mnohé z níže uvedených nežádoucích účinků jsou reverzibilní a/nebo ustoupí po snížení dávek. Zdá se, že perorální podávání je spojeno s nižší incidencí nežádoucích účinků než podávání intravenózní. Nežádoucí účinky jsou uvedeny níže v sestupném pořadí podle četnosti výskytu: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až <1/10); méně časté ( 1/1 000 až <1/100); vzácné ( 1/ až <1/1 000); velmi vzácné (<10 000), neznámá četnost (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině jsou nežádoucí účinky uvedeny podle vzrůstající závažnosti. Následující nežádoucí účinky byly hlášeny v postzmarketingových zkušenostech: Infekce a infestace Tak jako u ostatních vysoce účinných imunosupresiv jsou také při léčbě takrolimem pacienti často vystaveni zvýšenému riziku infekcí (virových, bakteriálních, houbových, protozoálních). Průběh již existujících infekcí se může zhoršit. Mohou se objevit jak generalizované, tak i lokalizované infekce. U pacientů léčených imunosupresivy, včetně takrolimu, byly hlášeny případy nefropatie způsobené BK virem a progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) způsobené JC virem. Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy) U pacientů léčených imunosupresivy je zvýšené riziko vzniku malignit. V souvislosti s léčbou takrolimem byly hlášeny jak benigní, tak i maligní novotvary včetně lymfoproliferativních poruch spojených s EBV a kožní malignity. Poruchy krve a lymfatického systému časté: anémie, leukopenie, trombocytopenie, leukocytóza, abnormální výsledky vyšetření erytrocytů méně časté: koagulopatie, abnormální výsledky vyšetření koagulace a krvácivosti, pancytopenie, neutropenie vzácné: trombotická trombocytopenická purpura, hypoprotrombinémie není známo: čistá aplazie červených krvinek, agranulocytóza, hemolytická anemie Poruchy imunitního systému U pacientů léčených takrolimem byly hlášeny alergické a anafylaktoidní reakce (viz bod 4.4). Endokrinní poruchy vzácné: hirsutismus Poruchy metabolismu a výživy velmi časté: hyperglykemické stavy, diabetus mellitus, hyperkalémie časté: hypomagneziémie, hypofosfatémie, hypokalémie, hypokalcémie, hyponatrémie, retence tekutin, hyperurikémie, snížená chuť k jídlu, anorexie, metabolická acidóza, hyperlipidémie, hypercholesterolémie, hypertriglyceridémie, jiné poruchy elektrolytů méně časté: dehydratace, hypoproteinémie, hyperfosfatémie, hypoglykémie Psychiatrické poruchy velmi časté: nespavost časté: příznaky úzkosti, zmatenost a dezorientace, deprese, depresivní nálada, poruchy nálady, noční můry, halucinace, mentální poruchy méně časté: psychotické poruchy Poruchy nervového systému velmi časté: třes, bolesti hlavy časté: záchvaty, poruchy vědomí, parestézie a dysestézie, periferní neuropatie, závratě, zhoršené psaní, poruchy nervového systému 9/16

10 méně časté: vzácné: velmi vzácné: Poruchy oka časté: méně časté: vzácné: kóma, krvácení do centrálního nervového systému a cerebrovaskulární příhody, paralýza a paréza, encefalopatie, poruchy řeči a mluvení, amnézie hypertonie myastenie rozmazané vidění, fotofobie, oční poruchy katarakta slepota Poruchy ucha a labyrintu časté: tinitus méně časté: hypoakusie vzácné: neurosenzorická hluchota velmi vzácné: zhoršení sluchu Srdeční poruchy časté: ischemická choroba srdeční, tachykardie méně časté: ventrikulární arytmie a zástava srdce, selhání srdce, kardiomyopatie, ventrikulární hypertrofie, supraventrikulární arytmie, palpitace, abnormální EKG nálezy, abnormální výsledky sledování srdeční frekvence a pulsu vzácné: perikardiální výpotek velmi vzácné: abnormální echokardigram Cévní poruchy velmi časté: časté: méně časté: hypertenze krvácení, tromboembolické a ischemické příhody, periferní cévní poruchy, hypotenzivní cévní poruchy infarkt, trombóza hlubokých žil končetin, šok Respirační, hrudní a mediastinální poruchy časté: dušnost, onemocnění plicního parenchymu, pleurální výpotek, faryngitida, kašel, nosní kongesce a záněty méně časté: respirační selhání, poruchy respiračního traktu, astma vzácné: syndrom akutní respirační tísně Gastrointestinální poruchy velmi časté: průjem, nauzea časté: gastrointestinální zánětlivé stavy, gastrointestinální ulcerace a perforace, gastrointestinální krvácení, stomatitida a ulcerace, ascites, zvracení, gastrointestinálnáí a abdominální bolest, dyspeptické příznaky, zácpa, flatulence, plynatost a nadýmání, řídká stolice, gastrointestinální příznaky méně časté: paralytický ileus, peritonitida, akutní a chronická pankreatitida, zvýšená hladina amylázy v krvi, refluxní choroba jícnu, porucha vyprazdňování žaludku vzácné: subileus, pankreatická pseudocysta Poruchy jater a žlučových cest časté: abnormality jaterních enzymů a funkce jater, cholestáza a žloutenka, hepatocelulární poškození a hepatitida, cholangitida vzácné: trombóza jaterní arterie, venookluzivní choroba jater velmi vzácné: selhání jater, stenóza žlučovodu Poruchy kůže a podkožní tkáně časté: svědění, vyrážka, alopecie, akné, zvýšené pocení 10/16

11 méně časté: vzácné: velmi vzácné: dermatitida, fotosenzitivita toxická epidermální nekrolýza (Lyellův syndrom) Stevensův-Johnsonův syndrom Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně časté: artralgie, svalové křeče, bolesti v končetinách, bolesti zad méně časté: poruchy kloubů Poruchy ledvin a močového systému velmi časté: poškození ledvin časté: selhání ledvin, akutní selhání ledvin, oligurie, renální tubulární nekróza, toxická nefropatie, abnormality nálezů v moči, příznaky postižení močového měchýře a uretry méně časté: anurie, hemolyticko-uremický syndrom velmi vzácné: nefropatie, hemoragická cystitida Poruchy reprodukčního systému a prsu méně časté: dysmenorea a děložní krvácení Celkové poruchy a reakce v místě aplikace časté: astenické stavy, horečnaté stavy, edémy, bolest a diskomfort, zvýšení alkalické fosfatázy v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, porucha vnímání tělesné teploty méně časté: multiorgánové selhání, onemocnění připomínající chřipku, teplotní intolerance, pocit tlaku na hrudi, nervozita, pocit nenormálnosti, zvýšená hladina laktátdehydrogenázy v krvi, pokles tělesné hmotnosti vzácné: žízeň, pády, tíseň na hrudi, snížená pohyblivost, vředy velmi vzácné: zmnožení tukové tkáně Poranění, otravy a procedurální komplikace časté: primární dysfunkce štěpu Byly pozorovány chyby v medikaci včetně náhodných, nezamýšlených nebo nekontrolovaných záměn různých forem takrolimu s okamžitým nebo prodlouženým uvolňováním. V této souvislosti byla hlášena řada případů rejekce transplantátu (četnost nelze z dostupných údajů určit). 4.9 Předávkování Zkušenosti s předávkováním jsou omezené. Bylo popsáno několik případů náhodného předávkování; příznaky zahrnovaly třes, bolesti hlavy, nauzeu a zvracení, infekce, kopřivku, letargii, vzestup dusíku močoviny v krvi, zvýšené koncentrace sérového kreatininu a vzestup hladiny alaninaminotransferázy. Specifické antidotum takrolimu není k dispozici. Při předávkování je třeba použít obecná podpůrná opatření a symptomatickou léčbu. Protože má takrolimus vysokou molekulární hmotnost a protože je špatně rozpustný ve vodě a silně se váže na erytrocyty a plazmatické proteiny, předpokládá se, že nebude dialyzovatelný. V ojedinělých případech u pacientů s velmi vysokými hladinami takrolimu v plazmě však 11/16

12 hemofiltrace nebo hemodiafiltrace účinně snížila toxické koncentrace látky. Při perorální intoxikaci může být prospěšná laváž žaludku nebo použití adsorbentů (např. aktivního uhlí), pokud se použijí krátce po podání. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Inhibitory kalcineurinu, ATC kód: L04AD02 Mechanismus účinku a farmakodynamické působení Předpokládá se, že účinky takrolimu na molekulární úrovni jsou zprostředkovány vazbou na cytosolový protein (FKBP12), zodpovědný za nitrobuněčné nahromadění farmaka. Komplex FKBP12-takrolimus se specificky kompetitivně váže na kalcineurin, tím jej inhibuje, a vyvolá tak kalciumdependentní inhibici signálu v transdukčních cestách T-buněk, a tím zabrání transkripci určité skupiny genů pro lymfokiny. Takrolimus je vysoce účinné imunosupresivum a prokázal svou účinnost v pokusech jak in vitro, tak i in vivo. Takrolimus inhibuje zejména tvorbu cytotoxických lymfocytů, které především jsou odpovědné za rejekci štěpu. Takrolimus potlačuje aktivaci T-buněk a prolifereci B-buněk, závislých na pomocných T-buňkách, a potlačuje také tvorbu lymfokinů (např. interleukinů 2,3, a γ-interferonu) a expresi receptoru pro interleukin 2. Výsledky publikovaných údajů o jiných primárních transplantacích orgánů Takrolimus se stal uznávaným způsobem léčby jako primární imunosupresivní léčivý přípravek po transplantaci pankreatu, plic a střeva. V publikovaných prospektivních studiích byl takrolimus sledován jako primární imunosupresivum u přibližně 175 pacientů po transplantaci plic, 475 pacientů po transplantaci pankreatu a 630 pacientů po transplantaci střeva. Celkově lze říct, že bezpečnostní profil takrolimu v těchto publikovaných studiích byl podobný jako v rozsáhlých studiích, kde byl takrolimus použit k primární léčbě při transplantaci jater, ledvin a srdce. Výsledky účinnosti největších studií v každé indikaci jsou shrnuty níže. Transplantace plic Předběžná analýza nedávné multicentrické studie se zabývala 110 pacienty, kteří randomizovaným výběrem 1:1 dostávali buď takrolimus nebo cyklosporin. Léčba takrolimem byla zahájena kontinuální intravenózní infuzí v dávce 0,01 až 0,03 mg/kg/den, a perorální takrolimus se podával v dávce 0,05 až 0,3 mg/kg/den. V průběhu prvního roku po transplantaci byl popsán nižší výskyt akutních rejekcí po takrolimu oproti cyklosporinu (11,5 % proti 22,6 %) a nižší výskyt chronických rejekcí a syndromu obliterující bronchiolitidy (2,86 % proti 8,57 %). Podíl přežívajících pacientů po prvním roce byl 80,8 % ve skupině s takrolimem a 83 % ve skupině s cyklosporinem (Treede et al., 3 rd ICI San Diego, US, 2004; Abstract 22). Jiná randomizovaná studie zahrnovala 66 pacientů léčených takrolimem oproti 67 pacientům léčených cyklosporinem. Terapie takrolimem byla zahájena kontinuální intravenózní infuzí v dávce 0,025 mg/kg/den, a perorálně se takrolimus podával v dávce 0,15 mg/kg/den s následným přizpůsobováním dávky cílovým minimálním hladinám 10 až 20 ng/ml. Jednoroční přežití pacientů bylo 83 % ve skupině s takrolimem a 71 % ve skupině s cyklosporinem, podíly dvouletého přežití byly 76 % a 66 %. Akutní rejekční příhody na 100 paciento-dnů byly početně méně časté ve skupině s takrolimem (0,85 příhod) než ve skupině s cyklospoprinem (1,09 příhod). Obliterující bronchiolitida se vyvinula u 21,7 % pacientů ve skupině s takrolimem ve srovnání s 38,0 % pacientů ve skupině s cyklosporinem (p = 0,025). U významně více pacientů léčených cyklosporinem (n = 13) bylo nutno přejít na takrolimus, než tomu bylo u pacientů léčených takrolimem s nutným přechodem na cyklosporin (n = 2) (p = 0,02) (Keenan et al., Ann Thoracic Surg 1995; 60:580). V další dvoucentrické studii bylo randomizovaně vybráno 26 pacientů do skupiny s takrolimem oproti 24 pacientům, vybraným do cyklosporinové skupiny. Podávání takrolimu bylo zahájeno kontinuální 12/16

13 intravenózní infúzí v dávce 0,05 mg/kg/den, a perorálně se takrolimus podával v dávce 0,1 až 0,3 mg/kg/den s následným přizpůsobováním dávky cílovým minimálním hladinám 12 až 15 ng/ml. Jednoroční podíly přežití byly 73,1 % ve skupině s takrolimem oproti 79,2 % ve skupině s cyklosporinem. Bez akutní rejekce po transplantaci plic zůstalo vyšší procento ve skupině léčené takrolimem po 6 měsících (57,7 % oproti 45,8 %), i po jednom roce (50 % oproti 33,3 %) (Treede et al., J Heart Lung Transplant :511). Tyto tři studie vykázaly podobné podíly přežití. Výskyt akutní rejekce byl ve všech třech studiích početně nižší po takrolimu a jedna ze studií uvedla významně nižší incidenci syndromu obliterující bronchioltidy při léčbě takrolimem. Transplantace pankreatu Multicentrická studie zahrnovala 205 pacientů, kteří podstoupili současnou transplantaci pankreatu a ledvin, a kteří byli randomizovaně rozděleni na skupinu léčenou takrolimem (n = 103) nebo cyklosporinem (n = 102). Počáteční perorální dávka takrolimu podle protokolu byla 0,2 mg/kg/den s následnými úpravami dávky k dosažení cílových minimálních hladin od 8 do 15 ng/ml pátého dne a hladiny 5 až 10 ng/ml po šestém měsíci. Přežití po transplantaci pankreatu za jeden rok bylo významně vyšší s takrolimem: 91,3 % oproti 74,5 % s cyklosporinem (p<0,0005), zatímco přežití po transplantaci ledvin bylo v obou skupinách podobné. Celkem 34 pacientů bylo převedeno z léčby cyklosporinem na takrolimus, zatímco pouze 6 pacientů léčených takrolimem vyžadovalo převedení na alternativní terapii (Bechstein et al., Transplantation 2004; 77:1221). Transplantace střeva Uveřejněná klinická studie z jednoho centra o použití takrolimu k primární léčbě po transplantaci střeva ukázala, že vypočítaná četnost přežití u 155 pacientů (65 po transplantaci pouze střeva, 75 jater a střeva, a 25 po multiviscerální transplantaci), kteří dostávali takrolimus a prednison, byla 75 % za jeden rok, 54 % za 5 let a 42 % za 10 let. V prvních letech sledování byla perorální dávka takrolimu 0,3 mg/kg/den. Výsledky se kontinuálně zlepšovaly se vzrůstající zkušeností po dobu 11 let. Má se zato, že ke zlepšení výsledků v průběhu doby přispěly různé inovace, jako např. technika, časné detekce infekcí virem Epstein-Barrové (EBV), CMV, zmnožení kostní dřeně a současné užití antagonisty interleukinu 2 daklizumabu, nižší počáteční dávky takrolimu s cílovými minimálními hladinami od 10 do 15 ng/ml a nejnověji ozáření alotransplantátu (Abu-Elmagd et al., Ann Surg 2001; 234:404). 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Bylo prokázáno, že u člověka může docházet k absorpci takrolimu v celém zažívacím traktu. Po perorálním podání tobolek takrolimu je maximální koncentrace (C max ) takrolimu v krvi dosaženo přibližně za 1-3 hodiny. Zdá se, že u některých pacientů se takrolimus absorbuje průběžně po delší dobu a dosahuje tak relativně plochého absorpčního profilu. Průměrná biologická dostupnost takrolimu po perorálním podání je v rozmezí %. Po perorálním podání (0,30 mg/kg/den) pacientům po transplantaci jater byly koncentrace takrolimu v ustáleném stavu dosaženy do 3 dnů u většiny pacientů. U zdravých osob bylo zjištěno, že tvrdé tobolky s obsahem 0,5 mg, 1 mg a 5 mg takrolimu jsou bioekvivalentní, pokud jsou podávány v ekvivalentních dávkáh. Rychlost a míra absorpce takrolimu je nejvyšší nalačno. Přítomnost potravy snižuje jak rychlost, tak i míru absorpce takrolimu, a tento účinek je nejvýraznější po potravě s vysokým obsahem tuků. Účinek jídla s vysokým obsahem karbohydrátů je méně výrazný. U stabilizovaných pacientů po transplantaci jater byla biologická dostupnost takrolimu snížena, jestliže byl takrolimus podán po jídle se středně vysokým obsahem tuku (34 % kalorické hodnoty). Snížení AUC (27 %) a C max (50 %) a zvýšení t max (173 %) v plné krvi bylo zřetelné. 13/16

14 Ve studii stabilizovaných pacientů po transplantaci ledvin, kterým byl podán takrolimus ihned po standardní kontinentální snídani, byl účinek na perorální biologickou dostupnost méně výrazný. Pokles v AUC (z 2 na 12%) a C max (z 15 na 38%), a vzestup t max (z 38 na 80%) v plné krvi byly zřejmé. Sekrece žluči neovlivňuje absorpci takrolimu. Existuje výrazná korelace mezi AUC a minimálními hladinami v ustáleném stavu v plné krvi. Monitorování minimálních hladin v ustáleném stavu v plné krvi je proto vhodným způsobem pro odhad systémové expozice. Distribuce a vylučování Využití takrolimu po intravenózním podání má u člověka bifázický průběh. V systémové cirkulaci se takrolimus silně váže na erytrocyty, což má za následek distribuční poměr koncentrací plná krev/plazma 20:1. V plazmě se takrolimus silně váže (>98,8 %) na plazmatické proteiny, především na sérový albumin a na α-1-kyselý glykoprotein. Takrolimus se v těle rozsáhle distribuuje. Distribuční objem v ustáleném stavu, odvozený od plazmatické koncentrace, je přibližně 1300 litrů (u zdravých osob). Odpovídající údaje vycházející z koncentrace v plné krvi jsou v průměru 47,6 litrů. Takrolimus je látka s nízkou clearance. U zdravých osob byla průměrná celková tělesná clearance (total body clearence, TBC), stanovena z koncentrací v plné krvi, 2,25 l/h. U dospělých pacientů po transplantaci jater, ledvin a srdce byly pozorovány hodnoty 4,1 l/h, 6,7 l/h a 3,9 l/h. U pediatrických pacientů po transplantaci jater je celková tělesná clearance dvakrát vyšší než u dospělých pacientů po transplantaci jater. nepředpokládá se, že za vyšší hodnoty clearance pozorované po transplantaci odpovídají faktory jako např. nízký hematokrit a nízké hladiny proteinů, což vyvolá zvýšení volné frakce takrolimu, jako další faktor přichází v úvahu zvýšený metabolismus vyvolaný kortikosteroidy. Poločas takrolimu je dlouhý a variabilní. U zdravých osob je průměrný poločas v plné krvi přibližně 43 hod. U dospělých pacientů po transplantaci jater je to průměrně 11,7 hodin, u pediatrických pacientů po transplantaci jater v průměru 12,4 hodin, v porovnání s 15,6 hodin u dospělých pacientů po transplantaci ledvin. Zvýšené hodnoty clearance přispívají ke zkrácení poločasu, pozorovanému u pacientů po transplantacích. Metabolismus a biotransformace Takrolimus je z velké části metabolizován v játrech, primárně cytochromem P450-3A4. Takrolimus je také ze značné části metabolizován ve střevní stěně. Bylo identifikováno několik metabolitů. Ukázalo se, že pouze jeden z nich má in vitro imunosupresivní aktivitu podobnou jako takrolimus. Ostatní metabolity mají pouze slabou nebo žádnou imunosupresivní aktivitu. V systémové cirkulaci je přítomen pouze jeden z inaktivních metabolitů v nízkých koncentracích. Metabolity proto nepřispívají farmakologické účinnosti takrolimu. Exkrece Po intravenózním a perorálním podání 14 C-značeného takrolimu se většina radioaktivity vyloučila stolicí. Přibližně 2% radioaktivity se vyloučilo močí. Méně než 1% nezměněného takrolimu bylo zjištěno v moči a stolici, což naznačuje, že takrolimus se před exkrecí téměř kompletně metabolizuje, a že hlavní vylučovací cesta je exkrece žlučí. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Ledviny a pankreas byly primárně postižené orgány ve studiích toxicity provedených u potkanů a paviánů. U potkanů vyvolal takrolimus toxické účinky na nervový systém a oči. Reverzibilní kardiotoxické účinky byly pozorovány u králíků po intravenózní aplikaci takrolimu. Projevy embryofetální toxicity byly pozorovány u potkanů a králíků a byly omezeny na dávky, které vyvolaly významné toxické účinky u mateřských zvířat. U potkanů byly při toxických dávkách postiženy 14/16

15 samičí reprodukční funkce včetně porodu, a u potomstva bylo zjištěno snížení porodní váhy, snížení životaschopnosti a zpomalení růstu. U potkanů byl pozorován nepříznivý vliv takrolimu na samčí fertilitu ve formě snížení počtu spermií a jejich motility. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Obsah tobolky monohydrát laktosy sodná sůl kroskarmelosy (E468) hypromelosa (E464) magnesium-stearát (E470b) Tvrdá želatinová tobolka želatina oxid titaničitý (E171) žlutý oxid železitý (E172) pro 0,5 mg červený oxid železitý (E172) pro 5 mg natrium-lauryl-sulfát Inkoustový potisk Šelak Propylenglykol Hydroxid sodný černý oxid železitý (E172) 6.2 Inkompatibility Takrolimus není kompatibilní s PVC. Hadičky, inj. stříkačky a ostatní zdravotnické prostředky používané k přípravě nebo podávání suspenze obsahu tobolek takrolimu nesmí obsahovat PVC. 6.3 Doba použitelnosti Pro 0,5 mg a 1 mg: 2 roky Pro 5 mg: 6 měsíců 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Tvrdé tobolky by měly být užity ihned po vyjmutí z blistru. 6.5 Druh obalu a velikost balení Druh obalu:al/al blistr Velikost balení: 0,5 mg: 20,30,50,60 a 100 tvrdých tobolek. 1 mg: 20,30,50,60, 90 a 100 tvrdých tobolek. 5 mg: 30,50,60 a 100 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 15/16

16 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Accord Healthcare Limited Sage House, 319 Pinner Road, North Harrow, Middlesex, HA1 4HF, Velká Británie 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) Tacrolimus Accord 0,5 mg: 59/839/10-C Tacrolimus Accord 1 mg: 59/840/10-C Tacrolimus Accord 5 mg: 59/123/12-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Tacrolimus Accord 0,5 mg: Tacrolimus Accord 1 mg: Tacrolimus Accord 5 mg: DATUM REVIZE TEXTU /16