STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax , V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: SP. ZN. VYŘIZUJE/LINKA DATUM Mgr. Renáta Kadlčíková Č.jedn. sukl84198/2014 ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 67, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl takto: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace, tj.: FLUCINAR DRM GEL 15GM 0.025% FLUCINAR DRM UNG 1X15GM 0.025% GELARGIN DRM GEL 1X25GM TRIAMCINOLON LÉČIVA CRM DRM CRM 1X10GM/10MG TRIAMCINOLON LÉČIVA UNG DRM UNG 1X10GM TRIAMCINOLON TEVA DRM EML 1X15GM TRIAMCINOLON TEVA DRM EML 1X30GM 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro referenční skupinu č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace základní úhradu ve výši 1,6667 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výrokům č. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. F-CAU N/ Strana 1 (celkem 24)

2 F-CAU N/ Strana 2 (celkem 24) 2. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek TRIAMCINOLON LÉČIVA CRM DRM CRM 1X10GM/10MG do referenční skupiny č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a nemění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 16,67 Kč. písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají stanoveny takto: 3. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek TRIAMCINOLON LÉČIVA UNG DRM UNG 1X10GM do referenční skupiny č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a nemění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 16,67 Kč. písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají stanoveny takto: 4. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek GELARGIN DRM GEL 1X25GM do referenční skupiny č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a nemění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 41,67 Kč. písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají stanoveny takto:

3 5. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek TRIAMCINOLON TEVA DRM EML 1X15GM do referenční skupiny č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a nemění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 25,00 Kč. písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají stanoveny takto: 6. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek TRIAMCINOLON TEVA DRM EML 1X30GM do referenční skupiny č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a nemění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 50,00 Kč. písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají stanoveny takto: 7. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek FLUCINAR DRM GEL 15GM 0.025% do referenční skupiny č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a nemění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 F-CAU N/ Strana 3 (celkem 24)

4 25,00 Kč. písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají stanoveny takto: Toto platí také pro léčivý přípravek: FLUCINAR DRM GEL 15GM 0.025% 8. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek FLUCINAR DRM UNG 1X15GM 0.025% do referenční skupiny č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a nemění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 25,00 Kč. písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstávají stanoveny takto: Toto platí také pro léčivý přípravek: FLUCINAR DRM UNG 1X15GM 0.025% Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn., s těmito účastníky řízení: PharmaSwiss Česká republika s.r.o., IČ: Jankovcova 1569/2c, Praha 7 - Holešovice Zastoupena: IQ-MED a.s., IČ: Na Farkáně I 136/17, Praha 5 Zentiva, k.s., IČ: U kabelovny 130, Praha 10 - Dolní Měcholupy Zastoupena: F-CAU N/ Strana 4 (celkem 24)

5 sanofi-aventis, s.r.o., IČ: Evropská 846/176a, Praha 6 - Vokovice Teva Czech Industries s.r.o., IČ: Ostravská 29, Opava Zastoupena: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., IČ: Radlická 3185/1c, Praha 5 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová F-CAU N/ Strana 5 (celkem 24)

6 Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 předmětného zákona. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn. vyvěšené na úřední desce Ústavu dne , a sejmuté dne Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: FLUCINAR DRM GEL 15GM 0.025% FLUCINAR DRM UNG 1X15GM 0.025% GELARGIN DRM GEL 1X25GM TRIAMCINOLON LÉČIVA CRM DRM CRM 1X10GM/10MG TRIAMCINOLON LÉČIVA UNG DRM UNG 1X10GM TRIAMCINOLON TEVA DRM EML 1X15GM TRIAMCINOLON TEVA DRM EML 1X30GM Zároveň Ústav v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále jen referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen skupina v zásadě zaměnitelných přípravků )], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek F-CAU N/ Strana 6 (celkem 24)

7 úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do hodnotící zprávy (NHZ). Účastníci řízení v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění byli oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 ti dnů ode dne zahájení řízení. V této době neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Dne Ústav požádal účastníka řízení Teva Czech Industries s.r.o., IČ: , Ostravská 29, Opava, zastoupené společností Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., IČ: , Radlická 3185/1c, Praha 5, dále jen jako TEVA o potvrzení okolností, za kterých byla uzavřena smlouva o DNC ze dne ke dni Ústav dále uvádí, že v konečném důsledku nemá požadované potvrzení žádný vliv na stanovení základní úhrady, jak je uvedeno dále v části Stanovení základní úhrady. Dne byly do spisu vloženy cenové reference a podklady pro stanovení základní úhrady. Dne by založen do spisu požadavek České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (dále jen jako ČSORLCHHK ) na zrušení preskripčního omezení na lokální antibakteriální a antimykotická léčiva a umožnění jejich použití pro obor ORL ze dne Tento požadavek byl vznesen opakovaně, s připomenutím konkrétních léčivých látek a přípravků. Z přípravků zařazených do referenční skupiny č. 32/1 odborná společnost jmenuje přípravky FLUCINAR mast a gel, u kterých uvádí, mají preskripční omezení na dermatologa. Ústav k tomu uvádí, že požadavek odborné společnosti ČSORLCHHK není relevantní, neboť léčivé přípravky FLUCINAR gel i FLUCINAR mast jsou zařazeny do referenční skupiny č. 32/1 kortikosteroid používané k lokální terapii slabé a středně silné 1. a 2. generace a nemají v současné době stanoveny žádné podmínky úhrady a Ústav ani nenavrhuje jejich změnu. Dne obdržel Ústav plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Marcele Malinové, narozené , bytem Polní 331, Hostouň, k zastupování a konání úkonů v rámci správních řízení vedených Ústavem, a to od do Vzhledem k této skutečnosti budou úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. V návaznosti na to byly uvedené plné moci vloženy do spisu. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn., č.j. sukl57664/2014 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Ústav neobdržel žádná podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. SPC léčivých přípravků. SÚKL: Databáze registrovaných léčivých přípravků SLP a PZLÚ, Dostupný z www: 2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index, Dostupný z WWW: 3. Rozhodnutí ve zkrácené revizi systému úhrad léčivých přípravků náležejících do skupiny č. 58 přílohy č. 2 F-CAU N/ Strana 7 (celkem 24)

8 F-CAU N/ Strana 8 (celkem 24) zákona o veřejném zdravotním pojištění, vedené pod sp.zn. SUKLS193016/2012 ze dne , které nabylo právní moci dne Rozhodnutí v revizním správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků zařazených do referenční skupiny č. 32/1 ze dne vedené pod sp. zn. SUKLS140743/2009, které nabylo právní moci dne Benáková N.: Ekzémy a dermatitidy, Maxdorf 2009 (str ) 6. Viktorinová M.: Přehled lokálních kortikosteroidů v dermatologii, 2. Rozdělení lokálních kortikosteroidů v dermatologii, Dermatologie pro praxi, 2010; 4(2): Kortikosteroidní externa, Farmakoterapeutické informace 12/ Ference J., Last A.R.: Choosing Topical Corticosteroid, American Family Physician, January 15,2009, Volume 79, Number 2 ( 9. Viktorinová Marie: Kortikosteroidy pro lokální léčbu kožních chorob, Remedia 13/2003, str Čapková Štěpánka: Možnosti léčby atopické dermatitidy v roce 2008, Farmakoterapie 2008, Supplementum 3 (Dermatologie), str Frequency of application of topical corticosteroids for atopic eczema, NICE, Technology Appraisal 81, August Viktorinová M.: Přehled lokálních kortikosteroidů v dermatologii 1. Možnosti léčby kožních chorob kortikosteroidními externy, Dermatol. praxi 2010; 4(1): Košťálová D.: Dermatitis atopica, Seznam zpracovaných standardů oboru Dermatovenerologie, Česká dermatovenerologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, Dastychová E.: Kontaktní ekzém dermatitida, Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Doporučené postupy pro praktické lékaře, dostupný na: Dastychová E.: Atopický ekzém Dermatol. praxi 2007; 1 (4): Green C, Colquitt JL, Kirby J, Davidson P, Payne E: Clinical and cost-effectiveness of once-daily versus more frequent use of same potency topical corticosteroids for atopic eczema: a systematic review and economic evaluation Health Technology Assessment 2004; 8: (47) 17. Benáková N: Lokální léčba psoriázy I. psoriais vulgaris. Doporučené postupy České dermatologické společnosti ČLS JEP, Čes-slov Derm, 87, 2012, No. 1, p. XXIV-XXXII 18. Vyjádření Dermatologické společnosti Dr. Benáková, Prof. Arenberger.msg (k SUKLS140743/2009 revize RS 32/1) 19. Vyjádření České akademie dermatovenerologie Prof. Hercogová.msg (k SUKLS140743/2009 revize RS 32/1) 20. Dokument FU-FHZ-RS32_1_3q13_sukls203443_2013.pdf vložený do spisu dne Dokument ZU_RS_32-1.pdf vložený do spisu dne Dokument Odhad_úspor_RS_32_1_sukls203443_2013.pdf vložený do spisu dne Dokument Příloha 2_sk58_3q2013_(01._12.)N_RS32_1.pdf vložený do spisu dne

9 Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci referenční skupiny: Do referenční skupiny č. 32/1 kortikosteroidy používané k lokální terapii slabé a středně silné 1. a 2. generace jsou dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. zařazeny následující léčivé látky: ATC Léčivá látka D07AB19 dexamethason acetát (0,01%)* D07AC04 fluocinolon acetonid (0,01%)* D07AA02 hydrocortison acetát (1,0%)** D07AA03 prednisolon (0,4%)* D07AB09 triamcinolon acetonid (0,1%) D07AB19 dexamethason acetát 0,025%* D07AC04 fluocinolon acetonid 0,025% * v České republice není v současné době žádný registrovaný léčivý přípravek s obsahem takto označené látky ** v České republice není v současné době žádný léčivý přípravek hrazený z veřejného zdravotního pojištění s obsahem takto označené látky Do referenční skupiny č. 32/1 jsou zařazena kortikosteroidní externa 1. a 2 generace, dle intenzity účinku slabě účinná (I. skupina) a středně silně účinná (II. skupina). [5,6,7,8,18,19] Přehled rozdělení kortikoidů na generace - dle chemické struktury dle tabulky v odborné literatuře: [5: str. 67] I. generace: nehalogenované hydrokortison, prednisolon a jeho deriváty II. generace: halogenované sloučeniny s 1 atomem halogenu v molekule III. generace: halogenované sloučeniny s 2 atomy halogenu v molekule IV. generace: esterifikované sloučeniny halogenované či nehalogenované Kortikosteroidy 3. generace obsahují stejně jako kortikosteroidy 2. generace ve své chemické struktuře molekulu halogenu a vykazují mnohonásobně vyšší terapeutickou účinnost než kortikosteroidy 1. generace. Se stoupajícím léčebným účinkem však vzrostlo také riziko nežádoucích účinků, souvisejících s vysokým antiproliferativním účinkem těchto léčiv. Kortikosteroidy 4. generace jsou bez halogenů, neobsahují fluor ani chlor, na základě určité substituce na C-17- a C-21- pozici mají vysokou protizánětlivou aktivitu, ale jen slabší antiproliferativní účinek. To má za následek snížení rizika atrofogenních i systémových nežádoucích účinků. Ke 4. generaci KE (kortikosteroidních extern) patří např. hydrocortison-17-butyrat, methylprednisolon aceponat, mometason furoat nebo prednicarbat [6]. Pro zařazení KE do tříd podle intenzity účinku neexistuje mezinárodní standard. V současné době jsou používány dva odlišné klasifikační systémy. Americký má sedm skupin, přitom v první skupině jsou nejsilněji účinná KE, účinnost klesá až k sedmé skupině s nejslabším hydrocortison acetatem. V Evropě se používá čtyřstupňová klasifikace, přičemž první skupina zahrnuje KE s nejslabším účinkem a ve čtvrté skupině jsou velmi silně účinná KE. Americká klasifikace ve větší míře než evropská odráží vliv aplikační formy na konečném léčebném účinku. Spolu s dodatečnými směrnicemi FDA pro používání této klasifikace bere ohled jak na účinnost určitého kortikosteroidu, tak i na vliv vehikula a bezpečnost konkrétního přípravku. S novými poznatky však dochází k přesunům jednotlivých preparátů mezi skupinami, proto také řazení různých aplikačních forem určité kortikosteroidní sloučeniny v sedmistupňové klasifikaci není jednotné. [6,7,8]. Pro klinickou praxi se zdá být výhodnější jednodušší evropská klasifikace, která se používá také u nás. Rozdělení mezi I. a II. skupinou je dobře definované, zatímco rozdělení mezi II. a III. skupinou není vždy snadné. [6]. Slabě účinná KE I. skupiny mají jen slabý protizánětlivý účinek, jsou nejbezpečnější pro dlouhodobou aplikaci. Jsou určena k léčbě povrchových zánětlivých dermatóz bez hyperproliferace a také k léčbě dermatóz na větších F-CAU N/ Strana 9 (celkem 24)

10 plochách kůže (až 20 % povrchu těla). Lze je použít i u malých dětí, gravidních žen, na obličej a do intertriginózních lokalizací. Středně účinná KE II. skupiny mají výraznější protizánětlivý efekt a jen slabší antiproliferativní (atrofogenní) účinek. Jsou určena k léčbě zánětlivých dermatóz na volné kůži těla a také k léčbě hyperproliferativních dermatóz v intertriginózních lokalizacích. U dětí, gravidních žen, na obličej a do intertriginózních lokalizací se doporučují aplikovat jen krátkodobě (do 1 týdne) a na menší plochy kůže (do 3 % povrchu těla). Silně účinná KE III. skupiny mají výrazný protizánětlivý a některá z nich také silný antiproliferativní účinek. Jsou vhodná pro léčbu zánětlivých a hyperproliferativních dermatóz na volné kůži (chronické dermatitidy, psoriáza, lichen ruber). V lokalizacích s vyšší penetrační schopností je vhodná jen krátkodobá aplikace na malé plochy tělesného povrchu, středně dlouhou dobu nebo delší dobu se používají v lokalitách se silnou kůží. Nemají se aplikovat na přechody kůže a sliznic, oční víčka, v 1. trimestru gravidity, na prsní bradavky kojících žen. Disociace mezi vysokým protizánětlivým a slabším antiproliferativním (atrofogenním) efektem je popisována u přípravků obsahujících methylprednisolon, mometason a prednicarbat. Velmi silně účinná KE IV. skupiny mají výrazný protizánětlivý i antiproliferativní účinek, primárně jsou indikována jako alternativa systémové aplikace kortikosteroidů u lokalizovaných kožních projevů. Jsou určena k léčbě chronických rezistentních dermatóz (torpidní ložiska psoriázy, lichenu, neurodermitidy, diskoidního erytematodu apod.). Velmi silně účinná KE by se měla používat jen krátkou dobu (do l týdne) nebo ve formě intervalové léčby (viz dále). Nesmí se používat zejména u malých dětí, v l. trimestru gravidity, u kojících matek a do intertriginózních lokalizací. [6]. Rozdělení KE do skupin podle intenzity léčebného účinku je závislé na jeho farmakologickém účinku, zjišťovaném srovnáváním jednotlivých přípravků pomocí výbledových (vazokonstrikčních) testů [12], schopnosti potlačit arteficiálně vyvolaný zánět, sledování antiproliferativního efektu, tzv. terapeutického indexu i výsledcích kontrolovaných klinických studií. Výsledky výbledového testu jsou však ovlivněny také stavem hodnocené kůže, vlivem prostředí i zkušenostmi hodnotící osoby. Relativní účinnost určitého přípravku, hodnocená tímto testem, je souhrnem mnoha jeho vlastností, zahrnujících nejen samotný kortikosteroid jako účinnou substanci a jeho koncentraci, ale také jeho farmakokinetické vlastnosti, tj. schopnost penetrovat kožní bariérou po uvolnění z vehikula, jeho afinitu a pevnost vazby na kortikosteroidní receptory v kůži a odbourávání [5 - str ]. Kortikosteroidní externa se používají k léčbě různých zánětlivých dermatóz akutního i chronického průběhu. Patří sem neinfekční zánětlivé dermatózy (ekzémy a dermatitidy různé etiopatogeneze), zánětlivé hyperproliferativní dermatózy (psoriáza, lichen ruber planus, neurodermitidy), autoimunitní choroby (chronický diskoidní lupus erytematodes, pemfigus a pemfigoid, dermatomyositida). Intenzita účinku glukokortikosteroidů je ovlivňována vazebnou afinitou steroidní molekuly ke steroidnímu receptoru. Čím je vazba pevnější, tím je vyšší terapeutický účinek. Vysoká vazebná kapacita kortikosteroidní sloučeniny však na druhé straně vede ke kompletní nebo částečné blokádě reakcí, které vedou k jejich odbourávání. Pomalejší metabolizace kortikosteroidní sloučeniny zvyšuje výskyt nežádoucích účinků léčby. Počet receptorů pro kortikosteroidy se na určitých kožních lokalitách značně liší. Různý počet receptorů na určitých kožních lokalitách, současně s různou vazebnou kapacitou jednotlivých kortikosteroidních extern, se může podílet nejen na výsledném léčebném účinku, ale také na výskytu nežádoucích účinků (ty se mnohem častěji vyskytují na lokalitách s vysokým počtem receptorů pro kortikosteroidy). [9] Léčebný účinek kortikosteroidních extern spočívá v jejich aktivitě protizánětlivé (antiexsudativní), včetně složky cévní (vazokonstrikční) a imunosupresivní, a aktivitě antimitotické (antiproliferativní). Protizánětlivá aktivita kortikosteroidů je nespecifická, v místě aplikace tlumí akutní i chronické zánětlivé dermatózy. Protizánětlivý účinek se projeví útlumem tvorby, uvolňování a aktivity endogenních mediátorů zánětu histaminu, kininů, lyzosomálních enzymů, tvorby prozánětlivých cytokinů a růstových faktorů a snížením infiltrace eozinofily, mastocyty a T lymfocyty v poškozené tkáni. Z vazokonstrikční aktivity kortikosteroidů vyplývá snížená permeabilita kožních cév v postižené oblasti. Mechanismus imunospuresivního účinku spočívá v potlačení reakce časného typu, ve snížení tvorby imunokomplexů a potlačení jejich precipitace ve stěně kožních cév a také v potlačení na buňkách závislé pozdní imunitní odpovědi. S imunosupresivním účinkem souvisí i snížení obranyschopnosti proti bakteriální, virové a mykotické infekci. Antimitotický (antiproliferativní) účinek spočívá v útlumu mitotické aktivity a syntézy DNA keratinocytů, fibroblastů i buněk tukové tkáně. [9] F-CAU N/ Strana 10 (celkem 24)

11 Výskyt nežádoucích účinků je závislý nejen na farmakologické aktivitě určitého kortikosteroidu, jeho koncentraci a farmakokinetických vlastnostech, ale také na způsobu aplikace, počtu ošetření denně, celkové době léčby, léčené lokalitě a věku pacienta. Nežádoucí účinky lze rozdělit na místní, vznikající na léčené lokalitě, a celkové (systémové), ke kterým dochází po resorpci kortikosteroidu do krevního oběhu. Místní nežádoucí účinky jsou při krátkodobé aplikaci (2-3 týdny) vzácné, lehké obvykle přechodné a často ustupují již během léčby. Jedná se o podráždění kůže, svědění anebo pálení na ošetřených lokalitách. Závažnější lokální nežádoucí účinky jsou popisovány především po dlouhodobé (několik měsíců až let trvající) nebo opakované aplikaci kortikosteroidních extern. K častějšímu výskytu vede také aplikace do míst s větším počtem receptorů a větší penetrací, a také používání u malých dětí a starých lidí. Patří mezi ně atrofogenní účinky, jiné farmakologickým účinkem podmíněné nežádoucí reakce, sekundární infekce a oční nežádoucí reakce. Kortikosteroidy vyvolaná kožní atrofie vzniká jako důsledek jejich antiproliferativního účinku, především po léčbě silně a velmi silně účinnými kortikosteroidy. Atrofogenní účinky nejsou v přímé korelaci s terapeutickým účinkem. Atrofie kůže se vyskytuje především na lokalitách se slabší rohovou vrstvou epidermis (obličej, krk, oblast genitálu, intertriginózní lokality, oblast pod koleny, loketní ohbí). Strie po kortikosteroidní zevní léčbě vznikají především v době dospívání. Po náhlém přerušení déletrvající léčby kortikosteroidními externy dochází zpravidla ke zhoršení dermatózy rebound fenoménu. Dalším farmakologicky podmíněným nežádoucím účinkem je tachyfylaxe zeslabení terapeutické účinnosti při dlouhodobé aplikaci lokálních kortikosteroidů. Projevuje se především zeslabením protizánětlivého, méně antiproliferativního účinku. Protože mají kortikosteroidní externa symptomatický protizánětlivý účinek, může dojít v průběhu léčby na ošetřených lokalitách ke vzniku sekundární infekce. Nejčastěji se jedná o pyodermie, především stafylokokové, mykotické a virové infekce. Riziko poškození očí (zvýšený nitrooční tlak, glaukom s atrofií očního nervu, katarakta) je po aplikaci kortikosteroidů na kůži víček velmi vzácné. Obvykle je zvýšení nitroočního tlaku reverzibilní a po přerušení léčby se normalizuje. Relativně vzácný je výskyt kontaktního alergického ekzému na zevně aplikované kortikosteroidy. Klinický obraz kontaktní alergie je variabilní, většinou se jeví jako chronická dermatitida rezistentní na léčbu kortikosteroidy. Množství kortikosteroidu, které může být absorbováno přes kůži, nestačí obvykle k tomu, aby vyvolalo takové nežádoucí účinky, jako jejich systémová aplikace (tzn. příznaky Cushingova syndromu nebo osteoporózu). Větší pravděpodobnost systémových nežádoucích účinků existuje při aplikaci silně účinných kortikosteroidních extern na velké plochy kůže po delší dobu, případně při použití okluzivní terapie. Silně účinné kortikosteroidy jsou nemocnou kůží dobře absorbovány, proto při aplikaci na chorobné plochy přesahující 20 % tělesného povrchu po dobu několika týdnů nebo při použití okluze mohou dosáhnout absorbované kortikosteroidy takových hladin, které stačí k útlumu osy hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvinek a k iatrogennímu addisonismu. Při aplikaci silně účinných kortikosteroidních extern do 2 týdnů se hladina kortisonu v plazmě obvykle vrací k normě za 2-3 dny po přerušení léčby. Riziko perkutánní resorpce kortikosteroidů je mnohem vyšší u dětí (především u kojenců). U dospělých pacientů hrozí větší riziko útlumu nadledvinek při selhávání jaterních nebo ledvinových funkcí. Při dodržování doporučených indikací, kontraindikací, omezení aplikace v rizikových lokalizacích a věkových skupinách a doporučeného způsobu aplikace a doby léčby nelze očekávat výskyt místních ani systémových nežádoucích účinků. Případné účinky při krátkodobé aplikaci bývají nezávažné a přechodné. [9] V současné době není v ČR registrován žádný léčivý přípravek s obsahem dexamethason acetátu 0,01% ani 0,025% (D07AB19) a prednisolonu 0,4% (D07AA03), proto tyto léčivé látky nejsou dále posuzovány. Léčivé přípravky s obsahem hydrocortison acetátu 1,0% (D07AA02) jsou určeny k symptomatické úlevě zánětů a pruritu, zvláště v místech s tenkou kůží (obličej, intertriginózní místa) a jsou vhodné i pro dlouhodobé použití v těchto indikacích: atopická, lehká až středně těžká dermatitis, kontaktní dermatitis, lehká nummulární dermatitis, seborhoická dermatitis, zánětlivé dermatózy, intertrigo, lichen planus, lupus erythematodes discoides, senilní pruritus, anogenitální pruritus, psoriáza V České republice nejsou v současné době ze zdravotního pojištění hrazeny žádné léčivé přípravky obsahující léčivou látku hydrocortison acetát k topickému podání, proto nejsou léčivé přípravky obsahující tuto léčivou látku dále hodnoceny. V současné době v České republice jsou registrovány léčivé přípravky s obsahem léčivé látky fluocinolon acetonid (D07AC04) pouze v koncentraci 0,025%, proto přípravky s obsahem fluocinolon acetonidu v koncentraci 0,01% F-CAU N/ Strana 11 (celkem 24)

12 nebudou dále hodnoceny. Fluocinolon acetonid (D07AC04) je syntetický glukokortikosteroid určený k místní aplikaci na kůži s protizánětlivým, protialergickým, protisvědivým a protiexsudativním účinkem. Kromě účinku na krevní cévy inhibuje aktivitu tkáňových kininů, což má signifikantní význam při klidnění a hojení akutních zánětlivých stavů. Dle SPC [1] je léčivý přípravek obsahující fluocinolonacetonid v koncentraci (0,025%) v lékové formě masti indikován k léčbě akutních a těžkých zánětlivých stavů alergického původu, u nichž léčba jinými glukokortikoidy není účinná, jako např. chronická psoriáza, lupus erythematodes, erythema multiforme, lichen planus s intenzivním pruritem nebo lokalizovaný na nehtovém lůžku, lichenifikovaný ekzém, seboroická dermatitida. V lékové formě gelu je indikován k terapii neinfekční kortikosteroidoreaktivní dermoepidermitidy subakutní a chronické lokalizované ve kštici nebo na silně ochlupených místech, např. dermatitis seborrhoica, seborrhoea, psoriasis vulgaris a dále při intoleranci složek masťového a krémového základu. Triamcinolon acetonid 0,1% (D07AB09) je fluorovaný kortizonoidní derivát, v této koncentraci se řadí mezi středně účinné lokální kortinozoidy. Působí vazokonstrikčně na kožní kapiláry, oslabuje pohotovost kůže k zánětu, tlumí tvorbu působků kontrolujících cévní permeabilitu a leukotaxi. Působí lymfoklasticky. Snižuje mitotickou aktivitu fibroblastů a histiocytů i tukových a epidermálních buněk. Triamcinolon acetonid působí výrazně antiflogisticky, antiexsudativně, antipruriginózně a antialergicky. Méně výrazný je jeho imunosupresivní a antiproliferační (resp. antimitotický) efekt. Jeho senzibilizační schopnost je velmi nízká, ale je uveden mezi potenciálními kontaktními kortizonoidními alergeny. Dle SPC [1] jsou léčivé přípravky obsahující triamcinolonacetát v lékové formě masti indikovány k léčbě neinfekční dermoepidermitidy chronické, event. i akutně exacerbované, zvláště postihují-li neochlupenou a sebostatickou kůži. Přípravky v lékové formě krému jsou též indikovány k léčbě ekzému lokalizovaného ve kštici anebo v intertriginózních krajinách, některých forem psoriázy, iritované pityriasis rosea, solární dermatitidy, akutní radiodermatitidy I. až II. st., urtikarie po poštípání hmyzem, lokalizovaného endogenního pruritu, lichen ruber planus, integumentálního lupus erythematodes. Přípravky v lékové formě kožní emulze jsou indikovány k léčbě akutních i vysoce svědivých alergických zánětů kůže neinfekční etiologie, pokud nejsou ve stádiu mokvání nebo tvorby krust, dále k akutní fáze některých druhů ekzémů, dermatitidy, zánětlivé kožní projevy ve vlasaté části hlavy nebo na ochlupených místech těla a rovněž k léčbě zánětu zevního zvukovodu při neporušeném ušním bubínku. Z hlediska bezpečnosti existuje domněnka, že nežádoucí účinky lokálních kortikosteroidů jsou přeceňovány pacienty i lékaři. Klasická zásada pro volbu kortikoidů zní: raději slabší než silnější, raději krátce než déle, což platí zejména pro akutní ekzematickou dermatitidu. U chronických exematických dermatitid při zohlednění poměru účinnosti k bezpečnosti je moderním principem: raději silnější kortikoid a krátce než slabý a dlouho. [5: str ] Výskyt nežádoucích účinků závisí nejen na farmakologické aktivitě určitého kortikosteroidu, jeho koncentraci a farmakokinetických vlastnostech celého preparátu (galenika), ale i na způsobu aplikace, frekvenci aplikace za den, množství, dávce, na celkové době léčby, lokalizaci, věku pacienta a na fázi choroby. Při dodržování zásad správné kortikoidní terapie dochází k nežádoucím účinkům vysloveně zřídka. A pokud se nežádoucí účinky projeví, tak nejčastěji jde o tachyfylaxi. Častěji se nežádoucí účinky objevují v obličeji periorální dermatitida, postkortikoidní erytróza. Systémové účinky se při dodržování zásad kortikoterapie prakticky neobjevují. Teoreticky by mohly nastat ve smyslu Cushingova syndromu, při aplikaci silných kortikosteroidů na velké plochy, tedy nad 20 až 30% tělesného povrchu, po dlouhou dobu, tedy nad čtyři týdny, při použití okluze a u věkové kategorie kojenců a malých dětí, kde je jiný poměr tělesného povrchu k hmotnosti a vyšší penetrace. Klinická praxe však ukazuje, že interindividuální odpověď na léčbu kortikosteroidy je variabilní. Kortikosteroidy stejné třídy mohou mít na endogenní koncentrace kortisolu různý vliv díky různému potenciálu suprese HPA osy. [5: str ] Odborná literatura dále uvádí v doporučení pro aplikaci lokálních kortikosteroidů, že vzhledem k nežádoucím účinkům se dává obecně přednost moderním kortikoidům IV. generace. K zabránění nežádoucích účinků, včetně rebound fenoménu a tachyfylaxe, slouží aplikační režimy (tandemová léčba ne standardně 2x denně, ústupová léčba ne prolongovaně, sestupná léčba ne silné kortikosteroidy déle než je nezbytně nutné, intervalová léčba ne kontinuálně, intermitentní léčba), které reflektují především frekvenci aplikace a celkovou dobu ošetření. Využívá se především vlastností nepoškozené, respektive uzdravující se epidermis tvořit určitý rezervoár depo kortikoidů na 3-4 dny, čehož se využívá především v intervalové terapii. [5: str ] Rozsah použití externích kortikosteroidů v dermatologii je široký, zahrnuje téměř všechny dermatózy a jejich F-CAU N/ Strana 12 (celkem 24)

13 jednotlivé formy k přesnému uvedení indikace kortikosteroidů. Klasickými indikacemi u mírně a středně účinných jsou kontaktní dermatitidy, kontaktní ekzémy a atopická dermatitida; u středně a silně účinných lichen planus, psoriasis, urticaria pigmentosa a granuloma annulare. Kontraindikací lokálních kortikosteroidů jsou všechny infekční dermatózy, tzn. virové, bakteriální, mykotické, kožní tuberkulóza, syfilis a infekční komplikace jiných dermatóz.[7] Vzhledem k výše uvedenému Ústav považuje léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny č. 32/1 za v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Referenční indikací je léčba dermatitid. Tato referenční indikace je stanovena v souladu s registrovanými indikacemi posuzovaných přípravků a zohledňuje jejich terapeutické vlastnosti. Charakteristiku léčivých látek nezařazených do referenční skupiny Nebyla nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Stanovení ODTD V poslední revizi úhrad předcházející tomuto správnímu řízení v dané referenční skupině, vedené pod sp.zn. SUKLS140743/2009 [3] i ve zkrácené revizi systému úhrad léčivých přípravků náležejících do skupiny č. 58 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, vedené pod sp.zn. SUKLS193016/2012 [4], byly obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) stanoveny ve výši: 1,0000 g pro triamcinolon acetonid 0,1% (léková forma krém, mast, emulze) a 1,0000 g pro fluocinolon acetonid 0,025 % (léková forma mast, gel). Referenční skupina č. 32/1 32/1 Léčivá látka triamcinolon acetonid 0,1% krém, mast, eml fluocinolon acetonid 0,025% mast, gel ATC Obvyklá denní terapeutická dávka (g) Frekvence dávkování DDD dle WHO D07AB09 1,0000 1x denně nestanovena Doporučené dávkování dle SPC 1-3xdenně nebo obden D07AC04 1,0000 1x denně nestanovena 1-2xdenně ODTD byly v předmětném správním řízení stanoveny dle doporučeného dávkování uvedených léčivých látek v SPC [1] posuzovaných přípravků, které je následující: Triamcinolon acetonid 0,1% v lékové formě masti i krému se nanáší v tenké a stejnoměrné vrstvě pouze na kožní léze, zprvu 2krát až 3krátdenně. Po výrazném zlepšení se aplikuje 1krát denně až ob den, nejlépe večer. Ošetřené léze se obvykle nezavazují. Obvaz (semiokluzivní až okluzivní) se přikládá, jen je-li žádoucí intenzivnější působení. Denní spotřeba masti nemá přesáhnout 10 g. Nepřetržitá doba léčby by neměla přesáhnout 2-3 týdny. Přípravky v lékové formě kožní emulze se obvykle nanáší 1 až 3krát denně, nejvýše však 5krát denně v případech, kdy ošetřovaná plocha není větší než 15% povrchu těla. Nesmí se nanášet na jedno místo déle než 10 až 12 dní, zejména v obličejové oblasti. Fluocinolon acetonid 0,025% v lékové formě masti se dávkuje individuálně, obvykle se na postižené místo přikládá gázový polštářek s tenkou vrstvou masti nebo se malé množství masti jemně vetře přímo do postižené oblasti kůže. U dospělých a mladistvých se aplikace opakuje 2-3krát denně. U dětí starších než 2 roky se má přípravek používat s největší opatrností pouze 1krát denně na nevelký povrch kůže. U psoriázy se přikládá okluzivní obvaz. Délka léčby závisí na jejím výsledku. Přípravek by však neměl být nepřetržitě používán déle než 3-4 týdny a při použití na kůži obličeje by neměl být používán déle než 1 týden. Fluocinolon acetonid v gelu se F-CAU N/ Strana 13 (celkem 24)

14 nanáší v tenké a stejnoměrné vrstvě pouze na kožní léze, zprvu 1krát denně (nejlépe večer), nejvýše 2krát denně (ráno a večer). Hydrofilní základ přípravku je vhodný pro aplikaci do kštice nebo na silně ochlupená místa. Maximální denní dávka je 10 g gelu (tj. přibližně 1/2 tuby). Nedoporučuje se však překročit spotřebu 15 g gelu za týden. V předchozí revizi sp.zn. SUKLS140743/2009 Ústav zvolil jako referenční indikaci léčbu dermatitid. Ústav na základě posouzení shromážděných důkazů uvedeném v části Charakteristika léčivých látek v rámci referenční skupiny navrhuje tuto referenční indikaci zachovat. Definovaná denní dávka (DDD) léčivé látky triamcinolon acetonid (D07AB09) a fluocinolon acetonid (D07AC04) dle Světové zdravotnické organizace (WHO) není stanovena. [2] SPC předmětných přípravků byly revidovány, ale v otázce dávkování předmětných přípravků nedošlo k žádným změnám. [1] Vzhledem k tomu, že kortikosteroidy penetrují přes kožní bariéru relativně pomalu (depo v rohové vrstvě), frekvence aplikace je v odborných článcích a doporučených postupech [5,8,11,17] doporučována pouze na 1xdenně, 2x denně výjimečně. Častější aplikace nepřináší lepší terapeutický výsledek, do kůže proniká jen malé procento z podané dávky a vyšší vrstva (dávka) jen zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Na základě uvedených doporučení s ohledem na charakter přípravků, různý rozsah dávkování a vzhledem k individualizaci použití, byla zvolena za základ pro cenové porovnání a stanovení úhrady dávka přípravku, konkrétně jako jednotlivá dávka je uvažován 1 g či 1 ml přípravku. Na základě odborného po souzení bylo zjištěno, že aktuální obvyklé dávkování těchto léčiv v běžné klinické praxi není odlišné od obvyklých denních terapeutických dávek stanovených v předchozí revizi úhrad a odpovídá 1,0000 g pro triamcinolon acetonid 0,1% (léková forma krém, mast, emulze) a 1,0000 g pro fluocinolon acetonid 0,025 % (léková forma mast, gel). [5-17]. Jelikož nebylo prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, výše ODTD se v souladu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) nemění a zůstává stanovena pro triamcinolon acetonid 0,1% v lékové formě masti, krému i kožní emulze ve výši 1,0000 g, frekvence dávkování 1x denně a pro fluocinolon acetonid 0,025% v lékové formě masti i gelu ve výši 1,0000 g, frekvence dávkování 1x denně. ODTD byly stanoveny pro referenční indikaci léčba dermatitid. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2: Léčivé látky triamcinolon acetonid a fluocinolon acetonid jsou zařazeny do skupiny č. 58 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (kortikosteroidy používané k lokální terapii - slabé a středně silné 1. a 2. generace). Posuzované látky obsahují středně účinné kortikosteroidy, které svou chemickou strukturou odpovídají kortikosteroidům 1. a 2. generace. Jsou určeny k zevnímu použití na kůži, vykazují tomu protizánětlivé, protisvědivé, imunosupresivní, vasokonstrikční a antiproliferativní účinky. Dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. jsou zařazeny do referenční skupiny č. 32/1, která má stejný název jako skupina č. 58 přílohy 2. Skupina podle přílohy 2 ATC Léčivá látka D07AA02 hydrokortison acetát* č kortikosteroidy používané k lokální terapii - slabé D07AA03 prednisolon** a středně silné 1. a 2. generace D07AB09 triamcinolon acetonid D07AB19 dexamethason acetát** D07AC04 fluocinolon acetonid *V současné době není v ČR hrazen žádný léčivý přípravek s obsahem léčivé látky hydrocortison acetát. **V současné době není v ČR registrován žádný léčivý přípravek s obsahem léčivých látek prednisolon a dexamethason acetát. Maximální cena F-CAU N/ Strana 14 (celkem 24)

15 Ústav v tomto řízení neposuzuje změnu maximální ceny. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady: Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb. nebyla provedena. Žádný z účastníků řízení o úpravu úhrady nepožádal. Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. Stanovení podmínek úhrady: a) Stávající podmínky úhrady Posuzované léčivé přípravky nemají v současné době stanoveny podmínky úhrady b) Stanovené podmínky úhrady Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků v souladu s ustanovením 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti uvedených přípravků nevyžadují stanovení podmínek úhrady. S ohledem na účinnost a bezpečnost předmětných léčivých přípravků Ústav ponechal stávající stav a posuzovaným léčivým přípravkům podmínky úhrady nestanovil. K výroku 1. Ústav stanovil pro referenční skupinu č. 32/1 - kortikosteroidy používané k lokální terapii, slabé a středně silné 1. a 2. generace základní úhradu ve výši 1,6667 Kč za ODTD na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivé přípravky s obsahem léčivých látek kortikosteroidy používané k lokální terapii slabé a středně silné 1. a 2. generace jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Při stanovení základní úhrady referenční skupiny postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této referenční skupiny byly zařazeny všechny léčivé přípravky /potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále jen přípravky ) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v ukončeném kalendářním čtvrtletí předcházejícím rozhodnému období dle ustanovení 13 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. (3. čtvrtletí 2013) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen DDD ). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen DNC ) nebo s dohodou o úhradě bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí podobný přípravek k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na CZK čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející rozhodnému období podle ustanovení 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Pro léčivý přípravek TRIAMCINOLON TEVA, doplněk názvu DRM EML 1X30GM, kód SÚKL byla uzavřena smlouva o DNC, která nesplňuje zákonné požadavky a nemohla by být v předmětném řízení zohledněna. Na stanovení ZU předmětné referenční skupiny nemá tato skutečnost žádný vliv, neboť základní úhrada vychází z maximální výrobní ceny předmětného přípravku v České republice, která je ve stejné výši jako jeho DNCV. F-CAU N/ Strana 15 (celkem 24)

16 Přípravek splňuje podmínku obchodovatelnosti nad 3% denních terapeutických dávek přípravků s obsahem léčivé látky triamcinolon. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části stanovení ODTD. Ceny výrobce léčivých přípravků o síle v rámci intervalu (tj. polovina až dvojnásobek síly výchozí pro ODTD) byly vyděleny počtem ODTD v balení. V případě sil určených výhradně k titraci, u přípravků dávkovaných podle tělesných parametrů, u PZLÚ, přípravků s flat price a u parenterálních lékových forem, u kterých se k aplikaci nespotřebuje celý obsah léčivé látky v balení nebo je k aplikaci využito vyššího počtu balení přípravku, byly počtem ODTD v balení vyděleny všechny zjištěné ceny. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je TRIAMCINOLON TEVA DRM EML 1X30GM obchodovaný v České republice. Léčivá látka ODTD LP Síla Velikost balení Cena výrobce Triamcinolon 1,0000 g TRIAMCINOLON 1 g 30 g 50, acetonid TEVA Kč (0,1%) DRM EML 1X30GM Počet ODTD/balení 30, Základní úhrada za jednotku lékové formy triamcinolon acetonid 0,1% (ODTD 1,0000 g) Frekvence dávkování: 1x denně Interval: od 0,5000 g do 2,0000 g 1,0000 g (ODTD) 1,6667 Kč (50, Kč/30, ) Výše úhrady za jednotku lékové formy byla stanovena v souladu s ustanovením 18 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Základní úhrada za jednotku lékové formy fluocinolon acetonid 0,025% (ODTD 1,0000 g) Frekvence dávkování: 1x denně Interval: od 0,5000 g do 2,0000 g 1,0000 g (ODTD) 1,6667 Kč Výše úhrady za jednotku lékové formy byla stanovena v souladu s ustanovením 18 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU bude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné referenční skupiny. Jedná se o přípravek TRIAMCINOLON TEVA DRM EML 1X30GM. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb.) nejsou splněny. Vzhledem k tomu, že Ústav nenalezl aspoň tři ceny referenčního přípravku, není možné rozhodnout o výši odchylky dle ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Proto Ústav úhradu s ohledem na uvedené ustanovení neupravil. Jelikož Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven se zvýšením úhrady ve veřejném zájmu, Ústav základní úhradu podle ustanovení 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. neupravil. Léčivé látky triamcinolon acetonid (0,1%) a fluocinolon acetonid (0,025%) jsou zařazeny do skupiny číslo 58 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (kortikosteroidy používané k lokální terapii slabé a středně silné 1. a 2. generace). Při stanovení úhrady podle výše uvedeného postupu je zajištěn aspoň jeden plně hrazený přípravek náležející do této skupiny. Jedná se o TRIAMCINOLON TEVA DRM EML 1X30GM. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil cenu nejméně nákladného přípravku v posuzované skupině v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků (TRIAMCINOLON TEVA DRM EML 1X30GM cena výrobce 50, Kč) a konstatuje, že se tato cena ke dni vydání rozhodnutí nezměnila. F-CAU N/ Strana 16 (celkem 24)