Žádost o ošet ovné p i vzniku pot eby ošet ování (pé e) v jiném lenském stát EU

Transkript

1 11SSZZadOOsePriVzn.pdf Žádost o ošet ovné p i vzniku pot eby ošet ování (pé e) v jiném lenském stát EU P íjmení a jméno zam stnance rodné íslo 1 Bydlišt (pobyt):.. Zam stnavatel:. Rodinný stav: žiji nežiji s druhem/registrovaným partnerem. 2 mám nemám v pé i dít ve v ku do 16 let, které neukon ilo povinnou školní docházku. Žádám o ošet ovné p i pé i o dít ( lena domácnosti): P íjmení a jméno:.. Bydlišt : Rodné íslo (datum narození): na ošet ované dít je - není jiné fyzické osob poskytována pen žitá pomoc v mate ství, rodi ovský p ísp vek nebo jiná pen žitá dávka náležející z d vodu osobní pé e o dít. Ošet ovaná osoba se mnou ve spole né domácnosti žije nežije a je mým (mou)... rodinný pom r (syn,dcera.) Prohlašuji, že podle p iloženého dokladu ze dne výše uvedené dít / len domácnosti onemocn l/o a jeho stav vyžaduje ošet ování 2 v dob od do.. výše uvedenému dít ti mladšímu 10 let byla na ízena karanténa 2 v dob od do. výchovné za ízení / škola, v jehož pé i výše uvedené dít jinak je, bylo uzav eno 2 od. do... z na ízení orgánu.. D vod uzav ení... níže uvedená osoba, která jinak o dít pe uje 2 jméno, p íjmení, datum narození ze zdravotních d vod 3 nem že pe ovat o výše uvedené dít, o které jinak pe uje, v dob od do... 1 Není-li rodné íslo p id leno, uvede se eviden ní íslo pojišt ní nebo datum narození 2 Hodící se ozna te X a dopl te. 3 Za zdravotní d vod se považuje skute nost, že osoba, která jinak o dít pe uje, onemocn la, utrp la úraz, porodila, má na ízenou karanténu, byla p ijata do ústavní pé e nebo do zdravotnického za ízení jako pr vodce nezletilého nebo jí byla poskytnuta komplexní láze ská pé e. Tiskopis SSZ: EU

2 15SSZZadOOsePriVzn.pdf Ošetřovaná osoba se mnou ve společné domácnosti 4) žije 3) Rodinný poměr (syn, dcera) Evidenční štítek Žádost o ošetřovné při vzniku potřeby ošetřování (péče) v jiném členském státě EU/smluvním státě 1) A. Základní identifikace Příjmení Jméno Datum narození Rodné číslo 2) B. Adresa bydliště/pobytu v zahraničí C. Adresa bydliště/pobytu v ČR Ulice Číslo domu Obec PSČ D. Identifikace zaměstnavatele Název zaměstnavatele Identifikační číslo E. Informace o pojištěnci Rodinný stav žiji 3) mám 3) nežiji 3) s druhem/registrovaným partnerem. nemám 3) v péči dítě ve věku do 16 let, které neukončilo povinnou školní docházku. F. Žádám o ošetřovné při péči o dítě (člena domácnosti) Příjmení Jméno Datum narození Rodné číslo 2) Na ošetřované dítě je 3) není 3) jiné fyzické osobě poskytována peněžitá pomoc v mateřství, rodičovský příspěvek nebo jiná peněžitá dávka náležející z důvodu osobní péče o dítě. nežije 3) a je mým (mou) G. Prohlášení Prohlašuji, že podle přiloženého dokladu ze dne výše uvedené dítě/člen domácnosti onemocněl/o a jeho stav vyžaduje ošetřování 3) výše uvedenému dítěti mladšímu 10 let byla nařízena karanténa 3) strana 1 Tiskopis ČSSZ: EU II/2015

3 11SSZZadOOsePriVzn.pdf Ošet ovné žádám vyplatit následujícím zp sobem: poukázáním na m j ú et u pen žního ústavu v eské republice íslo 4.. kód banky.. poštovní poukázkou na adresu v eské republice 4 :.. poukázáním na m j ú et u banky v cizin 4 íslo ú tu (IBAN): Název ú tu (jméno): Název banky: Adresa banky :...stát Id kód banky: Typ Id banky (nap. BIC SWIFT kód): Výše uvedené dít (jiného lena domácnosti) jsem ošet oval/a ve dnech... Prohlašuji, že nárok na ošet ovné za tuto dobu neuplat uje jiný oprávn ný a že jsem v t chto dnech osobn ošet oval/a (pe oval/a) o nemocného lena domácnosti (dít ). Pé i o dít v pr b hu pot eby ošet ování p ebral (a).. p íjmení a jméno, rodné íslo 1, bydlišt.. název a adresa zam stnavatele Prohlašuji, že veškeré údaje, které jsou uvedeny, jsou pravdivé. Jsem si v dom trestních následk a své povinnosti vrátit ástky, které bych neprávem p ijal/a. Datum. podpis zam stnance Záznamy zam stnavatele Zam stnanec op t nastoupil do zam stnání dne :. Zam stnanec pracoval v pr b hu ošet ování ve dnech (vyplní se jen, pokud spadá do podp r í doby):.. Zam stnanec odpracoval v pr b hu podp r í doby všechny plánované sm ny : ano - ne. Razítko zam stnavatele a podpis Pou ení Ošet ovné se poukazuje na ú et zam stnance u pen žního ústavu v R nebo se vyplácí v hotovosti prost ednictvím držitele poštovní licence, tj. poštovní poukázkou. V p ípad výplaty dávky v hotovosti poštovní poukázkou hradí náklady za doru ení p íjemce ošet ovného. Na základ žádosti pojišt nce se ošet ovné vyplácí do ciziny jen na ú et pojišt nce u banky v cizin. Náklady této výplaty platí p íjemce ošet ovného. V tomto p ípad je t eba uvést íslo ú tu ve tvaru IBAN, název ú tu p íjemce, název, adresu a stát banky v cizin, Id kód banky a typ Id banky (nap. BIC SWIFT kód). Výše náklad na výplatu dávky v takovém p ípad iní p i výplat do státu Evropské unie 60 K, p i výplat do jiného zahrani ního státu je individuální a m že se pohybovat od 150 do 800 K. Zprost edkující banky mohou dále p ipo ítat i své výlohy. mácnost tvo í fyzické osoby, které spolu trvale žijí a spole n uhrazují náklady na své pot eby. 4 Hodící se ozna te x a dopl te. Tiskopis SSZ: EU

4 15SSZZadOOsePriVzn.pdf výchovné zařízení/škola, v jehož péči výše uvedené dítě jinak je, bylo uzavřeno 3) Z nařízení orgánu Důvod uzavření níže uvedená osoba, která jinak o dítě pečuje 3) Příjmení Jméno Datum narození nemůže ze zdravotních důvodů 5) pečovat o výše uvedené dítě, v době H. Ošetřovné žádám vyplatit následujícím způsobem poukázáním na můj účet u peněžního ústavu v České republice 3) Předčíslí účtu Číslo účtu Kód banky - / poukázáním na můj účet u banky v cizině 3) IBAN Číslo účtu Název účtu příjemce Název peněžního ústavu ID kód banky Typ ID banky poštovní poukázkou na adresu v České republice 3) Ulice Číslo domu Obec PSČ I. Prohlášení Výše uvedené dítě (jiného člena domácnosti) jsem ošetřoval/a ve dnech Prohlašuji, že nárok na ošetřovné za tuto dobu neuplatňuje jiný oprávněný a že jsem v těchto dnech osobně ošetřoval/a (pečoval/a o) nemocného člena domácnosti (dítě). J. Péči o dítě v průběhu potřeby ošetřování přebral/a Příjmení Jméno Datum narození Rodné číslo 2) strana 2 Tiskopis ČSSZ: EU II/2015

5

6 15SSZZadOOsePriVzn.pdf Identifikace zaměstnavatele Název zaměstnavatele Identifikační číslo K. Prohlášení Prohlašuji, že veškeré údaje, které jsou uvedeny, jsou pravdivé. Jsem si vědom/a trestních následků a své povinnosti vrátit částky, které bych neprávem přijal/a. Záznamy zaměstnavatele Datum a podpis pojištěnce Zaměstnanec opět nastoupil do zaměstnání dne Zaměstnanec pracoval v průběhu ošetřování ve dnech (vyplní se jen, pokud spadá do podpůrčí doby) Zaměstnanec odpracoval v průběhu podpůrčí doby všechny plánované směny ano 3) ne 3) Razítko a podpis zaměstnavatele 1) Smluvním státem se rozumí stát, se kterým Česká republika uzavřela mezinárodní smlouvu o sociálním zabezpečení, ve které je stanoveno, že se vztahuje na peněžité dávky v nemoci a mateřství a jejich vyplácení. 2) Není-li rodné číslo přiděleno, uvede se evidenční číslo pojištění nebo datum narození. 3) Hodící se označte x a doplňte. 4) mácnost tvoří fyzické osoby, které spolu trvale žijí a společně uhrazují náklady na své potřeby. 5) Za zdravotní důvod se považuje skutečnost, že osoba, která jinak o dítě pečuje, onemocněla, utrpěla úraz, porodila, má nařízenou karanténu, byla přijata do ústavní péče nebo do zdravotnického zařízení jako průvodce nezletilého nebo jí byla poskytnuta komplexní lázeňská péče. Poučení Ošetřovné se poukazuje na účet zaměstnance u peněžního ústavu v ČR nebo se vyplácí v hotovosti prostřednictvím držitele poštovní licence, tj. poštovní poukázkou. V případě výplaty dávky v hotovosti poštovní poukázkou hradí náklady za doručení příjemce ošetřovného. Na základě žádosti pojištěnce se ošetřovné vyplácí do ciziny jen na účet pojištěnce u banky v cizině. Náklady této výplaty platí příjemce ošetřovného. V tomto případě je třeba uvést číslo účtu ve tvaru IBAN, název účtu příjemce, název, adresu a stát banky v cizině, ID kód banky a typ ID banky (např. BIC SWIFT kód). Výše nákladů na výplatu dávky v takovém případě činí při výplatě do státu Evropské unie 60 Kč, při výplatě do jiného zahraničního státu je individuální a může se pohybovat od 150 do 800 Kč. Zprostředkující banky mohou dále připočítat i své výlohy. strana 3 Tiskopis ČSSZ: EU II/2015