Klinický případ Líza, 8 letá, stále pokašlává

Transkript

1 Klinický případ Líza, 8 letá, stále pokašlává Koncepce: Dr Hervé MASSON Bordeaux Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

2 2

3 Líza stále pokašlává Líza je 8 letá holčička Má již delší dobu ekzém, který zasahuje loketní a kolenní rýhy. Tento ekzém dobře reaguje na pečlivou aplikaci kortikoidů Její maminka s n í přichází k vyšetření pro trvalou rýmu a častý suchý kašel (zejména při usínání a nad ránem), který ji trápí druhý rok od začátku školního roku. Loňský rok ji kašel trápil soustavně několik týdnů, dokud nedostala inhalační kortikoidy. Jakmile je přestala užívat, kašel recidivoval. Naproti tomu, jakmile se počasí zlepší, cítí se lépe. Žije s rodiči v bytě, mají kočku, která ji často spí na posteli, má hodně plyšových miláčků a oba rodiče jsou kuřáci. 3

4 Anamnéza Rodinná anamnéza: matka alergická na pyly a otec alergický na penicilin Byla operována pro nosní mandle adenoidní vegetace ve věku 3 let, tehdy trpěla na časté otitidy 4

5 Objektivní nález Velké mandle Přední rhinoskopie : bez hypertrofie nosních skořep a sliznice Auskultace : normální Normální růstová křivka 5

6 Jaké máme hypotézy na etiologii kašle u této pacientky? 1. Bronchitida 2. Psychogenní kašel 3. Cizí těleso v bronchu 4. Hypertrofie tonsil 5. Astma 6. Reflux gastro-esofageální 6

7 Jaké máme hypotézy na etiologii kašle u této pacientky? 1. Bronchitida ne: normální poslechový nález 2. Psychogenní kašel ne : kašle i ve spánku 3. Cizí těleso v bronchu ano: třeba verifikovat 4. Hypertrofie tonsil ne: nebude zdrojem pouze kašle 5. Astma ano 6. Reflux gastro-esofageální ano 7

8 Jaká doplňující vyšetření byste provedli? 1. KO+ CRP 2. RTG S+P 3. RTG VDN ( vedlejších dutin nosních ) 4. Potní test 5. Phadiatop 6. Trophatop 8 7. Testy alergologické

9 Jaká doplňující vyšetření byste provedli? 1. KO+ CRP ano: depistáž respirační infekce ano- můžeme nalézt hypereosinofilii 2. RTG S+P ano +++ : nezbytné u všech persistujících dětských kašlů je normální 3. RTG VDN ne: v tomto věku jsou VDN snadno komunikující s dutinou nosní, pokud má rýmu, budou dutiny plné a nejde o patologii 4. Potní test ne: symptomy odeznívají při hezkém počasí a kašel je suchý 5. Phadiatop ano a ne : velmi pravděpodobně jde o respirační alergii, ale není nezbytné provádět multitest dříve než alergologické testy pokud jsme ho provedli : je positivní 6. Trophatop ne: žádné symptomy suspektní z alimentární alergie 7. Testy alergologické Ano, mohou se stanovit od nejmladšího věku 9

10 Co Vás směřuje k dg dětského astmatu? 1. Typ kašle 2. Ekzém v anamnéze 3. Alergie na pyly u matky 4. Alergie na penicilin u otce 10

11 Co Vás směřuje k dg dětského astmatu? 1. Typ kašle ano 2. Ekzém v anamnéze ano 3. Alergie na pyly u matky ano 4. Alergie na penicilin u otce ne: žádný dědičný faktor v případě polékové alergie 11

12 12

13 Co byste doporučili rodičům Lízy na základě komplexního alergologického vyšetření? ( prokázaná alergie na roztoče ) 1. Vzhledem k tomu, že není na kočku alergická, může s ní dále spát v posteli 2. Pokud se budou prát její plyšáci každý týden, může si je nechat v posteli 3. Vyměnit vlněný koberec za koberec ze syntetického materiálu bude menším zdrojem roztočů 4. Nevystavovat ji tabákovému kouří, pasivní nikotinismus je faktor zhoršující dětské astma 13

14 Co byste doporučili rodičům Lízy na základě komplexního alergologického vyšetření? ( prokázaná alergie na roztoče ) 1. Vzhledem k tomu, že není na kočku alergická, může s ní dále spát v posteli nikoliv: kočičí chlupy přitahují roztoče a podílí se tak na jejich množení poznámka: u psů nezáleží na typu srsti, alergen je obsažen ve slinách a v moči, nikoliv ve psích chlupech 2. Pokud se budou prát její plyšáci každý týden, může si je nechat v posteli ano, i když lepé by bylo je přeci jen odstranit Vyměnit vlněný koberec za koberec ze syntetického materiálu bude menším zdrojem roztočů ne 4. Nevystavovat ji tabákovému kouří, pasivní nikotinismus je faktor zhoršující dětské astma ano

15 1. Léčbu pouze při obtížích Jakou léčbu doporučíte? 2. Dlouhodobou základní preventivní terapii 3. Žádnou léčbu, protože rýma není trvalá ( vymizí, když je hezky) 15

16 Léčba 1. Léčba pouze při obtížích ne: k terapii bronchiálního zánětu vyvolaného alergií na roztoče je třeba dlouhodobé terapie 2. Dlouhodobou základní preventivní terapii ano 3. Žádnou léčbu, protože rýma je intermitentní ( vymizí, když je hezky) nikoliv: rýma trvá více než 4 týdny soustavně. Je tedy indikací k alergologické imunoterapii (ITA ). 16

17 Jakou zvolíte základní léčbu? 1. Samotné beta2 mimetikum 2. Beta2 mimetikum + inhalační kortikoidy 3. Beta2 mimetikum + inhalační kortikoidy několik dnů a pak jen kortikoidy 4. Fixní asociaci 5. Samotné antileukotrieny 17

18 Jakou zvolíte základní léčbu? 1. Samotné beta2 mimetikum - ne : je třeba léčit zánět 2. Beta2 a inhalační kortikoidy - ne dlouhodobě 3. Beta2 mimetikum + inhalační kortikoidy několik dnů a pak jen kortikoidy - ano 4. Fixní asociaci - nikoliv jako první volbu, pouze při patologickém nálezu spirometrie 5. Samotné antileukotrieny - ne: vždy v asociaci s inhalačními kortikoidy 18

19 Závěr Po zavedení léčby je třeba nezapomenout provést spirometrii k ověření dobré titrace léků. Líza má velké mandle, přes její alergický terén není kontraindikace tonsilektomii, ale vzhledem k tomu, že nemá časté angíny, není ani indikace k operaci 19

20 Otázky? ~ Odpovědi! Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do