VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Dodržování zdraví prospěšných zásad u dospělých nemocných s astma bronchiale

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Dodržování zdraví prospěšných zásad u dospělých nemocných s astma bronchiale Bakalářská práce Autor: Iveta Vítková Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Emmerová Jihlava 2012

2 Vysoká škola polytechnická Jihlava Tolstého 16, Jihlava ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Autor práce: Studijní program: Obor: Název práce: Cíl práce: Iveta Vítková Ošetřovatelství Všeobecná sestra Dodržování zdraví prospěšných zásad u dospělých nemocných s astma bronchiale Hlavní cíl je: Zjistit léčbu a její dodržování u respondentů s astmatem bronchiale. Vedlejší cíle jsou: Zjistit dodržování doporučených preventivních opatření. Zmapovat využití alternativní péče. PhDr. Kateřina Emmerová vedoucí bakalářské práce doc.phdr. Lada Cetlová, Ph.D. vedoucí katedry Katedra zdravotnických studií

3 Anotace Bakalářská práce s názvem Dodržování zdraví prospěšných zásad u dospělých nemocných s astma bronchiale v teoretické části pojednává o definici astmatu, anatomii dýchacího systému, o příčinách, příznacích a diagnostice astmatu. Dále je zaměřena na možnosti léčby a prevenci onemocnění, či zásadách edukace. Praktická část je založena na cíli práce dodržování léčby a preventivních opatření u respondentů s astma bronchiale. Klíčová slova: astma bronchiale, klasická léčba, alternativní léčba, prevence, edukace Annotation The Bachelor Thesis is called Compliance of the Principles Beneficial to Health for Sick Adults with Bronchial Asthma. The theoretical part deals with the definition of asthma, the anatomy of the respiratory system, causes, symptoms and the diagnosis of asthma. Thereinafter, the thesis is focused on the possibilities of treatment and disease prevention or principles of education. The practical part is based on the aim of the thesis to comply with the treatment and preventive measures among respondents with bronchial asthma. Key words: bronchial asthma, classical treatment, alternative treatment, prevention, education

4 Poděkování: Zvláštní poděkování bych chtěla věnovat PhDr. Kateřině Emmerové za odborné vedení, ochotu, trvalý zájem a cenné rady při psaní bakalářské práce. Ráda bych také poděkovala MUDr. Romaně Kochrdové za umožněné konzultace a všem, kteří se podíleli na vyplňování dotazníků.

5 Prohlášení: Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

6 Obsah: 1 Úvod Cíl práce Hypotézy Teoretická část Definice astmatu Anatomie Výskyt Příčiny vzniku Rizikové faktory Nebezpečí jemného prachu Diagnostika a klasifikace astmatu Stanovení diagnózy Projevy a příznaky Diferenciální diagnóza Klasifikace astmatu Prevence Primární prevence Sekundární prevence Léčba Cíle léčby Bronchiální termoplastika Léky užívané v léčbě astmatu Inhalační léčba Alergologické ambulance Alternativní způsoby léčby Dechová a tělesná cvičení Elektroléčba Klimatoterapie a otužování Lázeňská léčba Edukace Praktická část Metodika výzkumné práce... 35

7 3.2 Charakteristika vzorku respondentů Charakteristika výzkumného prostředí Vlastní výsledky výzkumu Diskuze Závěr Seznam použité a citované literatury Přílohy... 70

8 1 Úvod Cílem této bakalářské práce je zjistit znalosti pacientů o možnostech léčby svého onemocnění astma bronchiale nebo jak udržovat svoji nemoc pod kontrolou. Toto téma práce jsem si zvolila proto, že je v médiích a všude kolem nás často používané. Málokdo však dokáže toto onemocnění zařadit či definovat. Astmatiků je v ČR vysoké procento, a i mezi nimi nalézáme nemocné, kteří nedokážou vysvětlit podstatu svého onemocnění. Nemocní s astmatem jsou edukováni lékařem - alergologem o všech potřebných informacích souvisejících s jejich onemocněním. Všeobecné dodržování lékařem nastavené léčby bylo od prvopočátků pro pacienty náročné, pro někoho dokonce nemožné. Při představě změněného pravidelného životního režimu se raději vzdali svého zdraví proto, aby mohli pokračovat ve svém pohodlném nezdravém způsobu života. Z mých praktických zkušeností je mnoho nemocných, kteří svůj život astmatu nepřizpůsobí. I přes možné budoucí důsledky, na které je lékař upozorňoval při odchodu z ordinace, je žádné obavy nezastavili. Astma v lidském organismu však přetrvává i přes neprojevující se příznaky. Po uplynutí určité doby, kdy se obtíže stupňují a začnou pacienty omezovat při běžných denních činnostech, se ukazuje, že přeci jen měl pan doktor v něčem pravdu. S pokorou se tedy vrací do ordinace pro pomoc. Astma bronchiale je onemocnění plné zásad a povinností, které jsou kladeny právě na zodpovědnost pacientovi. Nemocný musí být proto velmi dobře seznámen se svým zdravotním stavem, aby mohl plně pochopit důležitost těchto zásad a povinností. Mezi povinnosti nepatří pouze pravidelné užívání léků nebo docházení na lékařské kontroly. Každý nemocný by měl upozornit na nedostatky v léčebném či diagnostickém procesu. Zásadním faktorem při léčbě astmatu bude také vždy lékař, alergolog nebo pneumolog. Ten musí udělat vše proto, aby mu pacient při sdělení diagnózy neutekl z ordinace, ale klidně a vyrovnaně naslouchal. Astma bronchiale je onemocnění, které klienty neomezuje, pokud je korigováno lékařem a jsou dodržována základní pravidla. Moje práce by měla odhalit, jak člověk přistupuje sám ke svému zdraví. Ukáže nám, čeho je člověk ochoten se vzdát a co naopak přijmout pro své zdraví. 8

9 1.1 Cíl práce Cíl 1.: Zjistit léčbu a její dodržování u respondentů s astma bronchiale. Cíl 2.: Zjistit dodržování doporučených preventivních opatření. Cíl 3.: Zmapovat využití alternativních péče. 1.2 Hypotézy Hypotéza 1.: Pravidelně dodržovat lékařem nastavenou medikamentózní léčbu bude více než 80 % respondentů. Hypotéza 2.: Menšina respondentů nebude dodržovat preventivní opatření. Hypotéza 3.: Možnosti alternativní péče bude využívat menšina dotazovaných. Hypotéza 4.: Většina pacientů zná podstatu svého onemocnění. 9

10 2 Teoretická část 2.1 Definice astmatu Historie je plná dohadů a mylných předpokladů, a to se nevyhnulo ani nemoci astma bronchiale. První zmínky o astmatu se objevují již ve staré Číně let před naším letopočtem. Možnosti léčby jsou sepsány později v čínských písemných záznamech z období kolem roku 1000 př. n. l. Pod názvem astma si tenkrát lidé představovali všechny onemocnění spojené s dýchacími obtížemi, které již dnes patří do jiných skupin nemocí (Kašák, Pohunek, 1997). Samotný pojem astma pochází z řeckého asthma, které se dá přeložit jako dušnost nebo těžké oddychování. S postupem času a vývojem medicíny se prohlubovaly i znalosti o této nemoci. První, kdo se pokusil o popis astmatu, je nejvýznamnější římský lékař Galén, který byl ve svých předpokladech velmi nepřesný. Následující pokus uskutečnil Moses Maimonides, který dokonce vydal knihu s názvem Pojednání o astmatu. Sir John Floyer v roce 1698 formuluje astma jako dušnost a zúžení průdušek. Zmiňuje se o vlivu dědičnosti jako o příčině vzniku onemocnění a vyjmenovává některé rizikové faktory. V roce 1859 se Henry Hyde Salter dostal již velmi blízko k dnešním moderním definicím astmatu. Přesněji poukázal na souvislost přecitlivělosti na peří a jiné alergeny. Největší exploze teorií o příčinách a procesech odehrávající se během onemocnění, nastává ve 20. století (Kašák, Pohunek, 1997). V roce 1918 je již známé rozdělení příčiny astmatu na vnější a vnitřní. Světová zdravotnická organizace přichází roku 1975 s definicí: Astma je chronický stav charakterizovaný opakovaným bronchospasmem, který je výsledkem schopnosti dýchacích cest reagovat přechodným zúžením svého průsvitu na podněty takového druhu a intenzity, které u většiny jedinců takové změny nevyvolávají (Kašák, Pohunek, 1997, str. 13). V 80. letech 20. století se objevují díky technickému pokroku v diagnostice, nové poznatky o příčinách vzniku a mechanizmech, které jsou základem pro rozvoj změn na průduškách při astmatu. Předpokládá se, že nemoc probíhá i v době, kdy nezjistíme funkční změny, a pacient neudává žádné obtíže. Hlavním podkladem změn je zánět, který je dlouhodobý a vede k takové změně na sliznici, že dochází k zužování průdušek a dále k dušnosti (Kašák, Pohunek, 1997). 10

11 Tato nová poznání jsou již zohledněna při stanovování nové definice, která zní: Astma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, charakterizované bronchiální obstrukcí (neprůchodností průdušek) (Šafránková, Nejedlá, 2006, str. 61). 2.2 Anatomie Astma bronchiale je onemocnění respiračního systému lidského organismu. Dýchací ústrojí se skládá z horních a dolních cest dýchacích (Příloha E). První částí horních cest dýchacích je nos (nasus). Je rozdělen na nos zevní, který je tvořen nosními kůstkami a chrupavkami spolu s nosní předsíní (vestibulum), a vlastní nosní dutinou. Vlastní dutina nosní se skládá z přepážky nosní (septum), dolní, vnější a horní stěny, kde nalezneme čichový orgán. Vedlejší nosní dutiny (sinus paranasalis) jsou pneumatizované prostory v kostech kolem dutiny nosní. Patří sem dutina v horní čelisti (sinus maxillaris), dutina kosti čelní (sinus frontalis), dutina čichové kosti (sinus ethmoidalis) a dutina kosti klínové (sinus sphenoidalis). Třetí a poslední částí horních cest dýchacích je hrtan (larynx). Ten je uložen na přední straně krku, pod jazylkou a boční stěny naléhají na laloky štítné žlázy. Skelet hrtanu je tvořen dvěma nepárovými chrupavkami chrupavkou štítnou (cartilago thyroidea) a chrupavkou prstenčitou (cartilago cricoidea). Dále zde popisujeme příklopku hrtanovou (epiglottis) a hlasivkový aparát. Hrtan má základní tři funkce - dýchací, fonační a ochrannou (Eberlová, Fiala, Valenta, 2009). Do dolní části dýchacích cest řadíme průdušnici (trachea), průdušky (bronchy) a samotné plíce (pulmo). Průdušnice je trubice dlouhá cm a probíhá mezi úrovněmi těl krčních a hrudních obratlů. Trachea se skládá z cca 20 chrupavek (cartilagines tracheales), které jsou navzájem spojené vazy. K bifurkaci, tedy k větvení trachey dochází v oblasti 4. hrudního obratle a vzniká pravá a levá průduška. Tvoří lalokové, lobulární a segmentární laloky, které dále pokračují v průdušinky (bronchioly). Tyto bronchioly přechází v plicní sklípky (alveoly), které obklopuje bohatá kapilární síť. Nachází se zde surfactant, který udržuje sklípky rozepjaté a zabraňuje tak v jejich kolabování. Zde dochází k výměně plynů (Eberlová, Fiala, Valenta, 2009). 11

12 Plíce (pulmo) jsou párový orgán kuželovitého tvaru, ve kterém dochází k okysličování krve a vydechování oxidu uhličitého. Váží asi 700 g a barva je růžová, později šedivá až šedočerná. Levá plíce je rozdělena na dva laloky a pravá má tři laloky. Blána, která kryje plíce a vystýlá dutinu hrudní, se nazývá pohrudnice (pleura). Pleura má dvě vrstvy viscerální a parietální. Mezi nimi je úzký prostor vyplněn malým množstvím tekutiny, která umožňuje volný pohyb plic (Eberlová, Fiala, Valenta, 2009). Dýchání je proces, při kterém dochází k výměně plynů mezi jedince a prostředím. Mechanismus dýchání se skládá z plicní ventilace, difuze plynů a vnitřního dýchání. Plicní ventilace je výměna plynů mezi atmosférou a alveoly. Aby mohla tato výměna plynů fungovat, musí být splněno několik podmínek: čisté a volné dýchací cesty, správná regulace a řízení dýchání a přiměřená roztažnost plic. Ventilace má 2 fáze nádech (inspirium) a výdech (expirium). Při nádechu je zvětšuje objem hrudníku a klesá bránice, naopak při výdechu se plíce smršťují a bránice relaxuje. K nádechu a výdechu napomáhají velkou měrou svaly. Mezižeberní svaly (musculi intercostales) spolu s bránicí (m. diaphragma) jsou hlavními dýchacími svaly. Při těžké dušnosti se zapojují i tzv. pomocné dýchací svaly. Difuze plynů se odehrává na pomezí alveolů a plicních kapilár. Vnitřní neboli tkáňové dýchání probíhá mezi krví a buňkami v celém lidském těle. Proces dýchání je řízen z Varolova mostu (pons Varoli), přesněji z retikulární formace (Eberlová, Fiala, Valenta, 2009). Avšak centrální nervový systém reaguje na vysokou hladinu CO2 v arteriální krvi (Kaňková a spol., 2009). 2.3 Výskyt Astma bronchiale je někdy řazeno mezi civilizační choroby pro svůj vysoký výskyt v populaci. Kolem roku 1980 bylo zjištěno a léčeno na území České republiky na astmatiků, roku 2000 jich bylo už kolem nemocných. Praktičtí lékaři odhadují počet registrovaných astmatiků na , z toho je asi těžkých astmatiků. V České republice zemře v souvislosti s astmatem asi 130 lidí ročně. Podle odhadů trpí astma bronchiale kolem 20% světové populace. Incidence stále stoupá a není již omezená prostředím nebo specifickou sezonou. S výskytem astmatu souvisí mnoho rizikových faktorů (viz dále) 12

13 2.4 Příčiny vzniku Příčiny vzniku astmatu nejsou dodnes zcela objasněné. Předpokládá se, že do určité míry se na vzniku podílejí genetické dispozice. Samy o sobě ale jistě nestačí k rozvoji nemoci. Velkou roli také hraje novorozenecké a kojenecké období, kdy si jedinec vytváří imunitní systém (Schad, Haufs, 2008). Obecně je možné příčiny vzniku astmatu rozdělit na alergické a nealergické podněty. Alergické astma představuje imunitní reakci, která chrání lidský organismus před negativními vlivy z vnějšího prostředí. Imunitní systém dokáže rozlišit buňky na neškodné a nebezpečné. Pokud je látka označena jako tělu škodlivá (alergen), začnou se utvářet protilátky tzv. imunoglobuliny. Imunoglobulin E (IgE) je vytvářen k nějaké určité cizí látce, která je sama o sobě neškodná, např. pyl. Jsou tak vytvořeny podmínky pro alergickou reakci, jelikož IgE fungují v budoucnosti jako antény a dojde-li k dalšímu kontaktu, spustí se v těle obranné reakce. Hovoříme o senzibilizaci. Problém s přecitlivělostí na určitý alergen spočívá v tom, že žírné buňky (mastocyty) vyplavují při kontaktu cizí látky a protilátky ještě zánětlivé látky. Organismus začne reagovat. Mastocyty mohou vázat na své membráně imunoglobuliny a při kontaktu s antigenem (což je látka vyvolávající specifickou imunitní reakci) začne vylučovat mikroskopické částečky. Tyto částečky jsou tzv. mediátory, řadí se sem serotonin, histamin nebo prostaglandin a vyvolají v těle alergické reakce. Alergické astma vyvolávají tedy určité alergeny, které se do těla dostanou buď inhalační cestou, např. pyly, prach, peří, nebo přijímané ústy, sem řadíme převážně potravinové alergeny a poslední možností jsou alergeny vstupující do těla přes pokožku, např. rozpouštědla, barviva nebo syntetické látky (Schad, Haufs, 2008). Nealergické astma neprobíhá jako zánětlivá reakce na nějaký alergen. Tato forma astmatu je vyvolána např. chemickými nebo fyzikálními látkami. Tyto látky, patří sem smog, prach na ulicích nebo tabákový kouř, způsobí v těle zánětlivou reakci v dýchacích cestách. Nealergické astma je způsobeno i tělesnou námahou, infekcemi nebo dokonce léky na bolest. Spouštěčem může být i psychická nestabilita (Schad, Haufs, 2008). 13

14 2.4.1 Rizikové faktory Rizikové faktory jsou takové faktory, které zvyšují po určité době působení možnost vzniku nějakého onemocnění. Na vzniku astmatu se rizikové faktory podílejí velkou měrou. Faktory, které nejsme schopni ovlivnit, jsou dědičné předpoklady a pohlaví. Větší náchylnost k rozvoji nemoci v dětském věku mají chlapci. Další rizikový faktor se úzce pojí k alergiím. Prakticky každý astmatik je zároveň i alergik. Mezi faktory zvyšující nebezpečí propuknutí nemoci se může zařadit i znečištěné prostředí, stres nebo kouření. Kouření, ať již aktivní nebo pasivní, je jedním z nejčastějších příčin vzniku onemocnění. Kojenci předčasně narození nebo s nízkou porodní váhou mají vyšší výskyt astmatu než děti narození v termínu (Kašák, Pohunek, 1997) Nebezpečí jemného prachu Jemný prach je označení pro vícevrstevnou směs z velmi drobných částic, které se mohou vyskytovat jak v pevné tak i kapalné formě. Skládá se z minerálních prachů, nitrátů, sulfátů, uhlíku a amoniaku. Dalšími důležitými složkami jsou voda a NaCl. Jeho hodnota je Evropskou unií stanovena na 50 µg/m³, která je však v mnoha průmyslových oblastech překračována. Rozlišujeme přírodní jemný prach a jemný prach produkovaný člověkem. Největší vliv na produkci jemného prachu člověkem mají průmysl a silniční doprava, dále pak tabákový kouř nebo výpary vznikající při vaření (Schad, Haufs, 2008). Jemný prach z atmosféry se dostává přes horní cesty dýchací do dolních cest dýchacích a velmi jemné částice mohou zasáhnout i alveoly. Dojde-li ke vzájemnému působení jemných částic a okolních buněk, může se objevit alergická reakce. Podle výzkumu Světové zdravotnické organizace jemný prach zvyšuje riziko zástavy dechu u kojenců a má negativní vliv na vývoj plic. Zdůrazňují i souvislost mezi jemným prachem a astmatickým záchvatem, kašlem, bronchitis a obtížemi s dýchacími cestami a krevní oběhem. Jemný prach zesiluje zánět v dýchacích cestách, a proto jsou nejvíce ohroženi astmatici (Schad, Haufs, 2008). 14

15 2.5 Diagnostika a klasifikace astmatu Stanovení diagnózy Diagnostika astma bronchiale je podložená základním odebráním anamnézy od vyšetřovaného. Anamnéza znamená z řeckého překladu rozpomínání. Lékař se snaží získat od nemocného všechny potřebné údaje, které by mohly pomoci při stanovení přesné diagnózy a tím i správné léčby. Lékař by měl klientovi s maximálním individuálním přístupem pozorně naslouchat, jelikož dobře odebraná anamnéza znamená z poloviny stanovená diagnóza. Nejdůležitější složkou anamnézy je nynější onemocnění, důvod proč klient vyhledal lékaře. Anamnéza se dále skládá z rodinné, osobní, pracovní, sociální, farmakologické a u žen gynekologické anamnézy. Dále se v rámci anamnézy lékař ptá na závislosti. U podezření na diagnózu astmatu se lékař zaměří na alergeny a alergickou anamnézu a kouření (Novotná, Uhrová, Jirásková 2006). Po odebrání anamnézy následuje fyzikální vyšetření lékařem. To slouží ke zhodnocení tělesného stavu klienta. Lékař provede vyšetření pohledem, poslechem, pohmatem a poklepem (Novotná, Uhrová, Jirásková 2006). Laboratorně se zjišťuje v krvi, kromě základních odběrů, počet eozinofilů a imunoglobuliny E, které odhalí dříve vytvořené protilátky proti vniklým alergenům. Vyšetřuje se i histamin, tkáňový hormon uvolňující se z leukocytů, který ovlivňuje dilataci cév a tím objasňuje stupeň senzibilizace. U těžkého astmatického záchvatu se odebírá acidobazická rovnováha tzv. Astrup, která informuje o procentu okysličené krve, o ph krve a o tlaku kyslíku a oxidu uhličitého (Šafránková, Nejedlá, 2006). U všech podezření na onemocnění astma bronchiale se provede pro klienta nebolestivé, funkční vyšetření plic tzv. spirometrie (Příloha B). Informuje lékaře o klidových plicních objemech a pohybuje v rozmezí 3200 až 4500ml. Vyšetření se provádí na spirografech, které zakreslí křivku maximálního výdechu po maximálním nádechu. U astmatu je mezi ranními a večerními hodnotami až 20 % rozdíl. Při tomto vyšetření je nejdůležitější hodnotou jednosekundová vitální kapacita (FEV1). Ta změří usilovný výdechový objem za jednu sekundu. U astmatiků je množství vydechnutého vzduchu nižší, které by se mělo opakovaně kontrolovat. Při zátěži se průdušky u astmatika zužují a snižují tak výkonnost 15

16 klienta. Proto by se měla jednosekundová vitální kapacita měřit po zátěži, například na ergometru. Tento provokační test u astmatika prokáže ihned zhoršené hodnoty (Šafránková, Nejedlá, 2006). FENO je nová neinvazivní diagnostická metoda, která sleduje hodnotu vydechnutého oxidu dusnatého. Vyšetření prokáže zánětlivá ložiska dýchacích cest a je vhodný i u dětí. Výsledek vyšetření je znám do 2 minut (Škvorová, Astma je převážně způsobeno alergiemi. V takovém případě reagují bronchy přecitlivěle na určité látky. Proto je potřeba provést tzv. alergologické testy. Metacholinový nebo histaminový test doloží důkaz o přecitlivělosti bronchů. Dobře odebranou anamnézou je možné celý tento proces zkrátit. Lékař poté provede intrakutánní (nitrokožní) alergologický test, kdy se do kůže vpraví možné alergeny. Pokud kožní testy nic neprokážou, může se provést inhalace daného alergenu. Vždy se aplikují silně zředěné alergeny. Na závěr se provádí test na vyloučení potravinové nesnášenlivosti (Novotná, Uhrová, Jirásková 2006). Bronchoskopie je endoskopické vyšetření trachey a bronchů, které lékaři umožní vidět změny na dýchací sliznici. Používá se tzv. bronchoskop, který se zavádí přes dutinu ústní do dolních cest dýchacích. Bronchoskop je vybaven optickým zařízením, světlem, čistícím a odsávacím zařízením. Má také pracovní kanály pro zavedení například chirurgických nástrojů, potřebných k odebrání tkáně na biopsii. Bronchoskopie se provádí v lokální nebo celkové anestezii. Příprava před výkonem zahrnuje měření fyziologických funkcí a odebraný základní krevní screening. Klientovi je odejmuta zubní náhrada a veškeré šperky. Po vyšetření se sledují fyziologické funkce, problémy s dýcháním a sputum. Klient nesmí po dobu 4 hodin přijímat nic perorálně a dodržuje klid na lůžku vpolosedě (Novotná, Uhrová, Jirásková 2006). Nepříliš užívaná metoda je celotělová pletysmografie. Toto vyšetření umožní měřit hrudní a plicní objemy. Pacient sedí při vyšetření ve vzduchotěsné komoře a přes náhubek vydechuje vzduch do oddělené místnosti. Výhodou této metody je změření reziduálního objemu v plicích, který po výdechu zůstává v plicích (Schad, Haufs, 2008). 16

17 2.5.2 Projevy a příznaky Hlavní příčinou astmatu je plicní neprůchodnost (obstrukce). Ta se projevuje záchvatovitou dušností, která bývá především výdechová. Při nádechu dochází k určité dilataci bronchů, ale během výdechu se i u zdravých jedinců bronchy mírně zužují. A spolu s otokem plicní tkáně a zvýšenou produkcí vazkého hlenu dochází ke ztíženému výdechu. Klient nemůže plně vydechnout a tak část vzduchu zůstává v plicních sklípcích. Převážně u lidí středního a vyššího věku dochází k dlouhodobému zvýšení objemu v alveolech, které mohou ztrátou pružnosti z důvodu stárnutí popraskat a vznikne plicní rozedma (emfyzém). V těžších fázích astmatu již nestačí rozšíření dýchacích cest v průběhu nádechu k překonání zúžení a dochází k trvalému charakteru dušnosti. Dušnost se poté projevuje v nádechu i výdechu (Schad, Haufs, 2008). U okamžitých astmatických reakcí dochází ke křeči (bronchospasmu) hladkého svalu v průduškách. Tato reakce na velké množství alergenů se rozvine během několika málo sekund až minut. Velmi rychle dochází k dechové nedostatečnosti a je ohroženo okysličování organismu. Rychlost a stupeň této reakce závisí na intenzitě podnětu, tak i na stupni klientovy průduškové reaktivity. Mezi další varovné příznaky patří suchý dráždivý kašel, objevující se převážně v noci, hvízdání a chrčení. Klient pociťuje bolest, tlak a tíseň na hrudi, která je provázená úzkostí a neklidem. Objevuje se i svědění, slzení a zarudnutí očí. Celkově je klient unavený a malátný (Schad, Haufs, 2008) Diferenciální diagnóza Diferenciální diagnostika lékaři slouží k vyloučení nemocí s podobnými klinickými projevy, jako má astma. Provádí se rentgenové vyšetření srdce a plic spolu s vyšetřením krevních plynů. Jedna z nejčastějších nemocí, která přináší diagnostické problémy je CHOPN. Chronická obstrukční plicní nemoc je charakterizována plicní obstrukcí z důvodu chronické bronchitis a poškození plicní tkáně z důvodu plicního emfyzému (Kašák, Pohunek, 1997). Chronická bronchitis se projevuje zánětem plic a přítomností produktivního kašle. Kašel musí přetrvávat alespoň 3 měsíce v roce ve dvou po sobě následujících letech. Rozdíl mezi astmatem a chronickou bronchitidou je v produkci sputa, kdy u astmatu je sekret vazký a nedá se vykašlat. Naopak u bronchitidy je produktivní kašel charakteristický. Plicní rozedma je destrukce 17

18 tkáně plic, která se nejčastěji objevuje u silných kuřáků. Emfyzém je způsoben zničením plicních sklípků a přepážek mezi nimi. Zmenšuje se tak plocha kapilárního řečiště a snižuje se pružnost plicní tkáně. Plicní rozedma se tedy projeví výdechovou dušností jako u astmatu (Kašák, Pohunek, 1997) Klasifikace astmatu Toto shrnutí popisuje stav, kdy se klient nenachází v akutním zhoršení. Klasifikace astmatu napomáhá lékaři správně určit léčebný postup. Astma bronchiale se člení do čtyř skupin dle stupně klinických obtíží (Vacková, 1997). Občasné intermitentní astma se u klienta projevuje příznaky, které se dostavují méně než 2x týdně během dne a noční obtíže maximálně 2x měsíčně. V období bez obtíží je klient zcela zdráv a schopen plnohodnotného života bez omezení a trvalé medikace. Při funkčním vyšetření plic jsou hodnoty nad 80 % příslušné normy (Kašák, Pohunek, 1997). U lehkého astmatu jsou příznaky již častější. Dostavují se minimálně dvakrát denně během jednoho týdne a častěji se objevují i noční obtíže. Hodnoty plicní funkce jsou stále ještě v mezích normy. Klient již má od lékaře naordinovanou trvalou medikaci použitelnou v případě zhoršení stavu (Kašák, Pohunek, 1997). Středně těžké astma je charakteristické denními a zvýšenými nočními obtížemi. Tento typ astmatu již klienta omezuje fyzickou aktivitu a zhoršuje kvalitu spánku. Vyšetření plic je již pod fyziologickou hodnotou. Trvalá medikace bronchodilatačních léků je nezbytná (Vacková, 1997). Posledním typem je trvalé (perzistující) těžké astma Příznaky se dostavují během dne nepřetržitě a v noci velmi často. Klient má již trvalé dechové obtíže, které ho omezují při vykonávání běžných denních činnostech. Je zhoršena i kvalita spánku a tudíž bývá klient často unavený (Šafránková, Nejedlá, 2006). Astmatický stav (status asthmaticus) je charakteristický obtížemi s dušností, která přetrvává několik hodin i po podání léků. Je to život ohrožující stav s nezbytným lékařským zásahem, kdy se klient uvede do anestezie a je zavedena umělá plicní ventilace. Klient je umístěn na anesteziologickoresuscitační oddělení a jeho hospitalizace trvá do doby stabilizace zdravotního stavu (Kašák, Pohunek, 1997). 18

19 2.6 Prevence Preventivní opatření jsou nedílnou součástí správné léčby astmatika. Při dodržování těchto opatření dochází ke snížení počtu astmatických záchvatů. Prevence astmatu je v dnešní době předmětem rozsáhlého výzkumu, který se snaží odhalit vysoký nárůst tohoto onemocnění. Na dodržování těchto zásad dohlíží lékař se specializací na alergologii a imunologii (Vacková, 1997) Primární prevence Primární prevence je pojem, který zahrnuje všechny opatření zamezující vzniku samotného astmatu. Tyto opatření se zaměřují především na děti astmatiček, jelikož mají vyšší riziko vzniku a rozvoje nemoci. Nejdůležitějším obdobím pro vznik senzibilizace je doba u novorozenců přibližně do šesti měsíců. Po tomto období se výrazně snižuje účinnost těchto postupů. Primární prevence se u rizikových matek doporučuje již tři měsíce před porodem. Měla by se vyhnout jak alergenům z vnějšího prostředí, tak alergenům potravinovým. Po porodu by se dítěti mělo poskytnout nealergizující prostředí. Zajistit odstranění přebytečného nábytku, omezení styku s domácími zvířaty především s kočkami, nebo dodržovat hygienické postupy při úklidu domácnosti. Měla by se zajistit i vhodná strava, například se vyhnout kravskému mléku a vejcím. Podle výzkumů má na výši vzniku astmatu vliv také tabákový kouř. Je zaznamenána souvislost mezi cigaretami a zhoršením stavu astmatu. Proto se matkám kuřačkám v poradnách důrazně doporučuje úplně přestat nebo omezit kouření (Kašák, Pohunek, 1997) Sekundární prevence Sekundární prevence se využívá u již vzniklé nemoci, aby se zamezilo zhoršení stavu či astmatickým záchvatům. Tato prevence je již zcela individuální, jelikož se zaměřujeme především na spouštěče záchvatů, které se u každého astmatika liší. Dodržují se obecně platná preventivní opatření, která jsou doplněna příslušnými konkrétními doporučeními vztahující se k daným alergenům. V domácím prostředí dochází k úpravě nábytku i doplňků. Astmatik ze svého bytu odstraní záclony, závěsy u dětí plyšové hračky a různé lapače prachu. Dochází i ke změně v lůžkovinách, deku a polštář obsahující peří nahradí pokrývka s dutým vláknem (Kašák, Pohunek, 1997). 19

20 V dnešní době lékaři často doporučují čističky vzduchu (příloha C), které mají za úkol vzduch zvlhčit pro snadnější dýchání a zbavit jej alergenů. Nečistoty se zachycují do nádržky s vodou a jejich účinnost se odhaduje na 50 až 70 %. Čističky, které vlastní mechanické předfiltry a sorpční filtry, mají účinnost 70 až 80 %. Nejúčinnější je čistička s vícestupňovým filtrem (Kašák, Pohunek, 1997). 2.7 Léčba Koncem 20. století se svět sjednotil a zaujal společné stanovisko v problematice astmatu. Dohodli se na vzniku, diagnostice i léčbě. Závěrem dohody byla přijatá obecně platná doporučení, která ovšem nelze prosazovat bez individualizace každého jednotlivého astmatika. U dospělých nemocných, na rozdíl od dětí, je úplné vyléčení nemožné (Vacková, 1997) Cíle léčby Cílem léčby je udržet klinické projevy pod kontrolou a tím klienta bez obtíží, které by ho omezovaly během dne či noci. Globální iniciativa pro astma (GINA, Global Initiative for Asthma), založené Světovou zdravotnickou organizací, a Institut pro výzkum nemocí srdce, plic a krve (NHLBI, National Heart, Lung and Blood Institut) společně stanovily cíle efektivní léčby astmatu. Minimální, nejlépe žádné, chronické příznaky během dne či v noci Minimální, nejlépe žádná, potřeba bronchodilatačních léků Žádné anebo jen ojedinělé, zhoršení příznaků Stabilní, nebo téměř stabilní výsledky plicních vyšetření Provádění běžných denních činností bez omezení (sport, zaměstnání) Minimální, nejlépe žádné, vedlejší účinky užívaných léků Žádné, anebo jen ojedinělé, stavy vyžadující urgentní lékařský zásah (Schad, Haufs, 2008) Tento cíl je reálný pro astmatiky, kteří dodržují následující podmínky: Poučení astmatika o nutnosti spolupráce s ošetřujícím lékařem Správná diagnostika, stanovení a sledování závažnosti projevů Kontrola a maximální omezení styku s vyvolávajícími činiteli Vypracování individuálního plánu umožňující dlouhodobou kontrolu nemoci a obsahující přesné pokyny Pravidelná kontrola onemocnění lékařem (Vacková, 1997) 20

21 Léčba astmatu má však dva základní úkoly. Musí zvládnout akutní stavy zhoršení příznaků a zajistit normální dýchání a volné dýchací cesty. Zároveň se musí zaměřit na potlačení zánětu v průduškové sliznici a na snížení bronchiální hyperreaktivity. V léčbě se proto musí objevit obě složky: bronchodilatační (při akutní fázi) a protizánětlivá (preventivní) (Kašák, Pohunek, 1997) Bronchiální termoplastika Bronchiální termoplastika je nová metoda léčby u těžkého astmatu, kde selhali běžné léčebné postupy. V České republice je prováděna pouze v Nemocnici Na Homolce, jinde v Evropě se provádí pouze ve Velké Británii. Princip této léčby spočívá v ohřátí sliznice průdušek na teplotu 65 C za pomoci endoskopu. Následkem zahřátí dochází k omezení vzniku bronchospasmů a ztrátě každodenních obtíží, kterými klient trpěl. Proces bronchiální termoplastiky se musí třikrát zopakovat po dvoutýdenních intervalech. Efekt této léčby se dostaví po posledním zákroku asi za měsíc. Tato léčebná metoda je ve stádiu pilotního projektu, na který získala grant od Všeobecné zdravotní pojišťovny. "Slibujeme si od této léčby, že přinese profit zejména těžkým a špatně léčitelným astmatikům. Očekáváme, že se jim bude lépe dýchat, klesne počet a závažnost jejich záchvatů a spotřebují méně léků," uvedl vedoucí lékař Centra plicní endoskopie Jiří Votruba (Nemocnice Na Homolce, Léky užívané v léčbě astmatu Léky užívané v léčbě astmatu se podávají několika způsoby. V dnešní době se preferuje inhalace. Ta zajistí dopravení léku do bronchů, kde má nejvyšší účinnost. Další možností je nitrožilní aplikace v podobě jednorázové injekce nebo v infuzích, které se využívají v akutních fázích při hospitalizaci v nemocnici. Léky jsou k dispozici i ve formě tablet či kapslí k perorálnímu užití. Antiastmatické léky se dělí podle základních léčebných složek na bronchodilatancia, která se využívají v akutní fázi, a na léky s protizánětlivými vlastnostmi. Zvláštní skupinu léčiv zaujímají antihistaminika (Kašák, Pohunek, 1997). Bronchodilatancia, nebo také rychle působící antiastmatika, se užívají k odstranění příznaků nemoci a při lehké formě astmatu se podávají samostatně bez protizánětlivých léků. Při trvalé fázi již bronchodilatancia jsou jen 21

22 doplňkovým lékem. Samostatné užívání rychle účinných antiastmatik potlačují příznaky, zlepšují a normalizují plicní hodnoty, ale nejsou schopné potlačit zánětlivou reakci probíhající na plicní tkáni. Preventivně lze bronchodilatancia využívat před kontaktem se spouštěcím mechanismem, jako jsou například prach, smog nebo tabákový kouř. Mezi rychle působící antiastmatika řadíme anticholinergika, inhalační i perorální beta-2-mimetika s krátkodobým účinkem, teofiliny s krátkodobým účinkem a do určité míry i celkově působící kortikosteroidy (Kašák, Pohunek, 1997). Anticholinergika, nebo také parasympatolytika, jsou skupinou léků, které mají za úkol zablokovat parasympatický autonomní nervový systém. Ten u astmatiků vyvolává zúžení bronchů (bronchokonstrikci). Jejich účinek se projevuje rozšířením bronchů, avšak malé vlásečnice se zužují a zvyšuje se krevní tlak. Z tohoto důvodu jsou nevhodná pro pacienty s glaukomem (zelený zákal v očích). Mají pomalejší nástup účinku, který se rozvine za 30 až 60 minut po podání, za to zůstávají dlouhodobě v organismu. Mezi nežádoucí účinky lze zařadit kašel, sucho v ústech, zácpu a při velmi vysokých dávkách může dojít až k poruchám srdečního rytmu (Schad, Haufs, 2008). Zástupcem této lékové skupiny je inhalačně podávaný Atrovent. Podává se ve formě aerosolu, prášku i roztoku (Kociánová, Šterbáková, Erbanová, 2007). Inhalační beta-2-mimetika povzbuzují činnost sympatického autonomního nervového systému. Pojem beta-2 označuje receptor, který tato farmaka aktivují. Uvolňují zúžené bronchy a vyvolávají tak bronchodilataci. Účinek se dostavuje za 15 až 20 minut po podání a přetrvávají v těle 4 až 6 hodin. Mezi nežádoucí účinky lze zařadit třes kosterního svalstva, zrychlení činnosti srdce a snížení hladiny draslíku v krvi, které se vyskytují u podávání vyšších dávek. Spolu s inhalačními kortikosteroidy může nastat negativní reakce (Kašák,Pohunek, 1997). Základními zástupci této skupiny léčiv jsou Berotec, Salbutamol, Salbuvent, Ventolin, Bricanyl, které se aplikují ve formě aerosolu, prášku nebo v podobě roztoku k nebulizaci (Kociánová, Šterbáková, Erbanová, 2007). Perorální beta-2-mimetika s krátkodobým účinkem uvolňují hladké svaly dýchacích cest. Jsou preferovány u klientů, kteří nejsou schopni inhalační léčby. Mají vyšší počet nežádoucích účinků oproti inhalačním formám. Zástupci této skupiny jsou Salbutamol, Ventolin a Bricanil, podávané v tabletách nebo sirupu. 22

23 Na trhu se vyskytují i perorální beta-2-minetika s prodlouženým účinkem. Jsou opět určena pro astmatiky neschopné inhalace. Nežádoucí účinky se vyskytují ve vyšší míře než u inhalační formy (Kašák, Pohunek, 1997). Do této lékové skupiny se řadí Spiropent, Contraspasmin, Lontermin a Volmax (Kociánová, Šterbáková, Erbanová, 2007). Teofyliny mají krátkodobý i dlouhodobý účinek. Pokud je klient léčen souběžně krátkodobými i dlouhodobými léky této skupiny zvyšuje se riziko výskytu nežádoucích účinků. Při astmatickém záchvatu je teofylin v injekční formě první volbou lékaře. V mimořádných situacích, kdy astmatik nemá u sebe inhalační lék a není dostupná lékařská pomoc, je možné ampuli injekčního teofylinu vypít. Obchodní názvy této skupiny jsou Syntophyllin a Pharophyllin. Teofyliny s prodlouženým účinkem částečně zasahují i do imunitního mechanismu a působí tedy i protizánětlivě. Nespavost až porucha vědomí, bolesti hlavy, zažívací obtíže nebo bušení srdce patří do nežádoucích účinků. Teofylin je z organismu odbouráván játry, které mohou být ovlivňovány některými nemocemi, jako například zánět jater (hepatitis). Při konzumaci jiných farmak může dojít ke snížení či zvýšení hladiny teofylinu v krvi a tím k nežádoucí úpravě léčby. Je tedy na místě konzultovat s lékařem-alergologem užívání jiných medikamentů (Kašák, Pohunek, 1997). Nejpoužívanějšími léky této skupiny jsou Spophyllin, Teotard, Theodyl, Euphyllin nebo Aminophyllin (Kociánová, Šterbáková, Erbanová, 2007). Celkově působící kortikosteroidy hrají důležitou roli při léčbě akutního astmatického záchvatu, pokud předtím podané inhalační beta-2-mimetika nevykazují u klienta zlepšení. Jestliže si astmatik vezme tabletu Prednisonu, přeruší koloběh astmatického záchvatu a předejde se hospitalizaci. Pokud toto klient udělá, musí informovat svého lékaře a poradit se o následující léčbě. Při těžkých astmatických stavech je nutné v podávání kortikosteroidů pokračovat dalších sedm dní. Nepřesáhne-li, doba podávání deset dní může se Prednison vysadit najednou. Vedlejší účinky se prakticky nevyskytují, a proto astmatik nemusí váhat s jeho užitím (Kašák, Pohunek, 1997). Léky s protizánětlivým účinkem působí na chronický zánět bronchiální sliznice. Léčivý účinek je již dlouhodobě znám, ale je plně využit až po důkladném poznání zánětlivých dějů. Mezi nejužívanější léky můžeme zařadit 23

24 Kromoglykát sodný a Nedokromil sodný. Dále se využívají antileukotrieny a kortikosteroidy (Schad, Haufs, 2008). Kromoglykát sodný je znám od roku Jak se lék chová při astmatických zánětlivých dějích, není do dnešní doby zcela dobře vysvětleno. Jedním z mechanismů může být stabilizace žírných buněk. Je možné, že se zapojuje i do dalších mezibuněčných dějů a podělí se tak na snižování zánětlivé reakce. Kromoglykát se používá ve formě inhalace, prášku, spreje nebo inhalačního roztoku. U nás je nejrozšířenější pod názvem Intal. Jeho předností je dobrá snášenlivost. Naopak nevýhodou je nutné pravidelně časté podávání léku (Kašák, Pohunek, 1997). Nedokromil sodný, dnes nazývaný profylaktika, je mladším následovníkem kromoglykátu. Tento lék má efektivnější účinek a vyšší spektrum působení. Kromě žírných buněk ovlivňuje i eozinofily a některé další buňky, které hrají důležitou roli při zánětu. Účinně blokuje reakci na provokační látky. Podle nejnovějších studií blokuje chloridové kanály výživných buněk. I zde se vyskytuje minimální množství nežádoucích účinků, kde největší byly chuťové vlastnosti léku. Nedokromil se distribuuje ve formě spreje v tlakových lahvičkách pod obchodním názvem Tilade. Po úpravě chuťových vlastností Nedokromilu je firemní název Tilade-Mint (Kašák, Pohunek, 1997). Do léčebného programu se zavádí nová skupina léků s názvem antileukotrieny. Jako mediátory působí proti produktům buněk, účastnících se astmatického zánětu. Jsou určeny k léčbě lehké a střední formy trvalého astmatu a kombinují se s inhalačními kortikosteroidy. Podávají se v tabletové formě a mezi nežádoucí účinky lze zařadit bolesti hlavy, porucha zažívání a změny jaterních testů. Do České republiky je distribuován Accolate nebo Singulaire ve formě tablet (Kašák, Pohunek, 1997). Kortikosteroidy jsou hormony tělu vlastní, produkované kúrou nadledvin. Zapojují se do řízení mnoha biologických procesů v organismu a jejich tvorba je k životu nezbytná. Je známo, že kortikoidy mají schopnost velmi efektivně brzdit nejrůznější typy zánětlivých reakcí. Pomáhají tělu se vyrovnat se stresovými situacemi a potlačují nežádoucí reakce imunitního systému. V mnoha lékařských oborech, jako revmatologie, imunologie nebo hematologie, jsou kortikosteroidy dlouho využívaným lékem. Tato léková skupina působí už na buněčné úrovni, 24

25 kde ovlivňuje tvorbu řady mediátorů, které se podílí na zánětlivých reakcích. Mají široké působení, a tak mohou pracovat na mnoha úrovních těchto dějů. Vysoký výskyt nežádoucích účinků je ovšem velkou nevýhodou. Při podávání kortikosteroidů také dochází k potlačení vlastní tvorby těchto hormonů. Jestliže dojde k úplnému útlumu tvorby a léky náhle vysadíme, může to astmatika ohrozit na životě. Proto musí být léčba přísně hlídaná lékařem a vysazení musí být postupné. K důležitým vedlejším účinkům můžeme zařadit obezitu, zvýšené riziko vzniku diabetu, možnost vyvolání šedého zákalu (katarakty) nebo zvýšená zranitelnost pokožky. Tyto nežádoucí účinky jsou spojeny s injekčním nebo tabletovým podáváním. To je dnes již nahrazeno inhalací. Velkou výhodou této inhalační léčby je, že účinek nastupuje rychleji, než při celkovém podání (Schad, Haufs, 2008). Mezi nejužívanější kortikosteroidy patří Beclomethason, Budesonid, Flunisolid, Prednison, Medrol, Fortecorte, Becloforte nebo Dexamed (Kociánová, Šterbáková, Erbanová, 2007). Léky působící proti účinku histaminu se nazývají antihistaminika. Histamin je mediátor, který je příčinou mnoha obtíží u alergických reakcí, jako svědění, otok či zarudnutí. Antihistaminika se tedy uplatňují při alergických příznacích. Využívají se při akutních reakcích kožních (kopřivka), očních (akutní alergický zánět spojivek) nebo nosních (alergická rýma). Svým užším rozsahem účinku jsou při léčbě astmatu pouze doplňkovým lékem. Jejich účinek není tak silný, aby dokázal zastavit astmatický záchvat, jelikož se na reakci kromě histaminu podílejí i jiné mediátory (Kašák, Pohunek, 1997). Do této lékové skupiny lze zařadit léky s těmito obchodními názvy, Dithiaden, Fenistil, Claritine, Zyrtec, Semprex nebo Teldane (Kociánová, Šterbáková, Erbanová, 2007). Kromě protizánětlivých reakcí působí i sedativně, což může být v mnohých situacích nežádoucí. Novější léky již mají tento účinek potlačený, a proto je možno užívat je dlouhodobě. Zvláštní postavení zaujímá ketotifen, který se používá u astmatiků více než 20 let. Jsou mu připisovány i preventivní účinky. V poslední době jeho význam klesá a jsou předepisována místo něj novější antihistaminika, u kterých se znovu začíná hovořit o preventivních účincích (Kašák, Pohunek, 1997). 25

26 Dnes je již běžnou praxí v léčbě astmatu tyto lékové skupiny kombinovat. Takto sloučené léky nesou názvy Berodua, Seretide nebo Symbicort (Kociánová, Šterbáková, Erbanová, 2007) Nejnovějším lékem na principu biologické léčby pro těžké astma je Xolair. Řadí se do skupiny antiastmatikum. Bezpečnost užití u onemocnění jater či ledvin, nebo u těhotných není ověřena. Nežádoucí účinky jsou pyrexie, bolest hlavy a v oblasti nadbřišku. Méně často se vyskytuje synkopa nebo parestézie. Xolair je prozatím podáván v ČR pouze na specializovaných klinikách (Kolektiv autorů, 2012) Inhalační léčba Vdechování (inhalace, latinsky inhalare = dýchnout) je základní způsob podávání léků při léčbě astmatu bronchiale. Inhalace má hned několik výhod. Léky jsou transportovány přímo do dýchacích cest a tím se zvyšuje rychlost nástupu účinku. Mohou se astmatikovi podávat přibližně mikrogramové dávky léku, kdežto v tabletách dostává dávky v miligramech. S tím přímočaře souvisí i nežádoucí účinky, kdy u inhalací je minimálnější výskyt (Kašák, Pohunek, 1997). O inhalační léčbě jsou záznamy staré již let. Z té doby je popisována inhalace kouře z pasty durmanu, který obsahuje alkaloid atropinu. Hippokrates zase doporučoval inhalování horké páry. V roce 1802 angličtí lékaři radí inhalování tabáku spolu s durmanem. Pojem aerosol, který je dnes již běžně užívaným termínem, prvně vyslovili pánové Gray a Petterson roku Inhalační pomůcky mají také svůj vývoj. První vodní inhalátor sestavili Schneider a Walz roku Parní přenosný inhalátor byl vytvořen až roku Dodnes nejužívanější dávkovací aerosol sprej byl vyvinut roku Během devadesátých let se na trhu objevil vícedávkový práškový systém, jako je Diskhaler, Turbuhaler, Inhalator M nebo Diskus (Kašák, Pohunek, 1997). Obecnou podmínkou na inhalované léčivo je velikost částic 0,5 až 5µm. Větší částice se zachytí v dutině ústní nebo krku, nepokračují do dolních cest dýchacích a mohou zvýšit riziko vzniku nežádoucích účinků. Naopak částice menší než je dolní hranice se nedokážou zachytit na bronchiální sliznici a jsou vydechnuty ven bez jakéhokoliv účinku (Kašák, Pohunek, 1997). 26

27 Nejdůležitější při inhalaci je technika a je nutné její osvojení. Dnešní farmaceutický průmysl nabízí různé pomůcky, které inhalaci usnadní. Nejčastěji používané formy jsou aerosolové dávkovače a inhalátory pro práškovou formu léku. Dávkovací aerosolové inhalátory (Příloha D) jsou z nádobky uvolněny ventilem. Pro nejvyšší účinek je nutné zkoordinovat stisk ventilu a hlubokého a pomalého nádechu. Lék se do dýchacích cest dostane ve formě vstříknuté mlhy s drobnými kapénky. Aby se lék nezachytil na stěnách dutiny ústní, nebo nosohltanu je doporučeno užívání nástavce tzv. spaceru. Pokyny pro správné použití: 1. Řádně protřepat tlakovou nádobku 2. Při nadechnutí držet inhalátor dnem vzhůru 3. Správně koordinovat zmáčknutí ventilu a nádechu 4. Nádech je hluboký a pomalý 5. Zadržet dech na deset sekund 6. Počkat třicet vteřin před další inhalací Suchý prášek se do plic dostane ve formě práškové mlhy. Zde koordinace nádechu a stisku ventilu není důležitá. Proto je tato léčebná metoda doporučována u dětí od 5-6 let. Pro různé typy léků jsou vytvořeny různé typy inhalátorů. Některé léky jsou distribuovány ve formě kapslí, kdy je hlavním nosičem mléčný cukr. Nejznámějším lékem této formy je Intal, kromoglykát sodný. Uvnitř inhalátoru se obal kapsle poškodí a lék je připraven k inhalaci. Největším problémem při práškové inhalaci je nesprávná manipulace, kdy dochází k usypání léku a astmatik si inhaluje menší dávku, než má naordinováno lékařem. Při nesprávném uskladnění může dojít ke zvlhnutí suchého prášku a tím se znemožní správné rozprášení. Pokyny pro správné užívání práškové inhalace: 1. Uskladnit v suchu a nevydechovat do inhalátoru 2. Při nádechu držet vodorovně s rovinou úst 3. Opatrně manipulovat, aby nedošlo k usypání prášku 4. Zkontrolovat vyprázdnění kapsle obsahující léčebný prášek 5. Udržovat inhalátor v čistotě Téměř většina léků existuje i ve formě roztoku. Tato metoda inhalace se nazývá nebulizace. Nebulizár je přístroj, který z léčebného roztoku vytvoří mlhovinu, 27

28 kterou astmatik vdechne ve formě aerosolu. Tyto přístroje jsou vhodné u kojenců, malých dětí a starších osob. Využívají se i u astmatiků, kteří mají potíže s klasickými inhalátory. Na trhu se vyskytují ultrazvukové nebo tryskové rozprašovače. U tryskového nebulizátoru je aerosol tvořen tryskou a kompresorem. Ultrazvuk je zase nutný pomocník u ultrazvukového rozprašovače. Velikost kapének je uzpůsoben tak, aby se největší část léku dostala až do dolních cest dýchacích a nezachytila se v dutině ústní nebo nosohltanu. Vytvořený aerosol se do plic dostává přes náustek nebo přes inhalační masku. Velkou předností je využití i u spících osob, jelikož není potřeba aktivní dýchání. Naopak nevýhodou je delší doba inhalace oproti klasickým dávkovacím inhalátorům. Je zde také nutné dodržovat pečlivou hygienu přístroje (Vacková, 1997) Alergologické ambulance Jelikož je astma převážně způsobené alergiemi, je léčba soustředěna na lékaře-alergologa. Alergolog se podílí na diagnostice, na doporučování preventivních opatření a na léčbě. Při podezření na astma je úplně první praktický lékař, který na tento problém upozorní. Následuje úzká spolupráce mezi praktickým lékařem a specialistou. Stanovit diagnózu astma bronchiale může pneumolog, specialista na plicní choroby, nebo alergolog. Specialisté také předepisují antiastmatické léky, které praktický lékař nesmí. Dispenzarizace probíhá u alergologa v ambulanci, která je zcela individuální. Nejen spolupráce mezi lékaři je nutná. Podstatné jsou důvěra a spolupráce mezi lékařem a astmatikem, které bývají základem správné léčby. Astmatik se zde dozví veškeré informace o své nemoci, preventivních opatřeních, klasické léčbě a možnostech alternativních metod (Kašák, Pohunek, 1997) Alternativní způsoby léčby Alternativní medicína je termín pro široké množství léčebných postupů. Společným znakem je, že metody a postupy nejsou testovány na účinnost a bezpečnost způsobem obvyklým v moderní medicíně, nebo v tomto testování selhaly. Jsou postaveny na alternativních filozofických názorech nebo na nepochopení nebo na desinterpretaci poznatků moderní medicíny. Tyto metody poskytují především laici a proto je potřeba je konzultovat se svým lékařem. Nikdy zcela nemohou nahradit klasickou léčbu, ale mohou sloužit jako doplněk. 28

29 Mezi tyto metody léčby, využitelné u astmatu, řadíme masáže, herbální medicínu, aromaterapii, akupunkturu, hypnózu, jógu nebo homeopatii, která patří k nejrozšířenější alternativní léčbě (Isajev, Mojsjuková, 2005). Masáží rozumíme mechanické dráždění tkáně pomocí speciálních metodických postupů. K léčbě astmatu je využívána klasická masáž, kde k základním technikám patří tření, hnětení, roztírání, tepání a chvění. Podle hloubky tlaku na tkáně rozlišujeme tření hloubkové a povrchové. V praxi se využívá i přístrojová (instrumentální) masáž. Další technikou masáže je baňková terapie. Nutnou pomůckou pro tento typ masáže je skleněná baňka, která je posouvána po těle klienta a v níž je vytvořen podtlak (Isajev, Mojsjuková, 2005). Fytoterapie v českém překladu znamená herbální, rostlinná medicína. Různé bylinné směsi a produkty se v tradiční medicíně používají již dlouho a mnohdy jsou nedílnou součástí moderní léčby. Mnoho moderních léků je založeno na přírodní bázi. Účinnost rostlinných produktů je dána chemickými sloučeninami, jako je například efedrin (bronchodilatační účinky) nebo molekuly podobné steroidům. I u přírodní medicíny existují rizika užívání. V některých případech nejsou dávky účinných látek dostatečně přesně určeny a mohou se navzájem lišit. Největším nebezpečím je možná alergie na určitou rostlinnou směs nebo její součást (Isajev, Mojsjuková, 2005). Aromaterapie, léčba vůněmi je součástí fytoterapie, založené na aplikace rostlinných silic. Při léčbě astmatu je nutné používat éterické oleje rostlin, které mají protizánětlivý účinek, obnovují normální citlivost dýchacích cest a uvolňují bronchospasmy. Zvláště protizánětlivý účinek mají éterické eukalyptové oleje, jedlová silice nebo vavřínový olej. Naopak uklidňující a broncholytický účinek převažuje u silice durmanu, mentolového, mátového a levandulového oleje. Silice je nutné uchovávat v uzavřených nádobách bez přístupu kyslíku. Na organismus působí hlavně dvěma cestami: pokožkou nebo inhalačně. Při kožním podání se do pokožky vtírá 30 % až 50 % roztok. Tuto techniku je možné zkombinovat s masáží. Při inhalační léčbě klient vdechuje silice ve formě aerosolu. Tyto metody lze nahradit tzv. suchou inhalací. Astmatik si přiloží k nosu šátek napuštěný éterickým olejem nebo silicí. Výběr silic je zcela individuální a klientovi se vytváří přímo na míru (Isajev, Mojsjuková, 2005). 29