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1 Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung Niederösterreich Südböhmen Přeshraniční poskytování zdravotní péče Dolní Rakousko Jihočeský kraj Cross-border Health Care Lower Austria South Bohemia healthacross Report I. Handlungsleitfäden für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung Vodítka pro přeshraniční poskytování zdravotní péče

2 Gesundheitsmanagement OG Anzengruberstraße 5/1-3 A-1050 Vienna Created within the framework of the EU-project healthacross Leadpartner: Niederösterreichische Landeskliniken Holding Project partner: Jiho eské nemocnice, a. s. Editors: Renate Burger Martin Wieland Scientific supervision: Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna Scientific collaboration: Mag. Renate Burger, Martin Wieland, Gesundheitsmanagement OG, Vienna Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Daniela Friedl, Maureen Lenhart, Louise Beltzung, Susanne Mayer, Vienna University of Economics and Business MUDr. Rudolf Stríteck, Daniela Kandilaki, Ing. Hana Karásková, The University of Economics Prague, Faculty of Management / Institute for Health Care Management, Jind ich v Hradec Mgr. Petra Zimmelová, Ph.D., Doc. Ing. Lucie Kozlová, Ph.D., RNDr. Renata Klufová, Ph.D., University of South Bohemia, Faculty of Health and Social Studies Gemeinsam mehr erreichen Spole n dosáhneme vice Kofinanziert durch die Europäische Union aus dem Europäischen Fonds für regionale Entwicklung Spolufinancováno Evropskou unií z Evropského fondu pro regionální rozvoj ISBN All rights reserved Vienna 2010 Copyright and legal right of use for texts, graphics, design belong to Gesundheitsmanagement OG, so does the legal right for the photos. Issuing, usage and disclosure of information for not commercial reasons is enabled, as long as the content remains unchanged and the source is mentioned (Source: Gesundheitsmanagement OG Vienna, 2010). 2

3 healthacross Report I. Handlungsleitfäden für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung 3

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5 Inhalt Cross Border Projects, More than a Project 7 healthacross Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung zwischen Niederösterreich und Südböhmen 9 1. Einleitung Der Kontext grenzüberschreitender Kooperation Regulative Rahmenbedingungen grenzüberschreitender Kooperation in Europa European Integration and Cross-border Patient Mobility: Increased Patient Choice and Political Controversy Die Gesundheitssysteme in Tschechien und Österreich Das Gesundheitssystem in Österreich Das Gesundheitssystem in Tschechien Bedingungen grenzüberschreitender Kooperation in Europa Gesundheitsversorgung in der Grenzregion Niederösterreich Südböhmen Strukturen und Leistungen im Überblick Erwartungen und Perspektiven im Versorgungssystem Ergebnisse der Umfrage Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung in der Region und Interesse an der Gesundheitsversorgung im Landesklinikum Gmünd Internationale Beispiele grenzüberschreitender Kooperation Kooperation Braunau-Simbach Hospital Europeo de la Cerdaña Europäisches Krankenhaus Cerdanya Lernen aus den Erfahrungen anderer Akteure in Europa Perspektiven für die Projektregion Chancen und Herausforderungen grenzüberschreitender Kooperation in der Projektregion Ergebnisse, Empfehlungen und Handlungsleitfäden 115 Anhang Zusammenarbeit in der Notfallversorgung 123 Euregio Maas-Rhein 126 Eumed Grenzüberschreitende Zusammenarbeit in der Notfallversorgung in der Euregio Maas-Rhein, eine Prozessbeschreibung 147 Notfallkooperation in der Region Gmünd eské Velenice 166 Literatur 173 Tschechischer Teil Seite 177 bis 336 5

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7 Cross Border Projects, More than a Project The experience lived at the start up of a cross border project, The Cerdanya Hospital, in a valley of the Pyrenees shared by Catalonia and France, has made me think a lot about the moments, the actions, reactions and main characters. A first idea that our Health Minister put forward is that we were talking about post border projects, as it is true that the borders do not exist anymore and what we find are all kinds of barriers that the borders left behind. These projects cannot be projects from one side that extend to the other, even if it is normal that the level of development, sensitivity, etc. is not the same, the need that the project generates must be common. There cannot be winners or losers; the project has to lead us to a better situation even if this is only because it is different from the one we were in. Everyone has to be comfortable with it. The symbolic elements of the project are very important, what we called the mysticism of the project, those intangible, spiritual, symbolic elements that, deep down, justify the initiative socially and which are key to giving support and encouragement in difficult moments. It is this that helps to create the new culture that is not going to be yours or mine anymore but will be our culture arising from the project. This new culture scares a lot of people, because it is unknown, creating uncertainty, probably will not be made general outside the project and could set a bad precedent, or envy. The project through uncertainty has many enemies: the suspicious, those who see their interests in danger, those who don t want uncertainty, those who fear losing what is theirs, the administrators who say that this cannot be done The project has to be able to shield itself with the mysticism and the rigor of work from normal events. The Cerdanya Hospital has already been through 13 electoral processes between the two countries and has survived. We do not have a road map, we have to continuously create it, we need strong leadership on each side, what we are first dreaming, and then doing, has no precedent, there is no experience, we can share and learn with other similar initiatives which are going in the same direction. These comments, far from seeming negative because they describe a lot of difficulties, are all strictly positive, as it is everything together that helps us to build new relationships. We, more than anyone, are building EUROPE, bringing to reality all that is expressed in the directives and in the laws, but we come up against the true borders, those left behind, the barriers and fences 7

8 that remain active, within the organizations and in the thinking. We are bringing the absence of borders to reality, which has to allow new relationships and new structures and services between all us European citizens. Barcelona, December 2009 Enric Mayolas CEO Barcelona Medical Center (former director International Relations Office, Ministry of Health. Government of Catalonia) 8

9 healthacross Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung zwischen Niederösterreich und Südböhmen Grenzüberschreitende Kooperation gewinnt auch im Gesundheitssektor zunehmend an Bedeutung. Im Mittelpunkt stehen dabei die Bedürfnisse der lokalen Bevölkerung und damit vor allem der rasche Zugang zu hochqualitativer, wohnortnaher Versorgung was vor allem in Notfällen oder bei chronischen Krankheiten von besonderer Bedeutung sein kann. Krankenhauskooperationen kommen dabei ebenfalls immer mehr ins Blickfeld, geht es doch darum, nationale oder regionale Unzulänglichkeiten auszugleichen, eine bessere Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten sowie Kosten durch die gemeinsame Nutzung und bessere Auslastung von Ressourcen zu optimieren. Besonders in dünner besiedelten Gebieten und über ehemalige Landesgrenzen hinweg, kann eine verbesserte Kommunikation oder eine Zusammenarbeit zwischen Gesundheitseinrichtungen und Gesundheitsdienstleistern sinnvoll und notwendig sein. Nebeneffekt solcher Kooperationen für Gesundheitseinrichtungen ist die Chance ihr Einzugsgebiet deutlich zu vergrößern. Im Grenzgebiet zwischen Niederösterreich und Südböhmen wird der Bedarf an Kooperation am Beispiel der geteilten Stadt Gmünd/ eské Velenice besonders deutlich. Lediglich in Gmünd gibt es derzeit ein Krankenhaus. Die Bevölkerung von eské Velenice muß zur Versorgung ins nächste tschechische Krankenhaus, das sich im 60km entfernten eské Bud jovice befindet. Gerade in Notfällen wäre aber eine möglichst rasche und wohnortnahe Versorgung wünschenswert. Ein grenzüberschreitender Patientenverkehr und ein Austausch von Leistungen könnte für beide Seiten ein Gewinn sein und Vorteile bringen. Denn auch für österreichische PatientInnen ist die Möglichkeit einer grenzüberschreitenden Nutzung von spezifischen Gesundheitsdienstleistungen in Südböhmen, die räumlich näher sind als im eigenen Land, von Interesse. Eine Zusammenarbeit im Gesundheitswesen, die in anderen Regionen Europas eine lange Tradition hat (z.b. in den Euregios), findet in der Region bislang kaum statt. Gründe dafür sind das beträchtliche Lohn- und Kostengefälle zwischen Österreich und Tschechien, aber auch sprachliche Hürden, Unterschiede im Gesundheitssystem und die unklare Rechtslage. Diese regionalen Spezifika stellen ernstzunehmende Hürden für grenzüberschreitende Kooperationsprojekte dar. Offenbar wird dadurch, dass die Grundfreiheiten des freien Dienstleistungs- und Personenverkehrs, die für Bürger und Bürgerinnen aller EU-Mitgliedstaaten gleichermaßen gelten sollten, in gewissen Regionen Europas nicht einfach zu garantieren sind. Hier ist das Engagement der regionalen Akteure gefordert und hier setzt auch healthacross an als Promotor für grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Gesundheitssektor und als Initia- 9

10 tor für erste konkrete Kooperationsprojekte. healthacross gibt damit nicht nur in der Projektregion wichtige Impulse, sondern auch im EU-Kontext, da zu den zentralen Projekt-Anliegen der Abbau von Ungleichheiten im Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen zählt. Seit 1999 gab es bereits eine Vielzahl lokaler Kooperationsbemühungen im Grenzbereich zwischen Südböhmen und dem Waldviertel. Der Beitritt der Tschechischen Republik zur Europäischen Union 2004 und mit 2008 zum Schengener Abkommen eröffnete für den Grenzraum zwischen Niederösterreich und Südböhmen jedoch eine Vielzahl neuer Chancen und Herausforderungen. Eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit wurde damit erstmals möglich und durch die Europäische Union sogar gefördert zum Wohle der Bevölkerung und zur Stärkung der Wirtschaft von Grenzgebieten. Diese Chance haben nicht nur die Projektpartner in healthacross, die Niederösterreichische Landeskliniken-Holding und die Südböhmische Krankenhaus AG erkannt, sondern auch die verantwortlichen Politiker in Südböhmen und Niederösterreich. Projektgegenstand von healthacross ist die Erarbeitung von Grundlagen für eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit sowie die Lösung konkreter Fragestellungen zu ausgewählten Themenbereichen, um eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit in der Praxis zu ermöglichen. In einer ersten Projektphase wurde in Zusammenarbeit mit dem Institut für Sozialpolitik/Forschungsinstitut für Gesundheitsmanagement der Wirtschaftsuniversität Wien und der Universität Prag, Fakultät für Management der Wirtschaftshochschule (V E) /Institut für Gesundheitsmanagement in Jind ich v Hradec ein Strukturvergleich und Leistungsindex für die Region Niederösterreich-Südböhmen erarbeitet und davon erste Handlungsempfehlungen für die Region abgeleitet. Eine Zusammenfassung dieser Arbeiten findet sich in der vorliegenden Publikation. Da sich im Verlauf des Projektes der Notfallbereich als vordringliches Feld der Zusammenarbeit heraus kristallisierte, wurden Arbeitsgruppen gebildet, die sich mit diversen Fragestellungen beschäftigen, die für das Zustandekommen einer solchen Kooperation zu klären sind. Ein mögliches Ziel wird im weiteren Verlauf des Projektes sein, einen Probebetrieb in der Notfallversorgung im LK Gmünd zu installieren und die Zusammenarbeit zwischen den Rettungsdiensten in Niederösterreich und Südböhmen auf eine solide Basis zu stellen. Ein weiteres wichtiges Themenfeld, das in der noch verbleibenden Projektlaufzeit abzuarbeiten ist, ist die Durchführung einer Machbarkeitsstudie für ein Gesundheitszentrum an der Grenze, das grenzüberschreitend genutzt und eventuell auch gemeinsam betrieben wird. Dafür ist es nötig, den technischen, rechtlichen, organisatorischen und ökonomischen Rahmen zu definieren. Ein Großteil der Ziele von healthacross sind langfristig angelegt. Dabei geht es vorrangig darum, den Zugang der Bevölkerung zur Gesundheitsversorgung in der Region nachhaltig zu optimieren. Kooperationen in der Region sollen angeregt werden, indem eine klare Rechtsgrundlage für die Zusammenarbeit geschaffen wird, die Basis für bilaterale Verträge oder Abkommen 10

11 zwischen einzelnen Organisationen sein kann. Geht es in healthacross in einem ersten Schritt um die Gewährleistung einer schnellstmöglichen Notfallversorgung, so wird langfristig durch die Zusammenarbeit eine Optimierung des Versorgungsangebots und der Kosten in der Region angestrebt: durch gemeinsame Nutzung von Ausrüstungs- und Personalkapazitäten und Initiieren eines Leistungsaustauschs in der Region. Wichtige Eckpunkte einer Zusammenarbeit sind dabei gemeinsame Qualitätsstandards und der Abbau administrativer Hürden. Die Möglichkeiten einer Zusammenarbeit könnten aber sogar bis zur gemeinsamen grenzüberschreitenden Planung für den Gesundheitssektor reichen. Somit versteht sich healthacross als erster Schritt auf dem Weg zu einer langfristigen und tragfähigen grenzüberschreitenden Zusammenarbeit im Gesundheitswesen: es zeigt auf, was in einer Region möglich ist und wie erste sinnvolle Kooperationsprojekte Realität werden können. Renate Burger, Martin Wieland 11

12 1. Einleitung Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna Inhalt, Ziel und Methodik der Studie Der vorliegende Bericht gibt erste Einblicke in die Potentiale grenzüberschreitender Zusammenarbeit zwischen Österreich und Tschechien in der Region Gmünd eské Velenice und wurde im Rahmen des Programms Europäische territoriale Zusammenarbeit (ETZ) Österreich Tschechische Republik , getragen durch den Leadpartner Niederösterreichische Landeskliniken Holding, durchgeführt. Über einen Zeitraum von 11 Monaten wurden grundlegende Charakteristika und Daten der beiden aufeinandertreffenden Gesundheitssysteme ausgewertet, gesundheitsrelevante Daten der wichtigsten Akteure in der Region erhoben, sowie eine Reihe qualitativer Interviews durchgeführt und ausgewertet sowie vergleichbare Projekte auf Europäischer Ebene analysiert und die Auswirkungen der Rechtslage auf europäischer Ebene für die Region beurteilt. Weiteren Input stellten die regelmäßigen Treffen und Arbeitsgruppen der Projektpartner sowie der Beteiligten und ExpertInnen in der Region dar. Ziel des vorliegenden Berichts ist es, Implikationen und Erfahrungen aus bereits bestehenden, vergleichbaren Projekten für Akteure in der Region zugänglich zu machen sowie erste Potentiale und Herausforderungen einer Kooperation im Gesundheitswesen in der Region aufzuzeigen. Der Bericht umfasst dabei sowohl den intramuralen, wie auch Teile des extramuralen Bereiches in der Region, beispielsweise den Krankenhaussektor, die Notfallversorgung, niedergelassene Ärzteschaft, medizinisch-technische Einrichtungen sowie Ausbildung und das Angebot an sozialen Dienstleistungen in der Region. Der Bericht kann jedoch nicht alle denkbaren Bereiche der grenzüberschreitenden Kooperation in der Region abdecken. Eine Limitierung des vorliegenden Berichts ergibt sich zudem aus der unzureichend oder nicht in erforderlicher Qualität (bezüglich Vergleichbarkeit) verfügbaren Daten in der Region. Es zeigt sich, dass in weiterer Folge der Zusammenarbeit in ausgewählten Themen der Kooperation tiefergehende Analysen notwendig sein werden. Der Aufbau des Berichts gliedert sich wie folgt: in einem ersten Teil werden Rahmenbedingungen grenzüberschreitender Kooperation behandelt. Es werden grundlegende gesetzliche Regelungen sowie Entwicklungen auf Europäischer Ebene und deren Implikationen für die regionale Zusammenarbeit betrachtet. In einem Gastbeitrag von Mag. Kostera von der Universität Brüssel 12

13 wird die Frage der Europäischen Integration und der verstärkten Patientenmobilität anhand des aktuellen Entwurfs der Patientenrichtlinie diskutiert, die am vom Rat der GesundheitsministerInnen in der vorliegenden Fassung zurückgewiesen wurde. Ein zweiter Teil dieses Kapitels beschäftigt sich mit den Unterschieden der beiden nationalen Gesundheitssysteme und deren Auswirkung auf die Zusammenarbeit in der Region, da eine grenzüberschreitende Kooperation immer auch ein Zusammentreffen und eine Kooperation zweier nationaler Gesundheitssysteme bedingt. In dritter Linie stellt dieser Bericht Formen und Bedingungen grenzüberschreitender Kooperationen in Europa dar, um den Kontext einer solchen Zusammenarbeit näher zu beleuchten. In einem weiteren Kapitel werden gesundheitsrelevante Ressourcen in der Region Niederösterreich-Südböhmen dargestellt und in Hinblick auf potentielle Kooperationspotentiale hin untersucht. Das Spektrum umfasst dabei die bereits eingangs erwähnten Gebiete Krankenhaussektor, Rettungs- und Transportwesen, niedergelassener Bereich, medizinische Labors und Großgeräte, Kur- und Rehabilitationseinrichtungen, Hospiz- und Palliativversorgung, Aus- und Weiterbildung sowie den Pflegesektor. Zum einen wurden diese Bereiche aus der inhaltlichen Definition des Projekts heraus gewählt, da sich dieses Projekt langfristig den Aufbau eines grenzüberschreitenden Gesundheitszentrums zum Ziel setzt. Zum anderen bieten die gewählten Bereiche einen breiten Überblick über gesundheitsrelevante Ressourcen in der Region und damit die Möglichkeit, das konkrete Angebot des geplanten Gesundheitszentrums an die Bedürfnisse in der Region anzupassen und einen gegenseitigen Leistungsaustausch zu fördern. In der Region selbst kann grenzüberschreitende Kooperation im Gesundheitsbereich bereits auf einigen Vorläuferprojekten aufbauen (siehe unter anderem Burger und Wieland 2006), deren konkrete Umsetzung allerdings jeweils an spezifischen Aspekten, wie rechtlichen Rahmenbedingungen, scheiterte. Auch ein kurzer Einblick in diese bereits gesetzten Schritte in Richtung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung und regionaler Integration wird im Rahmen dieses Berichts gegeben und dabei analysiert, in wie fern diese hindernden Rahmenbedingungen im laufenden Projekt noch relevant und aktuell sind, da beispielsweise durch den Beitritt Tschechiens zur EU im Jahr 2004 einige dieser Faktoren obsolet wurden. Den Abschluss des Kapitels bilden die Ergebnisse einer Umfrage der Soziologischen Fakultät der Universität Budweis zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen durch die Bevölkerung der Region um eské Velenice. Das nachfolgende Kapitel greift internationale Beispiele grenzüberschreitender Kooperation auf und stellt Erfahrungen aus vergleichbaren Projekten in der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit, vor allem im Krankenhaussektor und in der Notfallversorgung, den Bedingungen in der Region gegenüber, um auf diesem Weg auf mögliche positive Effekte für die Region aber auch auf mögliche Herausforderungen und Barrieren aufmerksam zu machen, und den Beteiligten in 13

14 der Region Anhaltspunkte für eine funktionierende (produktive) Zusammenarbeit zu bieten. Beleuchtet werden dabei die Kooperation in der Region Braunau-Simbach sowie das Projektvorhaben der Errichtung eines ersten grenzüberschreitenden Krankenhauses in Europa zwischen Spanien und Frankreich in der Region Cerdanya. Grenzüberschreitende Kooperationen generell, und im Gesundheitsbereich im Speziellen, zeigen das Potential, strukturelle Defizite der Randregionen, wie Lücken in den Dienstleistungsangeboten und der Gesundheitsversorgung, ausgleichen zu können. Sie fördern die internationale Zusammenarbeit, schaffen mögliche Synergien durch die gemeinsame Nutzung von Ressourcen und Einrichtungen und ermöglichen nicht zuletzt der Bevölkerung in der Region eine raschere Versorgung sowie leichteren Zugang zu medizinischen Dienstleistungen. Ein positiver Einfluss auf die Entwicklung der Bevölkerungsanzahl und deren Zusammensetzung durch eine Abfederung der Abwanderungstendenzen in diesen Regionen kann als eines der Argumente für die grenzüberschreitende Kooperation in Grenzregionen geltend gemacht werden. In einem letzten Kapitel wird schließlich auf diese Perspektiven der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit in der Projektregion näher eingegangen und ausgeführt, welche Chancen und Risiken mit solchen Kooperationen verbunden sein können. Zusammenfassende Schlussfolgerungen und daraus abgeleitete Empfehlungen für weiterführende Maßnahmen runden dieses Kapitel und die Studie insgesamt ab. Im Anhang wird das Pilotprojekt Notfallversorgung Gmünd eské Velenice ausführlich behandelt, da sich die Notwendigkeit zur Zusammenarbeit in der Projektregion vor allem in diesem Bereich als äußerst dringlich und sinnvoll erwiesen hat. Daher wurden im Verlauf des Projektes healthacross bereits erste Schritte in Richtung Umsetzung einer grenzüberschreitenden Kooperation im Notfall thematisiert. Anhand dieser Initiative soll eine erste Basis für eine weiterführende Zusammenarbeit und einen nachhaltigen Austausch von Dienstleistungen erarbeitet werden. Ergänzt wird dieser Projektteil durch einen allgemeinen Überblick über Grundlagen für eine Zusammenarbeit im Bereich der Notfallversorgung und einen Hintergrundbericht zu Notfallversorgung und Katastrophenschutz in der Euregio Maas-Rhein sowie einen Erfahrungsbericht von Prof. Dr. Jacques Scheres und Marian Ramakers-van Kuijk über die Notfallversorgung in der Euregio Maas-Rhein. 14

15 2. Der Kontext grenzüberschreitender Kooperation Ao.Univ.Prof. Dr. August Österle, Vienna University of Economics and Business, Institute for Social Policy, Research Institute for Health Care Management and Health Economics, Vienna 2.1 Regulative Rahmenbedingungen grenzüberschreitender Kooperation in Europa Öffentliche Gesundheitsversorgung (sei es in der Form von Sozialversicherungssystemen wie in Österreich und Tschechien, oder in Form Nationaler Gesundheitssysteme) haben sich in den einzelnen Ländern der Europäischen Union bereits Ende des 19. Jahrhunderts entwickelt und können als ein bestimmendes Faktum der nationalstaatlichen Entwicklung sowie nationalstaatlicher Wohlfahrtssysteme angesehen werden (Alber 1989). Der Gesundheitsstatus und die gesundheitsrelevante Versorgung der nationalen Bevölkerung werden als eine der wichtigsten Aufgaben des Nationalstaates angesehen, umgekehrt verlangen StaatsbürgerInnen seitens der nationalen Wohlfahrtssysteme umfassenden Schutz und Absicherung im Falle von Krankheit im weitesten Sinn. Auch im Rahmen der Integration der Europäischen Union ergibt sich ein starker nationalstaatlicher Fokus im Bereich der Gesundheitspolitik. Bei der Gründung der Europäischen Gemeinschaft 1957 wurde das Thema Gesundheit lediglich in Bezug auf den Schutz von ArbeitnehmerInnen in den regulierenden Bestimmungen berücksichtigt (Spielberg 2008). Reguliert wurden dabei vorrangig die sozialrechtliche Absicherung von ArbeitsmigrantInnen und deren Angehörigen sowie die gegenseitige Anerkennung von Ausbildungen in Berufssparten des Gesundheitsbereichs. Als zentral gilt dabei die Verordnung 1408/71 aus dem Jahr 1971 (konsolidierte Versionen 1997, 2004), die die Absicherung sozialrechtlicher Ansprüche bei grenzüberschreitender Mobilität, auch im Bereich der Gesundheitsversorgung erleichterte und erleichtert (Bertinato et al. 2005). Die Verordnung 1408/71 stellt allerdings nur eine Koordination nationaler Sicherungssysteme dar, sie greift aber nicht direkt in die Organisations- und Gestaltungsprinzipien nationalstaatlicher sozialer Sicherungssysteme ein. Dennoch haben sowohl die Europäische Union als auch das Gemeinschaftsrecht (indirekten) Einfluss auf nationale Gesundheitspolitiken. Erste direkte regulierende Aspekte finden sich im Vertrag von Maastricht wieder (1992) und betreffen vor allem die Vorbeugung von Krankheiten wie HIV/AIDS, Krebs, Drogenabhängigkeit etc. oder aber auch die Verbreitung von Seuchen wie BSE, welche durch nationalstaatliche Grenzen und Aktionsprogramme nicht effektiv genug bekämpft werden können. Stärkere wirtschaftliche Verflechtungen und eine steigende Mobilität seitens der Bevölkerung bedingten, nicht zuletzt im Schatten der BSE Krise, eine verstärkte 15

16 Zusammenarbeit auf Europäischer Ebene auch im Bereich der Gesundheitspolitik (Spielberg 2008) und führten im Jahr 1999 zur Gründung des Directorate General on Health and Consumer Protection (DG Sanco). Der Gesundheitsschutz ist spätestens seit dem Vertrag von Amsterdam ein fester Bestandteil der Europäischen Gemeinschaftspolitik geworden. Artikel 152 im Vertrag von Amsterdam (1997) hält fest, dass auf Europäischer Ebene ein [ ] high level of human protection [ ] (Österle 2007: 116) gesichert sein soll. Er hält aber auch fest dass [ ] community action in the field of public health shall fully respect the responsibilities of the Member States for the organization and delivery of health services and medical care (Kostera 2007: 9). Dennoch üben Veränderungen innerhalb der Arbeits- und Beschäftigungspolitik, der Wettbewerbs- und Binnenmarktpolitik indirekten Einfluss auf die Gesundheitspolitik aus. Nicht zuletzt haben die Rechtsprechungen des Europäischen Gerichtshofs (siehe beispielsweise die Entscheidungen zu Kohll und Decker im Jahr 1998) die Diskussion zur Regelung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung auf EU-Ebene intensiviert. Während der Belgischen Ratspräsidentschaft 2001 führten diese Diskussionen zu einem Einsetzen eines High-level process of reflection on healthcare services and patient mobility und einer Kommunikation der Europäischen Kommission zur engeren Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich sowie der Absichtserklärung einer umfangreicheren Information der PatientInnen. Erste Ergebnisse der High-Level Group on health services and medical care wurden schließlich 2004 veröffentlicht und im Rahmen der Dienstleistungsrichtlinie eingegliedert, was zu einem breiten Widerstand der einzelnen Mitgliedstaaten führte. Die Richtlinie fand in der Folge keine Anwendung im Bereich der Gesundheitspolitik, stattdessen wird seit 2004 an einer eigenen Richtlinie im Gesundheitsbereich gearbeitet, die vor allem die Unklarheiten im Zuge der Rechtsprechung des EuGH in Bezug auf Patientenmobilität klären soll. Momentan befindet sich diese Richtlinie in der Konsolidierungsphase und hat am einen weiteren Rückschritt erfahren, da sich der Rat der GesundheitsministerInnen unter der Führung Schwedens nicht auf eine endgültige Version einigen konnte. Qualität, Art, Ausmaß und Preis der angebotenen medizinischen Leistungen sind deshalb weiterhin zum Großteil nationalstaatliche Kompetenz. Im Folgenden werden die rechtlichen Bestimmungen in Bezug auf grenzüberschreitende Kooperation im Gesundheitsbereich näher analysiert, um ihre Bedeutung für die angedachte Kooperation in der Region Gmünd eské Velenice beurteilen zu können. Grundlegende regulative Rahmenbedingungen Die rechtliche Grundlage der Europäischen Union bildet der Vertrag von Rom (1957), welcher zugleich die Grundlage für die Entstehung des Europäischen Binnenmarktes mit seinen vier Grundfreiheiten freier Waren-, Dienstleistungs-, Personen- und Kapitalverkehr darstellt (Mossialos und McKee 2002). Diese vier Grundfreiheiten bilden auch heute noch die Eckpfeiler der EU und haben in ihrer Auslegung im Sinne der Rechtsprechung des Europäischen 16

17 Gerichtshofs erheblichen Einfluss auf nationalstaatliche Gesundheitssysteme und die Entwicklung der Gesundheitspolitik auf EU-Ebene, wie dies in den folgenden Ausführungen verdeutlicht wird. Das Primärrecht der Europäischen Gemeinschaft, entwickelt und weiterentwickelt in den Verträgen von Rom, Maastricht, Amsterdam und Nizza, steckt den Rahmen ab, in welchem die EU und ihre Organe Kompetenzen gegenüber den einzelnen Nationalstaaten haben, sowie die Zuständigkeiten der einzelnen Nationalstaaten selbst. Die Umsetzung jener grundlegenden Richtlinien und Verordnungen (Sekundärrecht) obliegt in den meisten Fällen den einzelnen Nationalstaaten (Mossialos und McKee 2002). Die entscheidenden Institutionen auf EU- Ebene, die sich mit der Entwicklung des Sekundärrechts beschäftigen, sind die Kommission, das Parlament und der Ministerrat. Aber, wie sich vor allem im Bereich der Gesundheitspolitik zeigt, üben Institutionen wie der Europäische Gerichtshof entscheidenden Einfluss aus, in dem Sinne, dass diese Institutionen das Gemeinschaftsrecht, Verträge und Richtlinien auslegen, auf einzelne konkrete Fälle anwenden und damit Handlungszwang seitens der EU-Organe oder einzelner Mitgliedstaaten bedingen. Auch hat der Ausschuss der Regionen in gewissen Bereichen ein entscheidendes Konsultationsrecht (Mossialos und McKee 2002). Auf instrumenteller Ebene hat die EU folgende grundlegende Mittel zur Verfügung: Gesetzliche Bestimmungen (direktes Recht) auf EU-Ebene finden direkte Anwendung in den Nationalstaaten, ohne nationale Anpassungs- und Umsetzungsmöglichkeiten und damit verbundene Gestaltungsfreiheiten. Indirektes Recht hingegen, und diese rechtliche Ausgestaltung findet sich auch beim Vorschlag zur neuen Patientenrichtlinie wieder, setzt allgemein verbindliche Ziele auf EU-Ebene für alle Mitgliedstaaten fest, die Umsetzung jener Zielsetzungen obliegt aber in diesem Fall den einzelnen Nationalstaaten, was diesen einen gewissen Grad an Gestaltungsspielraum gibt und die Möglichkeit, die Inhalte der Richtlinien und Verordnungen an nationale Interessen und Kontexte ein Stück weit anzupassen (Mossialos und McKee 2002). In allen Entscheidungen und Konflikten ist jedoch dem EU Recht nationalem Recht Vorzug zu geben. Eine weitere rechtliche Möglichkeit stellen Entscheidungen dar, die meist nur für einen bestimmten Bereich (und meist relevant für einen Teil der Mitgliedstaaten) gelten, dies aber direkt und ohne nationalen Gestaltungsspielraum. Empfehlungen seitens der EU haben für einzelne Mitgliedstaaten nicht bindenden Charakter, sondern bilden wünschenswerte Ziele ab. Vor allem im Bereich der Gesundheitspolitik haben Maßnahmen und Bestimmungen auf EU- Ebene lange im Bereich der Empfehlungen und des soft laws angesetzt. Auslegung und Interpretation der einzelnen Verträge, Richtlinien und Entscheidungen obliegen dem EuGH und damit beeinflussen gerade diese Entscheidungen auch, und vor allem im Bereich der Gesundheitspolitik, Entwicklungen und nationalstaatliche Regelungen. Der EuGH interpretiert Sekundärrecht im Sinne und im Rahmen der EU-Verträge und ist damit einflussreich in der Auslegung und im Verständnis der einzelnen primären und sekundären gesetzlichen Regelungen. Nachdem der Gesundheitsbereich nicht Gegenstand des Primärrechts ist, grundlegende Regulierungen des Binnenmark- 17

18 tes und andere gesundheitspolitisch relevantere Bereiche aber schon, haben die Auslegungen und Entscheidungen des EuGH in diesen Bereichen erheblichen Einfluss auch auf den Gesundheitsbereich. Die Verordnung 1408/71 (und die Implementierungsverordunung 574/72 bildet ein frühes Element der Europäischen Sozialpolitik, wobei durch diese Verordnungen nationalstaatliche Sozialpolitik nicht ersetzt wird, sondern der sozialrechtliche Schutz auch bei Wanderung innerhalb der Union sichergestellt wird. Während die Verordnungen anfangs primär wandernde ArbeitnehmerInnen angesprochen haben, wurde der Personenkreis im Laufe der Jahre auf die größten Teile der Bevölkerung ausgedehnt. Auch umfassen die Verordnungen, mit Ausnahmen der Sozialhilfe, alle wesentlichen Sozialleistungen in den einzelnen Mitgliedstaaten. Im Rahmen der Krankenversicherung bzw. des Gesundheitssektors bedeutet diese Regelung, dass jener Staat, in dem der/die Versicherte/r Beiträge leistet, Anspruch auf medizinische Leistungen entsprechend der jeweiligen Bestimmungen hat. Bezüglich grenzübergreifender Gesundheitsversorgung sind Art und Charakter des Auslandsaufenthalts, sowie die Dringlichkeit und (vorherige) Intention einer Behandlung im Ausland ausschlaggebend. (Österle 2007) Grundsätzlich deckt die Verordnung Gesundheitsleistungen, die vor Antritt der Reise bzw. des Aufenthaltes nicht geplant waren. Dafür stehen verschiedenen Mechanismen zur Verfügung (etwa E111 für touristische Aufenthalte in einem anderen Mitgliedsland), wobei der formale Ablauf seit 2004 durch den Einsatz der Europäischen Krankenversicherungskarte ersetzt bzw. wesentlich vereinfacht wurde. Mit dem Mechanismus E112 ermöglicht die Verordnung 1408/71 aber auch die geplante Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im Ausland, wenn vorab eine Genehmigung bei dem im Heimatland zuständigen Träger (Versicherer, Nationales Gesundheitssystem) eingeholt wurde. Diese Möglichkeit wird im Rahmen bilateraler Kooperationsverträge genutzt. (Rosenmöller et al. 200; Österle 2007) Ein anderes Beispiel einer frühen Abstimmung nationaler Regelungen im Gesundheitsbereich ist die Richtlinie zur Einhaltung grundlegender gemeinschaftlicher Standards in der Aus- und Weiterbildung von ÄrtzInnen (1975). Sie stellt einen ersten konkreten Schritt in der Europäischen Zusammenarbeit im Bereich des Gesundheitswesens dar (McKee und Mossialos 2006). Mitte der 1990er begann ein Prozess das Bild und die Rolle der EU als rein wirtschaftspolitische Verbindung etwas zu korrigieren und dabei auch den sozialen Charakter der Staatengemeinschaft stärker zu betonen. Die Europäische Sozialcharta (1989) spricht Ende der 1980er Jahre die EU in ihrer Rolle an, die Mitgliedstaaten in Bereichen der Sozialpolitik zu unterstützen. Ein weiteres Beispiel in dieser Entwicklung stellt die Empfehlung des Europäischen Rates 1992 dar. In diesen Empfehlungen wird bezogen auf die Gesundheitspolitik unter anderem die Sicherstellung grundlegender Gesundheitsversorgung für alle sich in einem Land befindlichen Personen, die Schaffung und Erhaltung eines qualitativ hochwertigen Gesundheitssystems, die Förderung der Gesundheitsvorsorge und die Rehabilitation im Sinne der Wiederherstellung der 18

19 Arbeitskraft angesprochen. Die EU hat damit seit Beginn der 1990er eine aktivere Rolle im Bereich der Sozialpolitik und auch der Gesundheitspolitik eingenommen, ohne aber die nationalstaatlichen Kompetenz in Frage zu stellen. Es wurde aber auf die Notwendigkeit hingewiesen, in Bereichen einer qualitativ hochwertigen und nachhaltigen Gesundheitsversorgung enger zwischen den Mitgliedstaaten zusammen zu arbeiten. (Mossialos und McKee 2002). Im Vertrag von Maastricht 1992 wurde zum ersten Mal in der Geschichte der Europäischen Gemeinschaft direkt auf den Bereich der Gesundheitspolitik eingegangen, in dem Sinne, dass er der Gemeinschaft erstmals direkte Kompetenzen im Bereich des Gesundheitswesens zuschrieb. Artikel 3(o) schreibt das Ziel der Europäischen Gemeinschaft fest, einen hohen Standard an Gesundheitsschutz für ihre BürgerInnnen aufrecht zu erhalten. Artikel 129 ermöglicht der Gemeinschaft direktes Eingreifen bei der Vermeidung von übertragbaren Krankheiten sowie Suchtprävention auf Europäischer Ebene. Ebenso werden Thematiken wie Förderung der Wissenschaft im Bereich der Medizin, die Verbreitung gesundheitsrelevanter Information und Gesundheitserziehung angesprochen. (Mossialos und McKee 2002). Der Vertrag von Maastricht setzt auf der anderen Seite auch das Prinzip nationalstaatlicher Subsidiarität fest, in dem Sinn, dass die EU nur dann Maßnahmen ergreifen kann, wenn Nationalstaaten nicht ausreichend in der Lage sind, Vorgaben und Ziele der Gemeinschaft auf nationaler Ebene umzusetzen, eine Bestimmung, die den Bereich der Gesundheitspolitik nachhaltig beschäftigt. im Bereich der Gesundheitspolitik gilt dies insbesondere für die Finanzierung und die Bereitstellung von sozialen Dienstleistungen. Als rechtliches Instrument wurden in Artikel 129 allerdings nur Empfehlungen festgeschrieben, die keinen rechtlich bindenden Charakter für die einzelnen Mitgliedstaaten besitzen. Trotzdem ist dieser Vertrag für die weitere Entwicklung der Gesundheitspolitik auf EU- Ebene von großer Bedeutung. Der Vertrag von Amsterdam (1997, in Kraft getreten 1999) beeinflusste den Artikel 129, nun neu Artikel 152, konnte aber im Bereich der Kompetenzverteilung zwischen Nationalstaaten und der EU keine Neuerungen schaffen. Auch dieser Artikel streicht die Rolle der einzelnen Mitgliedstaaten in der Organisation und Bereitstellung von sozialen Dienstleistungen hervor. Einen weiteren Meilenstein im Bereich der Sozialpolitik und der Gesundheitspolitik auf EU- Ebene stellt der Vertrag von Lissabon 2000 dar, in dem die EU-Wettbewerbsfähigkeit, nachhaltiges wirtschaftliches Wachstum, aber auch Themen wie Arbeitsmarkt und sozialer Zusammenhalt zu zentralen Themen und Zielsetzungen erklärt wurden. Ein entscheidendes Element dabei ist der stärkere Fokus auf Zusammenarbeit und den Austausch von Best-Practice Erfahrungen zwischen den einzelnen Mitgliedstaaten. Für den Gesundheitsbereich wurde drei übergeordnete Zielbestimmungen festgelegt: Zugang und hochwertige Gesundheitsversorgung zu garantieren, Transparenz und Qualität der Gesundheitssysteme zu verbessern, sowie die Finanzierung der Gesundheitssysteme nachhaltig zu erhalten (European Commission 2001 in: Mossialos und McKee 2002). Das zentrale Instrument der neuen Form der Kooperation ist die so genannte 19

20 Offene Methode der Koordinierung (OMK). Dieser auch als soft law bezeichnete Mechanismus soll Austausch von Erfahrungen und Best-Practice Beispielen und die Weiterentwicklung sozialer Sicherungssysteme fördern, ohne aber einen bindenden Charakter einzuführen. Rechtlich integriert ist diese Methode der Offenen Koordinierung im EG Vertrag, Artikel 144 (Mossialos und McKee 2002; Rothgang und Götze 2009). Der Europäische Binnenmarkt Der Europäische Binnenmarkt bedeutet nicht nur freien Güter- und Kapitalverkehr, sondern auch freien Personen- und Dienstleistungsverkehr. Anwendung finden diese Bestimmungen auch im Bereich der Gesundheitsversorgung in der EU bzw. im EWR Raum, nicht zuletzt bestärkt durch die jüngsten Entscheidungen des EuGH, im Bereich der Patientenversorgung, der grenzüberschreitenden Kooperation, der Erstellung von Dienstleistungen und der Mobilität von medizinischem Personal (Gerlinger und Schmuker 2007) sowie der Anerkennung und Angleichung der Ausbildungsstandards. Die Erweiterung der EU im Jahr 2004 (Osterweiterung) hat diesen Aspekten nochmals eine neue Dimension hinzugefügt, vor allem durch die historisch bedingte Trennung und die wirtschaftlichen Unterschiede, die sich nicht zuletzt in einem signifikanten Lohn- und Preisunterschied auch im Bereich der Gesundheitsversorgung zeigen. Freier Personenverkehr bedeutet, dass sich BürgerInnen der Gemeinschaft frei auf diesem Gebiet bewegen können, d.h. niederlassen und Arbeitsverhältnisse eingehen können, sowohl temporär als auch dauerhaft. Ebenso fällt der Tourismus in diesen Bereich. Geregelt wird die Gesundheitsversorgung der betroffenen Personen und ihrer Angehörigen durch die bereits erwähnten Mechanismen der Verordnung 1408/71, die durch die European Health Insurance Card ersetzt bzw. erleichtert wurden. Im Zuge der Osterweiterung der EU wurde allerdings der freie Personenverkehr durch arbeitsmarktrechtliche Übergangsbestimmungen beschränkt, was die freie Arbeitsmobilität zwischen Österreich und den östlichen EU-Mitgliedsländern bis heute beschränkt. Das Prinzip des freien Binnenmarktes würde im Gesundheitsbereich grundsätzlich auch die freie Wahl des Gesundheitsanbieters sowie ein grenzüberschreitendes Angebot an Gesundheitsleistungen bedeuten. Beschränkt wird diese Freiheit allerdings in Fällen, in denen der öffentliche Gesundheitsschutz grenzübergreifend bedroht ist (Artikel 152). Die neue Dienstleistungsrichtlinie, die 2006 in Kraft getreten ist, hat Diskussionen auch im Bereich der medizinischen Versorgung ausgelöst. Medizinische Dienstleistungen sind schließlich von dieser Richtlinie ausgenommen worden. Dies bedeutet aber nicht, dass Liberalisierungstendenzen nicht in diesen Bereich wirken und ihn beeinflussen. Dabei war vor allem die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes von zentraler Bedeutung. Die Entwicklungen und Debatten haben letztlich 2007 zum Vorschlag einer neuen Richtlinie geführt, die die Frage der Patientenmobilität 20

Ing. Vlastimil Černý,MBA, Managing Director Ing. Věra Sedakovová, Economics Consultant

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