krvácení dysfunkční. se strukturálními nebo systémovými příčinami.

Transkript

1 Funkční gynekologické krvácení Jediné opravdu funkční gynekologické krvácení je normální menstruace; To, o čem budeme mluvit, je vlastně krvácení dysfunkční. Funkční gynekologické krvácení MUDr. Ivan Sucharda Gynekologická ambulance, Varnsdorf Termín funkční jsem použil pouze proto, abych ho odlišil od krvácení se strukturálními nebo systémovými příčinami. Fyziologický model krvácení Dysfunkční krvácení Dysfunkčním krvácením označujeme každé gynekologické krvácení, které není způsobené strukturálně, (anatomickými změnami genitálního traktu) nebo není vyvoláno sekundárně jinými chorobami. Za příčinu u dys považujeme chybné, nedostatečné či nekoordinované působení ovariálních hormonů (estrogenů a progesteronu), nebo také exogenních hormonů (ze skupiny estrogenů a gestagenů) na děložní sliznici. Dysfunkční krvácení Věkový výskyt dys je typický a souvisí s nástupem a ústupem cyklického fungování H-H-O osy. Dysfunkční krvácení se tedy vyskytuje častěji v postmenarcheálním období a úplně nejčastěji v období pre- a perimenopauzálním. U dětí a mladistvých se používá termín juvenilní krvácení. Dysfunkční krvácení s anovulací Mechanismus (vždy chybí Pgs): Nedostatečné množství estrogenů => nedostatečná proliferace endometria Nadměrné množství estrogenů - hladinou nebo délkou působení => nadměrná proliferace vede k hyperplasii sliznice Nakonec dochází ve sliznici k nedostatku estrogenů relativnímu (příliš silná sliznice) nebo absolutnímu (produkce estrogenů se sníží) a to vede ke krvácení z průniku nebo krvácení z odnětí. 1

2 Dysfunkční krvácení s anovulací Charakteristika (anamnéza!): Krvácení je nepravidelné, nejčastěji prodloužené, ale po delší pauze (hyperplasie!) nebo opakovaně několikadenní s kratšími pauzami. Je to nejčastější typ krvácení u dětí a v premenopauze, ale také téměř výhradní typ postklimakterického krvácení (zdroj estrogenů extraovariální). V produktivním období je často spojeno s ovariálními cystami folikulárními. Dysfunkční krvácení s ovulací Mechanismus (působí Pgs po Esg): Přetrvávající sekrece progesteronu prohloubí sekreční transformaci endometria, ale bez prudkého spádu nedojde k ischemii a deskvamaci, nýbrž k postupně narůstajícímu krvácení Pozor, obdobný mechanismus má krvácení při hrozícím potratu nebo mimoděložním těhotenství! Dysfunkční krvácení s ovulací Charakteristika (anamnéza!): Po opoždění menstruace o 1-3 týdny začíná špinění nebo slabé krvácení, které zesiluje a trvá a trvá Vyskytuje se převážně v plodném období, kdy ještě v ovariích jsou k dispozici folikuly s vajíčky Bývá spojeno s ovariálními cystami korpusluteálními. Normální cyklus Folikulární cysta Korpusluteální cysta Jak je to s cystami ovaria Nidační krvácení vzniká v období hemotrofé (aroze endometria trofoblastem) - různě velké hematomy v decidui, které se později vyprazdňují. Charakteristika: po 1-2 týdny trvajícím opoždění menstruace (často už po pozitivním těhotenském testu), bezbolestné, spíše špinění Trvání - málokdy více než týden Pravděpodobně spontánně ustává i bez léčby Subjektivní těhotenské potíže trvají. Postihuje možná až 1/5 všech těhotných. Krvácení při hrozícím či počínajícím potratu - obdobné předchozímu, způsobeno poklesem produkce progesteronu následkem poklesu hladiny hcg při neprospívajícím těhotenství. Krvácení může být intenzivnější a provázeno bolestmi "předmenstruačního" typu Laboratorně i UZ stagnující nález Subj. těhotenské příznaky ustupují! 2

3 Krvácení při mimoděložním těhotenství - velmi podobné, příčinou může být také pokles hcg Špinění začíná většinou dní po vynechání menstruace, mohou být nejasné a nekonstantní bolesti Laboratorně nízké a stagnující hodnoty hcg UZ neprokazuje plodové vejce v děloze Subj. těhotenské potíže mohou trvat i ustoupit Krvácení z deciduálního polypu v graviditě - způsobeno krvácením z polypu děložního hrdla vzniklého hyperplasií cervikální sliznice (decidui) Může být vyvoláno i mechanicky (po styku, námaze) Krev je světlá, spíše jen špinění Nejsou bolesti Není příliš časté, ale je vhodné na něj myslet zejména u mladých dívek v postmenarché a pak u žen starších, zejména v klimakteriu. Krvácení při onemocněních hematologických bude vzácné, ale je nutné na něj myslet Při prodlouženém krvácení při pravidelném menstruačním cyklu, zejména Je-li spojeno s dalšími krvácivými projevy může jít o trombocytopenie vrozené, ale i paraneoplastické (leukemie) Krvácení při iatrogenním ovlivnění koagulace Možné u žen léčených Warfarinem, a to i po menopauze, ze zcela atrofického endometria Nepravděpodobné u antiagregačních léků Krvácení při hypertenzní vaskulopatii Při nepravidelném krvácení u postklimakterických hypertoniček, kde může současně být i krvácení odjinud, např. epistaxe. Ale pozor!! Obézní hypertoničky, zvláště s diabetem častěji krvácejí z karcinomu endometria než kvůli hypertenzi! 3

4 Než vyřkneme diagnózu funkčního (tedy vlastně dysfunkčního) krvácení, je nutno zvážit celou řadu jiných možností. Nejlepším vodítkem bývá anamnéza. U mladých dívek a žen se ptáme při krvácení mimo cyklus na Užívání antikoncepce - příčinou může být vynechání AK nebo interakce s ATB Možnost poranění (např. při pohlavním styku) Další projevy zvýšené krvácivosti a samozřejmě možnost těhotenství U žen v plodném věku zjišťujeme také Užívání hormonálních léků (nejen AK nebo HRT) - mohou ovlivnit funkci ovarií Užívání psychofarmak - častěji vyvolávají amenoreu než krvácení Užívání antikoagulancií a jejich kontrolu Používání nitroděložního tělíska (krvácení zejména při dislokaci, nebo přidruženým zánětem a nevylučujeme možnost těhotenství až do jisté menopauzy! U žen po menopauze se ptáme Na užívání HRT a možnost nepravidelností v užívání Užívání: antikoagulancií (předávkování?), antihypertenziv (hypertenze), ale také léků onkologických (tamoxifen po léčbě ca mammy) Onemocnění cukrovkou a hypertenzí, zejména u obézních - toto trias je velmi rizikové pro karcinom děložního těla U žen bez rozdílu věku se informujeme Na močové potíže spojené s bolestmi v podbřišku - pokud žena zjistila krvácení po vymočení, může jít o hematurii při cystitidě Na problémy s vyprazdňováním, obstipaci - krvácení z hemoroidů Okolnosti začátku krvácení krvácení po sex. styku je většinou bezbolestné, spíše vyvolané mechanicky - polyp, ale i tumor krvácení, které navazuje na normální menstruaci (nebývá silné, může být spojeno s trvalou bolestí za sponou), bývá nejčastěji zánětlivé krvácení při endometritidě 4

5 premenstruační špinění/krvácení - často nedostatečnost žlutého tělíska (předčasný pokles hladiny Pgs) intermenstruační špinění/krvácení - vyvoláno spádem estrogenů v období ovulace (není nutné léčit) Určit definitivní, nebo alespoň pravděpodobnou příčinu krvácení bez gynekologického vyšetření (zejména ultrazvukového), prakticky nelze. Léčení gynekologického krvácení u PL nebo jiného odborníka nepřichází většinou v úvahu. Přesto několik rad pro zvláštní případy (gynekologické vyšetření není možné ) Krvácení v časné fázi prokázaného nitroděložního těhotenství Nejčastěji slabé, bezbolestné a spíše děsí psychicky, než by ohrožovalo. Nejedná-li se o jasný potrat (křečovité bolesti, silné krvácení), není nutné vyšetření ihned. Rozumnější je klidový režim, event. DPN, pacientku zklidnit, i medikamentózně (Diazepam 5-10 mg nemůže ublížit) a vyčkat. Ascorutin neublíží, hormonální léčba je problematická. Zdravé těhotenství vydrží! Vyšetření stačí za 2-3 dny na gynekologickém pracovišti, kde je k dispozici UZ. Krvácení mladistvých je naopak zbytečně dlouho bagatelizováno a děvčata krvácí 3 i 4 týdny, než navštíví lékaře. Prosím PLDD, aby matky instruovali, že krvácení delší než 10 dnů není normální, a dívka by měla být vyšetřena gynekologem. Vyšetření se provede abdominálním UZ při náplni močového měchýře, není důvod k větším obavám dívek i matek z vyšetření. Léčení je specifické, používají se velmi malé dávky hormonů, důležitá je prevence. Při funkčním krvácení v premenopauze Je možné v tísni provést hormonální zástavu krvácení ("hormonální kyretáž") - Norethisteronem nebo Orgametrilem v dávce 3x1 tbl. po 10 dní. Léčba musí do 3-4 dnů krvácení zastavit, po dobrání se dostaví nová menstruace již normálně. Pokud léčba nezabere, bývá již nutná kyretáž. Jednorázové podání této léčby nemůže pacientku poškodit (ani v případě malignity) 5

6 Stejné léky lze použít - za plnou úhradu pacientkou - také na odsunutí menstruace: Podávají se ale v nižší dávce 2x1 tbl., začátek nejméně 4-5 dní před termínem menstruace, po ukončení lze očekávat krvácení do 5 dnů. Je možné použít i kombinovanou AK střední síly v dávce 1x1 lze tak odsunout déle, ale nezajišťuje ochranu před těhotenstvím! Pozor - pokud žena již užívá HAK, je jednodušší pokračovat bez přestávky dalším balením AK libovolně dlouho! Děkuji vám za pozornost 6