Případ č. 35. Klinická historie a anamnéza

Transkript

1

2 Klinická historie a anamnéza Případ č. 35 NO: 29letá pacientka přijatá na porodnicko-gynekologickou kliniku pro bolesti v levém podbřišku a poševní výtok. Před 14 dny obvodní gynekolog medikoval Ampicilin pro přetrvávající výtok, občas slabě krvavý. Před 3 dny nástup intenzivních bolestí v levém podbřišku, bez teplot a dysurie. Vyšetřena na urologii s negativním nálezem. RA: Bezvýznamná. OA: V 6 letech appendektomie, před 3 roky léčena pro zánět močového měchýře a levé pánvičky. GA: Menarche od 12 let, cyklus pravidelný (28/5), porod 3, samovolný potrat 1, antikoncepce-dana v minulosti, poslední menstruace před 9 dny.

3 Výsledky vyšetření Při přijetí: Děloha v AVFL, normální velikosti. Orientována, štíhlé postavy, bez anomálií. Na těle jizva po APE. TK 120/80, P 94/min. Laboratorní nálezy: KO Hb 105, Ery 3,27, HTK 0,31, Leu 7,1, Trom 246, FW 49/68. Moč bílkovina slabě, ojediněle bakterie, záplava amorfních solí, Leu 0-1, Ery 0-1, Urea 2,5. Sérum - Kreat 76, bilirubin 10, ALT 0,15, AST 0,22, AF 1,07, HCG 190,38. Kultivace moči negativní. Kultivace sekretu z hrdla fyziologická flóra. Zobrazovací metody: Sonografické vyšetření Nízká děložní sliznice, pravé ovarium bpn, levé ovarium s nálezem adnextumoru velikosti 3 5 cm, Douglas bez tekutiny. Závěr suspektní GEU l. sin.

4 Klinická historie pokračování Třetí den po přijetí provedena v analgesii (Dolsin, Seduxen) revize dutiny děložní a punkce Douglasu. Výsledky histologického vyšetření Materiál dutiny děložní drť dlaždicobuněčných epitelií (zřejmě z čípku) a úlomky endometria s pseudodeciduiformním vzhledem stromatu a žlázkami ve střední sekreci. V punkčním vzorku krev.

5 Klinická historie pokračování Doporučena k laparotomické revizi. Předoperační vyšetření: vše v normě, bez kontraindikací. Provedena laparotomie v celkové anestezii. Nález v dutině břišní volná krev v množství cca 100 ml, děloha prosáklá, normální velikosti, adnexa vpravo bpn, vlevo ovarium bpn, tuba v ampulární části ztluštělá do síly palce, není prasklá, z ampulárního ústí vytéká krev. Provedena salpingektomie l. sin. Výsledky histologického vyšetření Ve vzorku zastiženy struktury stěny vejcovodu a placentárních klků.

6 Diskuze studentů

7 Diagnóza Tubární gravidita. Klinická historie pokračování Pooperační průběh bez komplikací, laparotomie zhojena, adnexa bez rezistencí, pacientka propuštěna.

8 Shrnutí Případ č. 35 Ektopická gravidita je definována jako stav, kdy k nidaci plodového vejce dojde mimo dutinu děložní. Jinak je tento stav též označován jako mimoděložní těhotenství či graviditas extrauterina - GEU. Lokalizace, ve které se GEU nejčastěji vyskytuje, je tubární gravidita (95,4%). Z anatomického hlediska bývá nejčastěji postižena ampula tuby, méně často istmus, fimbriální část či pars interstitialis tubae uterinae. Dle dostupných pramenů stále stoupá incidence mimoděložního těhotenství a to zvláště ve vyspělých zemích včetně České republiky. Počet GEU vztažený na 1000 hlášených gravidit vzrostl např. v USA z 4,9 (1990) na 9,6, v ČR z 7,4 (1990) na 10,5. GEU je závažnou příčinou mateřské úmrtnosti (UK 4,2%, USA 9,0%, ČR je na tom mnohem lépe). Při správně stanovené diagnóze a adekvátní léčbě můžeme výrazně snížit mateřskou mortalitu i morbiditu (např. sterilitu, infertilitu). Z dnešního pohledu se nabízí k řešení GEU několik přístupů: a) vyčkávací přístup observace /asi 70% ektopických těhotenství se vstřebá spontánně/, b) chirurgické řešení laparotomie laparoskopie salpingektomie salpingotomie, c) nechirurgická léčba Metotrexátem.

9 Otázky Jaké jsou možné komplikace extrauterinní gravidity? Jaké možnosti léčby se nabízí? Jaká je dif. dg. ektopického těhotenství? Co je to decidua a jak ji poznáme v mikroskopu? Jaký je diagnostický význam stanovení kreatininu v séru?

10 Přílohy Kreatinin v séru Koncentrace kreatininu v séru je přímo úměrná svalové hmotě organismu. Z tohoto důvodu je obvykle o něco vyšší u mužů než u žen. Kromě toho ji ovlivňuje funkce ledvin, čehož se využívá v klinicko-biochemické diagnostice. Stanovení kreatininu v séru je dobrým indikátorem glomerulární filtrace a využívá se zejména pro sledování průběhu onemocnění ledvin (včetně dialyzovaných). Vztah mezi koncentrací kreatininu a glomerulární filtrací je hyperbolický. Při poklesu glomerulární filtrace se vylučování kreatininu snižuje. Jeho hodnoty v séru začínají stoupat nad horní hranici normy až při snížení glomerulární filtrace pod 50 %. Z toho je zřejmé, že pro rozpoznání časného stádia poškození ledvin je samotné stanovení sérového kreatininu málo citlivé. Naopak při výraznějším poškození glomerulů je stanovení koncentrace sérového kreatininu lepším parametrem než clearance kreatininu. Jiné příčiny zvýšení kreatininémie jsou vzácnější. Patří mezi ně především uvolnění kreatininu ze svalů při akutním rozpadu kosterního svalstva (rhabdomyolýze). Referenční hodnoty Sérový kreatinin u žen: μmol/l. Sérový kreatinin u mužů: μmol/l.