PROGRAMOVÝ SBORNÍK června 2015 Konferenční centrum Vojenská zotavovna Měřín ISBN

Transkript

1 PROGRAMOVÝ SBORNÍK června 2015 Konferenční centrum Vojenská zotavovna Měřín Pořádají Česká revmatologická společnost ČLS JEP a Vojenský rehabilitační ústav Slapy nad Vltavou Organizace Congress Prague ISBN

2 PROGRAMOVÝ SBORNÍK

3 XI. slapské symposium 2015 Vítáme Vás na XI. slapském symposiu revmatologů Vážené kolegyně a kolegové, milí přátelé, výbor České revmatologické společnosti ČLS JEP a spolupořadatel symposia, Vojenský rehabilitační ústav Slapy nad Vltavou, Vás co nejsrdečněji vítají na XI. slapském symposiu revmatologů. Akce je zařazena do systému kontinuálního vzdělávání ČLK ČR a kreditního systému POUZP a je ohodnocena příslušným počtem kreditů. Věříme, že oceníte úroveň a kvalitu odborného programu symposia a odnesete si z něj celou řadu nových poznatků. Chceme Vám srdečně poděkovat za účast. Zvláště děkujeme těm účastníkům, kteří se přihlásili se svými aktivními sděleními a prezentacemi. Přejeme Vám příjemný pobyt v krásném prostředí Slapské přehrady. Partneři a sponzoři AbbVie, generální partner Merck Sharp & Dohme, generální partner Pfizer, generální partner Roche, generální partner UCB, generální partner Hospira, partner a sponzor Setkání Center biologické léčby Takeda Pharmaceuticals Czech Republic, hlavní partner Gedeon Richter Marketing ČR, partner Medonet Pharma, partner Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika, sponzor registrace Časopis Zdravotnictví a medicína, mediální partner prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., předseda ČRS ČLS JEP, předseda symposia prim. MUDr. Miloslav Kubíček, ředitel Vojenského rehabilitačního ústavu Slapy nad Vltavou

4 Vystavovatelé na symposiu PROGRAMOVÝ SBORNÍK 1. AbbVie 2. Alpha křesla 3. Amgen 4. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika 5. Bristol-Myers Squibb 6. DMA Praha 7. Egis Praha 8. Eli Lilly ČR 9. Ergon 10. Gedeon Richter Marketing ČR 11. Glynn Brothers Chemicals Prague 12. Hospira 13. IBI 14. Jana Jokešová, Mary Kay 15. Krka ČR 16. Léčebné lázně Bohdaneč 17. Madisson 18. Medac 19. Medonet Pharma 20. Merck Sharp & Dohme 21. Mucos Pharma CZ 22. Pfizer 23. PharmaSwiss 24. Pragomed 25. Roche 26. Servier 27. Takeda Pharmaceuticals Czech Republic 28. UCB Firemní satelitní symposia UCB 4. června AbbVie 5. června Roche 5. června Merck Sharp & Dohme 5. června Pfizer 6. června Sponzorované přednášky firem Amgen Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika Eli Lilly ČR Gedeon Richter Marketing ČR Glynn Brothers Chemicals Prague Hospira Krka ČR Medac I, II Základní informace Hlavní pořadatelé Česká revmatologická společnost ČLS JEP Předseda symposia: prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., tel.: , Vědecký sekretář symposia: prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., tel.: , Vojenský rehabilitační ústav Slapy nad Vltavou zastoupený ředitelem ústavu, prim. MUDr. Miloslavem Kubíčkem

5 XI. slapské symposium 2015 Spolupořadatelé VLRZ p.o. Praha Revmatologický ústav Praha Revmatologická klinika 1. LF UK Praha Čestné předsednictvo prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. prim. MUDr. Miloslav Kubíček, Ph.D., MBA prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. ing. Miroslav Štrba Jana Schwarzová Oficiální webová adresa symposia: Program symposia Středa 3. června Stavba doprovodné výstavy I Foyer recepce, ostatní foyer VZ Čtvrtek 4. června Stavba doprovodné výstavy II Foyer recepce, ostatní foyer VZ Registrace Foyer recepce Informační centrum Zasedání výboru České revmatologické společnosti Učebna Společný oběd pro účastníky setkání Center biologické léčby podporovaný firmou Hospira Restaurant Setkání Center biologické léčby podporované firmou Hospira Kongresový sál Přestávka na kávu, občerstvení je s podporou firmy UCB, pořadatele symposia Restaurant SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU UCB Předsedající: prof. MUDr. J. Vencovský, DrSc. 1. Biologická léčba revmatických onemocnění před a během těhotenství Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha 2. Aktuality v léčbě psoriatické artritidy a doporučení GRAPPA Štolfa J, Revmatologický ústav, Praha 3. Prevence vzniku uveitid při anti TNF léčbě u ankylozující spondylitidy Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 4. Novinky z Imunologického summitu v Praze 2015 Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha

6 PROGRAMOVÝ SBORNÍK Volný program Sportovní a relaxační areál VZ Sportovně-relaxační odpoledne pro zájemce z řad účastníků symposia. Nabídka sportovních a relaxačních aktivit Vojenské zotavovny Měřín zahrnuje např.: tenisové kurty, volejbal, beach volejbal, sportovní halu, bazénové centrum, půjčovnu lodí atp. Volný program není součástí programu symposia a účastníci si náklady programu hradí sami Uvítací večeře ČRS ČLS JEP Grill restaurant VZ Uvítací večeře ČRS JEP je součástí programu symposia. Vstup na večeři je na registrační průkaz účastníka. Pátek 5. června Registrace Foyer recepce informační centrum Doprovodná výstava Foyer recepce, ostatní foyer VZ Slavnostní zahájení symposia Kongresový sál PŘEDNÁŠKA LAUREÁTA CENY ČESKÉ LÉKAŘSKÉ SPOLEČNOSTI JEP 1. programový blok volných sdělení Předsedající: prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc.,prof. MUDr. J. Vencovský, DrSc. 5. Následná osteologická péče o pacienty s nízkotraumatickou zlomeninou horního konce stehenní kosti Štěpán J 1/, Vaculík J 2/, Palička Vl 3/, Dungl P 2/, Pavelka K 1/, Vyskočil V 4/, 1/ Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha; 2/ Ortopedická klinika IPVZ, Bulovka, Praha; 3/ Ústav klinické biochemie a diagnostiky, FN, Hradec Králové; 4/ Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, FN, Plzeň (20 min.) PROBLEMATIKA PREVENCE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI U PACIENTŮ PO REVMATOCHIRURGICKÝCH VÝKONECH 2. programový blok volných sdělení Předsedající: MUDr. Z. Fojtík, Ph.D., doc. MUDr. T. Kvasnička, CSc. 6. Nová perorální antikoagulancia (NOAC) a jejich využití v současné klinické praxi Kvasnička T, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha 7. Prevence tromboembolické nemoci u náhrad velkých kloubů z ortopedického pohledu Ballay R, I. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha a FN v Motole BOLESTI V ZÁDECH 3. programový blok volných sdělení Předsedající: prof. PaedDr. P. Kolář, Ph.D., MUDr. J. Vacek, Ph.D. 8. Vertebrogenní poruchy a vývojové dyspraxie Kolář P, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha 9. Centrální aspekty chronické vertebrogenní bolesti Vacek J, FNKV, Praha (20 min.)

7 XI. slapské symposium Dynamická myofasciální terapie v kombinaci s ESWT při léčbě onemocnění pohybového ústrojí Nedělka J 1/, Nedělka T 2/, 1/ Centrum léčebné rehabilitace a léčby bolesti, Praha 6; 2/ Neurologická klinika dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha 11. Stenosa bederní páteře přínos elektrofyziologických metod Kalous K, Neurologie elektrofyziologické laboratoře s.r.o., Praha Postižení krční páteře u revmatických onemocnění Votavová M, Vaněk P 1/, Revmatologický ústav, Praha; 1/ NCH klinika, ÚVN, Praha (10 min.) (10 min.) (10 min.) Přestávka na kávu Restaurant PRAKTICKÉ ASPEKTY KONCEPTU LÉČBA K CÍLI SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU ABBVIE Předsedající: prof. MUDr. L. Šenolt, Ph.D. 13. Treat to target v léčbě revmatoidní artritidy ve studiích a v klinické praxi Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha 14. Co je cílem léčby revmatoidní artritidy? Mann H, Revmatologický ústav, Praha 15. Jak dále, když dosáhneme terapeutického cíle? Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha (20 min.) (20 min.) (20 min.) Oběd pro účastníky symposia podporovaný firmou AbbVie Restaurant VÝZNAMNÁ ROLE IL-6 V KLOUBNÍCH I MIMOKLOUBNÍCH PROJEVECH REVMATOIDNÍ ARTRITIDY SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU ROCHE Předsedající: prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc., MUDr. H. Mann, MUDr. R. Köhler 16. Chronicky nemocný pacient s RA a deprese Köhler R, Fakultní nemocnice, Hradec Králové 17. Efekt léčby na psychiku pacienta, vliv IL-6 na únavu a náladu prostřednictvím hypotalamo-hypofyzární-adrenální osy (HPA) Mann H, Revmatologický ústav, Praha 18. Tocilizumab v léčbě revmatoidní artritidy update 2015 Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha (20 min.) (20 min.) (20 min.) NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SYNTETICKÝCH DMARDS 4. programový blok volných sdělení Předsedající: MUDr. M. Olejárová, CSc., MUDr. H. Mann 19. Je třeba se bát nežádoucích účinků metotrexátu? Svobodová R, Revmatologický ústav, Praha 20. Nežádoucí účinky terapie leflunomidem Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha (12 min.) (12 min.)

8 PROGRAMOVÝ SBORNÍK 21. Nežádoucí účinky antimalarik Tegzová D, Revmatologický ústav, Praha 22. Nežádoucí účinky sulfasalazinu Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha 23. Případ hepatálního selhání při léčbě salazopyrinem u pacienta s PsA Pavelková A, Revmatologický ústav, Praha 24. Nežádoucí účinky cyklofosfamidu a azathioprinu Olejárová M, Revmatologický ústav, Praha (12 min.) (12 min.) (12 min.) (12 min.) Přestávka na kávu Restaurant REVMATOCHIRUGIE 5. programový blok volných sdělení Předsedající: prof. MUDr. P. Vavřík, CSc., doc. MUDr. J. Pech, CSc. 25. Artrodéza hlezna Vavřík P, Popelka S, I. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha a FN v Motole, Praha 26. Tenodézy a šlachové transposice v oblasti revmatické ruky Pech J, Dobiáš J, Hromádka R, Veigl D, I. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha a FN Motol, Praha Technická přestávka SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU MERCK SHARP & DOHME Předsedající: prof. MUDr. L. Šenolt, DrSc. 27. Antirevmatika v léčbě gravidních žen a kojících matek příprava nových Doporučení EULAR Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha 28. Problematika spondyloartritidy se začátkem v dětském věku pohled pediatrického revmatologa Doležalová P, Klinika dětského a dorostového lékařství centrum revmatologie, VFN a 1. LF UK Praha 29. Problematika spondyloartritidy se začátkem v dětském věku pohled revmatologa pro dospělé Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 30. Golimumab v léčbě spondyloartritidy v klinické praxi, zajímavé případy a výsledky z registru ATTRA Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha Společenská večeře na pozvání ČRS ČLS JEP Venkovní areál VZ, restaurant Mořská panna Společenská večeře ČRS ČLS JEP není součástí programu symposia. Pro účast na večeři je nezbytné si koupit vstupenku.

9 Sobota 6. června XI. slapské symposium Registrace Foyer recepce informační centrum Doprovodná výstava Foyer recepce, ostatní foyer VZ Výdej certifikátů Registrační centrum NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA BOLESTI, VARIA 6. programový blok volných sdělení Předsedající: MUDr. M. Votavová, MUDr. R. Svobodová 31. Problematika psychogenní bolesti v klinicko-psychologické praxi Krámská L, Kořán M, Nemocnice Na Homolce, Praha 32. Možnosti využití laseru při léčbě pohybového aparátu Efremová Y, Kimličková M, Navrátil L, Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze se sídlem v Kladně 33. Kapilaroskopické vyšetření u pacientů se systémovou sklerodermií Smržová A, III. interní klinika nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN a UP, Olomouc (10 min.) (10 min.) (10 min.) SATELITNÍ SYMPOSIUM POŘÁDANÉ FIRMOU PFIZER Předsedající: MUDr. J. Štolfa, prof. MUDr. L. Šenolt, Ph.D. 34. Enbrel: 15 let v léčbě revmatoidní artritidy v klinické praxi zkušenosti z klinických studií i praxe v registru Vencovský J, Revmatologický ústav, Praha 35. Co říkají registry biologické léčby o účinnosti a bezpečnosti u spondyloartritidy? Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 36. Strategie biologické léčby u psoriatické artritidy Štolfa J, Revmatologický ústav, Praha (20 min.) (20 min.) (20 min.) Přestávka na kávu. Občerstvení pro účastníky symposia je s podporou firmy Pfizer, pořadatelem symposia. Restaurant EDUKAČNÍ PŘEDNÁŠKY PODPOROVANÉ FARMACEUTICKÝMI FIRMAMI 7. programový blok volných sdělení Předsedající: prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc., MUDr. Š. Forejtová 37. První zkušenosti s biosimilar infliximabu CT-P13 v národním registru ATTRA (přednáška podporovaná firmou Hospira) Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 38. Postavení metotrexátu v éře biologické léčby (přednáška podporovaná firmou Medac) Šenolt L, Revmatologický ústav, Praha

10 PROGRAMOVÝ SBORNÍK 39. Metotrexát a děti s revmatickými onemocněními (přednáška podporovaná firmou Medac) Doležalová P, Klinika dětského s dorostového lékařství, VFN a 1. LF UK, Praha 40. Diacerein v léčbě OA nová data o účinnosti a bezpečnosti (přednáška podporovaná firmou Glynn Brothers Chemicals Prague) Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha 41. Dlouhodobá terapie osteoporózy denosumabem (přednáška podporovaná firmou Amgen) Fojtík Z, Hematoonkologická klinika, FN, Brno Bohunice 42. Teriparatid v léčbě GIOP (přednáška podporovaná firmou Eli Lilly ČR) Růžičková O, Revmatologický ústav, Praha 43. Celekoxib/Aclexa v léčbě revmatických onemocnění (přednáška podporovaná firmou Krka ČR) Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha 44. Rizika léčby NSA a paracetamolu v léčbě muskuloskeletálních onemocnění (přednáška podporovaná firmou Gedeon Richter Marketing ČR) Suchý D, oddělení klinické farmakologie, FN Plzeň 45. Adenuric šetří funkci ledvin u nemocných s dnavou artritidou (přednáška podporovaná firmou Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika) Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Závěr symposia Výdej certifikátů Závěrečný oběd Restaurant

11 XI. slapské symposium 2015 Organizační a technické informace a pokyny Audiovizuální technika Organizátor symposia zajišťuje audiovizuální techniku a její obsluhu v plném rozsahu pro všechny prezentace přihlášených účastníků odborného programu, včetně firemních satelitních symposií a sponzorovaných přednášek. Prezentace se předávají obsluze buď na CD/DVD nebo USB klíčích průběžně, nejpozději však 30 minut před termínem prezentace dle programu. Z důvodu bezpečnosti nejsou přípustné jiné nosiče. Abstrakta Abstrakta jsou součástí tohoto programového sborníku, obdrží jej každý registrovaný účastník v registračním centru. Certifikáty Certifikáty o účasti obdrží každý registrovaný účastník v registračním centru 6. června od hodin (registrovaní na jednodenní účast 5. června od hodin). Výdej certifikátů v jiných, než takto stanovených termínech, je možný výlučně na pokyn vědeckého sekretáře symposia, prof. MUDr. Karla Pavelky, DrSc. Občerstvení Všem registrovaným účastníkům symposia je v určených přestávkách programu k dispozici občerstvení s kávou. Oběd pro účastníky setkání Center biologické léčby 4. června je na pozvání firmy Hospira, sponzora setkání a partnera symposia. Oběd 5. června je na pozvání firmy AbbVie, pořadatele satelitního symposia, pro účastníky přítomné na symposiu. Oběd 6. června si účastníci budou moci koupit v registračním centru symposia do 6. června hod. Další organizační informace Čtvrtek 4. června, (Grill bar VZ Měřín) Uvítací večeře u příležitosti zahájení XI. slapského symposia pro všechny registrované účastníky a reprezentanty zúčastněných firem. Uvítací večeře je součástí programu a vstup na večeři je součástí registračního poplatku účastníka. Pátek 5. června, :00 (venkovní areál VZ, restaurant Mořská panna) Společenská večeře ČRS JEP pro zájemce z řad účastníků symposia, kteří si zakoupí vstupenku. Společenská večeře se koná mimo program symposia a není součástí programu symposia. Cena vstupenky: 400 Kč (zahrnuje DPH) Doporučujeme: Oblékněte se do přírody a podle počasí...

12 Organizační zajištění symposia PROGRAMOVÝ SBORNÍK Organizace symposia: Organizátorem symposia je Česká revmatologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s Congress Prague, s.r.o., Nad Obcí I/24, Praha 4 Koordinátor pro organizaci odborného programu: Jana Schwarzová, sekretariát České revmatologické společnosti, tel.: , schwarzova@revma.cz Koordinátor pro registraci a ubytování: Lucie Helešicová, Petra Revická, Michaela Mottlová, tel.: , fax: , office@congressprague.cz Koordinátor pro organizaci symposia, doprovodnou výstavu firem, program symposia: Pavel Revický, pavel.revicky@congressprague.cz, GSM: Ostatní pravidla pro účast: Registrace na XI. slapské symposium na místě není z kapacitních důvodů možná. Vstupovat do konferenčních sálů, na doprovodnou výstavu firem a čerpat ostatní služby určené účastníkům symposia je možné výlučně s platným registračním průkazem. Registrační průkaz obdrží každý registrovaný účastník při akreditaci v registračním centru. Prosíme, abyste registrační průkaz nosili viditelně, popř. jej na požádání předložili organizátorům. Pořadatel a organizátor symposia žádají účastníky, aby v prostorách konání symposia nenechávali bez dozoru osobní věci, doklady, cennosti, notebooky, mobilní telefony apod. Pořadatel a organizátor nenesou odpovědnost v případě jejich ztráty, odcizení nebo poškození. Osobní věci, pomůcky, přístroje a další věci vnesené účastníky symposia do prostor VZ Měřín určených pro symposium nejsou předmětem pojištění. Účastníkům nebydlícím ve VZ Měřín bude denně k dispozici šatna. Žádáme účastníky, aby v konferenčních sálech nepoužívali mobilní telefony ani jiné přístroje a pomůcky rušící svým provozem program a ostatní účastníky. Bez výslovného souhlasu pořadatele nebo organizátora není dovoleno pořizovat záznamy (zvukem, obrazem) prezentací přednášených v konferenčních sálech. V mimopracovní době symposia jsou konferenční sály uzamčeny, prostory doprovodné výstavy jsou pod dohledem ostrahy. Vstup na firemní satelitní symposia a s nimi související další program je možný pouze s příslušnou pozvánkou pořadatelů symposií. Distribuci pozvánek organizují pořadatelé satelitních symposií. Potvrzení o účasti na symposiu, vypořádaní plateb a daňových dokladů, připomínky, reklamace a ostatní náležitosti související s účastí na symposiu je nezbytné řešit bezodkladně v registračním centru. Ve všech vnitřních prostorách VZ Měřín (s výjimkou kavárny) je přísný zákaz kouření.

13 Sborník abstrakt XI. slapské symposium 2015 NÁSLEDNÁ OSTEOLOGICKÁ PÉČE O PACIENTY S NÍZKOTRAUMATICKOU ZLOMENINOU HORNÍHO KONCE STEHENNÍ KOSTI Štěpán J 1/, Vaculík J 2/, Palička V 3/, Dungl P 2/, Pavelka K 1/, Vyskočil V 4/, 1/ Revmatologický ústav Praha, 2/ Ortopedická klinika, IPVZ FN, Praha, 3/ Ústav klinické biochemie a diagnostiky, FN, Hradec Králové, 4/ Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, FN, Plzeň Během prvního roku po zlomenině v oblasti kyčle zůstává třetina osob trvale invalidní a pětina pacientů umírá. Metaanalýza údajů o více než půl milionu osob s touto zlomeninou potvrdila, že mortalita zůstává zvýšená dvojnásobně u žen a 2,5x u mužů, a to po dobu nejméně 10 let od zlomeniny v oblasti kyčle. Následná medikamentózní péče o pacienty, kteří již prodělali nízkotraumatickou zlomeninu v oblasti kyčle, je zdůvodněna jednak závislostí dalšího osudu pacienta na jeho funkčním stavu po operaci, jednak vysokým rizikem, že pacient prodělá další obratlové nebo neobratlové zlomeniny. Kontralaterální zlomeniny proximálního femuru utrpí už v prvních dvou letech po první fraktuře kolem 2% pacientů Ženy a muži mají vysoké riziko další zlomeniny. Pacientům starším 75 let s již prodělanou zlomeninou kyčle zpravidla není věnován dostatečný prostor v klinických studiích, které ověřují účinnost léků na snížení rizika nízkotraumatických zlomenin. Rozhodování o jejich léčení je také ovlivňováno komorbiditami a očekávanou délkou života. Ve společném stanovisku odborných společností jsou na základě výsledků klinických studií uvedeny možnosti antiosteoporotické a osteoanabolické léčby ke snížení rizika zlomenin u pacientů ve věku 75 let a vyšším, a to se zvláštním zaměřením na účinnost a bezpečnost opatření u nemocných se zlomeninou proximálního femuru. I když evidence o účinnosti léků u těchto pacientů není optimální, postačuje pro doporučení, aby starším pacientům s prodělanou zlomeninou byla zajištěna dlouhodobá suplementace vitaminem D a vápníkem, farmakoterapeutická opatření a opatření ke snížení rizika pádů. BIOLOGICKÁ LÉČBA REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ PŘED A BĚHEM TĚHOTENSTVÍ Jarošová K, Revmatologický ústav, Praha V posledních letech se hromadí důkazy o tom, že léčba inhibitory TNF-alfa není spojena s riziky z hlediska průběhu těhotenství, porodu i výskytu vrozených vad. Jeden z nejbezpečnějších léků je pravděpodobně certolizumab pegol, který téměř nepřechází přes placentu. Zkušenosti s užitím biologických léků u těhotných jsou získávány z jednotlivých kazuistik, registrů a prospektivních studií. Vzhledem k tomu, že vysoká aktivita revmatoidní artritidy v těhotenství koreluje s nízkou porodní hmotností novorozence, s častějšími předčasnými porody a vrozenými vadami, je nutné snížit aktivitu onemocnění již před plánovanou koncepcí a během těhotenství podávat takovou medikaci, jejíž přínos převažuje nad riziky. Nutné je sledování dětí z těchto gravidit z důvodu možného vyššího výskytu infekcí a zvláštní opatření je potřebné při očkování dětí v průběhu prvních 6 měsíců života. Kojení u matek léčených TNF-alfa blokujícími léky se zdá být bezpečné. Hladiny těchto protilátek v mateřském mléce jsou významně nižší než v krvi matek a bylo prokázáno, že tato hladina v krvi novorozenců získaných transplacentárním přenosem klesá i v případě kojení. Otázkou navíc je, zda se tyto protilátky vstřebávají v trávicím traktu dítěte. V naší skupině dětí (23) narozených z gravidit, které byly exponovány TNF-alfa blokátory, nebyl v prvním roce života zaznamenán vyšší výskyt infekcí, opožděný psychomotorický vývoj nebo výskyt vrozených vad. PREVENCE VZNIKU UVEITID PŘI ANTI TNF LÉČBĚ U ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDY Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Akutní přední uveitida patří mezi časté extraartikulární manifestace, když se vyskytuje u % pacientů s axiální spondyloartritidou (ax SpA). Má tendenci k rekurenci a může vést ke komplikacím, jako je například reziduální poškození vizu, vznik předních a zadních synechií, sekundárnímu glaukomu a kataraktě. Ze syntetických DMARDs byl prokázán určitý preventivní efekt na

14 PROGRAMOVÝ SBORNÍK vliv recidivy uveitidy pouze u salazopyrinu. Řada studií prokázala výrazný efekt anti TNF preparátu na snížení recidiv akutních předních uveitid nebo nových manifestací. Monoklonální protilátky (infliximab, adalimumab) byly v tomto smyslu účinnější než etanercept. Certolizumab pegol je novější anti TNF preparát, který získal, na základě úspěšných studií indikaci ankylozující spondylitida a non radiografická spondyloartritida (nr ax SpA). V klinické studii u pacientů s ax SpA léčených certolizumabem nebo placebem byl výskyt vzplanutí uveitidy signifikantně nižší ve skupině léčené certolizumabem než placebem (11, 9 vs. 42,1 na 100 pacient/roků) (1). Při prodloužení studie na 96 týdnů byli již všichni pacienti léčeni certolizumabem. U pacientů s uveitidou v anamnéze byl výskyt 16,3 / 100 pacient/roků oproti 1,3 / 100 pacient/roků u pacientů, kteří uveitidu před zahájením léčby neměli. Uvedené hodnoty odpovídají zkušenostem s observačními studiemi u jiných anti TNF monoklonálních protilátek. Účinnost anti TNF preparátu oproti placebu ke snížení uveitid u ankylozující spondylitidy potvrdila i metaanalýza publikovaná v letošním roce (2). Dále byl certolizumab zkoušen v léčbě malé skupiny pacientů s chronickou refrakterní uveitidou, u nichž u 50 % byla přítomna oko ohrožující panuveitida (3). U těchto pacientů také selhala konvenční léčbě infliximabem nebo adalimumabem. Šlo o 2 pacienty s Bechcetovou nemocí, 2 pacienty s ankylozující spondylitidou, 2 pacienty s PsA a 1 pacienta s retinální vaskulitidou. Po aplikaci certolizumabu došlo u 5 ze z (71,4 %) k remisi. Závěr: Certolizumab pegol výrazně snižuje riziko relapsu již přítomné uveitidy nebo vzniku nové uveitidy u pacientů s ax SpA. Klíčová slova: axiální spondyloartritidy, uveitida, certolizumab pegol Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace Revmatologický ústav 1. Rudwaleit M, et al. Abstract EULAR 2014, P32 2. Wu D, et al. BMS Musculoskeletal Disorders 2015;16:19, doi /s Lloreno V, et al. Ocular Immun Infl Early online 1-6, 2014 NOVÁ PERORÁLNÍ ANTIKOAGULANCIA (NOAC) A JEJICH VYUŽITÍ V SOUČASNÉ KLINICKÉ PRAXI Kvasnička T, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF K a VFN, Praha Tromboembolická nemoc (TEN) je díky své incidenci, morbiditě a mortalitě významným celosvětovým socioekonomickým problémem. Antitrombotická prevence a léčba představují jednu z nejrozšířenějších oblastí v současné medicíně. Do současnosti jsou v této oblasti nejvíce využívány hepariny, pentasacharidy a warfarin. Ten je i přes svůj nepochybný efekt lékem problematickým, zejména pro svojí interindividuální variabilitu účinku, riziko lékových i potravinových interakcí a úzké terapeutické okno. Vývoj nových, perorálně účinných antikoagulancií se zaměřil zejména na přímé inhibitory trombinu a přímé inhibitory faktoru Xa. Zavedení nových perorálních antitrombotik, resp. antikoagulancií, patří k nejvýznamnějším pokrokům v oblasti farmakoterapie v posledních několika letech. Tato antikoagulancia mají přesně definovaný inhibiční účinek v koagulační kaskádě a jednotně stanovené dávkování. Mají tedy velký potenciál plně nahradit Warfarin ve všech jeho zavedených indikacích. Zatímní schválené indikace jsou v prevenci v ortopedii po totálních endoprotézách velkých kloubů dolních končetin, v prevenci ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s non-valvulární fibrilací síní a rovněž v léčbě akutních forem žilního tromboembolismu, vč. embolizace plicní, resp. v prevenci jejich rekurence. V této indikaci má schválenou úhradu od zdravotních pojišťoven v ČR pouze rivaroxaban. Ten je ještě jako jediný zástupce schválen u určité skupiny pacientů s akutním koronárním syndromem. Zatím žádné z nových p.o. antikoagulancií nemá specifické antidotum, takže při indikaci chirurgických výkonů je nutno postupovat dle stanovených doporučení. Jako největší problém pro široké zavedení těchto preparátů v jednotlivých indikacích je jejich zásadně vyšší finanční náročnost oproti současným standardům. Práce vznikla za podpory grantu MZ ČR NT /2012 a RVO-VFN64165.

15 XI. slapské symposium 2015 PREVENCE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI U NÁHRAD VELKÝCH KLOUBŮ Z ORTOPEDICKÉHO POHLEDU Ballay R, Vavřík P, Landor I, I. ortopedická klinika 1. LF UK, FN Motol, Praha Tromboembolická nemoc je nežádoucí komplikací ortopedických výkonů, zvyšuje délku hospitalizace, vede i ke zvýšení morbidity a mortality. Bez profylaxe je incidence žilní trombózy po velkých ortopedických výkonech %. V současnosti za použití optimální profylaxe, výskyt této závažné komplikace po velkých ortopedických výkonech klesá. Přesto ze studií vyplývá, že i přes značný farmakologický rozvoj účinných látek, zůstává incidence TEN 1,5-2%. V porovnání s běžnou populací jsou pacienti s revmatoidní artritidou podstupující ortopedický výkon, ve vyšším riziku rozvoje TEN. Náhrady velkých kloubů vyžadující i přes moderní techniku operovaní větší operační přístup, jsou spojené s vyššími krevními ztrátami, krvácením v pooperačním období a vznikem hematomů. Je nutné vzít v úvahu, že mnoho přístupů ke snížení rizika TEN zvyšuje riziko významného krvácení. Všechny tyto faktory je nutné vzít v úvahu k nastavení optimální profylaxe TEN. Z našich zkušeností vyplývá, že je nutné ve spolupráci s revmatology, internisty a hematology vybalancovat profylaxi, tak aby míra rizika byla co nejnižší. CENTRÁLNÍ ASPEKTY CHRONICKÉ VERTEBROGENNÍ BOLESTI Vacek J, FNKV, Praha % obyvatel vyspělých zemí se setká s bolestí v oblasti páteře a pánve -Low back pain (LBP)- alespoň jedenkrát za život (Andersson 1999 ). 10 %pacientů přecházejících z akutní LBP do chronicity, spotřebuje více než 80% nákladů na léčbu všech LBP. Multifaktoriální etiologie LBP - zrání CNS, vlivy endogenní, strava, kouření, nedostatek pohybu, nadbytek pohybu, jednostranná zátěž, vynucené pracovní polohy, psychosociální faktory. V objektivním nálezu nacházíme mnohočetné nesrovnatelné nálezy bez jistoty, zda nález je skutečně zdrojem bolesti. Změny v CNS 1. Neurochemické změny Korelace mezi regionálními změnami v mozku a intenzitou a délkou trvání bolesti, verfifikované magnetickou spektrofotometrií, změny neurochemického profilu dorzolaterálního prefrontálního kortexu koncentrace N-acetyl aspartátu, thalamu koncentrace glukózy,orbitofrontálního kortexu 2. Strukturální změny voxel based morphometry redukce šedé hmoty neokortexu signifikantní oproti nebolestivé populaci. Redukce neuronů bilaterálně DLPFC, pravý přední thalamus, kmen, somatosenzorický kortex, zadní parietální kortex. 3. Změny mozkové aktivity Výrazná aktivita med. prefront. kortexu (mpfc), se snížením aktivity amygdaly a ventrálního striata, různé okrsky parietálního laloku, insula, mozeček, přímá úměra mezi intenzitou bolesti a mpfc aktivitou. 4. Funkční změny Změny centrální reprezentace PV a trup. sv. v primárním somatosenzorickém kortexu S1, Změna reprezentace svalů v M1 přesun a rozšíření a posun centrálního řízení m.transversus abdominis odráží pomalejší a hůře adjustovaný nábor m.t.a při rychlých pohybech. Biomarkery CNS odrážejí lépe změny a charakteristiku chronické bolesti než změny na periferii, změny pohybového systému. Také vysvětlují malou úspěšnost chirurgické i konzervativní terapie, malou efektivitu psychologické léčby. Chronické LBP nejspíše souvisí s reorganizací a později asi i s degenerací v CNS.

16 PROGRAMOVÝ SBORNÍK DYNAMICKÁ MYOFASCIÁLNÍ TERAPIE V KOMBINACI S ESWT PŘI LÉČBĚ ONEMOCNĚNÍ POHYBOVÉHO ÚSTROJÍ Nedělka J 1/, Nedělka T 2/, 1/ Centrum léčebné rehabilitace a léčby bolesti, Praha 6; 2/ Neurologická klinika dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Autoři zde prezentují dlouhodobé zkušenosti při léčby funkčních i chronických onemocnění pohybového ústrojí prostřednictvím ESWT(extracorporal shock wave therapy). Dynamická myofasciální terapie- originální aplikační technika je zde prezentována v kombinaci s manuálními technikami odvozených od Pražské rehabilitační školy. Již nízko energetická ESWT při dosažení principu mechanotransdukce je velice efektivní léčebná metoda léčby pohybového ústrojí. Nejlepšího léčebného účinku je dosaženo v kombinaci s dalšími rehabilitačními technikami zde zmíněnými. STENOSA BEDERNÍ PÁTEŘE PŘÍNOS ELEKTROFYZIOLOGICKÝCH METOD Kalous K, Neurologie-elektrofyziologické laboratoře s.r.o., Praha 2 Chronická stenosa bederní páteře je onemocnění charakterizované zúžením centrálního kanálu a foramin na podkladě spondylosy obratlů,degenerací meziobratlových disků, ztluštěním vazů, vedoucí k postižení nervových struktur zde uložených. Klinické příznaky se mohou výrazně lišit od asymptomatických přes míšní klaudikace až po těžké vícekořenové postižení. Zobrazovací metody CT, NMR,myelografie ukáží anatomické poměry, ale neříkají nic o funkčním postižení. Klinické neurologické vyšetření prokáže kořenové postižení, postižení kaudy equiny, ale již ne tak, jak stupeň postižení. Elektrofyziologické metody zvláště pak elektromyografie mohou posoudit funkční postižení a jeho stupeň. Zvláště pak jehlová EMG a kondukční studie periferních nervů. Při jehlové EMG hodnotíme spontánní aktivitu, náborovou křivku a vlastní tvar motorického potenciálu (MUP). Kondukční studie pak rychlost vedení v periferních nervu a amplitudu motorického sumačního evokovaného potenciálu (CMAP). Nejčastěji dochází ke snížení amplitudy dané ztrátou axonů v periferním nervu a méně výrazně zpomalení rychlosti vedení dané demyelinizačním postižením. Další elektrofysiologické metody jako vyš.vlna F a H reflexu jsou méně významné, somatosensorické evokované potenciály (SSEP) a motorické evokované potenciály (MEP)mohou posoudit postižení míšní. Citlivost EMG závisí i na výběru svalů na dolních končetinách (minimálně 5 svalů). Elektrofyziologické nálezy mohou být negativní, mohou vykazovat jen lehké změny až po těžké vícekořenové postižení se svalovými atrofiemi. Elektrofyziologické metody pomohou objektivizovat obtíže pacienta, sledovat a posuzovat další vývoj, dokumentovat stav před a po operaci. Na závěr uvádíme kasuistiky několika pacientů vyšetřených v naší laboratoři. JAK DÁLE, KDYŽ DOSÁHNEME TERAPEUTICKÉHO CÍLE? Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Cílem léčby revmatoidní artritidy je dosažení remise nebo alternativně u pacientů s dlouhodobým trváním nemoci dosažení stavu nízké aktivity (LDA). Otázkou zůstává jakou zvolit strategii, jestliže je pacient již dlouhodobě ve stavu remise. Podle EULAR Doporučení by se měly první vysazovat glukokortikoidy a to velmi pomalým způsobem. Naopak metotrexát se doporučuje podávat dlouhodobě (i v malých dávkách), protože vysazení syntetických DMARDs zvyšuje riziko relapsu 2x. Obsahem přednášky je především analýza strategií, jak postupovat při zacházení s biologickými léky u pacientů v trvalé remisi. U pacientů s časnou revmatoidní artritidou naivních na léčbu, kde byly biologické léky nasazeny jako první, je možné biologický lék vysadit s relativně malým rizikem vzniku vzplanutí (studie OPTIMA, HIT HARD). U pacientů s etablovanou revmatoidní artritidou a selháváním metotrexátu, kde je vysazení biologických DMARDs složitější, například studie CERTAIN prokázala, že prakticky všichni pacienti do několika měsíců exacerbovali. Určitým alternativním řešením může být nikoliv vysazení biologického DMARD, ale redukce jeho dávky. Ve studie PRESERVE se prokázalo, že redukce dávek z 50 mg etanerceptu na 25 mg udrží stav remise stejně

17 XI. slapské symposium 2015 dobře, jako neredukované dávky. Provedli jsme studii u pacientů zařazených do biologického registru ATTRA, ve které byly rovněž dávky biologického léku po dosažení dlouhodobé remise redukovány. Výsledky po jednom a dvou letech neukázaly rozdíl v klinické aktivitě, ale podstatné snížení nákladů. Podobné výsledky byly získány i u pacientů s ankylozující spondylitidou (1). Závěrem lze říci, že přibývá důkazů o tom, že u pacientů s dlouhotrvající remisí může být redukce dávek (buď prodloužení intervalu, nebo snížení absolutní dávky) vhodným řešením. Klíčová slova: revmatoidní artritida, terapie, biologická léčba Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace Revmatologický ústav 1. Závada J, Uher M, Sisol K, Forejtová Š, Jarošová K, Mann H, Vencovský J, Pavelka K. A tailored approach to reduce dose of anti-tnf drugs may be equally effective, but substantially less costly than standard dosing in patients with ankylosing spondylitis over 1 year: a propensity score-matched cohort study. Ann Rheum Dis 2014; pii:annrheumdis doi: / annrheumdis TOCILIZUMAB V LÉČBĚ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY UPDATE 2015 Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha Tocilizumab je biologický lék revmatoidní artritidy, který inhibuje IL-6 receptor. V klinických studiích prokázal účinnost u celého spektra pacientů s revmatoidní artritidou, tzn. metotrexát naivních, metotrexát selhávajících i TNF selhávajících. Kromě klinické účinnosti byla prokázána i významná schopnost zpomalovat rentgenovou progresi. Registry biologické léčby v Evropě prokazují, že až 1/3 pacientů je léčena monoterapií biologickým lékem, protože buď netoleruje, nebo si nepřeje být léčena metotrexátem či jiným DMARDs. Tocilizumab je jediným lékem, který má studie dokazující lepší účinnost monoterapie než metotrexát (studie AMBITION, SATORI, SAMURAI, ACT-RAY, ACT-SURE, ACT-STAR). V head to head (ADACTA (1)) studii byl tocilizumab účinnější než adalimumab v monoterapii. Stejnou účinnost monoterapie tocilizumabem jako kombinací tocilizumab + metotrexát potvrdila i studie ACT-SURE (2) a dlouhodobé rentgenové výsledky ACT-RAY (3). Výsledky randomizovaných kontrolovaných studií byly potvrzeny i v registrech biologické léčby. Stejnou účinnost monoterapie a kombinace tocilizumabu s metotrexátem potvrdila i spojená analýza registrů TOCERRA a zkušenosti z národního registru ATTRA. Nově dokončená další analýza TOCERRA však potvrdila delší přežívání na léčbě při kombinaci tocilizumabu s metotrexátem. Na základě všech výše uvedených studií doporučuje EULAR, při nutnosti monoterapie biologickým lékem, použít jako lék první volby právě tocilizumab. Tocilizumab je nově také doporučován jako lék první volby v léčbě revmatoidní artritidy. Od loňského roku je dostupná subkutánní forma přípravku RoActemra, která se aplikuje v dávce 162 mg s.c. po týdnu. Studie SUMACTA (4) a BREVACTA prokázaly identickou účinnost a bezpečnost jako u intravenózní formy. Klíčová slova: tocilizumab, revmatoidní artritida, biologická léčba Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace Revmatologický ústav 1. Gabay C, et al. Lancet 2013, 2. Bykerk VP, et al. Clin Rheumatol 2015;34: Dougados M, et al. Ann Rheum Dis 2014;73: Burmester GR, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:69-74

18 JE TŘEBA SE BÁT NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ METOTREXÁTU? Svobodová R, Revmatologický ústav, Praha PROGRAMOVÝ SBORNÍK Metotrexát (MTX) je již více než čtvrt století používán a v současné době doporučován jako lék první volby u pacientů s aktivní revmatoidní artritidou (RA). Snižuje aktivitu onemocnění a zpomaluje strukturální poškození kloubů. Je používán jak v monoterapii, tak i v kombinaci s jinými DMARDs nebo s biologickými léky. Má příznivý poměr účinku a rizika, proto i po třech letech zůstává na léčbě MTX více než 50 % nemocných. V metaanalýze Felsona a spol. hodnotící toxicitu chorobu modifikujících léků (DMARDs) byl MTX hodnocen jako druhý nejméně toxický lék po antimalaricích. Současně je ale potřeba upozornit a mít na paměti jeho možné nežádoucí účinky a rizika spojená s jeho častým užíváním, protože některé nežádoucí účinky MTX se mohou projevit až po dlouhodobé léčbě a mohou být potencionálně závažné. Nejčastějším nežádoucím účinkem (NÚ) je gastrointestinální intolerance, jako je nauzea, zvracení a vzácněji stomatitida a průjem. Dalšími méně závažnými projevy NÚ je únava, bolesti hlavy, alopecie, závratě a růst revmatoidních uzlů. Potencionálně závažným problémem bývá hepatotoxicita (20 %), dále se obáváme častější infekce (8,3 %), suprese kostní dřeně (5,2 %) a plicního postižení (0,43 %), zejména akutní hypersenzitivní pneumonitidy, tzv. metotrexátová plíce. Vzhledem ke komorbiditám pacientů je potřeba znát interakce s jinými léčivými přípravky, kterých je celá řada. Některé léky mohou potencovat účinek MTX nebo snižovat jeho eliminaci a tím i zvyšovat jeho toxicitu. Důležité je vyloučení pití alkoholických nápojů a nadměrné konzumace nápojů obsahujících kofein nebo teofylin. Předávkování MTX je velmi vzácné. V praxi se s ním setkáváme v případě, kdy pacient omylem užívá MTX každý den místo 1 x týdně nebo při zaměnění jeho síly. Výskyt NÚ lze snížit podáváním kyseliny listové v dávce 5-10 mg 24 hodin po podání MTX, nižší výskyt NÚ na GIT pak jeho parenterálním podáváním. Při respektování doporučení o dávkování, návodů k monitorování bezpečnosti léčby a dodržování zvláštních opatření pro terapii MTX je však výskyt závažných nežádoucích účinků velmi vzácný. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY LEFLUNOMIDU Forejtová Š, Revmatologický ústav, Praha Leflunomid patří k novějším DMARDs, která se používají v léčbě revmatoidní artritidy a psoriatické artritidy, méně často však i u jiných revmatických onemocnění. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří gastrointestinální nežádoucí účinky, jako je nauzea, dyspepsie, bolesti břicha a průjmy. Vyskytují se u 1-10% léčených pacientů. Průjmy se častěji objevují u pacientů, kde je použita úvodní dávka 100 mg po dobu 3 dnů. Nejčastěji se průjmy vyskytují v prvních 3 měsících podávání. Elevace jaterních testů byla popsána přibližně u 10% léčených jedinců, zvláště pak při současném podávání jiných hepatotoxických léků, jako je metotrexát nebo NSA, nebo u pacientů s jinými rizikovými faktory pro jaterní onemocnění, a to včetně abusu alkoholu. Byl popsán také význačný úbytek na váze po podávání leflunomidu. Hypertenze vzniklá v souvislosti s podáváním leflunomidu se objevuje u 1-10% jedinců. Krevní tlak musí být před nasazením leflunomidu vyšetřen a dále pravidelně kontrolován během jeho podávání. U těžké refrakterní hypertenze by měl být leflunomid vysazen. Mezi další nežádoucí účinky leflunomidu patří vznik intersticiálního plicního onemocnění, kožního exanthému, aftózní stomatitidy, alopecie, dále krevních abnormality jako je anémie, leukopenie, trombocytopenie nebo pancytopenie. Byly popsány poměrné četné případy polyneuropatie, která se objevuje typicky po 6 měsících podávání. Mezi vzácné nežádoucí příznaky pak patří různé anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce, kožní vaskulitida, pustulózní psoriáza, kožní lupus erythematodes atd., byl popsán i vznik polymozitidy. Je nutné zmínit i o interakci při současné podávání leflunomidu a warfarinu. Poděkování: Práce vznikla za podpory projektu Ministerstva zdravotnictví ČR

19 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY ANTIMALARIK Tegzová D, Revmatologický ústav, Praha XI. slapské symposium 2015 Antimalarika jsou léky, které mají v revmatologii významné zastoupení. Zejména jsou využívána při terapii systémového lupus erytematodes. Obecně jsou to léčiva poměrně značně bezpečná, i když některé nežádoucí účinky mají. Nejvýznamnější a rovněž i nejzávažnější nežádoucí účinky (NÚ) jsou oftalmologické NÚ, resp. okulotoxicita. Deposita léku se mohou ukládat v rohovce a způsobit tak neostré vidění, poruchu ostření, fotofobii a zraková halló. Tyto NÚ se obvykle vyskytnou během prvých týdnů terapie a obvykle samy ustoupí i přes pokračující terapii. Jejich výskyt ale nekoreluje s budoucím vývojem retinopatie. Mezi poškození retiny patří premakulopatie a makulopatie. Premakulopatie se objevuje typicky v makule s obrazem makulárního edému, zvýšené pigmentace a granulace a ztráty foveálního reflexu. Takoví pacienti nemají poškozený zrak, ale při vyšetření u nich mohou být nalezeny paracentrální skotomy. Tento typ poškození při premakulopatii je plně reverzibilní a mizí po vysazení léku. Makulopatie je charakterizována centrální skvrnitou depigmentací obklopenou koncentrickou kruhovitou depigmentací ( býčí oko ). V případě, že terapie není ukončena, pigmentová epiteliální atrofie a funkční porucha mohou postihnout celý fundus. Velmi rozšířená je epiteliální a retinální atrofie se ztrátou ostrosti zraku, periferního vidění a nočního vidění. Pakliže se makulopatie již vyvine, i přes ukončení terapie se jen málokdy zrak zlepší, naopak může dojít i k dalšímu zhoršení poruchy. Proto je velmi důležitá prevence a řádné vyšetření pacienta léčeného antimalariky. Dle doporučení Americké akademie oftalmologů z roku 2002 by mělo být prvé vyšetření provedeno během prvého roku terapie a dále pak 1x za 1-4 roky. Pacienti se zvýšeným rizikem okulotoxity by měli být ale sledování každoročně. Mezi rizikové faktory okulotoxicity patří věk nad 60 let, délka terapie nad 5 let, výše denní dávky nad 6,5mg/kg (hydroxychloroquine) nebo 3mg/kg (chloroquine), zvýšené lipidy, onemocnění jater a ledvin a souběžné retinální onemocnění. Při preventivním očním vyšetření se používá metoda vyšetření zrakové ostrosti a vyšetření rohovky a sítnice při dilatovaných zornicích. Ostatní NÚ jsou dosti vzácné a obvykle málo intenzivní. Mezi celkové potenciální NÚ patří zvýšený neklid a úbytek na váze. Mezi gastrointestinální NÚ pak nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha a plynatost. V oblasti kožních NÚ je to pruritus, urtika, různé formy exantému, kožní výbled, alopecie a vlasové bělení. Z hematologických NÚ je to leukopenie, agranulocytosa a aplastická anemie. Z neuromuskulárních možných NÚ se mohou vzácněji vyskytnout bolesti hlavy, závrati, nespavost, tinitus, psychosy, křeče, periferní neuropatie a myopatie proximálního svalstva. Velmi vzácně se může objevit i kardiomyopatie. Podporováno Výzkumnými záměry RVO ministerstva zdravotnictví České republiky číslo: NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY SULFASALAZINU Jarošová K, Revmatologický ústav Praha Nejčastějšími nežádoucími účinky sulfasalazinu jsou mírné gastrointestinální a kožní projevy, bolesti hlavy nebo změny v laboratorních parametrech (nejčastější je leukopénie). Vzácnější jsou poruchy centrálního nervového systému, jako jsou závratě, poruchy hybnosti a křeče, nebo komplikace, týkající se ledvinných funkcí. Může též dojít k přechodné poruše plodnosti u mužů z důvodu oligospermie, která se upraví po vysazení léku. Mezi nejzávažnější účinky patří těžké alergické reakce, potenciálně život ohrožující Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza. Nutnost ukončení léčby sulfasalazinem je z důvodu anorexie, bolestí hlavy, zvracení, průjmu a nevolnosti udávána přibližně ve 25% případů. Zhruba u 5% nemocných, léčených sulfasalazinem, se vyskytují vyrážky nebo fotosenzitivita. Vzácná je eosinofilní pneumónie a lupus-like syndrom. Leukopénie se nachází přibližně u 3% pacientů a je většinou mírná a přechodná. V prvních 6 týdnech léčby byla také zaznamenána těžká agranulocytóza. Pokles imunoglobulinů, anémie a elevace jaterních testů jsou méně časté. V graviditě lze používat sulfasalazin v nezbytných případech, a to v nejnižší účinné dávce. Nedoporučuje se užívání v posledním trimestru těhotenství, neboť může způsobit hyperbilirubinémii u novorozenců a poškození centrálního nervového systému nebo hemolytickou anémii. Do mateřského mléka se vylučuje velmi malé množství sulfasalazinu, a proto je možnost ikteru u zdravého novorozence zanedbatelná. Problémy mohou nastat u předčasně narozených dětí nebo u jiných rizikových novorozenců.

20 PROGRAMOVÝ SBORNÍK PŘÍPAD HEPATÁLNÍHO SELHÁNÍ PŘI LÉČBĚ SALAZOPYRINEM U PACIENTA S PsA Pavelková A, Revmatologický ústav, Praha Salazopyrin je syntetickým chorobu modifikujícím lékem, který je v rematologii indikován k léčbě RA, PsA, ReA a ostatních spondylartritid. Nežádoucí účinky při této léčbě jsou velmi časté, zejména gastrointestinální udávané až ve 33% případů (zvláště v počátku léčby), kožní, alergické, vyskytují se změny v krevním obraze (zejména leuko a neutropenie, vyskytující se v 1-3%), dále obtíže neurologické( cefalea, závratě, febrilie) a v neposlední řadě i hepatotoxické, které jsou z literatury relativně řídké. Demonstrujeme pacienta s oligoartritidou psoriatickou, kdy po zahájení léčby salazopyrinem došlo ke závažnému stavu s hepatálním selháním s ikterem a vysokou hodnotou transamináz. V úvahu připadá samotná toxicita léku či koincidence s terapií doxycyklinem. Další léčba pacientů s aktivní revmatickou chorobou je po jaterním selhání velmi obtížná, jelikož většina chorobu modifikujících léků vykazuje hepatotoxicitu. U tohoto nemocného jsme v časovém odstupu zahájili monoterapii etanerceptem s dobrým efektem na klinickou i laboratorní aktivitu bez vlivu na hodnoty transamináz. Hepatologické kontroly jsou dlouhodobě v normě. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY CYKLOFOSFAMIDU A AZATHIOPRINU Olejárová M, Revmatologický ústav Praha Nejčastěji užívanými imunosupresivy v revmatologii jsou po metotrexátu cyklofosfamid a azathioprin. Cyklofosfamid (CPM) je cytostatikum ze skupiny alkylačních látek. V revmatologii se používá v léčbě systémových autoimunitních onemocnění se závažným orgánovým postižením (nefritida, pneumonitida, vaskulitida aj.). Jeho indikace zahrnují systémový lupus erythematodes (SLE - závažné formy nefritidy, CNS postižení, vaskulitida), systémovou sklerodermii (aktivní pneumonitida), systémové vaskulitidy, mimo revmatologii jsou to dále myasthenia gravis, autoimunitní hemolytická anémie (AIHA) aj. U revmatoidní (RA) a psoriatické artritidy se v současné době již neužívá. CPM je možné podávat perorálně nebo parenterálně ve formě i.v. pulzů, téměř výhradně se s ohledem na nižší výskyt NÚ podává intravenózně. Léčba cyklofosfamidem je většinou tolerována dobře, při léčbě se může objevit nevolnost, zvracení, reverzibilní alopecie. Při i.v. aplikaci existuje malé riziko hemoragické cystitidy, které lze snížit současným profylaktickým podáním uroprotektiva. Pozdní nežádoucí účinky mohou být závažnější patří k nim poruchy gonadálních funkcí (azoospermie, amenorea), zvýšené riziko infekcí a riziko indukce malignity, vzácně se popisuje též kardiotoxicita a pneumotoxicita. CPM má teratogenní a mutagenní účinky, nesmí se proto podávat v těhotenství a laktaci; ženy ve fertilním věku musí při léčbě používat vhodnou antikoncepci. Při léčbě CPM je nutno z bezpečnostních důvodů sledovat krevní obraz, jaterní enzymy, ledvinné funkce a moč, vhodné je i vyšetření hladin imunoglobulinů před a během léčby. Azatioprin (AZA) je imunosupresivum, jehož účinnost je ve srovnání s CPM slabší, ale tolerance a nežádoucí účinky jsou méně závažné. Užívá se především v léčbě středně závažných forem SLE, u myozitid a vaskulitid. U RA se již neužívá pro nedostatečnou účinnost. Mimo revmatologii je indikován v léčbě AIHA a trombocytopenické purpury. Užívá se zpravidla v kombinaci s glukokortikoidy, lze jej užít i v monoterapii. Nežádoucí účinky zahrnují poruchy krvetvorby (dřeňový útlum, leukopenie, anémie, pancytopenie), mohou se vyskytnout zažívací obtíže, zvýšené riziko infekcí a poruchy jaterních funkcí, proto při léčbě pravidelně kontrolujeme krevní obraz a jaterní enzymy. Dlouhodobá léčba může zvyšovat riziko vzniku malignit. AZA není teratogenní, lze jej v odůvodněných případech užít i v průběhu gravidity (např. u pacientek se SLE). Je třeba upozornit na klinicky významné lékové interakce (allopurinol, sulfasalazin, mesalazin nutno redukovat dávku). AZA snižuje účinnost warfarinu.