Varicella v těhotenství. K.Roubalová Vidia s.r.o.

Transkript

1 Varicella v těhotenství K.Roubalová Vidia s.r.o.

2 Infekce VZV 90% v dětství (3-5 let), 10% v dospělosti (horší průběh) Většina primárních infekcí symptomatická - Varicella Vždy virémie Infekčnost: vysoká: 2 dny před výsevem 6 dní po výsevu Inkubační doba dní Herpes zoster Reaktivace endogenního viru Dermatomální výsev lézí Infekčnost nízká Virémie nevýrazná Přenos: kontaktem, vzduchem ( snáší vyschnutí)

3 % Séroprevalence VZV v ČR ( Sérologické přehledy 1996) >60 věkové kategorie

4 Varicella v těhotenství Odhad prevalence při 90-95% promořenosti dospělé populace: 5-7případů na těhotenství Riziko pro matku: Komplikovaná varicella pneumonie 10-15% Předčasný porod Riziko pro plod: Nízká porodní váha Umrtí plodu Kongenitální varicellový sy. Novorozenecká varicella

5 Rizikové faktory Primární infekce vs. reinfekce Doba infekce Virová nálož: virémie Kouření Zoster v těhotensví není spojen s významným rizikem

6 Riziko kongenitálního přenosu infekce Doba onemocnění matky 1-10 týden: Riziko přenosu 5% umrtí plodu, fetální varicelový syndrom (FVS) 0,4% týden: Riziko přenosu 10% FVS 2% Poslední trimestr: Riziko přenosu 25% FVS < 0,1%, předčasný porod, při infekci v době porodu novorozenecká varicella Asymptomatické infekce mohou být přenosné na plod, riziko FVS neprokázáno

7 Fetální varicellový syndrom Klinika: Kožní léze a jizvy(dermatomální) hypoplasie končetin, neurologické abnormality ( mikrocefalus, ventrikulomegalie, kotrikální atrofie), defekty očí (chorioretinitis, katarakt, mikroftalmie) defekty sluchu (senzorineurální hluchota), defekty vnitřních orgánů. Mortalita 30%. (Mandelbrot,Prenatal Diag 2012; 32:511)

8 Patogeneze FVS Poškození autonomních nebo motorických nervů v důsledku reaktivace viru v CNS dermatomální lokalizace lézí Atrofie, hypoplasie končetin Disfunkce gastrointestinálního traktu Senzorické poruchy Časově oddálené a variabilní klinické projevy

9 Riziko FVS Prospektivní studie výskytu FVS: Studie Záchyt FVS u žen s varicellou V 1. trimestru V 2.trimestru V 3. trimestru Enders et al /236 = 0,4% 7/351 = 2% 0/786 Jones et al /110 = 0,9% 1/46 = 2,2% 0/13 Harger et al /140 1/122 = 0,82% 0/100 Průměr 0,41% 1,73% 0%

10 Novorozenecká varicella Infekce matky v době porodu (+/- 7 dní) až 70% dětí se nakazí Riziko generalizované varicelly ( hemoragická viscerální varicella, vaskulopatie, encefalitis, pneumonitis, mortalita až 20%): Primoinfekce matky v kritickém období ( -5/+2 dny) Postnatální infekce do 3 týdnů u dětí seronegativních matek U nedonošených dětí a dětí s extrémě nízkou porodní váhou je kritické období prodlouženo až na +6 týdnů

11 Maternální varicella Těžké hemoragické formy Vysoké riziko komplikací pneumonitis až u 20%, mortalita 3-14% Rizikové faktory: doba infekce 3. trimestr kouření vysoká virová nálož Nutnost hospitalizace a okamžité léčby

12 Diagnostika Anamneza Klinické příznaky Laboratorní testy: sérologie přímý průkaz viru - PCR Zobrazovací metody ( FVS)

13 Sérologická diagnostika Diagnostika maternální varicelly : IgG + avidita ( možnost opožděné odpovědi) IgM ( nízká specifita falešné pozitivity) Diagnostika neonatální varicelly: Nízká citlivost a specifita u IgG i IgM vhodné spíš pro potvrzení infekce Diagnostika FVS Průkaz protilátek u novorozence Průkaz protilátek ve fetální krvi ( kordocenteza) v obou případech nízká citlivost Vnímavost k primoinfekci: imunita =150 IU/ml ( u ge ELISA 10 IU/ml), ale hlavní roli v protekci hraje buněčná imunita

14 Přímý průkaz viru PCR ( izolace na TK) Materiál: stěr z lézí krev moč, CSF, vzorky tkání plodová voda

15 Prenatální diagnostika FVS Zobrazovací metody- ultrazvuk (MNR): citlivost a specifita není optimální DNA v amniotické tekutině ( fetální krvi) u žen s vysokým rizikem FVS pozitivní prediktivní hodnota nízká negativní prediktivní hodnota 100% Vhodná doba vyšetření 4-6 týdnů po začátku onemocnění matky

16 Diferenciální diagnostika Neonatální varicella: Herpes simplex Enteroviry FVS CMV Toxoplasmoza

17 Prevence Aktivní imunizace Pasivní imunizace hyperimunní gamaglobulin (VZIG) Postexpoziční profylaktická terapie

18 Očkování Živá očkovací látka ( atenuovaný virus, kmen OKA) VARILRIX (GSK) Prekoncepční - u vnímavých matek a rodinných příslušníků (1 měsíc před početím) Po porodu V těhotenství je očkování nevhodné (negativní vliv na matku nebo plod nebyl prokázán)

19 Hyperimunní IgG Indikován u rizikových těhotných žen a novorozenců s rizikem generalizované varicelly U matek podat do 96 hod. po expozici prevence komplikací maternální varicelly i FVS U rizikových novorozenců ihned po porodu ( podání v době klinických příznaků nemá účinek) Pokud není k dispozici VZIG, je vhodný i intravenozní IgG

20 Terapie Symptomatická ACV i.v mg/kg 3 x denně 7-10 dní Profylaktická 7-14 den po expozici ACV 800g 5x denně nebo ValCV 1g 3x denné p.o.

21 Kontakt matky s varicellou ( herpes zosterem) Varicella v anamnéze NE-NEVÍ ANO Serologi e Výsledek negativní nebo nedostupný Anamnestické IgG Expozice < 96 hod Expozice >96 hod Profylaxe VZIG (IVIG) 125U/kg ( 1 ml/kg) Onemocnění varicellou Normální porod ACV mg/kg 3x denně ANO NE Ultrasonografické sledování Informace o riziku Amniocenteza, PCR

22 Novorozenecká varicella Doba expozice -20 až -6 dní před porodem 3-21 dní po porodu V době porodu (-5 až +2 dny ) Normální novorozenec Nedonošenec Matka seronegativní Oddálení porodu Nízké riziko komplikací NE Příznaky v době porodu ANO Profylaxe VZIG (IVIG) 125U/kg ( 1 ml/kg) onemocnění ACV mg/kg po 8 hod