H. Mann. Revmatologický ústav, Praha. Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "H. Mann. Revmatologický ústav, Praha. Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do"

Danuše Fišerová
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 H. Mann Revmatologický ústav, Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

2 Když do mé ambulance přichází nemocný s artritidou, mám chuť utéct zadním vchodem. Sir William Osler ( ) 2

3 Revmatoidní artritida klinický syndrom symetrická polyartritida ± mimokloubní postižení nejčastější autoimunitně podmíněná artritida (prevalence: 0,5-1 %) snižuje funkční schopnosti a kvalitu života zkracuje život nemocných průměrně o 5-10 let 3

autoimunitně podmíněná artritida (prevalence: 0,5-1 %)

4 Dynamika RA dědičné předpoklady erozivní zdravá populace 40-55% ᴓ17 měsíců nediferencovaná artritida persistující artritida RA neerozivní vliv zevního prostředí 10-15% ᴓ40 měsíců 4

5 5 Časná RA

6 spontánní remise riziko/náklady spojené s léčbou přehlédnutí jiné potenciálně závažné diagnózy 6

7 Přístup k časné artritidě Jedná se o artritidu? O jakou artritidu se jedná? revmatoidní artritida nediferencovaná artritida (riziko perzistence?) jiná definovaná artritida Včasné zahájení adekvátní léčby. 7

8 Artritida Otok kloubu spojený s bolestí při palpaci Ztuhlost (typicky ráno, >45 minut) Celkové příznaky Elevace reaktantů akutní fáze (nemusí být) Zobrazovací metody (MRI, USG) 8

9 9 Distribuce postižení

10 10 Příčný stisk detekce artritidy MCP/MTP kloubů

11 Diferenciální diagnóza RA osteoartróza spondyloartritidy systémová onemocnění pojiva ankylozující spondylitida, artritida psoriatická, reaktivní, enteropatická SLE, smíšené onemocnění pojiva, myozitida, Sjögrenův syndrom vaskulitidy krystalové artropatie sarkoidóza revmatická polymyalgie infekce septická artritida gonokoková a negonokoková, borrelióza, bakteriální endokarditida, virové artritidy paraneoplastická artritida

Sjögrenův syndrom vaskulitidy krystalové artropatie sarkoidóza revmatická polymyalgie infekce septická

12 Koho urgentně odeslat k revmatologovi? 3 klouby oteklé postižení MCP/MTP test příčného stisku ranní ztuhlost 30 min. 12 Emery P et al. ARD 2002

13 Revmatoidní faktory Autoprotilátky reagující s Fc částí IgG Za normálních okolností (zdraví) nejsou detekovatelné 13

14 Revmatoidní faktory +RF u různých revmatických onemocnění (%) Sjögrenův syndrom 90 Smíšená kryoglobulinemie (HCV infekce) 90 Revmatoidní artritida 75 SLE 30 MCTD 30 Systémová skleróza 20 14

15 Revmatoidní faktory 15 Onemocnění/stav RF (%) Věk > 60 let 5-25 Infekce Bakteriální endokarditida Hepatitis B nebo C TBC 8 Syfilis 13 Parazitická onemocnění Lepra 5-58 Virová onemocnění Plicní procesy Sarkoidóza 3-33 Intersticiální plicní onem Silikóza Azbestóza 30 Různé Primární biliární cirhóza Maligniity 5-25 Po více imunizacích Shmerling, RH, Delbanco, TL AJM 1991

15-65 Plicní procesy Sarkoidóza 3-33 Intersticiální plicní onem.

16 Protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům ACPA např. anti-ccp, anti MCV Senzitivita obdobná jako RF (45-70%) Specificita výrazně vyšší (95-98%) Detekce pomocí ELISA Hrají roli v patogenezi onemocnění 16

17 ACPA+ versus ACPA+ revmatoidní artritida 17 Klareskog Nature 2009

18 ACPA v předchorobí 18 van de Stadt LA Arthritis & Rheumatism 2011

19 ACR/EULAR klasifikační kritéria RA

20 2010 ACR/EULAR klasifikační kritéria RA Základní předpoklad: Klinicky patrná artritida 1 kloubu Nelze vysvětlit jinou příčinou 20

21 2010 ACR/EULAR kritéria pro RA KLOUBY BODY 1 velký velkých malých (s nebo bez postižení velkých) malých (s nebo bez postižení velkých) 3 >10 (alespoň 1 malý kloub) 5 SÉROLOGIE RF a ACPA obojí negativní 0 Alespoň jeden z RF a ACPA nízce pozitivní 2 Alespoň jeden z RF a ACPA vysoce pozitivní 3 TRVÁNÍ PŘÍZNAKÚ < 6 týdnů 0 6 týdnů 1 REAKTANTY AKUTNÍ FÁZE Normální hodnota CRP a FW 0 Zvýšená hodnota CRP nebo FW 1 Celkem Aletaha D et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-8

22 22 Strategie léčby RA

23 Léčba RA Cíl Remise/ zastavení RTG progrese Zlepšení kvality života Časné zahájení léčby Agresivní přístup k léčbě Dostupnost doporučení Strategie Nástroje Nové léky Nástroje k posouzení aktivity onemocnění Nová kriteria RA Ambulance časné RA 23 Upraveno podle Breedveld F C, Kalden J R Ann Rheum Dis 2004;63:

24 Účinek časného zahájení léčby Remise <12 týdnů 12 týdnů Remise Trvání léčby: roky 24 van der Linden MP et al. Arthritis Rheum. 2010;62:

25 Léčba RA NSA pro symptomatickou úlevu Glukokortikoidy přechodně Chorobu-modifikující léky (DMARD) methotrexát, leflunomid, sulfasalazin biologické léky Edukace, fyzioterapie, režimová opatření Ortopedické zákroky 25

26 DMARDs a jejich toxicita léčivo obvyklé dávkování významné nežádoucí účinky methotrexát 7,5-25 mg týdně hepatotoxicita, útlum kostní dřeně, pneumonitida sulfasalazin mg denně útlum kostní dřeně, kožní reakce, hepatotoxicita leflunomid 20 mg denně heptotoxicita, arteriální hypertenze, průjem, kožní reakce, pneumonitida hydroxychlorochin mg denně retinopatie 26

27 Biologická léčba RA blokátory TNF alfa s jiným mechanismem účinku adalimumab (Humira) certolizumab pegol (Cimzia) etanercept (Enbrel) golimumab (Simponi) infliximab (Remicade) rituximab (MabThera) tocilizumab (RoActemra) abatacept (Orencia) 27

28 Algoritmus léčby RA Fáze I Diagnostikována RA Kontraindikace MTX MTX +/- GK Leflunomid, intramuskulární zlato nebo SAS Selhání fáze I: zahajte fázi II. Ne Dosáhněte cíle do 3-6 měsíců Ano Pokračujte Fáze II Nepříznivé prognostické faktory Přidejte biologický lék (zvláště TNF inhibitor) Ne Selhání nebo nedostatečná účinnost / toxicita ve fázi I. Dosáhněte cíle do 3-6 měsíců Zahajte druhý syntetický DMARD: LEF, SULF, MTX nebo intramuskulární zlato jako monoterapie nebo ev. jako kombinační léčba (s nebo bez přidání GK jako výše) Selhání fáze II: zahajte fázi III Ne Dosáhněte cíle do 3-6 měsíců Ano Pokračujte Fáze III 28 Pavelka K, Vencovský J Česká revmatologie 2010

29 Děkuji za pozornost Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

Podobné dokumenty

Nově na revmatoidní artritidu? Jiří Vencovský

Nově na revmatoidní artritidu? Jiří Vencovský Normální kloub Kost Chrupavka Revmatoidní artritida Proliferace synoviálních buněk Infiltrace T a B lymfocyty, PB, Mø, F, NK, DC, EC... Zvýšená propustnost