DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V AKUTNÍ PÉČI A ČASTÉ OMYLY PŘI STANOVENÍ DIAGNÓZY

Transkript

1 Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V AKUTNÍ PÉČI A ČASTÉ OMYLY PŘI STANOVENÍ DIAGNÓZY Diplomovaný zdravotnický záchranář Vedoucí práce: MUDr. et. RNDr. Petr Wagner Vypracoval: Filip Vávra Čelákovice 2011

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně odcitoval. Jsem si vědom, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě V Čelákovicích, 5. května Filip Vávra 2

3 OBSAH Úvod. 6 Cíle Diagnostický postup Základní diagnostické nástroje 7 2 Anamnéza Fyzikální vyšetření Postup 4 P Pohled Inspekce Pohmat Palpace Poklep Perkuse Poslech Auskultace Per rektum Vyšetření hlavy Lebka Držení hlavy a třes Poklep a poslech hlavy Základní neurologické vyšetření Vyšetření očí Vyšetření uší Boltec Zevní zvukovod a bubínek Vyšetření nosu Vyšetření rtů Vyšetření dutiny ústní Jazyk Sliznice dutiny ústní Dásně Chrup 22 3

4 3.7.5 Zápach z úst Vyšetření krku Vyšetření hrudníku Pohledem Poklepem Poslechem Pohmatem Vyšetření břicha Pohledem Pohmatem Poklepem Poslechem Vyšetření jater Vyšetření žlučníku Vyšetření sleziny Vyšetření slinivky Vyšetření apendixu Vyšetření tenkého střeva Vyšetření ledvin Vyšetření zevního pohlavního ústrojí Fyzikální vyšetření končetin Vyšetření prstů Vyšetření cév Vyšetření svalů a šlach Rozpoznání příznaků Onemocnění srdce či dýchacích cest a jejich příznaky Onemocnění trávicího ústrojí Příznaky onemocnění trávicího ústrojí. 39 4

5 5 Často přehlédnuté diagnózy v akutní péči Otrava oxidem uhelnatým Paralýza přenosná klíštětem Kazuistiky Kazuistika č. 1 oběť domácího násilí Kazuistika č. 2 žena v cele předběžného zadržení Kazuistika č. 3 muž sražený dodávkou Grafy Diskuze. 53 Závěr Summary Seznam zkratek Bibliografie

6 ÚVOD Téma mé absolventské práce je DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA V AKUTNÍ PÉČI A ČASTÉ OMYLY PŘI STANOVENÍ DIAGNÓZY, protože diferencování možných diagnóz a určení správné diagnózy je především v přednemocniční neodkladné péči nezbytné pro efektivní pomoc pacientovi. Často na správné diagnóze závisí pacientův život. V mé práci se budu především zaměřovat na metody, které lze uplatnit bez složitých přístrojů, protože tyto přístroje jsou v terénu nedostupné. V první části práce popíši základní diagnostické nástroje, tj. zjišťování anamnézy a fyzikální vyšetření. V této části také stručné popíši anatomii člověka a fyzikální vyšetření jednotlivých části lidského těla. V druhé části práce zmapuji diferenciální diagnostiku hrudníku a projevy nemocí orgánů uložených v hrudníku. Dále popíši diferenciální diagnostiku břicha a projevy nemocí orgánů uložených v břiše. Třetí část mé absolventské práce bude věnována možným omylům při stanovení diagnózy, tato část bude podpořena kazuistikami. CÍLE Hlavním cílem mé absolventské práce je stručně popsat anatomii částí lidského těla, zmapovat fyzikální vyšetření těchto částí tak, aby bylo srozumitelné i pro laika. Dále také popsat příznaky některých onemocnění. Dílčím cílem je poukázat na možné omyly při stanovení diagnózy v akutní péči a poukázat na to, z jakých důvodů se tyto omyly stávají. 6

7 1 DIAGNOSTICKÝ POSTUP Diagnóza pochází z řeckého slova dia- gnósis, neboli vyšetření, rozpoznání či rozlišení. Diagnóza v lékařství znamená postup, jehož výsledkem je pojmenování nemoci pacienta. Správná diagnóza umožňuje dobře zvolit vhodnou terapii, která povede k léčbě pacienta. Tato diagnóza však nemusí být úplná. Pacient by neměl být zatěžován dalšími vyšetřeními pro zpřesnění diagnózy tam, kde je zřejmé, že to již neovlivní ani terapii ani informace o prognóze pacienta. Při práci v terénu máme pouze několik základních přístrojů k diagnostice a měření vitálních funkcí, proto se musíme spoléhat především na dobré odebrání anamnézy (je-li k dispozici) a fyzikální vyšetření. Typickou léčbou pacienta v akutním stavu je symptomatická léčba, tedy zmírnění následků nemoci (nejčastěji bolest), které však neřeší původní příčinu onemocnění. 1.1 ZÁKLADNÍ DIAGNOSTICKÉ NÁSTROJE => ANAMNÉZA neboli předchorobí, je soubor informací potřebných k bližší analýze zdravotního stavu pacienta. Anamnézu dělíme na přímou (rozhovor lékaře s pacientem) a nepřímou (informace od doprovodu). Rozsah anamnézy je závislý na akutnosti situace. Dobře odebraná anamnéza představuje polovinu až tři čtvrtinu informací potřebných pro dobrou diagnózu. Musíme však počítat i s případy, kde anamnézu nemáme vůbec k dispozici (například náhlé kolapsy v obchodních centrech, kdy přijíždíme k pacientovi v bezvědomí). => FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Po odebrání anamnézy následuje vyšetření pacienta. Jedná se většinou o vyšetření bez přístrojů nebo jen s minimálním vybavením. Při vyšetřování se používá postup čtyř P hodnocení pohledem, poslechem, poklepem a pohmatem. Nově i páté P, vyšetření per rektum. Součástí tohoto vyšetření je i stanovení výšky, 7

8 váhy pacienta a výpočet BMI. Mezi tyto vyšetření zařazujeme i čich. Důležité je i měření krevního tlaku. => POMOCNÁ VYŠETŘENÍ V případě, že anamnéza a fyzikální vyšetření je nedostačující pro stanovení přesné diagnózy, doporučí lékař nemocnému další obvykle přístrojová či laboratorní vyšetření. Tyto vyšetření rozdělujeme na invazivní (například veškeré endoskopie), kdy zasahujeme do pacientova těla a neinvazivní (echokardiografie), kdy do pacientova těla nezasahujeme. Vyšetřujeme pouze na povrchu. 8

9 2 ANAMNÉZA Slovo anamnésis pochází z řečtiny a znamená rozpoznání. Lékařskou anamnézu zpracovává lékař a ošetřovatelskou zpracovává sestra. Anamnéza je řízený rozhovor, při kterém je nezbytné vědět, jak se ptát, aby byla přínosem pro stanovení diagnózy. V rozhovoru s pacientem hledá lékař či sestra vhodnými otázkami v pacientově minulosti souvislost s nynějším onemocněním. Při rozhovoru by lékař s pacientem neměli být rušeni. Anamnéza má být přehledná, proto se často zaznamenává v bodech a používají se zkratky. Pokud je odebrána od rodinného příslušníka či jiné osoby (nepřímá), je pochopitelné, že není tak podrobná. Anamnéza se doplní později, kdy se stav pacienta zlepší. Anamnéza není výslech, proto nemusí nemocný sdělit o sobě vše, měl by ale pochopit, že veškeré informace o jeho zdravotním stavu mohou urychlit jeho vyléčení. Pokud má lékař dojem, že pacient zatajuje určité informace, může použit např. formulaci pacientka uvádí, že je abstinentka. Pokud nemocný odpovídá na některé otázky slovem ne, musí být tyto otázky stejně zaznamenány, aby bylo zřejmé, že nebyl dotaz ze strany lékaře opomenut. Ve spojení s anamnézou se také setkáváme s pojmem minimální anamnéza, která má za úkol jasně a krátce popsat problém pacienta, k němuž se dostaneme. Lékařská anamnéza je tvořena: => NYNĚJŠÍM ONEMOCNĚNÍM (v chorobopise pod zkratkou N. O.), ve kterém se popíší obtíže, se kterými pacient přichází (např. krvácení), od kdy trvají, zda se vyskytují opakovaně, zda pacienta přivezla RZP atd. 9

10 => OSOBNÍ ANAMNÉZOU (O. A.), kdy se lékař či sestra ptá na choroby, úrazy, operací, které pacient prodělal a v jakém věku. Dále informace o konzumaci kávy (počet šálků za den), černého čaje, alkoholu (pravidelně, denně, příležitostně, abstinent někteří pacienti nepokládají pivo za alkohol), kouření, omamné návykové látky (většinou pacient nepřizná). => FARMAKOLOGICKOU ANAMNÉZOU (F. A.), tj. lékař se ptá na léky, které pacient užívá, kolik a jak často. Starší lidé u sebe mají seznam léků, jiní popisují kulatá růžová tableta, což se obtížně vyhodnocuje, a tak lékař zaznamená popis léku pacientem s komentářem, že se domnívá, co pacient užívá. => ALERGOLOGICKOU ANAMNÉZOU (A. A.) Lékař zjišťuje, zda nemocný trpí alergií (prach, pyl, peří, potraviny, roztoče, léky). Zdůrazní ATB a jódové preparáty, pokud je nemocný alergický na léky či jód, nalepí se na vrchní stranu chorobopisu štítek s touto informací. => GYNEKOLOGICKOU ANAMNÉZOU (G. A.) V případě, že pacientem je žena, dotazuje se lékař na menstruační cyklus, počet porodů fyziologických a operativních a počet potratů. Gynekologické operace a zákroky by měly být uvedeny v části osobní anamnéza, ale pro jistotu by se měl lékař zeptat ještě jednou. => RODINNOU ANAMNÉZOU (R. A.), tj. lékař zjišťuje věk matky a otce pacienta. Dále se ptá na výskyt diabetu mellitu, kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, tuberkulózy a infekčních chorob v rodině. => PRACOVNÍ ANAMNÉZOU (P. A.), tj. dotazy na pracovní prostředí pacienta (výskyt škodlivin, extrémně vysoké nebo naopak nízké teploty, záření atd. => SOCIÁLNÍ ANAMNÉZOU (S. A.) Lékař zjišťuje informace ohledně sociálních kontaktů nemocného a bydlení, zda žije sám, s partnerem nebo v rodině. 10

11 3 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Fyzikální vyšetření je vyšetření pacienta zdravotníkem pouze pomocí vlastních smyslů či jednoduchými pomůckami (fonendoskop). Při tomto vyšetření je potřebné vyšetřovat pacienta systematicky od hlavy až k patě a zaznamenávat všechny příznaky. Celkový vzhled se hodnotí nejlépe na vysvlečeném pacientovi, proto pacienta vyzveme, aby se vysvlékl a vyzul, případně pacienta vysvlékneme a vyzujeme sami. Postup: 1. Hlava poloha, barva kůže a sliznic, rány, dutina ústní, hodnocení smyslů, neurologické vyšetření (viz níže) 2. Krk tvar, změny na kůži, pohyblivost, hmatnost štítné žlázy, mízních uzlin 3. Horní končetiny postavení končetin, tvar a velikost kloubů, jejich pohyblivost, ochlupení, pulzace tepen, hodnotí se také symetrie 4. Hrudník tvar, změny na kůži, poslechem a poklepem plíce a srdce 5. Břicho tvar, poslech a pohmat trávicí soustavy, pohmatem vyšetřit povrchově i hluboce orgány 6. Pohlavní orgány vyšetření pohledem, případná bolestivost na pohmat či poklep na ledvinách 7. Dolní končetiny postavení končetin, tvar a velikost kloubů, jejich pohyblivost, ochlupení, pulzace tepen, hodnotí se také symetrie 8. Celkové hodnocení pacienta hodnotí se celkový stav pacienta, charakter chůze, držení těla. Součástí celkového hodnocení pacienta je i měření základních životních funkcí (krevní tlak, tělesná teplota, puls, počet dechů) Pokud pacient trpí bolestí, je důležité sledovat jejich průběh a co nejlépe je popsat z hlediska místa bolesti, intenzity a charakteru. Důležité je také zaznamenat úlevové polohy pacienta. Orientačně se hodnotí psychické vlastnosti a poruchy pacienta (orientace v čase a prostoru, případné změny chování). Postupy vyšetření u jednotlivých částí těla jsou rozvedeny v dalších kapitolách práce. 11

12 3.1 POSTUP 4 P Pohled inspekce Pohledem se hodnotí vzhled vyšetřované oblasti barevné změny tkání, otoky, ochlupení, přítomnost ran, výrůstků a jizev. Důležité je vyšetřovat při denním osvětlení (pokud je to možné). K vyšetření je potřeba, aby se pacient svlékl, ale není třeba najednou. Mezi nejčastější chyby při vyšetření patří: spěch, umělé nebo nedostatečné osvětlení, vyšetřování oblečeného pacienta Pohmat palpace Pohmatové vyšetření provádíme prsty nebo rukama. Je důležité, aby zdravotník měl ohřáté ruce a krátké nehty. Pohmatem se vyšetřují prakticky všechny části pacientova těla. Hodnotí se tuhost tkání, bolestivost, reakce pacienta. Při vyšetření platí zásada, že se postupuje od místa nejvzdálenějšího bolesti, kterou nemocný udává. Nejčastější chyby při vyšetření: studené ruce, dlouhé nehty, nesystematická hluboká palpace Poklep - perkuse Poklep se používá k rozpoznání náplně pod povrchem těla (tekutina, plyn či pevné orgány). Především se poklepem vyšetřují plíce a břicho. Poklep se také používá v traumatologii. Při vyšetření poklepem se přiloží ruka nad vyšetřovanou oblast tak, aby se prsty přitlačily na kůži a mírně roztáhly. Úder poklepávající ruky by měl být krátký, měl by vycházet ze zápěstí a být proveden dvakrát za sebou. Nejčastější chyby: nepřitlačené prsty na kůži při poklepu, různá intenzita úderů, nevyšetření všech poklepových míst Poslech - auskultace Vyšetření poslechem, často za pomoci fonendoskopu, se především zaměřuje na oběhovou, dýchací a trávicí soustavu a jejich funkčnost (slyšitelné šelesty). Nejčastější chyby při vyšetření: špatně zasunutý fonendoskop do zvukovodů, hluk v okolí, při poslechu plic pacient nedýchá zhluboka otevřenými ústy, zapsání nálezu, který nebyl slyšen. 12

13 3.1.5 Per rectum Při tomto vyšetření hodnotíme pohmatový nález v oblasti svěrače a ampule. Pohledem hodnotíme stolici, která zůstane na rukavici po vyšetření. Vyšetření se provádí prstem v gumové rukavici potřenou vazelínou. Pro dobré stanovení diagnózy je nezbytná znalost základní anatomie. 3.2 VYŠETŘENÍ HLAVY Základ hlavy tvoří lebka, jež je spojena pohyblivým kloubem s páteří. Je především určena pro ochranu mozku a smyslových orgánů. Kromě dolní čelisti je spojena švy (suturami). Lebku rozdělujeme na obličejovou a mozkovou část. U mozkové části rozlišujeme klenbu lebeční a spodiny lebeční. Spodina lebeční se dále rozděluje: => Přední jáma lební leží nad oběma očnicemi, čichovou kostí, nosní dutinou a dutinou klínové kosti, proto se při jejím poranění objevují hematomy kolem očí (brýlový hematom) a vytéká krav a mozkomíšní mok z nosu (nazývá se nosní likvorea). Zraněný udává sladko-slanou chuť v ústech, jak mu mozkomíšní mok stéká do hltanu. Je velké nebezpečí vniknutí infekce do nitrolebního prostoru a vznik meningitidy. => Střední jáma lební leží nad částí klínové kosti, nad spánkovou kostí a nad tureckým sedlem. Je-li poraněn bubínek, vytéká při poranění střední jámy lební mozkomíšní mok z ucha. Likvor také odtéká přes Eustachovu trubici do nosohltanu a v předklonu může odkapávat nosem. => Zadní jáma lební leží nad částí pyramidy spánkové kosti a týlní kostí. V jejím středu je velký týlní otvor, kterým vystupuje z mozku mícha. Při zlomení pyramidy hrozí ušní likvorea. *NEJEDLÁ,

14 Nejrizikovější místem lebky je spánková kost, pod níž probíhá tepna arteria meningea media. Při jejím poranění vzniká epidurální hematom a následná komprese mozku, jež se rovná bezprostřednímu ohrožení života. Toto se projevuje mydriázou na straně poranění a parézou končetin na druhé straně těla Lebka Vyšetřujeme nejprve pohledem, poklepem, případně poslechem a pohmatem. Velikost lebky může být: => Normocefalická - normální velikost, většina z nás => Mikrocefalická - malá hlava, současně malý mozek narušen jeho vývoj => Makrocefalická - velká hlava, vyskytující se u hydrocefalu, tj. zvětšení mozkové části následkem špatné cirkulace mozkomíšního moku v dětství, rozestoupené sutury. Obličejová část zůstává stejně velká. Dále se vyskytuje u tzv. Pagetovy choroby, tj. přestavba kostí v důsledku mechanického zatížení, která postihuje dlouhé kosti, ale i čelní krajinu i klenbu a caput quadratum nebo výrazného zvětšení čelních a temenních částí při těžkém nedostatku vitamínu D z nedostatku kalcia. Při vyšetření lebky zjišťujeme i její tvar: => Brachycefalická kratší ve středo-zadním směru => Mesocefalická normální délka lebky => Dolichocefalická prodloužená délka lebky, úzká, dlouhá lebka => Oxycefalická (věžovitá) vzniká při předčasném srůstu některých sutur, duševní vývoj nebývá porušen => Trigonocefalická - trojúhelníková => Caput quadratum čtverhranná. 14

15 3.2.2 Držení hlavy a třes Důležité při fyzikálním vyšetření hlavy pacienta je povšimnutí, jakým způsobem pacient drží hlavu a zda je přítomný třes hlavy. Pokud je hlava zvrácená dozadu, předklon je bolestivý a provázen reflexním pokrčením dolních končetin v kolenou, jedná se tzv. meningeální dráždění. Naopak pokud je hlava nakloněna k jedné straně, jedná se o vrozené zkrácení jedné strany přitahovače hlavy, získané při blokádě krční páteře. Třes hlavy rozeznáváme: => Parkinsonský kývavé pohyby hlavy spojené s třesem rukou připomínající mačkání balonku či počítání peněz => Aortální insuficience třes hlavy v rytmu systol Poklep a poslech hlavy Poklep krátkými údery prstů se provádí postupně po celé lebce a tvářích. V případě bolestivosti okolo nosu a na čele se může jednat o zánět vedlejších dutin nosních. Poslech hlavy se používá výjimečně. Při intrakraniálním aneuryzmatu velké tepny je možné slyšet šelest Základní neurologické vyšetření Pro základní orientaci v pacientově neurologickém stavu (otřes mozku, mrtvice ) provádíme tzv. základní neurologické vyšetření. To se skládá: => zjišťování anamnézy orientace v čase a prostoru => kontrola fotoreakce reakce zornic na osvit => kontrola zornic zda jsou stejně velké => koordinace držení končetin pacienta vyzveme, aby předpažil - kontrolujeme, zda jsou ruce v jedné rovině nebo jedna ruka klesá. => kontrola mimických svalů pozorujeme funkční symetrii svalů => plazení jazyka zda pacient plazí jazyk ve střední poloze => nystagmus viz níže. 15

16 3.3 VYŠETŘENÍ OČÍ Orgánem zraku je oko, které je uložené v tukovém polštáři v očnicové dutině, snímá obrysy předmětů a předává je zrakové dráze. Odtud jsou obrazy posílány do mozkové kůry, která je zpracuje a následné promítá. Při vyšetření očních víček hodnotíme šířku, symetrii, barvu víček, popř. krvácení pod kůži. Vyšetření očí může pomoci při stanovení vhodné diagnózy. Symptomy nemocí rozpoznatelné na očních víčkách jsou například: => Edém víček onemocnění ledvin nebo alergická reakce Obrázek č. 1 - Periorbitální edém Zdroj: Nejedlá Marie Fyzikální vyšetření pro sestry => Pigmentace víček Addisonova a Basedowova choroba => Žluté skvrny na víčkách poruchy metabolismu tuků, biliární cirhóza jater => Jednostranné zduření ječné zrno, zánět Meibomovy žlázy => Brýlový hematom příznak krvácení do spodiny lebeční => Ptóza víčka pokles víčka způsobený obrnou n. oculomotorius Obrázek č. 2 Ptóza víčka Zdroj: Nejedlá Marie Fyzikální Vyšetření pro sestry => Lagoftalmus trvale otevřené oční štěrbiny, způsobené centrální obrnou n. facialis. Pokud jsou oční bulvy vystouplé, může se jednat o retrobulbární nádor. Společně s otokem spojivek a víček se může jednat o trombózu žil, vznikající šířením infekce ze zbytku obličejové části. Zapadlé oční bulvy se vyskytují při podvýživě nebo při nádoru tlačícím na krční sympatikus při součastném vzniku miózy zornic a ptóze víček. 16

17 Mezi vyšetření očí se také počítá vyšetření nystagmu, kde se vyšetřuje kmitání očí horizontálně či vertikálně. Vyšetření nystagmu patří mezi základní neurologická vyšetření. Pro vyšetření můžeme použít několik metod. Jedna z metod je uchopení hlavy pacienta do obou rukou a točení či naklánění s ní do stran. Při těchto pohybech se může objevit nystagmus. Pomocí tohoto vyšetření lze odhalit vestibulární poruchy. Zornice se vyšetřují pohledem. Sleduje se reakce na světlo (při správné funkci se zornice při jejím osvětlení zúží (mióza)) a reakce na přiblížení (při sledování přibližující se ho prstu by ve vzdálenosti cca 10 centimetrů měla také nastat její mióza). Dále se sleduje také střední postavení bulbů (zda oči směřují jedním směrem). Velikost zornic dělíme: => izokorické (stejně velké zornice) fyziologický nález => anizokorické (nestejně velké) může být v důsledku epidurálního hematomu či tlaku na krční sympatikus => mióza (malé zornice) narušení krčního sympatiku, následkem léků, morfinu, při bezvědomí či v důsledku zánětu duhovky => mydriáza (velké zornice) poškození krčního parasympatiku, následkem užití atropinu a při hlubokém bezvědomí. Obrázek č. 3,4 Velikost zornic Pravostranná mydriáza, zornice anizokorické Zornice střední velikosti Oboustranná mydriáza, zornice izokorické Oboustranná mióza, zornice izokorické Zdroj: Nejedlá Marie Fyzikální vyšetření pro sestry 17

18 3.4 VYŠETŘENÍ UŠÍ Orgánem sluchu je ucho. Ucho se rozděluje: => zevní ucho => střední ucho => vnitřní ucho. Zevní ucho je tvořeno boltcem a zvukovodem. Základem zevního ucha je chrupavka. Boltec zachycuje a směřuje zvuky do zevního zvukovodu, na jehož konci rozkmitá bubínek a přenáší zvukové vlny na kůstky středního ucha. Střední ucho se skládá ze tří kůstek: kladívko, kovadlinka a třmínek, jež se dotýká vnitřního ucha. Ve vnitřním uchu se již podráždí sluchové receptory. Většina zvuků je vyhodnocena v šedé kůře mozkové v temporálním mozkovém laloku, ale část je vyhodnocována ve středním mozku. To nám umožňuje reflexivní otočení hlavy za zvukem. Vnitřní ucho je také nezbytné pro naši rovnováhu. V jeho nejniternější části je rovnovážné ústrojí. Rovnovážné ústrojí neustále monitoruje naši polohu pomocí dvou váčků, které plavou v rosolu. Tyto váčky jsou pokryty krystalky, které při pohybu hlavy zatlačí na smyslové vlásky. Vlásky posílají informace do mozku. Pro určení poruchy rovnováhy se používá tzv. Rombergův test: => Romberg I. : pacient stojí s otevřenýma očima a rozkročen. Pokud se zamotá zápis je Romberg I. pozitivní. => Romberg II. : pacient stojí s otevřenýma očima, ve stoji spatném. Pokud se zamotá zápis je Romberg II. pozitivní. => Romberg III. : pacient stojí se zavřenýma očima, ve stoji spatném. Pokud se zamotá zápis je Romberg III. pozitivní. Pacient se naklání na stranu, kde je postižený vestibulu vnitřního ucha. 18

19 3.4.1 Boltec Při vyšetření boltce si všímáme jeho přítomnosti, případně traumat. Dále sledujeme jeho velikost a také útvary v boltci. Při pohmatu můžeme zjistit krystalky soli kyseliny močové u dny. Pohledem můžeme zjistit pouze traumata či enormně velké boltce při akromegalie Zevní zvukovod a bubínek V akutní péči posuzujeme pouze pohledem. Sledujeme výtok hnisu při zánětu středního ucha nebo výtok mozku-míšního moku s krví při poranění spodiny lebeční, nejčastěji u střední jámy lebeční. Při vyšetření bubínku můžeme zjistit jeho zarudnutí, vyklenutí nebo protržení. 3.5 VYŠETŘENÍ NOSU Nos ohraničuje vstup do dutiny nosní, kterou nosní přepážka rozděluje na dvě části. Nosní přepážka je na začátku nosu vazivová, později přechází v chrupavku, která navazuje na kost radličnou a čichovou. Z boční nerovné stěny nosní se odvíjejí nosní skořepy, které zvětšují povrch dutiny nosní a usměrňují proud vzduchu. Horní a střední nosní skořepa přirůstá ke kosti čichové na stropu nosní dutiny, dolní skořepa přirůstá k maxile a je ze všech největší. Nosní skořepy rozdělují dutinu nosní na horní, střední a dolní průchod nosní. V rozsahu horní skořepy nosní v oblasti horní a zadní dutiny nosní je tenká bledá sliznice šedožluté barvy, která obsahuje čichové buňky, od nichž začínají vlákna čichového nervu, proto při dýchání ústy nemáme čichové pocity. *NEJEDLÁ, Čichové vjemy jsou vedeny nervem do čichové mozkové kůry, jež je propojena s hypotalamem, který odpovídá za automatické reakce: kýchání, slinění, slzení apod. Mozková kůra je také propojena s limbickým systémem, zajišťujícím naše vnímání příjemných vůní či nepříjemných zápachů. Při vyšetření nosu sledujeme jeho velikost, barvu, krvácení a sekrece z nosu. Mezi nejčastější onemocnění jsou záněty nosních a vedlejších nosních dutin. V akutní fázi se tyto záněty projevují zejména jako silné bolesti hlavy případně pocit tlaku 19

20 v uších. Při poklepu nad zasaženými dutinami pacient udává bolest. Mezi další častá onemocnění nosu se řadí epistaxe krvácení z nosu, způsobené nejčastěji traumatem, ale možné příčiny jsou i hypertenze či anemie. 3.6 VYŠETŘENÍ RTŮ Rty ohraničují vstup do dutiny ústní a jsou zakončením tváří. Svalovým podkladem rtů je kruhový sval ústní, do ústního koutku se upínají stahovače a zdvihače rtů a sval smací. Všechny svaly jsou inervovány z nervus facilais, proto je při jeho obrně porušena jejich kontrakce. *NEJEDLÁ, Při vyšetření hodnotíme pohledem především: => barvu a povrch => tvar => herpes lapalis (opar). V akutní péči se nejčastěji setkáváme s traumatem rtů, jejich cyanosou nebo s jejich svraštěním, což pro nás může být indicie k určení dehydratace. 3.7 VYŠETŘENÍ DUTINY ÚSTNÍ Dutina ústní je ohraničena zuby vpředu, tvrdým a měkkým patrem shora, mandibulou a jazykem ze zdola a horními svaly jazylky ze zadu. Na dně ústní dutiny je uložen jazyk a na boční stěně je párová patrová mandle. Dutinu ústní vyšetřujeme pohledem, případně čichem. Obrázek č. 5 Dutina ústní Uzdička horního rtu Měkké patro Tvrdé patro uvula jazyk Patrová mandle Zdroj: Nejedlá Marie Fyzikální vyšetření pro sestry 20

21 3.7.1 Jazyk Při vyšetření jazyka si všímáme jeho velikosti, inervace a povrchu. Pokud u pacienta nalezneme suchý jazyk, může se jednat o dehydrataci nebo otravu atropinem. V případě, že má pacient jazyk zjizvený nebo pokousaný, jedná se pravděpodobně o pacienta s epilepsií. Symetrii plazení jazyka posuzujeme také v rámci základního neurologického vyšetření. Při pozorování jazyka dále rozlišujeme povrch jazyka: => mírně povleklý většinou poukazuje na zhoršenou ústní hygienu => hnědý povleklý zbarvení od potravin, dehydratace, chlamydie => bělavý povleklý například angína, v počátku jsou bělavé ostrůvky => bělavě povleklý s nepovleklými okraji: vypadá li povlak jako V či W je možné, že se jedná o břišní tyfus Sliznice dutiny ústní V případě, že má pacient sliznici v ústech zežloutlou až mírně do hněda, může se jednat o chlamydie nebo plíseň v ústech. Občas se u pacienta můžeme setkat i s černými skvrnami na sliznici Dásně Jedním z dobrých ukazatelů pacientova stavu jsou dásně. Jejich zbarvení případně konzistence mohou být nápovědou k dobrému stanovení diagnózy. Pokud má pacient barevné proužky na dásních a kolem zubů může to poukazovat na otravy. Při kurdějích neboli nedostatku vitamínu C, jsou dásně zduřelé, případně krvácejí. Dříve se toto onemocnění vyskytovalo u námořníků. V našich podmínkách je nyní naprosto ojedinělé, vyskytuje se především u bezdomovců. Nekrózou dásní se mohou projevovat některé nemoci krve, při kterých je narušena tvorba leukocytů. Jedním z nejčastějších onemocnění dásní je ústup dásní. Toto onemocnění se jmenuje parodontóza a je naprosto běžné v naší populaci. 21

22 3.7.4 Chrup Zuby jsou řazeny ve dvou obloucích proti sobě. Jeden oblouk je vrostlý do horní čelisti, druhý je vrostlý do dolní čelisti. V dětství máme takzvaný mléčný chrup, který čítá 20 zubů, v dospělosti pak máme fyziologicky zubů 28 až 32. Rozdíl tvoří zuby moudrosti, které u některých jedinců nikdy nevyrostou. V akutní fázi jsou pro nás zuby nebezpečím z důvodu možné aspirace při zranění či intubaci, proto vždy kontrolujeme přítomnost všech zubů, nalepovací zubní náhrady vždy vytahujeme Zápach z úst Jako indicie ke stanovení diferenciální diagnózy můžeme použít i to je-li z pacienta cítit nějaký zápach. Pokud jsou z pacienta cítit fekálie, může se jednat selhávání jater. Je-li nemocný cítit po moči, může se jednat selhávání ledvin. Při hnilobném zápachu z úst se může jednat o plicní abcesy, nádory piloru s retencí potravy a v některých případech se může také jednat o žaludeční vředy. Při diabetickém komatu je z nemocného cítit aceton, proto si postižené lidé často pletou s opilci. 3.8 VYŠETŘENÍ KRKU V akutní fázi je zcela zásadní krční páteř, krční tepny a žíly. V případě podezření na poranění krční páteře (téměř všechny autonehody) okamžitě nasazujeme krční límec. V případě, že nemůžeme krční páteř vyšetřit na místě, vyzveme pacienta, aby dal bradu na prsa. Pokud má pacient při tomto pohybu silné bolesti a reflexivně pokrčuje nohy v kolenou, jedná se o meningeální dráždění. Dále pacienta požádáme o otočení hlavou. Nejprve žádáme o otočení na jednu stranu a pak na druhou. Při blokádě krční páteře se pacient otáčí celým tělem a ne jen hlavou. Toto vyšetření se ovšem v akutní péči příliš nevyužívá. Krční tepny vyšetřujeme pohledem a pohmatem, kontrolujeme symetrii jejich pulzace. V případě rozdílné síly pulzace je jedna z možných příčin trombóza karotidy. 22

23 3.9 VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU Hrudník je především určen k ochraně pro nás životně důležitých orgánů: Srdce, plic, jícnu a také důležitých cév, například aorta a horní dutá žíla. Lidský hrudník se skládá z hrudních kostí a hrudních (dýchacích a pomocných) svalů: => Žebra: Podlouhlé úzké kosti obloukovitého tvaru obsahující kostní dřen. V zadu jsou hlavičkami připojeny k hrudním obratlům. V přední části je na žebrech přirostlá žeberní chrupavka. Lidské tělo má 12 párů žeber, z toho je 7 párů pravých - jsou chrupavkami připojena přímo k hrudní kosti. Tři páry nepravá žebra, která jsou chrupavkami připojena k žebrům pravým. Dva poslední páry žeber jsou žebra volná, která končí mezi svaly břišní stěny. => Hrudní kost: Plochá kost je uložena v přední části hrudníku. K hrudní kosti jsou připevněna žebra pomocí chrupavek. Hrudní kost se dělí na 3 části : rukojeť : tělo : mečovitý výběžek. Na hrudní kosti provádíme nepřímou masáž srdce. => Hrudní svaly: Dělí se na thorakohumerální a interkostální. Mezi svaly thorakohumerální se počítají: velký sval prsní : malý sval prsní : přední sval pilový. Mezi svaly interkostální se počítají: m. intercostales a bránice. => Srdce: Jedná se o dutý orgán, který zajišťuje přísun krve do zbytku těla. Srdce je pumpa, která je rozdělena do čtyř částí. Jsou zde dvě síně a dvě komory, jež jsou navzájem rozděleny chlopněmi. Samotné zásobení srdce zajišťují koronární cévy. Hlavním typem fyzikálního vyšetření pro srdce je vyšetření poslechem. Pomocí fonendoskopu měříme srdeční frekvenci po dobu jedné minuty a hodnotíme tak, zda je srdeční rytmus pravidelný nebo nepravidelný. Hrudník vyšetřujeme všemi způsoby fyzikálního vyšetření. 23

24 3.9.1 Pohledem Pohledem vyšetřujeme celkový stav hrudníku, zda je symetrický. Pokud není symetrický, může to znamenat vrozenou vadu hrudníku např. ptačí hrudník, kdy je hrudní kost vystouplá dopředu a zkrácená, nebo získanou vadu např. soudkovitý hrudník, což je zvětšený hrudník v předozadním směru, který je stále v inspiračním postavení. Kromě asymetrických tvarů získaných nemocemi, lze na hrudníku rozpoznat určitá traumata již na první pohled. Především mnohonásobné zlomeniny žeber či otevřený pneumotorax. Důležité je pozorovat symetrii nádechu. V případě asymetrického tvaru hrudníku při nádechu je možnost zavřeného pneumotoraxu, srůstů mezi pohrudnicí a poplicnicí či výpotek Poklepem Poklepem se hrudník vyšetřuje vpředu, začínáme na parasternální čáře, pokračujeme na medioklavikulární a nakonec na přední axilární čáře vždy směrem shora-dolů. Vzadu na zádech provádíme poklep na čáře skapulární a paravertebrální. Zboku vyšetřujeme poklepem v ose střední axilární čáře. Obrázek č. 6 Orientační čáry na hrudníku zepředu a zezadu Zdroj: Nejedlá Marie Fyzikální vyšetření pro sestry 24