Zdravotní politika visegrádských zemí (1)

Transkript

1 SUMMARY: HEALTH POLICY VISZEGRAD COUNTRIES Háva, P., Mašková-Hanušová, P. The aim of this article is a critical reflection of current health care reforms in Visegrad countries in the context of globalization and in relation to international discourse of these processes. The research questions are oriented at essential concept, causes and health and socioeconomic effect of these reforms.the main methods used in this work are methods of public policy analysis. Theoretical concepts target the evaluation of health systems and the critical reflection of social effects of economic globalization. Finding: Countries V4 are transitive economics with poorer heath status (health gap) in comparison with more development countries OECD.This problem is not solving by these reforms. The situation is going worse by pressures of economic globalization on low labour price and by reduction of welfare states activities. Health care systems of V4 countries are long-term sub financed and they don t reach level of development OECD or EU countries.while objectives and results of reforms after 1990 were directed at development of democratic freedoms and civic participation, we can designate current reforms (after 2000) as negation of this development and as a restriction of civic and human rights. The objective of reforms in transitive economics is focused purely on economic targets however in the international discourse are developing concepts with the emphasis on long term sustainability through enforcing performance efficiency and quality and on harmony of these concepts with human rights. Key words: Health care reforms, Vise grad, globalization, economic globalization, social effect of globalization, health policy, health status, transitive economic, post communist countries O autorech: MUDr. Petr Háva, CSc. Fakulta sociálních věd, katedra Veřejné a sociální politiky UK PRAHA (hava@fsv.cuni.cz) Ing. Mgr. Pavla Mašková, PhD. (rozená Hanušová) Fakulta sociálních věd, katedra Veřejné a sociální politiky UK Praha (pavla.hanus@seznam.cz) Zdravotní politika visegrádských zemí (1) Petr Háva, Pavla Mašková-Hanušová 1. Úvod Není pochyb o tom, že reformy péče o zdraví ve visegrádských zemích se po roce 1990 odvíjí převážně podle tržního scénáře (market driven reforms), odvozeného od diskurzu, probíhajícího počátkem 90. let s přispěním Světové banky, či dalších převážně ekonomických přístupů (Washingtonský konsensus, Saltman 1992, Ranade 1998). Současně však probíhá mezinárodně právně zaměřený diskurz interpretace lidských práv se vztahem ke zdraví a péči o zdraví s přispěním Světové zdravotnické organizace, Organizace spojených národů a četných dalších subjektů, působících v systémech ochrany lidských práv. Na národních úrovních je pak tento přístup promítnut do vývoje ústavního práva, občanských aktivit a zdravotnického práva. Jiným typem diskurzu je jeho teoretická alternativa, která se vyvíjí v akademicky orientované komunitě, s využitím výsledků nezávislého výzkumu. Politický diskurz je komplikován rostoucím vlivem aktérů soukromého sektoru, vyznačuje se ve visegrádských zemích minimálním stupněm využití výsledků rozvoje poznání (teoretického diskurzu), jako podkladu pro politický rozhodovací proces pro tvorbu veřejné politiky a užití jejích nástrojů (právních norem). Politický diskurz je tedy výsledkem kulturních determinant daného státu, ideologického zaměření jednotlivých politických stran, stupně vývoje právního státu a demokracie, ale také rozložení politických sil a mocenských vlivů zájmových skupin a neformálních sítí různých aktérů. S koncem období studené války dochází k rozvoji mezinárodní spolupráce, k intenzivnější výměně poznatků, k vyšší míře organizovanosti s využitím nástrojů mezinárodního veřejného práva a z pohledu České republiky také k rozvoji integračních procesů v rámci Evropské unie (aktivity Evropské úřadovny Světové zdravotnické organizace v Kodani;World Development Report 1993; Abel-Smith 1995; London School of Economics and Political Science; London School of Hygiene and Tropical Medicine; Schneider 1992; Barr 1994; Witter, Ensor 1997; Blahož 2005; Šturma 1999, 2003; Šišková 2001, 2003; v polovině 90. let vzniká European Observatory on Health Care Systems and Policies, na přelomu 80. a 90. let se začíná problematice zdravotnictví více věnovat také OECD). Rozvoj mezinárodní ekonomiky, aktivit nadnárodních korporací, komunikačních prostředků a technologií, vede také ke globálním trendům, které mění strukturu existujících společenských rizik, otevírají diskuse nad přístupy ke společenskému uspořádání, k aktivitám státu, sociálního státu a ovlivňují přístupy k reformám v oblasti veřejného sektoru, veřejných financí (Preker, Harding 2003; Harding, Preker 2003). K podmínkám umožňujícím rozvoj rizik globalizace, patří existující rozdíly v daňových systémech, rozdíly v ceně práce, ale také existence silných globálních aktérů v podobě velkých nadnárodních korporací, které v existujících rozdílech a nerovnostech hledají výhody pro své podnikatelské aktivity (Scholte 2005; Lechner, Boli 2003; Korten 2001; Gray 2002; Klein 2007, Reich 2007; Láchová 2007). Příliš jednostranná orientace na ekonomické cíle, či ekonomický růst pak podobně, jako tomu bylo např. i při ekonomickém soupeření východu a západu za studené války, tak vedou či mohou v praxi vést k negativním sociálním důsledkům v podobě nižší kvality života, horšího zdravotního stavu obyvatel (rychlejší ekonomický růst na úkor sociálního rozvoje). Jediným regulátorem společenského vývoje zjevně nejsou ekonomické mechanismy trhu, ale patří k nim celá řada dalších regulačních nástrojů na straně státu a občanské 12

2 společnosti, a také na úrovni mezinárodní spolupráce (systém mezinárodního práva, lidská práva a jejich ochrana). V transformujících se společnostech států střední a východní Evropy (CEE) došlo po roce 1990 k tvorbě nových symbolů a strategií s důrazem na liberalizaci v takovém stupni, že v řadě oblastí byl význam právních regulátorů, včetně jejich vazeb na mezinárodní právo, podceněn.výsledkem byly nejen ekonomické ztráty, ale také řada souvisejících sociálních důsledků (Mlčoch 1997; Mlčoch, Machonin, Sojka 2000; Večerník 1997, 2002; Klusoň 2007; Elster, Offe, Preuss 1998).Vývoj v déle se stabilizujících, vyvinutých státech vedl k podstatně vyváženějšímu uplatnění jednotlivých společenských regulátorů (Mlčoch 1997, 2000). Pokud hodnotíme výsledky takového vývoje ve vztahu ke zdravotnímu stavu a determinantám zdraví a nemoci, pak zjišťujeme významné rozdíly, jejichž vývojový trend po roce 1990 však nevyznívá pro státy střední a východní Evropy příliš optimisticky a nutně vede k potřebě jeho kritické reflexe (Beaglehole, Bonita 1997). Možnosti takové reflexe se však ve skupině visegrádských států příliš nerozvinuly, takže jsme svědky jen pomalého posunu od zjednodušujících nebo manipulativních ideologických přístupů, či úzkých zájmů k diskurzům založeným na uplatnění moderních poznatků, podložených výsledky výzkumů, hodnocení legitimity politických rozhodnutí a udržitelnosti prosazovaných reforem. Podstatou tržně zaměřených reforem péče o zdraví jsou konceptuální východiska soustředěná na ekonomické teorie spotřebitele, na spotřebitelovu volbu, na teorii firmy, na působení neviditelné ruky trhu s využitím konkurenčních mechanismů (Mašková, Háva 2007). Cíle těchto reforem se v jejich visegrádském provedení zaměřují na co nejvyšší úspornost zdravotnictví financovaného z veřejných zdrojů, na rozvoj duálního systému péče o zdraví: 1. veřejný a 2. soukromý, přičemž veřejný podsystém je směrován na nízkopříjmové skupiny obyvatel a soukromý pro osoby s výrazně vyššími příjmy.veřejný podsystém konvenuje s globálními cíli nízkých nákladů na práci. Předchozí demokratická a politická kontrola fungování péče o zdraví se v průběhu pokračující privatizace přesouvá do agenturního/soukromého/ziskového režimu, který se snadno vymyká z vlivu působnosti lidských práv, ale i z demokratické kontroly (Háva, Mašková 2008). Tržně orientované reformy zdravotnictví jsou inspirovány teoretickými koncepty new public management, neoklasickou ekonomií, chicagskou školou, filozofií liberalismu a liberální teorií spravedlnosti. Myšlenkami zmíněných teoretických konceptů jsou motivované postoje a zájmy aktérů na globální úrovni Světové banky, Mezinárodního měnového fondu, Světové obchodní organizace. Na druhé straně je zde skupina dalších aktérů OECD, WHO, OSN, EU, kteří kladou důraz na dlouhodobou udržitelnost cestou zvyšování efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb. Zatímco reformy zdravotnických systémů ve státech střední a východní Evropy v průběhu 90. let vedly k větší míře svobody a demokratické participace účasti zdravotníků a občanů na tvorbě zdravotní politiky, na významných rozhodnutích ohledně úhrad, vedly k částečné samosprávě lékařů prostřednictvím lékařských komor, ke vzniku zdravotních pojišťoven jako samosprávných veřejnoprávních korporací, pak po roce 2000 jsme svědky snah o omezení těchto svobod a demokratizujících prvků. Cílem reforem po roce 2000 je zavádět modely řízené péče, rozhodování soustředit do soukromých ziskových zdravotních pojišťoven, technokraticky fungujících úřadů pro správu zdravotního pojištění a obdobně také nemocnice provozovat jako obchodní ziskové společnosti.takové cíle jsou v rozporu s budováním občanské společnosti, s rozvojem sociálního kapitálu, demokracie a hodnot, zakotvených v lidských právech a svobodách. Občané jsou z tvorby a realizace zdravotní politiky vytlačováni, přičemž jsou jim reformní modely řízené péče zdůvodňovány jako pro ně výhodné a nebo dokonce nutné (např. stárnutí společnosti). Nehledě na to, že modely řízené péče a komercionalizace zdravotnictví jsou předmětem výrazné kritiky v USA, kde historicky vznikly a jsou realizovány, resp. jsou hledány cesty, jak toto dědictví předchozího vývoje zmodernizovat a dostat do souladu s lidskými právy (Docteur, Suppanz,Woo 2003; Mahar 2006). Zdravotnické reformy ve visegrádských státech jsou po roce 2000 prosazovány politicko mocensky, postrádají legitimitu a veřejnou podporu. Občané těchto států se brání a využívají postupně vznikající příležitosti pro odmítnutí takto směrovaných reforem. Svůj nesouhlas dávají najevo v průběhu voleb, snaží se ovlivňovat a brzdit legislativní procesy, jejichž obsahem jsou nelegitimní reformní změny. 2. Cíle, otázky, metody Cílem této práce je reflektovat/hodnotit strategie a výsledky reforem péče o zdraví v zemích Visegrádské skupiny (V4) v kontextu ekonomické globalizace, vývoje interpretace lidských práv a mezinárodního teoretického diskurzu zdravotní politiky. V této práci si klademe následující otázky: 1. V čem můžeme spatřovat hlavní příčiny historických a nynějších rozdílů v průběhu úmrtnosti mezi skupinou bohatších států OECD, či EU15 v porovnání se skupinou transitivních ekonomik ve skupině V4? 2. Jsou současné vývojové trendy reforem péče o zdraví ve skupině V4 důkazem efektivního vládnutí? Nebo tyto státy pod tlakem ekonomické globalizace (snahy o ekonomický růst) šetří na sociálním a lidském vývoji, na výdajích sociálních států a dostávají se tak do nevýhody vůči státům EU15? 3. Představují reformy zdravotnictví V4 po roce 2000 narušení dosavadního vývoje demokracie? Z hlediska metodologického autoři využívají dílčí analýzy politického vývoje v jednotlivých zemích (tabulky z přehledem vývoje agendy zdravotní politiky, výsledků parlamentních voleb a ideologické orientace jednotlivých vlád ve vztahu k zaměření reforem zdravotnictví). Legitimita tvorby zdravotní politiky je testována s využitím veřejného mínění a veřejné podpory reforem. Účelnost a účinnost reforem je testována ve vztahu k vývoji zdravotního stavu, s využitím ukazatelů celkové a specifické úmrtnosti.vývoj úmrtnosti je mezinárodně srovnáván s celkovou výší výdajů na zdravotnictví a vychází přitom z poznatku korelace výdajů, využití nových léčebných technologií a zdravotního stavu, měřeného s využitím ukazatele úmrtnosti. V článku použity vybrané indikátory hodnocení systémů zdravotní péče zahrnují jak pozitivní, tak normativní aspekty (Murray; Roberts, Hsiao; WHO report 2000; OECD European Observatory; guidelines pro hodnocení aplikace lidských práv se vztahem ke zdraví, konkrétně článku 12 Mezinárodního paktu o ekonomických sociálních a kulturních právech). Dalšími použitými metodami jsou metody analýzy veřejné politiky analýza nastolení agendy zdravotní politiky, jednání aktérů, analýza sítě aktérů (Barker 1996; Walt 1994; Frič 2008), proces tvorby zdravotní politiky legislativního procesu (Weimer, Vining 1992, Fiala, Schubert 2000; Dunn 2004; Bardach 2000), analýza vybraných událostí veřejné politiky. Klíčovým předmětem studia veřejné politiky jsou aktéři poli- 13

3 tických procesů, jejich způsoby jednání/ rozhodování při tvorbě právních norem, integrujících jednání ve společnosti (Sabatier 2007; Peters, Pierre 2006). Hlavním výzkumným problémem této práce jsou příčiny/motivy a sociálně-ekonomické důsledky jednání aktérů, kteří se účastní na tvorbě zdravotní politiky států V4 po roce Analýza aktérů se v takovém případě zaměřuje jak na formální (jejich jednání je vymezeno právními normami, jde např. o volené politiky působící v rámci moci zákonodárné, členy vlády a státní správu exekutivu, soudy), tak i neformální sítě aktérů (zájmové skupiny reprezentující podnikatelské aktivity, občanská společnost, jednání této skupiny aktérů nebývá často tak explicitně právně vymezeno, zvláště pokud jde např. o lobbing, vliv soukromého sektoru na rozhodování ve veřejné politice). Předmětné vymezení této práce se může snadno jevit z pohledu např. jednotlivých lékařů jako nevýznamné nebo podezřelé, neboť je zaměřeno na podnikatelské jednání, míru jeho regulací, autonomii poskytovatelů zdravotnických služeb. Asi jenom menší část lékařů si zatím stačila uvědomit, jak ohrožují probíhající reformy zdravotnictví ve státech V4 jejich dosavadní autonomii či jejich práva a možnosti participace v demokratických procesech. Význam této práce spočívá především v oblasti lidských práv týkajících se zdraví, práv pacientů a společensko-ekonomických důsledků fungování zdravotnických systémů. Předmět této práce překračuje hranice více samostatných disciplín (právo, ekonomie, sociologie, politologie). V takovém případě jsou komunikace a porozumění pro zástupce jednotlivých profesí obvykle obtížné. Postoje českých lékařů v diskurzu české zdravotnické reformy v první polovině roku 2008 však prokázaly, že si tato skupina velmi dobře uvědomila rizika privatizace fakultních nemocnic do organizačně právní formy ziskové obchodní společnosti, stejně jako obdobnou organizační a vlastnickou změnu v případě veřejného zdravotního pojištění. V práci jsou použity údaje o vývoji úmrtnosti z databáze WHO (Health for all), ukazatele vývoje celkových výdajů na zdravotnictví OECD (Health data) a ukazatele sociálního vývoje OECD Factbook Pro analýzu zdravotní politiky jsou využity dokumenty politické praxe (koncepční a strategické dokumenty, právní normy, internetové stránky jednotlivých skupin aktérů, mediální diskurz). Získaná empirická data jsou interpretována s využitím teoretických konceptů několika vybraných disciplín (sociologie, veřejná a sociální politika, politologie, politická filosofie, veřejné zdraví, právo, ekonomie). Na zkoumaný problém (health gap) lze pohlížet z několika úhlů, tedy prismatem různých teoretických konceptů, které jsou navíc často zdánlivě ve vzájemném konfliktu. Na jedné straně stojí teorie, které nevěnují pozornost nerovnostem, jejich významu a důsledkům např. neoliberální, tržně orientované ekonomické a ideologické koncepty (neoklasická ekonomie, neoliberalismus, new public management).v samotném zdravotnictví se jedná především o koncept market-driven reforms. Na druhé straně je problém nahlížen širšími teoretickými koncepty, které kriticky reflektují daný problém a jeho společensko ekonomické souvislosti např. ekonomická sociologie, institucionální ekonomie, veřejná ekonomie, sociální spravedlnost, kvalita života. V samotném zdravotnictví jsou to pak etické přístupy ke zdravotní politice, koncept podpory zdraví, investic do zdraví, práva na zdraví, determinant zdraví, ekvity ve zdraví. Pravdivost či nepravdivost nebo nedostatečnosti jednotlivých konceptů jsou v praxi obvykle testovány jejich schopností poskytovat nám odpovědi na kladené otázky. 3.Teoretická a metodická východiska hodnocení zdravotnických systémů Rámce hodnocení:v souvislosti s reformami ve zdravotnictví a společně s rozšiřováním pohledu na veřejné zdraví dochází v posledních dvou desetiletích k významnému rozvoji konceptů hodnocení a měření výkonnosti (performance) zdravotnických systémů.tyto koncepty jsou rozvíjeny především nadnárodními organizacemi, jako je OECD,WHO, Europen Observatory a jejich účelem je poskytnout tvůrcům zdravotní politiky evidence based poznatkovou základnu pro tvorbu zdravotní politiky. Tyto aktivity kladou důraz na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb, přičemž zejména WHO podává normativní pohled zvažující společenské důsledky změn ve zdravotnictví v souvislosti s naplňováním základních lidských práv (OSN 1966,WHO 2000). Koncepty hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů zahrnují kromě hodnocení efektivity také nefinanční aspekty zdravotnických systémů. Výkonnost zdravotnického systému nebo jen jeho části (např. nemocnic) je měřena a hodnocena nejen z hlediska technické a alokační efektivity, ale také z hlediska kvality a spravedlnosti, přístupu či ekvity, zdravotního stavu, finanční spravedlnosti (Roberts et al. 2004; Preker, Harding 2003; WHO 2000; Donabedian 1982; Hsiao, Heller 2007; Smith, Mossialos; Papanicolas 2008) či dodržování práva na zdraví Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech (článek 12). Např. WHO koncept hodnocení celkové výkonnosti zdravotnického systému zachycuje tři hlavní cíle zdravotnického systému (zdravotní stav, vstřícnost a finanční spravedlnost). OECD prezentuje širší přístup k definování kritéria kvality, kdy nejvíce používanými indikátory kvality jsou: účinnost péče, bezpečnost, odpovědnost vůči pacientovi, dostupnost, ekvita a hospodárnost. Dalšími, méně často používanými indikátory, jsou spokojenost pacienta, přiměřenost péče, kompetenční způsobilost, kontinuita a včasnost péče (OECD 2004, 2006 a, b). V posledních letech, především v souvislosti s reformami orientovanými na zvyšování autonomie nemocnic, se objevují také nové, komplexnější přístupy k hodnocení činnosti a výsledků nemocnic (Preker, Harding 2003;WHO Health Evidence Network; McKee, Healy 2000, 2002). Např. v souvislosti s korporatizací nemocnic formulovala v roce 2003 Světová banka analytický rámec pro hodnocení činnosti nemocnic. Účelem komplexního hodnocení je určení, jaké důsledky měl reformní proces na léčebné a ekonomické výsledky nemocnic, a tedy na plnění funkcí nemocnic. Hodnocení činnosti nemocnic se provádí pomocí čtyř základních kritérií technická efektivnost, alokační efektivnost, kvalita a ekvita (spravedlnost) (Preker, Harding 2003). Další koncepty hodnocení (Roberts et al. 2004) upozorňují, že zejména při reformách zdravotnických systémů se musí brát v úvahu širší souvislosti, nelze nahlížet na výkonnost zdravotnických systémů jen optikou výstupů, ale také výsledků. Reformní změny ve zdravotnictví by měly brát v úvahu zejména tři cíle celkové výkonnosti sektoru zdravotnictví status zdraví, spokojenost občanů a ochranu před finančními riziky, včetně jejich měřitelných parametrů. Při hodnocení a měření výkonnosti zdravotnického systému je nutné posuzovat indikátory efektivity, kvality a přístupu a především jejich vzájemnou provázanost. Jde o to, aby byly reformy posuzovány a vnímány nejen uvnitř výkonnosti zdravotnického systému, ale také v kontextu širšího socioekonomického systému. Rozvíjen je také rámec hodnocení, jak a do jaké míry vládní politiky a programy respektují základní lidské právo na zdraví (Gruskin, Tarantola 2004). Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních 14

4 právech (OSN 1966) upravuje v čl. 12 základní lidské právo na zdraví jako právo na nejvyšší dosažitelný standard fyzického a duševního zdraví. Stát má při zabezpečování práva na zdraví tři úrovně povinností: respektovat právo na zdraví, ochraňovat a vykonávat. Při hodnocení politik a programů, jsou posuzovány tyto tři povinnosti ve vztahu k výsledkům zdravotní péče, ke zdravotnickému systému, sociálním a enviromentálním podmínkám. Hodnocení vývoje zdravotnických systémů a jejich reforem, je vedle aktivit WHO, European Observatory on health Care Systems and Policies či OECD, realizováno také v rámci Lisabonské strategie EU, která byla formulována pro období se zaměřením na zvýšení konkurenceschopnosti EU v rámci světa. Ke třem základním pilířům této strategie jsou řazeny: (1) konkurenceschopná, dynamická a znalostech založená ekonomika (2) modernizovaný evropský sociální model, zaměřený na investice do lidských zdrojů a politiky proti sociálnímu vyloučení (exkluzi), (3) dlouhodobě udržitelné využití přírodních zdrojů (Lisabonská strategie). Pro hodnocení vývoje zdravotnických systémů a jejich přínos pro rozvoj lidských zdrojů včetně boje proti sociálnímu vyloučení je významný druhý pilíř Lisabonské strategie.v roce 2005 došlo k přehodnocení této strategie a ve druhé polovině její realizace je věnována podstatně větší pozornost také oblastem důchodových a zdravotnických reforem, včetně dlouhodobé sociálně-zdravotní péče. Hodnocení je publikováno každoročně v národních zprávách jednotlivých členských států a ve společných zprávách (Joint Report on Social Protection and Social Inclusion 2007, 2008). Význam tohoto hodnocení spočívá v jeho komplexním propojení více oblastí v rámci jednotlivých veřejných a sociálních politik. Vedle zdravotní politiky jsou to např. hospodářská politika, sociální politika. Zdraví ve vztahu k rozvoji lidského kapitálu, rozvoji lidských zdrojů se tak dostává do významnějšího propojení s podmínkami ekonomického růstu, trhu práce, stárnutí společnosti, globalizace. Je tedy posuzováno v kontextu současných výzev dalšího vývoje. Hodnocení zdravotnických systémů vychází nutně ze základního popisu a srovnání (vývoj zdravotního stavu, financování, organizace a správa, podpora zdraví apod.), avšak tato úroveň není dostačující.vývoj zdravotního stavu je velmi propojen s ostatními společenskými jevy a procesy. Je závislý také na rozhodnutích v rámci ostatních veřejných a sociálních politik. Proto je tak významné, abychom studovali/zkoumali tento širší rámec vztahů, hodnotili jejich význam, rizika, či příležitosti, aspekty (ne)spravedlnosti, především ve vztahu k existujícím nerovnostem, externalitám (Háva 2008a). 4. Kam směřují neustálé reformy zdravotnictví visegrádských zemí? Vývoj reforem zdravotnictví visegrádských zemí, ale i řady států východní Evropy je po roce 1990 charakterizován převažující tržní orientací, která vedla ke vzniku oddělení plátců a poskytovatelů zdravotnických služeb, vzniku samostatných fyzických a právnických osob, uzavírajících vzájemně smluvní vztahy. Takový vývoj umožnil na jedné straně větší flexibilitu v jednání subjektů, ale současně je vystavil také požadavkům na odpovědné jednání vůči společnosti a navzájem. Dlouhodobá udržitelnost vztahů mezi trhem státem a občanskou společností je v moderních demokraciích dosahována prostřednictvím regulace a potřebnou kompenzací tržních selhání. Zdravotnictví je jednou z typických oblastí, ve které dochází k selhání trhu nejen ve vztazích mezi pacientem a poskytovatelem služeb, ale například i mezi nemocnicemi a jejich dodavateli zdravotnických prostředků, přístrojů, léčiv (informační asymetrie, neurčitost, existence monopolů a oligopolů). Vysoký podíl zdravotnictví na celkovém HDP je neustálým terčem zájmu podnikatelských aktivit i v oblastech, které jsou dlouhodobě předmětem občanské samosprávy (veřejné zdravotní pojišťovny, správa nemocnic) s cílem efektivní kontroly naplnění lidských práv se vztahem ke zdraví. Jednání subjektů je v praxi utvářeno vnějšími pravidly v podobě právních norem a neformálních morálních pravidel (institucí) (Weinberger 1997).V důsledku asymetrie informovanosti mezi pacienty a poskytovateli služeb, mezi poskytovateli služeb a dodavateli léčebných technologií, jsou však nově vzniklé vztahy zatíženy celou řadou nových rizik, které je nutno regulovat s využitím právních norem, informací, dostupnosti informací atd. (Saltman, Busse, Mossialos 2002). Ve skupině visegrádských zemí jsme v posledních 15 letech svědky rostoucího úsilí podnikatelských subjektů z oblasti finančních trhů, získat kontrolu nad zdravotním pojištěním a nemocnicemi. Scénáře reforem zdravotnických systémů v těchto zemích jsou značně podobné. Na přípravě nových právních norem se přímo aktivně účastní i subjekty finančního trhu, najaté právnické firmy. Tyto subjekty vytváří spolu s reformními skupinami ve státní správě sítě aktérů (např. International Health Summit). Tato síť, působící v Evropě, je napojena na podnikatelské aktivity v oblasti zdravotního i životního pojištění v USA a Evropě, think tanky v Kanadě. V minulých letech tato či podobné sítě spolupracovaly také se Světovou bankou a Světovou obchodní organizací, s jejichž pomocí byly formulovány a publikovány návrhy modernizace zdravotnických systémů, převážně ve smyslu jejich tržního zaměření (Preker, Harding 2000, 2002). Oproti tomuto trendu bylo možné sledovat vývoj v oblasti práv se vztahem ke zdraví, vývoj nových přístupů ke službám v obecném zájmu v rámci EU, Lisabonskou strategii, metodu otevřené koordinace, diskusi o evropském sociálním modelu, rozvoj konceptů sociálního státu, formulaci strategií proti rozvoji nerovností, sociálnímu vyloučení, koncept udržitelného rozvoje. Spor o ekonomický růst na úkor sociálního rozvoje, či zrychlení ekonomického růstu za cenu dalších nerovností a potlačené svobody rozvoje se promítá také do oblasti péče o zdraví, investic do zdraví. Fungování zdravotnických systémů není jenom otázkou spotřeby péče či vývoje příjmů zdravotníků, ale v současnosti se stává zásadní podmínkou pro dosažení cíle prodloužit aktivní délku života (living longer, working longer). Za takové situace je otázkou, který typ reformního přístupu má větší reálné šance na zvládnutí současných výzev, jimiž jsou zdraví ve vztahu k efektivní participaci na trhu práce, obezita, rostoucí spotřeba tabáku, drogové závislosti a jejich zdravotní důsledky. Stárnutí společnosti v takovém kontextu nemůžeme chápat, a veřejnosti prezentovat jako hrozbu, ale jako výzvu, s kterou se efektivně fungující zdravotnický systém (tj. vyvážená kombinace zdravotnických služeb a podpory zdraví) dokáže vyrovnat. Systémy řízené péče v USA, spojené s komercionalizací zdravotnictví rozhodně neprokázaly, že by komplexně mohly k řešení těchto výzev přispět. Řízená péče bohužel až příliš negativně symbolizuje represi občanských svobod a lidských práv. Mezinárodně formulovanou alternativou k modelu řízené péče je purchasing to improve health systems performance (Figueras 2005). Visegrádské země se po roce 2000 ocitly ve stavu, kdy byly zpracovány nové právní předpisy pro tržně orientované zdravotnictví, fungující na ziskovém principu a přitom využívající veřejné finanční zdroje. 15

5 4.1. Analytický rámec (viz schéma I) Globalizace Ekonomické důsledky globalizace, tlak na snižování daní a redukci sociálních států a úroveň, která ohrožuje svobodu rozvoje a udržitelnost. Politický kontext Nastolení politických agend. Politická komunikace. Demokracie, občanská participace. Výsledky voleb. Procesy vládnutí, tvorby a implementace politik. Přístupy k reformám. Zdravotní politika Nadnárodní úroveň Analýza sítí aktérů a obsahů agend zdravotní politiky. Národní úroveň V4: CZ, SK, PL, HU Hodnocení reforem zdravotnických systémů. Lidská práva se vztahem ke zdraví Vývoj interpretace těchto práv a jejich promítnutí do tvorby zdravotní politiky na národní úrovni. Sociální kontext Sociální důsledky reforem. Kvalita života. Sociální rozvoj. Nerovnosti ve zdraví, úmrtnosti. Bariéry v dostupnosti primární péče pro osoby bez vlastních příjmů. Sociální vyloučení, nerespektování lidských práv se vztahem ke zdraví Výsledky (hodnotící rámce a koncepty) Pochybnosti o legitimitě tržně orientovaných reforem zdravotnictví (soukromé ziskové zdravotní pojišťovny. Nesouhlas obyvatel (veřejné mínění, volby, mediální diskurz) se zaměřením reforem zdravotnických systémů. Jednostranná orientace reforem na modely řízené péče, na rozvoj medicíny a podcenění významu podpory zdraví. Narušení svobod a práv občanů, jejich vyloučení s občanské participace na rozhodování ve věcech zdravotní péče. Orientace reforem (amerikanizace-europeizace), konkurence a komercionalizaceveřejné zdraví, podpora zdraví, organizační přístupy, sociální odpovědnost). Spravedlnost (ekvita) Schéma I: Analytický rámec Graf II: Srovnání vývoje střední délky života ve věku 45 let ve vybraných státech Evropy v letech Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July Graf I: Srovnání vývoje celkové standardizované úmrtnosti ve vybraných státech Evropy v letech Standardizovaná úmrtnost, všechny příčiny, muži ženy a všechny věkové skupiny. Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July Graf III: Mezinárodní srovnání úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční (všechny věkové kategorie) Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July Vývoj úmrtnosti ve visegrádských zemích v porovnání s EU15 Z údajů databáze WHO Health for all a OECD Health Data jsou zřejmé dlouhodobé rozdíly ve vývoji zdravotního stavu. Jde především o ukazatele úmrtnosti či zrcadlové střední délky života (graf 1, 2). Tato mezera ve zdraví (health gap), patrná při srovnání vývoje úmrtnost mezi EU15 a ČR, SR (včetně Polska a Maďarska), byla počátkem 90. let interpretována jako dědictví předchozího poválečného vývoje těchto zemí v relaci k EU15. Konkrétní faktory tohoto dědictví byly přičítány determinantám zdraví. Ve hře tedy byly jak životní styl a životní prostředí, tak také kvalita zdravotnických služeb (jejich dostupnost, technologická úroveň, účelnost, správa a řízení (governance), stupeň organizace, efektivnost). Ukazatele celkové a specifické úmrtnosti mají obecně větší vypovídací schopnost ve vztahu ke kvalitě samotných zdravotnických služeb, jejich spotřeby a výsledků. Tyto ukazatele nám umožňují hodnotit s poměrně krátkou odezvou (1 3 roky) změny v kvalitě zdravotnických služeb, např. ve vztahu k financování. Příkladem takových rychlých změn může být vývoj specifické úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční v Maďarsku a na Slovensku v porovnání s Českou republikou, jejíž ekonomický vývoj byl v té době příznivější (graf 3 a 4). Data WHO o úmrtnosti jsou zpracována z hlediska dvou věkových skupin 0 až 64 let a pro všechny věkové skupiny. Rozdíl mezi skupinou 0 až 64 let a všemi věkovými skupinami má vypovídací schopnost úrovně kvality péče o zdraví ve věkové skupině a porovnání všech věkových skupin se skupinou 0 až 64 poskytuje informace o kvalitě péče ve skupině nad 64 let, i když by samozřejmě bylo mnohem citlivější, kdyby byla k dispozici data o jednotlivých věkových skupinách v podrobnějším členění.ale i s tímto omezením je na příkladu úmrtnosti na ICHS patrný u skupiny ČR, SR, rozdíl: vývoj 16

6 Jiným příkladem polyfaktoriální komplikovanosti vývoje úmrtnosti je příklad Ruska a některých dalších bývalých republik Sovětského svazu, kde došlo ke zvýšení specifické úmrtnosti mužů na srdeční onemocnění vlivem nadměrné konzumace nekvalitního alkoholu. HDP EU (15) = 100 % Střední délka života 84 GDP EU-15 = Posko Graf IV: Vývoj hrubého domácího produktu v zemích V HDP/obyvatele (US dolary) Graf VI: Střední délka života při narození v závislosti na HDP na obyvatele (rok 2005) Zdroj: OECD Health Data Střední délka života Graf V: Mezinárodní srovnání úmrtnosti na cerebrovaskulární onemocnění, všechny věkové skupiny Zdroj dat: WHO/Europe, European HFA Database, July výdaje na zdravotnictví na obyvatele (US dolary) Graf VII: Střední délka života při narození v závislosti na výdajích na zdravotnictví na jednoho obyvatele (rok 2005) Zdroj: OECD Health Data 2007 úmrtnosti u všech věkových skupin je významně horší než vývoj u skupiny 0 64 let. To by samo o sobě možná nevedlo k zamyšlení, avšak srovnání s údaji EU15 nebo se skupinou vybraných reprezentantů EU15 (,,, Spojené království, ) ukazují rozdíly v obou věkových skupinách. Tato data lze interpretovat jako výrazně horší průběh úmrtnosti u starších věkových skupin ve skupině ČR, SR,. Jinými slovy to znamená horší determinanty zdraví u skupiny ICHS. Mezi konkrétními faktory však mohou figurovat životní styl, stejně jako kvalita zdravotnických služeb. Z těchto dat není možné dospět k závěrům o podílu vlivu těchto jednotlivých faktorů. Je však evidentní, že výše příjmů důchodců v ČR a SR je významně nižší než v zemích EU15 (Eurostat, hodnocení v rámci Lisabonské strategie). K dispozici však také máme kvalitativní poznatky z diskuzí o úrovni dlouhodobé zdravotní péče v ČR,o rozdílech v organizaci nebo nekoordinovanosti dlouhodobé péče o chronicky nemocné v ČR.Významným varováním pro ČR je např. vývoj specifické úmrtnosti ve skupině cerebrovaskulárních nemocí mezi lety 1997 až 2003, kdy došlo k zastavení poklesu úmrtnosti (ukazatel úmrtnosti pro všechny věkové skupiny) a tedy ke zpomalení jakéhosi konvergenčního kritéria v této dimenzi u osob starších než 64 let (graf č. 5). Při hodnocení vývoje zdravotního stavu převažuje využití demografických ukazatelů úmrtnosti, neboť údaje o nemocnosti (epidemiologická data jako prevalence a incidence nemocí) jsou méně dostupné. Určitou výjimku představuje dostupnost takových údajů ve skupině nádorových nemocí. Díky některým mezinárodním dlouhodobým studiím (např. MONIKA) však máme k dispozici také další údaje ze skupiny kardiovaskulár- 17

7 ních nemocí. Další novější data přináší metodika měření Burden of disease. 4.3.Výdaje na zdravotnictví Ve druhé polovině minulého století došlo v zemích OECD ke zrychlení ekonomického % HDP 16 15, vývoje, ale také ke zlepšení zdravotního stavu. Celkové výdaje na zdravotnictví se relativně i absolutně výrazně zvýšily (tabulka č. 1, 2). K růstu těchto výdajů docházelo jak při rozvoji sociálních států v období od konce druhé světové války do ropných šoků a následné ekonomické recese v 70. letech, tak také v posledním čtvrtletí minulého století a počátkem 21. století. Státy střední a východní Evropy však takový vývoj neprodělávají, a proto ani vývoj jejich zdravotního 11,3 11,1 10,6 10,4 10,2 10,110,0 9,5 9,3 9,3 9,2 9,1 9,1 9,0 8,9 8,8 8,7 8,4 8,4 8,3 8,2 8,2 7,5 7,3 7,1 6,8 6,6 6,4 6,2 5,7 USA Švýcarsko Francie Belgie Portugalsko Kanada Dánsko Nový Zéland Holandsko Island Itálie OECD Austrálie (1) Norsko Japonsko (1) Finsko Irsko Lucembursko (1) Mexiko Korea Turecko (1) Graf VIII: Výdaje na zdravotnictví jako procentní podíl na HDP (země OECD, rok 2006) Zdroj: OECD Health Data 2005, červen až 10 %. Došlo ke zlepšení demografických ukazatelů (prodloužení střední délky života, snížení úmrtnosti). Zvýšila se však celková zátěž chronickými nemocemi, jejich determinanty se nepodařilo efektivně kontrolovat. Zdravotní politika se ocitá na počátku 21. století před závažnými výzvami: nerovnosti ve zdraví obyvatel, hrozba rostoucí zátěže chronických nemocí. Růst nákladů na individuálně orientovanou medicínu (zdravotnické služby) vedl k prodloužení délky života. Prodlužování délky života je v čase doprovázeno poklesem celkové a specifických úmrtností. Takový pokles lze očekávat po dobu, kdy bude docházet k prodlužování délky života. Tento trend je v posledních 50 letech závislý především na investicích do medicínských technologií. Další trend růstu, orientovaný především na medicínu, by však sám o sobě neřešil problém celkové zátěže chronickými nemocemi. Řešení pro 21. století spočívá v novém pohledu na veřejné zdraví, na podporu zdraví, tj. na kontrolu determinant zdraví včetně možností kontroly genetické determinanty zdraví (Orme et al. 2003). Péče o zdraví (zdravotní politika) by se neměla pro lidstvo Tabulka 1: Celkové výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele, v US dolarech přepočtené podle parity kupní síly v roce 2000 země/rok USA Tabulka II: Celkové výdaje na zdravotnictví vyjádřené procentním podílem na HDP země / rok ,4 8,4 8,8 9,3 9,7 9,7 9,7 9,8 10,0 10,1 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,3 10,1 4,7 4,9 5,1 6,7 6,9 7,0 6,7 6,7 6,6 6,6 6,5 6,7 7,1 7,4 7,2 7,1 6,8 8,3 9,6 9,6 9,8 10,1 10,4 10,2 10,2 10,3 10,3 10,4 10,6 10,8 10,6 10,7 10,6 6,6 6,4 7,0 7,9 8,6 8,6 8,6 8,4 8,4 8,6 7,8 8,4 8,2 8,5 8,3 9,0 9,1 7,0 7,5 7,6 8,1 7,3 7,0 6,8 7,1 7,2 6,9 7,2 7,6 8,4 8,2 8,5 8,3 4,8 6,0 6,1 5,8 5,5 5,5 5,9 5,6 5,9 5,7 5,5 5,9 6,3 6,2 6,2 6,2 6,2 5,7 5,6 5,7 5,5 5,5 5,6 5,9 7,2 7,1 7,4 6,5 6,7 7,1 7,4 7,3 7,4 7,5 7,3 7,3 7,3 7,2 7,2 7,3 8,1 8,2 8,3 8,4 8,2 8,0 8,2 8,4 8,0 8,0 8,2 8,1 8,2 8,3 8,2 9,0 9,3 9,4 9,2 9,2 9,2 6,0 6,4 6,9 6,9 7,0 6,9 7,0 6,8 6,8 7,1 7,2 7,5 7,6 7,7 8,0 8,2 8,4 USA 11,9 12,6 12,9 13,2 13,1 13,3 13,2 13,1 13,0 13,1 13,2 13,9 14,7 15,1 15,2 15,2 15,3 stavu nekonverguje se situací ve vyspělých státech OECD u této skupiny států přetrvává mezera ve zdraví (graf č. 6 a 7). Podíl výdajů na zdravotnictví z HDP se v průměru v zemích OECD zvýšil z 5 na stát přítěží, ale východiskem z probíhající demografické transice a jejích sociálních a ekonomických důsledků. Investice do zdraví se v současnosti stávají klíčovým faktorem dalšího ekonomického vývoje, potenciá- 18

8 lu trhu práce. OECD vytvořila koncem 90. let v návaznosti na systém národních účtů novou metodiku zdravotních účtů, která je potřebným statistickým modelem fungování péče o zdraví a současně i nástrojem, s jehož pomocí lze zvládat komunikaci a proměny dalšího strukturálního vývoje péče o zdraví. S využitím agregovaných, tj. celkových výdajů na zdravotnictví, lze hodnotit postavení visegrádských zemí v porovnání s vyspělými státy OECD jako podfinancované. Visegrádské země vydávají celkově na zdravotnictví něco mezi 6 a 7 % z hrubého domácího produktu, zatímco aktuální průměr OECD se pohybuje kolem 9 % HDP (graf č. 8). Tento rozdíl limituje rozvoj moderních medicínských technologií, ale také dynamičtější rozvoj infrastruktury politiky podpory zdraví. Ve střední a východní Evropě ještě stále silně dominuje medicínské paradigma nad paradigmatem podpory zdraví. Po roce 1990 došlo v zemích CEE naopak k posílení vlivu medicínského pohledu. SOUHRN Cílem práce je kritická reflexe probíhajících reforem péče ve visegradských zemích (V4) v kontextu globalizace a ve vztahu k mezinárodnímu diskurzu těchto procesů. Výzkumné otázky se vztahují k základnímu pojetí a příčinám těchto reforem, k jejich zdravotním a sociálně-ekonomickým důsledkům. Práce využívá metody analýzy veřejných politik. Teoretická východiska: jsou zaměřena na hodnocení zdravotnických systémů a na kritickou reflexi společenských důsledků ekonomické globalizace. Zjištění: země V4 patří ke skupině transitivních ekonomik s horším zdravotním stavem (health gap) v porovnání s vyspělejšími státy OECD. Tento problém nové reformy neřeší. Tlak ekonomicky orientované globalizace (preference ekonomického růstu nad sociálním rozvojem) na nízkou cenu práce a omezení aktivit sociálního státu tuto situaci zhoršuje. Zdravotnické systémy V4 jsou dlouhodobě podfinancovány a nedosahují průměru vyspělých zemí OECD nebo EU. Zatímco cíle a výsledky reforem po roce 1990 vedly k rozvoji demokratických svobod a občanské participace, lze současné reformy po roce 2000 charakterizovat jako určitou negaci takového vývoje a omezení občanských svobod a lidských práv. Příčiny reforem po roce 2000 jsou spatřovány v rostoucím vlivu nadnárodních korporací a ekonomické globalizace. Zaměření reforem v transitivních ekonomikách se soustřeďuje téměř výhradně na ekonomické cíle, zatímco v rámci mezinárodního diskursu jsou rozvíjeny širší koncepty dlouhodobé udržitelnosti s důrazem na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb a také jejich soulad s lidskými právy se vztahem ke zdraví. Klíčová slova: zdravotnické reformy, Visegrád, globalizace, ekonomická globalizace, sociální důsledky globalizace, zdravotní politika, zdravotní stav, tranzitivní ekonomika, postkomunistické země Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika MSM I. 5. Literatura 1. Abel-Smith, B. et al.: Choices in Health Policy. An Agenda for the European Union. Dartmouth,Aldershot Bardach, E.: A Practical Guide for Policy Analysis. Seven Bridges Press, New York Barker, C.: The Health Care Policy Process. Sage, London Barr, N. (edit.): Labor Markets and Social Policy in Central and Eastern Europe. The Transition and Beyond. Oxford University Press, Oxford Beaglehole, R., Bonita, R.: Public Health at the Crossroads. Cambridge University Press, Cambridge Blahož, J.: Sjednocující se Evropa a lidská a občanská práva.aspi, Praha Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US health system: An assessment and prospective directions for reform. OECD, Economic department working papers No. 350, 2003, ECO/WKP(2003)4 8. Donabedian A.: Exploration in Quality Assessment and Monitoring. Vol. II: The Criteria and Standards of Quality. Health Administration Press, University of Michigan,Ann Arbor, Dunn, W.N.: Public Policy Analysis: An Introduction. Pearson Education, New Jersey Elster, J., Offe, C., Preuss, U. K.: Institutional Design in Post-communist Societies. Rebuilding the Ship at Seas. Cambridge University Press, Cambridge Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Barrister a Principál, Brno Figueras, J, Robinson, R., Jakubowski, E.: Purchasing to improve health care system. European Observatory on Healh Systems and Policies series. Open University Press Figueras, J., McKee, M., Cain, J., Lessof, S.: Health systems in transition: learning from experience. WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Frič, P.: Světlé a stinné stránky neformálních sítí v postkomunistické společnosti. Sociologický časopis 2008, 44, 2 ( ) 15. Goodin, R.E.: Oxford Handbook of Contextual Political Analysis. Oxford University Press Gray, J.: Marné iluze. Falešné představy globálního kapitalismu. Paradigma.sk, Košice Gruskin, S.,Tarantola, D.: Health and human rights. In: Detels, R. et al. Oxford Textbook of Public Health. 4th edit. Oxford Medical Publications, Oxford University Press Harding, A., Preker, A. S. (edit.): Private Participation in Health Services. The World Bank,Washington Háva, P.: Nespravedlnost v péči o zdraví a strategie řešení souvisejících problémů. In: Čabanová, B., Háva, P. Spravedlnost a solidarita v oblasti sociálně zdravotnických služeb. Univerzita Karlova, fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií. Sborník, Řada veřejná politika 11/2008a 20. Háva, P.: Současná reforma českého zdravotnictví v kontextu euronovely Ústavy ČR, Příspěvek na konferenci Moderné trendy sociálneho zabezpečenia. Konference Ústavu štátu a práva Slovenskej akadémie vied v spolupráci s Nadáciou Friedricha Eberta, Bratislava 23. až 24. októbra Háva, P., Mašková, P.: Corporatization of Hospitals. In: Mejstřík, M. et al. (2008) Social-Economic Models and Policies to Support Active Citiezens: Czech Republic and Europe. (v tisku) 22. Hsiao,W., Heller, P. S.: What should macroeconomists know about health care. Working paper WP/07/13. IMF January International Health Summit Klein, N.: The Shock Doctrine. The Rise of Disaster Capitalism. Penguin Books, New York Klusoň,V.: Úvahy post-transformační. Karolinum, Praha Korten, D.C.: Keď korporácie vládnu svetu. Paradgima.sk, Košice Láchová, L.: Daňové systémy v globálním světě. ASPI, Praha Lechner, F.J., Boli, J.: The Globalization Reader. Blackwell, Oxford

9 29. Mahar, M.: Money-Driven Medicine. The Real Reason Health Care Costs so Much. Harper Collins, New York Mašková, P., Háva, P.: České nemocnice v měnící se Evropě. Zdravotnictví v ČR č. 3/ McKee, M., Healy, J.: Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham McKee, M., Healy, J.: Monitoring hospital performance. Euro Observer 2000, Vol. 2, No. 2, p Mlčoch, L.: Úvahy o české ekonomické transformaci. Praha:Vyšehrad, Mlčoch, L. Machonin, P. Sojka, M.: Ekonomické a společenské změny v české společnosti pro roce 1989: Alternativní pohled. Praha: Karolinum, Mlčoch, L.: Zastřená vize ekonomické transformace. Karolinum, Praha Murray, C. J. L, Gakidou, E. E., Frenk, J.: Health inequalities and social group differences: Chat should we measure? Bulletin of the World Health Organization1 999, Vol. 77(7), p OECD (2004): Health Project. Towards High Performing Health Systems. 38. OECD (2006a): Health working paper No. 22, Kelley, E., Hurst, J: Health Care Quality Project, Initial Indicators Report 39. OECD (2006b): Health working paper No.23, Kelley, E., Hurst, J: Health Care Quality Project, Conceptual Framework 40. OECD (2008): Growth in health spending slows in many OECD countries, according to EOCD Health Data Orme, J., Powell, J.,Taylor, P., Harrison,T., Grey, M.: Public Health for the 21st Centruy. New perspectives on policy, participation and practice. Open University Press, England OSN:The International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights Peters, G., Pierre, J.: Handbook of Public Policy. Sage, London Publikace k primary care 45. Purkrábek, M.: K metodologii výzkumu formování a realizace veřejné politiky. In: Potůček, M., Purkrábek, M. 46. Ranade,W.: Markets and Health Care: A Comparative Analysis. London, Longman, Reich, R. Supercapitalism. The Transformation of Business, Democracy and Everyday Life.Vintage Books, New York Roberts, M. J., Hsiao, W., Berman, P., Reich, M. R.: Getting health reform right. Oxford university press, Saltman, R., and C. Von Otter.: Planned Markets and Public Competition Sabatier, P. A.: Theories of the Policy Process. Westview Press/Perseus Books Group, Cambridge Saltman, R. B., Busse, R., Mossialos, E.: Regulating entrepreneurial baheviour in European health care systems. European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, Buckingham Saltman, R. B., Figueras, J.: European health care reform. Analysis of current strategies.who regional publications, Schneider, M., Dennerlein, R.K., Kose, A., Scholtes, L.: Health Care in the EU Member States. Elsevier,Amsterdam Scholte, J. A.: Globalization a critical introduction. Palgrave Macmillan, Houndmills Smith, P. C., Mossialos, E., Papanicolas, I.: Performance measurement for health system improvement: experiences, challenges and prospects. Backround document WHO European Ministerial Conference on health Systems: Health Systems. Health and Wealth.Tallin Šišková, N.: Dimenze ochrany lidských práv v EU. ASPI, Praha Šišková, N.: Evropská unijní ochrana lidských práv. Charta a další instrumenty ochrany lidských práv. Linde, Praha Šturma, P.: (ed.) Implementace lidských práv a mezinárodní kontrolní mechanismy. Právnická fakulta UK Praha, Praha Šturma, P.: Mezinárodní a evropské kontrolní mechanismy v oblasti lidských práv. 2. doplněné vydání. C. H. Beck, Praha Večerník, J.: Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997, č. 3, str Večerník, J.: Výzkum společenské transformace a česká sociologie. Sociologický časopis 2002,Vol. 38, No. 1-2: Walt, G.: Health Policy. An Introduction to Process and Power. People, governments and international agencies who drives policy and how it is made. Zed Books, London Weimer, D. L., Vining, A.R.: Policy analysis. Concepts and Practice. 2nd edition. Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall, Weinberger, O.: Alternativní teorie jednání. Praha: Filosofia, Witter, S., Ensor, T.: An Introduction to Health Economics For Eastern Europe and the Former Soviet Union. Wiley, Chichester World Development Report 1993: Investing in Health. Oxford University Press, Oxford WHO: The World Health Report Health Systems: Improving Performance. Geneva 2000 The second joint European Conference on Public Health November 2009, Lodz, Poland In 2009, the second joint European Conference on Public Health will be organised in Lodz, Poland. The conference is jointly organised by: EUPHA The European Public Health Association ASPHER The Association of Schools of Public Health in the European Region The Polish Association of Public Health The Nofer Institute of Occupational Medicine The Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University 17th EUPHA Conference on Public Health: Human Ecology and Public Health promoting social and environmental conditions conducive to health. 20