Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb.

Transkript

1 Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb. Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu ethanolu nejméně 20 % objemových nebo více 1a. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihu nebo destilátu, který byl vyroben na území České republiky Výrobce Bioferm - lihovar Kolín a.s Místo podnikání (u fyzických osob): Kolín Havlíčkova Druh lihu/druh destilátu: Číslo šarže/datum výroby/dodávky: líh kvasný rafinovaný neutrální Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení formou úředního překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových): Obsah metanolu (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu): Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu): 96,8 <100 <100 Identifikační číslo Protokolu: Identifikace a adresa laboratoře: Datum vystavení: 23384/2012 Zkušební laboratoř 1384 akreditovaná ČIA, Plzeňská 165, Klatovy Odpovědná osoba výrobce: Ing. Vít Somberg 27.IX.12 Tel: Mobil: somberg@bioferm-lihovar.cz Podpis:

2

3 2. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která byla vyrobena na území České republiky: Výrobce (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Stock Plzeň-Božkov s.r.o Místo podnikání (u fyzických osob) : Plzeň Obchodní název lihoviny: Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu Odpovědná osoba výrobce: Ing. Václav Šitner 27.IX.12 Palírenská 641/ Kategorie lihoviny: Množství ks spotřebitelského balení: Číslo šarže/datum výroby: L2001A00/1-L2258Z59/ ,61 Tel: Mobil: vaclav.sitner@stock.cz Podpis: Velikost spotřebitelského balení (L) Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: Kategorie Obchodní název lihoviny % alkoholu lihoviny Božkov Tuzemský 0,2 37,5% tuzemák ,4 Božkov Tuzemský 0,5 37,5% tuzemák ,0 Božkov Tuzemský 1 37,5% tuzemák ,5 Božkov Tuzemský 3 37,5% tuzemák ,0 Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H 0,5 37,5% tuzemák ,1 Božkov Tuzemský - dárk. Bal. P 0,5 37,5% tuzemák ,9 Božkov Tuzemský Speciál 0,5 33,0% lihovina ,6 Božkov Tuzemský Speciál 1 33,0% lihovina ,8 Božkov Vodka 0,2 37,5% vodka ,0 Božkov Vodka 0,5 37,5% vodka ,2 Božkov Vodka 1 37,5% vodka ,0 Božkov Peprmint 0,5 20,0% likér ,9 Božkov Peprmint 1 20,0% likér ,8 Božkov Peprmint 3 20,0% likér ,0 Božkov Peprmint dárková kazeta 0,5 20,0% likér 18 1,8 Božkov Grog 0,5 35,0% ostatní lihovina ,6 Božkov Meruňka 0,2 30,0% ostatní lihovina ,2 Božkov Meruňka 0,5 30,0% ostatní lihovina ,6 Božkov Meruňka 1 30,0% ostatní lihovina ,2 Božkov Moravská Švestka 0,5 37,5% ostatní lihovina ,2 Božkov Moravská Švestka 1 37,5% ostatní lihovina ,4 Božkov Spiced 0,5 30,0% lihovina ,0 Božkov Spiced 1 30,0% lihovina ,6 Božkov Gin 0,5 37,5% gin ,3 Božkov Gin 1 37,5% gin ,8 Total

4 3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Místo podnikání (u fyzických osob): Obchodní název lihoviny: Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu: Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Kategorie lihoviny: Množství ks spotřebitelského balení: Tel: viz.níže viz.níže viz.níže Podpis Číslo šarže/datum výroby: L2001A00/1-L2258Z59/ , ,4 Velikost spotřebitelského balení (L) Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: Kategorie Obchodní název lihoviny % alkoholu lihoviny Božkov Tuzemský 0,2 37,5% tuzemák ,8 Božkov Tuzemský 0,5 37,5% tuzemák ,8 Božkov Tuzemský 1 37,5% tuzemák ,1 Božkov Tuzemský 3 37,5% tuzemák ,0 Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H 0,5 37,5% tuzemák 48 9,0 Božkov Tuzemský Speciál 0,5 33,0% lihovina ,1 Božkov Tuzemský Speciál 1 33,0% lihovina ,1 Božkov Vodka 0,2 37,5% vodka ,5 Božkov Vodka 0,5 37,5% vodka ,6 Božkov Vodka 1 37,5% vodka ,0 Božkov Peprmint 0,5 20,0% likér ,0 Božkov Peprmint 1 20,0% likér ,0 Božkov Peprmint 3 20,0% likér ,8 Božkov Peprmint dárková kazeta 0,5 20,0% likér 12 1,2 Božkov Grog 0,5 35,0% ostatní lihovina 75 13,1 Božkov Meruňka 0,2 30,0% ostatní lihovina ,5 Božkov Meruňka 0,5 30,0% ostatní lihovina ,0 Božkov Meruňka 1 30,0% ostatní lihovina ,6 Božkov Moravská Švestka 0,5 37,5% ostatní lihovina ,3 Božkov Moravská Švestka 1 37,5% ostatní lihovina ,6 Božkov Spiced 0,5 30,0% lihovina ,5 Božkov Spiced 1 30,0% lihovina ,0 Božkov Gin 0,5 37,5% gin ,1 Božkov Gin 1 37,5% gin ,8 Total

5 Provozovatel potravinářského podniku IČO Obec, Ulice, PSČ Zodpovědná osoba Telefon CZECH TOBACCO CORPORATION A.S Fáblovka 568, Pardubice Patrik Müller Hrbovická 445/54, Ústí nad FINOSA s.r.o Labem Sádlo VA&JA Tabák s.r.o Dolní Bečva 20, Gajdoš U Plynárny 412/101; PEAL a.s Praha Ondřej Kolesa Pavel TRAFFIC a.s Fáblovka 568, Pardubice Halbrštát milan.jacik@gastrostella. GASTROSTELLA GROUP A.S Koněvova 41-43, Praha Milan Jacík cz Hyveco, s.r.o Hybešova 1, Brno, Jan Hykrda Střelice 726, Střelice u Brna, 664 JASO DISTRIBUTOR, spol. s r.o Pavel Jakubec jaso@jaso.cz Vladimír Vladimír Juska Chuchelna Lhota 32, Juska juska@napoje-juska.cz Masarykova 438/15, Štenberk gric@adamvelkoobchod.cz Adam VELKOOBCHOD, s.r.o Karel Gric Husova 593, Modřice, okr. Brnovenkov, DIOS TRADING spol. s r.o Šebele Petr sebeledios@centrum.cz Stanislav Qanto CZ, s.r.o Bubenská 8a/943, Praha, Vodička sv@qanto.cz VELTA PLUS EU s.r.o Závodu Míru 790, Karlovy Vary Monika Patúcová patucova@veltaplus.cz World Invest v.o.s Obecní 23, Jirkov, Pislcejk Roman worldinvest@volny.cz Doležalova 1037/4, Praha 9, 198 Roman GASTRO LAKOTA Lakota lakota@lakota.cz

6 3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Místo podnikání (u fyzických osob): Obchodní název lihoviny: Kategorie lihoviny: Číslo šarže/datum výroby: viz. níže viz. níže L2001A00/1-L2258Z59/9 Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu: Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Množství ks spotřebitelského balení: 0 0,0 Tel: Podpis Velikost spotřebitelského balení (L) Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: Kategorie Obchodní název lihoviny % alkoholu lihoviny Božkov Tuzemský 0,2 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský 0,5 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský 1 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský 3 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H 0,5 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský - dárk. Bal. P 0,5 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský Speciál 0,5 33,0% lihovina - Božkov Tuzemský Speciál 1 33,0% lihovina - Božkov Vodka 0,2 37,5% vodka - Božkov Vodka 0,5 37,5% vodka - Božkov Vodka 1 37,5% vodka - Božkov Peprmint 0,5 20,0% likér - Božkov Peprmint 1 20,0% likér - Božkov Peprmint 3 20,0% likér - Božkov Peprmint dárková kazeta 0,5 20,0% likér - Božkov Grog 0,5 35,0% ostatní lihovina - Božkov Meruňka 0,2 30,0% ostatní lihovina - Božkov Meruňka 0,5 30,0% ostatní lihovina - Božkov Meruňka 1 30,0% ostatní lihovina - Božkov Moravská Švestka 0,5 37,5% ostatní lihovina - Božkov Moravská Švestka 1 37,5% ostatní lihovina - Božkov Spiced 0,5 30,0% lihovina - Božkov Spiced 1 30,0% lihovina - Božkov Gin 0,5 37,5% gin - Božkov Gin 1 37,5% gin - Total - -