MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ KONTAKTNÍ ČOČKY - JEJICH DRUHY, POUŽITÍ

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA KONTAKTNÍ ČOČKY - JEJICH DRUHY, POUŽITÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vedoucí práce: Mgr. Sylvie Petrová Vypracovala: Eva Zavřelová Obor: Optika a optometrie Brno, květen 2007

2 Prohlašuji, že jsem předloženou bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jsem uvedenou literaturu. V Brně dne: Podpis:

3 Děkuji paní Mgr. Sylvii Petrové, vedoucí mé bakalářské práce, za její odborné rady a cenné připomínky při tvorbě práce. Dále bych chtěla poděkovat své rodině za pomoc a trpělivost.

4 Obsah 1 Úvod Dělení kontaktních čoček podle doby použitelnosti a režimu nošení Dělení kontaktních čoček podle doby použitelnosti Konvenční kontaktní čočky Výměnné systémy Jednodenní kontaktní čočky Dělení kontaktních čoček podle doby nošení Denní nošení Čočky pro prodloužené nošení Čočky pro kontinuální nošení Tvrdé kontaktní čočky Tvrdé kontaktní čočky sklerální Tvrdé kontaktní čočky korneální Indikace pro aplikaci tvrdých kontaktních čoček Ortokeratologie Keratokonus Měkké kontaktní čočky Materiály pro výrobu měkkých čoček Hydrofobní čočky Hydrofilní čočky Silikonhydrogelové čočky Propustnost kontaktních čoček pro plyny Rohovka a potřeba kyslíku Vlastnosti materiálů Výběr parametrů čočky Korekce ametropií Afakie Astigmatizmus Presbyopie Aplikace barevných kontaktních čoček Speciální kontaktní čočky určené pro diagnostiku Komplikace způsobené nošením kontaktních čoček Kontraindikace pro aplikaci kontaktních čoček Suché oko a preventivní opatření vzniku tohoto syndromu Výběr kontaktních čoček pro sport a volný čas Vodní sporty Volleyball, jízda na koni, horolezectví Lyžování, cyklistika, lehká atletika, turistika, halové sporty Pobyt ve vyšších nadmořských výškách a u moře Sauna a kontaktní čočky Použití kontaktních čoček v letadle Péče o kontaktní čočky v extrémních podmínkách Závěr Literatura

5 1 Úvod Zrak je jedním z lidských smyslů a pokud s ním není něco v pořádku, vnímáme to velmi negativně. Velká pozornost je tak věnována jeho korekci. K té byly nejdříve použity brýle. Ty však mohou omezovat některé aktivity jejich nositele, proto se lidé snažili najít korekční pomůcku, která by neomezovala přítomností obroučky na obličeji. Výsledkem jsou kontaktní čočky. Ačkoli k jejich plošným aplikacím došlo až v minulém století, jejich historie sahá mnohem hlouběji do minulosti. Od prvních pokusů vyrobit kontaktní čočky uplynulo několik století, aby mohla vzniknout pohodlná korekční pomůcka, která jen minimálně zatěžuje svého nositele. V současnosti jsou kontaktní čočky rozšířenou korekční pomůckou, která má spoustu výhod oproti brýlím. Ty mohou být překážkou při sportu, jsou nepraktické a mohou být příčinou poranění. Brýlové čočky se navíc se změnami teploty zamlžují a jejich nošení není příjemné při sněžení či dešti. U kontaktních čoček tyto problémy odpadají. Ani kosmetická stránka není zanedbatelná. Mnoho lidí si oblíbilo kontaktní čočky také kvůli jejich diskrétnosti. Při sportu a v letním období mohou lidé, kteří nosí kontaktní čočky, bez problému používat sluneční brýle. Kontaktní čočky jsou nedílnou součástí aktivního života mnoha lidí. Na trhu je v současnosti nepřeberné množství produktů, které se liší výrobními postupy a použitými materiály, a slouží nejen ke korekci ametropií, ale i ke speciálním účelům. V této práci se budu zabývat druhy kontaktních čoček a způsoby jejich použití. V souvislosti se vzrůstající životní úrovní a nároků na zdravotní péči, stoupá obliba kontaktních čoček u nás, ale i ve světě. Vzrůstá počet lidí, jejichž nedílnou součástí dne je práce na počítači, ať už v zaměstnání nebo v rámci volného času. Oči jsou přetěžovány, trpí únavou a správná korekce je nutností. I v tomto případě nabízí kontaktní čočky pohodlnou metodu korekce zraku

6 2 Dělení kontaktních čoček podle doby použitelnosti a režimu nošení 2.1 Dělení kontaktních čoček podle doby použitelnosti Každá kontaktní čočka má výrobcem udanou dobu, po kterou může být používána. Po uplynutí této doby by ji měl klient vyměnit za čočku novou, jinak se vystavuje riziku vzniku komplikací Konvenční kontaktní čočky Tyto čočky nejsou určeny pro výměnu v předem stanoveném termínu. Obvykle jsou nošeny do doby, než se u nich projeví známky poškození a stárnutí. Mohou tedy být používány tak dlouho, pokud vyhovují požadavkům nositele na dobrý vízus, komfort nošení a neohrožují zdravotní stav jeho očí. Doba použitelnosti obvykle bývá asi 12 měsíců. V současnosti jsou aplikovány již jen ve speciálních případech. Během dlouhé doby jejich nošení dochází k usazování depozit na jejich povrchu, což samozřejmě zhoršuje jejich kvalitu. Nevýhodou konvenčních čoček jsou také zvýšené nároky na péči. Ani jejich cena není výhodná. Cena kvalitních kontaktních čoček dosahuje téměř ceny čoček pro plánovanou výměnu Výměnné systémy Téměř okamžitě po nasazení kontaktních čoček začínají na jejich povrchu ulpívat produkty metabolizmu oka (proteiny, lipidy). I přesto, že je o čočky řádně pečováno, tato depozita začnou čočkám ubírat na kvalitě. Zhoršuje se jejich snášenlivost a vzrůstá riziko vstupu infekce do oka. Z těchto důvodů se jeví jako vhodnější čočky pro plánovanou výměnu, než konvenční kontaktní čočky. U takovýchto čoček je předem stanovena doba, po kterou jsou používány, než je vyměníme za nové. Tyto čočky se podle plánované doby výměny dělí na 14. denní, měsíční, 6. měsíční, 9. měsíční a roční. Po uplynutí této doby je klient vyhodí a použije nový pár. Čočky se musí mechanicky povrchově čistit a dezinfikovat

7 2.1.3 Jednodenní kontaktní čočky Moderním a pohodlným systémem jsou jednodenní kontaktní čočky. Jejich předností je eliminace zdravotních rizik, nevýhodou však poměrně vysoká cena při každodenním použití. Jsou vhodné pro klienty, kteří používají kontaktní čočky příležitostně. Například pro ty, kdo svoji ametropii korigují brýlemi a čočky používají v případech, kdy by jim brýle byly na obtíž (při sportu apod.). Nošení jednodenních kontaktních čoček je klienty velmi oblíbené také pro to, že odpadá každodenní večerní čištění. Čočky se po použití prostě vyhodí. Odpadají komplikace, které by mohly vzniknout usazováním depozit na povrchu čočky. Oblíbenost tohoto režimu nošení vzrůstá spolu s vývojem materiálů, ze kterých jsou vyráběny. Byly provedeny studie, srovnávající rizika zdravotních komplikací jednodenních kontaktních čoček s jinými způsoby nošení. Ukázalo se, že jednodenní kontaktní čočky způsobují nejnižší počet komplikací. Jejich nošení je tedy nejvhodnější z hlediska minimalizace rizika proniknutí infekce do oka. U alergiků, kteří nosí kontaktní čočky, se mohou vyskytnout konjnunktivální infiltrace, drobné změny na rohovce a tarzální spojivce, a mohou mít pocit sníženého komfortu nošení, či dokonce zhoršeného vidění. Z výsledků srovnávacích studií vyplývá, že alergici, kteří již nosili čočky dříve a přešli k užívání jednodenních čoček, vykazují lepší zdravotní stav očí. Také u lidí, kteří trpí pocitem suchého oka a celkovým dyskomfortem nošení, se potíže používáním jednodenních čoček eliminují. Jednou z vážných komplikací, která může doprovázet nošení kontaktních čoček, je mikrobiální keratitida. Ta může vést k závažným postižením očí. V poslední době se řada studií zabývala tímto onemocněním v závislosti na různých režimech nošení. Výsledky hovoří jednoznačně pro jednodenní čočky. Je známo, že ultrafialové paprsky mají škodlivý vliv nejen na kůži, ale i na oči. Kontaktní čočky nabízejí ochranu i proti tomuto jevu. UV filtr chrání nejen rohovku, ale i oblast limbu a vnitřní struktury oka. Rovněž periferní části oka jsou chráněny před šikmo dopadajícími paprsky. Jednodenní kontaktní čočky mohou absorbovat až 99% UVB a 86% UVA paprsků. Lze tedy říci, že jednodenní kontaktní čočky nabízejí svým nositelům mnoho předností. Klienti mohou ocenit snadnou manipulaci, komfort nošení i kvalitu vidění. Moderní technologie, podle níž je v hydrogelu udržován vysoký obsah vody, umožňuje - 7 -

8 zlepšení komfortu na konci dne. Studie ukázaly, že u nositelů jednodenních kontaktních čoček, se vyskytuje celkově méně komplikací. Ze zdravotního hlediska se tedy jeví jako nejvhodnější. Potíže však mohou vzniknout, pokud klient nedbá upozornění a čočky používá opakovaně. Musí tedy být řádně poučen, jaká nebezpečí hrozí při překročení doby použitelnosti. Samozřejmostí je edukace o dodržování hygienických zásad, tak jako při manipulaci s jinými čočkami. (2, 14) 2.2 Dělení kontaktních čoček podle doby nošení Dobou nošení rozumíme čas, po který máme čočky nepřetržitě nasazeny. Nesouvisí tedy s periodou použitelnosti čoček Denní nošení Kontaktní čočky, předepsané pro denní nošení, jsou nasazeny na očích přes den, obvykle však ne více než 18 hodin. Čočky jsou na noc vyjmuty, vyčištěny a vydezinfikovány. Mohou být konvenční i pro plánovanou výměnu Čočky pro prodloužené nošení Čočky pro prodloužené nošení jsou obecně vyráběny z materiálů s vyšším obsahem vody, popř. s nižší středovou tloušťkou, aby byl umožněn dostatečný přísun kyslíku k rohovce. Materiály s vyšším obsahem vody totiž obvykle vykazují nižší propustnost pro kyslík, což může vést k potížím v důsledku hypoxie rohovky. Tyto kontaktní čočky musí být po vyjmutí z oka důkladně vyčištěny a vydezinfikovány. Mohou být nošeny nepřetržitě, i v noci, zpravidla však ne více než 7 dní. Klient by měl dodržovat režim nošení, který určí aplikátor, a řídit se jeho pokyny Čočky pro kontinuální nošení Tyto čočky mohou být na oku nasazeny nepřetržitě po dobu jednoho měsíce. Obdobně jako u jednodenních kontaktních čoček odpadá i zde večerní čištění a dezinfekce. Čočky pro kontinuální nošení jsou vyráběny ze silikonhydrogelových materiálů, které by měly zajišťovat dostatečný přívod kyslíku k rohovce. (5,14) - 8 -

9 3 Tvrdé kontaktní čočky 3.1 Tvrdé kontaktní čočky sklerální Sklerální kontaktní čočky se vykazují průměrem od 15 mm do mm. Pokrývají ttéměř celou viditelnou část oka a zasahují až pod víčka. Výhodou takovýchto čoček je, že jejich okraje sedí přímo na bělimě a přemosťují tedy celou rohovku. Úspěšnost tolerance u lidí, kteří nemohli nosit jinou variantu čoček, je přes 90%. Jejich aplikace v současné době není častá, indikovány jsou jen ve speciálních případech. Velmi důležité je při aplikaci těchto čoček přesné zjištění tvaru bulbu konkrétního klienta a správné změření parametrů předního segmentu oka. K tomuto slouží speciální přístroje, zejména keratometr a biomikroskop. Velmi přesnou byla metoda otisku předního segmentu oka, která se prováděla po jeho znecitlivění. Způsoby aplikace tvrdých sklerálních čoček lze rozdělit do tří základních skupin: čočka s vkládacím roztokem čočka bez vkládacího roztoku čočka podle odlitku oka Chemické složení vkládacího roztoku je natrium hydrogencarbonicum v destilované vodě. Účelem této tekutiny je spojit optický systém oka a kontaktní čočky a stát se jeho součástí. Roztok vyplňuje nerovnosti mezi rohovkou a kontaktní čočkou, což je podstatné zejména u keratokonu a nepravidelného astigmatizmu. Neméně významné je zásobení rohovky kyslíkem, ochrana oka před kontuzí a umožnění sevření rohovky postižené keratokonem i bez přímého kontaktu čočky. Při prvních pokusech vyrobit kontaktní čočku bylo výhradním materiálem sklo. To kralovalo až do dvacátých let dvacátého století. Jeho vlastnosti pro tento účel však nejsou ideální, proto se výrobci snažili nalézt jiná řešení. Dalším z použitých materiálů byl celuloid, který se však také neukázal jako příliš vhodný. Na scénu se tedy opět vrací sklo. S výrobou celuloidových čoček začal Karl Zeiss, v našich zemích se jí zabývali J. a V. Teisslerovi. Svoji dominantní pozici sklo navždy ztrácí ve čtyřicátých letech minulého století. Ve snaze vyrobit odolné kryty pro stíhačky byl vynalezen polymethylmethakrylát, označovaný jako PMMA. Brzy se ukázalo, že nahradí sklo nejen na válečném poli v kabinách stíhaček, ale bude také dobře použitelný pro výrobu korekčních pomůcek. Mezi klady PMMA patří - 9 -

10 poměrně velká odolnost proti poškrábání i rozbití, odolnost vůči působení chemických i fyzikálních vlivů a biologická nezávadnost. Výroba čoček z PMMA probíhá lisováním i třískovým obráběním. Nevýhodou však je, že tento materiál je téměř nepropustný pro kyslík. Přísun kyslíku ke tkáni rohovky je tak zajišťován výhradně cirkulací slz pod kontaktní čočkou. Materiálem, který má již lepší parametry, týkající se plynopropustnosti, je butyrát acetát celulózy (acetátcelulóza), ve zkratce CAB. Čočky z tohoto materiálu jsou vyráběny soustružením nebo lisováním. Ani plynopropustnost CAB však není ideální. Tuto vlastnost materiálu, označovanou jako Dk, nazýváme permeabilita. Hodnoty Dk pro acetátcelulózy se pohybují mezi 4-8. Snaha o zvýšení plynopropustnosti čoček je vlastně doménou dodnes. Hodnoty Dk, dosahující až 70 jednotek, jsou charakteristické pro kopolymery ze siloxanylalkylmetakrylátů, perfluoealkylmetakrylátů s methylmetakrylátem. Nevýhodou těchto látek však jsou horší mechanické a optické vlastnosti, které znesnadňují výrobu, a nižší kvalita pro dlouhodobé nošení těchto čoček. Sklerální kontaktní čočky se lisují do forem. Ty byly dříve získané z odlitků oka, dnes k tomuto účelu slouží zkušební čočky. Po vylisování základního tvaru se vnitřní plocha opracovává diamantovými brousícími nástroji, přední plocha třískovým obrábění. (13) 3.2 Tvrdé kontaktní čočky korneální Korneální kontaktní čočky jsou takové, jejichž průměr nepřesahuje 12 mm. Výroba první korneální kontaktní čočky je připisována optiku Tuhovy a je datována do roku Výroba tvrdých korneálních kontaktních čoček probíhá technikou soustružení. K vybrušování jednotlivých zón vnitřní plochy se používají kulové přípravky s nanesenou diamantovou drtí. Korneální čočky lze vyrábět i metodou lisování. Matrice i patrice se sestává ze skleněných kalibrů, které svými parametry odpovídají parametrům oka. Lisování probíhá po zahřátí materiálu infračerveným světlem. Výroba je dokončena opracováním okrajů. Na rozdíl od měkkých kontaktních čoček je výroba tvrdých vysoce specifická, jsou vyráběny individuálně pro každého z klientů, podle parametrů navržených aplikátorem, což také zvyšuje náklady na jejich výrobu. Navržení správného tvaru klade vysoké požadavky na schopnosti aplikátora, který také může, do jisté míry, upravit již vyrobenou kontaktní čočku

11 V průběhu nošení lze z tvrdé čočky odborným zásahem také odstranit různé usazeniny a poškrábání, což u měkkých kontaktních čoček nepřichází v úvahu. (13) 3.3 Indikace pro aplikaci tvrdých kontaktních čoček Aplikace tvrdých kontaktních čoček není v současné době častá. Většinou je indikována ve speciálních případech Ortokeratologie Aplikací pevných kontaktních čoček za účelem změny tvaru rohovky se zabývá ortokeratologie. Tato metoda se používá u krátkozrakých klientů, pomocí aplikace pevných kontaktních čoček. Čočky jsou nošeny v noci, kdy mají žádoucím způsobem lehce pozměnit zakřivení rohovky, ve dne pak jsou klienti zpočátku korigováni běžným způsobem (brýlové čočky), dokud není tvar rohovky správný. Přeměny rohovky je dosahováno pomocí speciálních kontaktních čoček, ortologických, které mají převrácený design. Tento postup je reverzibilní, což je velkou výhodou oproti alternativní operativní metodě. Jeho kladem je také bezbolestnost. Mohlo by se zdát, že tento postup je novinkou. Jako ve spoustě jiných odvětví však první pokusy v tomto oboru uskutečnili staří Číňané, kteří poznali, že kompresí očí lze zmírnit projevy krátkozrakosti. V novodobé historii provedl první ortokeratologickou kompresi J. B. E. Kalt, v roce Zlepšení účinnosti této metody jde ruku v ruce s vývojem přístrojů, popisujících topografii předního segmentu oka. Na účinku působení ortokeratologických čoček se podílí několik faktorů. Jsou jimi ztenčení rohovky, zmenšení hloubky přední komory oční, oploštění a prohnutí rohovky. Provedené studie vysvětlují účinek ortokeratologie změnou tloušťky epitelu. Rohovkový epitel je ztenčen v centru a ztluštěn ve střední periferii. K tomuto dochází díky pozitivnímu tlaku čočky na vrchol rohovky a následkem negativního tlaku slzného jezírka. Již po první noci, kdy jsou aplikovány tyto speciální čočky, je korigováno 10% krátkozrakostí a refrakce se stává stabilní po 10 nocích. Aplikace přes noc je zcela bezpečná, nežádoucí účinky nebyly pozorovány. Aplikace ortokeratologických čoček začíná vyšetřením kontaktologem, jehož nedílnou součástí je důkladné zjištění topografie rohovky. Po té dostane klient zkušební pár čoček, které nosí přes noc. Další kontrola proběhne hned druhý den ráno, kdy je klient opět vyšetřen

12 na keratometru. Posuzován je zejména pohyb čočky, který by měl být 1-1,5 mm, a dále hloubka slzného jezírka pod čočkou. Je - li vše v pořádku, pacient nosí dále čočky přes noc. S nasazenou čočkou proběhne do týdne třetí návštěva, další již bez kontaktní čočky. Nevyskytnou - li se v průběhu dalších kontrol komplikace, pacient dostává trvalé čočky. Cílem terapie je dosáhnout vízu 1. Dokud tohoto není dosaženo, je přes den ordinována korekce brýlemi. Vyskytnou - li se nějaké problémy, je na vině pravděpodobně špatný výběr parametrů čočky a musí se zkoušet nové. Dojde - li k hyperkorekci, je nošení čočky indikováno pouze každou druhou noc. U většiny pacientů probíhá redukce myopie po delší dobu, o to trvalejší je však efekt. Jsou - li výsledky kontrol topograficky i klinicky normální, dochází k nim v průběhu léčby již jen jednou za půl roku. Na rozdíl od operativní metody jsou nežádoucí účinky této terapie mnohem méně časté. Jen zřídka mají klienti subjektivně vnímané potíže, jako je špatné vidění v noci nebo záblesky před očima. Velmi důležité, pro vyhodnocení úspěšnosti této metody, je vyšetření na štěrbinové lampě. Můžeme určit, zda aplikace není příliš plochá nebo strmá. Při strmé aplikaci je velká centrální oblast obklopena úzkým a plochým slzným jezírkem, které je obvykle decentrováno dolů. Plochá aplikace se vyznačuje tím, že centrální oblast je obklopena širokým jezírkem, decentrovaným nahoru a temporálně. Tato metoda je vhodná pro korekci myopie do -6,0 D a astigmatizmu do -1,75 D. Ideálním kandidátem pro tuto terapii je myop s -4,0 D a astigmatizmem do -1,5 D. Protože změny nastávají zejména v centru rohovky, je podstatné, aby pacient neměl příliš širokou zornici. Léčba je vhodná pro pacienty jakéhokoliv věku, mají - li jinak zdravé oči. Často diskutovaná je otázka, zda ortokeratologie může zastavit progresivní myopii u dětí. Některé klinické studie ukazují, že ano. Jednou z nich je studie LORIC, které se zúčastnilo 70 dětí ve věku od 7 do 12 let. Polovina z nich nosila ortologické čočky, druhá polovina brýle. Výsledky dvouletého výzkumu ukazují, že u dětí s čočkami byl přírůstek axiální délky oka 0,29 ± 0,27 mm a u dětí nosících brýle téměř dvojnásobný 0,54 ± 0,27 mm. Také přední oční komora se prohloubila méně u dětí s čočkami, než u druhé skupiny s brýlemi. Výsledky studie tedy ukazují na dobrý vliv pevných kontaktních čoček u mladých myopů a ortokeratologie je jim doporučována. Tato metoda má ve srovnání s jinými korekčními metodami hned několik předností. Nespornou výhodou je, že terapie probíhá v noci a přes den pacienti nepotřebují žádnou

13 korekční pomůcku. Nejsou tedy omezováni zorným polem brýlí ani prostředím, ve kterém se pohybují, a které by eventuelně mohlo komplikovat i nošení kontaktních čoček. Ortokeratologie je tedy vhodná pro klienty, kteří špatně snášejí jiné korekční pomůcky. Dalším kladem je neinvazivnost této metody. Klient nemusí podstoupit žádný operační zákrok, jako u alternativní chirurgické metody LASIK (laser in situ keratomileusis operační zákrok a modelování rohovkové tkáně pomocí laserového paprsku). Toho je využíváno při léčbě dětí a mladých, kde se operativní metody neprovádí. Změny na rohovce jsou také plně reverzibilní. K výčtům předností ortokeratologie také patří kratší doba nošení čoček (přes noc), což je kladně hodnoceno lidmi, kteří by je nemohli nosit celý den. Tato metoda se více rozšířila v posledních deseti letech, což souvisí s vývojem nových materiálů s vyšší permeabilitou, které umožňují nošení čoček ve spánku. V některých zemích vznikly společnosti, které se zabývají touto problematikou. Ortokeratologie je oblíbená zejména ve Velké Británii, USA, Francii, Číně a Japonsku. (15) Keratokonus Keratokonus je jednou z nejčastějších příčin indikace aplikace tvrdých kontaktních čoček. Jedná se o degenerativní, progresivní, nezánětlivé a většinou oboustranné onemocnění rohovky oka. Je charakterizováno vyklenutím a současným ztenčováním rohovky, většinou centrálně nebo paracentrálně, lehce temporálně nebo nazálně dole. Onemocnění je doprovázeno biochemickými změnami tkáně rohovky. V jejím stromatu se současně nachází zvýšený podíl enzymů, podporujících stavbu tkáně, a snížený podíl enzymů, které způsobují apoptosu, tedy programovnou buněčnou smrt. Tím se snižuje regulace počtu buněk. Na onemocnění rohovky ukazuje i redukovaný počet enzymů, které odbourávají tkáním škodící metabolické produkty. Některé z buněk jsou poškozeny ireverzibilně, činnost jiných může být obnovena Příznaky keratokonu Příznaky keratokonu lze rozdělit na subjektivní a objektivní. K subjektivním patří krátkozrakost, která je způsobena vyklenutím rohovky. Vzniká také větší či menší nepravidelnost jejího povrchu, potažmo nepravidelný astigmatizmus. V tomto stadiu už nemůže být zraková vada zcela korigována brýlemi. Ačkoli keratokonus vzniká většinou na

14 obou očích, pro zhoršení zrakové ostrosti je typické, že se projevuje více na jednom oku. Poměrně častý je též výskyt světloplachosti. Objektivně lze nepravidelné zakřivení rohovky zjistit vyšetřením na keratometru. Vyklenutí a ztenčení rohovky bývá dobře patrné i vyšetřením na štěrbinové lampě. V některých případech lze nalézt tzv. Fleischerův prstenec, olivově - zelené barvy, způsobený hemosiderinovými usazeninami. Lépe pozorovatelný bývá tento jev pod modrým kobaltovým filtrem. Asi polovina postižených očí má Vogtovi strie, jemné stresové linky uvnitř rohovky. V pokročilém stadiu, kdy je vyklenutí rohovky značné, může být patrné i vyklenutí dolního víčka při pohledu dolů, což je Munsovo znamení Epidemiologie a prognóza Uvádí se, že keratokonus je nejrozšířenější dystrofií rohovky. Onemocnění mužů i žen je ve stejném poměru, ačkoli novější studie se přiklánějí k tomu, že výskyt je častější u žen. K prvním projevům keratokonu patří astigmatizmus, který se většinou vyskytne u postiženého v počátku puberty. Onemocnění je pak zpravidla diagnostikováno v době dospívání. Jeho průběh je provázen kolísavým vízem. Ten se může poměrně výrazně měnit po měsících, často se mění předpisy korekce, vízus je tak lépe korigovat kontaktními čočkami. U některých pacientů je stav po dlouhá léta stejný, u jiných se velmi rychle zhoršuje. V některých případech může vyklenutí rohovky vést až k lokalizované ruptuře Descemetovy membrány. Nitrooční tekutina z přední oční komory začne pronikat do rohovky, pacient pocítí prudkou bolest a zamlžené vidění. V místě trhlinky vznikne bíle zbarvený hydrops. Ačkoli je tento stav znepokojující, po šesti až osmi týdnech se rohovka většinou vrátí do svého původního stavu. Malá jizva, která může na rohovce vzniknout, může pacientovi paradoxně pomoci částečným oploštěním kužele Etiologie keratokonu Etiologie není zcela zřejmá. Keratokonus pravděpodobně vzniká díky více příčinám. Pravděpodobně je podmíněn geneticky, hormonálně nebo buněčně. Častější výskyt je pozorován u postižených Downovým syndromem a doprovází jiné zdravotní potíže jako jsou astma, alergie, či ekzém Korekce kontaktními čočkami Časná stádia keratokonu mohou být korigována brýlemi. V průběhu onemocnění se korekce brýlemi stává nedostatečnou a je nutné přistoupit k aplikaci pevných kontaktních čoček. Ty zlepšují vízus pomocí slz, které se hromadí mezi vnitřní plochou čočky a

15 nepravidelným povrchem rohovky. Bylo vyvinuto mnoho speciálních druhů kontaktních čoček pro korekci keratokonu. Na nepravidelný kuželovitý povrch rohovky by měla být aplikována čočka s optimálním kontaktem, stabilitou a strmostí. Pro navržení správného typu kontaktní čočky je nepostradatelné provedení topografie rohovky. Kontrola, zda je čočka správně naaplikovaná, se provádí vyšetřením na štěrbinové lampě pomocí fluoresceinu, který se usadí pod kontaktní čočkou a kontaktolog může vyhodnotit aplikaci. První čočky pro korekci keratokonu byly navrženy Fittingem. Měly velký průměr a byly velmi ploché. Při pohledu přes štěrbinovou lampu při použití fluoresceinu bychom viděli ve střední oblasti černý kruh, což je místo, kde čočka těsně přilnula na kužel a barvivo pod ní neprošlo. Shromažďuje se na periferii, kde pozorujeme jasně zelený kruh. Nevýhodou takovéto aplikace může být zdrsnění rohovky v centrální části a celkově větší výskyt poškrábání a následného zajizvení. Dále byla vyvinuta tří - dotyková čočka, která se vrcholu kužele dotýkala velmi jemně. Čočka se sama vycentrovala na vrcholu kužele. Tento typ čočky byl vhodný pro rohovku s centrální polohou vyklenutí. Usazení tří dotykové čočky je velmi dobře vidět na štěrbinové lampě. Na okraji čočky je patrný silný tmavý prstenec, v místě dotyku čočky s okrajem kužele pak tmavý užší prstenec a tmavý kruh ve středu kužele. Dnes se ke korekci keratokonu používají tvrdé kontaktní čočky z materiálů, označovaných PMMA a RGP (Rigid Gas Permeable). Čočky vyrobené z RGP jsou pacienty lépe snášeny, protože tento materiál je více plynopropustný než PMMA. Aplikace měkkých kontaktních čoček není je vhodná, snad jen v počátečních stadiích nemoci, protože tvarově nestabilní čočky nemohou dostatečně formovat rohovku. Existuje však i řešení pro pacienty, kteří dobře nesnáší tvrdé čočky. Mohou jim být aplikovány měkké čočky, které slouží jako podklad, přiléhají tedy k rohovce, a na nich jsou ještě tvrdé čočky. Tento způsob terapie však klade zvýšené nároky na údržbu čoček. Další slabinou této metody je nedostatečné zásobení rohovky kyslíkem, následně vznik otoku rohovky. Nejstarším typem kontaktních čoček, užívaných ke korekci keratokonu, jsou čočky sklerální. Pokrývají téměř celou viditelnou část oka, rohovka je tedy zcela překlenuta a vrchol kužele není ve styku se zadní plochou čočky. Je to výhodné zejména u decentrovaných kuželovitých vyklenutí, kde by se klasická korneální čočka nacentrovala mimo osu a způsobila by tak vizuální problém

16 V některých pokročilých stadiích keratokonu nelze korekční vadu plně korigovat kontaktními čočkami, ani sklerálními, žádaného vízu tedy musíme dosáhnout kombinací s brýlovou korekcí. Tato metoda je časově i finančně velmi náročná, je tedy doporučována pouze pacientům, kteří kromě chirurgických postupů, vyčerpali všechny další možnosti Chirurgické řešení keratokonu V 10% až 20% případech onemocnění, je nutné přistoupit k transplantaci rohovky. Tkáň dárce je přišita k rohovce pacienta. Protože rohovka nemá vlastní cévní zásobení, krevní skupina dárce a příjemce nemusí být shodná. Ke stabilizaci stavu po operaci dochází během poměrně dlouhé doby. Vízus bývá po operaci velmi zlepšen, nebo alespoň snadněji korigován korekčními pomůckami. Pokud dojde ke komplikacím, jedná se většinou o nepřijetí darované rohovky nebo vaskularizaci oční tkáně. Velmi vzácně dochází ke ztrátě vízu. Dlouhodobá prognóza po transplantaci je obvykle velmi dobrá. Po operaci je často nutná aplikace pevných kontaktních čoček. U pacientů se často vyskytuje astigmatizmus či jiné pokřivení rohovkového transplantátu. Pevné čočky většinou vedou k získání dobrého vízu, čehož se většinou nepodaří dosáhnout s čočkami měkkými. Moderní alternativou chirurgické transplantace rohovky je vkládání intrastromálních prstencových segmentů. Ty jsou vyrobeny z PMMA. Jde o ploché, tenké, polokruhovité segmenty uložené ve stromatu, které tlačí na zakřivení rohovky, vyrovnávají vrchol kužele a vrací vyklenutou rohovku do přirozeného tvaru. Tento výkon se provádí ambulantně, v lokální anestezii. Výhodou této metody je reverzibilita a potenciálně výměnný systém. Zatím nejsou známy výsledky dlouhodobých studií, ty dosavadní jsou však velmi uspokojivé. Po aplikaci intrastromálních prstenců jsou pacienti běžně dokorigováni brýlemi, nebo kontaktními čočkami Alternativní metoda terapie keratokonu Tato metoda spočívá v aplikaci riboflavinu do rohovkového stroma. Oko pacienta je následně vystaveno asi 30 minutovému UV záření, při kterém je riboflavin aktivován. Riboflavin má obnovit pevnost rohovky. Zatím proběhlo poměrně malé množství těchto zákroků, výsledky jsou však slibné a zdají se být dobrým řešením časných stadií keratokonu. Po tomto zákroku někteří pacienti musí dále používat kontaktní čočky, účelem však je zabránit dalšímu zhoršení vízu a progresi nemoci tak, aby nemuselo být přistoupeno ke keratoplastice. (7, 15)

17 4 Měkké kontaktní čočky Měkké kontaktní čočky lze podle použitého materiálu rozdělit do tří základních skupin. Jedná se o čočky hydrofobní, hydrofilní a silikonhydrogelové. Měkké kontaktní čočky se vyrábí technologiemi soustružení, odstředivého lití, dále kombinací soustružení a odstředivého lití a litím, resp. lisováním do formy. U techniky odstředivého lití a lití do formy je postup takový, že k monomeru je přidáno přesné množství rozpouštědla, které ovlivňuje bobtnavost konečného produktu. Proces polymerace spouští katalyzátor - iniciátor reakce. Pro výrobu každé lité kontaktní čočky musí být zhotovena formička s parametry budoucí čočky. Materiál formičky nesmí reagovat s žádnou ze složek polymeru. Je podstatné dodržovat přesný postup výroby čočky. Asi nejpodstatnější v průběhu výroby je odměření přesného množství monomeru a rychlost rotace v polymeračním tunelu. Při lití do formy se používají formičky skládající se ze dvou částí (matrice a patrice), které mají přesně dané poloměry křivosti. Po polymerizaci dostáváme již hotovou kontaktní čočku bez nutnosti dalšího opracování okrajů. Tato technika je poměrně jednoduchá, rychlá a také levná. Proto se v současnosti používá pro výrobu většiny kontaktních čoček pro výměnné systémy. Metodou soustružení se čočky vyrábí z již polymerizovaného materiálu. Polotovar se upne do soustruhu, přičemž nejdříve se zarovná jeho čelo na požadovaný budoucí průměr. Potom se začne opracovávat přední plocha čočky. Po vybroušení daných parametrů jsou jednotlivé plochy přeleštěny. Po opracování přední plochy následuje přesná centrace polotovaru a opracování jeho vnitřní plochy. Posledním bodem je opracování okraje na požadované zaoblení a jeho vyleštění. Nakonec jsou důkladně zkontrolovány parametry výrobku a to jak v suchém, tak ve zbobtnalém stavu. Kontrola parametrů kontaktních čoček, zejména jejich průměru, poloměru křivosti a optické mohutnosti, je podstatná v suchém i zbobtnalém stavu, jelikož v obou se může výrazně lišit. Zejména u čoček s vyšší optickou mohutností. Čočky s vyhovujícími parametry jsou dále propírány, aby se odstranily zbytky příměsí, potřebných při polymeraci. Dále jsou čočky namáčeny do fyziologického roztoku a zabaleny do přepravních pouzder, ve kterých jsou sterilozovány metodou tyndalizace, což je

18 opakovaná sterilizace. Procesem sterilizace rozumíme zahřátí čoček na 120 C po dobu 30 minut. Poslední fází výroby je označení pouzdra štítkem s typem kontaktní čočky, údaji o optické mohutnosti, středové tloušťce, průměru kontaktní čočky, centrálního poloměru křivosti, době použitelnosti, výrobní šarži, informacemi o složení materiálu a výrobci. (13) 4.1 Materiály pro výrobu měkkých čoček Jako místo zrození prvních měkkých hydrogelových čoček můžeme označit Československou republiku. Převratný objev uskutečnil v 60. letech prof. Wichterle. Je vynálezcem polyhydroxyethylmethakrylátu, ozačovaného HEMA, ze kterého začal vyrábět první měkké kontaktní čočky. Tento vynález odstartoval masové používání kontaktních čoček. Vývoj však neustrnul na vynálezu HEMA. Vědci se stále snaží zlepšovat kvalitu materiálů a jak se zdá, prioritou je zvýšit jejich plynopropustnost. Tato vlastnost se zvyšuje tím, že do hydrogelu se vmíchávají příměsi, které způsobují zřidnutí molekulární struktury a umožňují tak zvýšit množství vody, potažmo kyslíku v kontaktní čočce. Nevýhodou takovýchto materiálů, u kterých bylo dosaženo vysoké propustnosti pro kyslík, je jejich velká hydrofobnost, která podstatně snižuje komfort jejich nošení. Řešení nabízejí silikonhydrogelové čočky. Materiály, ze kterých jsou vyrobeny, jsou kombinací výšebobtnavých gelů s plynopropustnými látkami. Silikonhydrogelové čočky v sobě kombinují vlastnosti hydrofobních i hydrofilních látek a jsou tedy vhodné i pro kontinuální nošení. (10, 13) Hydrofobní čočky Aplikace měkkých hydrofobních čoček není častá. Díky jejich vlastnosti, vycházející z jejich podstaty - hydrofobnosti, nenabízí jejich nošení velký komfort Hydrofilní čočky Hydrogelové materiály, ze kterých jsou tyto čočky vyrobeny, jsou vysoce smáčivé, což podstatným způsobem zvyšuje komfort nošení. Hydrogelový materiál napomáhá udržení stability slzného filmu a snižuje tak riziko poškození epitelových buněk rohovky. Nevýhodou

19 však je jeho nízká propustnost pro kyslík. V tomto směru jsou nejlepší čočky vyrobené ze silikonhydrogelových materiálu, které jsou však pevnější a manipulace s nimi je méně snadná. Inovací ve světě hydrofilních čoček je materiál označovaný jako PC Hydrogel. Základní hydrogel je obohacen o látku fosforylcholin, označovanou PC. Ta se v přírodě vyskytuje jako součást buněčných membrán a má schopnost vázat vodu. Čočky vyrobené z PC Hydrogelu jsou díky hydrofilitě fosforylcholinu trvale pokryty tenkou vrstvou vody. Nedochází tak osychání povrchu čočky. Vodní membrána navíc brání ukládání depozit na povrchu čočky. Čočky z tohoto materiálu jsou nejen vysoce odolné proti dehydrataci, ale na rozdíl od klasických hydrogelových čoček i vysoce propustné pro kyslík. (12, 13) Silikonhydrogelové čočky Silikonhydrogelové čočky jsou vyrobeny z materiálu, který kombinuje vlastnosti hydrogelu a silikonu, jsou vysoce propustné pro kyslík a zároveň hydrofilní. Mají tedy dvě vlastnosti, které jsou podstatné pro komfortní nošení bez zbytečných zdravotních rizik. Podle výzkumů silikonhydrogelové čočky dominují v oblasti prodlouženého nošení a je pravděpodobné, že se zvýší počet jejich aplikací i pro denní nošení. Jsou vysoce propustné pro kyslík a rohovka není ohrožována následky hypoxie. To je také důvodem, proč jsou vhodné pro prodloužené nošení. Ani silikonhydrogelové čočky však nejsou dokonalé a mají své nevýhody. Jednou z nich je vyšší tuhost a specifický tvar okraje, který může vést k dráždění spojivek nebo způsobit drobné eroze rohovky. Tento materiál také není tak smáčivý, jako klasický hydrogel, což způsobuje subjektivní nepohodlí při nošení. Osychání povrchu kontaktní čočky způsobuje dráždění, svědění a pocit suchého oka. Negativem silikonhydrogelu je také vyšší náchylnost k ukládání produktů metabolismu (lipidy, proteiny), což může být příčinou vzniku zdravotních komplikací. (5, 10) 4.2 Propustnost kontaktních čoček pro plyny Kontaktologové se domnívají, že propustnost čoček pro kyslík, je jednou z hlavních podmínek, pro jejich úspěšnou aplikaci. Vědecké studie se shodují na tom, že počet nežádoucích účinků způsobených chronickou hypoxií rohovky klesá s rostoucí kyslíkovou propustností materiálů kontaktních čoček. Také se však ukazuje, že nároky rohovky na přísun kyslíků jsou individuální u každého z pacientů. Existují lidé, kteří si svévolně prodlužují dobu, po kterou by měli čočky

20 nosit, spí s čočkami, které nejsou k tomuto účelu určeny, přesto se u nich neobjevují žádné nežádoucí účinky. Nebo alespoň ne v takové míře, v jaké je lze předpokládat. Naopak jsou i klienti, kteří dodržují zásady týkající se délky nošení čoček, přesto se u nich problémy vyskytují. Tyto poznatky ukazují, že potřeby rohovkového metabolizmu jsou vysoce individuální. V současnosti však nemáme prostředky, kterými bychom mohli zjistit potřebu přísunu kyslíku rohovky každého z klientů. Jediným způsobem, jak se vyhnout komplikacím způsobeným jeho nedostatkem, je tedy aplikovat každému od začátku kontaktní čočky s co nejvyšší kyslíkovou propustností. Požadavky rohovkového metabolizmu se mohou měnit také v závislosti na vnějších podmínkách a situacích, ve kterých se klient nachází. Jsou jimi nadmořská výška, vytrvalostní aerobní sporty, vícehodinové denní nošení, pobyt v zakouřeném či jinak znečištěném prostředí. Protože nevíme, do jaké situace se klient může dostat, je lépe počítat s možností, že nastane období, kdy jsou potřeby metabolismu rohovky zvýšené. Propustnost měkkých kontaktních čoček je v relaci s obsahem vody, který se pohybuje v rozmezí 38-80%. Schopnost materiálu propouštět plyny charakterizuje veličina permeabilita, kterou označujeme součinem D.k, kde D označuje schopnost molekuly plynu pohybovat se v materiálu a k množství plynu, který se vejde do určitého objemu. Hodnoty propustnosti pro kyslík výrobci uvádějí pro čočku o optické mohutnosti -3 D, včetně uvedení středové tloušťky. Standardní teplota měření je 35 C, tedy teplota povrchu rohovky. Rohovka pociťuje nedostatek kyslíku při zavřeném víčku, a to i bez kontaktní čočky. S kontaktní čočkou se tento deficit přirozeně zvyšuje. Z toho plyne, že čím déle je čočka na oku, tím vyšší je riziko, že se objeví komplikace v důsledku hypoxie rohovky. To se také projevilo v 80. letech, kdy došlo k rozvoji aplikace čoček k prodlouženému nošení, které však nebyly vyrobeny z dostatečně propustného materiálu. Komplikace byly natolik četné, že počet nositelů takovýchto čoček, se začal opět snižovat. Další zlom nastal až na konci let 90., kdy byly vynalezeny silikonhydrogelové čočky. (4, 5) 4.3 Rohovka a potřeba kyslíku Chronická hypoxie je velkou zdravotní komplikací a můžeme mít vážné následky. Jsou jimi otok rohovky (tzv. Sattlerův závoj), zákal rohovkového centra (u tvrdé korneální čočky) a vznik strií, vakuol a mikrocyst (u měkké čočky). Dlouhodobě může hypoxie způsobit celkové vyčerpání rohovky, což může vést až k nutnosti přestat používat kontaktní čočky

21 Také bylo zjištěno, že kontaktní čočky s nedostatečnou propustností mohou způsobit poškození rohovkového metabolizmu, poškodit integritu rohovky, snížit epiteliální tloušťku, zeslabit stroma a naopak zvýšit endoteliální polymegatizmus a lumbální injekci. Nepřehlédnutelným problémem je vznik rohovkové vaskularizace. Hypoxická rohovka se navíc stává náchylnější k proniknutí infekcí. Je prokázáno, že všechny typy kontaktních čoček do jisté míry ovlivňují dělení a obnovu rohovkového epitelu. Čočky, jejichž vliv je nejmenší, jsou silikonhydrogelové. Důvodem zeslabování epitelu je pravděpodobně nerovnováha mezi tvorbou nových buněk bazálního epitelu a odstraněním starých epiteliálních buněk z povrchu rohovky. Následkem tohoto jevu je, že k povrchu rohovky se posouvá méně buněk a středový epitel tak slábne. Z provedených studií vyplývá, že prodloužené nošení kontaktních čoček s nízkým Dk narušilo metabolizmus epitelu, a příjem kyslíku se tak snížil a došlo k celkovému zeslabení epitelu. Důsledek nedostatku kyslíku v periferii rohovky může vést ke kritické situaci nejen rohovky, ale i celého oka. Periferie rohovky je totiž jediným zdrojem epiteliálních kmenových buněk. Ty jsou nepostradatelné pro nápravu rohovkových erozí. Ztráta nebo porucha dělení kmenových buněk může mít nedozírné následky, které se mohou projevit opakovanými erozemi, chronickými keratitidami a vaskularizacemi. Jedním z kritérií pro posuzování kvality kontaktních čoček je otok rohovky, což je také nejlépe odhalitelným projevem její hypoxie. V 4% - 6% procentech případů otoku dochází ke vzniku jemných strukturálních změn ve formě strií na zadním stromatu. V 8% otoků lze pozorovat i změny endotelu. Otok stromatu není ve všech částech rohovky stejný, ale ukazuje na nedostatečný přísun kyslíku v prostoru pod kontaktní čočkou. Je také evidentní, že u klientů, používajících čočky s velkým středovým otvorem, nedojde ke vzniku edému v centru rohovky, ale na ploše kryté kontaktní čočkou. Byly zveřejněny výsledky studie, která se zabývala porovnáváním hodnot Dk, v závislosti na tloušťce silikonhydrogelových čoček. Kritériem pro porovnání byl noční otok, sledovaný u pacientů s aplikovanými čočkami o hodnotě Dk 140 a 99 jednotek. Ve výsledku bylo zjištěno, že u nositelů silikonhydrogelových čoček, s parametrem Dk 140 jednotek a optickou mohutností - 1,00D a - 6,00D, nedošlo k výraznému otoku periferie ani centra rohovky. Nebyly zjištěny ani rozdíly u pacientů, kteří tyto čočky používali, ale v noci je na očích neměli. Ti, jejichž čočky měli hodnotu Dk jen 99 jednotek, vykazovali v porovnání s předchozí skupinou výrazně vyšší otok v centru rohovky i na jejím okraji

22 Z výsledků dlouhodobých studií vyplývá, že kontaktologové by měli používat čočky s co nejvyšší hodnotou Dk, aby zabránili chronické injekci očního limbu a zajistili zdravý vývin a obnovu epiteliálních a kmenových buněk. Studie také porovnávaly stav rohovky lidí, nosících silikonhydrogelové čočky s vysokým Dk, s rohovkou lidí, kteří kontaktní čočky nepoužívají. Podle výsledků nejsou téměř žádné rozdíly mezi stavem rohovky očí nosících silikonhydrogelové čočky a očima lidí, kteří žádné čočky nenosí. Kyslíková propustnost je důležitá zejména pro klienty, kteří užívají čočky s vyšší optickou mohutností nebo čočky silnější na okraji. Asi třetina nositelů kontaktních čoček trpí vysokou myopií, astigmatizmem nebo hypermetropií, takže tloušťka jejich čoček, ať už v centru nebo periferii, se přibližuje 0,35 mm. Presbyopové, jichž je také nemalí podíl, rovněž potřebují čočky o vyšší tloušťce. Dk je sice spolehlivým měřítkem pro určení kyslíkové propustnosti, vždy však musíme brát v úvahu závislost této hodnoty na parametrech konkrétní čočky, zejména na její tloušťce. Ukazuje se, že většina klientů nedbá pokynů a příležitostně si zdřímne i v čočkách, které k tomu nejsou určeny a mají nízkou hodnotou Dk. Z průzkumů také víme, že až 61% klientů si čočku někdy nechá i přes noc. Řešením jsou čočky s vyšší propustností, která dovolí i náhodné občasné přespání bez velkého infekčního rizika. Nositel by však tohoto neměl zbytečně zneužívat a svévolně porušovat režim nošení. Vysoká hodnota Dk je tedy výhodná bez ohledu na to, zdali hodlá klient nosit kontaktní čočky v denním nebo prodlouženém režimu nošení. (4, 5) 4.4 Vlastnosti materiálů K nejdůležitějším vlastnostem materiálů, z nichž jsou čočky vyráběny, patří výše zmíněná propustnost pro kyslík - permeabilita (Dk). K této veličině se vztahuje také transmisibilita (Dk/t), kterou můžeme označit jako schopnost materiálů propouštět plyny pro membránu určité středové tloušťky. Kromě propustnosti pro kyslík je velmi důležitá i propustnost pro světlo. Ta by měla být minimálně 85% a to u všech čoček, nezávisle na tloušťce dané čočky. Každý materiál je také specifický indexem lomu, který by se měl blížit indexu lomu slz, resp. rohovky. Jeho hodnota by tedy měla být 1,3-1,6. Další vlastností materiálů pro výrobu kontaktních čoček je měrná hustota. Pohybuje se mezi 1,0 a 1,2 g/cm 3. Pro správné usazení čočky a snadnost manipulace s čočkou je nutné,

23 sledovat napětí materiálu. Ohebnost materiálu udává modul elasticity. Čím nižší je tato veličina, tím je kontaktní čočka přizpůsobivější a naopak, s její rostoucí hodnotou se čočka stává odolnější proti pohybům. Materiály pro výrobu kontaktních čoček musí být dostatečně pevné a zároveň snadno manipulovatelné. Je tedy nutné najít rovnováhu mezi oběma těmito požadavky. Proces hydratace a dehydratace čočky při nošení popisujeme hydrolitickou stabilitou. Je důležité, aby obsah vody v čočce byl stabilní. Nežádoucí dehydratace čočky může vést k drobným poraněním rohovky. Poréznost materiálu, který obsahuje 38% - 40% vody, by měla být 2-3 nm. Poréznost je dána vlastní strukturou materiálu, je však závislá na obsahu vody v něm. Podstatné je, aby struktura materiálu tvořila dostatečnou bariéru pro průchod bakterií, virů a plísní k rohovce oka. Prostupovat by měly jen nízkomolekulární látky (voda, soli, plyny). Poréznost se zvyšuje přímo úměrně s obsahem vody v čočce, takže do čoček ve zbobtnalém stavu mohou procházet i nežádoucí substance, které se těžko odstraňují. Z tohoto důvodu se čočky určené pro konvenční nošení vyrábí s vyšší středovou tloušťkou. Riziko průchodu nežádoucích látek musíme brát v úvahu u čoček s nižší středovou tloušťkou, z čehož vyplývá, že tyto čočky budou nositelné po kratší dobu. Pro komfort a pohodlí při nošení je důležitá smáčivost materiálu. Velmi nízká je u čoček z hydrofobních materiálů, kde se musí zvýšit pomocí příměsí nebo povrchových úprav. Kromě uvedených specifických vlastností musí materiály splňovat i další požadavky. Patří mezi ně dobrá opracovatelnost, důležitá pro výrobce, biologická nezávadnost, dobrá snášenlivost a malá dispozice k ukládání depozit. Čočka by také měla co nejméně narušovat fyziologii a metabolizmus oka. Pro spotřebitele je také důležitá snadná a časově nenáročná údržba čoček. (13) 4.5 Výběr parametrů čočky Předpokladem úspěšné aplikace kontaktní čočky je výběr správného tvaru a velikosti. Ten musí být vybrán speciálně pro každého z klientů, protože obdobně jako u oblečení neexistuje jeden typ, který by seděl všem. Výsledkem správné aplikace kontaktní čočky by mělo být: dlouhodobé zachování, popřípadě vylepšení vízu korekce ametropie subjektivní pohodlí klienta a minimální vnímání kontaktní čočky

24 kosmetická diskrétnost Pro výběr správných parametrů kontaktní čočky je nutné u klienta přesně určit: centrální a periferní keratometrické hodnoty průměr horizontální části rohovky množství a kvalitu slz korneo - sklerální profil polohu rohovky v oční štěrbině velikost oční štěrbiny tonus víček tvar očního bulbu Směrodatné pro nás jsou keratometrické hodnoty. Rohovky, které mají poloměr křivosti nižší než 7,40 mm, označujeme jako strmé. Rohovky s hodnotami nad 8,20 mm jako ploché. Volba poloměru křivosti vnitřní plochy první zkušební čočky závisí na naměřených poloměrech křivosti rohovky, na velikosti rozdílu minimálního a maximálního řezu, na tloušťce a prodyšnosti kontaktní čočky a na koeficientu bobtnavosti materiálu čočky. Protože tento údaj není výrobci uváděn a je v různých směrech různý, určujeme poloměr křivosti základní plochy kontaktní čočky empiricky, v závislosti na celkovém průměru kontaktní čočky. Okraj kontaktní čočky by měl přesahovat limbus rohovky přibližně o 1,0 až 1,5 mm tak, aby nedocházelo k jeho útlaku. Jsou - li hodnoty průměru rohovky běžné (11,0 až 12,00 mm), aplikujeme hydrofilní kontaktní čočky o průměru 14,0 až 14,5 mm. Pro každého z pacientů vybereme podle naměřených hodnot vhodnou čočku. U čoček s menším průměrem, nižší středovou tloušťkou a vyšším obsahem vody, však přistupujeme k aplikaci čočky, která je o krok strmější. V současnosti jsou na trhu i kontaktní čočky s jednokřivkovým designem. Jejich výhodou je, že kontaktolog nemusí mít velkou zásobu zkušebních kontaktních čoček o různých poloměrech křivosti, čímž se mnohdy zkracuje doba potřebná k první aplikaci. Tento jednokřivkový design je podle studií vhodný až pro 97% různých velikostí zakřivení rohovky. Neobsáhne jen malé procento některých speciálních případů. Ani při nejlepší snaze vybrat čočku s parametry, které budou klientovi nejvíce vyhovovat, nemusí být aplikace úspěšná. Správnost výběru kontroluje aplikátor vyšetřením na štěrbinové lampě. (6, 13)

25 4.6 Korekce ametropií Kontaktní čočky jsou moderním prostředkem korekce ametropií. Stále více lidí oceňuje výhody čoček oproti korekci brýlemi. Podle statistik je v současnosti nosí asi 110 milionů klientů. Asi 9% z nich jsou uživateli silikonhydrogelových kontaktních čoček. Jednoduše mohou být korigovány běžné refrakční vady, jako je myopie, hypermetropie, anizometrie, afakie, či astigmatizmus. U keratokonu, nebo v případě aplikace ortologických čoček, je korekční účinek kombinován s terapeutickým. Existují také speciální stenopeické kontaktní čočky, které nejen zostřují vidění, ale také zabraňují oslnění. Používají se u aniridie, široké zornice, velkého kolobomu duhovky, pokročilejších atrofií duhovky a albinizmu Afakie Afakie označuje stav, kdy v oku chybí čočka. K tomuto dochází nejčastěji po operaci šedého zákalu a po úrazech, ale tato vada může být i vrozená. Emetropické oko se stává po ztrátě čočky silně hypermetropickým. Dioptrický aparát afakického oka musí být zesílen spojkou, jejíž hodnota je obvykle +10 D, aby se oko opět stalo emetropickým. Protože je vyloučena akomodace, je nutné aby měl člověk s afakií i brýle na čtení. Afakické oko vykorigované brýlemi na normální zrakovou ostrost je pro binokulární vidění při fakickém druhém oku nepotřebné. Sítnicový obraz v takovém oku je o 33% větší. Proto je teoreticky horší i ostrost vidění. Použití kontaktní čočky ale většinou binokulární vidění umožňuje. Ukazuje se, že kontaktní čočky jsou velmi vhodné pro korekci dětské afakie. Poskytují velmi dobré zobrazovací podmínky, neomezují zorné pole a při jejich používání odpadá zvětšení (zmenšení) obrazu jako u brýlové korekce. Nedochází také k působení negativního prizmatického efektu. Dalo by se říci, že korekce kontaktní čočkou je nejvýhodnější, protože nezatěžuje život dítěte jako brýlová korekce. Nároky jsou kladeny jen na pravidelnou a důslednou péči o čočky. Zpravidla jsou aplikovány čočky pro plánovanou výměnu. Levnější varianty jsou určeny pro denní nošení, optimální je však korekce čočkami pro dlouhodobé nošení (EW - extended wear). Kontaktní čočky se nechávají dítěti i přes noc, je to výhodné zejména u malých dětí, kterým je musí aplikovat rodiče. Používaní EW čoček je však spojeno s vyšším