UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA HUMANITNÍCH STUDIÍ Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích. Bc.

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA HUMANITNÍCH STUDIÍ Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích Bc. Monika Jindrová Kvalita v ergoterapii Tvorba pilotního standardu v ergoterapii u klientů s diagnózou cévní mozkové příhody Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Iveta Krištofová, DiS. Praha 2012

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato práce byla zpřístupněna v příslušné knihovně Univerzity Karlovy a prostřednictvím elektronické databáze vysokoškolských kvalifikačních prací v repozitáři Univerzity Karlovy a používána ke studijním účelům v souladu s autorským právem. V Praze dne 1. září Monika Jindrová

3 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala všem, kteří mi poskytli pomocnou ruku při psaní mé diplomové práce. Dík patří trpělivé Mgr. Ivetě Krištofové, DiS., mé vedoucí práce. Taktéž děkuji za spolupráci všem členkám týmu pro tvorbu standardu: Mgr. Romaně Mlezivové, Bc. Petře Černé, Aleně Jandové, DiS., konzultantkám PhDr. Haně Kynštové, Mgr. Petře Pecharové, Mgr. Jarmile Hofmanové, Haně Jindrové a také konzultantovi MUDr. Romanu Mackovi. V neposlední řadě vděčím za rady a připomínky ke standardu členkám České asociace ergoterapeutů.

4 Anotace Příjmení a jméno: JINDROVÁ Monika Instituce: Karlova Univerzita v Praze, Fakulta humanitních studii, katedra řízení a supervize Studijní program: Sociální politika a sociální práce Studijní obor: Supervize a řízeni sociálních a zdravotnických organizaci Název práce: Tvorba pilotního standardu v ergoterapii u klientů s diagnózou ischemické cévní mozkové příhody Vědoucí práce: Mgr. Iveta Krištofová, DiS. Počet stran: 104 Počet příloh: 4 Rok ukončeni: 2012 Klíčová slova: Ergoterapie, ergoterapeutická intervervence, ergoterapeut, rehabilitace, kvalita, standard, cévní mozková příhoda.

5 OBSAH Abstrakt ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Rehabilitace Ergoterapie Historie ergoterapie Uplatnění ergoterapie Osobnost ergoterapeuta Ergoterapeutické přístupy Kvalita Historie kvality Kvalita ve zdravotnictví Přístupy k řízení kvality Problematika kvality v ergoterapii Cévní mozková příhoda EMPIRICKÁ ČÁST Úvod do empirické části Dotazníkové šetření Výsledky dotazníkového šetření Proces tvorby standardu Výběr metody tvorby Výběr týmu pro tvorbu standardů První focus group a rozdělení úkolů Zpracování a předání informací Druhé setkání a praktická tvorba standardu Třetí setkání a praktická tvorba standardu Konečná úprava standardu Pilotní standard v ergoterapii u klienů s cévní mozkovou příhodou ZÁVĚR LITERATURA PŘÍLOHY

6 ABSTRAKT V diplomové práci je popisována problematika kvality v ergoterapii. Teoretická část obsahuje charakteristiku ergoterapie i kvality a popis cévní mozkové příhody, kterou se zabývá empirická část. V této části je uveden kvalitativní výzkum zkoumající názory, postoje ergoterapeutů na standard v ergoterapii, na jejichž základě je tvořen pilotní standard v ergoterapii u klienta s cévní mozkovou příhodou. ABSTRACT The thesis described quality issues in occupational therapy. The theoretical part contained characteristic occupational therapy, quality and descriptions of stroke. The empirical part provides a qualitative research exploring the views, attitudes standard for occupational therapists in occupational therapy, based on which the pilot made standard in occupational therapy, a client with a stroke.

7 1. ÚVOD Kvalita ve zdravotnictví je velmi ožehavým tématem. Neméně pálí i součást rehabilitace ergoterapii. Ergoterapie je mladý, perspektivní obor rehabilitace, který spojuje veškeré její složky. Ergoterapie je v rehabilitaci nepostradatelná pro zvýšení kvality života pacienta nebo jejího maximálního dosažení, jejíž součástí je mimo jiné soběstačnost, motorika, komunikace a sociální zázemí. Jako jiné obory zdravotní péče, i ergoterapie chce poskytovat kvalitní terapii. Abychom mohli říci, že máme kvalitní ergoterapii, je potřeba její kvalitu popsat. Tím se zabývají známé a často zmiňované standardy zdravotní péče, které ještě česká ergoterapie popsané nemá. Nynější ergoterapeuti jsou průkopníci v moderní rehabilitaci. V porovnání s ostatními státy Evropy máme velmi malou síť ergoterapeutických pracovišť. Ergoterapeuti tedy musí být silní, moudří, samostatní a průbojní. Mnohdy se stává, že absolvent ergoterapie zavádí ergoterapii na oddělení nebo v zařízení. Z vlastní zkušenosti vím, že to není jednoduché. Potýkala jsem se s obavami, zda začínající ergoterapii dobře koncipuji, vše dělám dobře, mám správné pomůcky, jestli do společné dokumentace zapisuji, to co mám. Telefonovala jsem spolužačkám - ergoterapeutkám a radila se s nimi. Často mi sdělovaly stejné názory o svých obavách. Pak se objevily důvody, kdy jsem nemohla pracovat v přímé péči a nezbylo mi nic jiného než se zaměřit na jinou oblast, ale ergoterapie jsem se nechtěla vzdát. Jsem bojovnice a ergoterapie se stala mou součástí. Rozhodla jsem se zaměřit na management a pomoci mým kolegyním - ergoterapeutkám v jejich obtížích. Současně jsem ze všech stran slýchala: Standardy, máte standardy, nemáte? A vše bylo jasné, standardy by mohly pomoci ergoterapeutům v jejich práci, standard by otevřeli, podívali se a jasně věděli, čím se mají zabývat. Nápad byl na světě a téma mé diplomové práce taktéž! Cílem diplomové práce je vytvoření pilotního standardu v ergoterapii na vybranou diagnózu s vybranou skupinou odborníků. Diplomová práce je rozdělena na dvě části teoretickou a empirickou. V teoretické části jsou objasněny důležité pojmy: rehabilitace, ergoterapie, ve zdravotnictví a také týmem vybraná diagnóza cévní mozkové příhody. Součástí je kapitola věnovaná problematice kvality v ergoterapii, kde jsou uvedeny důvody, proč je potřeba se kvalitou v ergoterapii zabývat

8 V empirické části je analyzován dotazníkový průzkum potřebnosti standardu, kterým je získána informace, zda tento standard ergoterapeuti chtějí, či ne. Dalším krokem je sestavení týmu pro tvorbu standardu a jejich pravidelná setkání, na jejichž základech vznikl již zmíněný standard v ergoterapii. Součástí tohoto týmového setkání je výzkumná metoda ohniskové skupiny, tzn. focus group, kde jsou ověřeny poznatky z prvního dotazníkového výzkumu a vybrána diagnóza cévní mozkové příhody. Následně byl na tuto diagnózu vytvořen ergoterapeutický standard. Při tvorbě standardu se celý tým zaměřil na samotný proces poskytování ergoterapeutické intervence od přijetí pacienta, diagnostiky, plánování ergoterapie, samotného poskytování ergoterapie a hodnocení. Důležitou složkou je spolupráce s multidisciplinárním týmem a poskytování komplexní rehabilitační péče. K ruce nám je řada odborníků, se kterými budeme standard konzultovat. Vyhotovený standard bude nabídnutý zdravotnickým zařízením s ergoterapií k prvotnímu vyzkoušení v praxi

9 2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1. Rehabilitace Pojem rehabilitace vychází z latinského slova habilis schopný, způsobilý a předpony re-, jež označuje opět, návrat, opakování. 1 Rehabilitace je tedy souhrn určitých postupů vedoucí klienty se zdravotním postižením k tomu, aby dosáhli nejpříznivějších fyzických, psychických, smyslových, intelektových a sociálních dovedností k vytvoření maximální míry nezávislosti a soběstačnosti. 2 Zajímavě popisuje Pfeiffer definici rehabilitace z roku 1967, kdy u nás byla poprvé definována v Praze na 9. konferenci ministrů zdravotnictví zemí socialistického bloku: Rehabilitace je v socialistické společnosti soustava státních sociálně-ekonomických, zdravotnických, profesionálních, pedagogických, psychologických a jiných opatření, zaměřených na předcházení nemocem vedoucím k dočasné nebo trvalé ztrátě pracovní neschopnosti a na účinné a včasné navrácení nemocných a invalidů do společnosti a společensky užitečné práce. 3 WHO definuje rehabilitaci o dva roky později, tedy v roce 1967: Rehabilitace je kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti. Následně WHO rozšiřuje definici v roce 1981: Rehabilitace obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí disability, následný handicap a usiluje o společenské začlenění postiženého. 4 Dělení rehabilitace Moderní rehabilitaci dělíme podle Pfeiffera (1983) na čtyři oblasti: 1) léčebná rehabilitace, 2) pracovní rehabilitace, 1 PFEIFFER, Jan. Rehabilitace: Léčebné, pracovní a sociální aspekty. Praha: Karolinum, ISBN KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, ISBN PFEIFFER, Jan. Rehabilitace: Léčebné, pracovní a sociální aspekty. Praha: Karolinum, ISBN str KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, ISBN str

10 3) pedagogická rehabilitace, 4) sociální rehabilitace. 1) Léčebná rehabilitace se zabývá speciálními vyšetřovacími (funkční testy, svalové testy, testy soběstačnosti apod.) a léčebnými metodami (např.: ergoterapie, logopedie, fyzioterapie, ultrazvuk, balneoterapie, léčba pomocí elektrického proudu, teplo, chlad a další). 5 Cílem léčebné rehabilitace je obnova či zlepšení a udržení poškozené nebo ztracené funkce vedoucí k maximální možné míře nezávislosti. 6 Léčebná rehabilitace je poskytována na poli ambulantním, také v lůžkové péči a dále v odborných léčebnách. Tímto oborem se u nás zabývají rehabilitační lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi, ošetřovatelský personál, psycholog a další. 7 2) Pracovní rehabilitace je určena pro klienty, kteří nejsou schopni, částečně či úplně, dočasně nebo trvale, se pro svůj zdravotní stav účastnit pracovního začlenění. Pracovní rehabilitace se zabývá úpravou pracovního prostředí, návrhem vhodných kompenzačních pomůcek, pomocí ergodiagnostiky hledá pracovní potenciál klienta, pokud není možný návrat do původního zaměstnání, doporučuje vhodnou rekvalifikaci či hledá nové pracovní uplatnění. 8 3) Pedagogická rehabilitace je obor týkající se vzdělávání zdravotně postižených dětí, mládeže a dospělých. Tato forma rehabilitace je provozována ve školských a výchovných zařízeních se zvláštním typem vzdělávání. Studovat zde mohou například děti s tělesným nebo psychickým handicapem, se smyslovými vadami nebo defekty kombinovanými. 9 Tyto školy podporují rozvoj osobnosti pomocí speciálních pedagogických metod v oblasti výchovy, vzdělávání, a profesní přípravy v návaznosti na individualitu a 5 PFEIFFER, Jan a Jiří VOTAVA. Rehabilitace s využitím techniky. Praha: Avicenum, KLUSOŇOVÁ, Eva. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, ISBN KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, ISBN PFEIFFER, Jan a Jiří VOTAVA. Rehabilitace s využitím techniky. Praha: Avicenum, PFEIFFER, Jan a Jiří VOTAVA. Rehabilitace s využitím techniky. Praha: Avicenum,

11 postižení studenta. Podílejí se na ni, ve spolupráci s rodinou, speciální pedagogové, ergoterapeuti, sociální pracovníci, vychovatelé a jiní. 10 4) Sociální rehabilitace je činnost, jež vede k maximálnímu sociálnímu začlenění s ohledem na individualitu klienta. 11 Sociální rehabilitace se zaobírá problémy a potřebami zdravotně postižených osob, formou ekonomickou (sociální dávky, příspěvky, důchody, ), dále pomocí s péčí o zdravotně postiženou osobu (domácí péče), začleňuje osoby se zdravotními problémy do společnosti či je sdružuje, edukuje o možnostech pomoci, vzdělání apod. Uplatnění sociální rehabilitace je obšírné ambulantní sféra, v nemocnicích, LDN, domovech pro seniory, léčebnách, charitách a rodině, ale i chráněném bydlení a zaměstnání. Se sociální rehabilitací pomáhají sociální pracovníci, ergoterapeuti i fyzioterapeuti z oblasti státních jakož i nestátních subjektů. 12 Činnost všech výše uvedených složek v rehabilitaci je hluboce propojená a velmi úzce spolu souvisí. Kolář (2009) uvádí principy komplexní rehabilitace, jimiž se musí rehabilitace řídit. Tyto principy jsou následující: o včasnost předpoklad pro úspěch, o komplexnost efektivita provádění rehabilitace a vynaložení finančních prostředků, o dostupnost široká dostupnost pro všechny klienty včetně získání informací, o individuální přístup každý klient má jiné cíle a potřeby, o multidisciplinární posouzení jednotný cíl a pojetí rehabilitace, o součinnost spolupráce všech poskytovatelů KLUSOŇOVÁ, Eva. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, ISBN KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, ISBN KLUSOŇOVÁ, Eva. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, ISBN KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, ISBN

12 2.2. Ergoterapie Ergoterapie se dlouhá léta potýkala s problémem uchopení vlastní identity. Tento obor rehabilitace má velmi obšírný rozsah využití a není možné jej stručně definovat. Nicméně tato disciplína je bezesporu součástí moderní rehabilitace. Jednotnou českou definici vydala česká asociace ergoterapeutů v roce 2008: Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním). Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně jeho osobnost a možnosti. Pro podporu participace jedince využívá specifické metody a techniky, nácvik konkrétních dovedností, poradenství či přizpůsobení prostředí. Pojmem zaměstnávání jsou myšleny veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást jeho identity. Primárním cílem ergoterapie je umožnit jedinci účastnit se zaměstnávání, které jsou pro jeho život smysluplné a nepostradatelné. 14 Taktéž Světová federace ergoterapeutů v roce 2004 vymezila obor ergoterapie následovně: Ergoterapie je profese, která se zaměřuje na podporu zdraví a celkové pohody jedince prostřednictvím zaměstnávání. Primárním cílem ergoterapie je umožnit lidem účastnit se každodenních aktivit. Ergoterapeuti dosahují tohoto cíle tak, že se snaží pomoci lidem provádět činnosti, které zvyšují možnost jejich začlenění, nebo přizpůsobují prostředí podporující participaci osoby. 15 Cíle ergoterapie Záměrem ergoterapie je dosažení maximální kvality života, tzn.: nejvyššího stupně v péči o sebe sama, pracovním začlenění a ve volnočasových aktivitách. Zamezení vzniku handicapu (omezení činnosti klienta, která má dopad na jeho společenské uplatnění) u klientů s disability (omezení některé z běžné denní činnosti). Pomáhat v integraci do společnosti. Dále se také uplatňuje v ergonomii práce a prevenci nemocí z povolání. 14 JELÍNKOVÁ, Jana a Mária KRIVOŠÍKOVÁ. Koncepce oboru ergoterapie. ČAE. ČAE: Česká asociace ergoterapeutů [online] vyd [cit ]. Dostupné z: 15 Statement of occupational therapy. WFOT. WFOT [online] vyd [cit ]. Dostupné z: -

13 Dle České asociace ergoterapeutů je cílem ergoterapie: o podporovat zdraví a duševní pohodu osoby prostřednictvím smysluplné aktivity/ zaměstnávání; o pomáhat ve zlepšení schopností, které osoba potřebuje pro zvládání běžných denních činností, pracovních činností a aktivit volného času; o umožnit osobě naplňovat její sociální role; o napomáhat k plnému zapojení osoby do aktivit jejího sociálního prostředí a komunity; o uplatňovat terapii zacílenou na klienta/ pacienta, který je aktivním účastníkem terapie a podílí se na plánování a procesu terapie; o posilovat osobu v udržení, obnovení či získání kompetencí potřebných pro plánování a realizaci jejích každodenních činností v interakci s prostředím (zvládání nároků jak sociálního, tak i fyzického prostředí); o usilovat o zachování příležitosti účastnit se aktivit každodenního života všem osobám bez ohledu na jejich zdravotní postižení či znevýhodnění Historie ergoterapie Ergoterapie je složeninu dvou řeckých slov ergon a therapia, což v překladu u prvého slova značí práci, aktivitu, čin a druhého slova znamená léčení. Pojmenování ergoterapie se používá v některých evropských státech, např.: Česká republika, Německo, Francie nebo Španělsko. V anglosaské literatuře se můžeme dočíst o pojmu occupational therapy. 17 Tato doslovná interpretace, léčba prací, je v dnešní moderní rehabilitaci již přežitým termínem. Nicméně, označení léčba prací velmi dlouho v odborných kruzích vládlo a to vskutku právem. Léčba prací skutečně byla prvním krokem k vytvoření moderní ergoterapie. Tato terapie začala být ve světě i u nás využívána prvně v psychiatrických léčebnách. Ve světě se, jako o jednom z prvních průkopníků, mluví o 16 Úvod: Co to je ergoterapie. ČAE. ČAE: Česká asociace ergoterapeutů [online] [cit ]. Dostupné z: 17 VOTAVA, Jiří. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, ISBN

14 Phillipu Pinelovi. Tento francouzský lékař ordinoval právě léčbu prací pro své psychiatrické klienty již na konci 18. století. 18 Využíval různé pracovní praktiky, jako například zahradnictví, farmaření či různé kreativní činnosti v daném denním rozvrhu. Důvod byl jasný, s lidským přístupem a zavedením pravidelného denního režimu léčil, učil a udržoval klientovy schopnosti a potřeby i při psychickém onemocnění a dokázal tak odpoutat mysl od nemoci 19 Dalším mezníkem v rozvoji ergoterapie byly obě světové války. Do této doby se ergoterapie víceméně věnovala pouze psychiatrickým klientům. Ergoterapie se začala ordinovat pacientům fyzicky postiženým, válečným veteránům s různými druhy úrazů, využívala se hlavně rehabilitace s následným začleněním zpět do zaměstnání, společnosti. 20 Praktikoval se nácvik soběstačnosti, cíleného cvičení nebo pomoc s úpravou pracovního prostředí. Dále trénink fyzických schopností, jako je polohování na lůžku, sed, stoj a chůze např. i s pomocí protézy. 21 U těchto pacientů také tehdejší terapeuti využívali tzv. kondiční ergoterapii, např. ruční a řemeslné činnosti. 22 Důvodem bylo odpoutání od onemocnění a také zjištění dalšího možného pracovního potencionálu. 23 Současně paradoxně k rozvoji ergoterapie přispěla epidemie poliomyelitidy mozkové obrny. Kdy se u těchto pacientů terapie zaměřila na svalovou funkci, která byla postižena. 24 Využívaly se techniky k posilování či udržení funkce svalů a to konkrétní smysluplnou činností. 25 V roce 1917 ve Spojených státech amerických byly lékaři a jinými specialisty položeny základní kameny Národní společnosti pro podporu ergoterapie, a tím počátku ergoterapie jako zdravotnického povolání VOTAVA, Jiří. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, ISBN PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, 196 s. Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, 196 s. Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 364 s. ISBN JELÍNKOVÁ, Jana, Mária KRIVOŠÍKOVÁ a Ludmila ŠAJTAROVÁ. Ergoterapie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 270 s. ISBN KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 364 s. ISBN PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, 196 s. Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN VOTAVA, Jiří. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2009, ISBN COLE, TUFANO, 2008 in Jelínková, J., Krivošíková, M., Šajtarová, L.: Ergoterapie, Praha 2009, str

15 Od druhé poloviny 20. století dochází k diskuzi v oboru ergoterapie a posunu k vědě, která hledá teoretický základ. Do té doby se terapie opírala o medicínské poznatky a nové postupy v léčbě. Přejímá nové metody terapie bez promyšlení o jejich smysluplnosti. V šedesátých letech se tedy vyvinuly dva směry, kterými ergoterapie míří. Prvý směr se orientuje na přijetí nových léčebných metod z příbuzných oblastí do svého oboru a druhým směrem se vydává k redefinování svého oboru a hledání svého základu ve smysluplné činnosti. 27 V letech osmdesátých se pilně zapracovalo na tom, najít původní kořeny ergoterapie ve potřebných dovednostech, nácviku soběstačnosti, návrat k zaměstnání pomocí předpracovní činnosti a také k edukaci klienta s poradenskou aktivitou dle individuality pacienta. 28 V posledních letech došlo k založení několika organizací, které sdružují, propagují, podporují a napomáhají ergoterapeutům i potencionálním klientům. Udržují a zvyšují úroveň praxe a vzdělání v oboru. 29 Mezi tyto organizace jsou zařazeny: o Světová federace ergoterapeutů (WFOT) vznikla v roce 1952 v Anglii v Liverpoolu setkáním zástupců oboru ergoterapie ze 7 různých zemí, další 3 země daly písemný souhlas s vytvořením této organizace. Mezi těmito zástupci byli: Kanada, Jižní Afrika, Švédsko, Velká Británie, Nový Zéland, Austrálie, USA, Izrael, Dánsko a Indie. Na tomto shromáždění bylo jmenováno první vedení federace. Ještě v témže roce byla ustanovena ústava, která má za úkol podporovat, prosazovat a inovovat obor ergoterapie včetně jejího studia, usnadňovat výměnu informací a sdružovat ostatní územní ergoterapeutické organizace. V roce 1959 byla Světová federace ergoterapeutů oficiálně přijatá Světovou zdravotnickou organizací (WHO). 30 o Rada ergoterapeutů evropských zemí (COTEC) založena roku 1986, aby sdružovala již 27 evropských organizací ergoterapeutů. Cotec ergoterapii podporuje, sjednocuje a podílí se na rozvoji profese ergoterapie KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 364 s. ISBN KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 364 s. ISBN JELÍNKOVÁ, Jana, Mária KRIVOŠÍKOVÁ a Ludmila ŠAJTAROVÁ. Ergoterapie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 270 s. ISBN WFOT. History [online] [cit ]. Dostupné z: 31 COTEC. COTEC. History [online] [cit ]. Dostupné z:

16 o Evropská síť ergoterapie v oblasti vysokoškolského vzdělávání (ENOTHE) vznikla z popudu COTEC v roce 1995 v rámci Evropské unie, jako síť zvyšující kvalitu, definující cíl a rozměr v evropském kontextu ergoterapie pomocí spolupráce mezi univerzitami, profesními sdruženími nebo jednotlivými poskytovateli ergoterapeutické péče. 32 Mezi další významné národní asociace ergoterapeutů se zařazují: o Americká asociace ergoterapeutů (AOTA) vznikla již v roce 1917, aktuálně sdružuje terapeutů, asistentů i studentů ergoterapie. o Kanadská asociace ergoterapeutů založena v roce 1926, seskupuje 7200 členů. o Ruská asociace ergoterapeutů společnost byla založena až v roce 2001 ve spolupráci se Švédskou asociací ergoterapeutů a Světovou federací ergoterapeutů na Petrohradské státní lékařské akademii Mečnikov, která uvedla v život rekvalifikaci vysokoškolsky vzdělaných pracovníků (lékařů, fyzioterapeutů) v rámci postgraduálního studia v oboru ergoterapie. 33 Bohužel tato katedra byla v roce 2011 rozpuštěna. Asociace je stále registrována, nicméně její rozvoj je taktéž pozastaven. 34 o Dánská asociace ergoterapeutů základní kameny dánské asociace byly položeny v roce 1938, nyní má sdružení přes 6000 členů. V roce 1952 se asociace podílela na vzniku Světové federace ergoterapeutů. 35 o Australská asociace ergoterapeutů datum vzniku této asociace se datuje do roku Sdružení má celkem osm národních divizí s 5000 ergoterapeuty. 36 o Britská asociace ergoterapeutů po založení asociace skotskými ergoterapeuty v roce 1932, se také v roce 1936 připojila Anglie, Wales a Severní Irsko, ve kterých je nyní zaregistrováno okolo členů ENOTHE. Organization:Introduciton [online] [cit ]. Dostupné z: 33 РАЭТ. Русская Ассоциация Эрготерапевтов [online] [cit ]. Dostupné z: 34 Кафедры восстановительной медицины: Новости. Русская Ассоциация Эрготерапевтов [online] [cit ]. Dostupné z: 35 Ergoterapeutforeningen. History of Occupational Therapy in Denmark [online] [cit ]. Dostupné z: 36 ccupational therapy Australia. Association Development [online] [cit ]. Dostupné z:

17 Historie ergoterapie v Čechách Vznik ergoterapie v Čechách má obdobnou historii jako ve světě. Podobné metody jako Dr. Pinel ve Francii, používal také český profesor Čermák v psychiatrické léčebně v Brně. Ordinoval práci na zahradě, péče o domácí zvířata a rukodělné činnosti v dílnách (keramika, košíkaření). 38 Mezi další průkopníky tehdejší léčby prací bychom mohli zařadit MUDr. Hamzu, který v roce 1901 založil dětskou tuberkulózní léčebnu ve východních Čechách, Luži- Košumberku. 39 Dalším novátorem v ordinování ergoterapie byl MUDr. Jedlička, který od roku 1913 aplikoval ergoterapii ve svém ústavu pro postižené děti v Praze. Později zde byli umisťováni i váleční invalidé a jak již bylo výše zmíněno, těmto pacientům se dostávalo péče ve směru přeškolování na jiná zaměstnání či tréninkem, nácvikem a edukací se klienti vraceli k zaměstnání původnímu. 40 Následujícím mezníkem byl rozvoj poliomyelitidy a s ní rozmach ergoterapie se zaměřením na rehabilitaci následků ochrnutých svalů a podpory zdravých svalových skupin podle nových poznatků z rozboru svalové činnosti. 41 Tento svalový test byl zde rozšířen prof. Jandou, předním odborníkem v této oblasti. 42 Přibližně od poloviny 20. stol. v odborných kruzích převládal názor, že ergoterapie je nepotřebná a zabývá se pouze rozptýlením pacientů pomocí výtvarných technik a jiných rukodělných činností. I do dnes přetrvává názor, že ergoterapie je pouze léčba prací. 43 Ergoterapie v té době neměla jasnou definici. 37 British assocation of occupational therapist. Baot history [online] [cit ]. Dostupné z: review2010.pdf#search="members" 38 KUBÍNKOVÁ, Dagmar a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1997, 95 s. ISBN KUBÍNKOVÁ, Dagmar a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1997, 95 s. ISBN PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník.brno: Institut pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. Brno: Institut pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN KUBÍNKOVÁ, Dagmar, KŘÍŽOVÁ, Alena, Ergoterapie, Olomouc 1997, s JELÍNKOVÁ, Jana, KRIVOŠÍKOVÁ, Mária, ŠAJTAROVÁ, Ludmila. Ergoterapie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 270 s. ISBN

18 Nicméně i této pesimistické vyhlídce svítí pozitivní světlo, v roce 1994 byla v Ostravě založena Česká asociace ergoterapeutů, která podporuje rozvoj oboru, definovala jej, dále navázala spolupráci s mezinárodními organizacemi, připomínkuje a navrhuje legislativní normy a zabývá se dalšími aktivitami v osvětě ergoterapie. Vzdělávání v oboru ergoterapie V dnešní době studium ergoterapie probíhá ve většině zemí na vysokých školách. Jako bakalářský navazující na magisterský, zejména v USA, Kanadě a Austrálii a taktéž ve skandinávských zemích. 44 V Českých zemích první, tehdejší kurzy léčby prací, zavedl MUDr. Karpin v léčebně v Kladrubech v roce 1947 pod vedením představitelů ergoterapeutů z USA. Dále spolupráce byla rozšířena až o dvouleté stáže v zahraničí. Tyto kontakty zanikly po nástupu komunistů k moci a tím byly zpřetrhány takto důležité konexe. 45 V sedmdesátých letech 20. stol. bylo možné vystudovat dvouletý obor rehabilitační pracovník, který byl určen až pro studenty se splněnou maturitou. Součástí tohoto oboru byl předmět léčba prací. 46 Samostatný obor ergoterapie se začal vyučovat v roce 1992 na Vyšší odborné škole v Ostravě s titulem DiS. Od roku 1994 je možné studovat tříletý obor ergoterapie na Univerzitě Karlově v Praze. Později také bakalářské studium, kromě Karlovy univerzity, umožnily a stále umožňují vysoké školy v Ostravě, Ústí nad Labem a Plzni Uplatnění ergoterapie Ergoterapie se ordinuje ve zdravotnických, sociálních i pedagogických zařízeních u klientů různého věku s různými typy postižení. 44 JELÍNKOVÁ, Jana, Mária KRIVOŠÍKOVÁ a Ludmila ŠAJTAROVÁ. Ergoterapie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 270 s. ISBN KUBÍNKOVÁ, Dagmar a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1997, ISBN VOTAVA, Jiří. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2009, ISBN VOTAVA, Jiří. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2009, ISBN

19 Ergoterapie se využívá jak v ambulantních, tak v lůžkových zdravotnických institucích na oddělení dětském, chirurgickém, interním, anesteziologicko-resuscitačním, traumatologickém, neurologickém, rehabilitačním psychiatrickém, geriatrickém i na jednotkách intenzivní péče a jiných. Dále také v léčebnách dlouhodobě nemocných, stacionářích, psychiatrických léčebnách, lázních a rehabilitačních centrech. 48 V sociální oblasti se ergoterapeuti uplatňují například v chráněném bydlení, chráněném zaměstnávání, domovech pro seniory, domácí péči, rané péči, osobní asistenci a dalších. Pedagogická sféra nabízí ergoterapeutům uplatnění ve speciálních školách a téže na univerzitách či odděleních, které vzdělávají budoucí ergoterapeuty Osobnost ergoterapeuta Ergoterapeutem se člověk stává po studiu akreditovaného studijního programu se znalostmi z medicínských oblastí, psychologie, fyzioterapie, praktických schopností. 50 Ergoterapeut je odborně způsobilý nelékařský zdravotnický pracovník, který ve zdravotnických zařízeních pracuje na základě indikace lékaře, ale je možné, že v jiných organizacích může pracovat i samostatně. 51 Pfeiffer s Votavou u ergoterapeutů kladou důraz na navazování mezilidských vztahů a empatie. Taktéž uvádí, že se terapeut musí umět vcítit do situace klienta, musí umět zhodnotit reakce klienta na pracovní proces, prostředí, činnosti, neboť tak vyjadřuje postoj v pracovní činnosti a také k životu. 52 Etický kodex ergoterapeutů, který vydala ČAE, uvádí, že ergoterapeut by měl být bezúhonný, ukázněný, spolehlivý, zodpovědný a empatický. Měl by mít organizační schopnosti a být schopen sebereflexe. Nesmí zapomenout na týmovou spolupráci a nadále se vzdělávat ve své disciplíně a propagovat tento obor rehabilitace PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, 196 s. Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN KLUSOŇOVÁ, Eva a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, ISBN KLUSOŇOVÁ, Eva a Jiřina ŠPIČKOVÁ. Ergoterapie I: učebnice pro zdravotnické školy. Praha: Avicenum, 1990, ISBN X. 51 JELÍNKOVÁ, Jana, Mária KRIVOŠÍKOVÁ a Ludmila ŠAJTAROVÁ. Ergoterapie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 270 s. ISBN Jan PFEIFFER, Jan a Jiří VOTAVA. Rehabilitace s využitím techniky. Praha: Avicenum, ČAE. Etický kodex ergoterapeuta [online] [cit ]. Dostupné z: -

20 Ergoterapeutické přístupy Ergoterapie je rehabilitační obor se širokou působností. Klusoňová ergoterapii dělí na následující 4 skupiny: 1) ergoterapie nespecifická, 2) ergoterapie specifická, 3) ergoterapie předpracovní, 4) ergoterapie zaměřená na poradenství a edukační činnost. 54 1) Ergoterapie nespecifická Tato oblast ergoterapie se zabývá odpoutáním od onemocnění a udržení příznivé psychické kondice a vyplnění volného času pacientů. Volí se činnosti, které klienta zaujmou, baví a ještě lépe nenásilnou formou trénují aktivity denního života. Velmi často se klienti zabývají výtvarnými a jinými rukodělnými činnostmi, např.: práce s papírem, keramickou hlínou, látkami, dřevem, proutím apod. Dále jsou to zájmové aktivity čajovna, kavárna, občerstvení (včetně nácviku přípravy a obsluhy), čtenářský nebo hudební kroužek, hry (šachy, karty, vědomostní hry), fyzické cvičení (procvičky, procházky, hry s míčem, ) Značně důležité je klienta motivovat v práci, určitou motivací může být hotový výrobek, radost ze zručnosti. Tyto aktivity se provádějí především ve skupině, kdy mezi pacienty vznikají přátelské vazby, komunikací se dozví nové informace a mohou se odpoutat od stereotypního ústavního života. 55 2) Ergoterapie specifická Terapie zabývající se tréninkem postižené funkce daných schopností pacienta vedoucí ke zlepšení. Př.: Klient po paréze m. brachialis pravé horní končetiny: omezené schopnosti v oblékání, hygieně, stravování, atd. Plán ergoterapeuta: dózováním (postupným zvyšováním zátěže) trénovat: rozsah pohybu, svalovou sílu, koordinace pohybu, hrubou a poté i jemnou motoriku, výdrž směrující k samostatnosti v aktivitách denního života. Tento obor ergoterapie se orientuje v terapii dle typu postižení na: o senzomotoriku síla, výdrž, motorika, rozsahy pohybu, apod., o kognici paměť, myšlení, pozornost, orientace, organizace, apod., 54 KLUSOŇOVÁ, Eva a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, ISBN PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, 196 s. Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN

21 o psychiku sebepojetí, sebereflexe, sebeovládání, trpělivost, apod. 56 Při využití toho druhu ergoterapie je nutné mít k dispozici ergoterapeutické pomůcky (činky, gumy, modelovací hmoty, počítač, míčky, hry, různé druhy nářadí, speciální tužky a pastelky apod.) Mnoho onemocnění a úrazů je původce omezení či ztráty soběstačnosti. Ergoterapeuti se právem zaobírají nácvikem činností vedoucí k co nejvíce možné soběstačnosti. Tyto běžné denní aktivity (ADL acitivities of daily living) bychom mohli rozdělit na bazální (B-ADL) a instrumentální (I-ADL). B-ADL jsou činnosti zabývající se péčí o sebe samého, pro příklad: o oblékání (i svlékání, zapínání zipů, knoflíků, obouvání bot, vázání tkaniček, zorganizování oblékání); o osobní hygiena (mytí, koupání, sprchování, mytí vlasů, česání, čištění zubů, holení, manikúra, pedikúra, ); o sebesycení (příborem, lžící, pití); o vyprazdňování a použití WC (přesun na WC, hygiena po použití WC, menstruační hygiena, popř. stomická péče); o komunikace (řeč, psaní, čtení, spolupráce s logopedem); o mobilita (chůze bez pomůcky i s pomůckou, nácvik manipulace s vozíkem, přesuny na WC, lůžko, dopravních prostředků, vany, sprchy; spolupráce s fyzioterapeutem). 57 Do I-ADL řadíme např.: užívání léků, telefonování, cestování, vytírání podlahy, luxování, mytí oken, praní a žehlení, vaření, manipulace s penězi, organizace chodu domácnosti, vyřizování na úřadě, včetně péče o dítě a další. Terapeuti k tomu používají o kompenzační mechanismy náhrada poškozených svalových skupin skupinou jinou; o substituční mechanismy př.: využití jiného stereotypu, při levostranné CMP využití zdravé pravé strany, např.: při oblékání; 56 KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 364 s. ISBN PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. Brno: Institut pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN

22 o navržení kompenzační pomůcky př.: při ztrátě rovnováhy navrhneme hůl, sedačku do vany, madla. 58 Ergoterapeuti se při nácviku sebeobsluhy zasluhují o maximální stupeň soběstačnosti. V oblastech, kde je omezená nebo plně ztracená funkce, po předchozím vyšetření nastavují plán s činnostmi postupně zvyšující náročnost aktivity. Trénink probíhá např.: v cvičné kuchyni či koupelně ústavního zařízení nebo ještě lépe v domácím prostředí. Pokud se tímto cvičením nedosáhne či není možné již od počátku dosáhnout požadovaného výsledku, přichází na řadu poradenství týkající se kompenzačních pomůcek, dopomoc druhé osoby (pečovatel), eventuálně plné pomoci jiné osoby. Zde se setkáváme s propojením profesí, např.: sociální sestra, ergoterapeut a fyzioterapeut, tuto spolupráci podporujeme vzájemným informováním o vyšetření, hodnocení a postupu tréninku a poradenství. 59 3) Ergoterapie předpracovní Tento druh ergoterapie je velmi významný v oblasti opětovného pracovního začlenění klienta, který vlivem nemoci, úrazu musí změnit či jinak upravit práci ve svém zaměstnání. Dále se tato oblast uplatňuje u mladých klientů, kteří jsou již od narození nebo během mládí utrpěli nějaké postižení jak psychické tak i fyzické. U těchto lidí ergoterapeuti hledají pomocí ergodiagnostiky pracovní potenciály a dále navrhují a upravují možnosti zaměstnávání, včetně vzdělání. Klienti trénují pomocí motivace vytrvalost, zátěž, pracovní pozici včetně přesunů, dané pracovní dovednosti a další. 60 4) Ergoterapie zaměřená na poradenství a edukační činnost Cílem v oblasti poradenství v ergoterapii je poskytnout klientům nebo rodině důležité informace týkající se onemocnění, úrazu, pomoci, nabízených služeb, finanční pomoci, kompenzačních pomůcek, délky rehabilitace a jiných doporučení. Křivošíková ve své knize dělí poradenství podle jeho charakteru: 58 KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 364 s. ISBN KLUSOŇOVÁ, Eva a Alena KŘÍŽOVÁ. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, ISBN PFEIFFER, Jan. Ergoterapie II: Určeno pro stř. zdravot. školy stud. obor rehabilitační pracovník. Brno: Institut pro další vzdělávání stř. zdravot. pracovníků, 1989, Učební texty pro stř. zdravot. školy. ISBN

23 o Preventivní kde ergoterapeuti instruují své klienty o předcházení onemocnění, úrazu. Př.: návrh vhodné sekretářské židle a celého pracovního místa, aby tak klient předešel bolesti zad. o Nápravný pokud již výše zmíněná situace nastala, jedná se o nápravné doporučení, jde tedy o to najít příčinu bolestí zad (např. špatný pohybový mechanismus, nevhodné umístění monitoru PC apod.). Dále uvádí, že terapeuti nejčastěji radí z hlediska: o technického bezbariérové úpravy, kompenzační pomůcky; o sociálního služby domácí péče, denní stacionáře, státní finanční podpora; o zdravotního vhodné pohybové stereotypy, komplikace, kontraindikace, kontroly. 61 Votava (1997) dále dělí ergoterapii na dva přístupy k pacientům: 1) individuální ergoterapie, 2) skupinová ergoterapie. 62 Individuální ergoterapie Terapie poskytována klientům, kterým je potřeba individuální přístup z důvodu různých příznaků onemocnění, které můžou dosahovat různých stupňů postižení. Každý klient také tyto příznaky odlišně vnímá a jiným způsobem, rychlostí rehabilituje. Dále z příčiny intimních záležitostí, např.: hygiena, použití WC, oblékání a další. Nemenším argumentem pro individuální přístup ergoterapeuta je stud pacienta. 63 Skupinová ergoterapie Mezi metody, které je možné využít ve skupině, nejtradičněji ergoterapeuti využívají kondiční ergoterapii pro odpoutání od onemocnění a smysluplnou činností trénink postižené funkce pacienta. Tyto aktivity se mohou využívat ve skupině a mezi ně bychom mohli zařadit např.: kondiční cvičení, výtvarné a jiné rukodělné činnosti, čtení, poslechy, procházky, zájmové aktivity vaření, tanec, práce na zahradě, hry atd., při nichž 61 KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada Publishing, ISBN VOTAVA, Jiří. Základy rehabilitace. Praha: Karolinum, ISBN VOTAVA, Jiří. Základy rehabilitace. Praha: Karolinum, ISBN

24 se trénuje nejen fyzická a psychická stránka klienta, ale také spolupráce mezi klienty a komunikace. 64 Všechny zmíněné oblasti ergoterapie se navzájem ve větší či menší míře prolínají, včetně součinnosti s jinými obory rehabilitace. Tedy různé metody rehabilitace provádí různí terapeuti. Spolupracují zde jak ergoterapeuti, tak fyzioterapeuti (mobilita, přesuny, svalová síla), logoped (komunikace, myšlení, paměť), sociální sestra (poradenství), ošetřovatelský personál (hygiena, stravování, přesuny), pedagog (myšlení, komunikace, paměť, psaní), rodina a další. Z tohoto důvodu je spolupráce v multidisciplinárním týmu nezbytnou součástí terapie. Terapeuti by navzájem měli znát postup jednotlivých oborů, jak z písemných dokumentací, tak nejlépe z porad celého týmu, kde mohou určit jednotný směr rehabilitace. Okruhy práce ergoterapeuta Ergoterapeut se nejprve zabývá prvotním vyšetřením, kde hodnotí provedení běžných denních činností, vyhotovuje funkční hodnocení postižených oblastí a vyšetření senzomotoriky s použitím speciálních testů. S pomocí ergodiagnostiky analyzuje zbytkový pracovní potencionál. Na základě těchto analýz terapeut stanovuje krátkodobý a dlouhodobý ergoterapeutický plán v souladu s plánem celého multidisciplinárního týmu, souhlasu pacienta a sociálního prostředí. Dále provádí specifické ergoterapeutické metody, kterými trénuje funkční schopnosti, kognitivní funkce, běžné denní činnosti bazální i instrumentální, vedoucí k maximální míře soběstačnosti. Během cvičení provádí kontrolní a výstupní ergoterapeutické vyšetření, kterými hodnotí změny od výchozího stavu. Kromě toho se zabývá poradenstvím, kde instruuje pacienty o zdravotním stavu, rehabilitaci, kompenzačních pomůckách a nácviku jejich využití, odstranění bariér, atd VOTAVA, Jiří. Základy rehabilitace. Praha: Karolinum, ISBN KRIVOŠÍKOVÁ, Mária. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada Publishing, ISBN

25 2.3. Kvalita Pojem kvalita neboli jakost, (tyto pojmy jsou v literatuře různě definovány, nyní je však budeme chápat jako synonyma) nemá jednotnou definici. Jakost každý z nás vnímá jinak, např.: pro jednoho klienta může být služba kvalitní a pro druhého neakceptovatelná. Definici kvality jsem ponejprve hledala ve slovníku, kde zjednodušeně popisují jakost, jako hodnotu, stav věci. Dále uvádí, že kvalita výrobků a služeb je dána souhrnem jejich užitných a společensky významných vlastností. Hodnotí se mírou použitelnosti pro daný účel a vhodnosti vztahu k prostředí Historie kvality Historii kvality už můžeme datovat do pravěku. Kdy tehdejší lidé vyráběli své primitivní nástroje k tomu, aby tyto nástroje uspokojily úroveň kvality jeho vlastním potřebám. S vývojem obchodu, techniky a řemesel ve středověku začali lidé využívat měr a vah k přesnému určení hodnot výrobků, včetně jejich kontroly. K tomu napomohly řemeslnické cechy, které nad kontrolou dohlížely a určovaly. Později, do počátku 20. století a s rozmachem průmyslového odvětví, bylo potřeba zajistit kontrolu v podnicích, kterou zajišťovali nejdříve samotní pracovníci a posléze k tomu určení mistři a následně vznikající útvary technické kontroly. 67 Za první světové války se začaly vyvíjet metody statistiky Rowningem a Sewhartem z Ameriky, bohužel válečná doba těmto vědeckým postupům nepřála, hledělo se ponejvíce na množství. Po druhé světové válce statistické metody rozvinul Demming v Japonsku, kde se jim podařilo tyto metody rozvinout do celého procesu výroby. Vznikl tak systém jakosti, tzv. Company Wide Quality Control. Poté se začaly vytvářet standardy kvality, podle kterých se vedla výroba. 68 Průkopníkem poskytování kvalitní péče ve zdravotnictví byl Američan Aventis Donabedian. S rozvojem technologií, vědy a tím pádem obměňování poskytované 66 Malá československá encyklopedie III. svazek I L, Praha: Nakladatelství Českloslovenské akademie věd, DUDEK, Martin. InNET. OD KONTROLY JAKOSTI K ISO 9000 [online] [cit ]. Dostupné z: 68 MADAR, Jiří. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Praha: Grada, 2004, ISBN

26 zdravotní péče novými postupy, přístroji a pomůckami, Donabedian svými teoriemi přispěl ke kontrole a vyhodnocování a poskytování kvality ve zdravotnických službách a to hlavně ve Spojených státech amerických. 69 V 70. letech se rozvinul program celkové kvality jakosti, tzv. Totální management jakosti (Total Quality Management), který se uplatňuje i v nevýrobní sféře. Klade důraz na neustálé zlepšování s maximální efektivností a výkonností. Nejpodstatnější zásady jsou zaměření na uživatele péče, klienty, spolupráci týmu a řízení lidských zdrojů. Celý proces je nastaven tak, aby byly plně uspokojeny potřeby klientů užívající službu. 70 Od počátku 80. let se trend poskytování kvalitních služeb přenesl i do Evropy a např.: státy Belgie, Německo nebo Británie vydaly zákony o poskytování kvalitních zdravotních služeb. Na rozdíl od USA, kde první standardy zdravotní péče inicioval kongres, v Evropě to byli sami lékaři a pracovníci v přímé péči, až posléze pojišťovny a samotný stát. 71 Světová zdravotnická organizace v roce 1985 definovala jako cíl poskytování kvalitní zdravotní péče těmito postupy o zavedením metod a opatření vedoucích k systematickému monitorování kvality péče o nemocné; o vyhodnocováním diagnostických a terapeutických opatření; o definováním standardů a jejich zavedením do každodenní praxe; o pre- a postgraduální výchovu a dalším vzděláváním lékařů a dalších zdravotnických pracovníků ve způsobech zajišťování kvality. 72 V roce 1987 Mezinárodní organizace pro normy vytvořila normy ISO 9000, na jejíchž základech a splnění mohou organizace zažádat o certifikaci. 73 V dnešní době je možné získat mnoho cen z oblasti kvality, které odměňují úsilí, které naplňuje proces kvality ve své organizaci. 69 GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995, ISBN MADAR, Jiří. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Praha: Grada, 2004, ISBN GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995, ISBN GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995, ISBN str DUDEK, Martin. InNET. OD KONTROLY JAKOSTI K ISO 9000 [online] [cit ]. Dostupné z:

27 Můžeme zde uvést např.: o Cena Deminga Japonska; o Cena Malcoma Baldrige Spojené státy americké; o Evropská cena za jakost Evropa. Nyní je v Evropě aktivní Evropská organizace pro jakost - European Organization for Quality, seskupuje přes 30 státních organizací pro kvalitu. EOQ také tvoří rámec kvality, který by byl uplatnitelný v v celé Evropské unii Kvalita ve zdravotnictví Definic kvality ve zdravotnictví se vyskytuje mnoho a definují kvalitu velkého množství hledisek. Kvalita ve zdravotnictví má svá specifika a rozdělení. Madar (2004) správně připomíná, že kvalita je velmi subjektivní záležitost. Jinak vnímá kvalitu klient a jinak zdravotník. Popisuje, že kvalita směřuje dvěma směry: o subjektivním směrem jak jsem spokojen / nespokojen; o objektivním směrem sledování daných norem ve zdravotních službách. 75 Kvalitu ve zdravotní péči v roce 1966 Světová zdravotnická organizace definovala jako: Souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe. V roce 1982 byla tato výše uvedená definice WHO pozměněna na: Stupeň dokonalosti poskytované zdravotní péče ve vztahu k soudobé úrovni znalostí a technologického vývoje. 76 Gladkij uvádí, že kvalita je souhrn vlastností výrobku nebo služeb vyjadřující způsobilost uspokojovat potřeby, ke kterým jsou příslušné výrobky či služby určeny. Kvalita zdravotní péče znamená dělat správné věci, ve vhodný čas, správným způsobem, správným lidem a dosahovat vzhledem k daným podmínkám nejlepších výsledků MADAR, Jiří. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Praha: Grada, 2004, ISBN MADAR, Jiří. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Praha: Grada, 2004, ISBN GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Brno: Computer Press, 2003, ISBN str GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Brno: Computer Press, 2003, ISBN str

28 Americký institut medicíny definuje kvalitu ve zdravotnictví mírou zdravotní služby zvyšující pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků, které jsou v souladu se současnými profesionálními poznatky. 78 Pešek výstižně charakterizuje, že jakost je vlastnost, jakou pacient očekává od Vašeho produktu. 79 Pešek dále popisuje cíl kvality ve zdravotní péči jako naplnění či zlepšení kvality života každého pacienta, který se na dané zdravotnické zařízení obrátí. 80 Taktéž Gladkij má za cíl kvality zlepšování zdravotní péče poskytované v souladu s požadavky pacientů a dalších vnějších a vnitřních klientů. Nezapomíná ani na omezení chyb, nežádoucích výsledků, nevhodně využitým časem a nepatřičně vynaložené finanční prostředky. 81 Dudek v cílech jakosti popisuje, tak aby byla zajištěna spokojenost a loajalita svých zákazníků a tím upevněna pozice na trhu. Dále systémem jakosti zvýšit produktivitu a účinnost svých procesů a tím zlepšit hospodářský výsledek organizace. 82 Mimo jiné Dudek správně připomíná, že se procesem kvality rozvíjí podniková kultura organizace a růst pracovníků, taktéž vede k úsporám materiálu a energií, ovlivňuje společnost a makroekonomické ukazatele dané země. 83 Systém kvality ve zdravotnictví Gladkij (2003) ve své knize popisuje systém kvality ve zdravotnictví jako: Souhrn struktury organizace jednotlivých odpovědností, procedur, procesů a zdrojů, které jsou potřebné k soustavnému zlepšování kvality poskytovaných zdravotnických služeb, jejichž 78 Medical quality management: theory and practice. [Rev. ed.]. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, c2010, xxii, 231 p. ISBN X. 79 PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN str PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Brno: Computer Press, 2003, ISBN DUDEK, Martin. InNET. OD KONTROLY JAKOSTI K ISO 9000 [online] [cit ]. Dostupné z: 83 DUDEK, Martin. InNET. OD KONTROLY JAKOSTI K ISO 9000 [online] [cit ]. Dostupné z:

29 konečným výsledkem je zlepšování zdravotního stavu, zvyšování kvality života a spokojenosti obyvatel, o něž pečují. Systém kvality zahrnuje celý proces tvorby postupů, sběru informací, stanovení standardů a hodnocení výsledků toho, co ve zdravotnictví organizujeme jako zdravotní péči a zdravotnické služby. 84 Jak ve své knize popisují pánové Gladkij, Heger a Strnad není možné kvalitu definovat pouze z jednoho pohledu. Na procesu kvality se podílí mnoho profesionálů, klientů, rodinných příslušníků a v podstatě celá společnost v rámci sociálního prostředí. Kvalita péče musí flexibilně reagovat na nové poznatky a objevy vědy. 85 Dimenze přístupu ke kvalitě ze tří různých pohledů: 1. Kvalita z hlediska klienta o co očekává klient (respektive rodina, nejbližší), jaké jsou jejich potřeby; o dále diagnostika, prognóza, terapie, výsledky vyšetření; o doba trvání léčby, včetně informovanosti o průběhu léčby; o dostupnost a mnoho dalších Kvalita z hlediska profesionálního o popis standardů léčebných a terapeutických standardů v souladu s potřebami klientů. 3. Kvalita z hlediska řízení o hospodárné využití finančních prostředků a jiných zdrojů; o neustálé vzdělávání profesionálů; o vývoj nových standardů s vývojem vědy a techniky; o rozvoj zdravotnického zařízení, zvyšování kvality standardizace, akreditace GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví: vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů. Brno: Computer Press, 2003, ISBN str GLADKIJ, Ivan, Leoš HEGER a Ladislav STRNAD. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1999, 183 s. ISBN GLADKIJ, Ivan, Leoš HEGER a Ladislav STRNAD. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1999, 183 s. ISBN GLADKIJ, Ivan, Leoš HEGER a Ladislav STRNAD. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1999, 183 s. ISBN

30 Elementy kvality ve zdravotnictví Kvalita ve zdravotnictví podle Gladkého je charakteristická přítomností níže uvedených vlastností: o účinnost, o dostupnost a včasnost, o bezpečnost, o přiměřenost zdravotnímu stavu, o soustavnost a návaznost, o přijatelnost pro pacienty, o ekonomická efektivnost daná jednotou medicínské a ekonomické racionality. 88 Pešek představuje myšlenku, jak by měla vypadat kvalitní služba. Kvalitní služba má: o vést k optimálnímu zlepšení zdraví pacienta, o zdůrazňovat zlepšení zdraví a prevencí nemocí, o být provedena včas, o usilovat o informovanou kooperaci a spoluúčast pacienta v procesu léčebné péče, o být založena na principech lékařské vědy a odborném a efektivním využití správné technologie a profesionálních prostředků, o být zajišťována s citlivostí a se zájmem o blaho nemocného, o být dostatečně popsána v lékařské dokumentaci, aby umožnila pokračování péče. 89 Donabedian (2002) určuje další elementy kvality ve zdravotnictví a to podmínky, za kterých je poskytována zdravotní péče. Kvalitní zdravotní služba závisí na níže uvedených podmínkách: o materiální zdroje, jako jsou zařízení a vybavení; o lidské zdroje, jako je počet, kvalifikace odborných pracovníků a podpora; 88 GLADKIJ, Ivan, Leoš HEGER a Ladislav STRNAD. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1999, 183 s. ISBN str PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN str. 19,

31 o organizační vlastnosti, například organizace lékařského a ošetřovatelského personálu, vzdělávání, výzkumu funkce, druhy dohledů a přezkumu výsledků metody plateb za péči. 90 Pro udržení kvalitních služeb je potřeba součinnost všech složek celého systém podílející se na službě. Výpadek jedné složky jakosti způsobuje pokles efektivity poskytování kvalitní služby. Pešek vyjadřuje součinnost složek celého systému podlející se na spokojenosti klienta. (Obr. 1) Jakost komunikace a motivace Jakost vzdělání Jakost vybavení Jakost technolog. postupů a standardů Jakost léčebné péče Jakost logistiky Spokojenost pacienta Jakost objednanýc h surovin a materiálů Jakost kontrol, prevence a zkoušek Jakost údržby Jakost nápravných opatření Jakost řízení Jakost prodeje Jakost zásobování Obr. 1: Složky kvality zdravotní služby ovlivňující spokojenost pacienta 91 Indikátory zdravotní péče Aby mohla být kvalita ve zdravotní péči hodnocena, je nutné ji měřit. A dále tyto vyhodnocené údaje analyzovat, porovnávat a na základě těchto dat upravit standardy, 90 DONABEDIAN, Aventis. Introduction to Quality Assurance in Health Care. NKP [online] [cit ]. Dostupné z: 91 PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN

32 řízení kvality. Abychom se k těmto řešením mohli dostat, je nutné znát indikátory kvality zdravotní péče. Podle Donabediana se aplikují tyto tři indikátory: 1) element, 2) kritérium/indikátor, 3) standard. 1) Element, který popisuje poruchu zdraví nebo poskytovanou zdravotní péči 2) Kritérium / indikátor, je explicitně definovaná složka nemoci nebo zdravotnické služby, kterou se dá měřit a dále analyzovat a hodnotit proces péče podle daného standardu. Odborně a jasně vymezené indikátory, které jsou stavebními jednotkami celého standardu, rozdělujeme na strukturální, procesuální a výsledkové. 92 o strukturální, týkající se nejvhodnějších technické, hygienické, personální a organizační prostředky. To znamená, že stanovují např.: počet zaměstnanců s určitým vzděláním na pracovišti včetně jejich náboru, dále vybavení pracoviště, tak respektuje hygienické normy. 93 o procesuální, popisují již specifické postupy poskytovaného postupu, ty jsou orientovány na jednotlivé diagnózy, příznaky, diagnostiku, terapii atd. Tyto stanovená kritéria určují hodnotu poskytované kvality směřující ke spokojenosti klienta, resp. ke zlepšení zdravotního stavu či jeho vyléčení. Příklad: ošetřovatelská péče o bércový vřed, diagnostika a léčba infarktu myokardu, ergoterapie u klienta s centrální mozkovou příhodou. Má se za pravdu, že správně popsaný proces zvyšuje jeho kvalitu provedení a tím pádem i kvalitu celého výsledku GLADKIJ, Ivan, Leoš HEGER a Ladislav STRNAD. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1999, 183 s. ISBN Zajišťování kvality ošetřovatelské péče: Etický kodex sester ; Charty práv pacientů. Vyd. 1. V Brně: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 47 s. České ošetřovatelství. ISBN Zajišťování kvality ošetřovatelské péče: Etický kodex sester ; Charty práv pacientů. Vyd. 1. V Brně: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 47 s. České ošetřovatelství. ISBN

33 o výsledkové, jež se zabývají hodnocením provedeného procesu a taktéž hodnotí aktualitu standardu, určují četnost kontrol a auditů, hodnotí provázanost strukturálních a procesuálních indikátorů kvality. 95 3) Standard znamená určitou přesně popsanou kvantitativní či kvalitativní úroveň kritéria péče, jež je v daném okamžiku nebo době považována za výraz dobré kvality péče. 96 Standardy popisují, jak má vypadat kvalitní služba. Jsou souborem měřitelných a ověřitelných kritérií, která ale nejsou stanovena žádným návrhem zákona či vyhlášky. Jejich významem je umožnit průkazným způsobem posoudit kvalitu poskytované služby, nikoli stanovit jaká práva a povinnosti mají zařízení a uživatelé služeb. 97 Gladkij s Hegerem a Strnadem popisují standardy jako ukazatelé úspěšnosti realizace procesu zajišťování kvality. 98 Ovšem ve výše uvedené definici chybí jeden podstatný bod týkající se standardů ve zdravotní péči. Jak například uvedl Gladkij, Donabedian a další je nutné standard neustále pozorovat v závislosti na nových poznatcích medicíny, technologií a ostatních věd. Na základě těchto nových faktů je potřeba standard vylepšovat. Klasifikace standardů podle původu vzniku je následující: o normativní stanovené podle vědeckých dat nebo mínění profesionálů; o empirické vymezené od aktuálního měření péče; o externí určené profesionály mimo dané zdravotnické zařízení; o interní popsané těmi, kteří je přímo sledují. 99 o centrální tyto standardy většinou zajišťuje a popisuje Ministerstvo zdravotnictví a jedná se o normy, které rámcově vymezují zdravotnickou disciplínu. Určují cíle ve zdravotní vědě, strukturální a procesuální pravidla apod. Jedná se třeba o různé hygienické normy, personální zabezpečení, včetně 95 Zajišťování kvality ošetřovatelské péče: Etický kodex sester ; Charty práv pacientů. Vyd. 1. V Brně: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 47 s. České ošetřovatelství. ISBN GLADKIJ, Ivan, Leoš HEGER a Ladislav STRNAD. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. Brno: IDVPZ, 1999, ISBN Standardy kvality sociálních služeb. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí, 2003, ISBN GLADKIJ, Ivan, Leoš HEGER a Ladislav STRNAD. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. Brno: IDVPZ, 1999, ISBN str GLADKIJ, Ivan, Leoš HEGER a Ladislav STRNAD. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. Brno: IDVPZ, 1999, ISBN

34 vzdělání, technické vybavení k realizaci zdravotní služby, etické kodexy, legislativní normy zákony a vyhlášky. 100 o regionální vydávají kupříkladu kraje, těmito standardy se pak musí řídit zdravotnická zařízení v celém regionu. 101 o lokální normy sepsané na úrovni zdravotnického zařízení, většinou samotnými pracovníky v přímé péči. Lokální standardy musí být v souladu s centrálními standardy. Jedná se např.: v ošetřovatelství - standard zavedení močového katétru u ženy nebo péče o dekubitus; ve fyzioterapii - fyzioterapie u klienta s infarktem myokardu. 102 U těchto standardů je popsán přesný postup terapie nebo péče, včetně pomůcek, technického vybavení, konkrétně vzdělaného profesionála i s kontrolními aspekty standardu. Klasifikace standardů podle kritérií je následující: o strukturální upravují technické, materiální, personální a organizační minima k udržení dané úrovně kvality; o procesuální vymezují již konkrétní procesy, úkony ve zdravotní péči; o výsledkové/hodnotící určují kritéria, na jejichž základě se celý systém hodnotí Přístupy k řízení kvality Pešek (2003), vyjma výše popsané standardizace, dále ještě rozděluje přístupy k řízení kvality na certifikaci a akreditaci. Certifikací rozumíme proces, kdy nezávislá organizace zhodnotí výrobek, službu nebo kvalifikace osob dle předem daných normativních požadavků. Cílem certifikace zdravotnického zařízení utvrzuje je shoda poskytovaných služeb s danými normami Zajišťování kvality ošetřovatelské péče: Etický kodex sester ; Charty práv pacientů. V Brně: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, České ošetřovatelství. ISBN Zajišťování kvality ošetřovatelské péče: Etický kodex sester ; Charty práv pacientů. Vyd. 1. V Brně: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 47 s. České ošetřovatelství. ISBN Zajišťování kvality ošetřovatelské péče: Etický kodex sester ; Charty práv pacientů. Vyd. 1. V Brně: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 47 s. České ošetřovatelství. ISBN Zajišťování kvality ošetřovatelské péče: Etický kodex sester ; Charty práv pacientů. Vyd. 1. V Brně: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 47 s. České ošetřovatelství. ISBN PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN

35 Certifikace je udělena službě, celému systému jakosti nebo zdravotnímu zařízení. Certifikace služby zajišťuje, že služba splňuje dané normy. Certifikace systému jakosti ubezpečuje, že dodavatel je schopen dodávat výrobky nebo služby dle daných pravidel. Certifikace zdravotnického zařízení utvrzuje, že celé zdravotnické zařízení poskytuje služby svým klientům podle požadovaných norem. 105 Akreditace je většinou dobrovolným postupem, který vede k závazku dodržování kvality, kdy externí organizace hodnotí, jestli jsou požadavky na zvyšování kvality v souladu s realitou. Zdravotnické zařízení se tímto zavazuje k dodržování daných standardů v péči o pacienty, bezpečnosti a snižování rizik jak pro klienty, tak i pro zaměstnance. 106 Pro příklad v USA se tento systém ubírá směrem dobrovolného dlouhodobého hodnocení zdravotnických organizací. Celý proces je řízen nestátní nezávislou organizací sdružující nejlepší lékařská sdružení, které funguje už od roku Jejich cílem je navrhovat a upravovat standardy, udělovat akreditace a zajímat se také poradenstvím týkající se pracovních postupů zvyšování kvality ve zdravotní péči. 107 Jedná se např.: o organizačně a technicky způsobilé zařízení s efektivním systémem hodnocení zvyšování kvality (laboratoře atd.) 108 Pokud na základě dodržování požadavků akreditační komise vydá akreditaci, tak je časově omezená a následuje opětovná kontrola respektování akreditačních předpokladů. 109 Užitek z akreditace velmi pěkně popisuje Gladkij: o uvědomění si souladu se státními licenčními požadavky; o možnost účastnit se státem financovaných programů; o možnost úhrady péče řadou pojišťovatelů; 105 PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN Mezinárodní akreditační standardy pro zdravotní transport, komentovaný oficiální překlad, Praha 2005, s GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995, ISBN PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN Mezinárodní akreditační standardy pro zdravotní transport, komentovaný oficiální překlad, Praha 2005, s

36 o možnost sdělení veřejnosti, že v daném zařízení je soustavně vyhodnocována kvalita péče; o možnost komplexního srovnávání s celostátními standardy, jež byly stanoveny významnými odborníky; o účast na dalším vzdělávání a zdokonalování, jehož výsledkem jsou zvýšené znalosti a účast na projektech zvyšování kvality všech činností; o komplexní vyhodnocování faktorů posilujících a oslabujících kvalitu péče a příležitost věnovat zvláštní pozornost těm oblastem, v nichž je možné zlepšit systém nebo výkonnost. 110 Akreditace je udělována například výrobní, laboratorní nebo klinické praxi. Správná výrobní praxe se využívá se např.: ve farmacii. Cílem správné výrobní praxe je vyrábět, uchovávat a pracovat tak, aby byly zachovány všechny vlastnosti léků a jiných farmaceutických výrobků a jejich uživatelé nebyli vystaveni riziku poškození. 111 Správná laboratorní praxe se zakládá na dodržování pravidel a norem v laboratorních provozech, jejich procesů, podmínek, bezpečnosti, plánování, kontroly, záznamů i archivace. 112 Správná klinická praxe se opírá o standardy kvality v návrzích, vyhodnocování, dokumentaci klinických zkoušek u osob, včetně mlčenlivosti a důvěrnosti dat o těchto osobách GLADKIJ, Ivan. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995, ISBN str PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN PEŠEK, Jaromír. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada, 2003, ISBN

37 2.4. Problematika kvality v ergoterapii Poskytování kvalitních ergoterapeutických služeb je velkou neznámou. Důvody proč se zajímat o kvalitu v ergoterapii jsou: Ergoterapie o je poměrně mladým oborem, o má složitou definici, o má v České republice málo ergoterapeutek, o není známým pojmem mezi laickou a dokonce ani odbornou společností, o pokulhává ve vzdělávání, o není dostatečně profesně ohodnocena, o má nedostatek ergoterapeutických pracovišť, o nemá popsány standardy klinické praxe. je poměrně mladým oborem o moderní ergoterapií bychom mohli nazvat obor cca posledních 20 let praxe, kdy vznikla Česká asociace ergoterapeutů, ucelila se definice oboru, vznikla podpora rozvoje oboru, byla navázána spolupráce s mezinárodními organizacemi apod. o na rozdíl například od fyzioterapie, jejíž první zmínky můžeme datovat do doby Hippokrata, Platóna nebo Aristotela, tedy okolo roku 400 př.n.l., kdy byl popsán vliv tělesné aktivity na lidské zdraví. Tradice léčebné tělesné výchovy je tedy zakotvena ve společnosti již velmi dlouhou dobu a pevně zakořeněna jako součást rehabilitace. má složitou definici o ucelená definice ergoterapie byla vydána Českou asociací ergoterapeutů v roce 2008: Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním). Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně jeho osobnost a možnosti. Pro podporu participace jedince využívá specifické metody a techniky, nácvik konkrétních dovedností,

38 poradenství či přizpůsobení prostředí. Pojmem zaměstnávání jsou myšleny veškeré činnosti, které člověk vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást jeho identity. Primárním cílem ergoterapie je umožnit jedinci účastnit se zaměstnávání, které jsou pro jeho život smysluplné a nepostradatelné. 114 o na rozdíl od definice fyzioterapie, která je na mnoho jednodušší. Fyzioterapie je obor zdravotnické činnosti zaměřený na diagnostiku a terapii funkčních poruch pohybového systému. Prostřednictvím pohybu a dalších fyzioterapeutických postupů cíleně ovlivňuje funkce ostatních systémů včetně funkcí psychických. 115 o objasňování takovéhoto obšírného oboru je pro ergoterapeuty a nejen pro ně, taktéž pro samotné klienty, jejich rodiny a celé společnosti, velmi složité a zdlouhavé. Česká asociace ergoterapeutů momentálně pracuje na doplňujícím názvu ergoterapie, který by krátce, výstižně a jednoduše vyjadřoval tento pojem. má v České republice málo ergoterapeutek o K je v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů registrováno 871 ergoterapeutů, schopných vykonávat povolání bez odborného dohledu. 116 o V České republice v průměru na obyvatel pracuje pouze 7 ergoterapeutů (v Evropské unii v průměru 30 ergoterapeutů na obyvatel). 117 o Mnohdy tedy práci ergoterapeuta vykonává ergoterapeut bez patřičného vzdělání. 118 není známým pojmem mezi laickou, a dokonce ani odbornou společností o ergoterapie se stále potýká s problémem pochopení a povědomosti; 114 CO TO JE ERGOTERAPIE. ČAE. [online] [cit ]. Dostupné z: KLASIFIKACE A NÁPLŇ OBORU FYZIOTERAPIE. UNIFY [online] [cit ]. Dostupné z: Statistika. NCO NZO [online] [cit ]. Dostupné z: Výroční zpráva ČAE [online] [cit ]. Dostupné z: VLKOVÁ, Hana. Je ergoterapie méněcenná?. Zdravotnické noviny. 2005, roč. 54, č. 7. ISSN

39 o většina lidí si pod pojmem ergoterapie představí léčbu prací: drhání, pletení košíků a podobné rukodělné práce; 119 o léčba prací byla, nyní již přežitým názvem pro ergoterapii, velmi dlouhou dobu na to, aby v odborných kruzích zakořenil názor, že ergoterapeut je nazýván korálkářem či tím, kdo si v práci hraje; o nebylo veřejně známé, z jakého důvodu jsou vybírány konkrétní aktivity nebo dokonce tyto činnosti pro klienta byly voleny bez uvážení pouze pro vyplnění volného času. 120 pokulhává ve vzdělávání o do nedávné doby ergoterapeuti dosahovali své odbornosti pomocí postgraduálního studia; o až v roce 1992 na zdravotní škole v Ostravě bylo možné absolvovat samostatný obor ergoterapie; o od roku 1994 bakalářské studium zahájila Univerzita Karlova v Praze, dále také Plzeň a Teplice; 121 o stále chybí české učebnice a kvalitní studijní materiály; o není sjednocen systém výuky, vznikají velké rozdíly mezi znalostmi studentů ergoterapie; o na univerzitách chybí kvalitní pedagogové pro výuku nových ergoterapeutů; o v České republice absolvuje obor ergoterapie cca 80 studentů ročně, což je na rozdíl od jiných států Evropy 3. nejnižší počet absolventů. 122 není dostatečně profesně ohodnocená o nevysoký finanční výdělek pro pracovníky ve zdravotnictví; 123 o na vysokou prestiž povolání ergoterapeuta teprve čekáme. má nedostatek ergoterapeutických pracovišť o nepříliš velké množství absolventů ergoterapie; 119 KOUBKOVÁ, Doubravka. Ergoterapie - důležitá součást ucelené rehabilitace. Sestra. 2009, roč. 19, č. 5. ISSN VLKOVÁ, Hana. Je ergoterapie méněcenná?. Zdravotnické noviny. 2005, roč. 54, č. 7. ISSN VOTAVA, Jiří. Ergoterapie v moderní koncepci rehabilitace. Sestra. 1997, roč. 46, č. 24. ISSN NOVÁKOVÁ, Olga a Zuzana RODOVÁ. Současná situace ergoterapie v Evropě. ČAE [online] [cit ]. Dostupné z: KOUBKOVÁ, Doubravka. Ergoterapie - důležitá součást ucelené rehabilitace. Sestra. 2009, roč. 19, č. 5. ISSN

40 o nedostatek praktikujících ergoterapeutů; o finančně náročné zřízení ergoterapeutického oddělení; o často organizace nebo zařízení vede ergoterapii na vlastní náklady z důvodu neuzavřeného smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou, tedy vysoké náklady bez návratnosti; o není dostatečně podporována ministerstvem zdravotnictví, zdravotními pojišťovnami; o neznalost pojmu ergoterapie; o nedostatek informací mezi veřejností o ergoterapii; o nedostatek finančních prostředků pro zřízení a provoz ergoterapie. nemá popsány standardy klinické praxe o Je velmi nutné vytvořit standardy praxe v ergoterapii a to z následujících důvodů: nejednotnosti výuky a tím pádem odlišnými znalostmi studentů i absolventů; nedostatečným českým knižním vybavením v oblasti ergoterapie; velmi široce pojatého oboru, tedy mnohdy nevěděním si rady v poskytování ergoterapeutických služeb; vytvoření minimální úrovně poskytování ergoterapeutických služeb a tím zvýšení a udržení kvality; sjednocení poskytované ergoterapeutické péče; pro kontrolu poskytovaných ergoterapeutických služeb; zajištění komplexní ergoterapeutické péče, v návaznosti na standardy praxe vydné Českou asociací ergoterapeutů (standardy: zodpovědnosti k příjemci ergoterapeutických služeb, záznamů a zpráv, bezpečnosti, zaměstnavatelů, propagace profese, profesionálních vztahů spolupráce, výzkumu a rozvoje profese, reprezentace profese, komerční sféry a vzdělávání v ergoterapii) Standardy. ČAE [online] [cit ]. Dostupné z: -

41 2.5. Cévní mozková příhoda Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) jsou cévní mozkové příhody definovány jako rychle se rozvíjející ložiskové, někdy i celkové příznaky poruchy funkce mozku trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí nemocného, bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu. 125 Patofyziologie CMP se dělí na ischemické CMP (zvané též mozkový infarkt) a hemoragické CMP. U ischemické CMP dochází k uzávěru či zúžení mozkové tepny a mozek je poškozen nedokrevností. Tato forma CMP se vyskytuje asi u 80% diagnostikovaných příčin. U hemoragické CMP naopak dochází k poškození mozku krvácením při prasknutí mozkové tepny. Dělí se ještě na 2 podskupiny a to na intracerebrální (či zvané též intraparenchymatozní) krvácení (krvácení přímo do mozku) a subarachnoideální krvácení (krvácení do a pod mozkový obal zvaný pavoučnice). Hemoragické CMP se vyskytují asi ve 20% diagnostikovaných příčin CMP. 126 Rizika a příčiny onemocnění Rizikové faktory mozkového infarktu bychom mohli rozdělit na ty, které se dají ovlivnit a na ty neovlivnitelné. Ovlivnitelná rizika Hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipoproteinémie, kouření, hormonální antikoncepce ve vztahu s kouřením, nevhodný životní styl: špatné složení stravy, abúzus alkoholu nebo drog, obezita, traumata, tepenné výdutě, trombolytická, koagulační nebo antiagregační léčba, onemocnění cév a další. 127 Neovlivnitelná rizika Věk s rostoucím věkem se zvyšuje pravděpodobnost CMP Pohlaví - vyšší výskyt CMP u mužů do 60 let věku Genetická zátěž typ metabolismu lipidů, zvládání stresu, sklon k DM (Kalita 2006) 125 EDMANS, Judi. Occupational therapy and stroke. Malden, MA: Wiley-Blackwell, 2010, ISBN , s NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. Praha: Galén, 2002, ISBN KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN

42 Onemocnění - tepenné výdutě, trombolytická, koagulační nebo antiagregační léčba, onemocnění cév, traumata a další 128 Klasifikace onemocnění Dle etiopatogeneze klasifikace ischemických CMP Onemocnění tepen většinou na základě aterosklerózy zúžení hlavní mozkové tepny nebo větve kortikální tepny, oblast infarktu je větší než 1,5cm, což způsobuje kortikální syndromy, mozečkové a kmenové dysfunkce. 129 Kardioembolické ikty definované jako embolizace mozkových cév zapříčiněnou kardiální činností (fibrilace síní, infarkt myokardu, vady chlopní, záněty endokardu apod.) 130 Onemocnění malých tepen ischemie v mozkovém kmeni nebo subkortikální oblasti menší než 1,5cm. Projevuje se čistou motorickou hemiparézou, čistě senzitivním iktem, kombinací motorických i senzitivních poruch, ataktickou hemiparézou či dysartrií 131 Ikty se známou etiologií vaskulitidy, nezánětlivé vaskulopatie (fibromuskulární dysplazie, ) trombofilní mutace atd. 132 Hemodynamický iktus příčinou mohou být ortostatická hypotenze, komplikace při kardiochirurgických výkonech, arytmie, infarkt myokardu, stenóza karotidy, 133 Neznámá příčina nebo kombinace výše uvedeného Hlavní příčiny ischemického mozkového infarktu jsou: Arterotrombotické příčiny %, kdy na základě zánětlivého procesu z důvodu ukládání ateromového plátu ve stěně cévy vzniká fibrolipidový plát, který sužuje průtok 128 KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN KALITA, Zbyněk. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf, 2006, ISBN KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN KALITA, Zbyněk. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf, 2006, ISBN KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN KALITA, Zbyněk. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf, 2006, ISBN

43 krve cévou včetně jejích hemodynamických poměrů. Tento stav může vést k vytvoření trombu na poničené stěně tepny následnému uzávěru cévy nebo uvolnění trombu, jeho putováním v závislosti na velikosti cév než se zastaví v cévním řečišti, jehož velikost tepen další průtok nedovolí. 134 Intrakraniální mikroangiopatie %, velmi často se objevuje u klientů s hypertenzí, kdy v drobných ateriích dochází ke změně elastické svalové vrstvy cévy na kolagenní, které může vést k uzavření průtoku tepnou. 135 Kardioembolické příčiny 25-30%, u kterých vznikají emboly nejčastěji v levé části srdce z důvodu fibrilaci síní, infarktu myokardu, vad a onemocnění chlopní, operací srdce apod. Neobvyklé příčiny 5-7%, těmi mohou např. být různá otevřená i zavřená poranění tepen, infekční choroby, tukové embolie, drogové závislosti, hormonální antikoncepce, záněty pojiva, vrozené příčiny: srpkovitá anemie, tepenné kličky, trombofilní poruchy atd. 136 Low-fow infarkty 1-2%, kdy se dlouhodobě sníží průtok krve cévou bez jejího uzávěru nejčastěji na základě hypotenze, výkonů na zastaveném srdci, hypotermii se současnou celkovou narkózou při kardiochirurgických výkonech nebo při kardiopulmonální resuscitaci. 137 Dle etiopatogeneze klasifikace hemoragických CMP Intracerebrální hemoragie může vzniknout na základě mnoha příčin, z nich nejčastěji se objevuje hypertenze, tepenné výdutě, kavernomy (výrazně dilatované tenkostěnné cévy), arteriovenózní malforamce, krvácení do tumoru nebo metastázy, dále také léčby typu antikoagulační, antiagregační nebo trombolytická. Symptomy této hemoragie jsou závislé na lokalizaci, velikosti a rozšíření hematomu, nicméně projevem mohou být kvalitativní (krátké bezvědomí až kóma) a také kvantitativní a také kvantitativní poruchy vědomí. Dále se velmi často objevuje nevolnost a zvracení. Ložiskové příznaky (závislé na lokalizaci a velikosti krvácení) se často prohlubují do několika hodin od počátku krvácení. Dále se 134 HUTYRA, Martin. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody: diagnostika, léčba, prevence. Praha: Grada, 2011, ISBN HUTYRA, Martin. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody: diagnostika, léčba, prevence. Praha: Grada, 2011, ISBN HUTYRA, Martin. Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody: diagnostika, léčba, prevence. Praha: Grada, 2011, ISBN KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN

44 může projevovat tlaková nestabilita a poruchy srdečního rytmu. 138 Intracerebrální krvácení je nejhůře léčitelnou CMP a mají nejvyšší úmrtnost. Subarachneidoální hemoragie příčinou bývá v tepenné výduti, perimezencefalické krvácení a další méně časté důvody. Příznakem jsou typicky náhle kruté bolesti hlavy, kvalitativní i kvantitativní poruchy vědomí, nauzea a zvracení, mohou se objevovat epileptické záchvaty, meningeální syndrom. Z ložiskových příznaků se můžeme setkat s hemianopií, praparézou dolních končetin, hemiparéza a afázie. Výše uvedené příznaky jsou závislé na lokalizaci krvácení. 139 Příznaky CMP Příznaky CMP se rozdělují na specifické a nespecifické. Mezi specifické se řadí: o hemipareza porucha hybnosti různého stupně, jedná se o oslabení svalové síly (paréza) nebo plné ochrnutí (plegie). Typický obraz CMP je hemiparéza/plegie, tedy porucha hybnosti na polovině těla. o hemihypestezie porucha citlivosti různého stupně, typicky na polovině těla. o Hemianopsie - výpadek poloviny zorného pole, o dysfazie porucha řeči, dysgrafie (porucha psaní), dyskalkulie (porucha počítání) o dyslexie (porucha čtení), pokud se jedná o těžkou poruchu označuje se předponou a- (afázie, agrafie, atd.). 140 Mezi nespecifické se řadí: o bolest hlavy, o zmatenost, o menigeální sy., o nauzea, o zvracení, o vertigo, o epileptické záchvaty o a další KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN KALINA, Miroslav. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha: Triton, 2008, ISBN HERZIG, Roman. Ischemické cévní mozkové příhody: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2008, Jessenius. ISBN

45 Incidence a náklady na péči Druhou nejčastější příčinou kardiovaskulárních úmrtí v České republice jsou cévní mozkové příhody. (Obr. 2) CMP jsou jedny z hlavních příčin ivalidizací zejména starší populace. Od počátku 90. let 20. stol. míra úmrtí v ČR na CMP trvale klesá, ale stále je jedna z nejvyšších v porovnání v rozvinutých státech světa. Pravděpodobně se na tom podílí lepší diagnostika a léčba vysokého krevního tlaku a množství cholesterolu v krvi populace, taktéž samotná diagnostika a léčba CMP prošla zlepšením. Co se týče nákladů na léčebné výlohy a sociální zabezpečení, nejsou v České republice přesně vyčíslena. Nicméně pro srovnání, např. v USA je částka na celkovou léčbu a resocializaci vyčíslena na 43 miliard dolarů ročně. 142 Obr. 2: Struktura kardiovaskulární mortality v ČR (2005): a) muži, b) ženy 143 Nemocnost CMP úměrně roste s věkem a po 55. roce života je s každým dalším desátým rokem dvakrát vyšší. Cca 70 % CMP prodělají klienti až po 65. roce života. Okolo 20 % CMP recidivují a nevyšší riziko je v prvních týdnech po prvním mozkovém infarktu, 15 % případů recidivuje do roka po příhodě a 4 % příhod v letech následujících HERZIG, Roman. Ischemické cévní mozkové příhody: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2008, Jessenius. ISBN BAR, Michal a Irina CHMELOVÁ. Péče o pacienta po cévní mozkové příhodě. OSU [online] [cit ]. Dostupné z: BRUTHANS, J., Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod. Remedia. [online]. Dostupné z BRUTHANS, J., Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod. Remedia. [online]. Dostupné z