MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 ŽÁDOST O GRANT NA PROJEKTY V OBLASTI SPORTU A VOLNÉHO ČASU NA ROK 2013

Transkript

1 MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 ŽÁDOST O GRANT NA PROJEKTY V OBLASTI SPORTU A VOLNÉHO ČASU NA ROK Přesný název projektu: Program č. 2. Základní údaje o žadateli: přesný název žadatele právní forma IČ DIČ adresa, sídlo žadatele č.p./ č.o. obec/část obce bankovní spojení banka č. účtu (přiložte kopii dokladu o zřízení účtu) registrace u příslušné instituce vydána kým (př. MVČR, OR, ŽR, aj.) (přiložte kopii dokladu o registraci a okruhu činnosti) oprávněný zástupce žadatele (přiložte kopii dokladu o jeho oprávnění): reg. číslo (je-li přiděleno) kód banky dne realizátor projektu: korespondenční adresa č.p./ č.o. obec/část obce 3. Čestná prohlášení žadatele Čestně prohlašuji, že ke dni podání žádosti o grant nemá žádající subjekt vůči orgánům státní samosprávy a zdravotním pojišťovnám žádné závazky po lhůtě splatnosti nebo nevypořádané finanční závazky z jiných projektů financovaných městskou částí Praha 12. Čestně prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Dále prohlašuji, že jsem si vědom/a toho, že uvedení nepravdivých údajů v žádosti může věst k odstoupení poskytovatele dotace od smlouvy a k povinnosti žadatele vrátit již poskytnuté finanční prostředky. Čestně prohlašuji, že jsem v minulosti nebyl/la souzen/na za trestný čin a v současné době není proti mně vedeno trestní stíhání. Jsem si plně vědom/a právních důsledků v případě nepravdivosti uvedeného čestného prohlášení. 3. Označte křížkem povinné přílohy, které k žádosti přikládáte Kopie dokladu o právní subjektivitě žadatele a předmětu jeho činnosti Doklad o zřízení bankovního účtu (kopie) Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele Stručnou charakteristiku žadatele - počet členů, zaměření činnosti, přehled aktivit Souhlas se zpracováním osobních údajů od všech osob, jejichž údaje jsou v žádosti uvedeny - ve smyslu zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů V Praze dne: Razítko

2

3 4. Předpokládaný termín a místo realizace projektu termín zahájení termín ukončení místo konání 5. Stručný, ale výstižný obsah a cíl projektu - hlavní idea, zaměření a přínos projektu (v případě potřeby rozveďte v příloze k žádosti (max. však 3 stránky) 6. Předpokládaný počet osob z MČ Praha 12, kterým je projekt určen: Počet osob z MČ Praha 12, které se zapojily do realizace projektu: 7. Neinvestiční (běžné) finanční prostředky a) věcné celkem: 1. materiálové včetně DHIM* 2. energie 3. služby 4. oprava, údržba věcné celkem: b) mzdové celkem: CELKEM Předpokládaný rozpočet projektu 1. mzdy 2. ostatní osobní náklady mzdové celkem: rámcový rozpočet *DHIM - drobný hmotný a investiční majetek do Kč Grant požadujeme na úhradu následujících nákladů částka v Kč

4 1. Věcné ceny a diplomy 2. Pronájem prostor, ubytování, doprava 3. Drobný spotřební materiál 4. Organizační zajištění akce (zdravotník, rozhodčí) 5. Nákup drobného sportovního a materiálového vybavení 6. Úhrada provozních materiálů (energie, vodné, stočné, plyn, aj.) 7. Úhrada nájemného 8. Ostatní Celkem výdaje 0 Přehled o dotacích na projekt v předchozím období Poskytovatel dotace MČ Praha 12 Hl. m. Praha ESF Dotace přidělená v roce 2012 Dotace požadovaná na rok 2013 DOTACE CELKEM V Praze dne: Razítko

5 Příloha č. 2 usnesení Rady městské části Praha 12 č MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 ŽÁDOST O GRANT V OBLASTI KULTURY NA ROK Přesný název projektu: 2. Základní údaje o žadateli: přesný název žadatele právní forma žadatele (o. s., o. p. s., s. r. o., aj.) adresa, sídlo žadatele IČ DIČ č. p./ č. o. obec/část obce bankovní spojení banka č. účtu kód banky registrace u příslušné instituce vydána kým (př. MVČR, OR, ŽR, aj.)reg. číslo (je-li přiděleno) dne oprávněný zástupce žadatele: realizátor projektu: korespondenční adresa č. p./ č. o. obec/část obce 3. Rozpočet projektu: neinvestiční finanční prostředky a) věcné celkem 1. materiálové včetně DHIM* 2. energie 3. služby 4. cestovní náklady 5. oprava, údržba celkový rozpočet projektu požadováno od MČ Praha upřesnění plánovaných výdajů (v případě potřeby vytvořte samostatnou přílohu) b) mzdové celkem mzdy 2. ostatní osobní náklady CELKEM 0 0 *DHIM - drobný hmotný a investiční majetek do Kč 4. Předpokládaný termín zahájení termín ukončení místo konání termín a místo realizace projektu:

6 5. 6. Předpokládaný počet účastníků, Počet účastníků v uplynulém roce: kterým je projekt určen: Stručný, ale výstižný obsah a cíl projektu - hlavní idea, zaměření a přínos projektu: (v případě potřeby rozveďte v příloze k žádosti (max. však 3 stránky) Přehled o dotacích na projekt v předchozím období: poskytovatel dotace MČ Praha 12 Hl. m. Praha ESF DOTACE CELKEM dotace přidělená v roce 2012 dotace požadovaná na rok Přílohy k žádosti - označte křížkem přílohy přikládané dle právní formy žádajícího subjektu: kopie dokladu o právní subjektivitě žadatele a předmětu jeho činnosti kopie dokladu o zřízení bankovního účtu doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele stručná charakteristiku žadatele - počet členů, zaměření činnosti, přehled aktivit Čestná prohlášení žadatele Čestně prohlašuji, že ke dni podání žádosti o grant nemá žádající subjekt vůči orgánům státní správy a samosprávy a zdravotním pojišťovnám žádné závazky po lhůtě splatnosti nebo nevypořádané finanční závazky z jiných projektů financovaných městskou částí Praha 12. Čestně prohlašuji, že jsem v minulosti nebyl/a souzen/a za trestný čin a v současné době není proti mně vedeno trestní stíhání. Souhlasím se zpracováním osobních údajů při evidenci žádostí o grant a souvisejících činnostech ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Čestně prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Dále prohlašuji, že jsem si vědom/a toho, že uvedení nepravdivých údajů v žádosti může vést k odstoupení poskytovatele dotace od smlouvy a k povinnosti žadatele vrátit již poskytnuté finanční prostředky. Jsem si plně vědom/a právních důsledků v případě nepravdivosti uvedených čestných prohlášení. Správnost údajů potvrzuji podpisem opravněné/ých osob/y: jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za jednat za žadatele podpis jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za jednat za žadatele podpis V Praze dne: razítko Mgr. Petr Prchal v. r. starosta Ing. Eva Tylová v. r. zástupkyně starosty