Jan Bydžovský. Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů

Transkript

1

2

3

4 Jan Bydžovský Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů

5

6 Jan Bydžovský Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů TRITON

7 Jan Bydžovský Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autor i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace o léčivech odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod. Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele. Jan Bydžovský, 2010 TRITON, 2010 cover Renata Brtnická, 2010 Vydalo nakladatelství TRITON, Vykáňská 5, Praha ISBN

8 Obsah ÚVOD BOLEST OBECNĚ BOLEST HLAVY BOLEST BŘICHA ZVRACENÍ ZMĚNA FREKVENCE STOLICE KRVÁCENÍ DO GIT VYKAŠLÁVÁNÍ KRVE BOLEST DOLNÍ ČÁSTI ZAD BOLEST NA HRUDI SRDEČNÍ ARYTMIE DUŠNOST KAŠEL HYPOTENZE HYPERTENZE PORUCHY VĚDOMÍ MDLOBA

9 ZÁVRAŤ HOREČKA KŘEČOVÉ STAVY OTOK KONČETINY ŽLOUTENKA ZVĚTŠENÉ UZLINY KREV V MOČI VYRÁŽKA KAZUISTIKY DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÝCH OMYLŮ LITERATURA

10 ÚVOD Diferenciální diagnostika (diferenciálně diagnostická rozvaha) znamená výběr nejpravděpodobnější diagnózy z potenciálních diagnóz s podobnými příznaky na základě anamnestických údajů a příznaků objektivního fyzikálního nálezu a komplementárních vyšetření. Je pravým uměním medicíny (ars medicinae). S přesvědčením, že se různé choroby projevují podobnými příznaky, poprvé přišel psychiatr Emil Kraepelin v 90. letech 19. století. Základem je vždy práce lékaře s pacientem začínající pečlivým odběrem anamnézy a celkovým fyzikálním vyšetřením. Prvotní pracovní diagnóza založená na anamnéze, základním klinickém vyšetření, ale též epidemiologickém hledisku (četnosti výskytu dané diagnózy) se postupně upřesňuje podle výsledků dalších komplementárních (grafických, laboratorních) vyšetření. Jako diferenciální diagnózy se v případě nejistoty ohledně pracovní diagnózy označují další méně pravděpodobné příčiny obtíží. 9

11 Diagnóza per exclusionem je zvláštní forma diagnózy, obvykle raritních idiopatických chorob (s neznámou příčinou), pro které nejsou dostupná specifická vyšetření a důkazy; je stanovena nepřímo vyloučením ostatních příčin pacientových obtíží. Chyby v diferenciální diagnostice nejčastěji způsobují: neúplný a nepečlivý odběr anamnézy soustředění se pouze na některé (hlavní) příznaky a jejich nejběžnější příčiny nedostatečné fyzikální a další komplementární vyšetření nedostatek znalostí a zkušeností nadměrné paušalizování, zobecňování a předsudky soustředění se na spíše raritní diagnózy, zejména ty závažné, vyžadující agresivní (a ve výsledku neindikovanou a potenciálně nebezpečnou) léčbu chybný úsudek, nelogický závěr 10

12 POSLOUCHEJTE PACIENTA, ŘÍKÁ VÁM SVOU DIAGNÓZU!

13 BOLEST OBECNĚ Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený s potenciálním či skutečným poškozením tkáně, její funkce je varovná. Je nejčastějším příznakem přivádějícím nemocného k lékaři. Je vnímána prostřednictvím nociceptorů (algoreceptorů); nejvíce jich je v prstech, zubech a rohovce. Vjem je veden z kůže a sliznic myelinizovanými Aδ vlákny a nemyelinizovanými C vlákny z útrobních orgánů. Bolest dle aferentních vláken: epikritická (rychlá) myelinizovaná vlákna Aδ rychlost 15 m/s ostrá lokalizovaná somatická bolest protopatická (pomalá) nemyelinizovaná C vlákna rychlost 1 m/s špatně lokalizovatelná viscerální bolest z vnitřních orgánů může být i vegetativní doprovod Důležitá je změna charakteru bolesti (např. při apendicitidě). 12

14 Vzruch je aferentními nervovými vlákny veden do zadních kořenů míšních, kde se vlákna kříží (přechází na druhou stranu) a stoupají do thalamu nebo retikulární formace, gyrus postcentralis a gyrus cinguli. Za kognitivní zpracování bolesti zodpovídá neocortex mozku, za afektivní limbický systém. Nociceptory jsou stimulovány: draselným a vodíkovým kationtem, histaminem, serotoninem, kininy, PG, leukotrieny. Lépe je snášena bolest akutní než chronická. Snášení bolesti je ovlivněno také výchovou, temperamentem, náboženstvím aj. Přenesená bolest (referred pain) na kůži se v některých případech může bolest promítat jinam, než by odpovídalo orgánu původu (kvůli společné inervaci). Neuropatická bolest vzniká poškozením periferního či centrálního nervového systému, kdy stimuly bývají pociťovány zkresleně (nebolestivé jako bolest tzv. allodynie, nepřiměřeně silná bolest hyperalgézie), nemá protektivní význam; často je popisována jako vystřelující nebo pálivá, typická je distribuce v dermatomu a zhoršení obvykle v klidu, v noci, je výrazně závislá na psychice pacienta; např. při (diabetické) polyneuropatii, intoxikaci (Pb, Hg), 13

15 zánětech (postherpetická neuralgie, borrelióza, HIV), neuralgie pooperační nebo při kompresi (syndrom karpálního tunelu), hypovitaminóze B 12 aj. Léčebně se dobře uplatňují zejména antidepresiva (TCA amitriptylin, ev. SNRI duloxetin) a antikonvulziva (gabapentin či pregabalin), dále lamotrigin a kyselina valproová, baklofen, anodyna, psychoterapie, lokální a regionální anestezie (obstřiky, blokády) a neuroablativní léčba (chemická, operativní). Pahýlová bolest při špatně ošetřeném nervu při amputaci (vznikl tzv. amputační neurom) Fantómová bolest pocit přítomnosti či bolesti amputované končetiny Neuralgie bolest způsobená ischemií (vasa nervorum), poraněním nebo infekcí nervu 14

16 ANAMNÉZA Bolest je subjektivní vjem a její vnímání je potřeba pacientovi věřit! O: OD KDY A ODKUD ZAČALA? P: PROVOKUJÍCÍ A POTLAČUJÍCÍ FAKTORY? Q: JAKÁ JE JEJÍ KVALITA (CHARAKTER)? R: IRADIACE (VYZAŘOVÁNÍ)? S: SÍLA BOLESTI? JEJÍ SNÁŠENÍ? OVLIVŇUJE SPÁNEK? T: DOSAVADNÍ TERAPIE? Sílu bolesti se může pacient pokusit vyjádřit pomocí tzv. vizuální analogové škály (VAS) na stupnici od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší zničující bolest, jakou si dovede představit). Všímejte si objektivních příznaků tzv. syndromu bolesti: grimasy, tachykardie, zatínání pěstí, slzení apod. OVLIVNĚNÍ BOLESTI Vždy je lépe zvládnutelná bolest před dosažením její plné intenzity. Fyzikálně teplo pomáhá při spasmech (kolikách) a cévních uzávěrech chlad pomáhá tzv. chladovou ischemií při úrazech, dále při léčbě zánětů 15

17 Farmakologicky centrálně anodyna, antidepresiva, anxiolytika periferně nesteroidní antiflogistika (NSAID, inhibitory cyklooxygenázy COX), ale též spasmolytika, kortikoidy (inhibicí fosfolipázy potlačení syntézy PG a LT) Název Dávka Přibližná doba působení (hod.) Maximální denní dávka Poznámka ASA 0,5 1 g 4 4 g také antiagregační (kolem 100 mg), nad 3 g také antiflogistický ibuprofen 0,5 1 g 6 2,4 g naproxen mg 10 1,65 g nimesulid 100 mg mg vhodný u osteoartrózy diklofenak mg mg pro silnější bolesti (pohybový systém) metamizol 4 g 8 4 g i silné bolesti, také spasmolytický indometacin 200 mg mg nejsilnější z NSAID paracetamol 0,5 1 g 5 4 g bez antiflogistického účinku tramadol 1 mg/kg mg častá nevolnost a zvracení fentanyl 2 50 μg/kg 1 sufentanil 0,5 5 μg/kg 1/2 morfin 10 mg 4 petihidin 1 mg/kg 3 časté zvracení, podávat s antiemetikem 16

18 BOLEST HLAVY ANAMNÉZA Co nejlépe popsat bolest (viz výše) Co jí předcházelo, resp. vyvolalo? Začátek po námaze? (aneuryzma, krvácení) Úraz? Mechanismus? Nevolnost, zvracení? Světloplachost? Poruchy zraku? Glaukom (zelený zákal)? Jiné onemocnění očí? Horečka? Známky intoxikace? (alkohol, oxid uhelnatý aj.) Bylo v posledních týdnech přisáté klíště? Byla již podobná bolest v minulosti? VYŠETŘENÍ Celkové vyšetření se zaměřením na oblast hlavy včetně neurologického vyšetření Hematomy, krev z ucha, nosu? (Úraz, fraktura lební baze periorbitální brýlový hematom nebo retroaurikulární hematom se vytváří během řady hodin.) 17

19 Porucha vědomí? Lateralizace (hybnost, čití)? Fatická porucha (porucha řeči)? Meningeální příznaky? opozice šíje, Brudzińského příznak, Amossova trojnožka, spine sign, Lasségueův a Kernigův příznak tzv. jolt accentuation (vysoce senzitivní, méně specifická zkouška): bolest zhoršují horizontální rotace hlavou frekvencí asi 2 3 za sekundu meningeální příznaky jsou pozitivní při meningitidě, subarachnoideálním krvácení (SAK), ale též migréně a úžehu zvracení? fotofobie (světloplachost)? horečka? petechie? Ovlivňují bolest pohyby krční páteří? Omezené pohyby krční páteří? (cervikokraniální syndrom, CC syndrom) TK, TF, TT Biochemie krve (iontogram, glykemie, CRP) Krevní obraz CT hlavy Eventuálně lumbální punkce, hemokultury, diferenciální rozpočet leukocytů 18

20 Schéma meningeálních příznaků (pozitivita označena + ) Petechie při meningokokové sepsi mají velikost minimálně 2 mm a mohou splývat. Vyskytují se zejména na dolních končetinách a břiše, neblednou po stlačení sklíčkem (vitropresi). 19

21 Petechie na břiše (v okolí pupku) při meningokokové sepsi Erythema migrans (migrující erytém) při lymeské borrelióze je zarudnutí objevující se za 1 4 týdny od přisátí klíštěte, velké alespoň 5 cm v průměru (odpovídá množství bakterií v organismu), od středu bledne, šíří se i na jiné části těla, nesvědí. Nezaměňovat s časně vytvořeným drobným zarudnutím, mírnou lokální zánětlivou reakcí. 20

22 Migrující erytém na stehně NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY Tenzní bolest hlavy příčinou nadměrné vypětí a stres, podílí se zvýšené svalové napětí bolest je oboustranná, nepulzuje, bez nevolnosti a světloplachosti léčebně se dobře uplatňují též antidepresiva Cluster headache v 90 % muži kolem 30 let lokalizována periorbitálně, nemění stranu, během dne bývá několik záchvatů trvajících do 3 hodin na jedné straně bývá ptóza, mióza, slzení, edém víček, pocení 21

23 Migréna bolest způsobuje rozšíření meningeálních arteriol, jejich zánětlivé a edematózní změny; inervace je trigeminem, proto je bolest vnímána zejména v očnici, spáncích a čele spouští stres, hormonální změny, menstruace, světlo, pachy, hladovění, změny počasí, nevyspání i přespání, kouření, některé alergie; podíl má též genetická zátěž (chromozom 19) bývá bolest jedné či obou polovin hlavy, je intenzivní, pulzující, trvá 2 72 hodin; současně bývá nevolnost, zvracení, světloplachost; následuje únava, bolest svalů předchází tzv. aura poruchy zraku (záblesky, klikaté čáry, chvění obrazu, výpadky části zrakového pole), paměti, schopnosti čtení nebo i vyslovování; poté obvykle do maximálně 60 minut následuje bolest hlavy zejména ženy let (event. muži kolem 50 let); v 50 % prodromy (podrážděnost, zívání, průjem, častější močení atd.) v předchozích 24 hodinách Vazomotorická cefalea pulzující bolest ve spáncích, na čele; typická spíše pro mladší věk, po vypětí, nevyspání, alkoholu Encefalitida chřipkové příznaky, po jejich odeznění za 1 2 týdny vysoké horečky, bolesti hlavy, třes, poruchy paměti a koncentrace, 22

24 dezorientace aj.; anamnéza přisátého klíštěte v posledním měsíci Meningitida ztuhlá šíje, horečky, nevolnost, zvracení, světloplachost, únava; může předcházet ORL infekce Hypertenzní krize, hypotenze Vertebrogenní obtíže (CC syndrom) bývá horší hybnost krční páteře, mohou být svalové kontraktury, zvracení; iritací sympatiku může způsobit též erytém, pocení Sinusitida bolest hlavy v předklonu, bolestivé výstupy I. II. větve trigeminu, anamnéza rýmy; jako pomocné vyšetření lze použít diafanoskopii (prosvícení dutin v temné místnosti) Otitida bolestivá palpace tragu, porucha sluchu Nitrolební infekce Stomatologické příčiny abscesy, zubní kazy Horečka Neuralgie trigeminu více u žen, trhavé, prudké bolesti v obličeji Arteriitis temporalis vyšší věk, muži, palpační citlivost vinuté spánkové tepny Trombóza žilních splavů bolest hlavy zhoršuje zapojení břišního lisu, bývá překrvení spojivek 23

25 Glaukom zhoršená zraková ostrost, vidění barevných kruhů kolem světel, mydriáza, bolest hlavy, zvracení, mělká přední komora, překrvená spojivka, oko na pohmat velmi tvrdé; záchvat může být vyvolán pobytem ve tmě, prací v předklonu, polohou na břiše, mydriatiky aj. Nekorigované refrakční vady oka Postpunkční bolesti hlavy únik likvoru po lumbální punkci zejména frontálně, může být nevolnost, zvracení, závrať, porucha sluchu, nebo diplopie; zlepšuje zatlačení na břicho, hydratace a analgetika s kofeinem Vazodilatace po nitrátech Nitrolební krvácení náhle vzniklá silná bolest, zvracení; po námaze, úrazu, u hypertoniků Nitrolební tumor Bolest hlavy při sexuální aktivitě dobře reaguje na indometacin; nutno vyloučit subarachnoideální krvácení! Otravy alkohol, CO (zejména při hyposaturaci), benzín, olovo, rtuť 24

26 BOLEST BŘICHA ANAMNÉZA Popsat bolest (viz výše) Úraz? Mechanismus? Barva a konzistence stolice? Pravidelnost? Četnost? Kdy naposledy? Zvracení? Vzhled? Četnost? Kdy naposledy? Poslední příjem stravy? Dietní chyba? Teploty? Řezání a pálení při močení? Těhotenství? Hormonální kontracepce? Termín poslední menstruace? Výtoky? Délka cyklu? Pravidelný cyklus? Délka menstruace? Mění se charakter bolesti? (perforace / ruptura a rozvoj peritonitidy) Je souvislost s příjmem potravy? (VCHGD) VCHGD? Antikoagulace? NSAID? (krvácení do GIT) Bolest vzniká náhle především u perforace, koliky a ischemie. Měnlivý, vlnovitý (tzv. kolikovitý) charakter intenzity bolestí je typický pro koliky (obstrukci hladké svaloviny dutého orgánu). 25

27 VYŠETŘENÍ Celkové fyzikální vyšetření se zaměřením na břicho pohled, pohmat, poklep, poslech a per rectum! monitorování vitálních funkcí Biochemie krve (parenchymatózní i obstrukční jaterní enzymy), amyláza, CRP Krevní obraz Moč chemicky + sediment Zobrazovací metody: sonografie břicha, nativní RTG snímek břicha vstoje (event. též s kontrastní látkou) Nad 30 let vždy provést 12svodé EKG! NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY Náhlé příhody břišní zánětlivé, ileózní, úrazové Krvácení do GIT při VCHGD, jícnových varixech Funkční dyspeptické obtíže po dietní chybě Gastroenteritidy, cholelitiáza, hepatopatie Nitrobřišní tumory Gynekologické příčiny spastická dysmenorea, ovulační krize, záněty, endometrióza, gravidita Andrologické příčiny torze varlete, epididymitis (zánět nadvarlete) 26

28 Urologické příčiny paradoxní ischurie (retence moči), infekce močových cest Kardiální příčiny infarkt myokardu (zejména spodní a zadní stěny), perikarditida, disekce aneuryzmatu abdominální aorty (šelest?) Renální příčiny kolika, infekce močových cest, urolitiáza Onkologické příčiny nádory břišní dutiny Metabolické příčiny hypertyreóza, hyperglykemie (metabolická acidóza), akutní intermitentní porfyrie, addisonská krize (hyponatremie, hypoglykemie) Intoxikace alkohol, olovo, houby aj. Psychiatrické příčiny dráždivý tračník, deprese, abstinenční syndrom U dětí nutno vyloučit psychické obtíže (např. stýskání) zácpu (habituální) Hlavní příčinou náhlých příhod břišních je do 60 let apendicitida nad 60 let ileus Akutní apendicitida nejčastější zánětlivá NPB, predilekční místo (tzv. Peyerovy plaky lymfatická tkáň) nejčastěji v dětském věku s vrcholem kolem let 27

29 stálá bolest v oblasti pupku se šíří do pravé jámy kyčelní v počátku pozitivní Zelenkovo znamení po zatlačení na slepé střevo se ozve bolest v epigastriu zvýšený axilorektální teplotní rozdíl (Lennanderův příznak) nad 1 C obtížná diagnostika a závažný průběh v graviditě! dif. dg.: Crohnova choroba, lymfadenitis mesenterialis (po infekci dýchacích cest u dětí), zánět pravého vaječníku, žlučníku či močových cest, GEU, renální kolika, divertikulitida Typická poloha apendixu a projekce bolesti Ileus střevní neprůchodnost v 90 % mechanický obstrukční (konkrement, karcinom, cizí těleso, tuhá stolice), příp. otočení kličky s omentem (volvulus) nebo teleskopické zasunutí střeva (invaginace) 28

30 Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.