Subarachnoideální krvácení - up to date 2013

Transkript

1 Subarachnoideální krvácení - up to date 2013 Martin Vališ Neurologická klinika LF a FN v Hradci Králové

2 je intrakraniální extracerebrální krvácení, mezi pia mater a arachnoideou představuje cca 8 % všech iktů SAK průměrná incidence je 7/100000/rok etiologie spontánního SAK: ruptura aneuryzmatu % u 20 % prasklé aneuryzma neprokážeme, kryptogenní cca v 10 % se jedná o neaneuryzmatické žilní perimezencefalické krvácení (benigní) v 5 % případů jiný zdroj (AV malformace, jiné vaskulopatie)

3 65% přežívá, 1/3 pracuje ruptura aneurysmatu bolest hlavy,porucha vědomí, psychosyndrom, meningeální iritace SAK při fyzické aktivitě (21-57%)

4 závažný život ohrožující stav SAK průměrná mortalita první ataky je 50 % a zvyšují ji mnohočetné komplikace: - arteriální vazospazmy - recidiva krvácení (rebleeding) - akutní (obstrukční) nebo chronický (hyporesorpční) hydrocefalus - kardiální komplikace - hyponatrémie

5 Rizikové faktory a prevence léčba arteriální hypertenze (třída I, A) kouření a abstinence alkoholu redukuje riziko (třída I, B) velikost a lokalizace aneurysmatu + věk a zdravotní stav mají vliv na riziko jeho ruptury (třída IIb, B) - new!

6 dietní opatření s bohatým množstvím zeleniny redukuje riziko SAK (třída IIb, B) Rizikové faktory a prevence neinvazní screening s familiárním výskytem SAK (třída IIb, B) kontrolní urgentní zobrazovací vyšetření po ošetření ruptury aneurysmatu (třída I, B) - new!

7 iniciální zhodnocení tíže SAK pomocí validizovaných jednoduchých škál (Hunt -Hess) je indikátor outcome (třída I, B) Natural history + outcome riziko časného rebleedingu aneurysmatu je vysoké a spojené s špatnou prognózou (třída I, B) je užitečné provést kognitivní a psychologické zhodnocení po SAK (třída IIa, B)- new!

8 SAK je život ohrožující stav, který je často špatně diagnostikován a u akutní těžké bolesti hlavy je vysoké podezření na SAK (třída I, B) Klinika + diagnostika akutní diagnostika SAK zahrnuje nativní CT a při negativním nálezu následuje lumbální punkce s spektrofotometrií (třída I, B) CTAG má být provedeno a pokud je detekováno aneurysma je DSA doporučena (třída IIb, C)- new!

9 MRI je užitečné u pacientů s nediagnostickým CT a negativní nález nevylučuje vyšetření likvoru (třída IIb, C)- new! Klinika + diagnostika DSA s 3D AG je indikované u pacientů s aneurysmatem a plánovaných k ošetření (třída I, B)- new!

10 největší riziko v prvních 24 hodinách vysvětluje úmrtí nemocných před příjezdem do nemocnice (12 % nemocných) Rebleeding % mortalita

11 klinická manifestace: - zhoršení stupně vědomí - nový ložiskový deficit Rebleeding diagnostika: - CT mozku - vyšetření likvoru- nepřispívá vzhledem k již přítomným rozpadovým produktům hemoglobinu z první ataky SAK prevence: - časná chirurgická či endovaskulární léčba prasklého aneuryzmatu (třída I, B) a multidisciplinární zvolení vhodného finálního postupu (třída I, C)

12 v dalších 4 týdnech je riziko rebleedingu 1-2 % denně po prvním měsíci je riziko rebleedingu 3 % ročně Rebleeding rizikové faktory pro rebleeding: - vysoký krevní tlak - udržovat systolický tlak pod 160 mm Hg (třída IIa,C) - new - pro pacienty v riziku při oddáleném ošetření aneurysmatu je benefitní krátkodobá (72h ) terapie kyselinou tranexamovou či aminokapronovou (třída IIa, B) - new

13 Rebleeding MRI je užitečné u pacientů s nediagnostickým CT avšak negativní nález nevylučuje vyšetření likvoru (třída IIb, C) - new! DSA s 3D AG je indikované u pacientů s aneurysmatem a plánovaných k ošetření (třída I, B) new!

14 Management anestézie během léčebné intervence minimalizace stupně a trvání intraoperativní hypotenze během chirurgického ošetření (třída IIa, B) je nedostatek důkazů správné farmakologické strategie a indukované hypertenze během žilní okluze (třída IIb, C) prevence intraoperativní hyperglykémie je pravděpodobně indikovaná během chirurgického ošetření aneurysmatu (třída IIa, B) řízená hypotermie není rutině doporučena, ale může být použita u vybraných případů (třída III, B) celková anestezie během endovaskulárního ošetření je příznivá u vybraných pacientů (třída IIa, C)

15 nejvyšší riziko vzniku mezi dnem s maximem okolo 7. dne čím větší množství krve, tím vyšší riziko vzniku vázospazmů Vazospasmy podezřelá z vývoje vazospazmů je klinická deteriorace trvající více než 2 hodiny, která nesouvisí s jinou komplikací (rebleedingem, hydrocefalem ) mohou být asymptomatické či vést k rozsáhlému poškození mozku, s vývojem pozdní mozkové ischémie

16 orální nimodipin všem pacientům s asak (třída I, A) Vazospasmy euvolémie a normální cirkulační krevní objem jako prevence (třída I, B) profylaktická hypervolémie a balónková angioplastika před vývojem vazospasmů není doporučena (třída III, B) new! transkraniální Doppler je možný k monitoringu rozvoje arteriálních vazospasmů (třída IIa, B) new!

17 perfuzní CT či MRI jsou užitečné k identifikaci potencionální mozkové ischémie (třída IIa, B) new! Vazospasmy indukovaná hypertenze je doporučena pro pacienty s oddálenou mozkovou ischémií (třída I, B) new angioplastika nebo selektivní itraarteriální vasodilatační terapie je možná u pacientů, kteří nedostatečně reagují na hypertenzní terapii (třída IIa, B) new!

18 Akutní (obstrukční) Hydrocefalus - rozšíření komorového systému během 72 hodin - u % nemocných - častější u nemocných v těžkém stavu a s přítomností krve intraventrikulárně - Terapie: -ventrikulostomie- zlepší stav vědomí a celkový stav u 80 % nemocných (třída I, B) -lumbální drenáž?

19 Chronický (hyporesorpční) - v důsledku fibrózy arachnoideálních granulací Hydrocefalus - po 30. dnu od vzniku SAK - u % přežívajících nemocných - shunting (třída I, C)

20 Sympatikus Kardiální komplikace % nemocných: - EKG abnormality (inverze T vlny, prodloužení QT intervalu, arytmie typu torsade de pointes ) % nemocných: - zvýšení kardiomarkerů 10 % nemocných: - lokální porucha kinetiky srdeční stěny

21 10 34 % nemocných Hyponatrémie způsobená natriurézou (CSWS cerebral salt waisting syndrome)- indukce osmotické diurézy, snížení objemu krve nejčastěji u nemocných v těžkém stavu, s vazospazmy nebo hydrocefalem terapie: - izotonické roztoky - 3 % sůl, 5 % albumin - kortikoterapie (třída IIa, B)