Rodné číslo/ičo Místo narození (město a země) Státní občanství . Průkaz totožnosti Číslo průkazu Vydaný kým Platný do

Transkript

1 Identifikační číslo poradce Číslo pojistné smlouvy XXXXXXXX ŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ING SMART Pojistitel: ING Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku (za předpokladu zápisu změny obchodní firmy do obchodního rejstříku k 23. březnu 2015, po tomto zápisu jako NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku), se sídlem: Nádražní 344/25, Praha 5 Smíchov, Česká republika, IČ: , zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka společnosti ING Životní pojišťovna N.V. (po shora uvedeném zápisu změny obchodní firmy jako NN Životní pojišťovna N.V.), se sídlem: Weena 505, 3013AL Rotterdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu (dále jen pojišťovna ING Životní pojišťovna ) Příjmení/Obchodní název společnosti Jméno Titul Pohlaví Telefon Muž Rodné číslo/ičo Místo narození (město a země) Státní občanství Žena POJISTNÍK Místo trvalého pobytu: Ulice a číslo popisné/sídlo společnosti PSČ Obec Kontaktní adresa: Ulice a číslo popisné PSČ Obec Povolání (činnost, profese, pozice) Odvětví/obor V případě, že je pojistníkem právnická osoba, předloží Čestné prohlášení o konečném majiteli. DOPLNĚNÍ IDENTIFIKACE - ČÁST A + FACTA Jste daň. rezidentem USA? Ano. V případě nezodpovězení tohoto dotazu prohlašuji, že nejsem daňovým rezidentem USA dle FATCA. Patří a) vaše podnikání, b) zaměstnání, c) podnikání právnické osoby, v níž jste většinovým společníkem / akcionářem / členem, statutárním orgánem, prokuristou d) veřejná funkce, kterou vykonáváte, mezi vyjmenované? (viz Předsmluvní informace) Prohlašuji, že jsem politicky exponovanou osobou (viz Předsmluvní informace), v případě souhlasu vyplňuji doplnění identifikace. Ano, vyplňte doplnění identifikace část B (viz zadní strana) (Pokud neoznačíte nabízenou variantu odpovědi, má se za to, že Vaše odpověď je v daném případě záporná) Ne Příjmení Jméno Titul Pohlaví Telefon 1. POJIŠTĚNÝ (není-li zároveň pojistníkem) Muž Žena Rodné číslo Místo narození (město a země) Státní občanství Místo trvalého pobytu: Ulice a číslo popisné PSČ Obec Hlavní krytí Pojistné plnění = pojistná částka hodnota podílového účtu (vyšší z) Počátek pojištění Mám zájem o daňově nezvýhodněnou pojistnou smlouvu s mož- do UM2C ností mimořádných výběrů Povolání (činnost, profese, pozice) pouze k připojištěním 0314, CNL1 Pojistná doba (max. do 75 let) let věku Pojistná částka pro případ smrti 1. pojištěného Volitelná pojistná částka Odvětví/Obor pouze k připojištěním 0314, CNL1 Celkové pojistné za hlavní krytí dle frekvence Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta HLAVNÍ KRYTÍ A PŘIPOJIŠTĚNÍ 1. pojištěného CSO3 Název připojištění smrt následkem nemoci úrazu (pokud není zvoleno, platí konstantní pojistná částka ) konstantní pojistná částka lineárně klesající pojistná částka Max. věk, ve kterém nejpozději zaniká připojištění Pojistná částka / denní dávka /renta CARDIF zproštění od placení pojistného při ztrátě zaměstnání pracovní neschopnosti (Pojistné za frekvenci činí 3,20 z měsíčního předpisu pojistného na pojist. smlouvě celkem) CRDF Mám zájem o připojištění a souhlasím s prohlášením (prohlášení je umístěno na zadní straně této pojistné smlouvy) **Pokud necháte pole na vyplnění sportu prázdné, má se za to, že nesportujete. 1. pojištěný prohlašuje, že není pojištěn pro případ úrazu a/ pracovní neschopnosti s pojistným plněním formou denních dávek u jiné pojišťovny. V opačném případě uveďte všechny pojistné smlouvy, o jaký typ pojištění se jedná, výši denní dávky a název pojišťovny, u které máte pojištění uzavřeno. let Maximální věk pojištěného, ve kterém nejpozději zanikají připojištění, je 65 let (popř. 70 let u připojištění označených *) - tento max. věk platí, není-li vyplněn věk nižší. Rizikové pojistné dle frekvence 0012 smrt následkem úrazu let 0314 trvalé následky úrazu s progresivním plněním* Riziková skupina CNL1 CUD2 denní dávky za dobu nezbytného léčení úrazu s progresí v případě hospitalizace* invalidita následkem úrazu (3. stupeň) Provozované sporty (pravidelně 2x týdně a častěji a/ aktivně s registrací v klubu)** Platí pouze v případě sjednání CNL1, kde denní dávka je větší než 500 Souhlasím Prohlašuji, že se neléčím a neléčil(a) jsem se nikdy inzulínem, jinými antidiabetiky, s prohlášením a nikdy mi nebylo zjištěno onemocnění meziobratlové ploténky (jen do PČ ) let let let CID3 komplexní invalidita následkem nemoci úrazu (1., 2. a 3. stupeň) let CZV1 závažná onemocnění (včetně rakoviny) let CZR1 rakovina let CHO1 hospitalizace - výplata od 1. dne let CHU1 hospitalizace následkem úrazu - výplata od 1. dne let Při zájmu COP2 zproštění od placení pojistného s možností výplaty měsíční renty pojištěným je pojistník (invalidita 3. stupeň) let o rentu uveďte její výši CPN3 CPU1 CPU3 Prohlášení pro CPN3 pracovní neschopnost Zaměstnanec výplata od 29. dne (s bonusem za prvních 28 dní) OSVČ nemocensky pojištěná min. 15 dnů výplata od 1. dne OSVČ bez nemocenského pojištění min. 29 dnů výplata od 1. dne zaměstnanec vyšší než 300 OSVČ vyšší než 500 let let let nemáte žádné zdravotní problémy (vyjma alergií a alergických onemocnění, běžných viróz a chřipkových onemocnění) a nejste nemáte být ve sledování praktickým či jiným odborným lékařem ani Vám nebyl naplánován žádný chirurgický zákrok, nejste práce neschopen a za uplynulých 12 měsíců jste nebyl(a) práce neschopen/á po dobu delší než 20 po sobě následujících dní? ANO NE (v případě nesouhlasu vyplňte zdravotní dotazník) 1/ LI SML UM2C M3 verze 1/

2 Číslo pojistné smlouvy XXXXXXXXX připojištěného dítěte - vyplňuje se pouze, pokud není uvedeno výše jako 1. pojištěný. 1D *1* *PRO4* * * Rodné číslo PŘIPOJIŠTĚNÍ DĚTÍ 2D Název připojištění CTN2 trvalé následky úrazu dítěte s progresivním plněním CNL2 denní dávky za dobu nezbytného léčení úrazu dítěte s progresí v případě hospitalizace Při uzavření obou dětských připojištění - sleva 10 Max. věk, ve kterém nejpozději zaniká připojištění let Maximální věk pojištěného dítěte, ve kterém nejpozději zanikají připojištění, je 18 let - tento max. věk platí, není-li vyplněn věk nižší Pojistná částka / denní dávka Rizikové pojistné dle frekvence let CHO2 hospitalizace dítěte výplata od 1.dne let CHU2 hospitalizace dítěte následkem úrazu výplata od 1. dne let CZV2 závažná onemocnění dítěte s bonusem 20 let OBMYŠ- LENÝ Jméno a příjmení obmyšleného pro případ smrti 1. pojištěného Datum narození Podíl INVESTIČNÍ STRATEGIE Obmyšlený se určuje jménem (tj. jménem, příjmením a datem narození). Namísto toho jej lze určit i vztahem k pojištěnému (např. manžel/ka, otec/matka, syn/dcera, děti, vnuk/vnučka, bratr/sestra, sourozenci, registr. partner). Při určení oběma způsoby má přednost určení jménem. Součet nesmí být vyšší než 100. Není-li obmyšlený určen v době pojistné události, nabývají práva na pojistné plnění osoby uvedené v přísl. ust. zákona. Finanční fondy životního pojištění světových světových trendů akcií II Růstový fond strategie dividendové Multifond českých akcií flexibilních investic obligací Garantovaný fond Definované strategie Progresivní Balancovaná Stabilní ING Strategie životního cyklu Dynamická Vyvážená Konzervativní Číslo účtu pro výplatu poj. plnění z připojištění, nebude-li 1. pojištěný pro zdravotní stav schopen o výplatu zažádat sám: Předčíslí Číslo účtu Kód banky POJISTNÉ Pojistné celkem dle frekvence vč. 2. pojištěného z toho zaměstnavatel PLACENÍ POJISTNÉHO Frekvence placení měsíčně, není-li dále uvedeno jinak: měsíčně pololetně Forma úhrady převod z účtu, není-li dále uvedeno jinak: převod z účtu V případě platby přímým inkasem SIPO vyplňte následující pole: přímé inkaso SIPO Číslo účtu / spojovací číslo SIPO předčíslí čtvrtletně ročně poštovní poukázka Kód banky ZAMĚSTNA- VATEL Obchodní firma / Jméno vyplňuje se jen, bude-li na pojistné přispívat zaměstnavatel IČ Kontaktní telefon Číslo skupiny Sídlo: Ulice a číslo popisné PSČ Obec Číslo bankovního účtu Kód banky Přílohy pojistné smlouvy tvoří Předsmluvní informace, Souhlas se zpracováním osobních údajů a s nakládáním s údaji o zdravotním stavu a následující všeobecné a zvláštní pojistné podmínky (dle sjednaného druhu pojištění a připojištění) VPP pro životní pojištění 1/2014; ZPP UM2C 1/2015, ZPP CSO3 7/2014, ZPP /2015, ZPP /2015, ZPP CHU1 1/2015, ZPP CZV1 1/2014, ZPP CZR1 1/2014, ZPP CHO1 1/2015, ZPP CPU1 1/2015, ZPP CPU3 1/2015, ZPP CTN2 1/2015, ZPP CNL2 1/2015, ZPP COP2 1/2014, ZPP CUD2 1/2015, ZPP CNL1 1/2015, ZPP CID3 1/2015, ZPP CPN3 1/2015, ZPP CHO2 1/2015, ZPP CHU2 1/2015, ZPP CZV2 1/2014 Pojistník níže uvedeným podpisem potvrzuje, že před uzavřením pojistné smlouvy byly zjištěny a zaznamenány jeho požadavky a potřeby, vytvořena modelace pojištění a vyplněn Záznam z jednání pojišťovny, a že převzal jejich vyhotovení. Obecné ujednání 1. Nedílnou součástí této pojistné smlouvy jsou její přílohy vypočtené výše, tj. zejména všeobecné pojistné podmínky pro životní pojištění a zvláštní pojistné podmínky pro sjednaný druh pojištění/připojištění (dále také jen společně pojistné podmínky ), Předsmluvní informace a Souhlas se zpracováním osobních údajů a s nakládáním s údaji o zdravotním stavu. Pojistník (a pojištěný) prohlašuje, že před uzavřením této pojistné smlouvy byl řádně seznámen s jejich zněním, s obsahem této pojistné smlouvy a že pojistná smlouva i tyto přílohy jsou mu srozumitelné a dostalo se mu k nim potřebných vysvětlení; pojistník uzavřením této pojistné smlouvy potvrzuje převzetí jejího stejnopisu, včetně převzetí uvedených příloh. Upravuje-li pojistná smlouva některou z podmínek smluvního vztahu rozdílně od těchto příloh, má přednost ujednání v pojistné smlouvě. 2. Pojistník (a pojištěný) se zavazuje, že bez zbytečného odkladu ohlásí pojišťovně změny údajů poskytnutých v souvislosti s touto pojistnou smlouvou včetně změny daňové příslušnosti, přičemž pojišťovna je oprávněna vyžádat si doklady prokazující takové změny. Pro případ, že se počátek pojištění sjednává k datu dřívějšímu než je uplynutí lhůty pro odstoupení pojistníka uvedené v Předsmluvních informacích, považuje se takové ujednání za výslovnou žádost pojistníka o zahájení plnění v této lhůtě pro odstoupení. 3. Pojistník (a pojištěný) prohlašuje, že všechny jeho odpovědi na písemné dotazy pojišťovny týkající se sjednávaného pojištění jsou pravdivé a úplné a je si vědom, že pojišťovna může v případě nepravdivých neúplných odpovědí od pojistné smlouvy odstoupit pojistné plnění odmítnout či snížit. To platí i pro odpovědi pojistníka (a pojištěného) na písemné dotazy pojišťovny týkající se sjednaného pojištění, které byly vzneseny v souvislosti se změnou doplněním pojistné smlouvy po jejím uzavření. 4. Pojistník (a pojištěný) s pojišťovnou sjednávají, že pro účely komunikace ve věcech oprav pojistné smlouvy a oprav návrhů na její změnu spočívajících ve zjevných nesprávnostech či chybách v psaní a počtech a/ pro účely oprav pojistné smlouvy a oprav návrhů na její změnu ve smyslu upřesnění nejasných, dvojsmyslných, neúplných, nečitelných nesrozumitelných informací tam uvedených, vždy prováděných ve lhůtě do 2 měsíců od uzavření této pojistné smlouvy, popř. od doručení návrhu na její změnu, lze použít telefonický kontakt pojistníka (a pojištěného), pokud jsou tyto kontaktní údaje uvedeny v pojistné smlouvě jsou pojišťovně v souvislosti s touto pojistnou smlouvou pojistníkem (pojištěným) sděleny kdykoliv později či dříve. Pojistník (a pojištěný) rovněž souhlasí s tím, že takto sdělený ový, popř. telefonický kontakt je možné použít i pro případné upozornění pojišťovny na nesrovnalost mezi nabízeným pojištěním a požadavky pojistníka a dále veškeré registrační/komunikační úkony sloužící k předání informace (jež nemají za následek vznik, změnu či zánik závazků z pojistné smlouvy), zejména pro zaslání pojistky, výsledků šetření pojistné události, k provedení změny kontaktních údajů, k přijetí odmítnutí protiinflačního programu a/ k trvalému zrušení protiinflačního programu. 5. Přispívá-li na pojistné zaměstnavatel pojistníka, souhlasí pojistník s tím, že zaměstnavatel je oprávněn jednostranně měnit výši svého příspěvku na pojistné, přičemž taková změna výše příspěvku zaměstnavatele bude mít za následek změnu výše pojistného, a tím i pojistné částky. Pojistník rovněž souhlasí, aby pojišťovna sdělila zaměstnavateli následující informace k této pojistné smlouvě, týkající se rozsahu a obsahu pojištění: typ pojištění, počátek pojištění, konec pojištění, doba pojištění, pojistná částka, pojistné a případnou dlužnou částku na pojistném. Tento souhlas je udělován pro účely správy příspěvku na pojistné placeného zaměstnavatelem. 6. V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZOOÚ ) uděluje pojistník (a pojištěný) pojišťovně jakožto správci ve smyslu 4, písm. j) ZOOÚ výslovný souhlas, aby zpracovávala jeho/jejich osobní údaje získané na základě této pojistné smlouvy, včetně osobních údajů citlivých, a to za podmínek specifikovaných, společně s rozsahem nakládání s údaji o zdravotním stavu, v příloze této pojistné smlouvy označené Souhlas se zpracováním osobních údajů a s nakládáním s údaji o zdravotním stavu (viz zadní strana tohoto formuláře). Pojistník (a pojištěný) níže připojeným podpisem výslovně přijímá tučně vyznačená ustanovení pojistných podmínek a zároveň stvrzuje, že pojistné podmínky neobsahují pro něj zvláště nevýhodná ustanovení. Pojistník (a pojištěný) bere na vědomí, že právo na pojistné plnění nevznikne, dojde-li ke škodné události následkem nemoci (včetně komplikací s ní spojených), která již byla před počátkem pojištění diagnostikována a stejně tak dojde-li ke škodné události následkem úrazu, k němuž došlo před počátkem pojištění, a tuto skutečnost pojistník (a pojištěný) stvrzuje níže připojeným podpisem. DATUM A PODPIS Pojistná smlouva uzavřena dne Přikládám / Odmítám poskytnout fotokopii průkazu totožnosti (Pokud neuvedete, že fotokopii průkazu totožnosti přikládáte, má se za to, že ji odmítáte poskytnout) Identifikace zákonného zástupce 1. pojištěného, není-li zároveň pojistníkem. Podpis pojistníka Podpis 1. pojištěného / zákonného zástupce Jméno a příjmení zák. zást. pojištěného PORADCE Jméno a příjmení osoby oprávněné uzavřít pojistnou smlouvu za pojišťovnu Kontaktní telefon Registrační číslo ČNB Poradce ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob dle předložených průkazů totožnosti. Podpis poradce 2/2

3 Dotazník o zdravotním stavu Číslo pojistné smlouvy Váha (kg) Výška (cm) Rok narození UVEĎTE JMÉNO, ADRESU (ULICE, Č.P., MĚSTO, PSČ) A TELEFON OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE: Dotazy pojišťovny ke zdravotnímu stavu pojištěného nemáte žádné zdravotní problémy (vyjma alergií a alergických onemocnění, běžných viróz a chřipkových onemocnění) a nejste nemáte být ve sledování praktickým či jiným odborným lékařem ani Vám nebyl naplánován žádný chirurgický zákrok, nejste práce neschopen a za uplynulých 12 měsíců jste nebyl(a) práce neschopen/á po dobu delší než 20 po sobě následujících dní? Prohlášení pojištěného: ANO NE (prosím, vyplňte zdravotní dotazník) VYPLŇTE OTÁZKY 1 AŽ 9. ANO NE Pokud ano, uveďte podrobnosti (název onemocnění, datum zjištění, léčbu včetně názvů léků a dávkování). 1. Kouřil(a) jste užíval(a) jakoukoli formu tabákového nikotinového produktu v posledních 12 měsících? Uveďte typ a průměrnou denní dávku. 2. Měl(a) jste v minulosti závažné zdravotní komplikace, například jakoukoli formu srdeční choroby, mrtvici, rakovinu, žloutenku B C, či vám byl oznámen pozitivní výsledek HIV testu? 3. Byl(a) jste v minulosti vyšetřen(a), léčíte se či máte být ve sledování pro chronické dlouhodobé onemocnění, jako je cukrovka, vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol, závislost na alkoholu, jakoukoli jinou závislost, onemocnění jater či ledvin, duševní onemocnění (které si vyžadovalo léčbu či pracovní neschopnost), roztroušenou sklerózu? 4. Užíval(a) jste v posledních 24 měsících nějakou formu léků déle než 2 týdny? Plánujete návštěvu jakéhokoli lékaře v blízké budoucnosti? 5. Byl(a) jste za posledních 24 měsíců v pracovní neschopnosti trvající déle než 2 týdny, se momentálně nacházíte v pracovní neschopnosti? Máte zdravotní obtíže či tělesnou vadu, která vás jakýmkoli způsobem omezuje při vykonávání zaměstnání, je u vás (v období následujícího roku) plánována jakákoli operace? Jste v invalidním důchodu? 6. Prodělal(a) jste v posledních 5 letech operaci, respektive byl(a) jste ve zdravotnickém zařízení hospitalizován(a) 2 a více nocí? 7. Absolvoval(a) jste v posledních 5 letech speciální vyšetření test, jako je EKG (elektrokardiografické vyšetření), MRI (magnetická rezonance), CT (počítačová tomografie), endoskopické či jiné vyšetření? Uveďte název, důvod vyšetření a jeho výsledek. 8. Prodělal(a) jste v posledních 5 letech některou z těchto nemocí? o jakoukoli poruchu srdce krevního oběhu, bolest na hrudi, arytmii, krvácení do mozku nedokrvení mozku o jakoukoli poruchu spojenou se zažívacím traktem, jako je např. vřed, gastritida, kolitida Crohnova choroba o jakoukoli poruchu nervového systému, jako je např. epilepsie záchvaty, ochrnutí, závratě či brnění o jakoukoli poruchu dýchací soustavy, jako např. astma, chronická bronchitida rozedma plic o jakékoli duševní obtíže, např. úzkost, deprese, nervové zhroucení, stres, pokus o sebevraždu, chronická únava, porucha příjmu potravy o jakékoli onemocnění zad kloubů, jako je např. artritida, ischias jiné onemocnění pohybového aparátu o nálezy v krvi moči, které nebyly uvedeny výše a které vyžadovaly testy, konzultaci léčbu 9. Odmítla vám v minulosti jiná pojišťovna životní či úrazové pojištění? Nebo vám byla navržena výluka určité části pojištění? SJEDNÁVÁTE-LI SI PŘIPOJIŠTĚNÍ ZÁVAŽNÝCH ONEMOCNĚNÍ NEBO KOMPLEXNÍ INVALIDITY NEMOCÍ NEBO ÚRAZEM, VYPLŇTE PROSÍM OTÁZKY Č. 10 AŽ Měl(a) jste v uplynulých 5 letech bulku, výrůstky, krvácející místa na kůži, či bolestivá místa a útvary měnící barvu velikost? 11. Byly u vás v posledních 5 letech zaznamenány jakékoli poruchy citlivosti, otoky, pocity brnění končetiny obličeje, ztráty svalové síly, rozmazané dvojité vidění, které nelze korigovat brýlemi a kontaktními čočkami? 12. Onemocněl zemřel někdo z vašich přímých příbuzných (rodiče a sourozenci) na některé z dále uvedených chorob před 60. rokem věku: srdeční choroby, mrtvice, rakovina, roztroušená skleróza, Huntingtonova nemoc, polycystické ledviny, polypy v tlustém střevě dědičná choroba? Uveďte i příbuzenský vztah. LI ZD verze 1/2015

4 Dětský zdravotní dotazník 1. dítěte Váha (kg) Výška (cm) Rok narození 2. dítěte Váha (kg) Výška (cm) Rok narození UVEĎTE JMÉNO, ADRESU (ULICE, Č. P., MĚSTO, PSČ) A TELEFON OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PEDIATRA: 1. dítě 2. dítě UVEĎTE JMÉNO, ADRESU (ULICE, Č. P., MĚSTO, PSČ) A TELEFON LÉKAŘE SPECIALISTY: 1. dítě 2. dítě Pokud ano, uveďte podrobnosti (název onemocnění, datum zjištění, léčbu, datum poslední kontroly) ANO NE 1. dítě ANO NE 2. dítě Trpělo trpí pojištěné dítě v současné době jakýmkoliv zdravotním problémem, bylo má být vyšetřováno, sledováno léčeno pro jakýkoliv zdravotní problém? Má pojištěné dítě jakoukoliv vadu (vrozenou, získanou), trpí dědičným onemocněním či onemocněním srdce, oběhového systému, plic, dýchacího ústrojí, ledvin, cukrovkou, epilepsií, nádorovým onemocněním (i nezhoubným), chorobami zažívacího systému, psychiatrickým, neurologickým onemocněním, onemocněním páteře, problémy se svalovým či kosterním systémem, jiným chronickým onemocněním? Je u něj a případně kdy plánována jakákoliv operace? Užívalo užívá pojištěné dítě pravidelně léky? Doplňte prosím jaké a případně dávkování. Užívalo užívá pojištěné dítě alkohol, omamné psychotropní látky? (Vyplňte pouze pro děti starší 13 let včetně) 5. Utrpělo pojištěné dítě úraz, který zanechal trvalé následky? Jaké? LI DZD verze 4/2014 Dne... Podpis zákonného zástupce CRDF SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ A S NAKLÁDÁNÍM S ÚDAJI O ZDRAVOTNÍM STAVU CARDIF Ve vztahu k pojištění CRDF prohlašuje pojištěný, že je mladší 60 let, je zdráv, není v pracovní neschopnosti a za uplynulých 12 měsíců nebyl v pracovní neschopnosti delší než 30 po sobě jdoucích dní, není v pravidelné lékařské péči či pod pravidelným lékařským dohledem v důsledku zjištěného chronického onemocnění s trvalým užíváním léku, je zaměstnán v pracovním poměru na dobu neurčitou a byl zaměstnán v pracovním poměru nepřetržitě v uplynulých 12 měsících a není ve zkušební době, nedal a ani mu nebyla dána výpověď z pracovního poměru, nezrušil se zaměstnavatelem okamžitě pracovní poměr ani mu nebyl takto zrušen ze strany zaměstnavatele a že neobdržel od zaměstnavatele ani nezaslal zaměstnavateli návrh na skončení pracovního poměru dohodou. Dále prohlašuje, že se seznámil s Rámcovou pojistnou smlouvou č. IMGZ 1/2010 uzavřenou mezi BNP Paribas Cardif Pojišťovnou, a.s. (dříve: POJIŠŤOVNA CARDIF PRO VITA, a.s.), IČ: jako pojistitelem a ING Životní pojišťovnou jako pojistníkem a Všeobecnými pojistnými podmínkami pro soukromé životní a neživotní pojištění č. 1/2010, které jsou její přílohou, a že s jejich obsahem souhlasí a vyjadřuje souhlas s pojištěním v rozsahu sjednaném v uvedené Rámcové pojistné smlouvě zproštění od placení pojistného pro případ pracovní neschopnosti a pro případ ztráty zaměstnání. Zároveň výslovně souhlasí s tím, že pojistné plnění při pojistné události pracovní neschopnosti a/ ztráty zaměstnání pojištěného bude vyplaceno pojistníkovi jako oprávněné osobě. I. Pojistník (a pojištěný) (dále také jen subjekt údajů ) bere na vědomí, že pojišťovna jakožto správce ve smyslu 4, písm. j) ZOOÚ v souvislosti s poskytováním svých služeb shromažďuje, zpracovává a uchovává za podmínek a v mezích stanovených platnou právní úpravou osobní údaje o svých klientech. Uzavřením pojistné smlouvy subjekt údajů v souladu se ZOOÚ uděluje pojišťovně výslovný souhlas, aby zpracovávala jeho/ jejich osobní údaje získané na základě této pojistné smlouvy, včetně osobních údajů citlivých, a to za následujících podmínek: a) Poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, je však nezbytné pro uzavření pojistné smlouvy; b) Souhlas se vztahuje na všechny osobní údaje, včetně osobních údajů citlivých, které pojišťovna od subjektu údajů získá na základě této pojistné smlouvy, ať už v rámci jednání o uzavření pojistné smlouvy, při samotném uzavření pojistné smlouvy a na základě informací a dokumentů poskytnutých subjektem údajů v souvislosti s ní - jedná se zejména o identifikační údaje (jméno, příjmení, titul, rodné číslo, datum a místo narození, adresa trvalého pobytu, číslo průkazu totožnosti, státní občanství, pohlaví), kontaktní údaje (kontaktní adresa, telefon, ová adresa), zdravotní stav a povolání subjektu údajů; c) Osobní údaje budou zpracovávány zejména za následujícími účely, kdy lze zpracování osobních údajů provádět i bez souhlasu subjektu údajů, tj. (i) jednání o smluvním vztahu, (ii) plnění povinností pojišťovny z pojistné smlouvy a sdělení osobních údajů (včetně údajů citlivých) zajišťovně, bude-li to nezbytné pro tento účel a (iii) zajištění a uplatnění právních nároků pojišťovny plynoucích z pojistné smlouvy; d) Osobní údaje budou dále zpracovávány za účelem (i) nabízení obchodu a služeb pojišťovnou a (ii) nabízení obchodu a služeb jiným správcem patřícím do finanční skupiny ING Groep N.V. a/ zprostředkovávajícím pro pojišťovnu či jiné subjekty finanční skupiny ING Groep N.V. prodej jejich produktů (k tomuto účelu mu mohou být osobní údaje předány); e) Subjekt údajů souhlasí, aby pojišťovna (i) předala ke zpracování jeho osobní údaje a zpřístupnila skutečnosti, na které se vztahuje povinnost mlčenlivosti podle zákona č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů, subjektům stanoveným právními předpisy, právnickým osobám patřícím do finanční skupiny ING Groep N.V. a pojišťovacím zprostředkovatelům vykonávajícím pro pojišťovnu zprostředkovatelskou činnost, a to v zájmu naplnění účelu uvedeného výše pod písm. c) a (ii) pro účely převzetí identifikace poskytovala informace o identifikaci subjektu údajů v souvislosti s pojistnou smlouvou, účelu a zamýšlené povaze obchodního vztahu, včetně kopií příslušných dokladů, jiné právnické osobě patřící do finanční skupiny ING Groep N.V. podle zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů; Tento souhlas se vztahuje i na poskytování osobních údajů do jiných států podle 27 ZOOÚ; f) V souladu s ustanovením 7, odst. 2 zákona č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uděluje tímto subjekt údajů rovněž pojišťovně výslovný souhlas k využití podrobností jeho elektronického kontaktu ( ové adresy), který subjekt údajů pojišťovně poskytl, a to za účelem šíření obchodních sdělení pojišťovny a/ jiných správců specifikovaných pod písm. d); g) Subjekt údajů souhlasí s tím, že jakákoliv komunikace probíhající mezi ním a pojišťovnou může být zaznamenána prostřednictvím technických prostředků umožňujících její zaznamenání, uchování a reprodukci; h) Pojišťovna je oprávněna zpracováním osobních údajů subjektu údajů pověřit zpracovatele. Pověřením zpracovatele nebudou žádným způsobem dotčena práva subjektu údajů; i) Souhlas se uděluje na dobu nezbytnou pro plnění práv a povinností vyplývajících z pojistné smlouvy; j) Subjekt údajů je oprávněn požádat pojišťovnu o informaci o zpracování svých osobních údajů v souladu s 12 ZOOÚ. Pokud subjekt údajů zjistí se domnívá, že při zpracování osobních údajů došlo ze strany pojišťovny jiného správce zpracovatele k porušení jeho práv či k porušení povinností stanovených zákonem, může se domáhat nápravy s využitím všech prostředků, které mu k tomu platná právní úprava poskytuje (viz 21 ZOOÚ). Se svými podněty se může subjekt údajů obrátit i přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů. k) Subjekt údajů uděluje souhlas k tomu, aby v případě přijetí zákonné úpravy týkající se Dohody mezi Českou republikou a Spojenými státy americkými o zlepšení dodržování daňových předpisů v mezinárodním měřítku a provádění FATCA (jak je tento pojem definován v Předsmluvních informacích), pojišťovna poskytla jeho osobní údaje a údaje o pojistné smlouvě příslušným orgánům daňové správy. II. Pojištěný uděluje pojišťovně souhlas, aby z důvodu stanovení výše pojistného rizika a výše pojistného při uzavření pojistné smlouvy při její změně při vzniku pojistné události v souvislosti s jejím šetřením zjišťovala jeho zdravotní stav příčinu pojistné události způsobem stanoveným zákonem, a to i v době po jeho smrti. Pojistník (a pojištěný) berou na vědomí, že je-li předpokladem uzavření pojistné smlouvy její změny vyplnění dotazníku o zdravotním stavu, pak se dotazník o zdravotním stavu stává její nedílnou součástí. Informace tam uvedené slouží k ocenění zdravotního rizika, jsou důvěrné a budou zpracovávány v souladu se ZOOÚ a příslušnými právními předpisy k pojišťovnictví. Pojištěný podpisem na pojistné smlouvě potvrzuje, že údaje uvedené v dotazníku/dotaznících o zdravotním stavu jsou úplné a souhlasí, aby je pojišťovna použila jako základ pro posouzení rizika spojeného s pojistnou smlouvou její změnou a aby informovala jeho praktického lékaře, zjistí-li, že trpí závažným onemocněním. Pojištěný zplnomocňuje všechny lékaře a zdravotnická zařízení, u kterých byl, je bude léčen či ošetřen, k poskytování úplných informací o jeho zdravotním stavu v případě, že o ně pojišťovna požádá. Pojistník (a pojištěný) rovněž zplnomocňuje orgány sociálního zabezpečení k poskytování údajů týkajících se jeho/jejich osoby v případě, že o ně pojišťovna v souvislosti s pojistnou smlouvou požádá. DOPLNĚNÍ IDENTIFIKA- CE - ČÁST B Tuto sekci vyplňuji z následujících důvodů: 1. Má pracovní pozice / podnikání se řadí mezi vyjmenované (viz. Předsmluvní informace) ANO 2. Jsem politicky exponovanou osobou (viz Předsmluvní informace) ANO Co je vaším pravidelným zdrojem příjmu? (viz Předsmluvní informace) a) b) c) d) jiné uveďte: Údaje o zdroji majetku (i více možností současně) (viz Předsmluvní informace) a) b) c) d) e) jiné uveďte: Uveďte průměrnou výši hrubého měsíčního příjmu (součet všech příjmů) platí pouze pro FO a OSVČ: do více než Odmítla, odložila vypověděla vám v minulosti jiná finanční instituce obdobný typ pojištění z jiného než zdravotního důvodu? Ne Ano - která fin. instituce a kdy:

5 CRDF SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ A S NAKLÁDÁNÍM S ÚDAJI O ZDRAVOTNÍM STAVU DOPLNĚNÍ IDENTIFIKA- CE - ČÁST B CARDIF Ve vztahu k pojištění CRDF prohlašuje pojištěný, že je mladší 60 let, je zdráv, není v pracovní neschopnosti a za uplynulých 12 měsíců nebyl v pracovní neschopnosti delší než 30 po sobě jdoucích dní, není v pravidelné lékařské péči či pod pravidelným lékařským dohledem v důsledku zjištěného chronického onemocnění s trvalým užíváním léku, je zaměstnán v pracovním poměru na dobu neurčitou a byl zaměstnán v pracovním poměru nepřetržitě v uplynulých 12 měsících a není ve zkušební době, nedal a ani mu nebyla dána výpověď z pracovního poměru, nezrušil se zaměstnavatelem okamžitě pracovní poměr ani mu nebyl takto zrušen ze strany zaměstnavatele a že neobdržel od zaměstnavatele ani nezaslal zaměstnavateli návrh na skončení pracovního poměru dohodou. Dále prohlašuje, že se seznámil s Rámcovou pojistnou smlouvou č. IMGZ 1/2010 uzavřenou mezi BNP Paribas Cardif Pojišťovnou, a.s. (dříve: POJIŠŤOVNA CARDIF PRO VITA, a.s.), IČ: jako pojistitelem a ING Životní pojišťovnou jako pojistníkem a Všeobecnými pojistnými podmínkami pro soukromé životní a neživotní pojištění č. 1/2010, které jsou její přílohou, a že s jejich obsahem souhlasí a vyjadřuje souhlas s pojištěním v rozsahu sjednaném v uvedené Rámcové pojistné smlouvě zproštění od placení pojistného pro případ pracovní neschopnosti a pro případ ztráty zaměstnání. Zároveň výslovně souhlasí s tím, že pojistné plnění při pojistné události pracovní neschopnosti a/ ztráty zaměstnání pojištěného bude vyplaceno pojistníkovi jako oprávněné osobě. I. Pojistník (a pojištěný) (dále také jen subjekt údajů ) bere na vědomí, že pojišťovna jakožto správce ve smyslu 4, písm. j) ZOOÚ v souvislosti s poskytováním svých služeb shromažďuje, zpracovává a uchovává za podmínek a v mezích stanovených platnou právní úpravou osobní údaje o svých klientech. Uzavřením pojistné smlouvy subjekt údajů v souladu se ZOOÚ uděluje pojišťovně výslovný souhlas, aby zpracovávala jeho/ jejich osobní údaje získané na základě této pojistné smlouvy, včetně osobních údajů citlivých, a to za následujících podmínek: a) Poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, je však nezbytné pro uzavření pojistné smlouvy; b) Souhlas se vztahuje na všechny osobní údaje, včetně osobních údajů citlivých, které pojišťovna od subjektu údajů získá na základě této pojistné smlouvy, ať už v rámci jednání o uzavření pojistné smlouvy, při samotném uzavření pojistné smlouvy a na základě informací a dokumentů poskytnutých subjektem údajů v souvislosti s ní - jedná se zejména o identifikační údaje (jméno, příjmení, titul, rodné číslo, datum a místo narození, adresa trvalého pobytu, číslo průkazu totožnosti, státní občanství, pohlaví), kontaktní údaje (kontaktní adresa, telefon, ová adresa), zdravotní stav a povolání subjektu údajů; c) Osobní údaje budou zpracovávány zejména za následujícími účely, kdy lze zpracování osobních údajů provádět i bez souhlasu subjektu údajů, tj. (i) jednání o smluvním vztahu, (ii) plnění povinností pojišťovny z pojistné smlouvy a sdělení osobních údajů (včetně údajů citlivých) zajišťovně, bude-li to nezbytné pro tento účel a (iii) zajištění a uplatnění právních nároků pojišťovny plynoucích z pojistné smlouvy; d) Osobní údaje budou dále zpracovávány za účelem (i) nabízení obchodu a služeb pojišťovnou a (ii) nabízení obchodu a služeb jiným správcem patřícím do finanční skupiny ING Groep N.V. a/ zprostředkovávajícím pro pojišťovnu či jiné subjekty finanční skupiny ING Groep N.V. prodej jejich produktů (k tomuto účelu mu mohou být osobní údaje předány); e) Subjekt údajů souhlasí, aby pojišťovna (i) předala ke zpracování jeho osobní údaje a zpřístupnila skutečnosti, na které se vztahuje povinnost mlčenlivosti podle zákona č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů, subjektům stanoveným právními předpisy, právnickým osobám patřícím do finanční skupiny ING Groep N.V. a pojišťovacím zprostředkovatelům vykonávajícím pro pojišťovnu zprostředkovatelskou činnost, a to v zájmu naplnění účelu uvedeného výše pod písm. c) a (ii) pro účely převzetí identifikace poskytovala informace o identifikaci subjektu údajů v souvislosti s pojistnou smlouvou, účelu a zamýšlené povaze obchodního vztahu, včetně kopií příslušných dokladů, jiné právnické osobě patřící do finanční skupiny ING Groep N.V. podle zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů; Tento souhlas se vztahuje i na poskytování osobních údajů do jiných států podle 27 ZOOÚ; f) V souladu s ustanovením 7, odst. 2 zákona č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uděluje tímto subjekt údajů rovněž pojišťovně výslovný souhlas k využití podrobností jeho elektronického kontaktu ( ové adresy), který subjekt údajů pojišťovně poskytl, a to za účelem šíření obchodních sdělení pojišťovny a/ jiných správců specifikovaných pod písm. d); g) Subjekt údajů souhlasí s tím, že jakákoliv komunikace probíhající mezi ním a pojišťovnou může být zaznamenána prostřednictvím technických prostředků umožňujících její zaznamenání, uchování a reprodukci; h) Pojišťovna je oprávněna zpracováním osobních údajů subjektu údajů pověřit zpracovatele. Pověřením zpracovatele nebudou žádným způsobem dotčena práva subjektu údajů; i) Souhlas se uděluje na dobu nezbytnou pro plnění práv a povinností vyplývajících z pojistné smlouvy; j) Subjekt údajů je oprávněn požádat pojišťovnu o informaci o zpracování svých osobních údajů v souladu s 12 ZOOÚ. Pokud subjekt údajů zjistí se domnívá, že při zpracování osobních údajů došlo ze strany pojišťovny jiného správce zpracovatele k porušení jeho práv či k porušení povinností stanovených zákonem, může se domáhat nápravy s využitím všech prostředků, které mu k tomu platná právní úprava poskytuje (viz 21 ZOOÚ). Se svými podněty se může subjekt údajů obrátit i přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů. k) Subjekt údajů uděluje souhlas k tomu, aby v případě přijetí zákonné úpravy týkající se Dohody mezi Českou republikou a Spojenými státy americkými o zlepšení dodržování daňových předpisů v mezinárodním měřítku a provádění FATCA (jak je tento pojem definován v Předsmluvních informacích), pojišťovna poskytla jeho osobní údaje a údaje o pojistné smlouvě příslušným orgánům daňové správy. II. Pojištěný uděluje pojišťovně souhlas, aby z důvodu stanovení výše pojistného rizika a výše pojistného při uzavření pojistné smlouvy při její změně při vzniku pojistné události v souvislosti s jejím šetřením zjišťovala jeho zdravotní stav příčinu pojistné události způsobem stanoveným zákonem, a to i v době po jeho smrti. Pojistník (a pojištěný) berou na vědomí, že je-li předpokladem uzavření pojistné smlouvy její změny vyplnění dotazníku o zdravotním stavu, pak se dotazník o zdravotním stavu stává její nedílnou součástí. Informace tam uvedené slouží k ocenění zdravotního rizika, jsou důvěrné a budou zpracovávány v souladu se ZOOÚ a příslušnými právními předpisy k pojišťovnictví. Pojištěný podpisem na pojistné smlouvě potvrzuje, že údaje uvedené v dotazníku/dotaznících o zdravotním stavu jsou úplné a souhlasí, aby je pojišťovna použila jako základ pro posouzení rizika spojeného s pojistnou smlouvou její změnou a aby informovala jeho praktického lékaře, zjistí-li, že trpí závažným onemocněním. Pojištěný zplnomocňuje všechny lékaře a zdravotnická zařízení, u kterých byl, je bude léčen či ošetřen, k poskytování úplných informací o jeho zdravotním stavu v případě, že o ně pojišťovna požádá. Pojistník (a pojištěný) rovněž zplnomocňuje orgány sociálního zabezpečení k poskytování údajů týkajících se jeho/jejich osoby v případě, že o ně pojišťovna v souvislosti s pojistnou smlouvou požádá. Tuto sekci vyplňuji z následujících důvodů: 1. Má pracovní pozice / podnikání se řadí mezi vyjmenované (viz. Předsmluvní informace) ANO 2. Jsem politicky exponovanou osobou (viz Předsmluvní informace) ANO Co je vaším pravidelným zdrojem příjmu? (viz Předsmluvní informace) a) b) c) d) jiné uveďte: Údaje o zdroji majetku (i více možností současně) (viz Předsmluvní informace) a) b) c) d) e) jiné uveďte: Uveďte průměrnou výši hrubého měsíčního příjmu (součet všech příjmů) platí pouze pro FO a OSVČ: do více než Odmítla, odložila vypověděla vám v minulosti jiná finanční instituce obdobný typ pojištění z jiného než zdravotního důvodu? Ne Ano - která fin. instituce a kdy:

6 Identifikační číslo poradce Číslo pojistné smlouvy XXXXXXXX ŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ING SMART 2. pojištěný Pojistitel: ING Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku (za předpokladu zápisu změny obchodní firmy do obchodního rejstříku k 23. březnu 2015, po tomto zápisu jako NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku), se sídlem: Nádražní 344/25, Praha 5 Smíchov, Česká republika, IČ: , zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka společnosti ING Životní pojišťovna N.V. (po shora uvedeném zápisu změny obchodní firmy jako NN Životní pojišťovna N.V.), se sídlem: Weena 505, 3013AL Rotterdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu (dále jen pojišťovna ING Životní pojišťovna ) Tato strana upravující rozsah pojištění 2. pojištěného je nedílnou součástí pojistné smlouvy specifikované výše; v ostatním platí pro 2. pojištěného vše, co je uvedeno na ostatních stranách této pojistné smlouvy. Příjmení Jméno Titul Pohlaví Telefon Muž Rodné číslo Místo narození (město a země) Státní občanství Žena 2. POJIŠTĚNÝ Místo trvalého pobytu: Ulice a číslo popisné PSČ Obec Kontaktní adresa: Ulice a číslo popisné PSČ Obec CS21 Hlavní krytí Pojistná doba (max. do 75 let) Datum počátku pojištění smrt 2. pojištěného do let věku Pojistná částka pro případ smrti 2. pojištěného Rizikové pojistné za hlavní krytí dle frekvence Povolání (činnost, profese, pozice) - pouze k připojištěním 0314, CNL1 Odvětví/Obor - pouze k připojištěním 0314, CNL1 Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta HLAVNÍ KRYTÍ A PŘIPOJIŠTĚNÍ 2. pojištěného **Pokud necháte pole na vyplnění sportu prázdné, má se za to, že nesportujete. OBMYŠ- LENÝ Jméno a příjmení obmyšleného pro případ smrti 2. pojištěného Datum narození Podíl Obmyšlený se určuje jménem (tj. jménem, příjmením a datem narození). Namísto toho jej lze určit i vztahem k pojištěnému (např. manžel/ka, otec/matka, syn/dcera, děti, vnuk/vnučka, bratr/sestra, sourozenci, registr. partner). Při určení oběma způsoby má přednost určení jménem. Součet nesmí být vyšší než 100. Není-li obmyšlený určen v době pojistné události, nabývají práva na pojistné plnění osoby uvedené v přísl. ust. zákona. Číslo účtu pro výplatu poj. plnění z připojištění, nebude-li 2. pojištěný pro zdravotní stav schopen o výplatu zažádat sám: Předčíslí Číslo účtu Kód banky DATUM A PODPIS PORADCE 2. pojištěný prohlašuje, že není pojištěn pro případ úrazu a/ pracovní neschopnosti s pojistným plněním formou denních dávek u jiné pojišťovny. V opačném případě uveďte všechny pojistné smlouvy, o jaký typ pojištění se jedná, výši denní dávky a název pojišťovny, u které máte pojištění uzavřeno. Pojistná smlouva uzavřena dne Přikládám / Odmítám poskytnout fotokopii průkazu totožnosti (Pokud neuvedete, že fotokopii průkazu totožnosti přikládáte, má se za to, že ji odmítáte poskytnout) Identifikace zákonného zástupce 2. pojištěného, není-li zároveň pojistníkem. Podpis 2. pojištěného / zákonného zástupce Jméno a příjmení zákonného zástupce 2. pojištěného Jméno a příjmení osoby oprávněné uzavřít pojistnou smlouvu za pojišťovnu Název připojištění Kontaktní telefon Registrační číslo ČNB Max. věk, ve kterém nejpozději zaniká připojištění 0012 smrt následkem úrazu let 0314 trvalé následky úrazu s progresivním plněním* Riziková skupina CNL1 CUD2 denní dávky za dobu nezbytného léčení úrazu s progresí v případě hospitalizace* invalidita následkem úrazu (3. stupeň) Provozované sporty (pravidelně 2x týdně a častěji a/ aktivně s registrací v klubu)** Platí pouze v případě sjednání CNL1, kde denní dávka je větší než 500 Souhlasím Prohlašuji, že se neléčím a neléčil(a) jsem se nikdy inzulínem, jinými antidiabetiky, s prohlášením a nikdy mi nebylo zjištěno onemocnění meziobratlové ploténky (jen do PČ ) Maximální věk pojištěného, ve kterém nejpozději zanikají připojištění, je 65 let (popř. 70 let u připojištění označených *) - tento max. věk platí, není-li vyplněn věk nižší. Pojistná částka / denní dávka /renta Poradce ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob dle předložených průkazů totožnosti. Podpis poradce Rizikové pojistné dle frekvence let let let CID3 komplexní invalidita následkem nemoci úrazu (1., 2. a 3. stupeň) let CZV1 závažná onemocnění (včetně rakoviny) let CZR1 rakovina let CHO1 hospitalizace - výplata od 1. dne let CHU1 hospitalizace následkem úrazu - výplata od 1. dne let CPN3 CPU1 CPU3 Prohlášení pro CPN3 pracovní neschopnost Zaměstnanec výplata od 29. dne (s bonusem za prvních 28 dní) OSVČ nemocensky pojištěná min. 15 dnů výplata od 1. dne OSVČ bez nemocenského pojištění min. 29 dnů výplata od 1. dne zaměstnanec vyšší než 300 OSVČ vyšší než 500 let let let nemáte žádné zdravotní problémy (vyjma alergií a alergických onemocnění, běžných viróz a chřipkových onemocnění) a nejste nemáte být ve sledování praktickým či jiným odborným lékařem ani Vám nebyl naplánován žádný chirurgický zákrok, nejste práce neschopen a za uplynulých 12 měsíců jste nebyl(a) práce neschopen/á po dobu delší než 20 po sobě následujících dní? ANO NE (v případě nesouhlasu vyplňte zdravotní dotazník) 1/ LI DOD UM2C M3 verze 1/ snapout

7 Dotazník o zdravotním stavu Číslo pojistné smlouvy Váha (kg) Výška (cm) Rok narození UVEĎTE JMÉNO, ADRESU (ULICE, Č.P., MĚSTO, PSČ) A TELEFON OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE: Dotazy pojišťovny ke zdravotnímu stavu pojištěného nemáte žádné zdravotní problémy (vyjma alergií a alergických onemocnění, běžných viróz a chřipkových onemocnění) a nejste nemáte být ve sledování praktickým či jiným odborným lékařem ani Vám nebyl naplánován žádný chirurgický zákrok, nejste práce neschopen a za uplynulých 12 měsíců jste nebyl(a) práce neschopen/á po dobu delší než 20 po sobě následujících dní? Prohlášení pojištěného: ANO NE (prosím, vyplňte zdravotní dotazník) VYPLŇTE OTÁZKY 1 AŽ 9. ANO NE Pokud ano, uveďte podrobnosti (název onemocnění, datum zjištění, léčbu včetně názvů léků a dávkování). 1. Kouřil(a) jste užíval(a) jakoukoli formu tabákového nikotinového produktu v posledních 12 měsících? Uveďte typ a průměrnou denní dávku. 2. Měl(a) jste v minulosti závažné zdravotní komplikace, například jakoukoli formu srdeční choroby, mrtvici, rakovinu, žloutenku B C, či vám byl oznámen pozitivní výsledek HIV testu? 3. Byl(a) jste v minulosti vyšetřen(a), léčíte se či máte být ve sledování pro chronické dlouhodobé onemocnění, jako je cukrovka, vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol, závislost na alkoholu, jakoukoli jinou závislost, onemocnění jater či ledvin, duševní onemocnění (které si vyžadovalo léčbu či pracovní neschopnost), roztroušenou sklerózu? 4. Užíval(a) jste v posledních 24 měsících nějakou formu léků déle než 2 týdny? Plánujete návštěvu jakéhokoli lékaře v blízké budoucnosti? 5. Byl(a) jste za posledních 24 měsíců v pracovní neschopnosti trvající déle než 2 týdny, se momentálně nacházíte v pracovní neschopnosti? Máte zdravotní obtíže či tělesnou vadu, která vás jakýmkoli způsobem omezuje při vykonávání zaměstnání, je u vás (v období následujícího roku) plánována jakákoli operace? Jste v invalidním důchodu? 6. Prodělal(a) jste v posledních 5 letech operaci, respektive byl(a) jste ve zdravotnickém zařízení hospitalizován(a) 2 a více nocí? 7. Absolvoval(a) jste v posledních 5 letech speciální vyšetření test, jako je EKG (elektrokardiografické vyšetření), MRI (magnetická rezonance), CT (počítačová tomografie), endoskopické či jiné vyšetření? Uveďte název, důvod vyšetření a jeho výsledek. 8. Prodělal(a) jste v posledních 5 letech některou z těchto nemocí? o jakoukoli poruchu srdce krevního oběhu, bolest na hrudi, arytmii, krvácení do mozku nedokrvení mozku o jakoukoli poruchu spojenou se zažívacím traktem, jako je např. vřed, gastritida, kolitida Crohnova choroba o jakoukoli poruchu nervového systému, jako je např. epilepsie záchvaty, ochrnutí, závratě či brnění o jakoukoli poruchu dýchací soustavy, jako např. astma, chronická bronchitida rozedma plic o jakékoli duševní obtíže, např. úzkost, deprese, nervové zhroucení, stres, pokus o sebevraždu, chronická únava, porucha příjmu potravy o jakékoli onemocnění zad kloubů, jako je např. artritida, ischias jiné onemocnění pohybového aparátu o nálezy v krvi moči, které nebyly uvedeny výše a které vyžadovaly testy, konzultaci léčbu 9. Odmítla vám v minulosti jiná pojišťovna životní či úrazové pojištění? Nebo vám byla navržena výluka určité části pojištění? SJEDNÁVÁTE-LI SI PŘIPOJIŠTĚNÍ ZÁVAŽNÝCH ONEMOCNĚNÍ NEBO KOMPLEXNÍ INVALIDITY NEMOCÍ NEBO ÚRAZEM, VYPLŇTE PROSÍM OTÁZKY Č. 10 AŽ Měl(a) jste v uplynulých 5 letech bulku, výrůstky, krvácející místa na kůži, či bolestivá místa a útvary měnící barvu velikost? 11. Byly u vás v posledních 5 letech zaznamenány jakékoli poruchy citlivosti, otoky, pocity brnění končetiny obličeje, ztráty svalové síly, rozmazané dvojité vidění, které nelze korigovat brýlemi a kontaktními čočkami? 12. Onemocněl zemřel někdo z vašich přímých příbuzných (rodiče a sourozenci) na některé z dále uvedených chorob před 60. rokem věku: srdeční choroby, mrtvice, rakovina, roztroušená skleróza, Huntingtonova nemoc, polycystické ledviny, polypy v tlustém střevě dědičná choroba? Uveďte i příbuzenský vztah. LI ZD verze 1/2015