12. česko-slovenský foniatrický kongres 2014 XXV. celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové , Praha SBORNÍK ABSTRAKT

Transkript

1 , Praha SBORNÍK ABSTRAKT

2 Obsah Kongres se koná pod záštitou České společnosti otorinoaryngologie a chirurgie hlavy a krku Děkana Hudební a taneční fakulty AMU prof. Vlastimila Mareše Autoři: Tomáš Domagalský, Mariana Hanková 2014 Medical Healthcom spol. s r.o. ISBN Vydavatel: Medical Healthcom spol. s r.o., Španělská 4, , Praha 2 Obsah Moderní principy diagnostiky a terapie hlasových poruch... 4 Možnosti fonochirurgické léčby hlasových poruch... 8 Principy péče o hlasové profesionály...10 Sluchové vady u dětí - stav screeningu v ČR, objektivní a behaviorální diagnostické metody a jejich úskalí, návrh řešení...12 Co dnes víme o sluchu a patologických stavech sluchové funkce...14 Výběr sluchadel u dětí...16 BAHA implantát indikace, novinky...18 Chirurgická řešení sluchových vad...20 Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. - komplex služeb pro rodiny s dětmi se sluchovým nebo kombinovaným postižením a formy mezioborové spolupráce...22 Nové trendy v péči o osoby s vadami a poruchami řeči...24 První vyšetření dítěte s opožděným vývojem řeči úskalí diferenciální diagnostiky z pohledu terénního foniatra...26 Logopedická péče u dětí s perinatální zátěží...27 Nové trendy v komplexní péči o děti s rozštěpy v orofaciální oblasti...28 Nové trendy v péči o dospělé pacienty s poruchami polykání...29 Diferenciální diagnostika vývojových poruch řeči...30 Terapie orální pozice...31 Úloha klinického logopeda při awake operacích mozku...32 Komplexní péče o klienty s balbuties na foniatrické klinice VFN a 1. LF UK...33 Augmentace hlasivek tukem...34 Dlouhodobé výsledky injekční laryngoplastiky substrátem Radiesse Voice...35 Naše zkušenosti s hodnocením pacientů se suspektním extraezofageálním refluxem...37 na základě dotazníků a nepřímé laryngoskopie...37 Extraezofageální reflux...38 Hodnocení hlasu, diagnostika poruch hlasu a hlasové funkce praktický nácvikový kurz...39 Léčba percepční ztráty sluchu pomocí reoferézy...42 Lokální léčba náhle vzniklé percepční nedoslýchavosti...43 Kompenzace jednostranné hluchoty (SSD)...45 Sledování stavu residuálního sluchu u post-linguálně ohluchlých pacientů po kochleární implantaci pilotní studie...46 Funkční vyšetření sluchu v Centru pro dětský sluch Tamtam...48 Percepční hodnocení vlastností patologického hlasu mužů a vztah k parametrům hlasového pole doplněná studie...49 Percepční hodnocení vlastností hlasu se zaměřením na rezonanci...54 Analýza dechových pohybů při cvičení s jednoduchou přefukovou píšťalou - koncovkou...58 Analýza hlasu modelem sluchové dráhy...62 Kymografie rtů hráče na žesťový nástroj, souvislosti s vibračními vlastnostmi hlasivek

3 Kulatý stůl - Hlas Kulatý stůl - Hlas Moderní principy diagnostiky a terapie hlasových poruch J. Vydrová, M. Zábrodský, M. Vohlídková, D. Volmutová Forma: Kulatý stůl Kategorie: Hlas Moderní diagnostika a terapie hlasových poruch zaznamenala v posledních desetiletích překotný rozvoj v oblasti vyšetřovacích metod : zobrazovacích, akustických a dalších. Anatomická těsnost struktur vokálního traktu s orgány patřícími ke gastroenterologickému ústrojí často působí jako kofaktor vzniku poruch hlasu. Dělení onemocnění vokálního traktu na funkční a organická onemocnění sice nadále platí, ale u řady onemocnění, které byly doposud řazeny pouze mezi choroby funkční, je již dnes zcela zřejmé, že patří mezi onemocnění organická. Souvisí primárně jak s infekčními tak i neinfekčními zánětlivými změnami tkání hrtanu.v posledním desetiletí je studována a vyšetřována souvislost mezi poškozením tkání horních a dolních dýchacích cest a extraesofageální refluxní chorobou jícnu. Kyselé a slabě kyselé ph aktivuje pepsin a je zdrojem neinfekčních zánětlivých změn sliznic vokálního traktu. Moderní diagnostika a terapie hlasových poruch vyžaduje spolupráci s dašími obory medicíny. Nové poznatky z virologie a alergoimunologie vedly k lepšímu pochopení vzniku některých nádorových onemocnění, jak benigních, tak maligních. Patří sem zejména souvislost infekce HPV (Human Papilloma Virus) a onemocnění papillomatosou hrtanu či zhoubnými nádory hypopharyngu. GRBAS Evropská laryngologická společnost vydala protokol hodnocení hlasu (GRBAS). Cílem tohoto protokolu je snaha o dosažení jednotnosti v metodice hodnocení hlasů a hlasových poruch a umožnění porovnání výsledků hlasové terapie zejména po fonochirurgických zákrocích. Protokol navrhuje k hodnocení soubor minimálních běžných měření vhodných pro všechny běžné dysfonie s minimálním přístrojovým vybavením tak, aby byl vhodný i pro nelékaře. Protokol obsahuje 5 přístupů hodnocení hlasu: 1. Percepci - hodnotí drsnost a dyšnost hlasu (grade - roughness, breathiness) 2. Videostroboskopie - hodnotí uzávěr při fonaci, pravidelnost slizniční vlny při fonaci 3. Akustické vyšetření - hodnotí jitter, shimmer, frekvenční a dynamický rozsah hlasu) 4. Aerodynamické vyšetření (phonation quotient) 5. Subjektivní hodnocení vlastního hlasu pacientem Protokol je vypracován na základě vyčerpávajícího přehledu literatury a zkušeností z plenárních jednáních Evropské laryngologické společnosti. Přístrojové vybavení je omezeno na minimum, ale je považováno za nezbytné pro odborníky provádějící fonochirurgii. Cílem kulatého stolu je podat ucelený přehled o moderních vyšetřovacích metodách vokálního traktu, jejich možnostech a vhodném použítí. 1. Zobrazovací metody Zlatým standardem vyšetření hrtanu zůstává laryngostroboskopie. Umožňuje kvalitní vyšetření struktur hrtanu, pohybu hrtanu včetně orientačního vyšetření kmitavého pohybu hlasivek. Videokymografické vyšetření umožňuje detailní vyšetření kmitavého pohybu hlasivek. Jedná se o metodu vyvinutou česko-holandským týmem Švec Shutte. Metoda není doposud plně klinicky využívaná a oceněná, přestože umožňuje naprosto přesnou diagnostiku hlasových poruch, jejichž zdrojem jsou poruchy hlasivkových tkání, které vedou k poruše kmitání hlasivek. Metoda umožní včasnou diagnostiku rakoviny hlasivek, drobné asymetrie v kmitání hlasivek z příčin hormonálních, z důvodu alergického zánětu nebo při poškození tkání v důsledku chybného (obvykle příliš kyselého ph) na sliznicích hrtanu. Narrow Band Imaging je moderní zobrazovací metoda, která je vhodná k diferenciaci patologických tkání v oblasti hrtanu i hltanu. Zelené světlo o speciální vlnové délce umožňuje zobrazení cévního zásobení tkání. Patologická nádorová tkáň je charakteristická tečkovitým zobrazením novotvořených cév. K vyšetření vokálního traktu patří nejen vyšetření hlasivek a hrtanu, ale i vyšetření rezonančních prostor vokálního traktu - hltanu, nosohltanu i vedlejších nosních dutin. 2. Akustické metody Metody akustické analýzy slouží k objektivizaci vlastností hlasu. Základní metodou je vyšetření hlasového pole (phonetogram, voice range profile), které popisuje celkový frekvenční a dynamický rozsah hlasu a polohu mluvního hlasu vzhledem k celkovému hlasovému rozsahu. Spektrální analýza zobrazuje rozložení akustické energie ve frekvenčním spektu analyzovaného zvuku. Jiné metody, obecněji nazývané mutidimenzionální analýza vycházejí ze zpracování akustických signálů. Multidimenzionální analýza hodnotí parametry, které odpovídají poruchám pravidelnosti periody nebo amplitudy (jitter, shimmer) kmitů hlasivek. Tyto parametry je možno zjednodušeně interpretovat hlavně jako projev chraptivosti hlasu. Parametry popisující zastoupení turbulentního šumu v hlase (např. poměr energie harmonických tónů a šumu) jsou vnímané hlavně jako dyšnost. Spektrální parametry hodnotí celkový poměr energií různých spektrálních pásem, což je možno interpretovat jako konkrétní druh rezonance. 3. Metody měření ph na sliznici horních a dolních dýchacích cest K měření ph na sliznici horních a dolních dýchacích je vhodné použít multikanálovou intraluminální impedanci ph (MII-pH) nebo tzv. respiratory technology (Res-Tech). Medody jsou určeny k diagnóze průniku refluxátu žaludečního obsahu na sliznice horních a dolních dýchacích cest, zjištění počtu refluxních epizod a jejich ph. Je důležité si uvědomit, že podobná vyšetření, která používají k diagnostice refluxní choroby gastroenterologové nemusí být pro diagnostiku onemocnění horních a dolních dýchacích cest vhodná. 4. Subjektivní metody hodnocení hlasu vyšetřovaného (VHI) Nedílnou součástí vyšetření vokálního traktu u osob s poruchou hlasu je dotazníkové vyšetření, které hodnotí závažnost hlasové poruchy z pohledu vyšetřovaného. Používáme standardizovaný dotazník Voice Handicap Index (VHI). Ke zjištění vlivu refluxní choroby na onemocnění horních dýchacích cest pomáhá dotazník Reflux symptom index (RSI) podle Belafskeho. Ne každý má stejné požadavky na kvalitu svého hlasu. Někomu může připadat malá neharmonická přiměs v hlase jako závažné onemocnění, jiný člověk je spokojený s hlasem hrubým či neznělým. 5. Percepční metody hodnocení hlasu vyšetřujícím Hlasový terapeut by měl začínat s hlasovou terapií percepčním hodnocením hlasu, při kterém hodnotí způsob tvoření hlasu a jeho kvalitu tak, aby mohl po ukončení terapie srovnávat počáteční a konečný stav. Důležitou součástí vyšetření hlasu je posouzení způsobu dýchání. Nádech pomocí bráničního svalu zaručí koordinaci svalů patřících k tzv. dechové opoře. 4 5

4 Kulatý stůl - Hlas Kulatý stůl - Hlas Autor č. 1 Jméno: MUDr. Jitka Vydrová vydrova@gmail.com Instituce: Hlasové a sluchové centrum Praha Město: Praha Autor č. 2 Jméno: MUDr. Michal Zábrodský mich.zabrodsky@gmail.com Instituce: Klinika Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF a FN Motol Město: Praha Autor č. 3 Jméno: MUDr. Monika Vohlídková vohlidkova@fnplzen.cz Instituce: Otorinolaryngologická klinika FN Plzeň Město: Plzeň Autor č. 4 Jméno: MUDr. Dagmar Volmutová biochrom@biochrom.sk Instituce: Neštátná foniatrická a ORL ambulancia Bratislava Město: Bratislava Země: Slovenská republika 6 7

5 Instruktážní kurz č. 1 - Hlas Instruktážní kurz č. 1 - Hlas Možnosti fonochirurgické léčby hlasových poruch V. Chrobok, J. Dršata, K. Smatanová, M. Hudíková, M. Černý Forma: Instruktážní kurz Kategorie: Hlas Hlasové poruchy lze dělit na organické, neorganické (funkční), poruchy hybnosti a systémové choroby. Fonochirurgie (chirurgie poruch hlasu) zahrnuje operační techniky, šetřící hlas nemocného odstraněním patologické léze, a operační korekce poruch hlasu, vzniklých následkem organického nebo funkčního postižení hlasivek. Fonochirurgické výkony lze rozdělit na laryngomikroskopickou endolaryngeální chirurgii hlasivek a chirurgii kostry hrtanu. Fonochirurgické operace patří mezi elektivní výkony, kterým většinou předchází intenzivní konzervativní léčba, tj. hlasová rehabilitace, fyzikální a někdy i medikamentózní léčba. Při neúspěchu konzervativní léčby je možné doporučit chirurgickou terapii. Vyšetření hlasu Evropská laryngologická komise doporučuje následující vyšetření hrtanu a hlasu: subjektivní hodnocení hlasu pacientem (Voice Handicap Index), percepční hodnocení hlasu, vyšetření optické (videolaryngostroboskopie), aerodynamické (maximální fonační čas) a akustické (hlasové pole). Direktní laryngomikroskopie Principy fonomikrochirurgie benigních lézí hrtanu vychází ze znalosti lokalizace léze a její obecné histologické charakteristiky. Základním principem je zlepšení hlasu odstraněním patologické léze s maximální snahou zachování vibrující struktury hlasivek. Chirurgie kostry hrtanu Terminologií a klasifikací chirurgie kostry hrtanu (laryngeal framework surgery) se zabývala fonochirurgická komise Evropské laryngologické komise (Friedrich 2001). Termín je všeobecný pro všechny fonochirurgické postupy. Laryngoplastika označuje výkony na hrtanu, které ovlivňují hlasivky. Tyreoplastiky jsou podskupinou laryngoplastik, kdy jsou prováděny výkony pouze na chrupavce štítné. Z chirurgie kostry hrtanu je především využívána medializace hlasivky (aproximace, tyreoplastika typ I). Existují různé techniky a materiály, často je volen zevní přístup s vytvořením okénka v chrupavce štítné a zavedením silikonové protézy mediálně od chrupavky štítné, které vede k vytlačení hlasivky ke střední čáře. Operace je indikována především u nemocných s výraznou nedomykavostí, především při jednostranné obrně zvratného nervu s dysfonií, někdy i dysfagií, dále atrofie hlasivek při zachované hybnosti. Augmentace hlasivky V léčbě insuficience glotické štěrbiny, při neúspěchu konzervativní léčby, je možné vedle operace na kostře hrtanu (tyreoplastika typ I), indikovat také injekční laryngoplastiku. Injektáž se provádí v případě insuficience glotické štěrbiny do 3 mm, substrát se přímo injikuje do postižené hlasivky (např. Radiesse Voice). Závěr Fonochirurgickým výkonům většinou předchází konzervativní léčba, při jejím neúspěchu je doporučena operace. Jedná se o elektivní výkony, u kterých je nutná péče foniatra nebo hlasového pedagoga. Základem úspěšné terapie organických poruch hlasu u většiny stavů je vzájemná kombinace konzervativní (hygiena hlasu) a chirurgické léčby. Podpořeno grantem MZ ČR, NT 13725/ Autor č. 1 Jméno: prof. MUDr. Viktor Chrobok CSc., Ph.D. chrobok@fnhk.cz Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Hradec Králové Město: Hradec Králové Autor č. 2 Jméno: MUDr. Jakub Dršata Ph.D. jakub.drsata.@fnhk.cz Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Hradec Králové Město: Hradec Králové Autor č. 3 Jméno: MUDr. Katarína Smatanová katarina.smatanova@fnhk.cz Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Hradec Králové Město: Hradec Králové Autor č. 4 Jméno: MUDr. Markéta Hudíková hudikova@fnhk.cz Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Hradec Králové Město: Hradec Králové Autor č. 5 Jméno: MUDr. Michal Černý michal.cerny@lfhk.cuni.cz Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Hradec Králové Město: Hradec Králové 8 9

6 Instruktážní kurz č. 4 - Hlas Instruktážní kurz č. 4 - Hlas Principy péče o hlasové profesionály J. Vydrová Forma: Instruktážní kurz Kategorie: Hlas Hlasoví profesionálové jsou osoby, které potřebují kvalitní zdravý hlas pro výkon svého povolání. Hlasovými profesionály jsou dnes nejen herci, zpěváci klasických i neklasických žánrů, televizní a rozhlasoví moderátoři, učitelé všech stupňů škol, právníci, lékaři, duchovní ale i manažeři či operátoři telefonních společností. Nároky na hlas u hlasových profesionálů jsou stále vyšší. U mluvního hlasu kladou hlasoví profesionálové nároky na sílu hlasu a jeho odolnost vůči hlasové zátěži. Hlasoví profesionálové, kteří používají hlas zpěvní potřebují ještě navíc kvalitní rozsah svého hlasu. Zejména zpěváci a herci jsou na kvalitě svého hlasu přímo závislí. Diagnostika a léčba poruch profesionálního a uměleckého hlasu vychází ze správného pochopení principů tvoření hlasu. Tvoření hlasu je závislé nejen na kvalitě tkání hrtanu a hlasivek, ale i na zdraví rezonančních prostor lidského těla. Součástí vyšetření hlasu je rovněž analýza způsobu dýchaní při tvoření hlasu a hodnocení psychického a emočního stavu vyšetřovaného. Pro bezchybné tvoření hlasu je nezbytné umění správného nádechu pomocí bráničního svalu a koordinované ovládání výdechu. Moderní péče o hlasové profesionály vyžaduje tým odborníků a dobře organizovanou spolupráci mezi laryngologem či foniatrem, hlasovými pedagogy, učiteli zpěvu a hlasovými terapeuty. Důležitá je i spolupráce s neurologem, psychiatrem či psychologem, gastroenterologem, pneumologem a fyzioterapeutem. Všichni tito odborníci, mají-li být součástí hlasového týmu, musí být obeznámeni s problematikou vzniku hlasových poruch, jejich diagnostikou a léčením. Poruchy hlasu hlasových profesioálů se nijak neliší od poruch hlasu běžné populace. Hlasoví profesionálové jsou však často handicapováni i diskrétní poruchou hlasu, nepatrnou ztrátou nosnosti hlasu, či zvýšenou hlasovou únavností. Kromě zánětlivých i nezánětlivých onemocnění v oblasti hrtanu a hlasivek jsou častou příčinou poruchy hlasu hlasových profesionálů akutní či chronické záněty v rezonančních prostorách vokálního traktu. U měleckých profesí je proto nutné léčit i banální onemocnění vokálního traktu, jako je např. prostý zánět nosohltanu. Lékař, který se věnuje péči o hlasové profesionály má být seznámen se stupněm hlasové zátěže uměleckých profesí. Nejnáročnější stále zůstává péče o herce a zpěváky. V případě mluvního hlasu je nutné vnímat prostor, pro který je hlasový výkon určen. V případě hlasu zpěvního je nutné brát v úvahu pěvecký žánr, který pěvec provozuje. Autor č. 1 Jméno: MUDr. Jitka Vydrová vydrova@gmail.com Instituce: Hlasové a sluchové centrum Praha Město: Praha 10 11

7 Kulatý stůl - Sluch Kulatý stůl - Sluch Sluchové vady u dětí - stav screeningu v ČR, objektivní a behaviorální diagnostické metody a jejich úskalí, návrh řešení O. Bendová, J. Dršata, E. Havlíková, M. Lejska Forma: Kulatý stůl Kategorie: Sluch Trvalá porucha sluchu je u dítětě neurovývojový neodkladný stav. Ve většině zemí Evropy a Ameriky bylo a je standardem přijetí diagnostických a terapeutických doporučených postupů, kterými se dosáhlo stanovení diagnózy sluchové vady u dítěte do 3.měsíce věku a nejpozději od 5. měsíce věku je zahájena rehabilitace sluchu a řeči. V ČR nejsou tyto postupy zavedeny. Existují pouze dva legislativní podklady pro depistáž sluchových vad u dětí: prvním je Metodický pokyn MZ, podle kterého zdravotní pojišťovny od 4/2012 proplácejí výkon screeningu a rescreeningu nasmlouvaným subjektům. Druhým legislativním podkladem, který se týká pediatrů, je Vyhláška MZ č.3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek ve věku: 2 dny, ve 4.-5., 8., 12., 18. měsíci, ve 3., 5., 7., 9.,11.,13. a 15. roce. A. Screening sluchových vad (E.Havlíková) Depistáž sluchových vad u fysiologických novorozenců probíhá tzv. zdola, díky aktivitě primářů porodnic a ORL oddělení. Aktuálně se provádí screening v 90 porodnicích (neonatologická nebo ORL sestra). Z dotazníkové akce (Fenclová 2012, Havlíková 2014) vyplývá, že pro zavádění screeningu v porodnicích je kritickým bodem financování přístrojů a platů pro sestry. Porodnice, které screening neprovádějí, dávají do zprávy o novorozenci kontakt na ambulantní ORL či foniatrické pracoviště nebo ponechávají doporučení na pediatrovi, aniž by informovaly rodiče o možnosti screeningového vyšetření sluchu. Toto řešení je nesystémové a subjekty poskytující primární péči mají oprávněné výhrady. Místa provádění rescreeningu se liší podle krajů i okresů. Rescreening probíhá buď v porodnicích nebo na foniatrických či ORL pracovištích (ambulantního nebo nemocničního typu) a metodou vyšetření je opět použití otoakustických emisí (TEOAE, DPOAE) nebo screeningových kmenových potenciálů (AABR). Údaje o počtu provedených resreeningových vyšetření v ČR neexistují. Navrhované řešení: vytvoření a přijetí prováděcí zákonné normy MZ pro celoplošný screening sluchových vad u novorozenců se současným řešením finančních zdrojů pro přístrojové vybavení, vyškolení a plat sester v porodnicích. B. Klinické vyšetření - diagnostická mozaika Dítě, které neprošlo screeningem a rescreeningem (existuje podezření na trvalou poruchu sluchu) je odesíláno ke klinickému vyšetření, zpravidla na foniatrické pracoviště, méně často na ORL oddělení. Klinické vyšetření dítěte zahrnuje použití kombinace 1. objektivních elektrofysiologických metod a 2. metod behaviorální audiometrie. Ad 1. Objektivní elektrofysiologické metody (J.Dršata) Ke stanovení prahů sluchu je využíváno snímání bioelektrické odpovědi ze sluchových drah (BERA, SSEP, CERA). Kritickým momentem je omezená dostupnost vyšetření (drahé přístroje, časová náročnost provedení, omezení úhrady pojišťoven), čímž dochází k dlouhé čekací době na vyšetření (1-6 měsíců podle pracoviště). To zásadně zpožďuje stanovení diagnózy. U dětí, které mají nezralou a nestabilní mozkovou aktivitu, je nutné vyšetření s časovým odstupem zopakovat, čímž se opět prodlužuje doba stanovení konečné diagnózy. Ad 2. Behaviorální metody (M.Lejska) VRA - Visual Reinforcement Audiometry a audiometrie hrou jsou součástí diagnostické mozaiky a navíc v období rehabilitace sluchu s kompenzačními pomůckami (sluchadly, implantátem) slouží k posuzování reakcí dítěte na zvuky a řeč. Úskalím použití těchto metod je opět jejich malá dostupnost (v ČR aktuálně 3 pracoviště s VRA vybavením), vysoká vstupní investice a především časová náročnost opakovaných vyšetření. Postupným zaváděním screeningu sluchových vad stoupá počet dětí, které jsou odesílány ke klinickému vyšetření. Na tento objem dětí není většina pracovišť poskytujících klinické vyšetření personálně ani přístrojově vybavena. Řešení: vzhledem k několikaletým zkušenostem některých krajů či jednotlivých pracovišť s celoplošným screeningem a s návaznou péčí, vzhledem k počtu narozených dětí v jednotlivých krajích (v roce 2013 se v ČR narodilo živých novorozenců) a s přihlédnutím k aktuální situaci při poskytování úhrad zdravotními pojišťovnami, se jeví jako nejvhodnější řešení založení několika dětských audiologických center. Tato centra - vybavená k provedení komplexní diagnostiky - by měla být zárukou včasné diagnostiky a efektivní rehabilitace dětí s trvalou poruchou sluchu (TPS). C. Potřeba databáze dětí s TPS Nutným předpokladem poskytování jakéhokoliv účinného screeningového programu je jeho organizace a funkční systém kontroly. Proto by měl být pro problematiku depistáže a systému následné péče o děti s trvalou poruchou vytvořena funkční databáze. Autor č. 1 Jméno: MUDr. Olga Bendová bendolala@gmail.com Instituce: Hlasové a sluchové centrum Praha Město: Praha Autor č. 2 Jméno: MUDr. Jakub Dršata Ph.D. jakub.drsata@fnhk.cz Instituce: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové Město: Hradec Králové Autor č. 3 Jméno: MUDr. Eva Havlíková eva.havlikova@fnspo.cz Instituce: Otorhinolaryngologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava Město: Ostrava Autor č. 4 Jméno: doc. MUDr. Mojmír Lejska CSc., MBA mojmirle@volny.cz Instituce: Audio-Fon centr s.r.o., Brno Město: Brno 12 13

8 Kulatý stůl - Sluch Kulatý stůl - Sluch Co dnes víme o sluchu a patologických stavech sluchové funkce J. Syka Intenzivní výzkum sluchové funkce a patologických stavů sluchu přinesl v posledních letech mnohé novinky. Stále více se ukazuje, že je třeba zabývat se sluchem v integrovaném pohledu a neoddělovat funkci periferní a centrální části sluchového systému. Genetické studie odhalily velké množství genů, jejichž dysfunkci můžeme testovat a zjišťovat příčiny vrozené ztráty sluchu. Začínáme rozumět, alespoň u některých zvířecích modelů příčinám rychlého průběhu presbyakuze, bezpochyby v nejbližší době budeme znát i genetické pozadí presbyakuze u lidí. Studium tzv. páskových (ribbon) synapsí vnitřních vláskových buněk přispívá k pochopení sluchových ztrát působením hluku. Optogenetické metody umožňují zabývat se detailní funkcí neuronových okruhů ve sluchové kůře a přinášejí informace o významné úloze inhibičních parvalbuminových neuronů ve sluchové kůře, jež se významně podílejí na zpracování informace o zvuku, ale také jsou zásadním způsobem postiženy při různých patologických procesech. Díky funkční magnetické rezonanci, pozitronové emisní tomografii, difuzní traktografii a dalším zobrazovacím metodám, rozumíme lépe nervové aktivitě ve sluchovém systému a v celém mozku, například když generujeme a vnímáme řeč. Padly staré jednostranné modely vysvětlující úlohu řečových center mozku, začínáme mnohem lépe rozumět plastickým změnám v mozku po inzultech v periferní i centrální části sluchového systému. Velké změny v regeneraci sluchové funkce přinesly kochleární implantáty, víme již mnohé o změnách ve sluchové funkci, které užívání implantátů vyvolává, rýsují se však i nové možné biologické přístupy k náhradám sluchových ztrát cestou genové terapie, kmenových buněk a farmakologické ameliorace sluchových ztrát vzniklých v rámci presbyakuze. Autor č. 1 Jméno: Prof., MUDr. Josef Syka DrSc. syka@biomed.cas.cz Instituce: Ústav experimentální medicíny AVČR Město: Praha 14 15

9 Instruktážní kurz č. 5 - Sluch Instruktážní kurz č. 5 - Sluch Výběr sluchadel u dětí R. Havlík Forma: Instruktážní kurz Kategorie: Sluch Časná a adekvátní stimulace periferní části sluchového orgánu je u těžce sluchově postiženého dítěte základní podmínkou uzrávání jeho sluchové dráhy a formování sluchových center. Současné technologie umožňují aplikovat sluchadla již u dětí ve věku řádově několika málo měsíců. Na brněnském pracovišti Audio-Fon centr s.r.o. postupujeme při péči o sluchově postižené děti v následujícím algoritmu: 1. Precizní diagnostika Otomikroskopie vyloučení obturace zvukovodu cerumenem, atrézie zvukovodu, anomálií dutiny bubínkové či výpotku ve středouší Tympanometrie posouzení stavu ventilace středouší a výbavnosti ipsilaterálně a kontralaterálně akusticky provokovaných stapediálních reflexů Otoakustické emise TEOAE a DPOAE BERA podněty pravoúhlý alternující click, chirp, ton-burst VRA (vizuálně posílená audiometrie) následuje vždy po metodách objektivní audiometrie, jejichž výsledky mohou být zejména u nezralých novorozenců, kojenců a dětí s postižením centrálního nervového systému zatíženy značnou chybou ve smyslu chybějící odpovědi. Zkušený diagnostik dokáže při opakovaných vyšetřeních s vysokou přesností určit práh sluchu pro různé zvukové podněty (warble, úzkopásmový šum, čisté tóny). 2. Výběr sluchadla Základem je podrobná analýza charakteru a tíže zjištěné sluchové vady dítěte. Elektronika musí disponovat vysokou akustickou flexibilitou, nízko položenými kompresními kolénky, účinnou výstupní kompresí, výhodou je i možnost využití komprese vysokofrekvenční. Multikanálové digitální zpracování akustického signálu, manažer zpětné vazby, konektivita s FM systémem, závěsné provedení a binaurální aplikace korekce jsou samozřejmostí. Konstrukční výjimku sluchadla tvoří stavy, kdy je pro přenos zesíleného zvuku potřeba použít kostní cestu v tomto případě je indikován systém baha na softbandu. 3. Výroba individuálních ušních vložek Používáme vždy měkkou hmotu v různých stupních měkkosti. Do úzkého zvukovodu se ne vždy podaří zhotovit koncovku s konvenční 2mm hadičkou a je potřeba použít hadičku menšího průměru. Hloubka usazení, kalibr odvětrání a případná konizace zvukového kanálu odpovídají obecným indikacím. tlaku před bubínkem změřit buď přimo in situ, nebo je alespoň přepočítat na očekávaný objem zvukovodu (RECD). Mimořádnou pozornost je potřeba věnovat nejen křivce vložného zisku, ale též parametrům saturovaného sluchadla. Po primárním matematickém fittingu následuje fáze optimalizace parametrů zesílení. Je založena na vyšetřování ziskové křivky se sluchadly pomocí VRA v maximálně týdenních intervalech. Aplikace změn nastavení si klade za cíl dosáhnout její co nejpříznivější pozice pokud možno v celém frekvenčním spektru. Cenné informace o reakcích dítěte na jednotlivé přesně definované zvukové podněty získáváme od podrobně poučených rodičů a dále od surdopedagogů, především ze Střediska rané péče, kteří mimo jiné provádějí vyšetření VPA (modifikace vizuálně posílené audiometrie) v domácím prostředí. 5. Následná péče je období po primární optimalizaci parametrů zesílení sluchadel, kdy indikujeme kontroly v postupně se prodlužujících intervalech, které dosahují časového horizontu maximálně 2 měsíců. Za nepodkročitelné minimum při nich považujeme: Kontrola stavu zvukovodu a středouší (otomikroskopie a tympanometrie) Proměření sluchadel v coupleru (gain, output, kompresní charakteristiky) Kontrola parametrů zesílení elektroniky načtením dat čipu Mechanická kontrola sluchadel Ověření stavu individuálních ušních vložek a akustické stability sluchadel in situ Nastavení manažeru zpětné vazby Vyšetření ziskové křivky pomocí VRA pro různé zvukové podněty Zhodnocení tolerance silných zvuků Případná úprava nastavení čipu a zhotovení nových tvarovek (v závislosti na růstu zvukovodu a eventuelním vývoji sluchové vady) Hodnocení vývoje percepce řeči a její pozdější exprese V případě velmi těžkých sluchových vad průběžné hodnocení, zda pro zdárný komunikační vývoj dítěte a rozvoj jeho řeči budou postačující optimálně nastavená sluchadla, či zda bude indikována kochleární implantace Autor č. 1 Jméno: MUDr. Radan Havlík Ph.D. radan.ha@seznam.cz Instituce: Audio-Fon centr s.r.o. Město: Brno 4. Nastavení parametrů zesílení Základní princip korekce sluchové vady je vždy stejný výstupní signál sluchadla musí ležet nad prahem sluchu a současně pod prahem nepříjemného poslechu. Měl by být co nejoptimálněji využit celý dynamický rozsah. Reziduální objem dětského zvukovodu je několikanásobně menší než u dospělého člověka. Též jeho rezonanční vrchol leží v odlišné (vyšší) frekvenční oblasti. Pro nastavování sluchadel nejmenším dětem je proto nutno použít vždy pediatrický mód a reálné hodnoty akustického 16 17

10 Instruktážní kurz č. 6 - Sluch Instruktážní kurz č. 6 - Sluch BAHA implantát indikace, novinky P. Komínek, K. Zeleník, E. Havlíková Forma: Instruktážní kurz Kategorie: Sluch Úvod Implantát Baha je chirurgický implantabilní systém pro léčbu poruch sluchu, která funguje prostřednictvím přímého kostního vedení. Implantát Baha je učen lidem s chronickými infekcemi ucha, vrozenou zevní atrézií zvukovodu a jednostrannou hluchotu, kteří nemohou používat konvenční sluchadla. Název BAHA vychází z anglické zkratky do kosti ukotvené sluchadlo (Bone Anchored Hearing Aid). Princip Implantát Baha je voperován do spánkové kosti, a tím po vhojení umožňuje kostním vedením dráždit vláskové buňky vnitřního ucha. Zvuková stimulace tak obchází zevní zvukovod a střední ucho. Baha se skládá z titanového implantátu, který je ukotven v kosti lebky retroaurikulárně, nástavce (abutmentu) a řečového procesoru. Titanový implantát je spojen s kostí na podkladě oseointegrace (schopnost osteocytů pevně přilnout k povrchu titanového implantátu). U nového typu implantátu (Baha Attract) je spojení části implantabilní a zvukového procesoru transkutánní přes neporušenou kůži, zvukový procesor je fixován k implantátu magnetem. Autor č. 1 Jméno: Doc. MUDr. Pavel Komínek Ph.D., MBA pavel.kominek@fno.cz Instituce: ORL klinika FN Ostrava Město: Ostrava Autor č. 2 Jméno: MUDr. Karol Zeleník Ph.D. karol.zelenik@fno.cz Instituce: ORL klinika FN Ostrava Město: Ostrava Autor č. 3 Jméno: MUDr. Eva Havlíková eva.havlikova@fno.cz Instituce: ORL klinika FN Ostrava Město: Ostrava Indikace BAHA je indikována u převodních (minimální převodní rezerva 30 db), smíšených či percepčních vad sluchu, kdy není možné nebo není efektivní použít k řešení sluchové vady konvenční sluchadlo: Malformace zevního zvukovodu např. atrézie, stenóza Chronická otitida např. trvale tekoucí ucho, recidivující záněty zevního zvukovodu Chirurgicky neřešitelné sluchové vady např. kochleární forma otosklerózy, nepříznivé anatomické poměry pro použití středoušní protézy Jednostranná hluchota např. náhlá percepční hluchota, stav po léčbě vestibulárního schwannomu Maximální práh kostního vedení pro Baha implantát je 65 db. Operace, výhody Baha Operace jsou prováděny v místní nebo celkové anestezii, interval mezi operací a prvním použitím procesoru je obvykle 3 týdny. Podmínkou pro Baha je dostatečná tloušťka kosti, u dětí je proto používána Baha na pásce (softband). Existují 3 různě výkonné typy řečových procesorů Baha. Poučení pro pacienta (zdravotníky) po operaci Řečový procesor Baha lze libovolně sejmout, pacient může řečový procesor odložit, např. při sportu či pobytu v nevhodných prostředích Okolí nástavce je nutné pravidelně 2-3x týdně šetrně čistit jemným kartáčkem nebo štětičkou Baterie řečového procesoru je třeba měnit po několika dnech Pacienti s Baha implantátem mohou podstoupit MRI vyšetření, nosit brýle, mohou se koupat 18 19

11 Instruktážní kurz č. 7 - Sluch Instruktážní kurz č. 7 - Sluch Chirurgická řešení sluchových vad J. Skřivan Forma: Instruktážní kurz Kategorie: Sluch Přibývá technologických řešení širokého spektra sluchových poruch, od vad převodních, přes smíšené až po čistě percepční. Minulosti patří malá indikační šíře poruch komunikace, kdy kochleární implantáty byly vhodné pouze u úplné postlingvální hluchoty. V současnosti existují variabilní a modulární řešení, které si dovedou poradit s jednotlivými typy komunikačních poruch. Metodika Je souhrnně znázorněno, jak lze určitý daný typ sluchové vady řešit chirurgicky. Podrobně jsou probrány jednotlivé typy technologických implantabilních pomůcek pro nedoslýchavé a neslyšící: 1. Neuroprotézy sluchové Kochleární Kmenová Implantát do vyšších etáží sluchové dráhy Přímá akustický kochleární implantát 2. Středoušní implantáty (Carina, Esteem, MET, Vibrant Soundbridge) 3. Kostní vibrační implantáty Baha Connect Baha Attract Závěr Cílem kursu je seznámit posluchače s možnostmi řešení celé řady sluchových poruch prostřednictvím chirurgické intervence. Jakkoliv se některé metody zdají být možná experimentální, mohou se zítra stát realitou. Autor č. 1 Jméno: MUDr. Jiří Skřivan CSc. jiri.skrivan@fnmotol.cz Instituce: Klinika dětské ORL 2. LFUK FN v Motole, Praha 5 Město: Praha 20 21

12 Instruktážní kurz č. 8 - Sluch Instruktážní kurz č. 8 - Sluch Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. - komplex služeb pro rodiny s dětmi se sluchovým nebo kombinovaným postižením a formy mezioborové spolupráce J. Fenclová Forma: Instruktážní kurz Kategorie: Sluch CDS je nestátní nezisková organizace, která od svého vzniku v roce 1990 postupně budovala systém vzájemně provázaných sociálních, informačních a poradenských služeb pro rodiny s dětmi se sluchovým nebo kombinovaným postižením od 0 do18 let. Profesní tým se rozrůstal a služby se postupně stabilizovaly ve všech krajích České republiky. CDS je jediným poskytovatelem svého druhu v České republice. O jaké služby se jedná? Základ komplexu služeb tvoří registrované sociální služby poskytované dle zákona č.108/2006 Sb., jedná se o služby rané péče, sociálně aktivizační služby a odborné sociální poradenství. Pro všechny služby jsou vytvořeny standardy kvality a přijaty závazné metodické postupy. Služby jsou registrovány a poskytovány ve všech krajích České republiky z centrálních pracovišť v Praze, Olomouci, Pardubicích, Ostravě a Liberci. Preventivní sociální služby jsou pro klienty bezplatné. Další významnou součástí jsou poradenské služby z oblasti logopedické, pedagogicko psychologické, speciální psychologické. Poradenská činnost je poskytována ambulantní, terénní a pobytovou formou. Aktivity, které celek dotvářejí, jsou především informačně vzdělávací služby, publikační a vydavatelská činnost a realizace víceletých projektů s celospolečenským významem. V posledních letech se jedná o projekty určené na podporu zavedení celoplošného screeningu sluchových vad u novorozenců a projekty zaměřené na další vzdělávání a pracovní uplatnění mladých lidí se sluchovým postižením. Cílem všech aktivit je poskytnout pomoc a podporu rodinám dětí se sluchovým nebo kombinovaným postižením od narození až do ukončení školní docházky. Služby jsou poskytovány individuálně i skupinově, individuální i terénní formou. Hlavním cílem je zvýšit kompetence a dovednosti rodičů v péči o své děti v běžném denním životě, tak aby byl život rodiny narozením výchovou a vzděláváním dítěte s postižením sluchu, co nejméně zasažen. Celkem služeb využívá ročně cca rodin a více než 2000 individuálních klientů. a rozvoje komunikačních dovedností dítěte, předávání poznatků z práce s dítětem a rodinou i konzultace jednotného postupu při řešení problematických momentů v procesu rehabilitace. Efektivní spoluprací je také účast lékařů na besedách s rodiči, pravidelná účast špičkových odborníků na pobytových akcích, individuální konzultace poskytnuté rodičům a vzdělávání odborných pracovníků CDS. K prohloubení mezioborové spolupráce napomáhá spoluúčast při realizaci významných projektů směřující k vyšší kvalitě péče o osoby se sluchovým postižením. Autor č. 1 Jméno: Mgr. Jana Fenclová reditelka@detskysluch.cz Instituce: Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. Město: Praha Kdo služby poskytuje? Tým tvoří čtyřicet odborníků, především speciálních pedagogů se zaměřením na logopedii a surdopedii, psychologů, psychoterapeutů, sociálních pracovníků. Všichni pracovníci mají další specializaci a většina pracovníků má velmi dobrou znalost Českého znakového jazyka. Možnosti mezioborové spolupráce Dosavadní způsob a intenzita spolupráce mezi CDS a odborníky z oblasti zdravotní, sociální a pedagogické se v rámci různých krajů i jednotlivých pracovišť liší. CDS má zájem, aby spolupráce se všemi dalšími odborníky využívala dostupných forem a metod, které se osvědčily a které přispívají k vyšší efektivitě a kvalitě rehabilitace dítěte. Spolupráce může, se souhlasem rodiny, případně klienta se sluchovým postižením, zahrnovat vzájemnou výměnu informací a odborné konzultace o kompenzaci sluchové vady, průběhu rehabilitace 22 23

13 Kulatý stůl - Řeč Kulatý stůl - Řeč Nové trendy v péči o osoby s vadami a poruchami řeči E. Škodová, I. Jedlička, J. Mercelová, G. Solná Forma: Kulatý stůl Kategorie: Řeč V posledních letech dochází k rozvoji diagnostických i terapeutických metod ve všech oblastech medicíny. V důsledku nových poznatků dochází k větší specializaci jednotlivých lékařských oborů, ale také k rozvoji souvisejících nelékařských oborů. V době velkého technického rozvoje informačních technologií i množství nových a snadno dostupných informací jsou také podstatně lépe informování i sami pacienti a jejich rodinní příslušníci. Dobrá mezioborová spolupráce lékařských i nelékařských oborů, odborná kvalifikace všech zúčastěných odborníků i jejich vzájemná informovanost je tedy nejen trendem, ale spíše nutnou podmínkou spolupráce s rodinnými příslušníky pacientů, bez níž se dnes diagnostika a zejm. terapie poruch komunikace již neobejde. Mezioborová spolupráce dlouhodobě probíhá i mezi obory foniatrie a klinická logopedie Foniatrie jako specializovaný nástavbový lékařský obor zajišťuje pro osoby s vadami a poruchami řeči a sluchu diagnostiku a v případě potřeby i terapii, kterou klinická logopedie vzhledem k platné legislativě zajistit nemůže. Klinická logopedie jako vysoce specializovaný nelékařský zdravotnický obor zajišťuje speciálně pedagogickými i terapeutickými postupy reedukaci a rehabilitaci postižených funkcí, pro kterou zas nemá (např. z oblasti jazykovědy, speciální pedagogiky apod.) základní kvalifikaci lékař. Doplňuje tak lékařský obor o poznatky, které jsou důležité pro další psychomotorický vývoj zejm. u dětí s vývojovými poruchami řeči v souvislosti s jejich dalším vzděláváním a s ním souvisejícím pozdějším životním uplatněním. Trend mezioborové spolupráce foniatrie a klinické logopedie pro zlepšování vzájemné informovanosti je i nadále podporován společnou Subkatedrou foniatrie a klinické logopedie IPVZ Praha ve specializačním vzdělávání, i když je klinická logopedie samostatným zdravotnickým nelékařským oborem již od r V současné době je atestovaných klinických logopedů ve zdravotnictví přibližně 4x více než foniatrů, dalších 110 je již zařazeno ve specializační přípravě. Vzájemná informovanost o novinkách v obou oborech by tedy měla být samozřejmostí. V posledních 20ti letech došlo k výraznému posunu v kvalifikaci klinických logopedů. V důsledku toho se nyní klinický logoped setkává ve své denní praxi i s osobami s těžkými neurologickými postiženími, souvisejícími s dysfunkcemi v orofaciální oblasti ( např. dysfagií ), se ztrátou řeči při závažných onemocněních mozku (po CMP, úrazech hlavy, nádorových onemocněních). U vývojových vad řeči je přesnější diagnostika nutnou podmínkou k efektivní terapii. Při dostupnosti informací na internetu dochází často v laické, ale bohužel i v odborné veřejnosti k nesprávnému náhledu na výskyt a projevy některých onemocnění. Záměna diagnóz vývojové dysfázie s komplikací ADHD syndromem a pervazivní vývojové poruchy ( autismu) je dnes bohužel negativním trendem i nejčastějším omylem ze strany pediatrů, rodičů i pedagogických pracovníků ve speciálních pedagogických centrech. Pedopsychiatr dokáže pervazivní poruchu diagnostikovat již ve věku dvou let, tj. mnohem dříve než klinický psycholog. Úzká spolupráce s oborem pedopsychiatrie je tedy nutná k vyloučení falešně pozitivních výsledků. V komplexní mezioborové péči o děti s rozštěpy v orofaciální oblasti nastal zásadní posun v timingu operací. Včasné operace dnes umožňují téměř fyziologický vývoj řeči a výrazně zmírňují trauma rodičů, kterému jsou vystaveny zejm. prvorodičky. Protože zejm. dospělí pacienti se získanými poruchami řeči se v současné době dostávají do indikované péče klinického logopeda i od jiných medicínských specialistů ( zejm. z oboru neurologie, psychiatrie, geriatrie), dovolujeme si na tomto odborném fóru uvést některé nové postupy, při kterých je již širší mezioborová spolupráce nezbytnou podmínkou diagnostiky i terapie poruchy řeči. V rámci Kulatého stolu budou prezentována sdělení, která nejvýrazněji charakterizují nové trendy v oborech foniatrie a klinické logopedie MUDr.Ivan Jedlička (Praha) ve sdělení První vyšetření dítěte s opožděným vývojem řeči přiblíží úskalí diferenciální diagnostiky při prvním vyšetření z pohledu terénního foniatra. Mgr. Jitka Mercelová (Praha) ve sdělení Logopedická péče u dětí s perinatální zátěží seznámí odborné fórum s činností Centra péče o dětis nepříznivým perinatálním vývojem, které již několik let poskytuje komplexní mezioborou péči ve VFN Praha. PaedDr. Eva Škodová (Praha) ve sdělení Nové trendy v komplexní péči o děti s rozštěpy v orofaciální oblasti uvede současné možnosti logopedické péče u dětí s rozštěpovými vadami, operovaných v raném věku. Mgr. Gabriela Solná (Ostrava) ve sdělení Nové trendy v péči o dospělé pacienty s poruchami polykání pohovoří o dospělýchpacientech s dysfagií, a o terapeutické i koordinačníúloze klinického logopeda v mezioborové spolupráci u této dg. Instruktážní kurzy navazují na úvodní témata Kulatého stolu Doc. MUDr. Olga Dlouhá CSc. (Praha) v přednášce Diferenciální diagnostika vývojových poruch řeči uvádí informace o aktuálních výsledcích ve sledování oblastí CNS, které souvisejí s řečovými funkcemi. Mgr. Barbora Červenková (Brno) prezentuje novinku v klinické praxi Terapii orální pozice u pacientů s nedostatečnou schopností přesného provedení pohybu a svalovou výdrží orálních struktur, které ovlivňují řeč, příjem potravy i orální management. Mgr. Ivana Herejková (Plzeň) přiblíží v přednášce Úloha klinického logopeda při AWAKE operacích mozku jedinečnoupráci zkušeného klinického logopeda v operačním týmu na specializovaném neurochirurgickém pracovišti. Prim. MUDr. Miroslava Hrbková a Mgr. Barbora Richtrová (Praha) ve svém sdělení Komplexní péče o klienty s balbuties na Foniatrické klinice VFN a 1. LF UK prezentují multioborový přístupv terapii koktavosti, a dokumentují diagnostické iterapeutické postupy videozáznamy. Autor č. 1 Jméno: PaedDr. Eva Škodová eva.skodova@post.cz Instituce: Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN Město: Praha 24 25

14 Kulatý stůl - Řeč Kulatý stůl - Řeč První vyšetření dítěte s opožděným vývojem řeči úskalí diferenciální diagnostiky z pohledu terénního foniatra I. Jedlička První vyšetření dítěte s opožděným vývojem řeči v ambulanci terénního foniatra bývá často spojeno s několika úskalími. Rodič či rodiče doprovázející dítě mají často představu o rychlé diagnostice, jasnému vysvětlení stavu věci a jednoznačné prognóze, kdy jejich dítě bude v pořádku. Dítě odesílá buď pediatr, často bez anamnesy a bližších údajů o zdravotním stavu, nebo klinický logoped, který mnohdy přikládá více či méně obsažnou zprávu, pokud má již dítě nějakou dobu v péči. Úlohou foniatra je diagnostikovat příznak opožděného vývoje řeči, případně ověřit či zpřesnit již vyslovenou diagnózu, zajistit patřičnou odbornou edukačně-terapeutickou péči a nadále sledovat rozvoj dítěte v dalším období, kdy je třeba řešit některé další problémy (zařazení dítěte do vhodného kolektivního či školního zařízení apod.) Během první návštěvy je důležité navázat dobrý kontakt s dítětem. Největším přínosem k diagnostice je zachycení klinického obrazu řeči, který se maximálně blíží spontánnímu projevu dítěte. Lze z něj již dobře odhadovat míru organicity, postižení jednotlivých úrovní řečových struktur, a rovněž indikovat příslušná další vyšetření, které vedou k průkazu etiologie příznaku OVŘ. Skupiny diagnóz, které jsou charakterizovány typickou poruchou vývoje řeči, jsou v mnoha případech jasné OVŘ u vad sluchu, u vývojových vad mluvidel, organických difusních či lokalizovaných postižení CNS, dětské patlavosti apod. V posledních letech, s rozvojem genetiky, se prokazují některé sdružené geneticky podmíněné syndromy obsahující opožděný vývoj řeči, které mohou mít poměrně širokou varietu jak samotné tíže řečového postižení, tak ostatních příznaků (příkladně sy Di George), a rovněž se, alespoň dle mé zkušenosti, objevuje mnoho dětí, kde je vázán opožděný vývoj řeči na větší či menší poruchu chování, směřující až do některého typu poruchy autistického spektra. Díky novým vyšetřovacím metodám, které rozvíjejí naše klinická foniatrická pracoviště, je možné diagnostikovat poruchu zpracování řečového signálu i u pacientů, kde je řeč již formálně v pořádku, a které přicházejí k vyšetření pro potíže v edukačním procesu. Správný rozbor řečového projevu dítěte při prvním vyšetření by tedy měl umožnit zařazení do některé ze skupin diagnóz, které se projevují opožděným vývojem řeči. Dobrá pracovní diagnóza usnadní indikaci dalších vyšetření jak vlastních, tak z příbuzných oborů (klinická logopedie, neurologie, psychiatrie ) a rovněž umožní již při první návštěvě podat rodině alespoň základní informace o charakteru onemocnění dítěte a dalším vývoji. Autor č. 1 Jméno: MUDr. Ivan Jedlička ivan.jedlicka@quick.cz Instituce: Středisko lékařské péče Praha 6 Město: Praha Logopedická péče u dětí s perinatální zátěží J. Mercelová Klinická logopedie je obor zabývající se diagnostikou a terapií narušené komunikační schopnosti. Do spektra jejího působení patří péče o děti i dospělé trpící vadami řeči, sluchu, hlasu a v posledních letech stále více s poruchami polykání tzv. dysfagií. U dětí s rizikovou perinatální anamnézou se mohou vyskytnou obtíže ve všech zmíněných oblastech. Problémy v příjmu potravy má mnoho předčasně narozených či jinak vývojově znevýhodněných dětí. Polykání je velmi komplexní, složitý a koordinačně náročný proces, který může být samotným faktem předčasného narození i následnou nutnou medicínskou intervencí významně narušen. Děti mohou mít obtíže se sáním, koordinací a organizováním sání, polykání a dýchání, později s přechodem na krmení lžičkou, se sníženou tolerancí kousků pevné stravy v mixované konzistenci, kousáním a žvýkáním, častěji nadavují či zvrací, nemají kontrolu nad polykáním slin, v nejtěžších případech jsou ohrožené aspirační pneumonií. Terapeuticky lze ovlivnit průběh především první, tvz. orální fáze polykání. Zde jsou obtíže způsobené buď motorickou dysfunkcí orofaciálního svalstva či jeho hypersenzitivitou nebo hyposenzitivitou. Terapie se pak zaměřuje na stimulaci svalů účastnících se příjmu potravy (mimické svaly, žvýkací svaly, svaly jazyka, měkkého patra apod.) a na de/senzibilizaci rukou, obličeje i dutiny ústní. Další fáze polykání, faryngeální a esofaryngeální, lze u dětí logopedicky ovlivnit částečně, například úpravou polohy při krmení, změnou konzistence potravy či rituálů s krmením souvisejících. Časné ovlivnění chybějících či patologických pohybových vzorců spojených s příjmem potravy pozitivně ovlivňuje nejen výživu a prospívání dítěte, ale má podstatný vliv na následný vývoj artikulované řeči. Primární funkcí orofaciálních svalů je příjem potravy, sekundární pak orální způsob komunikace. Riziková perinatální anamnéza může být příčinou obtíží v celkovém psychomotorickém vývoji, tedy i ve vývoji řeči. Dlouhodobým sledováním dětí s nízkou porodní hmotností bylo zjištěno, že se u nich častěji než v běžné populaci vyskytují poruchy komunikačních schopností. Ve většině případů se jedná o dyslálii, tedy o prostou vadu výslovnosti. Významně vyšší je však též výskyt závažných poruch komunikace, jako je například vývojová dysfázie. Ta postihuje nejen řečové, ale i percepční, motorické a kognitivní funkce dítěte, což má následně negativní vliv na osvojování si základních školních dovedností. Logopedická terapie musí být časná, systematická, dlouhodobá a komplexní, tedy zaměřená na celou osobnost dítěte, nejen na řeč samotnou. Též prevalence středně těžkých a těžkých sluchových vad je v populaci dětí s nízkou porodní hmotností vyšší než v běžné populaci. Pro rozvoj verbální komunikace je zcela klíčová včasná diagnostika tohoto smyslového postižení, na níž se od roku 2012 podílí celoplošný screening vad sluchu u novorozenců. Sluchová vada tak může být korigovaná sluchadlem popř. kochleárním implantátem v raných stádiích vývoje řeči. Logopedická péče je obvykle zahájena v okamžiku zjištění sluchového postižení. Cílem terapie je maximalizace schopností dítěte v oblasti sluchového vnímání, odezírání a rozumění řeči, což následně vede k rozvoji orální komunikace. Z potřeby poskytnutí ucelené lékařské i rehabilitační péče vzniklo při Klinice dětského a dorostového lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v dubnu roku 2011 ambulantní zařízení nazvané Centrum komplexní péče pro děti s perinatální zátěží. Součástí pracovního týmu jsou kliničtí logopedi i foniatři. Autor č. 1 Jméno: Mgr. Jitka Mercelová jitka.mercelova@seznam.cz Instituce: Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN Město: Praha 26 27