MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Transkript

1

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Význam OCT, vyhodnocení vyšetření Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: MUDr. Eva Žampachová Autor práce: Bc. Klára Záleská Studijní obor: Optometrie Brno 2012

3 Jméno a příjmení autora: Bc. Klára Záleská Název diplomové práce: Význam OCT, vyhodnocení vyšetření Název práce v angličtině: Importance of OCT, Evaluation of OCT Examination Vedoucí diplomové práce: MUDr. Eva Žampachová Rok obhajoby: 2012 Anotace v češtině Optická koherentní tomografie (OCT) dnes představuje nepostradatelný nástroj pro neinvazivní analýzu sítnice. Účelem této diplomové práce je především zhodnocení významu této technologie v roli diagnostické metody a léčby očních onemocnění, jako jsou například věkem podmíněná makulární degenerace, diabetická retinopatie, makulární díra, epiretinální membrána či onemocnění glaukomu. Práce rovněž přibližuje základní principy této technologie, její vývoj, základní skenovací vzorce a možnosti kvalitativních i kvantitativních analýz. Prostor je věnován také významu OCT pro vyšetření předního segmentu oka, a sice pro diagnostikování ektatických onemocnění rohovky, biometrii přední komory oka či diagnostikování rohovkových a sklerálních abnormalit. I zde se totiž OCT jeví jako velmi účinný nástroj pro stanovení časných diagnóz, pro monitorování progrese očních chorob a sledování účinnosti jejich léčby. Praktická část diplomové práce se zabývá studiem výsledků měření retinální tloušťky u pacientů s věkem podmíněnou makulární degenerací a diabetickou retinopatií. Klíčová slova Optická koherentní tomografie, onemocnění sítnice, předně segmentové OCT English annotation Optical coherence tomography (OCT) is an essential tool for noninvasive analysis of retinal tissue. The purpose of this thesis project is to evaluate the significance of the technology for diagnosis and management of ocular diseases involving age-related macular degeneration, diabetic retinopathy, macular hole, epiretinal membrane or glaucoma. The thesis is also supposed to discuss the basic principles of OCT systems, its development, basic scanning schemes and measurements, as well as the possibilites of its quantitative analysis. Last but not least this thesis analyses the contributinos of OCT for clinical applications of anterior segment of the eye, such as for diagnosis of ectatic disorders, anterior chamber biometry or corneal and scleral abnormalities, as anterior segment OCT is also the important instrument that may further enhance the early diagnosis, monitoring of disease progression and assessment of treatment efficacy. Practical ressearch part of the thesis works with statistical processing of the retinal thickness measurements of the age-related macular degeneration and diabetic retinopathy patients. Key words Optical coherence tomography, retinal diseases, anterior segment OCT

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou diplomovou práci na téma Význam OCT, vyhodnocení vyšetření vypracovala samostatně a že jsem ke studiu použila jen těch pramenů, které jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím s tím, aby má diplomová práce byla uložena v knihovně Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a byla zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne 30. dubna Bc. Klára Záleská

5 Poděkování Mé poděkování patří paní MUDr. Evě Žampachové za její pomoc a odborné připomínky při psaní této diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala Očnímu centru v Chrudimi za poskytnuté informace a prostor k vlastnímu výzkumu.

6 Bibliografická identifikace ZÁLESKÁ, Klára. Význam OCT, vyhodnocení vyšetření. Brno, s. Diplomová práce, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí diplomové práce MUDr. Eva Žampachová.

7 Obsah Teoretická část Úvod Anatomie sítnice Smyslové buňky sítnice Topografie sítnice Cévní zásobení sítnice Optická koherentní tomografie Time domain OCT a spectral domain OCT Základní skenovací vzorce Kvantitativní analýza Další přídavné funkce u OCT přístrojů Klinická aplikace Zdravá sítnice a OCT Choroby diagnostikované pomocí OCT...28 Choroby sítnice: Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) Suchá forma Vlhká forma Makulární díra Odchlípení sítnice (amoce) Rhegmatogenní odchlípení sítnice Nonrhegmatogenní odchlípení sítnice Epiretinální membrána Degenerativní myopie Vitreomakulární trakční syndrom Cystoidní makulární edém Centrální serózní chorioretinopatie Oběhové poruchy sítnice Okluze arteria centralis retinae Okluze vena centralis retinae Diabetická retinopatie Neproliferativní diabetická retinopatie Proliferativní diabetická retinopatie Retinitis pigmentosa Bestova choroba...51 Další onemocnění diagnostikovaná pomocí OCT: Viteliformní degenerace dospělých...52

8 5.14 Familiární drúzy Idiopatická polypoidální choroideální vaskulopatie Angioidní pruhy (angioid streaks) Posttransplantační retinopatie Solární retinopatie Toxické retinopatie Niacin (vitamin B6)...56 Choroby zrakového nervu: Onemocnění se současným postižením zrakového nervu a makuly Jamka terče zrakového nervu Kolobom terče zrakového nervu Glaukom Předně segmentové OCT Význam OCT u ektatických onemocnění rohovky Biometrie přední komory oka Posouzení velikosti komorového úhlu Abnormality rohovky a skléry Intrastromální rohovkové prstence Transplantace rohovky Předně segmentové tumory...66 Praktická část Pozorování změn tloušťky sítnice sledované na OCT Úvod Cíl Metodika Charakteristika souboru Metodika výzkumu Pracovní hypotéza Výsledky Hodnocení Výsledky Hodnocení Závěr Příloha Seznam použité literatury a dalších informačních zdrojů...105

9 Teoretická část 1 Úvod Optická koherentní tomografie (OCT) dnes představuje nepostradatelný nástroj pro neinvazivní analýzu sítnice. Oční lékařství tuto zobrazovací technologii využívá při diagnostikování a léčbě retinálních onemocnění a glaukomu. Od poloviny devadesátých let, kdy začaly být komerčně dostupné první přístroje, se OCT technologie velice rychle rozvíjela a dnes nabízí možnosti velmi rychlého získání tomografického i topografického zobrazení očních struktur ve velmi vysokém rozlišení, a sice jak ve dvou, tak i tří rozměrném zobrazení. Optická koherentní tomografie nám poskytuje takové zobrazení retinálních struktur, jakého nelze dosáhnout jinými neinvazivními diagnostickými metodami. Účelem této diplomové práce je především zhodnocení významu této technologie v roli diagnostické metody a léčby očních onemocnění, jako jsou například věkem podmíněná makulární degenerace, diabetická retinopatie, makulární díra, epiretinální membrána či onemocnění glaukomu. Vyhodnocení významu OCT u těchto onemocnění bych ráda doložila mimo jiné i na příkladech vyobrazení lineárních průřezových OCT skenů. Ráda bych rovněž přiblížila základní principy této technologie, její vývoj, základní skenovací vzorce a možnosti kvalitativní i kvantitativní analýzy, které se rozšířily s dostupností tzv. spectral domain OCT, které s sebou kromě rychlosti vytváření skenů přineslo i možnosti trojrozměrné vizualizace tkáňové morfologie, velmi vysoké rozlišení a v některých případech i možnost kombinování výsledků OCT s dalšími vyšetřovacími metodami v rámci jednoho přístroje. Prostor bude věnován rovněž významu OCT pro vyšetření předního segmentu oka, a sice pro diagnostikování ektatických onemocnění rohovky, biometrii přední komory oka či diagnostikování rohovkových a sklerálních abnormalit. I zde se totiž OCT jeví jako velmi účinný nástroj pro stanovení časných diagnóz, pro monitorování progrese očních chorob a sledování účinnosti jejich léčby. Praktickou část diplomové práce jsem věnovala studiu výsledků měření retinální tloušťky u pacientů s věkem podmíněnou makulární degenerací a diabetickou retinopatií. 9

10 2 Anatomie sítnice Sítnice (retina) je jemná transparentní blána růžového zabarvení. Její tloušťka kolísá od 0,5 mm při papile, při okraji fovey k 0,2 mm na ekvátoru, při ora serrata až na 0,1 mm. Sítnice sestává ze dvou částí a lze na ní rozeznat dvě hlavní vrstvy. První optická část (pars optica retinae) se rozprostírá od ora serrata až k papile. Pokrývá celý vnitřní povrch cévnatky. Tato část slouží ke zrakové funkci. Druhá slepá část (pars coeca retinae) neobsahuje žádné smyslové ani nervové elementy. Pokračuje od ora serrata a v podobě dvouvrstveného epitelu pokrývá vnitřní povrch řasnatého tělesa a zadní plochu duhovky. Sítnice je volně přiložena k cévnatce, pevně je fixována pouze k papile a k ora serrata. Ostatní plocha sítnice je udržována v požadované pozici nitroočním tlakem a přítlakem viskoelastického sklivce. Na sítnici můžeme rozlišit dvě hlavní vrstvy, reprezentované vnitřní (neuroretina) a vnější vrstvou retiny. Zevní vrstva je tvořena retinálním pigmentovým epitelem (RPE), který leží mezi kapilární sítí cévnatky a smyslovými buňkami. Sestává z jedné vrstvy kubických buněk, ve kterých je hodně pigmentových granul. Pigment v pigmentových buňkách je označován jako fuscin. RPE má význam v mnoha faktorech. Jedním z nich je význam pro látkovou výměnu smyslových buněk sítnice, protože smyslové buňky nemají vlastní krevní zásobení. Dále zajišťuje fagocytózu zevních segmentů tyčinek a čípků a metabolismus vitaminu A. Vnitřní vrstva sítnice (neuroretina) obsahuje světločivé a nervové buňky. Základem složité stavby jsou vrstvy vzájemně spojených nervových buněk. Důležitá je vrstva tyčinek a čípků, které přijímají jako citlivá vrstva světelné impulsy. Dále jsou to bipolární a gangliové buňky, které tyto vzruchy dále vedou. Výstavbu sítnice doplňují buňky podpůrné a buňky asociační. Neuroretina hraničí s RPE, výběžky světločivých buněk jsou do pigmentového epitelu zanořeny, směrem dovnitř jsou napojeny na dendrity bipolárních buněk, ve svém celku pak představují (ganglion retinae). Krátké neurity bipolárních buněk jsou napojeny na dendrity velkých gangliových buněk, tento celek představuje (ganglion opticum). Dlouhé neurity gangliových buněk se sbíhají ve zrakovém terči a přes zrakový nerv, chiasma (chiasma opticum) a optické trakty (tractus opticus) směřují k primárnímu zrakovému centru (corpus geniculatum laterale) umístěného v mozku. [10, 9] Histologicky sestává sítnice z deseti vrstev (viz Obr. 2-1): 1. Jednovrstvený pigmentový epitel (RPE) 2. Vrstva zevních výběžků světločivých buněk (tj. tyčinek a čípků) 3. Vnější hraniční membrana (membrana limitans externa) 10

11 4. Vnější vrstva jader světločivých buněk 5. Vnější plexiformní vrstva (Henleova; spoje mezi světločivými a bipolárními buňkami) 6. Vnitřní jádrová vrstva (jádra bipolárních, amakrinních, horizontálních a podpůrných buněk) 7. Vnitřní plexiformní vrstva (spoje mezi bipolárními a gangliovými buňkami) 8. Vrstva gangliových buněk 9. Vrstva zrakových nervových vláken (axonů gangliových buněk) 10. Vnitřní hraniční membrána (membrana limitans interna) [9,11] Obr. 2-1 Schéma vrstev sítnice 2.1 Smyslové buňky sítnice V lidské sítnici se nachází asi 130 milionů smyslových buněk. Podle vzhledu a své funkce se dělí na tyčinky a čípky. Jejich podrážděním se aktivuje proces vidění, reakce na osvětlení je však odlišná. Tyčinky jsou specializované pro vnímání světelných rozdílů i za velice nízkých hladin osvětlení, umožňují nám vidění za šera a v noci, zatímco funkce čípků se uplatňuje za jasného denního světla. Senzitivita tyčinek je veliká zvláště v modrozelené oblasti, zatímco čípky umožňují zrakovou ostrost a barevné vidění. Oba typy receptorů mají svůj specifický výskyt v průběhu sítnice. Počet čípků kolísá mezi 6 až 7 miliony, nejvíce je jich umístěno v jamce nejostřejšího 11

12 vidění neboli fovea centralis, kde na 1 mm 2 připadá počet asi 150 tisíc, směrem do periferie se jejich počet snižuje. Rozlišujeme celkem tři typy čípků, dle jejich absorpce různého druhu barevného spektra, tedy na červené, zelené a modré. Všechny čípky obsahují na světlo citlivý pigment jodopsin. Celkový počet tyčinek v sítnici je asi 120 milionů, je to tedy zhruba 95% z celkového počtu fotoreceptorů. Nejvíce je jich nahromaděno přibližně 5mm od fovey a od tohoto místa směrem do periferie jejich počet opět klesá. Tyčinky obsahují zrakový pigment rodopsin. Vrstva fotoreceptorů těsně přiléhá k RPE sítnice. Proud fotonů prochází přes všechny vrstvy sítnice až k fotoreceptorům, v tomto místě je impulz zpracován v elektrochemický a to díky transformaci zrakového purpuru, tedy rodopsinu u tyčinek a jodopsinu v případě čípků. Takto vzniká nervový vzruch. Vnitřní a vnější segment smyslových buněk dělí membrana limitans externa. V zevní plexiformní vrstvě dochází k synapsím fotoreceptorů s bipolárními buňkami. V některých případech dochází k synaptickým zápojům s horizontálními buňkami zevní plexiformní vrstvy, horizontálně tak propojují fotoreceptory v konjugovanou síť. Na opačném konci se bipolární buňky propojují s buňkami gangliovými či amakrinními. V některých případech s oběma typy buněk. Dlouhé axony gangliových buněk se sbíhají a směřují k papile zrakového nervu, aby zde pronikly stěnou očního bulbu skrz ztenčenou sklerální ploténku (lamina cribrosa), a pokračovaly ve zrakové dráze. [7,10,11] 2.2 Topografie sítnice Při oftalmologickém vyšetření lze na sítnici postřehnout odlišné strukturální uspořádání. Jednotlivé regiony sítnice mají klinický význam a případné jejich poškození může mít zásadní vliv na činnost zrakového orgánu Papila (papilla nervi optici) je místo, kde vystupují nervová vlákna ze sítnice do zrakového nervu. Mimo vnitřní hraniční membrány neobsahuje žádné další sítnicové vrstvy. Okraj papily je lehce nadzdvižen nakupením nervových vláken, která se sem sbíhají. Směrem do středu se však papila lehce prohlubuje, vykazuje tzv. fyziologickou exkavaci. To se v zorném poli projevuje jako fyziologická slepá skvrna (Mariotův bod). Lehké růžové zabarvení papily je způsobeno množstvím jemných arteriol, které jsou větvičkami zadních ciliárních arterií. Papila se nachází nasálně od fovea centralis. Macula lutea je okrouhlá oblast o průměru 3-5 mm rozkládající se kolem fovey, nazývána také jako centrální krajina. Její oblast je více pigmentovaná, žluté zbarvení je způsobeno přítomností pigmentů žluté barvy (xantofylinů). Makula je histologicky 12

13 charakterizovaná víc než jednou vrstvou gangliových buněk, na rozdíl od periferní části sítnice, která obsahuje pouze jednu vrstvu gangliových buněk. Topograficky je makula rozdělena na foveu, foveolu, umbo, parafoveu a perifoevu (viz Obr. 2-2). [7,18] Obr. 2-2 Topografie makulární oblasti Fovea centralis neboli jamka nejostřejšího vidění je 1,5 mm veliká oblast na zadním pólu oka. Jedná se o prohlubeň v centru makuly, která je umístěná 3 mm temporálně od terče zrakového nervu. V oblasti centrální jamky jsou vnitřní vrstvy sítnice odtlačeny do stran, to vede ke ztuštění sítnice kolem fovey. Fovea je složena ze zesíleného okraje, zešikmené stěny a spodiny, která odpovídá foveole. Čípky představují dominantní fotoreceptor fovey, bipolární a gangliové buňky zde chybí. V centru fovey leží avaskulární oblast (bez cévního systému) označovaná jako foveola (viz Obr. 2-3). Její velikost se pohybuje kolem 0,35 mm. Jedná se o nejtenčí část sítnice, která obsahuje pouze čípky s jejich jádry. Bipolární a gangliové buňky jsou odtlačeny do stran. Foveola neobsahuje vnitřní jádrovou vrstvu, vnitřní plexiformní vrstvu ani vrstvu nervových vláken. Toto uspořádání spolu s vysokou hustotou čípků, absencí tyčinek a avaskularitou umožňuje dosažení maximální rozlišovací schopnosti. Je to místo fixace, ke které však nemusí vždy docházet v geometrickém centru. Drobná vkleslina v úplném centru foveoly je označována jako umbo. Jedná se o oblast o průměru 0,2 mm. Zde je největší koncentrace čípků, které jsou velmi jemné a dlouhé. 13

14 Oftalmoskopicky tato oblast odpovídá viditelnému foveolárnímu reflexu. Střední část makuly je označováan jako parafovea, jde o pás obklopující foveu o šířce 0,5 mm. Zde má struktura sítnice pravidelné uspořádání do vrstev, zahrnuje 4-6 vrstev gangliových buněk a 7-11 vrstev buněk bipolárních. Na parafoveu navazuje perifovea, pás široký 1,5 mm. Obsahuje jednu vrstvu gangliových buněk a 6 vrstev buněk bipolárních. V perifovee klesá koncentrace čípků, směrem do periferie jich ubývá a naopak v této oblasti přibývá koncentrace tyčinek. Obr. 2-3 Topografie foveální oblasti Ora serrata je obloukovitá klikatá linie, dělící pars optica retinae a pars coeca ratinea. V tomto místě se sítnice oplošťuje v důsledku úbytku objemu některých elementů. Redukují se tu její smyslové a nervové části, i její podpůrné elementy. Zbylé struktury pak přechází v řasnaté těleso (RPE a membrana limitans externa) nebo na duhovku (RPE, membrana limitans externa, nepigmentované buňky redukované sítnice, membrana limitans interna). 2.3 Cévní zásobení sítnice Výživa sítnice je zprostředkována dvěma cévními systémy, a sice přes centrální sítnicovou arterii (arteria centralis retinae) a choriokapilaris cévnatky. Hranicí mezi těmito systémy je vnější plexiformní vrstva. Centrální sítnicová arterie ústí do optického nervu asi mm za bulbem, vystupuje na papile zrakového nervu a dělí se na horní a dolní větev s následným dichotomickým dělením bez případných anastomóz (funkčních spojení). Na papile je od sklivce oddělena 14

15 vnitřní hraniční membránou. Centrální sítnicová arterie vyživuje bipolární a gangliové buňky. Choriokapilaris cévnatky vyživují především retinální pigmentový epitel a vrstvu fotoreceptorů. Vzácně může tyto vrstvy sítnice vyživovat arteria cilioretinalis, oddělující se od prstence arteriol kolem papily. Odvod odkysličené krve spolu se zplodinami metabolizmu zprostředkovávají vény, které se sbíhají k papile a po průchodu optickým nervem ho opouštějí za bulbem v místě, kde do nervu vstupuje arteria centralis retinae. [7,10,11,19] 15

16 3 Optická koherentní tomografie Vývoj biomedicínského diagnostického zobrazovacího zařízení, které by poskytovalo rychlé pořízení vizualizace tkáňové mikrostruktury ve vysokém rozlišení, v reálném čase a in situ (přímo na místě), a které by tím přispělo ke zlepšení diagnostiky a léčby chorob, ušel poměrně dlouho cestu. Nicméně, optická koherentní tomografie (OCT) se od chvíle, kdy byla na počátku devadesátých let vyvinuta týmem kolem Dr. Davida Huanga, stala velice významnou technologií se signifikantním klinickým dosahem zejména v oblasti očního zobrazování. V praxích očních lékařů se také stala nenahraditelnou diagnostickou metodou a díky posunu v rozlišení a novým generacím zobrazování se od výlučného využití retinálními odborníky dostala také mezi vyšetřovací metody glaukomatologů a do diagnostické praxe ambulantních oftalmologů. Základní princip OCT zobrazování vychází z optické techniky, známé především jako Michelsonův nízkokoherentní interferometr, který pracuje s infračerveným světlem. Interferometr měří časové rozdíly v odrazu kontrolního paprsku (odraz od referenčního zrcadla) a paprsku odraženého od tkáňové mikrostruktury za účelem získání dvou či trojrozměrného tomografického obrazu (zobrazování v ř ezech). Princip OCT je velmi podobný ultrazvukové technologii s tím rozdílem, že OCT pracuje se světelnými a nikoliv s akustickými vlnami. OCT pracuje s nízkokoherentním interferometrem a porovnává zpoždění tkáňových odrazů s odrazem referenčním. Princip vytvoření obrazu pak spočívá v laterálním skenování světelného paprsku a vytváření řady axiálních skenů (tzv. A-skeny) a následném složení těchto A-skenů do uceleného obrazu (B-sken). Každý A-sken pak nese informaci o síle odraženého signálu, respektive o hloubce skenované tkáně. OCT používané v očním lékařství pracuje obvykle s vlnovou délkou infračerveného světla, čímž eliminuje riziko oslnění vyšetřovaného pacienta. Při vytváření obrazu sítnice se vlnová délka světla pohybuje v rozsahu od 800 do 900 nm. Při předně segmentovém zobrazování se pak uvádí jako vhodné pracovat s vlnovou délkou 1310 nm. V tomto případě je delší vlnová délka považována za bezpečnou, v důsledku vodní absorbce totiž dochází k minimalizaci stupně ozáření sítnice. V porovnání s jinými zobrazovacími technikami disponuje OCT vyšším hloubkovým rozlišením. Toto rozlišení je ovlivňováno vlnovou délkou a spektrální šířkou světelného zdroje, kterým je superluminiscenční dioda. Lepšího rozlišení je potom dosahováno kratší vlnovou délkou a větší spektrální šířkou světla. V porovnání se zobrazovacími technikami, které využívají podobného principu, je OCT přisuzována větší citlivost, a sice díky 16

17 fotodetekci na výstupu interferometru, kdy je slabý, rozptýlený a skrz tkáň procházející signál zesílen signálem silnějším. Rozlišení OCT je velmi vysoké,pohybuje se v rozsahu 3 až 20 µm. Díky tomu OCT umožňuje zobrazení velmi malých očních struktur. Porovnání s rozlišením standardního ultrazvukového vyšetření (na hranici 150 µm) a ultrazvukové biomikroskopie (30 60 µm) hovoří za své. Kvalita rozlišení se od doby zavedení OCT do klinické praxe v polovině devadesátých let výrazně zlepšila. Zatímco starší generace OCT přístrojů time domain poskytuje rozlišení v rozsahu µm, v posledních letech zdokonalené OCT přístroje typu spectral domain posouvají kvalitu zobrazených detailů dále a poskytují rozlišení na úrovni 3 7 µm. Spektrální OCT umožňuje kromě jiného rychlé snímání velkého počtu dat, kombinování OCT s jinými zobrazovacími technikami do jednoho obrazu, trojrozměrné konstrukce, odlišení různých vrstev sítnice a jejich lepší vizualizaci. [1,14,16] 3.1 Time domain OCT a spectral domain OCT Ještě donedávna patřily k nejrozšířenějším OCT v klinické praxi přístroje typu time domain. Označení time domain vychází z principu, na jehož základě jsou informace o hloubce jednotlivých struktur sítnice získávány postupným vytvářením vzorků v čase. U OCT přístrojů typu time domain se referenční zrcadlo mechanicky pohybuje, čímž produkuje profil odrazivosti korespondující s hloubkou. Každý jednotlivý údaj o hloubce tkání je tedy detekován postupně, čímž také limituje rychlost zobrazení. Uvedení nového typu spektrálních OCT s rychlejším zobrazováním přineslo také lepší odstup užitečného signálu od šumu a lepší citlivost. Abychom alespoň přiblížili rozdíl mezi time domain a spectral domain OCT, uveďmě, že v případě OCT typu spectral domain je referenční zrcadlo nehybné, interference mezi vzorkem a referenčními odrazy je tak detekována jako spektrum. Tento typ OCT využívá tzv. Fourierovu transformaci spektrálního interferogramu, při níž dochází k vytvoření A-skenu (viz Obr. 3-1 a Obr. 3-2). 17

18 Obr. 3-1 Princip time domain OCT Obr. 3-2 Princip spectral domain OCT Srovnání technického prncipu time domain a spectral domain typu OCT Od prvního uvedení OCT se tato technologie rychle vyvíjela. Ranné modely OCT typu time domain představovaly modely OCT I a OCT II od firmy Carl Zeiss Meditec. Tato OCT pracovala s axiálním rozlišením µm. Mladší generace time domain OCT je reprezentována modelem Stratus OCT III, který oproti svým předchůdcům poskytuje čtyřikrát větší rychlost skenování a pracuje s rozlišením přibližně 10 µm. Time domain Stratus OCT III umožňuje prostřednictvím lineárních horizontálních transfoveolárních skenů analýzu makulární oblasti v řezu či analýzu vrstvy nervových vláken sítnice. Prostřednictvím diagramů, barevně kódovaných nebo číselně vyjádřených kruhových obrazů monitoruje také tloušťku makuly, či střední tloušťku sítnice a provádí objemovou analýzu. Poslední generace time domain OCT Stratus III snímá 512 A-skenů za 1 sekundu. Tato, z perspektivy spektrálních OCT, nízká rychlost může vést k několika omezením při získávání obrazu neohraničených oblastí sítnice, způsobeným jemným pohybem oka během skenování, a znemožnit tak hustší navzorkování vyšetřované oblasti. Jak už bylo uvedeno výše, spektrální OCT přinesla oproti time domain typu nejen lepší rozlišovací schopnost, ale také značně zvýšila rychlost skenování, a sice na až 18

19 A-skenů za vteřinu. Vysoká vzorkovací frekvence redukuje náchylnost k artefaktům vzniklým v důsledku mimovolných očních pohybů, ale dovoluje také hustší provzorkování tkáně. Výsledkem je tedy velmi přesný sken s minimem extremit či atypií v jednotlivých skenech. Eliminace nutnosti interpolace neprovzorkovaných míst tak například významně redukuje riziko opomenutí lokalizace abnormalit, jako jsou kapsy se subretinální tekutinou či odchlípení pigmentového epitelu. Se spektrálními modely OCT se staly realizovatelnými i trojrozměrné rekonstrukce ve vysokém rozlišení, které mohou být užitečné při plánování operací abnormalit vitreoretinálního rozhraní, neboť mohou dopomoci k lepšímu definování topografie terče zrakového nervu, tloušťky vrstvy nervových vláken a dalších vrstev sítnice. Kromě možnosti formování 3D bloků sítnice, přineslo spektrální OCT také vylepšenou vizualizaci tkáňových vrstev a také vizualizaci oblastí, které time domain OCT nebylo schopno zobrazit (například vnější segmenty fotoreceptorů a vrstva gangliových buněk) (Obr. 3-3). Obr. 3-3 Ukázka rozdílné vizualizace OCT typu time domain a spectral domain Ukázka rozdílné vizualizace OCT typu time domain a spectral domain (vpravo, přístroj Spectralis od firmy Heidelberg Engineering) Zatímco oba typy OCT poskytují podobná měření tloušťky sítnice, spektrální OCT je schopné ukázat například i porušení junkce vnitřního a zevního segmentu fotoreceptorů u pacienta s makulární dírou. Poskytuje lepší vizualizaci patologických projevů makuly u pacientů s uveitidou či ztrátu zevního segmentu fotoreceptorů při poruchách ovlivňujících vnější oblasti sítnice. Mezi obvyklé funkce spektrálních OCT patří: měření tloušťky sítnice, měření vrstvy nervových vláken sítnice (RNFL analýza), měření objemu sítnice, vytváření map retinální tloušťky, izolování a vytváření map vnitřní hraniční membrány a retinálního pigmentového epitelu, měření různých parametrů optického terče, schopnost modelování 3D bloků. 19

20 3.2 Základní skenovací vzorce Průzkum specifikací a softwarového vybavení OCT přístrojů jednotlivých výrobců dokládá nejen velké množství skenovacích vzorců, které slouží k vyšetření různých retinálních a sklerálních struktur, ale také někdy až matoucí nejednotnost v terminologii, která je mnohdy (spíše než technickým a oftalmologickým účelům) poplatná účelům marketingovým.dle některých autorů ovšem klinická praxe vyžaduje užití pěti základních schémat snímání. Lineární skeny Lineární transfoveolární a transpapilární skeny se vyznačují vysokou mírou rozlišení a jsou vhodné pro základní podrobné vyšetření makulárních chorob. Tento typ skenu lze vyhodnocovat ve stupních šedi, kde je třeba sledovat jemnou proměnlivost v intenzitě odstínů šedé barvy nebo v konvenčních pseudo barvách. Software OCT přiřazuje každému stupni reflektivity barvu, čímž nám umožňuje sledovat rozdíly v barvách reprezentující rozdíly v odrazivosti tkání. (Obr. 3-4)Síla odraženého signálu od tkáně závisí na několika faktorech (množství světla dopadajícího na příslušnou vrstvu, množství odraženého světla a množství světla, které dopadne na detektor, či na částečné absorbci mezilehlých tkání). Horizontální anatomické struktury jako jsou nervová vlákna či plexiformní vrstvy lze považovat za tkáně s větší odrazivostí než vertikální struktury. Nižší reflektivita může být způsobena horší odrazivostí tkání, jakou například vykazuje atrofovoný retinální pigmentový epitel s menším množstvím pigmentu. Nejčastěji uváděným původcem stínů na lineárních skenech jsou sítnicové cévy. U OCT přístrojů s vysokým rozlišením je při diagnostikování častěji preferován OCT sken ve stupních šedi, který umožňuje vyhodnocovat jemné odlišnosti v intenzitě šedé barvy a poskytuje lepší prokreslení okrajových oblastí skenu. Barevné mutace vyjadřující míru reflektivity jednotlivých vrstev lze využít například při konzultaci s pacientem. Obr. 3-4 Lineární sken ve stupních šedi (vpravo) a v konvenčích automaticky přiřazených pseudobarvách 20

21 Cross-hair lineární skeny Jedná se o transfoveolární a transpapilární detailní křížové skeny, které jsou vhodné pro základní vyšetření makulárních patologií, zejména v situacích, kde jsou rovněž důležité údaje z vertikální skenovací linie. Rastrové lineární skeny a 3D bloky Mnohočetné lineární skeny makuly a papily obvykle nabízí možnost volby množství skenů a volitelný čtverec snímané plochy. Tento skenovací vzorec umožňuje formování trojrozměrných bloků a separace jednotlivých vrstev sítnice. Schopnost spektrálního OCT produkovat 3D obrazy může být nápomocná při zjednodušení celkového vyhodnocování abnormalit. U moderních spektrálních OCT je tak možné vybírat z několika typů zobrazení: kromě výše popsaného dvourozměrného průřezového skenu, je to právě trojrozměrný obraz, dále potom tzv. en face C-sken a tzv. RPE-fit zobrazení, srovnávající pacientovu vrstvu retinálního pigmentového epitelu s normálním parabolickým RPE a odhalujicí odchylky od normálu. K získání trojrozměrného obrazu makulární oblasti provede OCT několik skenů ve vysokém rozlišení. Postupné získání B-skenů pro vytvoření retinální mapy pak poskytuje vzorek tkáně pro měření a průřezovou analýzu. Například v případě přístroje SD-OCT od firmy Zeiss trvá pořízení 200 horizontálních skenů (B-skenů) pro vytvoření 3D obrazu cca 1,6 sekundy. Trojrozměrný obraz je obvykle možné zobrazit v různých analizačních formátech. Obr. 3-5 Příklad 3D zobrazení na přístroji OCT typu spectral domain Příklad 3D zobrazení obou očí u pacienta s makulární dírou. Pacientovo pravé oko (A) jasně ukazuje tomografické (na obr.c ukazují horní šipky na intraretinální cysty, dolní na postižení vrstev fotorecepterů) i topografické (na obr. D směřuje šipka k topografické změně foveální deprese) vady v důsledku makulární díry. Přesto, že levé oko (B) bylo původně diagnostikováno jako zdravé, OCT brzy odhalilo jemné tomografické (E - šipky ukazují na jemné morfologické změny fotoreceptorů) a topografické vady. 21

22 Radiální nebo mřížkové linérní skeny (růžice nebo mříž) Tyto skeny umožňují formování map tloušťky a objemu zvolené krajiny, dovolují rovněž separovat vrstvy sítnice a vytvářet mapy těchto oddělených vrstev. U novějších modelů spektrálních OCT lze mapy tloušťky a objemu centrální krajiny konstruovat větším množstvím lineárních skenů. Jak v případě rastrových horizontálních skenů, na sebe kolmých (mřížka), nebo klasických radiálních, využívají spektrální OCT funkci eye tracking, která redukuje vliv drobných pohybů a nepřesnosti ve fixaci pacienta, tedy faktorů, které mohou zkreslovat výsledky u time domain typů OCT. Cirkulární skeny Cirkulární sken o volitelném poloměru je určen pro peripapilární skenování. Měření je prováděno kolem fixního cirkulárního skenu okolo optického nervu. Součástí výsledku peripapilární oblasti je rovněž lineární diagram tvořený osou x, kde je rozvinutá kružnice skenu, a osou y, která udává hodnoty tloušťky vrstvy nervových vláken sítnice v µm. Všechna OCT pak používají normativní databázi k vyhodnocení údajů. Tyto skeny poskytují podrobné kvantitativní hodnocení peripailárního regionu, zvláště však vrstvy nervových vláken (RNFL). Tento typ skenů je významný zejména pro diagnostiku glaukomu a různých forem neuropatií optiku. Obr. 3-6 Ukázka cirkulárního skenu s lineárním diagramem 22

23 3.3 Kvantitativní analýza Vedle kvalitativního vyhodnocování tomografických zobrazení patří k důležitým funkcím OCT technologie také analýza kvantitativní. Kvantifikace nám umožňuje porovnávat číselné údaje reflektující přirozený vývoj onemocnění nebo jeho reakci na léčbu. Softwarové vybavení OCT je schopné kvantifikovat nejen tloušťku sítnice či jejích složek (například RNFL u glaukomu), ale také objem sítnice. Spektrální OCT v tomto směru nabízí lepší definování a kontrast mezi jednotlivými vrstvami sítnice. OCT typu time domain automaticky měří retinální tloušťku a udává vzdálenost mezi vitreoretinálním rozhraním a předním povrchem pigmentového epitelu. Tato hodnota se pohybuje od 275 do 200 µm. Ve fovee se průměrná tloušťka pohybuje přibližně v rozsahu µm, v periferní oblasti sítnice pak činí průměrná tloušťka 240 µm. OCT je schopno měřit také tloušťku vrstvy nervových vláken, jejichž tloušťka se v papilomakulárním svazku pohybuje kolem 500 µm, mimo pak dosahují tloušťky 270 µm. Tloušťka je měřena skenem provedeným přes celou retinální mapu. Softwarové normativní databáze pak umožňují srovnání odchylek od normálního oka. V porovnání s time domain typem vykazuje spektrální OCT vyšší hodnoty retinální tloušťky, což je způsobeno jeho schopností precizněji identifikovat vrstvu RPE. Díky retinální mapě lze okamžitě zobrazit oblasti se zvětšenou nebo se zmenšenou tloušťkou sítnice. OCT přístroje jsou schopny také vyhodnotit objem sítnice a umožnit tak přesnější sledování progrese edému či atrofie. Obr. 3-7 Zobrazení kvatitativní a kvalitativní analýzy Znatelné snížení tloušťky sítnice je monitorováno číselně a konvenčními barvami. Software v tomto případe také vypočítal objem a průměrnou tloušťku sítnice. Vpravo je možné vidět trojrozměrné vyobrazení retinální tloušťky, vyobrazení vnitřní hraniční membrány a retinálního pigmentového epitelu. 23

24 3.4 Další přídavné funkce u OCT přístrojů Řada spektrálních OCT přístrojů rovněž kombinuje OCT vyšetření s výsledky jiného zobrazovacího vyšetření nebo nabízí některé další přídavné funkce. Přístroj RTVue OCT od firmy OPTOVue například umožňuje segmentaci několika vrstev sítnice. Doménou přístroje HD-OCT firmy Carl Zeiss Meditec je segmentace vnitřní hraniční membrány a vrstvy RPE. Příkladem kombinování OCT vyšetření s výsledky dalších vyšetřovacích metod je například přístroj Spectralis HRA OCT, který zároveň s OCT skeny poskytuje zobrazení výsledků fluorescenční a indocyaninové angiografie, redfree snímek fundu (s odfiltorvanou červenou) či obraz fundu s efektem autofluorescence. (Obr. 3-8) Přístroj SOCT Compernicus firmy Optopol Technology SA například pracuje s analýzou průtoku krve v sítnici (založené na Dopplerově principu). Zařízení Spectral OCT SLO značky OPKO Instruments kombinuje vysoký standard OCT se skenovacím laserovým oftalmoskopem (SLO) a mikroperimetrickým vyšetřením, což umožňuje porovnání anatomických a funkčních nálezů makuly. (viz Obr. 3-9) OCT firmy Topocon Medical Imaging Systems (například model 3D OCT-1000) mají ve své výbavě také fundus kameru. Většina dnešních OCT nabízí také jednoduchou úpravou optiky pro předně segmentové skenování. Lze říci, že výlučně předně segmentová OCT výrobci produkují méně. Obr. 3-8 Přístroj Heidelberg Spectralis HRA+OCT Přístroj Heidelberg Spectralis HRA+OCT, zobrazení výsledků fluorescenční angiografie a OCT skenu u pacienta s cystoidním makulárním edémem. 24

25 Obr. 3-9 Ukázka kombinace zobrazovacích metod Kombinace zobrazovacích metod: autofluorescenční fundus, sken spektrálního OCT a OCT/SLO mikroperimetrie u pacienta po úspěšné operaci odchlípení sítnice. Obr Spectral OCT/SLO mikroperimetrie makuly u zdravého oka 3.5 Klinická aplikace Použití OCT pro diagnostické vyobrazení s sebou přináší mnoho výhod. Jedná se především o bezpečnou technologii, vyznačující se bezkontaktním, neinvazivním a rychlým vyšetřením. Vyšetření OCT nevyžaduje přímý kontakt se zkoumanou tkání. Jeho bezkontaktní použitelnost přináší zjevné výhody také pokud jde o maximalizaci komfortu pacienta a minimalizaci rizika infekce. Neinvazivní metoda OCT představuje nesrovnale větší bezpečí pro pacienta než metoda fluoresčenční angiografie, která je metodou invazivní. U OCT také není vždy nutná pupilární dilatace, třímilimetrová zornice je postačujícím minimem pro získání obrazu pomocí OCT. Uvádí se, že pupilární dilatace nemá významný vliv na reprodukovatelnost makulární tloušťky a na měření tloušťky vrstvy nervových vláken. I přesto lze v odborných studiích objevit zkušenosti s potřebou dilatovat, kvůli dosažení optimální kvality zobrazení. Vyšetření pomocí OCT je efektivní i v tom ohledu, že trvá školené obsluze jen několik minut. 25

26 Navzdory své užitečnosti má OCT také svá omezení. Jedním z nich je bezesporu vysoká cena OCT vybavení. Typická cena vyšetření jednoho oka na soukromé klinice se pohybuje okolo 250,- Kč (i více, jeho cena se v jednotlivých ambulancích liší). Vyšetření OCT není hrazeno zdravotními pojišťovnami. Dosažení optimálního OCT vyobrazení vyžaduje kvalifikovanou obsluhu a při interpretaci výsledků je nutné postupovat opatrně. V souvislosti s tím, že je OCT schopno poskytovat takové informace o vnitřní struktuře patologie sítnice, které nedovedeme získat pomocí jiných oftalmologických diagnostických technik, má OCT potenciál detekovat časné patologické změny, dokonce ještě před prvními klinickými příznaky nebo objevením se vizuálních symptomů. OCT může také přispět k lepšímu pochopení patogeneze chorob a umožňuje nám porozumět jinak skrytým intraretinálním morfologickým změnám, které jsou spojeny s průběhem daného onemocnění. S vylepšenou technologií a zpřístupněním četných klinických údajů OCT dnes nabývá stále důležitějšího významu v diagnostice a při léčbě velkého množství očních onemocnění, včetně věkem podmíněné makulární degenerace, diabetického makulárního edému, makulární díry, epiretinální membrány, glaukomu a mnoho dalších, které budou probrány v následujících kapitolách. [1,3,5,14,16,21,22] 26

27 4 Zdravá sítnice a OCT Před tím, než přistoupíme k popisu klinické aplikace OCT, je důležité, abychom porozumněli tomu, jak anatomii zdravé sítnice OCT zobrazuje. OCT sken nám poskytuje průřezový profil sítnice, který může být zobrazován buď ve stupních šedi, a nebo v pseudobarevně obohaceném formátu. Tento průřez zobrazuje vrstvy sítnice od vnitřní hraniční membrány, přes vrstvu nervových vláken, po hlubší vrstvy retinálního pigmentového epitelu (RPE) a cévnatku (viz Obr. 4-1). Obr. 4-1 OCT sken zdravé sítnice v oblasti fovey OCT sken zdravé sítnice v oblasti fovey ukazuje zřetelné vrstvy sítnice, tedy například vrstvy nervových vláken sítnice, retinální pigmentový epitel a cévnatku. Zkratky použité v obrázku: ILM (vnitřní hraniční membrána - internal limiting membrane), NFL (vrstva nervových vláken - nerve fibre layer), GCL (vrstva gangliových buňek - ganglion cell layer), IS/OS (junkce vnitřního a zevního segmentu fotoreceptorů - Inner Segment/Outer Segment), IPL (vnitřní plexiformní vrstva - inner plexiform layer), OPL (zevní plexiformní vrstva outer plexiform layer), RPE (retinální pigmentový epitel retinal pigment epithelium), CC (choriokapilaris - choriocapillaris). Analýza fyziologického zobrazení OCT skenu zahrnuje studium normálního tvaru sítnice a identifikaci foveální a foveoly. Při zvoleném typu zabarvení skenu (OCT sken je možné zobrazit v několika různých barevných provedeních) lze jeho obsah interpretovat následovně. Nejvnitřnější vrstvy sítnice, vrstva nervových vláken a vrstva gangliových buňek se na OCT skenu zobrazují zeleně s načervenalým zabarvením. Prostor mezi zevní plexiformní vrstvou a retinálním pigmentovým epitelem je tvořen buňkami fotoreceptorů tyčinkami (rod) a čípky (cones). Hlouběji se nachází hyperreflexní načervenalá linie, která může být dvouvrstvá, skládající se z vnitřního RPE a choriokapilaris. Pod ní můžeme vidět slábnoucí rozlišení obrazu, způsobené limity hloubky skenu, kdy OCT zobrazuje pouze vnitřní vrstvy cévnatky.[1,16,21] 27

28 5 Choroby diagnostikované pomocí OCT Choroby sítnice: 5.1 Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je chronické degenerativní onemocnění, které postihuje primárně choriokapilaris, Bruchovu membránu a RPE. Představuje závažný zdravotní problém, u starších nemocných je velmi častou příčinou těžkého postižení centrální zrakové ostrosti (CZO) a praktické slepoty. Přichází většinou v 6. a 7. decenniu, může se vyskytnout i dříve. Pacient pociťuje snížení zrakové ostrosti, může si stěžovat na deformace obrazu (metamorfopsie) a centrální skotom. Dále má obtíže se čtením za šera, zhoršenou adaptaci na tmu, hůře vnímá barevné odstíny. Velkým problémem je, že pacienti si mohou těchto obtíží všimnout až v pokročilém stádiu, kdy je už část sítnice nekrotická a funkci odumřelé tkáně již nelze obnovit. Obecně VPMD rozdělujeme na 2 kategorie: - Suchou formu (nonexudativní) - Vlhkou formu (exudativní) Suchá forma Suchá forma VPMD značně převažuje, je jí postiženo kolem 85% pacientů. Je charakteristická pozvolným poklesem zrakové ostrosti. Projevuje se vznikem drúz, změnami ve vrstvě RPE a v konečném stádiu onemocnění geografickou atrofií RPE. Klinicky jsou drúzy viditelné jako okrouhlá žlutá ložiska, vznikající hromaděním materiálu mezi RPE a Bruchovou membránou. To má za následek ztlušťování Bruchovy membrány, tím se může pigmentový epitel odchlípit. Následně pak vzniká atrofie RPE sítnice a poškození fotoreceptorů. V případě nadměrného hromadění tohoto materiálu, který je tvořen zejména z lipofuscinu, může dojít ke změně suché formy VPMD na vlhkou formu. V prvních stádiích nemusí být drúzy patrné, ale s přibývajícím věkem se jejich počet obvykle zvyšuje a postupně mohou i splývat. Drúzy můžeme dělit na tvrdé a měkké. Tvrdé drúzy jsou malé, dobře ohraničené usazeniny žlutavého zabarvení, velikosti do 63 µm. Měkké drúzy jsou neostře ohraničená ložiska, velikosti větší než 63 µm. Změny RPE jsou asociovány se všemi stádii VPMD. Projevují se vznikem hyperpigmentace buněk RPE nebo ložiskovou hypertrofií, ta představuje v kombinaci s měkkými drúzami riziko přechodu onemocnění do pokročilých stádií. 28

29 5.1.2 Vlhká forma Vlhká forma VPMD se vyskytuje u zbývajících 15% nemocných. Co do závažnosti postižení CZO je však tato forma zodpovědná v 85% za těžkou ztrátu zrakové ostrosti. kuchynka Na rozdíl od suché formy je charakterizována rychlou progresí. Hlavním projevem vlhké formy je vznik chorioideální neovaskulární membrány (CNVM), patrné jako šedozelené ložisko. Přítomností měkkých drúz a případným jejich splýváním dochází k ablaci RPE. Tím dochází k hypoxii a následuje vznik novotvořených cév neovaskularizací, které rostou z choriokapilaris. Nově vzniklé cévy však nejsou kvalitní, v častých případech praskají, vzniká edém a charakteristické subretinální krvácení v oblasti makuly. Neovaskularizace klasifikujeme podle lokalizace od centra fovey na subfoveolární, postihující centrum foveoly, juxtafoveolární vzdálená méně než 200 µm od fovey a extrafoveolární více než 200 µm od fovey. Podle lokalizace vzhledem k RPE lze rozdělit CNVM na okultní a klasickou. Okultní CNVM je charakteristická pro počínající stádia vlhké formy VPMD, Bruchova membrána je bez ruptur, pozoruje se pouze určitá forma ablace RPE. Klasická CNVM vzniká z okultní CNVM na základě porušení kontinuity Bruchovy membrány. Konečným vývojovým stádiem u vlhkých forem je vznik disticiformní jizvy. Vznik jizvy znamená ireverzibilní ztrátu centrálního vidění, periferní vidění zůstává zachováno. OCT se stalo nedílnou součástí při diagnostikování a léčbě věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD/AMD). OCT je schopno poskytovat kvalitativní i kvantitativní vyhodnocení různých fenotypů VPMD: tedy detekci časných nonexudativních VPMD změn, jako jsou drúzy či atrofie RPE (Obr. 5-1); stejně jako exudativní VPMD nálezy, jako jsou intraretinální tekutina, či odchlípení retinálního pigmentového epitelu (Obr. 5-2), retinální angiomatózní proliferace a choroidální neovaskulární membrána. 29

30 Obr. 5-1 Drúzy a atrofie RPE Drúzy a atrofie RPE představují nonexudativní formu VPMD. Drúzy (Drusen), na které ukazují šipky, se zobrazují jako nepravidelné vyvýšeniny vysocereflexní vrstvy RPE, které jsou v souladu s hyzdícími prvky na Bruchově membráně. Obr. 5-2 Příklady odchlípení pigmentového epitelu Na skenu A je možné vidět značné odchlípení pigmentového epitelu (PED - pigment epithelial.detachement), které se vyskytuje v prostoru pod červenou RPE vrstvou. Nad odchlípením pigmentového epitelu můžeme vidět subretinální tekutinu (subretinal fluid), což indikuje přítomnost neovaskulární membrány, která tuto tekutinu produkuje. Sken B odhalil chronické odchlípení pigmentového epitelu (PED) doprovázené ztrátou RPE vrstvy na spodním povrchu sítnice. Vyvýšenina indikuje velmi chronické PED. Patrné jsou také jizvy a otupení vnitřní dutiny PED. Je zde také partrná ztráta normální struktury sítnice, a to díky atrofii fotoreceptorů, atrofii buněčné stěny sítnice a poškození v důsledku trvalého PED. Obr. 5-3 ilustruje různá OCT zobrazení choroidální neovaskulární membrány související s exudativní věkem podmíněnou makulární degenerací. Na Obr. 5-3 A jsou vidět ve fovee cystické prostory ( bublinky ), které jsou důsledkem intraretinálního edému, tedy známkou časné aktivity neovaskulární membrány. Dále zde mohou být intraretinální cystické formace s nepravidelností vrstvy RPE což indikuje přítomnost choroidální neovaskulární membrány narušující normální strukturu RPE (Obr. 5-3 B). V pokročilejších případech se intraretinální edém objevuje s nahromaděním sub-rpe tekutin, indikujících přítomnost choroidální neovaskulární membrány s odchlípením pigmentového epitelu (Obr. 5-3 C). Na Obr. 5-3 D potom vidíme pokročilou VPMD - tedy ztrátu struktury sítnice a utváření jizvy. 30

31 Obr. 5-3 Příklady exudativní VPMD A: Cystické prostory (bublinky) ve fovee vzniklé v důsledku intraretinálního edému B: Další formování intraretinálních cyst doprovázené nepravidelností vrstvy RPE (RPE irregularity) C: Intraretinální edém s odchlípením RPE (CNVM choroidální neovask. membr.; PED odchlípení PE) D: Intraretinální fibróza vzniklá formováním disciformní jizvy při pokročilé VPMD. OCT je rovněž užitečné při vyhodnocení výsledků fotodynamické terapie a intravitreální anti-vegf (vaskulární endoteliální růstový faktor) terapie léčící VPMD. Obr. 5-4 ilustruje odezvu na intravitreální injekční aplikaci Avastinu (bevacizumab, anti-vegf) u pacienta s subfoveální neovaskulární membránou a odchlípením RPE. Zraková ostrost pacienta při jeho první návštěve byla 6/120. Po intravitreální terapii Avastinem již po jednom týdnu ukázalo OCT sken redukci intraretinálního edému, stejně jako redukci míry odchlípení pigmentového epitelu. Vizus se zlešpil na 6/36 (Obr. 5-4 B). Na dalších obrázcích je patrné další zlepšení (po jednom měsíci s vizem 6/18) a celková normalizace struktury sítnice (po dvou měsících) s výsledným vizem 6/12. (Obr. 5-4 D) 31

32 Obr. 5-4 OCT skeny před a po intravitreální léčbě exudativní VPMD Avastinem A: Počíteční stav s vizem 6/120 B: Vizus po jednom týdnu 6/36 C: Vizus po jednom měsíci 6/18 D: Vizus po dvou měsících 6/12 Velikost intraretinálního edému progresivně ustupovala po každé návštěvě pacienta. S nástupem vyšetřování pomocí OCT lze v praxi sledovat snížený počet provedených fluoresčenčních angiografií, především u dalších vyšetření pacientů, kteří podstoupili anti- VEGF terapii. Vzhledem k tomu, že OCT představuje neinvazivní vyšetření, redukuje u těchto pacientů možná rizika spojená s intravenózní fluoresčenční angiografií. Fluorescenční angiograf je užitečný pro okamžitou diagnózu exudativní VPMD a ke stanovení přesného rozsahu a pozice choroidální neovaskulární membrány (která se vyskytuje u exudativní VPMD), možnosti OCT skenu při detekci intraretinálních edémů (souvisejících s podpovrchovou aktivitou choroidální neovaskulární membrány) vhodně doplňují metodu fluoresčenční angiografie. OCT je také schopno rozlišovat mezi typickými a skrytými choroidálními neovaskulárními membránami. U klasické (běžné) neovaskulární membrány vykazuje vrstva RPE více fuziformní (vřetenovité) zesílení, zatímco v případě skryté membrány se při průřezovém zobrazení jeví méně pravidelně. Proto lze pravidelné provádění OCT skenů považovat za nezbytné pro monitorování výsledků anti-vegf terapií, které snižují aktivitu neovaskulární membrány a vedou tak k redukci intraretinálního edému a k normalizaci struktury sítnice. [1,5,8,16,19,21] 32

33 5.2 Makulární díra Přesněji hovoříme o tzv. idiopatické makulární díře (IMD), která se vyskytuje v častějších případech onemocnění. Ale existují i makulární díry sekundární, způsobené kontuzí bulbu, nebo vznikají jako důsledek těžké myopie či při cévním onemocněním sítnice. Idiopatická makulární díra znamená defekt fovey v celé její tloušťce, tedy od membrana limitans interna až po zevní segmenty fotoreceptorových buněk. Defekt se postupem času zvětšuje spolu s narůstajícím prstencem subretinální tekutiny. Na povrchu sítnice může být jemná fibrocelulární tkáň, případně může být patrná tangenciální kontrakce adherujícího sklivce. Proto toto onemocnění můžeme zařadit do skupiny trakčních makulopatií. Postihuje častěji ženy než muže. Hlavním příznakem IMD je především pokles zrakové ostrosti. Dle Gassovy klasifikace lze makulární díry rozdělit do 4 vývojových stádií: 1. stadium je spíše prekurzorem makulární díry. Představuje pouze elevaci foveoly (dělíme na stadium 1a foveolární vkleslina je zachovalá, při vyšetření nacházíme ve fovee žlutavou tečku; 1b foveolární vkleslina je vymizelá, ve fovee je patrný žlutavý prstenec). 2. stadium nacházíme díry (menší než 400 µm) v celé tloušťce sítnice, sklivec je odlučován od fovey, avšak nadále zůstává fixován k okolní sítnici. 3. stadium znamená větší díru, která vzniká cirkulárním růstem nebo koncentrickou progresí z díry 2. stadia. Vizus klesá vlivem centrálního skotomu. U 20 40% pacientů progreduje stav do dalšího stadia. 4. stadium znamená úplné odloučení sklivce od sítnice. Diagnostikovat IMD můžeme několika způsoby. Použitím mikroperimetrie diagnostikujeme centrální skotomy, fluorescenční angiografií využijeme k vyloučení dalších diferenciálních diagnóz. Můžeme však říci, že OCT vyšetření je v diagnostice makulárních děr nejspolehlivější. trendy 3 Zobrazovací možnosti OCT značně prohloubily jak porozumnění patofyziologii makulárních děr, tak klasifikaci různých stádií jejich formování. Obzvláště OCT zobrazování demonstrovalo v počátečních fázích vzniku makulárních děr přítomnost lokálních perifoveálních zadních odchlípení sklivce s přetrvávajícím přilnutím sklivce na foveole. Tento stav byl popsán jako primární patogenetická událost při formování idiopatických makulárních děr. Postupné etapy vedoucí ke vzniku plně vyvinuté makulární díry, u idiopatických i traumatických případů, byly dobře zdokumentovány právě díky OCT. OCT se proto používá 33

34 při odhalování velmi ranných fází vývoje makulárních děr. Může nabídnout vysvětlení těch případů omezeného vidění, které nejsou klinicky zjevné. OCT je rovněž možné použít k vyhodnocení rizika progrese makulární díry nebo k vyhodnocení pravděpodobnosti následného zasažení druhého oka. Obr. 5-5 ukazuje jednotlivá stádia vývoje makulární díry, tak jak je nastínil Gass. Obr. 5-5A ukazuje stádium 1, vidíme zde malý defekt ve vrstvě fotoreceptoru způsobující polokruhové odkrytí nad vrstvou retinálního pigmentového epitelu. První stádia makulárních děr mají obvykle normální biomikroskopický nález a nemusí být klinicky zjevné. Velmi ranné stádium, v podobě foveolárního odchlípení je označeno jako stádium 1a a je následováno větším foveálním odchlípením (stádium 1b). Pseudocysty se mohou zvětšit vlivem centrifugální trakce sklivce na foveu a mohou zasáhnout do RPE. Zadní hyaloidní stěna může zůstat přilnuta k poklopu pseudocysty (Obr. 5-5B). Poklop pseudocysty se může dále vyvinout v průlom, čímž započíná vývoj makulární díry v plné tlouštce (Obr. 5-5C). Na okrajích díry může být patrná diskontinuita stěn, což je s nejvyšší pravděpodobnosti vlivem působení centrifugální trakce na sítnici, které způsobuje deformaci retinální struktury při obou stranách makulární díry (Obr. 5-5B). Obr. 5-5 Stádia vývoje makulární díry A: Stádium 1: makulární díra s drobným defektem ve vrstvě fotoreceptoru B:Stádium makulární díry 1B: OCT zde ukazuje perifoveální posteriorní odchlípení zadního hylaoidu s přetrvávajícím přilnutím na foveole. Pseudocysta se již rozšířila do vrstvy RPE, ale poklop pseudocysty je stále přítomen. C: Zde již poklop pseudocysty praskl a tím se započal vývoj otevřené makulární díry v plné tlouštce D: Stádium 3 makulární díra v plné tloušťce. Zde v blízkosti okraje díry vidíme cystické prostory a operkulum připevněným k povrchu zadního hyaloidu. 34

35 Na příkladu, který je na Obr. 5-5D, lze vidět plně utvořenou makulární díru s několika retinálními cystami v blízkosti okraje díry. OCT také často odhalí u dna díry drobné vyvýšeniny, které se zobrazují červeně na vrchu RPE vrstvy. Tyto vyvýšeniny mohou reprezentovat trosky buněčných stěn v důsledku akumulace makrofágů. Další Obr. 5-6 je příkladem 4. stádia - chronické makulární díry. Tato díra je větší (větší než 500 µm na šířku) a okraje makulární díry v tomto stádiu jsou více zaoblenější a hladší. To je způsobeno chronickým přestavováním sítnice na okrajích díry. U 3. a 4. stádia makulární díry můžeme pozorovat také vyvýšení okrajů makulární díry zobrazené jako prostor pod zvýšeným okrajem. K tomuto jevu dochází v důsledku přítomnosti subretinální tekutiny (Obr. 5-7). Obr stádium makulární díry Čtvrté chronické stádium makulární díry. Na hranách díry došlo ke změně ve tvaru sítnice. Okraje díry vypadají kulatěji a hladčeji. Obr. 5-7 Ukázka vyvýšených okrajů u makulární díry Ukázka vyvýšených okrajů makulární díry (vlevo), které jsou díky svékmu tvaru v angličtine nazývané jako retinální pouta či manžety (cuff Mimo zdokumentování stádií vývoje makulárních děr spočívá v tomto ohledu význam 35

36 OCT také v dokumentaci jejich samovolného vymizení. Obr. 5-8 dokumentuje případ samovolného uzavření makulární díry tak, jak ho zachytili autoři studie během více než dvouletého sledování pacienta. OCT je tedy využitelné i při sledování progrese makulárních děr a může dopomoci u rozhodnutí o nutnosti chirurgického zákroku (vitrektomie). Využití zobrazovacích možností OCT ulehčuje diagnostikování makulárních děr a dopomáhá i k lepší informovanosti pacienta o jeho nemoci a k úspěšnější léčbě. I zde hrají zjištění získaná pomocí OCT důležitou roli při stanovení prognózy o úspěchu chirurgického zákroku. Může být použito rovněž při vyhodnocení výsledku chirurgického zákroku. [1,2,3,10,16,21] Obr. 5-8 Samovolné vymizení 3.stádia makulární díry A: OCT sken indikuje třetí stádium makulární díry v plné tloušťce B: Samovolné vymizení způsobrené překlenutím okolních retinálních tkání přes makulární díru (po dvou měsícíh) C: Velikost makulární díry se během šesti měsíců postupně zmenšila D: OCT sken po 18 měsících 5.3 Odchlípení sítnice (amoce) Při amoci sítnice dochází k odloučení neurosenzorické části sítnice od RPE. Mezi těmito vrstvami se tvoří subretinální tekutina, která je buď zkapalněným sklivcem nebo choroideálním exsudátem. Tato tekutina je bohatá na bílkoviny a může být i zánětlivého charakteru. Rozeznáváme rhegmatogenní (primární) a nonrhegmatogenní (sekundární) odchlípení sítnice. Užití OCT k diagnostice amoce sítnice patří spíše k atypickým, limitací je hloubka 36

37 OCT scanu. Nicméně metoda OCT může být velmi prospěšná u plochých odchlípení sítnice nebo u procesů na hranici makuly. Například po úspěšné operaci odchlípení sítnice kryochirurgickým postupem můžeme nalézt na OCT skenu subretinální tekutinu, která postupně vymizí,což následně koreluje s postupnou úpravou zrakové ostrosti. OCT se rovněž používá k vyšetřování makuly po léčbě odchlípení sítnice - po vitrektomii nebo aplikaci sklerální spony. OCT v tomto případě může detekovat přítomnost subklinické subretinální tekutiny. OCT vyšetření tak poskytuje diagnostickou metodu, která pomáhá vysvětlit proč někteří pacienti mají slabý pooperační (po operaci odchlípení sítnice) vizus, i navzdory anatomicky dobrým chirurgickým výsledkům Rhegmatogenní odchlípení sítnice Klíčovou roli ve vzniku rhegmatogenní amoci hraje trhlina (rhegma), umožňující průnik nitrooční tekutiny pod sítnici. Trhlina může vzniknout na základě degenerativních změn, může ji způsobit tupý úraz, kdy se sítnice natrhne deformací bulbu. Rizikovými faktory jsou také vysoká afakie, afasie a pseudofakie. Tyto stavy je nutné včas řešit, jinak se může odchlípení přiblížit ke žluté skvrně či se rozšíří na celou sítnici. Prognóza těchto stavů bývá velmi špatná. Trhliny vznikají v místech, kde je zeslabená stěna sítnice, nejčastěji však postihuje periferii. Vznik trhliny může být doprovázen krvácením. Přes trhlinu potom proniká subretinální tekutina, šíří se obvykle gravitační silou, tvar je limitován anatomickými překážkami. Zpočátku se mohou objevovat tmavé body (poletující skvrnky), jiskření před očima a výpadky zorného pole v periferii. Rozšíření výpadků a ztráta centrální zrakové ostrosti značí stav, že odchlípení dospělo ke žluté skvrně Nonrhegmatogenní odchlípení sítnice Nonrhegmatogenní amoce vzniká následkem jiného očního onemocnění. Odchlípení sítnice je bez přítomnosti trhliny a může vzniknout 2 způsoby. Buď vitreoretinální trakcí, zvané jako trakční odchlípení sítnice. Tah vazivových pruhů se objevuje u pacientů s proliferující DR, objevuje se následkem perforujících poranění s proniknutím cizího tělesa, méně často vzniká při uzávěrech očních cév (u terminálního stadia retinopatie nedonošených). Druhým důvodem odchlípení je vznik exsudátu pod sítnicí s následnou amocí. Jedná se o exsudativní amoci. Příčiny vzniku souvisí se záněty očních tkání, také s nádory cévnatky a sítnice. [10,19] 37

38 5.4 Epiretinální membrána Rozlišujeme 2 druhy epiretinálních membrán (ERM), a sice idiopatické a sekundární. Idiopatické epiretinální membrány se vyskytují obvykle u jedinců starších 50 let a více u žen, než u mužů. Sekundární ERM se zčásti tvoří u pacientů po přiložení sítnice u rhegmatogenního odchlípení sítnice a nebo po profylaktickém ošetření periferní trhliny sítnice. Vyšší věk, vznik hemoftalmu, proliferativní vitreoretinopatie, velké trhliny sítnice či elevace makuly patří k rizikovým faktorům vzniku ERM. Stejně tak mohou ERM vznikat po tupém či penetrujícím poranění oka, nebo u zánětlivých a vaskulárních onemocnění sítnice, která vyvolávají chronický intraretinální edém. U většiny pacientů s idiopatickou ERM je přítomna ablace zadní sklivcové membrány. Předpokládá se, že v okamžiku separace zadní sklivcové membrány vzniká defekt v membrana limitans interna, tímto defektem migrují gliální buňky sítnice, jejich proliferací dojde ke kontrakci vnitřních vrstev sítnice. U ostatních pacientů je zřejmě přítomen preexistující defekt nebo ztenčení membrana limitans interna. Sekundární ERM při trhlině sítnice představují patrně lehkou formu proliferativní vitreoretinopatie, jež vznikla uvolněním buněk RPE do sklivcového prostoru a jejich proliferací s jinými buňkami vytvářejí kontraktilní membránu na povrchu sítnice. Proliferace buněk, které jsou stimulované sklivcovým zánětem nebo porušením hematookulární bariéry jsou zjevně příčinou ostatních typů ERM. Klinické příznaky ERM závisí jak na tloušťce membrány, tak na rozsahu jejího zřasení. Pacient je zpočátku asymptomatický, později vnímá snížení vizu, metamorfopsie či makropsie. Jako celofánová makulopatie je označována nejlehčí forma ERM. Představena je tenkou průhlednou membránou, která při kontrakci zřasuje povrch sítnice. Excentrické ERM mohou vyvolat binokulární diplopii. Pokud je defekt přítomen v prefoveolární části ERM, může simulovat makulární díru (tzv. pseudodíru). Vzácně dochází ke vzniku makulární díry v celé tloušťce neuroretiny. Při dlouhodobých trakcích pozorujeme změny RPE, nacházíme tvrdá ložiska a mikroaneuryzmata. Vyšetřování vitreomakulárního rozhraní pomocí OCT nám pomáhá porozumět dynamickým silám, které způsobují strukturální změny v anatomii sítnice. Kromě toho také OCT poskytuje vhled do skryté etiologie a patogeneze abnormalit vitreomakulárního rozhraní, včetně makulární díry, lamelární díry, epiretinální membrány, vitreomakulární trakce a pseudomakulárních děr. OCT nám poskytuje mnohem vyšší citlivost než biomikroskopie, která byla v minulosti standardem při identifikaci vitreoretinálních adhezí spojených s makulárními chorobami. 38

39 Formování epiretinální membrány je na skenu OCT charakterizováno zelenou linkou s načervenalými odstíny probíhajícími přes povrch sítnice. Obvykle se ve vrstvě povrchu retiny objevují podpovrchová vlnění způsobená trakčními silami. (viz Obr. 5-9) Obr. 5-9 Ukázka epiretinálních membrán A: Zesílená hyperreflexní epiretinální membrába na povrchu sítnice způsobuje nepravidelné zvlnění povrchu. B: Zde se ERM zvedá v okolí fovey je zde také trvalá adheze a dochází ke ztrátě foveální deprese OCT skenování epiretinálních membrán přispívá k porozumění skrytých mechanismů vzniku těchto membrán. Využití OCT je v tomto případě také užitečné při informování pacientů o jejich onemocnění a o příčinách jejich zrakové ztráty, čímž se otevírá možnost o informacemi usnadněného rozhodnutí o chirurgické intervenci za účelem vitrektomie. a vyjmutí epiretinální membrány. Kromě toho OCT dopomáhá k přesnější chirurgické prognóze, neboť znalost pokřivení retinální struktury epiretinální membránou přispívá k lepší indikaci o tom, v jaké míře má být sítnice rekonstruována za účelem obnovy vidění. [1,2,16,21] 5.5 Degenerativní myopie V případě těžkých myopií (nad -6 Dpt) dochází k degenerativním změnám, často nejasné příčiny. Svůj podíl na vzniku degenerativní myopie má dědičnost a také prostředí, ve kterém žijeme. Může být rovněž spojována s celkovými onemocněními jako je například albinismus, kongenitální rubeola, Downův syndrom, Marfanův syndrom a řada dalších. V důsledku prořídnutí RPE je fundus zbarven dobleda, v oblasti zadního pólu jsou patrny ostrůvky choroideální atrofie a srpek okolo papily zrakového nervu. Těžká ztráta vizu nastává při poškození makuly choroideální atrofií. Mezi další projevy tohoto onemocnění se řadí glaukom, periferní makulární díry a trhliny, choroideální neovaskularizace, rhegmatogenní odchlípení sítnice či makulární díra. U vysoce myopických očí mnohem dříve vzniká nukleární a zadní subkapsulární katarakta nebo se projevuje strabismus (především exoforie a exotropie). 39

40 Obr Degenerativní myopie Degenerativní myopie vysoce reflektivní ohraničená tkáň nad RPE, difúzní ztluštění neuroretiny, cystoidní nonreflektivní prostory. Axiální elongace, doprovázející myopii, je považována za původce protažení sítnice, jejího ztenčení, snížení hustoty buněk sítnice a zvětšení vnitřních segmentů fotoreceptorů. OCT technologie je používána při vyšetřování potenciálních anatomických změn souvisejících s axiální elongací doprovázející myopii. Výsledky studia vztahu mezi tloušťkou sítnice a axiální délkou si navzájem odporují. Některé studie dokazují snížení makulární tloušťky a objemu v souvislosti s větší axiální délkou, jiné nikoliv. Tato oblast bezesporu vyžaduje další výzkum. Pokud jde o patologickou myopii, OCT je užitečné, neboť zobrazuje konturu stafylomu a vyšetřuje v makulární oblasti známky myopické degenerace. Je také významné při vyhodnocování výsledků léčby fotodynamickou terapií. Jako důležitější se může zdát úloha OCT při poskytování doplňkových diagnostických testů u myopických pacientnů bez zjevných klinických příznaků myopické degenerace. OCT má totiž význam při identifikaci myopické retinoschízy, kterou nejsou schopny odhalit metody jako biomikroskopie a fluoresčenční angiografie. (Obr. 5-11) [1,2,16] 40

41 Obr Myopická makulární retinoschíza s posteriorním stafylomem Myopická makulární retinoschíza s posteriorním stafylomem. OCT sken zobrazuje oblasti interní separace retiny v zevní plexiformní vrstvě. V důsledku aktivity schízy je zde patrná atrofie vnitřní a vnější retinální vrstvy. Šipka ukazuje na sekundární dutinu schízy. 5.6 Vitreomakulární trakční syndrom Vitreomakulární trakční syndrom (VMTS) vzniká vlivem parciální ablace zadní sklivcové membrány, ke které dochází na periferii. Zároveň se vyskytuje společně s perzistující adhezí k makule, což vede k makulární trakci. Sklivec upíná v oblasti od nazálního okraje papily k temporálnímu okraji makuly. Trakce sklivce může vyvolat retinoschízu, cystoidní makulární edém nebo preretinální trakční změny. Pacienti s VMTS udávají pomalé progredující snížení zrakové ostrosti a metamorfopsie. [2,6] Užití OCT k diagnostice VMST má také své místo vedle biomikroskopického nálezu. Vitreomakulární trakční syndrom, zobrazený na skenu OCT, vykazuje přetrvávající vitreomakulární adhezi ze zadní hyaloidní stěny způsobující trakci a distrozi makulární struktury (Obr. 5-12). Trakční cystoidní makulární edém, jakožto mírnější variantu vitreomakulárního trakčního syndromu můžeme vidět na skenu A. Pokud dojde ke zvětšení trakcí, může dojít rovněž k porušení vrstev sítnice (Obr. 5-12B). Operace odstraňující vitreomakulární trakci (obnovením normální anatomie sítnice) má často za následek zlepšenou kvalitu vidění. Na skenu C můžeme vidět vitreomakulární trakci s cystickým prostorem, dokládající souvislost mezi vitreomakulární trakcí a subfoveální choroidální neovaskulární membránou. Sken D potom reprezentuje bizardní případ epiretinální membrány se značnou vitreomakulární trakcí, vzniklé v důsledku závažné proliferativní diabetické retinopatie. Epiretinální membrána je na tomto OCT skenu mnohočetně postižena trakcí, opět s důsledkem znatelné distorze struktury sítnice. Tento OCT sken poskytuje detailní informace 41

42 důležité pro chirurgy, kteří připravují zákroky jako je odstranění epiretinálních membrán či sklivcových pruhů. [1,2,16,21] Obr Vitreomakulární trakční syndromy (VMT) A: Vitreomakulární trakční syndrom způsobující cystoidní makulární edém B: Závažný vitreomakulární trakční syndrom s distorzí fovey a epiretinálními membránami C: VMT s cystoidním makulárním edémem a choroidální neovaskulární membránou (viz CNVM a šipka) D: Příklad bizarní (prapodivné) epiretinální membrány s VMT u závažné proliferativní DR. 5.7 Cystoidní makulární edém Cystoidní makulární edém (CME) znamená nahromadění tekutiny v zevní plexiformní vrstvě sítnice a ve vnitřní vrstvě jader v oblasti okolí fovey. Vzniká v důsledku narušené permeability cév. Změny kapilárních stěn vedou k poruše hematoretinální bariéry, tím je umožněn průnik tekutiny s následkem ztluštění poškozené oblasti. To v oblasti fovey vytváří charakteristický obraz radiálně uspořádaných cystoidních prostor. Důvod predispozice makuly ke vzniku CME není známý. Přesto však CME představuje velice časté onemocnění makuly. Makulární edém je běžnou příčinou ztráty centrální zrakové ostrosti, k dalším projevům onemocnění se řadí metamorfopsie, mikropsie, skotomy. Na fundu nacházíme mnohočetné cysty, které se zmenšují směrem do periferie. Můžeme rovněž objevit hemoragie a mikroaneuryzmata. Dlouhotrvající CME může zapříčinit vznik atrofie fotoreceptorů. Makulární edém, ať už je spojován s diabetickou retinopatií, uveitidou, retinálními vaskulárními onemocněními (okluze centrální retinální arterie nebo jejich větví), nebo jde 42

43 o post-kataraktální makulární edém (zvaný Irvine Gass syndrom), či se jedná o idiopatické případy, může při neodhalení a neléčení vést k závažné ztrátě zrakových schopností (jak jsme již zmínili). Současné diagnostické techniky určené k vyhodnocení makulárního edému, které zahrnují například biomikroskopii, snímek fundu či fluoresčenční angiografie, jsou široce používány, nicméně interpretace jejich výsledků může být subjektivní. Jemné změny v tloušťce sítnice, hovoříme-li o ranné fázi makulárního edému, nemusí být pomocí těchto technik rozpoznány. OCT je považováno za nejlepší referenční standard při detekci a kvantifikaci makulárního edému, tedy ve srovnání s dalšími měřícími technikami jako jsou ultrazvuk, analýza retinální tloušťky a laserová oftalmoskopie. V porovnání s biomikroskopií a fluoresčenční angiografií představuje OCT vyšší citlivost a dokáže tak lépe detekovat makulární edém a subretinální tekutinu. Patrná je rovněž dobrá shoda mezi výsledkem měření makulárního edému pomocí OCT a subjektivně vyhodnoceným snímkem fundu. Vývoj cystoidního makulárního edému lze na skenech OCT pozorovat velmi zřetelně. OCT odhalí v retině četné kruhové cystické prostory, indikující existenci intraretinálního edému. (Obr. 5-13). Cystické prostory se objevují jako kolečka a vznikají kolem zevní plexiformní vrstvy. Mohou však postupovat a dostat se i do vrstvy fotoreceptorů, stejně jako do vnitřních vrstev sítnice. Stává se také, že se cystický makulární edém zvětší natolik, že připomíná foveální pseudocystu. (Obr. 5-13B). Obr Ukázky cystoidního makulárního edému A: Cystoidní makulární edém jako následek operace šedého zákalu (Irvine Gass syndrome) B: Velké cystické prostory v makule mohou splynout a vytvořit tak dojem, že se jedná o foveální pseudocystu. Na Obr. 5-14A lze vidět sken OCT odhalující cystoidní makulární edém spojený s okluzí horní větve retinální arterie. Na skenu je jasně patrná oblast sítnice s okluzí arterie. OCT sken B zase demonstruje zasažení fovey závažnějším případem cystoidního makulárního edému, s větší formou foveální pseudocysty. Toto zjištění může vysvětlit 43

44 pacientovu ztrátu centrálního vidění, v porovnání se zachováním lepší ostrosti ve vizu pacienta, jemuž patří sken A, u něhož vypadá struktura centrální fovey jako nedotčená. Obr Cystoidní makulární edémy A: Cysoidní makulární edém spojený s okluzí horní větvě retinální arterie. Za povšimnutí stojí vysoce reflexní tvrdé exudáty (výměšky) nacházející se hlubších retinálních vrstvách (viz šipky/hard exudates). Je také vidět, že protější strana fovey je v normálu (tato větev retinální arterie je bez okluze). B: Závažný cystoidní makulární edém s rozsáhlou foveální pseudocystou. Rovněž makulární edém spojený s diabetickou retinopatií, který byl dříve zjišťován zejména metodou fluorescenční angiografie, lze velmi jasně vyhodnocovat pomocí OCT skenu (Obr. 5-15). Kromě kvalitativního hodnocení diabetického edému lze díky OCT provést i kvantitativní měření. OCT dokáže přesně měřit makulární edém u pacientů s klinicky signifikantním i klinicky ne-signifikantním diabetickým edémem. OCT je považováno za vhodnou techniku při dlouhodobé léčbě makulárního edému s diabetickou retinopatií. OCT je také považováno za klíč ke sledování compliance budoucí léčby diabetického makulárního edému a má značný význam při vyhodnocování léčebných intervencí jako je například zásah laserem či intravitreální injekční terapie. Obr Diabetický cystoidní makulární edém Diabetický cystoidní makulární edém. OCT zde zobrazuje mnohočetné velké hyperreflexní cystoidní prostory uvnitř sítnice (intraretinální edém). Sledovat lze rovněž celkové makulární zesílení a ztrátu foveální deprese. 44

45 Vývoj vzniku epiretinálních membrán s vitreomakulárními trakcemi na povrchu sítnice při diabetickém makuálrním edému patří k důležitým jevům, které je třeba diagnostikovat, neboť mají vliv na léčbu. Pokud jsou patrné značné epiretinální membrány spojené s makulárním edémem, součásti léčby je chirurgický zákrok odstraňující trakce. V případech přetrvávajícího makulárního edému, kde nejsou patrné signifikantní vitreomakulární trakce, se pak volí spíše laser, intravitreální terapie nebo medikamenty. Jediným omezením, které je zmiňováno (tedy které zmiňuje studie z 2007) je to, že OCT sken neukazuje okulární perfuzní charakteristiku fovey. Ta musí být stále zjišťována prostřednictvím fluoresčenční angiografie, tou zjistíme míru makulární ischemie. Předpokládá se však, že nové OCT technologie s ultra vysokým rozlišením budou schopné sledovat i vaskulární perfúzní charakteristiku.[2,10] 5.8 Centrální serózní chorioretinopatie Jedná se o specifické onemocnění, které obvykle postihuje muže v dekádě života. Charakterizované je serózní elevací neuroretiny bez nebo s ablací RPE, probíhá často jednostranně. Výskytu zrakových projevů často předchází mimořádný emocionální stres. Ojediněle byly popsány i případy vzniku onemocnění po podání vazokonstriktivních látek, systémovém podávání kortikosteroidů, akcelerované hypertenzi, těhotenství, dialýze nebo stavech po orgánové transplantaci či při systémovém lupus erythematodes. Patogeneze akumulace subretinální tekutiny není zcela zřejmá. Ví se, že je choroideálního původu a k prosakování tekutiny dochází přes fokální defekt RPE. Pacienti uvádějí v anamnéze bolesti hlavy, které jsou migrenózního charakteru. Před tím, než si ale pacient uvědomí problémy se zrakem, dochází v makule nebo v paramakulární oblasti k jedné nebo hned několika drobným serózním ablacím RPE nebo k seróznímu odchlípení sítnice. Pokud odchlípení nezasáhne makulu, pacient si obtíže neuvědomuje. Odchlípení sítnice se může i spontánně přiložit. V případě, že ablace postihuje centrální makulární oblast, navodí metamorfopsie, pozitivní relativní skotom a mikropsii. Tyto příznaky je možné zjistit na Amslerově mřížce. Může se projevit porucha adaptace na tmu a porucha barvocitu. Zraková ostrost je snížená a může být korigovaná téměř k normálu plusovou korekcí. Na fundu nacházíme ohraničenou okrouhlou nebo oválnou nízkou elevaci neuroretiny. Subretinální serózní tekutina je zpravidla transparentní. Zkalená je v případě obsahu proteinů a fibrinu. Dalším objeveným nálezem může být ablace RPE. 45

46 OCT sken poskytuje informaci o nahromadění tekutin uvnitř sítnice, a stejně tak v subretinálním prostoru mezi sítnicí a RPE. Přítomnost subretinální a intraretinální tekutiny byla v minulosti detekována pouze prostřednictvím metody fluorescenční angiografie. Obr. 5-16A demonstruje případ centrální serózní retinopatie (CSR), kdy došlo k nahromadění subretinální tekutiny pod neuroretinou. Je zde vidět vyvýšení neuroretiny, pod níž je patrný opticky ne zcela jasný (nonreflexní) prostor. Výsledná podpovrchová atrofie RPE je zde vidět jako ztenčující se červená vrstva pod subretinální tekutinou (Obr. 5-16A). OCT sken je velmi užitečný jak při diagnóze centrální serózní retinopatie, tak při jejím odlišení od dalších forem makulárních edémů. Význam má rovněž při sledování progrese či regrese CSR, neboť poskytuje kvalitativní a kvantitativní posudek o množství nahromaděné subretinální tekutiny. Na Obr. 5-16B můžeme vidět odezvu chronické CSR na fotodynamickou laserovou terapii. Občas lze v dolní oblasti subretinální tekutiny na úrovni vrstvy RPE sledovat červené shluky reprezentující shluky buněk retinálního pigmentového epitelu makrofágy a pigment. S CSR může souviset také odchlípení pigmentového epitelu i tento jev je OCT schopno rozlišit (Obr. 5-17) [1,2,10,16] Obr Centrální serózní retinopatie A: OCT sken centrální serózní retinopatie, na němž je patrné nahromadění subretinální tekutiny pod povrchem sítnice. OCT odhalilo vyvýšení neuroretiny, pod níž je patrný opticky ne zcela jasný (nonreflexní) prostor. Výsledný podpovrchová atrofie RPE je zde vidět jako ztenčující se červená vrstva pod subretinální tekutinou. B: OCT sken ukazuje výsledek dvouměsíční fotodynamické léčby CSR. 46

47 Obr Centrální serózní retinopatie s odchlípením pigmentového epitelu Centrální serózní retinopatie (CSR) může být spojována rovněž s odchlípením pigmentového epitelu (PED). Obě onemocnění jsou na OCT skanu od sebe snadno rozlišitelné. Zatímco CSR vykazuje nahromadění tekutiny pod vrstvou fotoreceptoru, PED vykazuje vyvýšení vrstvy retinálního pigmentového epitelu. 5.9 Oběhové poruchy sítnice Oběhové poruchy sítnice se řadí k poměrně častým onemocněním, která se projevují náhlými a výraznými poruchami zrakových funkcí Okluze arteria centralis retinae Akutní uzávěry mohou postihnout kmen nebo jednotlivé větvě arteria centralis ratinae, vzácně i arteria cilioretinalis. Příčin může být několik. Většinou se kombinují 3 hlavní faktory, a to spasmus, organické cévní změny a celková insuficience. Vzácněji se může jednat o pravou embolii u srdečních vad, aneurysma aorty či přímé poranění sítnicové tepny. Uzávěr se projevuje náhlou poruchou vidění, uzávěr větve výpadkem zorného pole v příslušném kvadrantu a uzávěr kmene úplnou slepotou. Důkladným vyšetřením očního pozadí zjistíme, že je sítnice šedobělavě až bělavě zkalena. Zkalení je způsobeno ischemickým edémem vnitřních vrstev sítnice, vrstvy gangliových buněk a nervových vláken; nejvýraznější je kolem makuly, která naopak vyniká nápadnou třešnově červenou barvou. Červeně prosvítá prokrvená cévnatka. Sítnicové tepny jsou úzké až nitkovité, někdy je možné vidět embolus, zrakový terč je bledý neostře ohraničený. Prognóza onemocnění je nepříznivá, pokud nedojde k obnovení oběhu během minut, funkční poruchy jsou nezvratné. Při vyšetření nacházíme v akutní fázi na OCT difúzní edém sítnice, subretinální tekutinu, která vykazuje mírnou reflektivitu v důsledku velkého množství buněk. Naopak vnitřní vrstvy sítnice mají zvýšenou reflektivitu v důsledku ischémie či koagulační nekrózy. 47

48 Později sítnice atrofuje. Za pomoci tohoto diagnostického přístroje je možné lézi rozpoznat včas. Díky tomu lze následně obnovit průtok v arteria centralis retinae, jinak by došlo k ireverzibilní ztrátě zraku. Obr Okluze a. centralis retinae Na obrázku je patrná vysoká reflektivita ztluštělých vnitř. vrstev neuroretiny, snížená reflektivita hlouběji uložených tkání Okluze vena centralis retinae Jde o mnohem častější onemocnění než je arteriální retinální okluze. Žilní uzávěr postihuje opět buď kmen nebo některou větev vena centralis retinae. Také zde jsou nejčastějšími příčinami sklerotické pláty či tromby při aterioskleróze, dlouhotrvající arteriální hypertenze, poruchy srážlivosti nebo infekční choroby. Okluze vena centralis retinae se projevuje rychlým ubýváním zrakové ostrosti, vývoj a stupeň zrakové poruchy je závislý na lokalizaci a rozsahu uzávěru. Na papile se může objevit edém, způsobený znemožněným odtokem krve. Na sítnici jsou bělavé exsudáty, jde o místa ischemie ve vrstve nervových vláken. Na OCT scanu je patrné ztluštění neuroretiny v makule, dále intraretinální cystoidní nonreflektivní prostory, lamelární defekt, pseudodíra, epiretinální membrána, kumulace subretinální tekutiny a edém papily zrakového nervu. Včasná diagnostika je velice důležitá, neboť prognóza bývá nejistá kvůli častým komplikacím v podobě vzniku neovaskularizací. [10,17] 48

49 5.10 Diabetická retinopatie Diabetická retinopatie (DR), jmenovitě tedy diabetický makulární edém a komplikace proliferativní diabetické retinopatie v podobě hemoftalmu a trakčního odchlípení sítnice, patří mezi nejčastější příčiny praktické slepoty populace v produktivním věku v průmyslově vyspělých státech. DR (viz Obr. 5-19) je velmi častou komplikací u pacientů trpících dlouhodobě diabetem. Počet slepých pacientů starších 70 let vzrůstá, souvisí to se vzrůstající délkou života diabetiků. A z ní pak vyplývá vzestup incidence DR. Tím více nabývá na významu oftalmologická péče. Pacient subjektivně vnímá výpadky zorného pole, pokud je postižena makula, vnímá i snížený vizus. Zpočátku onemocnění si pacient nemusí všimnout žádných očních příznaků, ale při vyšetření u oftalmologa mohou být již první příznaky rozpoznány. Podle nich DR rozdělujeme do následujících dvou základních stádií. Obr Zdravá sítnice (vlevo); otok sítnice při diabetické retinopatii (vpravo) Neproliferativní diabetická retinopatie U tohoto typu retinopatie pozorujeme pouze změny na sítnici a retinálních cévách. Podle příznaků rozdělujeme neproliferativní retinopatii dále na: - počínající vyznačuje se přítomností hemoragií, mikroaneurysmat na cévách a tvrdých ložisek v menším počtu. - středně pokročilá výskyt většího počtu mikroaneurysmat a hemoragií. - pokročilá přítomnost většího počtu bodových hemoragií či vatovitých ložisek a mikroaneurysmat svědčí o kapilárních uzavěrech. Pozorujeme nepravidelný průsvit vén (flebopatie). Toto stádium bylo dříve označované jako preproliferativní DR. - velmi pokročilá hemoragie a mikroaneurysmata patrna ve všech kvadrantech, flebopatie a středně rozvinuté intraretinální mikrovaskulární abnormality (IRMA) přítomny ve dvou kvadrantech. 49

50 Proliferativní diabetická retinopatie U proliferativní formy DR rostou neovaskularizace a fibrózní tkáň na povrchu sítnice. Neovaskularizace se mohou objevit i mimo sítnici a to na papile zrakového nervu a duhovce. Objevují se četné hemoragie a hemoftalmus. Pevná adheze sítnice se sklivcem může mít za následek sekundární amoci sítnice. Podle symptomů můžeme opět rozdělit prolifaretivní DR na jednotlivé fáze: - časná fáze se vyznačuje vznikem novotvarů na disku. - riziková v této fázi se objevují preretinální a sklivcové hemoragie, neovaskularizace zasahují více než1/3 disku. - pokročilá vyznačuje se velkým počtem hemoragií, makula je poškozená. Velký pokrok v péči o diabetické pacienty zaznamenal při vyšetření i přístroj OCT. OCT scany u diabetiků nám nabízí komplexní kvalitativní a kvantitativní obraz postižení sítnice. Za jejich pomoci jsou snadno zjistitelné projevy proliferativní DR jako jsou měkká ložiska, tvrdé exsudáty, hemoragie, celé spektrum edematických stavů makuly, a projevy proliferativní retinopatie s preretinální či prepapilární fibroangioproliferací. Jako velmi přínosné se u diabetických pacientů považuje možnost monitoringu vývoje tloušťky a volumetrie makulární krajiny. [4,5,10,13,16,21] 5.11 Retinitis pigmentosa Retinitis pigmentosa představuje skupinu onemocnění, u nichž jsou primárně poškozeny fotoreceptory a funkce RPE. Z názvu vyplývá, že by se mělo jednat o zánětlivou nebo infekční etiologii, histopatologicky však nebyly nalezeny žádné makrofágy ani jiné zánětlivé elementy v sítnici. Předpokládá se, že ve většině případů se jedná o onemocnění na genetickém podkladu, u kterého dochází k apoptóze fotoreceptorů. Onemocnění se projevuje izolovaně nebo jako součást systémového postižení. Obvyklými projevy jsou šeroslepost, nález na fundu a změny na perimetru, probíhající oboustraně. Na fundu je patrné zúžení až obliterace sítnicových cév, velmi jemná intraretinální pigmentace a ztráta pigmentu z RPE, dále voskově žlutá atrofie papily, hrubší přesuny pigmentu ve tvaru kostních buněk, ale makula zůstává dlouho ušetřena. V pozdějších stádiích je sítnice difúzně atrofická s kovově šedavým reflexem, choroideální cévy prosvítají. Pokud je postižena makula, mohou vznikat 3 různé obrazy, tedy atrofická makulopatie, 50

51 celofánová makulopatie či cystoidní makulární edém. Z dalších očních příznaků se mohou projevit drúzy papily, glaukom otevřeného úhlu, zadní subkapsulární katarakta, keratokonus, myopie a sklivcové změny (ablace zadní sklivcové membrány, vzácně intermediální uveitida). OCT vyšetření provádíme u postižení makuly. U atrofické makulopatie bude patrné ztenčení neuroretiny v centru, u cystoidního makulárního edému budou viditelné cystoidní intraretinální nonreflektivní prostory se ztluštěním neuroretiny. Obr Retinitis pigmentosa Retinitis pigmentosa atrofie neuroretiny v centru, v periferii scanu naznačeny nonreflektivní cystoidní prostory Bestova choroba Jedná se o poměrně vzácné dědičné onemocnění, které se projevuje v 1. dekádě života a může být jednostranné či oboustranné, léze mohou být solitární nebo mnohočetné. Bestova choroba probíhá v 5 stádiích. U 1. stadia (previteliformní) jsou pacienti asymptomatičtí, nález na fundu je normální. 2. stadium (viteliformní) je typické vznikem žlutooranžového cystoidního ložiska, které připomíná vaječný žloutek, a uloženo je v úrovni RPE. Zpočátku nesnižuje ani zrakovou ostrost. 3. stadium (pseudohypopyon) vzniká při částečném vstřebání léze. 4. stadium (viteliruptivní) vzniká při vyprazdňování ložisek do subretinálního prostoru. V tomto momentu se již zraková ostrost snižuje. Poslední 5. stadium (konečné stadium) je charakterizováno jedním z těchto nálezů: disciformní jizvou, subretinální tkání s choroideální neovaskularizací či atrofickou makulopatií. Na OCT snímcích bude patrná dobře ohraničená oblast ztluštění reflektivního proužku odpovídajího RPE s nehomogenními strukturami střední reflektivity pod RPE. 51

52 Další onemocnění diagnostikovaná pomocí OCT: 5.13 Viteliformní degenerace dospělých Toto hereditární onemocnění vzniká ve 3. až 4. dekádě života. Známkami onemocnění jsou metamorfopsie a mírný pokles zrakové ostrosti. Biomikroskopicky nacházíme obdobná symetrická žlutavá foveolární depozita jako jsou u Bestovy choroby, pouze menších rozměrů. Konečné stádium je shodné s Bestovou chorobou. Na OCT bude viditelné ztluštění reflektivního proužku, jež odpovídá RPE s nehomogenními strukturami střední reflektivity pod RPE v centrální oblasti. Obr Viteliformní degenerace Viteliformní degenerace dospělých nehomogenní struktury střední reflektivity pod RPE 5.14 Familiární drúzy Jedná se o vzácné dědičné onemocnění s různou expresivitou a penetrací závislou na věku. Vrozený defekt RPE se začíná objevovat kolem 2. až 3. dekády života. Projevuje se vznikem mnohočetných drúz, jež zasahují i mimo makulu a nazálně, postupem času splývají a vytvářejí obraz plástve medu. U některých pacientů může vzniknout makulární degenerace, atrofie RPE, choriokapilaris a větších choroideálních cév. U OCT vyšetření viditelné mnohočetné nepravidelnosti v úrovni RPE. 52

53 Obr Familiární drúzy 5.15 Idiopatická polypoidální choroideální vaskulopatie Idiopatická polypoidální choroideální vaskulopatie je onemocnění, které je popsáno původně u černošské populace (79 % případů). Zajímavé je, že 96 % pacientů představují ženy, nejčastěji kolem věku let. U poloviny nemocných nacházíme bilaterální postižení. Onemocnění se sdružuje s dalšími nemocmi jako je hypertenze či diabetes mellitus. Na fundu, přesněji v peripapilární oblasti, je viditelná oranžovo-červená polypoidální léze. Tato léze se nejdříve projevuje jako ploška, později jako nodulární ložiska, která jsou spojená s ablací RPE a elevací neuroretiny. Histopatologicky se jedná o postižení krátkých větví zadních ciliárních arterií. Elevované polypoidální léze odpovídají větším tenkostěnným kavernózním cévním kanálům, dále doprovází choroideální neovaskularizaci v Bruchově membráně. Průběh onemocnění je obvykle chronický a recidivující s hemoragickou ablací RPE a elevací sítnice. K diagnostice se kromě obvyklých metod, jako je fluorescenční angiografie nebo angiografie s indocyaninovou zelení, využívá také vyšetření OCT. Při něm jsou patrná prominující ložiska pod RPE, která komunikují s ablací RPE Angioidní pruhy (angioid streaks) Jedná se o vzácně vyskytující se onemocnění, které je charakterizované degenerací elastických vláken a objevuje se v časném dětství. Dochází k trhlinám, ztluštění, kalcifikacím a abnormalitám Bruchovy membrány. Může se jednat o získané onemocnění nebo vrozené ve spojitosti se systémovým onemocněním. Zhruba u poloviny pacientů s angioidními pruhy dochází současně ke generalizovanému postižení pojivové tkáně. Postihuje elastin v dermis, arteriální stěnu a Bruchovu membránu, dále vede k abnormální mineralizaci a depozici fosforu. Kožní projevy jsou nejnápadnější v oblasti krku. Současné postižení kožní a oční 53

54 bývá označováno jako syndrom Groenbladové-Strandbergův. Dalšími projevy jsou kardiovaskulární postižení s aterosklerózou a insuficiencí chlopní, postižení gastrointestinálního traktu se projevuje krvácením. Mezi další onemocnění, která jsou spojována s angioidními pruhy patří například diabetes mellitus, hemolytická anemie, hyperkalcinóza, hyperfosfatémie nebo otrava olovem, tuberózní skleróza a řada dalších. Nejčastěji se jedná o bilaterální postižení, jež je charakterizováno úzkými rozeklanými subretinálními pruhy, které jsou podobné cévám. Počet angioidních pruhů je různý, s časem mohou přibývat. Typicky vyzařují zkříženě z peripapilární oblasti, barva pruhů je závislá na zbarvení fundu. Většinou jsou zbarveny od šedé po tmavě hnědou. Můžou být přítomné i drúzy nebo chorioretinální atrofie či fokální periferní chorioretinální jizvy. Zhoršení vizu pozorujeme v důsledku choroideálních neovaskularizací, u postižení fovey pruhem nebo v důsledku ruptury choroidey při banálním úrazu oka. K diagnostice onemocnění je možné opět využít přístroje OCT. Angioidní pruhy se projeví jako vysoce reflektivní pruhy, eventuelně během vyšetření zaznamenáme vysoce reflektivní ložisko v místě choroideálních neovaskularizací Posttransplantační retinopatie Posttransplantační retinopatie je velmi vzácně se vyskytující komplikace orgánových transplantací. Může se projevovat s mnohaletým odstupem po úspěšné transplantaci. Příčina vzniku je nejasná, odhaduje se, že vzniká na podkladě rejekční reakce či vlivem imunosupresivní terapie. U tohoto onemocnění neexistuje typický obraz, spíše je podobná nálezům u pacientů s akcelerovanou hypertenzí, těžkou toxemií v graviditě a diseminovanou intravaskulární koagulopatií. Histopatologicky nacházíme nekrózu a obstrukci prekapilárních choroideálních arteriol, což vede ke zničení RPE, nekróze, depigmentaci, shlukům pigmentu a následně k hromadění subretinální tekutiny. Za použití OCT vyšetření odhalíme subretinální tekutinu a defekty RPE. Prognóza tohoto vzácného onemocnění není příznivá, pacienti obvykle končí s těžkou ztrátou zrakové ostrosti. Účinná terapie totiž není dosud známa Solární retinopatie Solární retinopatie obvykle vzniká při přímém nebo nepřímém pozorování slunce. Jedná se o fotochemický efekt potencovaný zvýšením teploty. Totiž přímé pozorování slunce přes 3 mm širokou zornici vede ke zvýšení teploty až o 4 ºC a u 7 mm široké zornice jde 54

55 o zvýšení teploty až o 22 ºC. Fotochemické poškození vzniká také při pozorování slunce, které trvá déle než 90 sekund a to při úzké zornici. Existuje mnoho faktorů, které ovlivňují rozsah poškození. Je to doba, intenzita slunečního záření, snížení ozónové vrstvy, pozorování dalekohledem, šíře zornice, zvýšená teplota těla, zvýšená chorioretinální pigmentace, průhlednost optických médií a preexistující sítnicové onemocnění, emetropie či hypermetropie, podávání systémových fotosenzitivních léků. Symptomy solární retinopatie se projevují již za 1-4 hodiny po dané expozici a to jednostranným nebo oboustranným zhoršením vizu, metamorfopsiemi, centrálním nebo paracentrálním skotomem, chromatopsiemi, fotofóbií či periorbitální bolestí. Krátce po expozici můžeme na fundu objevit malou žlutou tečku se šedivým okrajem. Žlutá léze se postupně přeměňuje na permanentní fokální depresi s přesuny pigmentu nebo vzniká lamelární defekt. K diagnostice nám výrazně pomůže již samotná anamnéza. Kromě biomikroskopického nálezu a fluorescenční angiografie nám pomůže solární retinopatii diagnostikovat přístroj OCT. V případech solární retinopatie se foveolární popálení na OCT skenu zobrazuje jako defekt na vrstvě RPE, další vrstvy se zdají být nedotčeny. Toto indikuje, že se nejedná o makulární díru, ale o popálení vrstvy retinálního pigmentového epiteluv v důsledku absorbce světelné energie. (Obr. 5-23) [1,2,16,17,21] Obr Solární retinopatie Solární retinopatie - OCT zde odhaluje fokální ztrátu buňek v RPE vrstvě. Další vrstvy sítnice se zdají normální Toxické retinopatie Mnoho léků, jež se podávají celkově, způsobuje vznik nežádoucích vedlejších očních příznaků. Naštěstí jen malé množství z nich vede k závažnějším ireverzibilním změnám. 55

56 U podání těchto léčiv je nutné zvážit prospěch terapie. Pacienty je dobré pravidelně sledovat a zároveň o všech rizicích také poučit Niacin (vitamin B6) Při dávkách niacinu nad 1,5 g/ den může vzácně vzniknout makulopatie, která se projevuje lehkým až středně těžkým zhoršováním zrakové ostrosti. Klinický obraz má jako cystoidní makulární edém, avšak při fluorescenční angiografii nedochází ke kumulaci barviva. K dalším nálezům patří syndrom suchého oka, edém víček či ztráta obočí a řas. Za použití OCT přístroje objevíme cystoidní prostory ve vnitřní jádrové a zevní plexiformní vrstvě. Příznivé je, že jsou změny reverzibilní po vysazení léků. [2] Choroby zrakového nervu: 5.20 Onemocnění se současným postižením zrakového nervu a makuly Jamka terče zrakového nervu Tento druh onemocnění se vyskytuje poměrně vzácně, ve většině případů probíhá jednostranně. Je charakterizované vznikem okrouhlého nebo oválného prohloubení nejčastěji v temporální části terče zrakového nervu. Pokud je jamka lokalizována centrálně, není spojena s postižením makuly. Současně může být onemocnění spojováno s bazální encefalokélou. Příčina vzniku jamky je neznámá, předpokládá se však, že se jedná o poruchu vývoje primitivní epiteliální papily a poruchu uzávěru fetální oční štěrbiny. Původ vzniku subretinální tekutiny je nejasný, buď se může jednat o původ ze sklivcového prostoru nebo subarachnoideální tekutiny. Jak se toto onemocnění projevuje, se dovíme následně. Jamka se liší barvou, je buď šedá, může být bílá, ale i červená. Rovněž hloubka jamky může být různá. U excentricky lokalizovaných jamek nacházíme peripapilární změny RPE a choroideální atrofie. Jamka terče zrakového nervu je též často spojována s defekty zorného pole. Defekty jsou způsobené jamkou nebo v důsledku elevace sítnice, následkem je pak rozšíření slepé skvrny, vznik nazálních a temporálních skoků, paracentrálních skotomů, arkuátních skotomů nebo zúžení zorného pole. Elevace sítnice obvykle zasahuje do makuly, predisponujícím faktorem je velká jamka s temporální lokalizací. V oblasti fovey nacházíme cystoidní změny. Neobvyklým není ani vznik makulární díry, která vzniká nejčastěji do 2 let od vzniku postižení. Spontánní 56

57 průběh exudativní elevace sítnice má sice špatnou prognózu, ale při odhalení onemocnění je terapie úspěšná asi v 90 % případů. Při diagnostice během OCT vyšetření odhalíme ztluštění neuroretiny, separaci zevních vrstev sítnice, vertikální struktury spojující zevní a vnitřní vrstvy sítnice, může být zjevná i komunikace s jamkou Kolobom terče zrakového nervu Kolobom terče zrakového nervu vzniká jako následek nedokonalého uzávěru oční štěrbiny. Rovněž může být spojován s kolobomem sítnice, cévnatky či duhovky. Přítomnost subretinální tekutiny je nejasného původu. Vyskytuje se společně s dalšími onemocněními. Jako jsou například kardiovaskulární, urogenitální, myoskeletální, gastrointestinální a nazofaryngeální onemocnění, či se vyskytuje současně při postižení CNS. Při postižení makuly je prognóza zachování vizu velice špatná. K projevům tohoto onemocnění se řadí kolobom na papile zrakového nervu, je však různého rozsahu. Z dalších postižení je to elevace sítnice (serózní, rhegmatogenní), choroideální neovaskularizace při okraji kolobomu nebo kolobom cévnatky či sítnice. Při vyšetření za pomoci OCT přístroje je patrné ztluštění neuroretiny v centru, tekutina subretinálně nebo rozštěp vrstev sítnice. [2,17] 5.21 Glaukom Glaukom není jediná choroba, ale jedná se o skupinu chorobných stavů, které mají některé společné znaky, ale také řadu odlišností. Společným znakem u převážné většiny těchto stavů je vyšší nebo kolísavý nitrooční tlak, který je příliš vysoký pro zajištění dostatečného průtoku krve terčem zrakového nervu. K vzestupu nitroočního tlaku dochází buď při zvýšené produkci řasnatým tělesem nebo při ztížení odtoku komorovým úhlem do Schlemova kanálu. K poškození dochází většinou v určitém délším časovém intervalu. Při zvýšeném nitroočním tlaku tedy dochází k charakteristickému strukturálnímu poškozování terče zrakového nervu, z tohoto poškození nervových vláken rezultují i typické změny zorného pole. Základní rozdělení glaukomů je následující. Primární glaukom s otevřeným úhlem (prostý glaukom), u něhož se nitrooční tlak zvyšuje postupně, toto zvýšení není spojeno s jiným očním onemocněním. Sekundární glaukom s otevřeným úhlem, odtok nitrooční 57

58 tekutiny je omezen v důsledku jiného očního onemocnění. Primární glaukom s uzavřeným úhlem (angulární glaukom) vzniká u anatomicky predisponovaných očí, funkční pupilární blok následně vyvolá uzávěr komorového úhlu. Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem je vyvolán přítomností patologického materiálu z jiného očního onemocnění. Zvláštní formou glaukomu je vrozený glaukom, kdy vrozené anomálie předního segmentu zvyšují nitrooční tlak zhoršením odtoku nitrooční tekutiny. Smíšené formy glaukomu vznikají nejčastěji kombinací uzávěru komorového úhlu a současně překážkou odtoku v trabekulární tkáni. Glaukom představuje jedno z nejzávažnějších očních onemocnění, neboť se jedná o onemocnění chronické, progresivní a ireverzibilní. Je druhou nejčastější příčinou slepoty. Včasná diagnostika je předpokladem úspěšné léčby, která by zabránila hrozící ztrátě zraku. Pro diagnostikování glaukomu a sledování jeho klinického průběhu je velmi důležitá identifikace poškození struktury zrakového nervu. OCT technologie může v tomto případě nabídnout precizní zobrazovací techniky, zautomatizované kvantitativní a především objektivní měření tloušťky terče zrakového nervu a vrstvy nervových vláken sítnice. V případě OCT přístrojů typu time domain vychází vyšetření glaukomu především z měření tloušťky vrstvy nervových vláken sítnice (RNFL) a z analýzy terče zrakového nervu. V případě analýzy terče zrakového nervu se u generace time domain OCT (Stratus OCT III) provádí šest radiálních skenů zacílených na optický disk. Software OCT je schopen automaticky definovat hranice optického disku jako končící reflexivitu retinálního pigmentového epitelu. Software OCT je dále schopen automaticky extrapolovat konturu optického disku a provést měření terče zrakového nervu. V případě RNFL analýzy jsou naměřené údaje o tloušťce RNFL porovnávány s hodnotami z normativní databáze. S novou generací komerčně dostupných přístrojů spektrálních OCT s lepším rozlišením lze lokalizovat jemnější abnormality a progrese, které byly pro OCT typu time domain neviditelné. Spektrální OCT v tomto kontextu také nabízí lepší možnosti segmentace a větší přesnost při měření retinálních vrstev. Typy OCT přístrojů, které disponují funkcí pro měření krevního průtoku v sítnici, mohou poskytovat informace o okysličení krve v cévách sítnice. [9,15,16,20] 58

59 6 Předně segmentové OCT Optická koherentní tomografie představuje bezkontaktní zobrazovací technologii poskytující průřezové obrazy (tomografie znamená zobrazení v řezech) vnitřních struktur biologických tkání. První referát o OCT zobrazení rohovkového a předního segmentu byl publikován v roce Od té doby popularita refraktivní chirurgie rohovky přiměla mnoho vyšetřujících k rozšíření přístrojového vybavení o předně segmentové OCT. Také další významné aplikace předně segmentového OCT - jako jsou vyhodnocení úhlu za účelem diagnózy glaukomu s uzavřeným úhlem nebo biometrie přední komory (AC biometry) důležitá při plánování implantace intraokulární čočky - přispěly k technologickému posunu tohoto řešení. 6.1 Význam OCT u ektatických onemocnění rohovky Mezi nejběžnější ektatická onemocnění rohovky patří keratokonus. Jedná se o onemocnění charakterizované bilaterálním a progresivním ztenčováním a kónickým vyklenutím rohovky. Schopnost detekovat charakteristické ztenčení patří mezi významné momenty při diagnostikování keratokonu. Ačkoliv jsou mírné i pokročilé formy keratokonu snadno rozpoznatelné díky svému charakteristickému topografickému uspořádání a také díky klinickým příznakům, může být obtížné rozeznat jeho subklinické formy od zdravé rohovky. Řada pacientů totiž v této fázi vykazuje normální kvalitu vidění, stabilní topografický obraz, a minimální nebo žádné klinické příznaky. V takových případech nabízí OCT velmi spolehlivé pachymetrické mapy (Obr. 6-1), které jsou schopny ještě detekovat keratokonus, ektázi a ztenčení rohovky. 59

60 Obr. 6-1 Ukázka pachymetrické mapy z přístroje Visante Ukázka pachymetrické mapy (z přístroje Visante) s vyznačením parametrů používaných k detekci keratokonu: I inferiorní oktant, IT inferotemporální oktant, S superiorní, SN superionasální oktant, Max maximální, Min - minimální OCT, jak uvádí zahraniční studie, je schopno diagnostikovat keratokonus pomocí 4 parametrů zjištěných v centru pachymetrické mapy (v oblasti o průměru 5 mm). (viz Obr. 6-1 Ukázka pachymetrické mapy z přístroje Visante). Tyto parametry jsou následující: 1) Parametr I-S: od hodnoty průměrné tloušťky inferiorního oktantu se odečítá hodnota průměrné tloušťky superiorního oktantu. 2) Parametr IT-SN: od hodnoty průměrné tloušťky inferiotemporálního oktantu se odečítá hodnota průměrné tloušťky superionasálního oktantu. 3) Minimum: minimální hodnota tloušťky rohovky 4) Minimum-Maximum: od hodnoty minimální tloušťky rohovky se odečítá hodnota maximální tloušťky rohovky Kombinováním těchto parametrů se zjišťuje asymetrie, tloušťka rohovky v centru a mimo něj. Autoři této metody rovněž stanovili pro uvedené parametry hraniční hodnoty, rozhodující pro indikaci onemocnění. Pro zajímavost lze tedy například uvést, že pokud je hodnota asymetrie parametrů I-S a IT-SN zápornější než -45 µm, je diagnostikován keratokonus. To samé by mělo platit v případech, kdy je minimální tloušťka menší 60

61 než 470 µm a rozdíl mezi hodnotou minimální a maximální tloušťky rohovky zápornější než µm. Autoři této metody uvádí, že z jednoho abnormálního parametru lze vyvodit podezření na keratokonus, v případě dvou a více abnormálních parametrů je diagnóza kerotokonu definitivní. Příklad pachymetrické mapy oka s keratokonem ilustruje Obr. 6-2: Obr. 6-2 Pachymetrická mapa keratokonického oka s viditelným centrálním ztenčením rohovky 6.2 Biometrie přední komory oka Měření rozměrů přední komory oka jsou důležitá pro refraktivní chirurgii a diagnostiku. Přesná měření a biometrické analýzy předního segmentu oka se staly důležitými zejména v důsledku zvýšeného využívání fakických a pseudofakických nitroočních čoček (IOL). Přesná biometrie přední komory totiž klinickým lékařům pomáhá vybrat nitrooční čočku správné velikosti a vyhnout se případným komplikacím. Díky vysokému rozlišení lze OCT považovat za ideální technologii pro přesné měření a reprodukci 61

62 přední komory oka. Na rozdíl od ultrazvuku, jak bylo ostatně již několikrát zdůrazněno, představuje OCT bezkontaktní metodu eliminující míru pacientova nepohodlí a odstraňující nebezpečí kontaktního vyšetření sondou. Optická koherentní tomografie je schopna zobrazit celou přední komoru oka a získat údaje jako jsou hloubka přední komory, profil duhovky či šířka iridokorneálního úhlu. (Obr. 6-3) Zřejmě jedinou nevýhodou OCT, zmiňovanou v souvislosti s biometrií předního segmentu, je horší schopnost OCT měřit a detekovat strukturu oka za duhovkou. Obr. 6-3 OCT (Visante) přední komory oka u fakického pacienta OCT (Visante) přední komory oka u fakického pacienta. (ACD hloubka přední komory/anterior chamber depth; ATA šířka iridokorneálního úhlu/angle-to-angle width) 6.3 Posouzení velikosti komorového úhlu Pro vyšetření komorového úhlu se využívají různé metody. Za základní jsou potom považovány gonioskopie v kombinaci s vyšetřením za pomoci Goldmannovy čočky, a s Shafferovou klasifikací. Při těchto metodách vyšetřující číselně odhaduje komorový úhel na základě anatomických orientačních bodů, což lze označit za subjektivní a odvislé od jeho úsudku a zkušeností. Odborné studie popisují praxi využití předně segmentového OCT pro vizualizaci struktury komorového úhlu. K výhodám v tomto ohledu patří zejména fakt, že se s OCT metodou vyhneme riziku mechanického pokřivení úhlu. Současná OCT jsou navíc schopna velmi přesně určit umístění sklerální spony. Její lokace byla v případě gonioskopie hůře zjistitelná, což mohlo narušit kvantitativní analýzu těch parametrů předněkomorového úhlu, které jsou od umístění sklerální spony odvislé. Stávající OCT přístroje jsou kromě určení spony díky vysokému rozlišení a kvalitě obrazu také schopny vizualizovat velmi malé anatomické detaily v blízkosti komorového úhlu jako 62

63 jsou například Schlemmův kanál, Schwalbeho linie či trabekulární síťovina. (viz následující trojice obrázků) Obr. 6-4 Obraz předněkomorového úhlu s vyznačením lokace sklerální spony Obr. 6-5 Sklerální spona, trabekulární síťovina a duhovka Obr. 6-6 Vizualizace drobných anatomických detailů pomocí OCT Vizualizace drobných anatomických detailů pomocí OCT (Schwalbeho linie, Schlemmův kanlál, trabekulární síťovina) 63

64 6.4 Abnormality rohovky a skléry Předně segmentová optická koherentní tomografie umožňuje kromě měření tloušťky rohovky také precizně mapovat hloubku jejího zakalení, stupeň epiteliální hyperplazie, sklerální nekrózu, degeneraci rohovky, jizvy či rohovkové dystrofie. OCT zobrazení mohou ulehčit rozhodování chirurgů a zpřesnit léčebné postupy při zakalení rohovky. Například jizvy v mezích optické zóny dobře reagují na ablativní léčbu v případě, že jsou odstraněny při zachování minimální tloušťky rohovky 300 µm (včetně epitelu). V těchto případech je v rámci snahy o zlepšení vizu pacienta také třeba brát v úvahu výsledný hyperopický posun, možnost vyvolání pravidelného nebo nepravidelného astigmatismu, vhodnost předepsání brýlí, tvrdých plynopropustných kontaktních čoček, nebo přikročení k fotorefraktivní keratektomii (povrchová metoda ošetření rohovky excimerovým laserem). OCT nám může pomoci například poskytnutím informace o tom, že se zakalení rohovky nachází natolik hluboko, že je vhodné přistoupit k lamelární či penetrující keratoplastice. Jako příklad významu předněsegmentového OCT uvádím (Obr. 6-7), který zobrazuje levé oko s hlubokou stromální jizvou v rohovce. Původně plánovaná fototerapeutická keratektomie byla kontraindikována objevením jizev v zadních částí stromatu na OCT skenu. Léčba byla následně přehodnocena a jako lepší alternativa byla doporučena penetrující keratektomie. Obr. 6-7 Jizvy ve stromatu 6.5 Intrastromální rohovkové prstence Implantace intrastromálních rohovkových prstenců představuje chirurgický zákrok využívaný při korekci keratokonu a může také představovat alternativu vhodnou pro oddálení či vyhnutí se rohovkovému štěpu. Tyto prstence, pár polymethylmethakrylátových polokruhových segmentů s rozsahem 150, jsou navrženy k implantaci do chirurgicky 64

65 vytvořených kanálků ve stromě rohovky mimo centrální oblast a optickou osu oka. Účelem implantace je oploštění centrální oblasti rohovky a také zlepšení zrakové ostrosti bez odstraňování rohovkové tkáně. K vyhodnocení hloubky prstencových segmentů se využívá štěrbinová lampa, avšak daleko přesnějších výsledků lze dosáhnout pomocí OCT. OCT sken je schopen zobrazit intrastromální prstence a mnohem přesněji vyhodnotit jejich hloubku a pozici. (Obr. 6-8). Pokud totiž chirurg neumístí intrastromální prstencový segment dostatečně hluboko, může dojít k závažným komplikacím, jako je například porušení epiteliální a stromální vrstvy a extruze. Pokud jsou naopak implantáty příliš hluboko, vzniká zde riziko perforace do přední komory oka. Proto může být OCT sken užitečný v oblasti rohovkové chirurgie, kde lze jeho pomocí zlepšit chirurgické techniky a včas se vyhnout komplikacím souvisejícím s hloubkou intrastromálních prstenců. Obr. 6-8 Příklad využití předně segmentového OCT Příklad využití předně segmentového OCT při implantaci intrastromálních rohovkových prstenců. Oba prstence jsou v tomto případě umístěny v adekvátní hloubce. 6.6 Transplantace rohovky Nové generace výkonů prováděných za účelem transplantace rohovky značně vylepšila výsledky tohoto zákroku a přispěla k rychlejšímu navrácení zraku pacienta. I v této oblasti se využití OCT jeví jako velmi zásadní před- i po-operativní nástroj důležitý k vyšetření a léčbě pacientů, u nichž byla transplantace rohovky provedena. OCT je schopno měřit tloušťku před provedením zadní endoteliální a lamelární keratoplastiky. Kromě toho je 65

66 OCT schopné poskytnout důležitá měření rohovky, pachymetrické mapy, abnormality rohovkového rozhraní, a pomáhá také při ověření správného uchycení či odchlípení dárcovského štěpu. (Obr. 6-9 a Obr. 6-10) Obr. 6-9 OCT měření dárcovského štěpu rohovky OCT měření dárcovského štěpu rohovky provedené měsíc po úspěšné zadní endoteliální keratoplastice. Obr OCT zobrazení drobného odchlípení dárcovského štěpu Příklad OCT zobrazení drobného odchlípení dárcovského štěpu (graft edge detachement) po zadní endoteliální keratoplastice 6.7 Předně segmentové tumory Ačkoliv jsou ultrazvukové i OCT technologie obvykle schopny zobrazit tumory předního segmentu oka, OCT se může v tomto směru pochlubit několika nespornými výhodami. OCT tak například nevyžaduje vodní imerzi či přímý kontakt sondy s okem pacienta. Výhodou tohoto řešení je eliminace zkreslení obrazu a lepší prostorové rozlišení. Při využití zdroje světla s vlnovou délkou 1310 nm nám pronikající OCT paprsek poskytuje 66

67 detailní vyobrazení duhovky, limbu a předněkomorového úhlu. Přestože je OCT limitováno nižší mírou penetrace skrze skléru, dokáže vizualizovat a monitorovat duhovkové cysty, névy duhovky, melanomy, roztržení duhovky a dokonce i některé tumory ciliárního tělesa. Je však třeba uvést, že většinu tumorů ciliárního tělesa stále lépe vyhodnocuje ultrazvuková biomikroskopie. [12] Jenom okrajově zde ještě zmíníme, že je OCT technologie schopna pomoci také při diagnostice zadně segmentových tumorů, k nimž se řadí například retinoblastom, choroideální névus či kavernózní hemangiom sítnice. [2] 67

68 Praktická část 7 Pozorování změn tloušťky sítnice sledované na OCT 7.1 Úvod Vlastní pozorování jsem prováděla u pacientů s diagnózou věkem podmíněné makulární degenerace a s diabetickou retinopatií, kteří jsou sledování na Očním centru na Poliklinice v Chrudimi. Výběr pacientů byl podmíněn cílem porovnávat změny tloušťky sítnice v čase, tedy přibližně s ročním rozestupem. Tímto se výběr pacientů zúžil na ty, kteří se dostavili i ke druhé kontrole. I proto jsem nakonec volila uvedené diagnózy, kde se mi podařilo alespoň dvakrát naměřit z každého vzorku 25 pacientů. Nezanedbatelným faktorem, který měl vliv na počet do výzkumu zahrnutých pacientů, je i skutečnost, že vyšetření na OCT je placené (není hrazené zdravotními pojišťovnami). 7.2 Cíl Cílem mého výzkumu je změřit a porovnat hodnoty tloušťky sítnice u pacientů s VPMD a s DR, zda se nějakým způsobem mění v čase. Jestli se tyto hodnoty snižují nebo naopak zvyšují. Za tímto účelem jsem navštěvovala Oční centrum na Poliklinice v Chrudimi, kde jsem prováděla měření na přístroji Stratus OCT III. 7.3 Metodika Charakteristika souboru Soubor tvoří 50 dospělých pacientů, tedy 100 očí. Měřené jsou přibližně s ročním časovým rozestupem. Máme tedy k dispozici dostatečné množství hodnot, které mezi sebou můžeme porovnávat. Sledovanými diagnózami jsou věkem podmíněná makulární degenerace a diabetická retinopatie. Z každého vzorku mám k dispozici 25 sledovaných pacientů. Věk pacientů se pohybuje od 49 do 92 let. Průměrný věk všech pacientů je 75 let. Pacienti byli měřeni v období 2011 až Metodika výzkumu Informace a data pro praktickou část diplomové práce jsem získala během měření na Očním centru na Poliklinice v Chrudimi, kde jsem měla možnost měřit pacienty na přístroji Stratus OCT III. Vybírala jsem pacienty s diagnózou VPMD a DR, kteří byli zváni přibližně 68

69 po roce opět na kontrolu, a které se mi podařilo po roce opět znovu naměřit. U zpracování výsledků jsem se zaměřila na hodnoty tloušťky sítnice, kontrétně na foveální oblast (kde je uvedena pouze jedna hodnota) a makulární oblast. Ta je rozdělena na 4 sektory (superiorní, inferiorní, nasální a temporální), další dělení je ještě na vnitřní a vnější makulární oblast. Pro názornost uvádím příklad výsledku vyšetření v příloze 1. Ve své výzkumné části se budu zabývat pouze porovnáváním hodnot z foveální oblasti a vnitřní makulární oblasti ve všech 4 sektorech. Výsledky jsem zpracovala pomocí programu Microsoft Excel do systému grafů, které budou uvedené v následujících kapitolách. 7.4 Pracovní hypotéza Hypotéza č.1: Jak jsme již zmínili v teoretické části diplomové práve, VPMD je chronické degenerativní onemocnění, které vzniká na podkladě přirozeného stárnutí organismu a vyskytuje se zejména u pacientů ve věku nad 60 let. DR je zase velmi častá komplikace u pacientů trpících dlouhodobě diabetem, toto onemocnění se projevuje nejčastěji po 8 až 10letém trvání diabetes mellitus. Předpokládám, že u většiny pacientů, vzhledem k jejich věku a vzhledem k jejich onemocnění, se budou hodnoty tloušťky sítnice vlivem onemocnění zvyšovat tedy zhoršovat. Porovnávat budu hodnoty ve vnitřní makulární oblasti ve všech čtyřech sektorech, a u pravého i levého oka zvlášť, aby byly grafy lépe přehledné. Hypotéza č.2: Ve foveální oblasti, kde přístroj Stratus OCT III vyměří a vypočítá jednu hodnotu, předpokládám naopak snížení hodnot. A to z toho důvodu, že v této oblasti už sítnice neobsahuje všech svých deset vrstvev. V tomto místě je totiž sítnice nejtenčí, chybí zde vnitřní jádrová vrstva, vnitřní plexiformní vrstva i vrstva nervových vláken. Předpokládám tedy ztenčení z toho důvodu, že toto místo bude minimálně traumatizované oproti svým okolním oblastem. Hodnoty uvedu a porovnám mezi sebou slovně pod každým souborem grafů. 69

70 7.5 Výsledky 1 Hodnocení výsledků u pacientů s DR Struktura pacientů dle pohlaví: Pohlaví Počet pacientů Procentuální vyjádření Ženy 18 72% Muži 7 28% Celkem % Nejmladší pacient: muž 49 let Nejstarší pacient: žena 87 let Průměrný věk vyšetřované kategorie: 72 let Pacient č.1: M 69 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti zůstaly po roce u pravého oka v superiorním a nasálním sektoru téměř nezměněné, zvýšení však nastalo a konkrétně v inferiorním sektru o 83 µm, u temporálního je to o něco méně. U levého oka se zvýšily hodnoty tloušťky sítnice ve všech sektorech, nejméně však v nasálním sektoru o 33 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 216 µm, levé oko 149 µm - v roce 2012 pravé oko 409 µm, levé oko 226 µm celkově nastalo zvýšení, u pravého oka je to znatelně více, tedy o 193 µm. 70

71 Pacient č.2: Ž 78 let Z grafů je patrné, že hodnoty u pravého oka se po roce změnily výrazněji než u levého oka. Stejně zvýšen zůstal jen inferiorní sektor s hodnotou 476 µm. Hodnoty tloušťky u levého oka jsou téměř nezměněné, lehce se zvýšilo v nasálním (13 µm) a v inferiorním sektru o 5 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 377 µm, levé oko 228 µm - v roce 2012 pravé oko 465 µm, levé oko 224 µm hodnota tloušťky pravého oka se zvýšila o 88 µm, u levého oka se snížila o 4 µm. Pacient č.3: Ž 78 let Hodnoty tloušťky sítnice se ve vnitřní makulární oblasti po roce u pravého oka snížily, lehké zvýšení nastalo pouze v temporálním sektoru měřené oblasti a to pouze o 8 µm. U levého oka se hodnoty tloušťky sítnice zvýšily ve všech sektorech, kromě superiorního sektoru, tam hodnota klesla o 4 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 178 µm, levé oko 232 µm - v roce 2012 pravé oko 174 µm, levé oko 227 µm celkově nastalo snížení. 71

72 Pacient č.4: M 68 let Hodnoty tloušťky sítnice se u tohoto pacienta po roce u pravého oka snížily, ačkoliv celkový stav hodnot je zvýšený. Naopak u levého oka jsme zaznamenaly výrazné změny hodnot mezi jednotlivými sektory, avšak patrnější zvýšení hodnot je pouze v nasálním sektoru o 12 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 193 µm, levé oko 199 µm - v roce 2012 pravé oko 182 µm, levé oko 209 µm pravé oko se snížilo o 11 µm, hodnoty levého oko se naopak zvýšily o 10 µm. Pacient č.5: Ž 68 let Hodnoty tloušťky sítnice se ve všech sektorech vnitřní makulární oblasti snížily. U levého oka se naopak hodnoty tloušťky sítnice ve všech sektorech zvýšily, nejvíce je to patrné v temporálním sektoru (o 93 µm). Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 232 µm, levé oko 241 µm - v roce 2012 pravé oko 225 µm, levé oko 308 µm - u pravého oka se hodnota snížila o 7 µm, u levého oka se naopak zvýšila o 67 µm. 72

73 Pacient č.6: Ž 76 let Z grafů je patrné, že hodnoty, které porovnávám se u pravého oka ve všech sektorech vnitřní makulární oblasti zvýšily, kromě temporálního sektoru, kde zůstala hodnota přibližně stejná (liší se pouze o 3 µm). U levého oka se hodnoty snížily, zvýšení nastalo pouze v temporálním sektoru o 9 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 162 µm, levé oko 183 µm - v roce 2012 pravé oko 163 µm, levé oko 190 µm celkově nastalo zvýšení, avšak o zanedbatelné hodnoty, viz u pravého oka, kde se hodnota naměřená po roce liší pouze o 1 µm.. Pacient č.7: Ž 68 let Hodnoty tloušťky sítnice se u pravého oka změnily směrem nahoru pouze v temporálním sektoru o 21 µm, v inferiorním sektoru se zvýšily o něco méně, hodnota se liší 8-mi µm. Levé oko změřené po roce vykázalo výrazné snížení v temporálním sektoru o 47 µm. Celkově hodnoty levého oka klesaly a to ve všech sektorech. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 135 µm, levé oko 216 µm - v roce 2012 pravé oko 155 µm, levé oko 211 µm hodnota pravého oka se zvýšila oproti levému oku, kde hodnota klesla o 5 µm. 73

74 Pacient č.8: M 49 let Hodnoty u pravého oka se liší ve všech sektorech maximálně do 6 µm, celkově jsou však všechny tyto hodnoty zvýšené. Oko nevykazuje žádné výraznější změny týkající se jeho tloušťky, v porovnání s levým okem, kde jsou změny daleko výraznější. Hodnoty se u něj znatelně zvýšily. Nasální sektor je změněn o 137 µm, inferiorní o 53 µm a temporální o 123 µm. Superiorní sektor se téměř nezměnil, traumatické změny jej asi nepostihly v takové míře. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 218 µm, levé oko 183 µm - v roce 2012 pravé oko 219 µm, levé oko 263 µm výraznější změna hodnoty v centru se projevila pouze v případě levého oka. Pacient č.9: M 75 let Hodnoty v případě pravého oka se nepatrně zvýšily v superiorním a temporálním sektoru. V nasálním a inferiorním sektoru se liší jen o 1 µm. U levého oka se naměřené hodnoty tloušťky sítnice také zvýšily ve srovnáním s loňským rokem, v temporálním sektoru se jedna hodnota snížila o 3 µm. Změny se však výrazně neprojevily na žádném oku. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 162 µm, levé oko 170 µm - v roce 2012 pravé oko 167 µm, levé oko 176 µm v obou případech nastalo zvýšení. 74

75 Pacient č.10: Ž 73 let V obou případech grafů je patrná výrazná změna v tloušťce sítnice. U pravého oka je se hodnota nejvíce změnila v násálním sektoru, zvýšila se o 81 µm. V temporálním se liší o 65 µm, ostatní sektory se liší jen minimálně. U levého došlo ke změně týkající se jak snížení, tak zvýšení. Zvýšila se hodnota v nasálním sektoru (o 41 µm), naopak v případě inferiorního a temporálního sektoru došlo ke snížením hodnot.. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 200 µm, levé oko 229 µm - v roce 2012 pravé oko 205 µm, levé oko 190 µm výraznější změna se týka levého oka, kde došlo ke snížení hodnot. Pacient č.11: Ž 66 let Z grafů je viditelná výrazná změna v hodnotách na pravém oku. Došlo celkově ke zvýšení ve všech měřených sektorech. Největší změna v hodnotě se týká nasálního sektoru, tam se zvýšila o 144 µm. U levého oka se hodnoty tloušťky sítnice měřené s ročním rozestupem snížily ve všech sektorech. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 211 µm, levé oko 216 µm - v roce 2012 pravé oko 279 µm, levé oko 240 µm celkově nastalo zvýšení, více se však projevilo v případě pravého oka, které bylo znatelně více postiženo také ve všech sektorech vnitřní makulární oblasti. 75

76 Pacient č.12: Ž 79 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti se více změnily v případě pravého oka, kde nastalo zvýšení, nejvíce je viditelné v temporální oblasti, ale superiorní sektor se zase snížil. Hodnoty inferiorního sektoru zůstaly nezměněné. U levého oka se hotnoty tloušťky sítnice téměř souměrně zvýšily. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 189 µm, levé oko 202 µm - v roce 2012 pravé oko 194 µm, levé oko 249 µm v obou případech nastalo zvýšení, více se však projevilo u levého oka, kde se hodoty liší o 47 µm. Pacient č.13: M 50 let Z grafů je viditelná výrazná změna v tloušťce sítnice u pravého oka. Ke zvýšení došle ve všech sektorech mimo temporálního, kde se hodnoty snížily o 40 µm. Nejvyšší změna se týký nasálního sektoru, kde se hodnota zvedla až o 104 µm. U levého oka se zvýšily hodnoty tloušťky sítnice ve všech sektorech stejnoměrně, nejméně je to však v nasálním sektoru (o 15 µm). Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 200 µm, levé oko 255 µm - v roce 2012 pravé oko 219 µm, levé oko 223 µm hodnoty pravého oka se zvýšily, u levého oka je tomu naopak. 76

77 Pacient č.14: Ž 68 let Z grafů jsou viditelné změny u obou očí. Zatímco na pravém oku se hodnoty tloušťky sítnice snížily, v případě levého oka se naopak hodnoty zvýšily. Největší změny v tloušťce sítnice se týkají u levého oka temporálního sektoru, je to změna řádově 196-ti µm. Superiorní sektor jediný zůstal s minimálními změnami. U levého oka nastalo snížení, jež je nejvíce patrné v inferiorním a temporálním sektoru. Tam jsou změny okolo 115 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 420 µm, levé oko 209 µm - v roce 2012 pravé oko 256 µm, levé oko 287 µm u pravého oka došlo k výrazné změně v tloušťce, tato měřená oblast klesla o 164 µm. Jak je vidět, v tomto případě byla traumatickými změnami hodně zasažena i foveální oblast. Levé oko se zvýšilo o 78 µm. Pacient č.15: Ž 68 let Z grafů je patrné, že se hodnoty opět změnily v případě obou očí. Jak na pravém oku, tak na levém oku došlo ke zvýšení hodnot tloušťky sítnice. U pravého oka se děly změny více symetricky. U levého oka také, až na nasální sektor, kde se hodnota zvedla více (o 13 µm). Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 179 µm, levé oko 174 µm - v roce 2012 pravé oko 180 µm, levé oko 185 µm celkově nastalo zvýšení, u levého oka je změna vyšší (hodnota se zvedla 11 µm). 77

78 Pacient č.16: Ž 87 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti u pravého oka se po roce snížily, největší změna nastala v nasálním sektoru. U levého oka se zvýšila hodnota tloušťky sítnice v nasálním sektoru, naopak v případě ostatních sektorů hodnota tloušťky sítnice klesla. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 195 µm, levé oko 150 µm - v roce 2012 pravé oko 200 µm, levé oko 173 µm celkově nastalo zvýšení hodnot, u pravého oka je to pouze o 5 µm, u levého se liší hodnoty o 23 µm. Pacient č.17: Ž 74 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti zůstaly po roce u pravého oka v superiorním a nasálním sektoru téměř nezměněné, zvýšení však nastalo v inferiorním sektru o 5 µm, u temporálního sektoru došlo ke snížení hodnoty z 252 µm na 246 µm. U levého oka se hodnoty tloušťky sítnice snížily, zvýšení nastalo pouze u superiorního sektoru. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 193 µm, levé oko 197 µm - v roce 2012 pravé oko 183 µm, levé oko 189 µm celkově nastalo snížení. 78

79 Pacient č.18: Ž 84 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti se po roce u pravého oka ve všech sektorech zvýšily kromě inferiorního, kde se hodnota tloušťky snížila o 1 µm. U levého oka se snížily hodnoty tloušťky sítnice ve všech sektorech, nejméně však v nasálním sektoru, kde se liší o 55 µm. U ostatních sektorů jsou změny daleko vyšší. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 206 µm, levé oko 433 µm - v roce 2012 pravé oko 203 µm, levé oko 307 µm celkově nastalo snížení, u levého oka je to výrazně více, hodnota se snížila o 126 µm. Pacient č.19: M 69 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti se po roce u pravého oka ve všech sektorech snížily. Přesto jsou hodnoty velice vysoké ve srovnání s levým okem. U levého oka se hodota tloušťky sítnice snížila pouze v inferiorním sektoru, hodnota se liší o 19 µm. V ostatních sektorech je změna velice nepatrná, liší se v řádech 2 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 788 µm, levé oko 194 µm - v roce 2012 pravé oko 691 µm, levé oko 227 µm u pravého oka sice došlo ke snížení, avšak hodnota je stále vysoká, traumatické změny, které postihly tuto oblast, byly zřejmě rozsáhlé. 79

80 Pacient č.20: Ž 72 let Z grafů je viditelné, ž e došlo ke změnám na obou očích. Zatímco se hodnoty ve všech sektorech na pravém oku zvýšily, u levého oka je tomu naopak, po roce se stav zlepšil. Hodnoty klesly v průměru o 100 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 260 µm, levé oko 350 µm - v roce 2012 pravé oko 358 µm, levé oko 203 µm stav u očí se zřejmě po roce přehodil, hodnoty pravého oka se zvýšily, zatímco hodnoty levého oka se snížily. Pacient č.21: Ž 79 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti se po roce u pravého oka ve všech sektorech snížily, nejvýrazněji se změna projevila v superiorním a temporálním sektoru. U levého oka se zvýšily hodnoty tloušťky sítnice ve všech sektorech kromě temporálního, kde zůstala hodnota nezměněná. Přes všechny změny jsou hodnoty na obou očích výrazně zvýšené. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 473 µm, levé oko 466 µm - v roce 2012 pravé oko 397 µm, levé oko 472 µm ač u pravého oka nastalo snížení, přesto jsou hodnoty tloušťky sítnice v této oblasti kritické. 80

81 Pacient č.22: M 71 let Hodnoty tloušťky sítnice ve vnitřní maklární obalsti u pravého oka jsou celkově zvýšené. Přesto je viditelné zlepšení v inferiorním sektoru. Nejvíce se zvýšila hodnota v temporálním sektoru a to o 175 µm. U levého oka se zvýšily hodnoty jen nepatrně oproti hodnotám v loňském roce. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 420 µm, levé oko 197 µm - v roce 2012 pravé oko 484 µm, levé oko 210 µm hodnoty levého oka jsou na tom ve srovnání s hodnotami pravého oka daleko lépe a to i přesto, že se u něj hodnota po roce také zvýšila. Pacient č.23: Ž 65 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti se po roce u pravého oka ve všech sektorech snížily. Změna je nejpatrnější v superiorním, inferiorním a temporálním sektoru. Hodnoty se změnily v řádech 20 µm. U levého oka se naopak ve všech sektorech hodnoty tloušťky sítnice zvýšily, nejmenší změna hodnot je v inferiorním sektoru, kde se hodnota liší od původní o 18 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 262 µm, levé oko 357 µm - v roce 2012 pravé oko 313 µm, levé oko 549 µm celkově nastalo zvýšení, přesto u levého oka jsou hodnoty ještě daleko vyšší. 81

82 Pacient č.24: Ž 73 let Z grafů je patrné, že v případě hodnot u pravého oka, došlo k výraznému snížení. A to v takovém rozsahu, že hodnoty tloušťky sítnice pravého i levého oka jsou přibližně na stejné úrovni. U levého oka došlo k nepatrnému zvýšení hodnot v řádech o 20 µm včetně nasálního sektoru. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 406 µm, levé oko 240 µm - v roce 2012 pravé oko 257 µm, levé oko 241 µm u pravého oka se stav po roce výrazně zlepšil (o 149 µm). Dokonce se přiblížil hodnotám druhého oka. Pacient č.25: Ž 80 let Z grafů je viditelné, že v případě pravého oka došlo k výraznému snížení všech hodnot. Naopak u levého oka došlo k nepatrnému zvýšení hodnot v superiorním, inferiorním a temporálním sektoru. Nejvíce se změnil nasální sektor, kde se hodnoty liší od původních o 40 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 425 µm, levé oko 227 µm - v roce 2012 pravé oko 386 µm, levé oko 219 µm u pravého oka se stav hodnot po roce sice snížil, avšak stále zůstává značně vysoký. U levého oka se stav teké snížil, pouze nepatrně a to o 8 µm. 82

83 7.6 Hodnocení 1 Při svém měření v rámci diplomové práce jsem pracovala se souborem 25 pacientů s diabetickou retinopatií. Struktura pacientů dle pohlaví představovala v 72 % ženskou populaci, ve zbylých 28 % populaci mužskou. Průměrný věk pacientů byl 72 let. Z toho nejmladší pacient byl muž ve věku 49 let, nejstartším pacientem byla žena ve věku 87 let. U hypotézy č.1 jsem si myslela, že se budou hodnoty tloušťky sítnice vzhledem k onemocnění a vzhledem k věku zvyšovat. Hypotéza se potvrdila. Výsledky jsou následující. U 8 pacientů se hodnoty pravého i levého oka zvýšily, pouze u 2 lidí nastalo snížení obou hodnot. U ostatních lidí vyšly hodnoty odlišně. Výsledky hypotézy č.1 uvádím pro lepší orientaci v grafu níže. Graf 7-1 Soubor výsledků hypotézy č.1 u DR 83

84 U hypotézy č.2 jsem si myslela, že se hodnoty tloušťky sítnice v měřené foveální oblasti budou spíše snižovat, a to z toho důvodu, že v tomto místě je sítnice nejtenčí, že zde neobsahuje již všech deset vrstev. Myslela jsem si, že v tomto míste nebude sítnice tolik traumatizovaná oproti okolním oblastem. Hypotéza se však nepotvrdila. Pouze u 4 pacientů se hodnoty tloušťky sítnice pravého i levého oka po roce snížily. U 11 pacientů se naopak měřené hodnoty pravého i levého oka zvýšily. A u 10 pacientů vyšly hodnoty odlišně, tedy že u jdenoho oka se hodnota snížila a u druhého naopak zvýšila. Výsledky hypotézy č.2 uvádím pro lepší názornost v grafu níže. Graf 7-2 Soubor výsledků hypotézy č.2 u DR 84

85 7.7 Výsledky 2 Hodnocení výsledků u pacientů s VPMD Struktura pacientů dle pohlaví: Pohlaví Počet pacientů Procentuální vyjádření Ženy 19 76% Muži 6 24% Celkem % Nejmladší pacient: muž a žena 62 let Nejstarší pacient: žena 92 let Průměrný věk vyšetřované kategorie: 77 let Pacient č.1: Ž 71 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti zůstaly po roce u pravého oka nezměněné, až na temporální sektor, kde došlo ke snížení hodnoty z 425 µm na 399 µm. Celkově jsou však hodnoty s porovnáním levého oka zvýšené. U levého oka se hodnoty tloušťky sítnice ve všech sektorech snížily, pouze nasální sektor zůstal nezměněn, kde je hodnota 302 µm po roce stejná. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 449 µm, levé oko 214 µm - v roce 2012 pravé oko 430 µm, levé oko 206 µm celkově nastalo snížení, u pravého oka jsou hodnoty i po roce značně vysoké. 85

86 Pacient č.2: Ž 80 let Z grafů je patrné, že hodnoty u pravého oka se po roce zvýšily ve všech sektorech, nejvíce je změna viditelná v inferiorním sektoru. Hodnoty tloušťky sítnice se u levého oka měnily výrazně více, zatímco v superiorním a inferiorním sektoru klesly, v druhých dvou sektorech se naopak zvýšily. Celkově jsou u levého oka hodnoty vysoké. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 151 µm, levé oko 665 µm - v roce 2012 pravé oko 235 µm, levé oko 505 µm přesto, že u levého oka došlo ke snížení, hodnota je stále hodně vysoká oproti druhému oku.. Pacient č.3: Ž 69 let Hodnoty tloušťky sítnice se ve vnitřní makulární oblasti po roce u pravého oka zvýšily, pouze v temporálním sektoru měřené oblasti zůstala hodnota nezměněná. U levého oka se hodnoty tloušťky sítnice snížily ve všech sektorech téměř symetricky, jak je patrné z grafu. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 190 µm, levé oko 193 µm - v roce 2012 pravé oko 187 µm, levé oko 230 µm u pravého oka je minimální změna v hodnotě měřené po roce (3 µm), u levého oka došlo k výraznější změně a to ke zvýšení o 37 µm. 86

87 Pacient č.4: Ž 66 let Hodnoty tloušťky sítnice se u tohoto pacienta po roce u pravého i levého oka snížily. U pravého oka došlo k výraznější změně v nasálním sektoru, hodnota se liší od původní o 125 µm.u levého oka se změny více projevily v superiorním a inferiorním sektoru. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 252 µm, levé oko 290 µm - v roce 2012 pravé oko 190 µm, levé oko 232 µm celkově došlo ke snížení obou hodnot.. Pacient č.5: M 84 let Hodnoty tloušťky sítnice se u pravého oka snížily, včetně temporálního sektoru, kde se hodnota zvýšila o 9 µm. U levého oka se naopak hodnoty tloušťky sítnice ve všech sektorech zvýšily, tvar nově vzniklé křivky kopíruje tvar té původní. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 267 µm, levé oko 267 µm - v roce 2012 pravé oko 258 µm, levé oko 337 µm - u pravého oka se hodnota snížila, zatímco u levého oka se naopak zvýšila a to o 70 µm. 87

88 Pacient č.6: M 63 let Z grafů je patrné, že hodnoty, které porovnávám nějak výrazně oproti minulému roku nezměnily. U pravého oka je viditelnější změna v temporálním sektoru, u levého oka zase v inferiorním sektoru. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 210 µm, levé oko 202 µm - v roce 2012 pravé oko 205 µm, levé oko 200 µm celkově nastalo snížení.. Pacient č.7: M 73 let Hodnoty tloušťky sítnice se u pravého oka změnily směrem nahoru pouze v superiorním a nasálním sektoru, v temporálním už jen nepatrná změna a v inferiorním sektoru došlo ke snížení. Levé oko změřené po roce nevykázalo výraznější změny, tvar křivky zůstal nezměněn. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 149 µm, levé oko 167 µm - v roce 2012 pravé oko 157 µm, levé oko 171 µm celkově nastalo nepatrné zvýšení hodnot. 88

89 Pacient č.8: Ž 80 let Hodnoty u pravého i levého oka vykázaly snížení. Z grafů je patrné, že u obou očí tvar křivky kopíruje ten původní tvar, který jsem naměřila v předešlém roce. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 206 µm, levé oko 216 µm - v roce 2012 pravé oko 201 µm, levé oko 207 µm celkově došlo ke snížení, ale ani původní hodnoty nebyly vysoké. Pacient č.9: M 62 let Hodnoty v případě pravého oka výrazně změnily v nasálním sektoru o 64 µm a v temporálním sektoru došlo ke změně v hodnotě tloušťky sítnice dokonce o 100 µm. Levé oko zůstalo prakticky beze změn, jak je vidět v grafu podle tvaru křivek. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 470 µm, levé oko 225 µm - v roce 2012 pravé oko 402 µm, levé oko 220 µm v obou případech nastalo snížení, avšak hodnoty tloušťky sítnice u pravého oka jsou stále vysoké. 89

90 Pacient č.10: Ž 92 let V obou případech grafů je patrná změna v tloušťce sítnice. Výrazněji je však vidět u pravého oka, kde se hodnota nejvíce změnila v násálním a inferiorním sektoru, ostatní sektory se liší jen minimálně. U levého došlo ke změně týkající se snížení. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 264 µm, levé oko 280 µm - v roce 2012 pravé oko 304 µm, levé oko 291 µm hodnoty na obou očí se zvýšila, více se však změna projevila na pravém oku, kde se liší od původní naměřené hodnoty o 40 µm. Pacient č.11: Ž 84 let Z grafů je viditelná výrazná změna v hodnotách na levém oku, kde došlo ke zvýšení, pouze temporální sektor se od původní hodnoty výrazně snížil (o 68 µ). Přes vzniklé změny by se dalo říct, že se hodnoty levého oka ustálily v rozmezí od 190 µm do 220 µm. U pravého oka je nejvíce viditelná změna v inferiorním sektoru, od původní se snížila o 16 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 154 µm, levé oko 196 µm - v roce 2012 pravé oko 166 µm, levé oko 193 µm zatímco se hodnota pravého oka nepatrně zvýšila, u levého oka je tomu naopak.. 90

91 Pacient č.12: Ž 84 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti se více změnily v případě pravéhooka oka, kde se změna projevila nejvíce v inferiorní oblasti, snížila se o 25 µm. Hodnoty pravého oka zůstaly téměř beze změn, viditelnější změna nastala v temporálním sektoru, kde se zvýšila o 30 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 199 µm, levé oko 176 µm - v roce 2012 pravé oko 163 µm, levé oko 192 µm pravé oko vykázalo snížení hodnoty, zatímco u levého oka došlo ke zvýšení. Pacient č.13: Ž 81 let Z grafů je viditelná výrazná změna v tloušťce sítnice u levého oka. K výraznému snížení došle ve všech sektorech, průměrně se hodnoty snížily o 100 µm. U pravého oka se zvýšila hodnota tloušťky sítnice pouze inferiorním a v temporálním sektoru, kde se změna projevila více znatelněji. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 205 µm, levé oko 254 µm - v roce 2012 pravé oko 121 µm, levé oko 120 µm v obou případech došlo k výraznému snížení hodnot. 91

92 Pacient č.14: Ž 68 let Z grafu u pravého oka je viditelné výrazné snížení hodnot, které se nejvíce projevilo v inferiorním sektoru, kde hodnota klesla dokonce o 153 µm. U levého oka nenastalo výraznějších změn, tvar křivky zůstal téměř beze změn. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 394 µm, levé oko 171 µm - v roce 2012 pravé oko 251 µm, levé oko 208 µm u pravého oka se i v této měřené oblasti více projevila změna hodnoty, z původní klesla o 143 µm. Levé oko zaznamenalo zvýšení hodnoty o 37 µm. Pacient č.15: Ž 78 let Z grafů lze vyčíst, že pouze jedna jediná hodnota se nějak výrazněji proměnila, máme na mysli nasální sektor levého oka, kde se hodnota od původně naměřené zvýšila o 80 µm. Jiné výraznější změny nepozorujeme. Ještě zde zmíníme, že hodnoty u levého oka jsou celkově zvýšené. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 210 µm, levé oko 411 µm - v roce 2012 pravé oko 207 µm, levé oko 421 µm ani zde nepozorujeme žádné výrazné změny týkající se vylepšení hodnot levého oka. Hodnota naměřená v této oblasti se dokonce ještě zvýšila a to o 10 µm. 92

93 Pacient č.16: Ž 83 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti u pravého oka se po roce nepatrně snížily, největší změna nastala v nasálním sektoru. U levého oka se hodnoty tloušťky sítnice také snížily a to ve všech sektorech, což je vzhledem již k vysokým původním hodnotám pozitivní nález. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 211 µm, levé oko 494 µm - v roce 2012 pravé oko 175 µm, levé oko 550 µm bohužel, oproti zlepšení hodnot v makulární oblasti levého oka, se předpokládané zlepšení v této měřené oblasti nedostavilo, dokonce došlo ke zhoršení, hodnoty se zvýšily o 56 µm. Pacient č.17: Ž 74 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti zůstaly po roce u levého oka téměř nezměněné, tvary křivek se víceméně kopírují. K výraznějším změnám došlo u pravého oka, hodnoty tloušťky sítnice se jak zvýšily, tak i snížily. Zvýšení hodnot nastalo pouze v inferiorním sektoru, v ostatních sektorech se hodnoty snížily. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 216 µm, levé oko 186 µm - v roce 2012 pravé oko 220 µm, levé oko 200 µm hodnoty se celkově zvýšily, ale přesto možná bych zvýšení předpokládala pouze v případě pravého oka, kde došlo i v ostatních měřených oblastech k výrazným změnám. Je tomu ale naopak a více se zvýšila hodota u levého oka (o 14 µm), na pravém oku je změna hodnot pouze o 4 µm. 93

94 Pacient č.18: Ž 78 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti se po roce u pravého oka zvýšily výrazněji v nasálním a inferiorním sektoru. U levého oka se snížily hodnoty tloušťky sítnice superiorním a nasálním sektoru. Jiné změny nepozorujeme. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 186 µm, levé oko 229 µm - v roce 2012 pravé oko 227 µm, levé oko 209 µm předpokládala bych výraznější změnu spíše v případě pravého oka, přesto se změnily hodnoty na obou očích, u pravého oka se hodnota zvýšila o 41 µm, u lehého naopak snížila o 20 µm. Pacient č.19: Ž 75 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti se po roce u pravého i levého oka ve všech sektorech viditelně snížily. U pravého oka se hodota tloušťky sítnice snížila z hodnot kolem 400 µm na hodnoty pohybující se kolem 250 µm, což je velice pozitivní zjištění. V případě levého oka se také hodnoty snížily, ustálily se kolem hodnot 300 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 417 µm, levé oko 378 µm - v roce 2012 pravé oko 213 µm, levé oko 325 µm jak by se podle horních grafů předpokládalo, tak se i stalo a hodnoty se v obou případech snížily i této oblasti. 94

95 Pacient č.20: Ž 79 let Z grafů je viditelné, že došlo ke změnám na obou očích. Zatímco se hodnoty ve všech sektorech na levém oku zvýšily téměř pravidelně, u pravého oka je tomu jinak. Hodnoty pravého oka se v superiorním snížily, zvýšení nastalo v temporálním a nasálním sektoru, beze změn zůstal inferiorní sektor. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 189 µm, levé oko 202 µm - v roce 2012 pravé oko 194 µm, levé oko 249 µm celkově nastolo zvýšení, které se více projevilo u levého oka. Pacient č.21: Ž 74 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti se po roce u pravého oka ve všech sektorech snížily, kromě superiorního sektoru, kde se naopak hodnota zvýšila o 38 µm. U levého oka se zvýšily hodnoty tloušťky sítnice ve všech sektorech s výjimkou inferiorního, kde hodnota klesla o 6 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 182 µm, levé oko 200 µm - v roce 2012 pravé oko 211 µm, levé oko 195 µm u pravého oka nastalo zvýšení hodnoty o 29 µm, u levého oka se nepatrně hodnota snížila. 95

96 Pacient č.22: Ž 85 let Z grafů je patrné, že že tvary křivek se u pravého i u levého oka téměř kopírují s původními. V obou případech nastalo snížení hodnot, více jsou změny viditelné na pravém oku. Přesto jsou hodnoty u pravého oka oproti levému oku zvýšeny a dosahují i hodnot 400 µm. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 401 µm, levé oko 190 µm - v roce 2012 pravé oko 397 µm, levé oko 187 µm jakby se dalo předpokládat, hodnoty na pravém oku jsou i v této měřené oblasti výrazně zvýšené. Celkově jsme zaznamenali snížení hodnot na obou očích. Pacient č.23: M 86 let Hodnoty porovnávané ve vnitřní makulární oblasti se po roce u pravého oka ve všech sektorech snížily. Změna je nejpatrnější v temporálním sektoru, kde se snížila o 92 µm. U levého oka se naopak ve všech sektorech hodnoty tloušťky sítnice zvýšily, v temporální a superiorním sektoru se liší pouze o 4 µm. Celkově jsou hodnoty levého oka vysoké. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 293 µm, levé oko 400 µm - v roce 2012 pravé oko 243 µm, levé oko 410 µm u pravého oka došlo ke snížení hodnot, u levého oka k nepatrnému zvýšení hodnot, a tak již vysoká hodnota se stala ještě vyšší. 96

97 Pacient č.24: M 84 let Z grafů je patrné, že v případě hodnot u pravého oka, došlo k výraznému snížení v superiorním sektoru, hodnota se snížila o 27 µm. Zvýšení nastalo v inferiorním sektoru, kde se naopak zvedla hodnota o 27 µm. U ostatních sektorů je změna téměř zanedbatelná. U levého oka došlo k celkovému snížení hodnot, tvar nové křivky kopíruje ten původní. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 211 µm, levé oko 212 µm - v roce 2012 pravé oko 200 µm, levé oko 209 µm celkově nastalo snížení hodnot. Pacient č.25: Ž 62 let Z grafů lze vypozorovat, že k výrazným změnám hodnot tloušťky sítnice nedošlo ani u jednoho oka. U levého bych konstatovala, že došlo k nepatrným změnám týkajících se spíše zvýšení, zatímco u levého oka se týkají změny naopak snížení hodnot. Hodnoty ve foveální oblasti jsou následující: - v roce 2011 pravé oko 239 µm, levé oko 235 µm - v roce 2012 pravé oko 241 µm, levé oko 237 µm celkově došlo ke zvýšení hodnot, avšak v obou případech jen o 2 µm. 97

98 7.8 Hodnocení 2 V rámci stejného měření jsem dále pracovala se souborem 25 pacientů s věkem podmíněnou makulární degenerací. Struktura pacientů dle pohlaví představovala v 77 % ženskou populaci, ve zbylých 24 % populaci mužskou. Průměrný věk pacientů se u této kategorie zvýšil na 72 let. Z toho nejmladší pacient byl muž i žena stejného věku, tedy 62 let, nejstartším pacientem byla žena ve věku 92 let. U hypotézy č.1 jsem si myslela, že se budou hodnoty tloušťky sítnice vzhledem k onemocnění a vzhledem k věku zvyšovat. Hypotéza se nepotvrdila. Výsledky jsou následující. U 9 pacientů se hodnoty pravého i levého oka snížily, pouze u 5 lidí nastalo zvýšení obou hodnot. U ostatních lidí vyšly hodnoty odlišně. Výsledky hypotézy č.1 uvádím pro lepší orientaci opět v grafu níže. Graf 7-3 Soubor výsledků hypotézy č.1 u VPMD 98

99 U hypotézy č.2 jsem si myslela, že se hodnoty tloušťky sítnice v měřené foveální oblasti budou spíše snižovat, jakjsem již zmínila z toho důvodu, že v tomto místě je sítnice nejtenčí, že zde neobsahuje již všech deset vrstev. Myslela jsem si, že v tomto míste nebude sítnice tolik traumatizovaná oproti okolním oblastem. Hypotéza se v případě VPMD potvrdila. Celkem u 9 pacientů se hodnoty tloušťky sítnice pravého i levého oka po roce snížily. U 5 pacientů se naopak měřené hodnoty pravého i levého oka zvýšily. A u 11 pacientů vyšly hodnoty odlišně, tedy že u jdenoho oka se hodnota snížila a u druhého naopak zvýšila. Výsledky hypotézy č.2 uvádím pro lepší názornost v grafu níže. Graf 7-4 Soubor výsledků hypotézy č.2 u VPMD 99

100 8 Závěr Optická koherentní tomografie představuje velmi výzamnou technologii využívanou v očním lékařství. Její přínos lze vidět jak ve schopnosti vizualizace retinálních oblastí ve velmi vysokém rozlišení, tak ve velmi přesném měření očních struktur. Současné technické možnosti OCT dávají oftalmologům do rukou velice účinný nástroj pro přesné diagnostikování patologických jevů ve struktuře sítnice i v oblasti přední komory oční. Zobrazovací a měřící schopnosti OCT technologie se jeví významné rovněž pro sledování progrese některých onemocnění a jejich reakce na léčbu. OCT nám rovněž poskytuje informace, které nedovedeme získat pomocí jiných oftalmologických diagnostických technik. OCT může také přispět k lepšímu pochopení patogeneze chorob a umožňuje nám porozumět jinak skrytým intraretinálním morfologickým změnám, které jsou spojeny s průběhem daného onemocnění. Kromě edukativního významu lze potenciál optické koherentní tomografie vidět i v oblasti oční chirurgie, kde může mít svůj význam pro předoperativní i pooperativní vyšetření pacienta. Vývoj OCT přístrojů s velkou rychlostí pořizování obrazu ve vysokém rozlišení stále více prohlubuje možnosti vizualizace intraretinální morfologie. Pro klinickou praxi jsou pak nepochybně významné i možnosti nové generace OCT přístrojů, které kromě trojrozměrného zobrazování a segmentace jednotlivých vrstv sítnice, umožnují i kombinovat výsledky OCT skenů s výsledky jiných vyšetřovacích metod, jako jsou například fluoresčenční angiografie, či snímek fundu. Použití OCT při diagnostikování očních onemocnění s sebou přináší také výhody související s tím, že se jedná především o bezpečnou technologii, vyznačující se bezkontaktním, neinvazivním a rychlým vyšetřením. Vyšetření OCT nevyžaduje přímý kontakt se zkoumanou tkání, což s sebou přináší zjevné výhody také pokud jde o maximalizaci komfortu pacienta a minimalizaci rizika infekce. Vyšetření pomocí OCT je efektivní i v tom ohledu, že trvá jen několik minut. Důležité pro praktické využití OCT je i přesné kvantitativní měření a zautomatizované softwarové srovnání s údaji v normativních databázích. Práce je také doplněna praktickou částí, kde jsem měřila hodnoty tloušťky sítnice u pacientů s věkem podmíněnou makulární degenerací a s diabetickou retinopatií. Hodnoty byly měřené po roce, abych mohla porovnat, zda se snižují nebo zvyšují u daného onemocnění. Vzhledem k věku pacientů (průměrný věk byl 75 let) a vzhledem k jejich onemocnění jsem předpokládala zvýšení hodnot tloušťky sítnice. Během měření jsem ovšem dospěla k závěru, že u pacientů s diabetickou retinopatií se hodnoty po roce zvyšují, zatímco 100

101 u pacientů s věkem podmíněnou makulární degenerací dochází ke snižování hodnot. Snižování hodnot tloušťky sítnice směrem k normálu bych připisovala tomu, že pacienti s věkem podmíněnou makulární degenerací mají více možností kompenzace onemocnění, mohou brát preparáty s leuteinem, které se v této oblasti nabízejí. Zvýšení hodnot u pacientů s diabetickou retinopatií, jež souvisí s diabetem, bude s nejvyšší pravděpodobností korespondovat s tím, že tito pacienti zřejmě nedostatčně kompenzovali diabetes a hypertenzi. 101

102 Příloha 102