KOMPARACE PRÁVNÍCH FOREM NEMOCNIC PŮSOBÍCÍCH V PROSTŘEDÍ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB V ČR

Transkript

1 KOMPARACE PRÁVNÍCH FOREM NEMOCNIC PŮSOBÍCÍCH V PROSTŘEDÍ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB V ČR COMPARISON OF LEGAL FORMS OF HOSPITALS OPERATING IN HEALTH SERVICES ENVIRONMENT IN THE CZECH REPUBLIC Autoři abecedně: Táňa Hajdíková, Lenka Komárková, Petr Pirožek Fakulta managementu VŠE Jindřichův Hradec Ekonomicko-správní fakulta MU, Brno hajdikova@fm.vse.cz, komarkol@fm.vse.cz, pirozek@econ.muni.cz Klíčová slova: nemocnice, právní formy, hospodářský výsledek, počet zaměstnanců, počet hospitalizací Abstrakt: Předmětem zpracovávaného tématu je diskuse nad úrovní poskytovaných zdravotnických služeb prostřednictvím různých právních forem. V souvislosti s provedenou transformací právní formy vybraných nemocnic lze vzhledem k proběhlému období jejich existence provést jejich zhodnocení. Článek si klade za cíl analyzovat nemocnice pomocí vybraných ukazatelů v letech 2007 a 2011 a zjistit rozdíl využívaných právních forem ve sledovaném období. Empirický výzkum byl proveden vyhodnocením sekundárních dat zjištěných z účetních výkazů a interních materiálů nemocnic z roku 2007 a Předpokládaný teoretický a praktický přínos povede ke zpracování návrhu souboru ukazatelů hodnotících finanční zdraví nemocnic, které souvisí s využitím jednotlivých právních forem. Keywords: Hospitals, legal forms, net income, number of employees, number of hospitalizations

2 Abstract: The subject of the processed topic is to discuss the level of health services through a variety of legal forms. In the context with the performed transformation of legal form of the selected hospitals we can evaluate the elapsed period of their existence. The article aims to analyze the hospitals by means of chosen indicators between 2007 and 2011, and find out the difference of legal forms used in the period. Empirical research has been conducted evaluating secondary data taken from the financial statements and internal materials of hospitals in 2007 and Expected theoretical and practical contribution will lead to the drafting of a set of indicators evaluating the financial health of hospitals, which are related to the use of legal forms. Úvod Transformace právní formy nemocnic je stále předmětem diskusí v mnoha zemích střední a východní Evropy. Po roce 2000 byla aktuálně řešena transformace spojená s přechodem od rozpočtově a příspěvkově zaměřených právních forem směrem k právní formě obchodní společnosti i v České republice. Základním impulsem bylo převedení okresních nemocnic ze státu na nově zřízené kraje. V této souvislosti se objevují prvotní náznaky nevyhovujícího stavu formy příspěvkové organizace s ohledem na hospodaření a s tím spojený požadavek na provedení transformace. Taktéž se očekávalo, že v souvislosti s transformací právní formy dojde k optimalizaci sítě nemocnic, případně akutních lůžek, stabilizaci hospodaření nemocnic a zároveň zachování dostupnosti a kvality zdravotní péče. Vedla se široká diskuse ohledně povahy poskytování zdravotní péče a s tím možné povahy poskytování zdravotnických služeb. Na jedné straně se začaly prosazovat názory spojené s vyšším zastoupením tržního přístupu [8]. Na straně druhé byly a jsou zastávány názory, kdy dominanci hraje veřejný sektor a zdravotnictví je spojeno především s charakterem veřejné služby [5]. Někteří autoři zastupující názory opírající se o dominantní roli veřejného sektoru ve zdravotnictví uváděli, že zdravotnické systémy, kde tržní mechanismy hrají větší roli, jsou nákladné a málo hospodárné, ale jsou přijatelné pro občany bohatých zemí. V souvislosti s aktivitou krajů se tedy obávali oslabování koncepční a řídící role ministerstva zdravotnictví a růstu vlivu dodavatelů [3]. Na úrovni transformované právní formy nemocnic

3 argumentovali tím, že vlastnictví nemocnic nehraje primární roli při rozhodování o ekonomické efektivitě [2]. Velmi často byla použita argumentace ze zahraničí, která se opírala o poznání z cizích zemí, že veřejné neziskové nemocnice mohou být efektivnější než soukromé ziskově orientované nemocnice, případně, vlastnictví nemocnice nerozhoduje o ekonomické efektivitě a je až druhořadé. Důraz je dán na netržní instituce jako prostředek k napravení výsledků neefektivnosti, nevýkonnosti tržního selhání ve zdravotnických službách [1]. V mnoha studiích není potvrzena ekonomická efektivita spojená se soukromým vlastnictvím [7]. S ohledem na právní formu se objevují i názory, kdy větší autonomie nemocnic přináší vyšší flexibilitu řešení konkrétních problémů prostřednictvím managementu na úrovni nemocnic. Je ovšem nutno podotknout, že se jednalo o argumentaci na základě převzatých poznatků zejména ze zahraničí, kdy konkrétní zkušenosti s transformací právní formy nemocnic chyběla [6]. Před samotnou transformací měly nemocnice právní formu příspěvkových organizací s omezenou možností ovlivňovat hospodaření, zejména osobní náklady, které tvoří vysoký podíl na celkových nákladech nemocnice [9]. Cílem příspěvku je vyhodnotit prostřednictvím vybraných ukazatelů s odstupem několika let, používané typy právní formy nemocnic a zjistit zda existuje vztah mezi hospodářským výsledkem a právní formou, dále vztah mezi počtem zaměstnanců a počtem hospitalizací a právní formou v roce 2011 oproti zkoumanému roku Na základě provedené analýzy vybraných ukazatelů, následně vyhodnotit hospodaření jednotlivých skupin nemocnic podle použité právní formy. Použité metody Pro vyhodnocení transformace právní formy nemocnic bylo použito výročních zpráv nemocnic za roky 2007 a Výroční zprávy byly získány prostřednictvím www stránek nemocnic, případně z uložených podkladů na www stránce obchodního rejstříku. V souvislosti se samotnou výroční zprávou byly obsažené údaje kontrolovány s účetní závěrkou, kterou musí obchodní organizace povinně uveřejňovat na www stránkách ministerstva spravedlnosti. U příspěvkových organizací byly údaje získány taktéž prostřednictvím www stránek nemocnic nebo z údajů vedených na ministerstvu financí, kam metodicky spadá financování příspěvkových organizací.

4 Celkem bylo získáno 186 výročních zpráv. Vzhledem k neúplnosti zkoumaných údajů u 106 výročních zpráv byl celkový počet výročních zpráv eliminován na konečný počet 80 zkoumaných nemocnic. U 80 nemocnic ze 186 se pracovalo s údaji za rok 2007 a stejný postup byl zachován pro nemocnice s údaji za rok U každé nemocnice byly zaznamenány následující údaje: rok publikace výroční zprávy, název nemocnice, právní forma, hospodářský výsledek, počet zaměstnanců, počet hospitalizací, vedlejším zaznamenaným ukazatelem byla úplnost výroční zprávy. Všechny prezentované analýzy byly provedeny za pomoci statistického software R, verze (R Core Team 2013). [10] Výsledky 1. Hospodářský výsledek Analyzováno bylo 80 nemocnic ze 186 (43.0%), u kterých byl hospodářský výsledek po zdanění za roky 2007 a 2011 ve výročních zprávách k dispozici. Jednalo se o 33 akciových společností, 30 příspěvkových organizací, 15 společností s ručením omezením a byly zde i 2 obecně prospěšné společnosti. TAB 1 Kladný hospodářský výsledek vs. právní forma absolutní (relativní četnosti) Rok a.s. (33) s.r.o. (15) ostatní (32) celkem (80) (63.6%) 11 (73.3%) 21 (65.6%) 53 (66.3%) (57.6%) 13 (86.7%) 24 (75.0%) 56 (70.0%) 2011 vs (48.5%) 8 (53.3%) 14 (43.8%) 38 (47.5%) Zdroj: vlastní výpočty Kladný hospodářský výsledek vykázala v obou letech většina nemocnic (66.3% v roce 2007, resp. 70.0% v roce 2011). V obou sledovaných letech byly na tom nejlépe nemocnice typu s.r.o. a nejhůře nemocnice ve formě a.s. Pozorované rozdíly v počtu kladných hodnot hospodářského výsledku dle právní formy však nejsou statisticky významné (chí-kvadrát test nezávislosti: p=80.1% pro rok 2007, resp. p=11.3% 1 pro rok 1 Z důvodu nesplněného požadavku na očekávaný počet četností u chí-kvadrát testu nezávislosti, byla p- hodnota stanovena na základě Monte Carlo simulace s počtem replikací

5 2011). Porovnáme-li hospodářské výsledky jednotlivých nemocnic v letech 2007 a 2011, pak jen u 47.5% nemocnic došlo k vylepšení hospodářského výsledku v roce 2011 oproti roku Pokud budeme rozlišovat nemocnice dle jejich právní formy, tak jen u s.r.o. došlo k nárůstu hospodářského výsledku u nadpoloviční většiny (53.3%) nemocnic zahrnutých do analýzy. Pozorované rozdíly v relativních počtech (a.s. 48.5%, s.r.o. 53.3%, resp. ostatní 43.8%) nemocnic, kterým se vedlo v roce 2011 lépe než v roce 2007, nejsou však statisticky významné (p=82.0%). 2. Počet zaměstnanců Analyzováno bylo 55 nemocnic ze 186 (29.6%), tj. všechny nemocnice, které ve výroční zprávě uvedly v letech 2007 a 2011 počet zaměstnanců. Jednalo se o 23 akciových společností, 23 příspěvkových organizací, 7 společností s ručením omezením a byly zde i 2 obecně prospěšné společnosti. TAB 2 Počet zaměstnanců vs. právní forma průměr (směrodatná odchylka) Rok a.s. (23) s.r.o. (7) ostatní (25) 2 celkem (55) p-hodnota (688.0) (127.0) (1581.4) (1285.1) (665.6) (145.9) (1736.1) (1398.8) vs (podíl) (0.122) (0.160) (0.080) (0.112) Zdroj: vlastní výpočty Z popisných statistik (TAB 2) lze vyčíst, že průměrný počet zaměstnanců je nejnižší u společností s ručením omezením a nejvyšší u příspěvkových organizací v obou sledovaných letech. Závislost počtu zaměstnanců na právní formě byla ověřována pomocí ANOVA testu (p-hodnota TAB ), kdy počet zaměstnanců byl zlogaritmován z důvodu heteroskedasticity. Z výsledku jednotlivých testů vyplývá, že počet zaměstnanců mezi nemocnicemi různých právních forem se statisticky významně liší v obou sledovaných letech 2007 a Následnou Tukeyovou metodou mnohonásobného porovnávání byl identifikován v obou letech statisticky významný rozdíl mezi s.r.o. a ostatními organizacemi (p=0.001 pro rok 2007, resp. p=0.002 pro rok 2011). Dále pak byl pro každou nemocnici určen podíl počtu zaměstnanců pro rok 2011 vůči roku 2007 (3. řádek TAB ), kdy předchozí dva zmiňované typy nemocnic zaznamenaly průměrný nárůst zaměstnanců (o 4.7%, resp. 5.7%) na rozdíl od akciových společností, 2 Ostatní= 23 příspěvkových organizací a 2 obecně prospěšná společnosti

6 které v počtu zaměstnanců nepatrně klesly (o 0.7%). Tento rozdíl ve vývoji v počtu zaměstnanců dle právní formy nemocnic za období 2007 a 2011 nelze však statisticky prokázat (p=0.178). 3. Počet hospitalizací Analyzováno bylo pouze 37 nemocnic ze 186 (19.9%), u kterých byly k dispozici údaje o počtu hospitalizací v obou sledovaných letech 2007 a Jednalo se o 17 akciových společností, 17 příspěvkových organizací, 2 společností s ručením omezením a byly zde i 1 obecně prospěšné společnosti. TAB 3 Počet hospitalizací vs. typ společnosti (obchodní/neobchodní) ) průměr (směrodatná odchylka) Rok a.s. a s.r.o. (19) p.o. a o.p.s. (18) celkem (37) p-hodnota ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) vs (podíl) (0.108) (0.101) (0.103) Zdroj: vlastní výpočty Průměrný počet hospitalizací je v průměru nižší u obchodních společností (a.s. a s.r.o.) než u společností neobchodního typu (příspěvkové organizace a obecně prospěšné společnosti). Welchovým t-testem však nelze jen těsně potvrdit statisticky významný rozdíl (p=5.8%, resp. p=5.7%). Počet hospitalizací v roce 2011 oproti roku 2007 nepatrně v průměru klesl o 0.8%, konkrétně u obchodních společností o 0.9% a u neobchodních o 0.7%. Závěr Příspěvek hodnotil závislost stanovených kritérií nemocnic v letech 2007 a Vzhledem k použitým zdrojům bylo poměrně obtížné interpretovat stanovené ekonomické parametry zjištěné prostřednictvím výročních zpráv nemocnic. Mnohé výsledky výkaznictví byly buď neúplné, nebo neodpovídaly vykazovaným hodnotám uváděným v účetní závěrce. Přesto je možné vyvodit velmi zajímavé závěry ze vzájemných vztahů mezi parametry a sledovanými roky. Ze statistického zpracování byl zjištěn vztah právní formy k hospodářskému výsledku. Dosažené výsledky ukazují, že právní forma akciové společnosti si stojí, co se týče hospodářského výsledku, nejhůře. Naproti tomu právní forma s.r.o. si stojí nejlépe. Tyto společnosti nemají odlišnost jen z pohledu daňového, ale i právního. Vliv na výši

7 hospodářského výsledku u různých typů právních forem společností může být způsoben velikostí nemocnice daného typu. Výsledky ukazují, že zejména společnosti typu s.r.o. jsou menší nemocnice a jejich zastoupení z celkového sledovaného počtu nemocnic je druhý nejmenší. Průměrný počet zaměstnanců je nejnižší u společností s ručením omezením a nejvyšší u příspěvkových organizací v obou sledovaných letech. Zda je zjištěná hodnota spojena s typem vlastníka bude předmětem dalšího šetření, nicméně je zde určitý naznak přezaměstnanosti u právní formy příspěvkové organizace, kterou výhradně využívá veřejná správa. Závislost počtu zaměstnanců na právní formě, ukazují výsledky jednotlivých testů a vyplývá z nich, že počet zaměstnanců mezi nemocnicemi různých právních forem se statisticky významně liší v obou sledovaných letech 2007 a Podíl počtu zaměstnanců pro každou nemocnici pro rok 2011 vůči roku 2007, zaznamenal průměrný nárůst zaměstnanců u nemocnice typu společnosti s ručním omezeným a příspěvkové organizace. Naopak, akciovým společnostem, počet zaměstnanců nepatrně poklesl. Rozdíl ve vývoji v počtu zaměstnanců dle právní formy nemocnic za období 2007 a 2011 však nelze statisticky prokázat. Počty hospitalizací jsou průměrně nižší u obchodních společností než u společností neobchodního typu a nepatrně poklesly v roce 2011 oproti roku Těsně nelze potvrdit statisticky významný rozdíl. Důvodně lze předpokládat, že dosažený výsledek má nezanedbatelné dopady na produktivitu všech právních forem nemocnic. V dalším výzkumu bude uvedený parametr ve vazbě na produktivitu práce a s tím souvisejících parametrů s ohledem na financování. Předmětem dalšího zkoumání bude zjištění závislosti počtu odborného personálu na hospodářském výsledku. U počtu hospitalizací bychom chtěli zjistit závislost na hospodářském výsledku. Taktéž je nutno zmínit, že se realizovaný výzkum potýká s některými omezeními, které vyplývají z dostupnosti použitých dat a zejména použitou formou finančních zdrojů. Hospodářský výsledek u nemocnic je neobvyklý, a to především u obchodních společností. Jeho součástí jsou dotace a výše tohoto výnosu je odvislá od mnoha dalších faktorů. Z tohoto důvodu je nutno provést některá zpřesnění a problém závislosti je potřeba řešit dále. Dále je zde třeba uvést, že ze zjištění autorů vyvstávají nové požadavky na hodnocení finančního zdraví nemocnic. Výsledný přístup by nejen

8 akceptoval hodnocení ze strany výnosů, ale měření finančního zdraví z pohledu nákladů by mohlo napomoci k nastavení shodného indexu pro všechny typy nemocnic. Poděkování: Příspěvek vznikl za podpory grantu GAČR P403/12/1557. Použitá literatura: 1. Arrow, K.J.: Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review. Number Bulletin of the WHO. February 2004, 82(2) str Háva, P., Kružík, L.: Základní vývojové tendence české zdravotní politiky po roce 1990 In: Zdravotní politika a ekonomika. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. Kostelec nad Černými lesy. IZPE Holčík, J.: Zdraví a peníze. ČAS Lék.čes. 143, 2004, č.1. s Jakab, M., Preker, A., Harding, A., Hawkins, L.: The introduction of market forces in the public hospital sector. Health, Nutrition a Polulation Discussion Paper. World Bank, Washington Malý I.: Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. MU, Brno 1998, 114 s. 6. Mache, S., Scutaru C., Vitzthum K., Quarcoo D.,Schöffel N., Welte T., Klapp, B., Groneberg, D.: Does type of hospital ownership influence physicians' daily work schedules? An observational real-time study in German hospitál departments. Human Resources for Health, 7:41 p Ozcan, Y.A., Luke, R.D., Haksever, C.: Ownership and Organizational Performance: A Comparison of Technical Efficiency Across Hospital Types, Medical Care, 30(9), 1992, str Pirožek, P. Střítecký, R.: Iluze a fakta právní postavení nemocnic v krajích vyžaduje novelizaci, Euro ekonomický týdeník, 42/2003, s Stritecky, R., Pirožek,P.: Review of Possible Approaches to the Health Market, Proceedings of the 18 International Case Mix Conference PCS/E 2002, ; Innsbruck, Austria 2002.

9 10. R Core Team: R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, URL Ing. Táňa Hajdíková FM VŠE Jindřichův Hradec, Jarošovská 1117/II, Jindřichův Hradec