Seznam otázek z oboru Soudní lékařství 1. Smrt, stanovení smrti 2. Posmrtné změny 3. Určení doby smrti 4. Zasychání kůže a sliznic 5.

Transkript

1 Seznam otázek z oboru Soudní lékařství 1. Smrt, stanovení smrti = ireversibilní zástava dechu a srdeční činnosti - nejisté známky smrti - bledost kůže, pokles tělesné teploty zvláště končetin, areflexie, nepoznatelné dýchání, nehmatný puls, neslyšitelná srdeční činnost. - jisté známky smrti - posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost a hnilobné změny. Vyčkávání na tyto klasické známky však je zbytečné, jestliže se podaří smrt prokázat jiným způsobem (EKG, jednoznačné zjištění mozkové smrti angiografie mozkových tepen). 2. Posmrtné změny = lze dělit na dle podstaty vzniku na: fyzikální chladnutí, posmrtné skvrny, zasychání, difúze plynů a tekutin chemické posmrtná ztuhlost, posmrtné srážení krve, fermentativní autolýza, pozdní změny hnilobný rozklad 3. Určení doby smrti - velmi obtížné - rychlost rozvoje posmrtných skvrn, chladnutí těla - Henssgeho nomogram teplota těla, teplota okolí a hmotnost mrtvoly, koeficient podle množství vrstev oblečení na těle -rozsah, uložení a vytlačení posmrtných skvrn, rozsah vyznačené posmrtné ztuhlosti - hnilobný rozklad vývojová stadia hmyzu (afinita hmyzu k určitým rozkladovým produktům - změny okolí leží-li tělo na trávě odbarvení trávy, pomalejší růst - podle stupně natrávení, či přítomnosti tráveniny v žaludku, náplň močového měchýře 4. Zasychání kůže a sliznic - odpařování a pokles tekutin do spodních částí těla - zasychání rohovky (zšedne) i při zavřených očích, trojúhelníkovité vysychání spojivek při otevřených očích (žluté zbarvení), zevní část rtů (žlutohnědé až temně hnědé zbarvení a tužší konzistence) - snadněji místa vlhká, s poškozením kožního krytu oděrky, pokožka naleptaná při vytékání žaludečního obsahu - relativní prodloužení nehtů a obnažení intradermální části vousů paradoxní růst 5. Chladnutí těla - pokles tělesné teploty o 1 C/hod. u lehce oblečených mrtvol přiměřené výživy a v místnosti s teplotou asi 18 C - teplotu měříme teploměrem v konečníku zasunutým 10 cm hluboko - závislost na oklní teplotě, prostředí (místnost, volná příroda, voda) - nejprve akra 6. Posmrtné skvrny, hypostázy - po smrti klesá krev na nejníže uložená místa vzhledem k poloze mrtvoly podle gravitace - první skvrny patrné již za min. po smrti, plně vytvořené splývají za 6 hodin - při manipulaci s tělem do 5 hodin se mohou posmrtné skvrny zcela přemístit, částečné přemístění skvrn při manipulaci až do 12 hodin od smrti - po sražení krve, nebo hemolýze k přesunu skvrn nedochází - po 12 h k tvorbě skvrn obvykle nedochází - čerstvé skvrny lze vtlačit tlakem prstu, skvrny se nevytvářejí v místě styku těla s tvrdou podložkou - barva obyčejně červenofialová, otrava CO třešňově červená, methemoglobin namodralé - rozsáhlé skvrny jsou při udušení, malé u vykrvácení nebo u kachektických osob 7. Posmrtná ztuhlost = postmortální kontrakce svalů příčně pruhovaných i hladkých - nastává nedostatkem ATP k rozrušení aktin-myosinových vazeb (rychleji na stává ve svalech fyzicky vyčerpaných - nejčastěji ve svalech žvýkacích a mimických a podle Nystenova pravidla postupuje descendentně (od hlavy dolů) - první známky za min, celé tělo za 6-8 hod - ovlivňuje ji tepllota okolí, stav před smrtí (těžkaá infekce, dehydratace, křeče, svalové vyčerpání urychlují nástup posmrtné ztuhlosti) - při vyšších teplotách může pominout za 1-2 dny, při teplotách nižších může trvat i několik dní - kataleptická ztuhlost ztuhlost se vytvoří na celém těle v momentě smrti bývá u poškození mozku, zjm. mozkového kmene (mechanické trauma, zasažení bleskem, otrava CO) 8. Autolýza, hniloba, tlení - fermentativní autolýza enzymy natravují vlastní tkáň (nejprve trávicí trakt) - hniloba na rozkladném procesu se uplatňují zjm. střevní bakterie, produkcí sirovodíku půspbí špinavě šedozelené zbarvení, šíření žilním systémem (rovněž zbarvení) na kůži patrné za 3-5 dní v podobě pruhů, nadouvaní mrtvoly vlivem tvořících se plynů a tekutina je vytlačována z cév do dutin a do kůže pod straum corneum, což způsobuje odchlipování pokožky a tvorbu puchýřů (po 1 týdnu); přibližně za 14 dní je pokožka na

2 celém těle zcela odloučena; plíce jsou prostoupené hnilobným emfyzémem, jiné orgány mazlavé, struktura je setřelá; po 6 měsících chybějí zčásti měkké tkáně, po 1 roce měkké části téměř rozrušeny; Casperovo pravidlo 1:2:8 shodný stupeň rozkladu nastane při uložení těla 1 týden na vzduchu, 2 týdny ve vodě a 8 týdnů v zemi - adipocire zmýdelnění, šedobílá mazlavá hmota, vzniká ve vlhkém prostředí za nepřístupu vzduchu (studny, jeskyně), šíří se z povrchu do hloubky, nejdříve za 3 měsíce, celé tělo za 2-3 roky - mumifikace - suchý proudící vzduch (seníky, půdy), vysušování ztráta tekutin i solí, rychle u kachtických a novorozenců, kůže je tmavě hnědá, pergamenovitá, přímo nasedající na kosti, pitvu momifikovaného těla nelze provést (moc ztvrdlé v podstatě beton) 9. Biologičtí činitelé urychlující rozkladné procesy - vlétě vajíčka much na vlhkých místech těla do 24 h se vylíhnou larvy, za normálních podmínek trvá vývojové stadium mouchy asi 14 dní -mravenci, ptáci, hlodavci, ve vodě ryby, doma domácí zvířata 10. Přirozená konzervace, balzamace - adipocire zmýdelnění, šedobílá mazlavá hmota, vzniká ve vlhkém prostředí za nepřístupu vzduchu (studny, jeskyně), šíří se z povrchu do hloubky, nejdříve za 3 měsíce, celé tělo za 2-3 roky - mumifikace - suchý proudící vzduch (seníky, půdy), vysušování ztráta tekutin i solí, rychle u kachtických a novorozenců, kůže je tmavě hnědá, pergamenovitá, přímo nasedající na kosti, pitvu momifikovaného těla nelze provést (moc ztvrdlé v podstatě beton) - balzamace konzervace těla s cílem zabránit pomnožení bakterií a přístupu členovců a rozkladu těla;u nás se provádí u cizinců, kteří mají být převezeni do své země, směs alkoholů 10-15l, vpichuje se do podkožních svalstva a orgány zvlášť a po 1 dni se vyjmuté a nabalzmované org. vrátí do těla, zašije, umyje a obleče 11. Vitální reakce = změny organismu, které vznikly jako odpověď na poranění nebo jiné poškození v době zachovaných základních životních funkcí Celková vitální reakce změny základních systémů organismu - krevní oběh posthemoragická anemie při ztrátě velkého množství krve, menší rozsah posmrtných skvrn, bledá kůra na ledvinách, bledá ŠŽ - městnání krve při zevním dušení městnání krve v orgánech, cyanóza, petechie na kůži, ekchymóza ne serózách - KVS embolie svědčí tom, že byla zachována funkce (tuková poranění dlouhých kostí a měkkých tkání, tukové kapénky v plicích, vzduchová při poranění krčních žil, tkáňová, cizí tělesa střely);redistribuce toxinu - dýchací systém aspirace krev, voda (utonutí), saze, kouřové zplodiny (požár) - nervový systém zachování reflexů polykací, obličejové svalstvo při explozi (paprsčitě uspořádané lišty neožehnuté kůže - GIT přítomnost natrávené potravy - endokrinní systém hypolipidóza kůry nadledvin šokový stav, prořídnutí koloidu ŠŽ podchlazení, zvýšený podíl glykovaného hemoglobinu diabetické koma Místní vitální reakce - odpověď tkáně v místě vzniku poranění - primární fáze bezprostředně v místě poškození, provázená následnou nekrózou, dystrofií, krvácením, enzymovou reakcí, srážením krve - sekundární fáze počáteční zánětlivá reakce s demarkací poškozené tkáně (plymorfonukleáry, po 16ti hodinách mononukleáry) - terciární fáze projevy reparční - makroskopicky intravitálně kožní oděrky sytě červenohnědé, okraje ran zarůžovělé, někdy podlité krví, krevní výron nelze při pitvě vymýt vodou postmortálně kožní oděrky medově žlutavé, okraje ran bledé, hypostázu lze při pitvě vymýt vodou mikroskopicky průkaz aktivity enzymů v ráně nejdříve za hodinu od vzniku poranění; imunohistochemicky průkaz glykoforinu pro odlišení krevního výronu od difúze krevního barviva při pokročilých posmrtných změnách, stanovení volného serotoninu a histaminu v okrajích rány (objevují se za několik minut po vzniku poranění); nález demarkace nekrózy tkáně, přítomnost zánětlivé celulizace 12. Náhlá smrt kojenců a dětí - náhlá smrt novorozenců zcela ojedinělá - NS kojenců má svá specifika, nemá zřetelný morfologický nález; SIDS = sudden infant deth syndtrome = úmrtí dítěte, které nejevilo před smrtí známky onemocnění, zmírá ve spánku a sekční nález nevysvětluje smrt dítěte - makroskopický nález eutrofické dítě, přítomnost známek dušení, resp. akutního oběhového a respiračního selhání, s nálezem tekuté krve, známek městnání krve a krevních výronků ekchymóz pod serózními blánami hrudních orgánů a s otokem mozku, etiopatogeneze nejasná - rizikové faktory antenatální rizika postihující plod v průběhu těhotenství (choroby matky, věk matky, závislost na psychotropních látkách, nedonošenost, vícečetná těhotenství), největší riziko mezi měsícem života vlivy zevního prostředí (poloha ve spánku, okolní teplota, přítomnost tabákového kouře, měkká podložka, nejčastěji zmírají ve spánku mezi hodinou ráno - v současnosti úmrtnost 0,5 promile

3 - apnoické pauzy a varovné příznaky, které smrti předcházejí - ALTE = alleged life threatening event (údajná život ohrožující událost) kdy ve spánku prudce stoupá tělesná teplota, poklesne svalové napětí, dítě se rychle zpotí, objeví se cyanóza, nebo naopak zblednutí a satv je doprovázen arytmií - NS se může manifestovat i nediagnostikovaná srdeční vada, nediagnostikovaná respirační infekce, záněty srdečního svalu - NS u straších dětí - sufokující epiglotitidy či laryngitidy, krvácení do CNS, kardiomyopatie, zjm. hypertrofická (nejen AD, smrt u sportovců, nejen při zátěži, špatně diagnostikovatelná i při sekci) 13. Náhlá smrt dospělých = nenásilná smrt z vnitřních (tj. chorobných) příčin, nastává v krátké době, u lidí zdánlivě zdravých bez předcházející manifestace chorobných změn a varovných příznaků - vyvolávajícím momentem (nikoli příčinou) často bývá zvýšená aktivní nebo pasivní námaha namáhavá svalová práce, prudký kašel, zvracení, defekace, soulož, koliky, delší jízda dopravními prostředky, intenzivní psychické vjemy, fyziologické stavy jako naplnění žaludku, menstruace a ze zevních příčin chlad, horko, změny počasí, barometrického tlaku a sluneční aktivity, pohotovost k NS zvyšují drogy a to i alkohol a nikotin - onemocnění srdce a cév ICHS, IM, ne vždy se stačí vytvořit typický morfologický nález, čerstvé ischemické změny je možné ozřejmit imunohistochemicky, vyšetřením aktivity některých enzymů, kardiomyopatie, aneurysmata aorty, endokarditidy, myokarditidy, ruptury tepen mozku - onemocnění DS záněty plic, edém laryngu, asthma bronchiale - CNS choroby KVS, uzávěry cév, SAK, nádorová onemocnění, záněty mozku a mozkových plen - GIT jícnové varixy ruptura, perforace žaludečního vředu, apendicitida, ileus, uskřinutí kýly, nekróza pankreatu, jaterní selhání - URO záněty ledvin, feochromocytom - NS v těhotenství a při porodu těhotenská toxikóza v eklampsii, hyparemesis, naphropatia gravidarum, při porodu smrt embolií plodové vody, vzduchovou embolií či vykrvácením - rozlišit neočekávanou smrt tj. došlo ke zlepšení stavu a pak smrt 14. Násilná smrt Násilnou smrtí se rozumí smrt, která nastala působením násilí na organismus. Ke smrti může dojít ihned nebo krátce po předcházejícím násilí anebo až za delší dobu v důsledku komplikací. V souvislosti s násilím t.j. násilnou smrtí je i smrt, která nastala pro zvláštní osobní stav zraněného jako např. jeho stáří, předúrazové chorobné změny a pod. Podle druhu násilí k násilné smrti může dojít působením mechanického násilí, fyzikálního násilí a působením chemických látek. Zvláštní skupinu tvoří smrt hladem. Mezi mechanická násilí patří poranění nejrůznějšími nástroji ať už ostrými nebo tupými a různé druhy dušení. Mezi fyzikální násilí patří poškození vlivem vysoké nebo nízké teploty, elektrickým proudem, bleskem, změnami atmosférického tlaku a zářením. Násilná smrt způsobená chemickými látkami jsou akutní a chronické otravy. K násilné smrti může dojít nahodile nebo úmyslně. Úmyslné usmrcení může být sebevražda nebo usmrcení druhou osobou, tj. vražda. Jedním z úkolů lékaře je přispět na základě prohlídky mrtvého na místě nálezu a dále na základě pitvy k jejich rozpoznání. 15. Vyhláška o pohřebnictví 19/1988 1) Oznámení a prohlídka mrtvých úmrtí mimo zdravotnické zařízení povinnost nálezce to oznámit bezodkladně obvodnímu lékaři, mimo provoz LSPP, při podezření na trestný čin policii ČR, úmrtí osoby v ústavu sociální péče obvodnímu lékaři, LSPP; účelem prohlídky je zjistit úmrtí a jeho příčiny, úmrtí mimo zdrav. zařízení prohlídku provádí obvodní lékař nebo lékař LSPP, prohlídku osob zemřelých ve výcvikových prostorech ozbrojených sil provádí lékaři těchto sil a sborů nebo příslušní odborní lékaři, LSPP; pokud prohlídku provádějící lékař ošetřoval zemřelou osobu, pomáhal při porodu mrtvě narozeného dítěte nebo je se zemřelým v příbuzenském vztahu musí zemřelou osobu ohledat jiný lékař; pokud prohlížející lékař nerozhodne o provedení pitvy musí úmrtí oznámit na matriku a to na Listu o prohlídce mrtvého, pokud úmrtí trestným činem nebo sebevraždou, pak volat policii; pokud přenosná nemoc, tak hlásit na hygienu, ; Pitvy mrtvých se provádějí k určení a)základní nemoci, komplikací, příčiny úmrtí, ověření diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnických zařízeních, b)u osob zemřelých náhlým nebo násilným úmrtím včetně sebevraždy, c) pro vědeckovýzkumné a výukové účely, d)při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem - pitva se smí provést nejdříve za 2 hodiny, kdy prohlížející lékař zjistil úmrtí; lékař který provedl pitvu neprodleně sepíše Protokol o pitvě 2) Odnímání tkání a orgánů z těl mrtvých - pro speciální dg. vyšetření, pro léčebné a výzkumné účely, orgány se nesmí odnímat pokud: za života vyjádřil písemný nesouhlas, není-li zjištěna příčina smrti mozku, nebo přenosná nemoc, u zemřelých ve výkonu trestu 3) Pohřebnictví upustit od pohřbu pokud tělo jde na vědecké účely, ale před úmrtím musí být písemný souhlas, pokud nelze

4 zjistit totožnost, pokud se do 96 hodin nikdo nepřihlásil, ale byl prokazatelně včas vyrozuměn, zdravotnická zařízení jsou povinna spolupracovat s anatomickými ústavy; před pohřbem nebo určením těla mrtvého k vědeckým a výukovým účelů, musí být prokázáno, že byla provedena prohlídka, popř. pitva - mrtvý musí být pohřben nejdříve 48 hodin a nejpozději do 96 hodin od zjištění úmrtí - tlecí doba 10 let minimálně 16. Pitvy a soudní pitvy Pitvy mrtvých se provádějí k určení a)základní nemoci, komplikací, příčiny úmrtí, ověření diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnických zařízeních, b)u osob zemřelých náhlým nebo násilným úmrtím včetně sebevraždy, c) pro vědeckovýzkumné a výukové účely, d)při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem - pitva se smí provést nejdříve za 2 hodiny, kdy prohlížející lékař zjistil úmrtí; lékař který provedl pitvu neprodleně sepíše Protokol o pitvě + podpis jeho a vedoucího Patologie u dětí mrtvě narozených, u dětí zemřelých do 15-ti let věku, u mladistvých, u žen zemřelých v souvislosti s těhotenstvím, potratem,porodem, šestinedělím, u osob kterým byly aplikovány radioaktivní zářiče, kardiostimulátory, nebo jiné implantované předměty, jestliže z mrtvého těla byl odňat orgán nebo tkáň pro transplantaci s výjimkou, kdy se provádí pitva na soudním Soudní lékařství při náhlých úmrtích, u osob zemřelých násilným úmrtím včetně sebevraždy, příčinou úmrtí průmyslová otrava, úraz při výkonu práce, nebo při podezření na úmrtí z těchto příčin, ve vazbě nebo ve výkonu trestu, úmrtí, které může mít příčinou souvislost s nesprávným postupem při výkonu ve zdravotnickém zařízení 17. Rekonstrukce trestného činu = postup, který na základě získaných informací umožňuje krátkodobou obnovu původního stavu, podoby či funkce objektů nejen k prověření vybraných faktů, ale i k získání nových skutečností a stop. V průběhu rekonstrukce trestného činu pachatel nebo svědek popisuje a demonstruje celý, případně část průběhu trestného činu. Kriminalisté se tím snaží eliminovat významné rozpory a nedostatky v průběhu vyšetřování. 18. Identifikace - zjišťování totožnosti neznámé mrtvoly za spolupráce lékaře a policie - podrobný popis a prohlídka oděvu (doklady totožnosti v kapsách) - všeobecný popis pohlaví, věk, délka těla, stavba těla, konstituce, rasa - speciální popis barva a vzrůst vlasů, tělesné ochlupení, barva očí, barva kůže, stav nehtů, pigmentace, tetování, névy, vrozené nebo získané vady, jizvy, vnější známky různých onemocnění, podrobně stav chrupu, zdravotnická dokumentace - neměnné znaky barva kůže, tvar lebky, papilární linie, ušní boltce, krevní skupina, DNA, vrozené vady, následky úrazů, nemocí - kus tkáně -> průkaz že je to lidský (imunoprecipitace), pohlaví (sex-chromatin), věk (srůst švů, uzávěr epifyzárních štěrbin, dentice, pokročilost aterosklerózy, rozměr aorty), výška (délka dlouhých kostí) - před pitvou RTG - pohlaví podle znaků na kostech (lebka pánev) - při velkých požárech a vysokých teplotách nedochází ke spálení na popel, orgány hrudní a pánevní často zachovány (děloha, močový měchýř, hlavně když je naplněn) 19. Simulace a disimulace Simulace pacient udává obtíže, pro které neshledáváme klinický nebo anatomický podklad (nejč. předstíraná horečka, bílkovina v moči, cukr v moči Disimulace zatajování nemoci, pro udržení nebo získání pracovního místa, sjednání lukraativního pojištění Agravace zveličování skutečných obtíží Sebepoškozování úmyslné vyvolání chorobného stavu Příbuznými bývá někdy z nejrůznějších důvodů sebevražda disimulována. Nejčastěji jsou to důvody náboženské, pojišťovací, rodinné i společenské. V těchto případech bývá tělo pečlivě umyto a oblečeno tak, aby byly zakryty všechny známky násilí a unikly tak pozornosti prohlížejícího lékaře. Např. strangulační rýha na krku bývá překryta uvázaným šátkem, vstřel a výstřel na hlavě přikryt vlasy, vstřel v krajině srdeční u ženy zakryt převislým prsem a pod. - simulace sebevraždy vložení zbraně zemřelému do ruky, oběšení jinou osobou - simulace znásilnění specifika poranění, chybí v místech kam ruka nedosáhne, sebepoškozování Sebevražda Pro sebevraždu svědčí jednoduchý způsob provedení, poněvadž sebevrah, který je rozhodnut zemřít, jedná většinou jednoduše, přímo, krátce a často jde o zkratové jednání např. skok pod vlak, do řeky, oběšení. Relativně vzácně jsou sebevraždy prováděny po pečlivé delší dobu trvající přípravě, aby pokus neselhal. - pro sebevraždu svědčí umístění ran na těle pouze na místě kam sebevrah dosáhne - odlehlá místa, dopisy na rozloučenou

5 - společné sebevraždy mezi manželi a milenci, rodinné sebevraždy (jeden zabije všechny a pak sebe) 21. Úkoly soudního lékařství v systému českého zdravotnictví - soudní lékařství využívá výsledky medicínské a přírodovědné praxe pro účely zákonitosti - provádí pitvy zemřelých náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím - informace z pitev napomáhají zdravotnické prevenci, prevenci trestných činů - podrobné analýzy úmrtí, ke kterým došlo v souvislosti s diagnostickými a léčebnými zákroky, jsou nezbytným podkladem pro kvalifikované zhodnocení správnosti postupu při poskytování zdravotní péče - zdravotnická činnost : pitvy, laboratorní vyšetření a zpracování, chemicko-toxikologické vyštření zemřelého, vyšetřování krve a biol. materiálu, které byly zajištěny v souvislosti s úmrtím, antropologická vyšetření a identifikace kosterních pozůstatků, pitvy exhumovaných osob, prohlídky živých osob při posuzování úrazů, při sebepoškozování, při podezření z aplikace omamných a psychotropních látek, konziliární činnost pro lékaře provádějícího ohledání zemřelého, účast při jednání znaleckých komisí - histologie, imunohistochemie, histochemie, forenzní molekulární biologie, sérohematologie 22. Úkoly a organizace soudů a státních zastupitelství v ČR Hlavním úkolem soudů je zákonem stanoveným způsobem poskytovat ochranu právům. Okresní soudy prvostupňové soudy ve věcech trestních a civilních (v Praze Obvodní soud) Krajské soudy druhý stupeň naší soudní soustavy, rozhodují buď jako soudy druhého stupně, v nichž rozhodovaly v prvním stupni soudy okresní, nebo rozhodují jako soudy prvního stupně, dále ve věcech správního soudnictví (v Praze Městský soud) Vrchní soudy - v Praze a v Olomouci, jako soudy druhého stupně, v nichž rozhodovaly v prvním stupni soudy krajské, v dalších zákonem stanovených případech Nejvyšší soud vrcholný soudní orgán, ve věcech patřících do pravomoci soudů v občanském soudním řízení a v trestním řízení zajišťuje jednotu a zákonnost rozhodování tím, že:rozhoduje o mimořádných opravných prostředcích v případech stanovených zákony o řízení před soudy, rozhoduje o jiných případech stanovených právním předpisem nebo mezinárodní smlouvou; Kolegia podle úseku činnosti trestní, občanskoprávní, obchodní - soudce jmenuje do funkce prezident republiky na doživotí -soudnictví trestní, civilní, správní, ústavní 23. Účel trestního zákona a prostředky k dosažení účelu 1 Účelem trestního zákona je chránit zájmy společnosti, ústavní zřízení České republiky, práva a oprávněné zájmy fyzických a právnických osob. 2 Prostředky k dosažení účelu trestního zákona jsou pohrůžka tresty, ukládání a výkon trestů a ochranná opatření. K 1-2 Jde o úvodní ustanovení, tzv. preambuli, obvyklou v minulém období. Její praktický význam je malý, jde o obecnou směrnici, v jejímž světle by měl být vykládán trestní zákon. Důležité, ale v praxi málo respektované je ustanovení o tom, že prostředkem k dosažení účelu trestního zákona je pohrůžka tresty, ve skutečnosti veřejnost volá po zpřísnění jak zákonných sazeb, tak i ukládaných sankcí a orgány činné v trestním řízení takovýmto tendencím nezřídka podléhají. 24. Úloha lékaře v trestním řízení V trestním řízení může lékař vystupovat jako svědek jako každý jiný občan nebo přímo jako lékař. Svědek na otázky vypovídá o skutečnostech, které vnímal svými smysly. Lékař jako svědek vypovídá o tom, co zjistil vyšetřením nemocného, co viděl, co slyšel, co se vztahuje k nemocnému a k okolnostem důležitým pro trestní řízení. Je proto v trestním řízení nezastupitelný. Nezabývá se hodnocením příčinných souvislostí. To je úkolem znalce, který získává znalost důležitých skutečností nutných pro podání znaleckého posudku teprve v průběhu trestního řízení. 25. Lékař jako znalec, znalecký posudek, fakultní posudek dva znalci, když je pitva prováděna dle 115 TZ (vraždy, dopr. nehody, s.p. napadení, sebevraždy, hrazeno orgánem, který pitvu zadal), jmenovací podmínky odborné (musí mít atestaci II.stupně) a morální - znalec ad hoc jen pro danou věc Zvlášť obtížným v praxi bývá např. posouzení, zda poškození zdraví nebo smrt pacienta je v příčinné souvislosti s diagnostickým nebo léčebným výkonem. V těchto případech bývá většinou požádána lékařská fakulta o podání fakultního posudku. Na vypracování takového posudku se podílejí kliničtí pracovníci fakulty, tj. odborníci příslušných lékařských oborů, kterým posuzované otázky patří, a pracovník fakultního ústavu soudního lékařství. Znalecký posudek sestává obvykle ze tří částí : Nálezu, vlastního posudku a znalecké doložky. V nálezové části posudku se uvádí všechny poznatky, které byly důležité pro vypracování posudku. Nález má být stručný a srozumitelný, aby mu rozuměl i neodborník. Nemají se používat cizí slova a pokud je to nezbytně nutné, je třeba vysvětlit jejich význam. Sestavuje-li se nález na podkladě spisového materiálu, provádí se tzv. výtah ze spisu. Ve

6 spisu založené lékařské zprávy však obvykle nejsou pro podání posudku postačující a znalec se musí seznámit s kompletní zdravotnickou dokumentací. Často je nutné si znovu prohlédnout poškozeného a provést ještě další vyšetření. Údaje v nálezu musí být úplné a pravdivé. Vlastní posudek musí být odborný, srozumitelný a musí potvrzovat nebo vyvracet jen to, co lze dokázat. Dále musí být zdůvodněný, stručný a úplný, tj. musí obsahovat odpovědi na všechny položené otázky. Znalec však nesmí provádět hodnocení důkazů a řešit právní otázky. Dále třeba zdůraznit, že pro podání posudku je základem správný nález. Chybný posudek může jiný přibraný znalec napravit jedině na základě správného nálezu. Nesprávný a neúplný nález ve zdravotnické dokumentaci nebo v pitevním protokolu však již často napravit nelze, zvláště uplyne-li delší doba od zranění. Každé vyhotovení posudku musí být podepsáno a opatřeno otiskem pečeti znalce. Znalecká doložka se připojuje na poslední straně písemného posudku. Obsahuje označení seznamu, v němž je znalec zapsán, označení oboru v němž je oprávněn podávat posudky, a číslo položky, pod kterou je úkon zapsán ve znaleckém deníku. Písemný znalecký posudek musí být sešit, jednotlivé strany očíslovány, sešívací šňůra připevněna k poslední straně posudku a přetištěna znaleckou pečetí. 26. Lékař jako svědek práva a povinnosti stejné jako normální občan, vypovídá o tom, co zaznamenal svými smysly, nezastupitelná osoba zachovává mlčenlivost, s výjimkou souhlasu ošetřované osoby, nebo když je od této povinnosti zproštěn nadřízeným orgánem v důležitém státním zájmu oznamovací povinnost, nepřísluší mu činit závěry může být jako svědek v disciplinárním nebo trestném řízení 27. Lékařské potvrzení, lékařská zpráva, odborné vyjádření - každý občan si může vyžádat od svého ošetřujícího lékaře Lékařské potvrzení (nástup do zaměstnání, řidičák) - přesvědčit se o totožnosti žadatele; uvádí se subjektivní a objektivní potíže + laboratorní výsledky; musí se použít negativní formulace, tj. nebyly zjištěny chorobné změny - má obsahovat: jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, bydliště, účel potvrzení vyšetřovaného, razítko zdrav. zařízení, jmenovka a podpis oš. lékaře, datum vystavení - odborné vyjádření v trestním řízení, možnost požádat i znalce, za odborné vyjádření se v raxi považuje lékařská zpráva o zranění poškozeného a s ním souvisejících otázkách (délka léčby, trvalé následky) - Protokol o lékařském vyšetření při ovlivnění alkoholem obsahuje klin. vyš. pacienta, sdělení laboratoře o hladině alkoholu v krvi 28. Povinnosti zdravotnických pracovníků, zákon č. 548/1991 Sb. (Změny a doplňky zák. č. 20/66 Sb.O zdraví lidu) - zdravotničtí pracovníci jsou povinni vykonávat zdravotnické povolání svědomitě, poctivě, s hluboce lidským vztahem k občanům a s vědomím odpovědnosti - profesní standardy, podle nichž je třeba poskytnout zdravotní péči na náležité úrovni v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy - každý zdravotnický pracovník je povinen převzít a řádně plnit i mimořádné zdravotnické úkoly, uložené mu dočasně v důležitém obecném zájmu takže i výjimka ze Zákoníku práce týkající se přesčasových hodin a přestávek mezi směnami (katastrofy, hromadné nehody, epidemie) - povinnost první pomoci a mlčenlivosti - povinnost poučit nemocného, poskytovat péči s jeho informovaným souhlasem, popř. nechat si podepsat revers + u specialistů řídit se interrupčním zákonem, transplantačním zákonem, sterilizace, kastrace Zdravotnická dokumentace - pravidelně provádět záznamy o zdravotním stavu nemocného, o všech změnách a příznacích, ukazujících na zlepšení nebo zhoršení stavu a o všech diagnostických a léčebných úkonech, u hospitalizovaných dále pravidelně provádět epikrízu, tj. celkové zhodnocení stavu nemocného - zápis v dokumentaci musí být prováděn pravidelně, čitelně, opatřen datem a podpisem a identifikecí lékaře - opravy se provádějí novým zápisem s uvedením dne opravy a identifikací a podpisem osoby která opravu provedla - význam pro posuzování pro potřeby trestního nebo občanskoprávního trestního řízení 30. Lékařské tajemství - každý zdravotnický pracovník je povinen zachovávat mlčenlivost o skutečnostech o nichž se dověděl v souvislosti s výkonem svého povolání, s výjimkou případů, kdy skutečnost sděluje se souhlasem ošetřované osoby, nebo kdy byl od této povinnosti zproštěn nadřízeným orgánem v důlžitém státním zájmu - písemný souhlas s podáváním informací s uvedením jména osoby - 3 výjimky: - zproštění mlčenlivosti samotným pacientem - oznamovací povinnost trestné činy (týrání svěřené osoby, vražda), pohlavní zneužívání není povinen oznámit, ale překazit, taktéž nedovolená výroba a držení omamných a psychotropních látek i některé majetkové trestné činy; povinnost ohlásit pojišťovně,že poškození zdraví pojištěnce bylo způsobeno protiprávním jednáním jiné osoby (ublížení na zdraví, dopravní nehody, pracovní úraz), oznamovací povinnost hygieně, orgánům sociálního zabezpečení, orgánům sociální ochrany dětí

7 - sděluj-li údaje pro potřeby orgánů činných v trestním řízení (musí být souhlas soudce) 31. Neoprávněné nakládaní s osobními údaji ( 178 tr. zák.) - porušení mlčenlivosti zdravotnického pracovníka je dnes trestný čin, může být potrestán odnětím svobody na 1-5 let nebo zákazem činnosti nebo peněžitým trestem - zdravotnickému zařízení může být Úřadem pro ochranu osobních údajů udělena pokuta do výše 10 milionů - zákon zavazuje i pracovníky nezdravotnické (údržbáře, uklízečky) ve zdravotnickém zařízení 32. Poučení a informovaný souhlas nemocného Článek 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze s informovaným souhlasem dotyčné osoby, která se k tomu tak svobodně rozhodla a může svůj souhlas i odvolat. Čl. 6 a 7 řeší i osoby neschopné dát souhlas a ochranu osob s duševní poruchou. Čl. 8 - V situacích nouze, kdy nelze souhlas získat, lze provést jakýkoliv nutný zákrok provést, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. Čl. 9 zřetel na dříve vyslovená přání pacienta (písemně s notářsky nebo úředně potvrzeným podpisem) - pacient má právo na informace: o povaze svého onemocnění a potřebných výkonech, o rizicích spojených s léčbou, o reálných medicínských alternativách, vzájemných výhodách a nevýhodách, o potřebném léčebném režimu - poučení musí poskytnout zásadně lékař, pacient je musí obdržet před provedením výkonu, aby mohl projevit svůj informovaný souhlas či nesouhlas 33. Revers - pozitivní revers = informovaný souhlas pacienta, rozhovor pouze s lékařem, který pacient, kdy a s jakými výkony zdravotní péče vyslovil svůj souhlas, na jaká rizika zamýšleného výkonu byl pacient upozorněn, zda byly pacientovi předestřeny i alternativní výkony a jaké, pacient poučen o příslušném léčebném režimu, prohlášení pacienta, že mu bylo umožněno klást lékaři otázky, že všechny informace chápe a dobře jim rozumí - negativní revers vyjádření pacienta, že odmítá i přes náležité vysvětlení potřebnou léčebnou péči; který pacient, kdy a s jakými výkony zdravotní péče vyslovil svůj nesouhlas na konkrétně definovaný výkon, jakého náležitého poučení se pacientovi dostalo o případných rizicích spojených s nesouhlasem provedením výkonu, prohlášení pacienta, že i přes náležité vysvětlení i nadále odmítá léčebný postup, datum, podpis pacienta a lékaře, který poučení provedl; pokud pacient odmítá podepsat negativní revers, musí se přizvat svědek, sepsat neg, revers se všemi náležitosmi a dopsat, že to pacient odmítá podepsat a podepíše to svědek + lékař 34. Trestní odpovědnost zdravotnických pracovníků - ke vzniku právní odpovědnosti musí být splněny následující předpoklady: jednání konání nebo opomenutí, které je protiprávní (v rozporu s profesními povinnostmi zdravotnického pracovníka);škodlivý následek, příčinná souvislost, zavinění - Zavinění: - úmyslné úmysl přímý věděl, že způsobí škodlivý následek a chtěl to - úmysl nepřímý věděl, že může způsobit škodlivá následek a pro případ, že jej způsobí, s tím byl srozuměn nedbalost vědomá pachatel věděl, že svým jednáním může způsobit škodlivý následek, způsobit jej nechtěl, ale spoléhal, že jej nezpůsobí nevědomá nevěděl, co může způsobit, ale vzhledem k tomu co dělá by to měl vědět (neznalost neomlouvá) Nejčastější trestné činy: ublížení na zdraví z nedbalosti neposkytnutí pomoci neoprávněné nakládání s osobními údaji neoznámení a nepřekažení trestného činu nedovolené přerušení těhotenství + i jinak provedené než je stanoveno v zákoně účast na sebevraždě asistence eutanázie u nás vražda šíření nakažlivé choroby když dotyčného nehospitalizuji omezování osobní svobody dělám výkon, se kterým pacient nesouhlasí, zavřu ho a nepustím k němu návštěvy nedovolená výroba a držení omamných látek podávání anabolik mladistvým do 18 let mohu jen ze zdravotních důvodů ohrožení pod vlivem návykové látky přijímání úplatku peníze vzít můžu, ale nesmím za to poskytnout neoprávněnou výhodu 35. Zaviněné jednání a poškození nemocného K chybám a příhodám dochází při nejrůznějších diagnostických výkonech, především invazivních, jako např. při excizích, punkcích orgánů, kanylacích a katetrizacích cév, při kontrastních radiodiagnostických vyšetřeních, při endoskopických vyšetřeních a výkonech s nimi spojených včetně anestezie. U všech výkonů je třeba vždy zvážit celkový stav nemocného, druh preparátu, alergickou anamnézu a mít zajištěny všechny prostředky ke zvládnutí nežádoucí reakce, především anafylaktického šoku. Při punkcích a endoskopických vyšetřeních může dojít k poranění orgánů, krvácení a k infekčním komplikacím.

8 Chyby v terapii mohou vycházet z nesprávné diagnózy, nebo jde o postup, který neodpovídá současným poznatkům lékařské vědy. Patří sem např. neprovedení operačního výkonu, nezajištění další odborné a specializované péče, nevykonání další návštěvy u nemocného, ordinace léků, aniž by nemocný byl vyšetřen. Může dojít k poškození při transfúzní léčbě, např. v důsledku záměny krevní konzervy, špatného odečtu laboratorního vyšetření, neprovedení biologického pokusu a podání inkompatibilní krve. Dále může dojít k selhání oběhu při podání nepřiměřeného množství infúzních roztoků nebo krve. Při ošetřování úrazů hlavy a břicha se někdy podcení možné komplikace (epidurální a subdurální krvácení, dvojdobá ruptura sleziny) a nemocný je předčasně propuštěn do domácího léčení bez důrazného poučení a upozornění na okamžité vyhledání lékaře při vzniku obtíží. Při chirurgické léčbě může jít o nesprávnou nebo pozdní indikaci a pozdní provedení operace i při správné a včasné diagnóze, chyby v operační taktice a technice, ponechání nástrojů, roušek a tamponů v operačním poli, selhání zručnosti operatéra, nedostatky přístrojů a materiálu, chyby v anestezii a v resuscitaci. Může dojít k různým záměnám, např. k extrakci zdravého zubu, záměně pacienta před operací, amputaci zdravého orgánu. Před operací je nutná vždy identifikace nemocného a chorobného nálezu. Dále může jít o nesprávné podání léku (záměnu, předávkování, nesprávný předpis, neuvážení vedlejších účinků, interakci s jinými současně podanými léky, alergii aj.). Lékař by se mohl dopustit zanedbání tehdy, kdyby podle vzhledu a vůně mohl poznat, že jde o jiný lék nebo o jinou látku, která neměla být podána. Někdy lze hovořit spíše o "vitium artis", chybě spočívající v selhání v lékařském umění, jako např. při selhání manuální zručnosti zkušeného operatéra nebo při stanovení chybné diagnózy ač bylo postupováno svědomitě a byly použity všechny dostupné vyšetřovací metody. V těchto případech nelze hovořit o zaviněném protiprávním jednání, které by zakládalo trestněprávní odpovědnost. Lékař je často volán k odpovědnosti za nesprávně provedenou první pomoc zraněnému, za pozdní příjezd ke zraněnému a za nesprávný transport. Dále může dojít k přenesení infekční choroby nesterilním nástrojem. Vedle přenosu hnisavých onemocnění jde především o virovou hepatitidu, plynatou sněť a tetanus. V těchto případech se příčinná souvislost někdy velmi obtížně prokazuje. Chyby v poskytování preventivní péče spočívají především v nezajištění protiepidemických opatření, jako např. neprovedení očkování, nenařízení karantény a isolace nemocného, neprovedení hlášení apod. K poškození nemocného může dále dojít nezávisle na jednání lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka při nedostatcích materiální povahy (nepoznané vady přístrojů, zejména elektrických), v důsledku stavebních, technických a organizačních nedostatků na pracovišti. Každý lékař a zdravotnický pracovník má v mezích svých možností odpovědnost za vytváření podmínek pro kvalifikovaný výkon. 36. Znalecké komise Znalecká komise má tedy dát objektivní podklad pro řešení situace, ve které nemocný hledá vysvětlení a nápravu, zdravotnický pracovník ochranu a zdravotnická organizace další postup při péči o pacienta, při jeho odškodnění a při vyvození důsledků vůči svým pracovníkům komise Ministr zdravotnictví ustavuje ústřední znaleckou komisi pro každý jednotlivý případ, ke kterému došlo při výkonu zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení zřízeném Ministerstvem zdravotnictví. Krajský úřad ustavuje územní znaleckou komisi pro případy, ke kterým došlo ve zdravotnickém zařízení na území kraje Členy jsou nejméně tři odborní lékaři se specializací II. stupně nebo nástavbovou specializací z oborů, kterých se případ týká, popřípadě z oborů příbuzných, zástupce navržený příslušnou profesní organizací a podle povahy případu odborný lékař pro obory soudního lékařství a patologické anatomie, případně další zdravotnický pracovník. K jednání komise se přizve právník se znalostmi v oblasti zdravotnictví a je-li třeba, i jiný odborný pracovník ve zdravotnictví, případně odborník pro technická zařízení - na členy komise se vztahuje povinnost zachovávat mlčenlivost - Úlohou znalecké komise je především vyjádřit se kvalifikovaně, zda bylo postupováno lege artis, jaká je povaha poškození zdraví a zda z lékařského hlediska je dána příčinná souvislost mezi pochybením a poškozením zdraví nebo smrtí nemocného. Komise se nevyjadřuje k otázce zavinění, má se ovšem zabývat okolnostmi, které mohou mít význam pro její hodnocení. O jednání komise se vyhotoví zápis, který obsahuje souhrn podstatných údajů ze zdravotnické dokumentace, jednomyslný závěr projednání případu, návrh opatření směřujících k nápravě, jména členů komise s jejich podpisy a datum ukončení jednání komise. V závěru se uvádí jednoznačné konstatování, zda byl či nebyl dodržen správný postup, v případě nesprávného postupu jeho popis, zda je či není dána příčinná souvislost mezi nesprávným postupem a újmou na zdraví nebo smrtí nemocného. Předseda ústřední znalecké komise předá zápis ministru zdravotnictví a předseda územní znalecké komise krajskému úřadu a kopii zápisu Ministerstvu zdravotnictví. Nezjistí-li se příčinná souvislost mezi postupem a ublížením na zdraví, popřípadě nastalou smrtí, ale došlo-li k pochybení při poskytování zdravotnických služeb, mohou být podle povahy případu pracovníkovi, který se pochybení dopustil, uložena kárná opatření podle zákoníku práce nebo mu může být podle 9 odst. 2 písm. a) zákona č. 220/1991 Sb. o České lékařské komoře uložena Čestnou radou důtka, pokuta nebo podmíněné nebo nepodmíněné vyloučení z komory, které je spojeno se zánikem platnosti osvědčení k výkonu lékařské praxe. Tato opatření se mohou učinit i tehdy, kdy byl případ oznámen státnímu zástupci. Podle výše uvedeného zákona o České lékařské komoře každý člen komory má povinnost vykonávat své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony. 37. Řezné rány Řezné rány vznikají tahem a tlakem ostrého nástroje ve směru jeho dlouhé osy po povrchu těla. Jsou delší než širší, jejich okraje jsou hladké, úhly ostré. Nejhlubší bývají u prostřed nebo blíže k úhlu v jehož směru byly

9 vedeny a kde končí. Při úhlech jsou mělčí. Byla-li řezná rána způsobena pilou, okraje jsou zoubkované. Rány bývají nejčastěji přímočaré nebo lehce obloukovité a působil-li nástroj šikmo k povrchu těla mohou být více obloukovité až lalokovité. Při tangenciálním působení může být odříznut kožní lalok a vzniká oválný defekt kůže. Rána může být rovněž přerušovaná, působil-li nástroj jen povrchně na kůži vrásčitou nebo složenou v řasy. Šířka rány je závislá především na průběhu proťatých elastických vláken kůže a podkoží. Jsou-li elastická vlákna proťata příčně, okraje se retrahují a rána více zeje. Podobně zasahuje-li rána až do svalstva a byla-li svalová vlákna proťata příčně, rána je více otevřena. Hloubka rány závisí vedle ostrosti na intenzitě působícího nástroje. Řezné rány obvykle nezasahují do kosti, bývá naříznut jen periost a vzácně povrchová lamela kosti. Rány vzniklé pilou však pronikají podstatně hlouběji. - značně krvácejí - Rány způsobené nůžkami, rány střižné, mají tvar písmene V, při tangenciálním působení vzniká plošný defekt. příčina smrti -> hemoragický šok - krk VCS masivní vzduchová embolie nesmí se otevřít lebka, začíná se hrudníkem, střihne se perikard, naplní se vodou, otevře se PK -> bublinky - otevření dýchacích cest aspirace krve - vraždy nejsou časté a když, tak jedinci se sníženou schopností se bránit - sebevraždy nejsou vedeny přes oděv, časté, přístupná místa, četné povrchové zkusmé nářezy - náhody časté, málokdy vedou k smrti, od střepů - pila -> okraje roztřepené, porušená tvrdá tkáň - okružní sezónní poranění (podzim, jaro) - řetězová méně a nejsou tak závažné, DK, nejsou ztrátová, spíše tržná poranění od materiálu, který se zpracovává 38. Sečné rány - dopadem sečného předmětu na tělo, hladké okraje, ostré úhly, stejně hluboké, kost poraněna násek, přeseknutí - příčina smrti -> hemoragický šok + kontuze mozku může být i zánět rána do hlavy -> hnisavá meningitida - vraždy časté, nejčastěji hlavy - sebevraždy sebepoškozování (pojistka), jinak výjimečně (duševně choří) - náhody ztrátová zranění, nejčastější 39. Bodné rány - proniknutí ostrého hrotnatého předmětu do těla ve směru jeho dlouhé osy - důležitý vbod dá se usoudit na charakter bodné zbraně - bodný kanál -> nelze určit délku nástroje, může být kratší i delší (velká síla) - výbod -> není častý, na končetinách - příčina smrti hemoragický šok vnitřní krvácení - poškození důležitých orgánů - vážné zánětlivé komplikace (břicho sterkorální peritonitida) - vražda -> časté, není typický nález, přes oděv, typické znaky při sebeobraně - sebevraždy -> obnažená místa, přední oblast hrudníku, zkusmé povrchní *nábody -> časté, málokdy komplikace 40. Tržně zhmožděné rány Většina zranění, se kterými se lékař setká ve své praxi, jsou způsobena tupým násilím při domácích a pracovních úrazech, při dopravních nehodách, při sportu apod. Bývají způsobena různými předměty nebo násilím působícím o velké ploše při pádech nebo při přejetí, zasypání a pod. Podle intenzity působícího násilí vznikají pohmoždění, oděrky, krev ní výrony, tržně zhmožděné rány, poranění vnitřních orgánů a cév, zlomeniny, rozdrcení a oddělení částí těla. Pohmoždění (contusio) vzniká působením tupého předmětu menší intenzitou. Projevuje se lehce vyvýšeným začervenáním podmíněným rozšířením kožních cév a otokem. Brzy mizí, někdy již za několik hodin. K pohmoždění dochází při úderu např. otevřenou rukou nebo pěstí, kopnutím, kousnutím. Dva rovnoběžné blízko sebe probíhající pruhy začervenání vznikají po úderu dlouhým úzkým předmětem (hůl, bič, řemen). Tržnězhmožděné rány (vulnera contusolacera) vznikají překonáním elasticity kůže tlakem a tahem tupého nástroje na povrch těla. Tržnězhmnožděná rána může být přímočará, obloukovitá, zubatá, lomená, víceúhlá, hvězdicovitá apod. Může být dále lalokovitá, když je kůže mezi jednotlivými úhly odchlípená. Okraje bývají většinou nerovné, úhly tupé a v nich, podobně jako na nerovné spodině, probíhají příčně pruhy neporušeného podkožního vaziva tzv. vazivové můstky. Působil-li tupý nástroj v místě, kde je bezprostředně pod kůží kost, mohou být okraje rány hladké a připomínají řeznou ránu. Jestliže nejsou v ráně patrné vazivové můstky, lze ji od řezné nebo sečné rány odlišit podle oděrky v bezprostředním okolí rány a podkožního krevního výronu. Při působení tupého předmětu šikmo na tělo mohou napnutím a posunutím kůže vzniknout tržné rány i na vzdálenějším místě od místa působícího násilí. Při šikmém působení nástroje se kůže v místě násilí může odtrhnout od spodiny. Dojde-li přitom k vytvoření laloku tvaru písmene V, míří jeho hrot proti směru dopadajícího nástroje. Tržnězhmnožděné rány málo krvácejí a bez chirurgického ošetření se špatně hojí, mohou nekrotizovat a snadno dochází i k infekčním komplikacím. Z kriminalistického hlediska je důležité, že v ráně se často najdou částečky předmětu, kterým byla způsobena. Např. při sražení chodce dopravním prostředkem mohou v ráně zůstat drobné úlomky laku nebo skla, při úderu kovovým předmětem drobné úlomky kovu apod. Nález těchto cizorodých částeček může přispět k objasnění úrazového

10 děje a k identifikaci nástroje. Při chirurgické revizi rány má být v těchto případech excidovaný materiál předán k další expertíze. Nahodilá tupá poranění jsou nejčastější a vznikají při práci, při sportu, při pádech, při dopravních nehodách apod. Sebevraždy jsou nejčastěji prováděny skokem s výše a přejetím vlakem. Působení tupého předmětu proti vlastnímu tělu nezpůsobí tak závažná poranění, která by vedla ke smrti. Vraždy jsou časté a jedná se především o opakované četné údery tupým předmětem na různé části těla především do hlavy. Známky sebeobrany (podkožní krevní výrony, oděrky, tržnězhmožděné rány) bývají především na horních končetinách na hřbetech rukou apod. Příčinou smrti u tupých poranění bývá poranění mozku, intrakraniální krvácení, poranění hrudních, břišních a pánevních orgánů, vykrvácení nebo zakrvácení tělních dutin a šok. Dále jsou časté komplikace uvedených zranění jako tuková embolie, záněty plic, proleženiny, sepse a trombotická embolie plic. 41. Oděrky (excoriationes) vznikají šikmo nebo tangenciálně na povrch těla působícím tupým předmětem. Směr odření je často rozeznatelný podle shrnutí rohové vrstvy kůže vzhledu hedvábného papíru. Je-li poškození povrchní a jsou-li sedřeny jen vrstvy pokožky, bývá oděrka zpočátku nenápadná, lehce začervenalá a nekrvácí. U živé osoby dochází k výstupu séra a během několika hodin se oděrka pokrývá hnědým strupem, který za několik dní se odloučí. V dalších několika dnech je kůže v těch místech lehce vkleslá a vyhlazená. Vznikne-li hlubší poškození kůže, dochází z poraněných cév koria k tečkovitému nebo difusnímu krvácení. Vytváří se červenohnědý strup a hojení trvá déle. Strup se asi za týden odloučí. V jeho středu zůstává bělavé místo, které do tří týdnů vymizí. Poranění se hojí bez následků, pokud nedošlo k infekci. U hlubších oděrek, jestliže byly znečištěny prachem a cizími tělísky, se tyto mohou vhojit a dochází k pigmentaci kůže. Nastane-li krátce po vzniku oděrky smrt, strup se nevytvoří. Oděrky naopak zasychají a mají pergamenovitý červenohnědý vzhled. Rovněž oděrky vzniklé po smrti zasychají a jsou pergamenovité, ale barvy žluté nebo žlutohnědé. V místě posmrtných skvrn na nejníže položených částech těla postmortálně vzniklé oděrky nezasychají, mohou být rovněž červené a svým vzhledem mají charakter oděrek vzniklých zaživa. Na hrudníku vznikají často hnědočervené pergamenovité oděrky po nepřímé masáži srdce a kruhovité oděrky po defibrilátoru. Ze soudně lékařského hlediska je důležitý tvar, uspořádání oděrek a rozlišení, zda vznikly zaživa nebo po smrti. Pruhovité oděrky vznikají úzkým předmětem nebo hranou předmětu. Plošné oděrky vznikají plošným předmětem. Při vlečení, smýkání nebo pádu těla na šikmou plochu vznikají plošné oděrky, v nichž jsou naznačené pruhovité nebo čárkovité oděrky ve směru pohybu těla nebo předmětu. Oděrky vzniklé od nehtu jsou čárkovité nebo obloukovité. Ani intravitálně vzniklé zcela povrchní oděrky nemusí být bezprostředně po jejich vzniku patrné a mohou se stát zřetelnými až za více hodin červenohnědým zbarvením v důsledku zasychání. Při najetí nebo přejetí často odpovídají svým vzhledem vzorku pneumatik. K určení intravitálního vzniku kromě červenohnědé barvy může přispět i nález podkožních krevních výronů v místě oděrky a histologické vyšetření s průkazem počínajících zánětlivých změn u oděrek i ran stáří nejméně 4-6 hodin. Nejčasnější vitální změny, mezi které patří zmnožení volného histaminu a serotoninu již za několik minut, lze prokázat chemickým vyšetřením. Histoenzymatickým vyšetřením se dále prokazuje v periferní zóně oděrky nebo rány při přežití 2-4 hodiny po jejich vzniku zvýšená aktivita některých enzymů (především aminopeptidázy a kyselé fosfatázy). Vedle průkazu intravitálního vzniku lze uvedenými metodami přispět i ke zjištění stáří poranění. 42. Krevní výrony (haematoma) vznikají při roztržení cév. Mohou vzniknout v kůži, v podkoží ale i v hlouběji ležících měkkých tkáních. Pod kůží mohou být patrné hned po úrazu nebo za více hodin až několik dní. Někdy se nemusí vůbec objevit. Jejich rozsah závisí na intenzitě působícího násilí, tělní krajině a jejím prokrvení, velikosti a druhu poraněné cévy a zdravotním stavu poraněného (poruchy srážlivosti krve, vyšší krevní tlak). Tepenné krvácení je větší než žilní, stejně tak i v řídkém pojivu se výron snadněji rozšíří. Nad kostí se výron šíří plošně. Z tvaru krevního výronu nelze soudit na tvar a velikost nástroje, kterým byl způsoben. Někdy je však možno na nástroj usuzovat. Zvláště charakteristická jsou dvojitá pruhovitá krvácení uprostřed mezi nimi s pruhem vyblednutí kůže po úderu holí nebo úderech jinými podlouhlými předměty kruhové ho průměru. V místě dopadu je tkáň stlačena a tlaková vlna náhlým vytlačením krve na obě strany způsobí roztržení cév s výstupem krve do okolí. Ve formě krevních výronů může být patrný i vzorek textilií. Velkým tlakem tupého předmětu, který zachytí kůži a posune ji proti hlubších vrstvám, dochází k jejímu plošnému kapsovitému odtržení od spodiny, aniž by došlo k jejímu porušení a vytváří se décollement. Vzniklá podkožní kapsa je vyplněna někdy značným množstvím krve a rozhmožděnou tukovou tkání. Dochází k tomu u dopravních nehod při najetí na část těla nebo při vlečení, nejčastěji působí-li násilí v oblastech s větším množstvím podkožního tuku jako na stehnech nebo na hýždích. Od krevních výronů v měkkých pokrývkách lebních v místě působícího tupého násilí je třeba odlišit krevní výron mezi lebními kostmi a galea aponeurotika, který se šíří obvykle podél zlomeniny lební kosti a neshoduje se s místem násilí. V řídkém pojivu následkem klesání výronu na níže položená místa se výron může objevit na vzdálenějším místě od místa násilí. Při smáčknutí trupu vznikají krevní výrony v očních spojivkách a ve spánkových svalech v důsledku značné krevní stázy. Čerstvý krevní výron se na kůži jeví jako modré až modročervené zduření. Zvláště silné zduření bývá v místech řídkého pojiva na šourku, na zevním genitálu žen a na očních víčkách. Změna barvy krevního výronu s jeho stářím je závislá i na jeho rozsahu. U malých krevních výronů a na okraji velkých dochází během několika dnů k hnědofialovému až zelenavému a po týdnu ke žlutavému zabarvení. Menší krevní výrony se vstřebají asi za týden, větší za 2-3 týdny. Vstřebávání výronů závisí rovněž na věku a zdravotním stavu poraněného, takže při odhadu stáří krevního výronu je třeba velké opatrnosti. Histologicky po několika málo hodinách je patrná leukostáza a leukocyty na okraji výronu, které se mohou objevit již i za 1O minut. Po 4-6 hodinách začíná leukocytární infiltrace tkáně, která po 1-2 dnech je na okraji výronu velmi silně

11 vyznačena. Po 2-3 dnech se zjišťují histiocyty, asi za 4 dny až 1 týden hemosiderin, za 5-6 dní začíná novotvorba kapilár a tvorba kolagenních vláken. Asi za 1O dní se objevuje hematoidin. Krevní výrony jsou známkou vitální reakce, ale je třeba je hodnotit velmi opatrně. Mohou vzniknout i brzy po smrti např. v měkkých pokrývkách lebních po úderu tupým předmětem. Zvláště velké opatrnosti je třeba při posuzování krevních výronů v místě posmrtných skvrn. Průkaz fibrinu není jistou známkou intravitálního vzniku, poněvadž ke srážení krve dochází i v prvních hodinách po smrti. Rozsah krevních výronů při opakovaném působení tupého násilí o značné intenzitě např. při utlučení může dosáhnout takového stupně, že postižený je ohrožen zakrvácením podkoží a šokem. Průběh může nepříznivě ovlivnit i tuková embolie. 43. Zlomení lebky - nejčastěji mandibula, kostní kůstky, úhel, pod špičáky - Le Fort I -> nad kořeny horních ke křídlovým výběžkům, porušeny boční stěny nosu a septum - Le Fort II -> nosní kůstky, frontální výběžky maxily, ke křídlovým výběžkům - Le Fort III -> odtržení celé střední etáže do baze - poranění oka -> oděrky, výrony ve víčku, eroze rohovky, výron do sklivce - klenba -> oblomeniny (tupé násilí o malé ploše), fisury, tříštivé při velké intenzitě - krevní podlitiny, oděrky, tržně zhmožděné rány, horší dg ve vlasaté části 44. Zlomení páteře - krční nejvíce zranitelná, distorze spojení baze s atlasem při prudkých pohybech vpřed, mezi atlasem a čepovcem při prudkých záklonech = whiplash sy (sy práskajícího biče), zlomeniny mezi 3. a 4., 6. a 7. (při náhlých úmrtích) - hrudní rozlomení mezi 3. a 4. a 9. a 10., při násilí značné intenzity (železnice, auto..) - bederní často zlomena v horní a dolní části, i při malém násilí (L5) 45. Poranění mozku a míchy krvácení - epidural -> klinicky významný min. 25 ml krve, příznaky do 24 hodin po úrazu subdural -> akcelerační/decelerační poranění - akutní do 3 dnů - subakutní do 3 dny-3 týdny - chronický po 3 týdnech - ohraničuje se blankou granulační tkáně, po zástavě krvácení nasává tekutinu -> subdurální hydrom - ubarachnoideální -> spojen s kontuzí mozku primární mozkové poranění - pohmoždění -> traumatická strukturní změna nervové tkáně, krvácení do tkáně a destrukce, makro kortikální petechie, par coup/par contre-coup - difuzní axonální poranění -> prudká akcelerace/decelerace déle působící, méně závažné komoce, těžší dysrupce axonů (corpus callosum, capsula interna), diagnostikují se axonální retrakční sféroidy, neuron specifická enoláza sekundární mozkové poranění - komplikace iniciálního poškození, ovlivnitelné léčbou - extrakraniální faktory -> hypoxie, hypotenze, infekce - intrakraniální -> hematomy, edém, poranění mozkových tepen, hyperémie 46. Zlomení pánve - vznikají při pádu s výše, přejetí, zasypání, smáčknutí apod. Lopata kyčelní kosti se láme přímým násilím vodorovně, šikmo nebo svisle (Duverneyova zlomenina). Nepřímo tahem svalů může být odtržen horní nebo dolní trn kyčelní kosti nebo hrbol sedací kosti. Zlomenina stydké kosti vzniká při násilí zepředu, ze strany nebo při nárazu na hýždě. Linie lomu probíhá příčně nebo šikmo a současně může být zlomena i kost sedací. Zlomenina křížové kosti vzniká přímým nárazem stejně jako zlomení kostrče a linie lomu probíhá příčně. Při násilí ze strany do oblasti trochanteru může vzniknout tříštivá zlomenina jamky kyčelního kloubu a při značné síle hlavice stehenní kosti proniká až do malé pánve (centrální luxace femuru). Nejtěžší zlomeninou pánve, která vzniká při velkém násilí ze strany na oblast pánve, je vertikální zlomenina, kdy čára lomu probíhá odshora dolů celou pánví (Malgaigneova zlomenina). Linie lomu probíhá vzadu křížokyčelní sponou nebo kyčelní vzácněji křížovou kostí a vpředu ramenem stydké a sedací kosti nebo stydkou sponou, která může být značně rozestouplá. Zvláště při tomto typu zlomeniny bývá postižený ohrožen značným krvácením až zakrvácením retroperitoneálního prostoru a šokem, později při dlouhodobém upoutání na lůžko, zvláště u starších osob, zánětem plic a tromboembolickými komplikacemi. 47. Zlomení dlouhých kostí - horní končetina lopatka zlomeniny přímým úderem humerus luxace, zlomeniny, poranění nervů předloktí přímé násilí zhmoždění až zlomeniny, nepřímé Collesova (extenční) nebo Smithova (flekční) zlomenina

12 zápěstí kost člunková, poloměsíčitá ruka hlavně přímé násilí (I. a IV. záprstní kůstka) - dolní končetina pánev přímé násilí, poranění jamky kyč.kloubu vece k centrální luxaci stehenní kost zlomeniny krčku koleno krvácení do kloubu, zlomeniny čéšky bérec izolované zlomeniny ojediněle (kopnutí), lomné linie šikmo, holenní výše kotník distorze, při špatném došlápnutí 48. Poranění orgánů dutiny hrudní hrudní koš žebra - izolované, sériové, blokové zlomeniny, přímým/nepřímým účinkem (predilekce v přední a zadní axilární čáře) hrudní kost - odlomení manubria a mečovitého výběžku orgány srdce náchylnější v diastole, komoce způsobuje arytmie až zástavu, kontuze výronky až trhlinky (výtoková část pravé komory) aorta napříč nebo šikmo nad chlopněmi, v oblouku plíce komoce, kontuze při přímém násilí bránice při velkém tlaku mohou orgány z břišní dutiny přestoupit do hrudní, může prasknout (častěji vlevo) 49. Poranění orgánů dutiny břišní sdruženo s hrudníkem, org. můžou krvácet do dutiny (zánět pobřišnice), rupnout (játra), při šlápnutí na břicho poškození o páteř - slezina -> často, sdruženo s ledvinou a zlomeninami žeber, ruptura - játra -> u centrálních ruptur embolizace jaterní tkáně - ledviny -> při násilí z boku, o příčné výběžky, subkapsulární hematom, rychlý rozvoj šoku - duté orgány -> poraněny když jsou naplněny 50. Poranění retroperitonea K poranění pankreatu, močového měchýře, močové trubice a břišní srdečnice dochází při tupých úrazech břicha vzácně. Pankreas bývá poraněn při tupém násilí do nadbřišku. Může vzniknout pohmoždění nebo trhlina. Obvykle bývají současně poraněny i další břišní orgány. Smrtnost při poranění pankreatu je veliká. Postižený je ohrožen zakrvácením břišní dutiny, nekrosou pankreatu, tvorbou pseudocyst, infekcí, peritonitidou. Močový měchýř bývá zpravidla poraněn úlomky stydké kosti při současném zlomení pánve nebo nadměrným napětím stěny při rozestupu stydké spony. Úlomky stydké kosti může být rovněž roztržena močová trubice. Postižený je ohrožen především infekcí. 51. Rány způsobené kousnutím zvířetem - pes, kůň, zoo - prevence proti vzteklině - známý, má majitele a očkovací průkaz - zvíře postoupí 3 po sobě jdoucí vyšetření - známý, majitel, nemá průkaz sliny, vyšetření + klinika 3x po sobě, když neg + neg tak se nic nedělá - neznámé, nic nemá, odchytí se utratí se, mozek se odešle, když neg., tak dobrý - neznáme, nic nemá, nechytne se jako když je pozitivní -> vakcinace - po smrti -> hlavně tam, kde byly krvácející rány, akra člověkem - sebeobrana, při sexuální činnosti, mentálně postižení 52. Střelné rány zbraně -palné chemická síla (dle střely jednotné a hromadné, dle hlavně krátké a dlouhé) - mechanické luk, kuš, prak - plynné tlaková síla - ráže = nejmenší průměr hlavně, průraznost = schopnost střely pronikat materiálem, ranivost poranění - nastřelení malá energie, střela neproniká, sklouzne, většinou odražená kulka - ostřel tangenciální poranění těla, udělá se brázda - zástřel vstřel + střelný kanál + na konci projektil - průstřel vstřel (okrouhlý a vnitřní deska je nálevkovitě roztříštěná dovnitř) + střelný kanál (dočasný, trvalý) + výstřel (nepravidelný kvůli deformaci kulky průnikem tkání) při ráně z blízka - zóna znečištění spálený olej a mikročástice kovů - zóna kontuze (setření) roztříštění tkáně, minus efekt (chybí tkáň) - zóna očazení a lem vtrysklých zrnek prachu (0,5-1m) - vražda více střel, mimo dosah rukou - sebevražda zblízka, zpravidla jedna

13 - náhoda při čištění zbraně, neopatrnost 53. Pracovní a mimopracovní úrazy Za pracovní úraz se považuje jakékoliv poškození zdraví nebo smrt, které byly pracovníkovi způsobeny nezávisle na jeho vůli krátkodobým, náhlým a násilným působením vnějších vlivů při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním. Záznamu o pracovním úrazu podle výsledku provedeného ošetření a stanovení potřebných opatření proti opakování podobných úrazů. Organizace jsou povinny vést evidenci o pracovních úrazech podléhajících registraci. Kromě toho jsou povinny vést v knize úrazů evidenci pracovních úrazů, jimiž nebyla způsobena pracovní neschopnost. Evidence těchto pracovních úrazů musí být vedena tak, aby mohla být použita jako doklad pro stanovení potřebných opatření a pro pozdější sepsání Záznamu o úrazu, projeví-li se následky pracovního úrazu později. Pracovníci jsou povinni hlásit tyto úrazy svému nejblíže nadřízenému k provedení evidence Za mimopracovní úrazy se považují úrazy, které nevznikají při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s jejich plněním. Vznikají více než dvakrát častěji než pracovní úrazy při nejrůznější činnosti a podle povahy činnosti jejich zdroje a příčiny jsou podobné jako u pracovních úrazů. Nejčastěji se jedná o poranění vzniklá mechanickým násilím, především tupým násilím. Poranění způsobená fyzikálním násilím jsou méně častá a otravy jsou vzácné. K mimopracovním úrazům dochází v domácnosti, v dopravě a při nejrůznější sportovní činnosti. 54. Smrtící úrazy v domácnosti Úrazy v domácnosti vznikají nejen v bytě a v přilehlých prostorách, ale i při práci na chatách, na chalupách, při stavbě rodinných domků apod. Nejčastěji se jedná zvláště u starších osob o pády při chůzi, při chybném došlápnutí, zakopnutí, uklouznutí, dále o pády s větší výše jako např. s lešení, se schodů, se žebříku apod. K popálení a opaření dochází rovněž nejčastěji u starších osob a dále u dětí. Častými příčinami popálení je přilévání hořlaviny do ohně při zatápění, kouření v posteli zvláště u opilých, vypalování trávy, vznícení par lepidla při neodborném kladení podlahové krytiny, vznícení šatů od kamen nebo od sporáku apod. K opaření dětí dochází převrácením talíře s horkou polévkou a pádem do hrnce s horkou vodou nebo jinou tekutinou. K úrazům elektrickým proudem dochází při opravě neodpojených elektrických přístrojů a při poškozené nebo neodborně provedené instalaci především na vlhkých místech jako např. v koupelnách a ve sklepích. Z otrav je nejčastější otrava oxidem uhelnatým obsaženým ve svítiplynu nebo vzniklým při nedokonalém hoření nejedovatého zemního plynu či propan-butanu v malých místnostech a koupelnách. Otravy pevnými nebo tekutými jedy vznikají záměnou a u dětí jde často o otravu léky. 55. Smrtící úrazy v dopravě - cyklista -> pád prostý, sražení autem, nejčastěji kraniocerebrální postižení - motorka -> střet s pevnou překážkou, jezdec proti překážce, tandem balistická dráha - auto - řidič -> čelní střet, od volantu příčná zlomenina sterna, kontuze srdce, končetiny od pedálů spolujezdec -> játra, slezina, do předního skla, poranění stehen seatbelt syndrom, poranění krku při absenci opěrky - chodec - na auto, poranění střetové (kde a jak k tomu došlo) poranění následné odhození/pád na kapotu/vozovku - typy aut klínový, klasický, trambus, náklaďák - náraz zezadu -> flexe v kolenou, padá dopředu - boční -> chybí flexe 56. Smrtící úrazy ve sportu - box -> subdurál, vzácně zlomení lebky, otok mozku, edém glottidis z výronu krve do krčního svalstva, šok po ráně na nervovou pleteň krku - zápasy -> zlomení páteře, udušení - míče -> subdurál, zlomení lebky, roztržení sleziny - plavání -> utopení při vysílení, zlomení páteře při skoku do vody 57. Pád a skok z výše - nemusí být oděrky, záleží na oblečení a na dopadovém místě, zpravidla pád na hlavu - poranění od předmětů o které tělo při pádu naráží, páteř se láme v krajině krční a bederní V vzácná (shození ze skály), SV časté, větší výšky, N časté - poranění pádem u lidí zemřelých náhlou smrtí 58. Exploze - velké množství tepla, plynů, vzestup tlaku - pozitivní tlaková vlna koncentricky do okolí, když se vyrovnají tlaky, tak negativní vlna - krytá poranění tkání obsahující vzduch, plicní parenchym predilekčně perihilózně a subpleurálně, krevní výrony v tlustém střevě, roztržení bubínku až kochley - vlny šířící se pevným prostředím u stojících dělají zlomeniny nohou, u sedících dolní hrudní a horní bederní páteř - nejčastěji neodborná manipulace s výbušnými látkami 59. Dušení a známky udušení - dušení -> zevní/vnitřní, provázeno hypoxemií a hyperkapnií (asfyktická forma), když je jen hypoxemie, tak neasfyktická (nízký parciální tlak kyslíku) - tři stadia -> dyspnoe (není u neasfyktické), stádium bezvědomí a křečí, terminální stádium

14 - rozsáhlé temně fialové posmrtné skvrny, obličej cyanotický, ve spojivkách tečkovité hemoragie, až sufúze, překrvení všech orgánů, otok mozku, pod serózami Tardieuovy skvrny (tečkovité hemoragie), akutní plicní emfyzém Vnitřní udušení - porucha výměny dýchacích plynů (pneumotorax, obrna bránice) - porucha transportu kyslíku v krvi (otrava CO) - porušení tkáňového dýchání (blokáda cytochromového systému) 60. Udušení oběšením - utažení krčních orgánů škrtidlem, k utažení stačí 5 kg - otevřená/uzavřená, typická/atypická rýha, Amussatovy trhliny karotid, zlomenina velkých rohů jazylky, - SV nejčastější, V vzácná, N nejsou časté 61. Udušení uškrcením - utažení hrdla škrtidlem, tah vykonává vlastní nebo cizí ruka/předmět, rýha je níže na krku, souvislá, stejně hluboká, výrazná cyanóza s překrvením spojivek - nejčastěji V, oběť má na těle známky sebeobrany, SV vzácná, škrtidlo bývá podloženo měkkým předmětem, N vzácné 62. Udušení zardoušením - hrdlo zmáčknuto rukou, nalézáme hlavně oděrky nehtů, podlitiny od prstů, známky sebeobrany, v podkoží rozsáhlé podlitiny, krvácení do svalstva, krevní výron v okolí hrtanu, zlomen u starších lidí 63. Udušení ucpáním nosu a úst - trhliny ústní předsíně od zubů - V, SV nejsou časté, N od igeliťáku 64. Udušení smáčknutím trupu - tlakem tupého předmětu o velké ploše na hrudník a břicho, čímž je zabráněno dýchacím pohybům - oděrky, zlomeniny žeber, krvácení do mezižeberního svalstva - N zavalení autem, zasypán 65. Udušení vdechnutím cizích těles - udušení vdechnutím cizího tělesa, porušen dýchací reflex, hospody, větší předměty mohou podráždit n. laryngeus (zástava srdce), okolo zapíchnuté rybí kosti se může udělat edém - V vzácně, nacpání kapesníku do hrdla, hlavně N 66. Udušení utopením - vdechnutí tekutiny do dýchacích cest a) aspirační typ voda do plic, zpěněná tekutina, voda je roznášena krví, ve sladké vodě, tak v levém srdci nižší koncentrace iontů, imbibicí hemoglobinu vzniká špinavě červenohnědé obarvení cévní stěny, ve slané vodě vyšší koncentrace vlevo, rozsivky - Paltaufovy skvrny-pod poplicnicí krevní výronky b) asfyktický typ průnik vody do laryngu a následný laryngospasmus když je zachováno vědomí při topení, větší teplotní diference mezi vodou a vzduchem, emphysema aquosum, nejsou Paltaufovy skvrny c) smíšený typ emfyzém+skvrny d) reflektorický typ velmi studená voda, podráždění vagu 67. Udušení neadekvátním složením vzduchu - malé prostory (důl), tam kde je kyslík vytěsněn jiným plynem, který toxický není (CO2, metan) čištění studen, jeskyně, děti co vlezou do kufru 68. Poškození účinkem vysoké teploty - úpal -> přehřátí org při zvýšené teplotě okolí a vysoké vlhkosti okolí, zejména pokud oděv zabraňuje odpařování tělesného povrchu - úžeh -> přímé intenzivně působení slunečního záření na celé tělo, hlavně hlavu překrvení a edém mozku s krvácením do měkkých plen - popálení -> v místě působení vysoké teploty opaření -> vznik popáleninového traumatu účinkem horké tekutiny nebo horkých par - I. stupeň -> zarudnutí a prosáknutí kůže - II. stupeň -> puchýře, poškození do dermis, rozlišuje se povrchový a. stupeň (2-3 týdny) a b. stupeň(3-5 týdny), častou komplikací infekce - III.stupeň -> příškvary, nekrózou hlubokých vrstev kůže - IV. stupeň -> zuhelnatění, krom kůže i tkáně pod ní - pravidlo 9% (trup a DK 18%, zbytek 9%, genitál 1%) za život ohrožující považováno 20% II. a III. stupně u dospělých a 10% u dětí a starých lidí - příčinou smrti šok, septické komplikace, zdrojem vlastní střevní bakterie 69. Poškození účinkem nízké teploty -> alkohol a hypnotické preparáty působí periferní dilataci, smrt i při 8 C, novorozenci i 15 C - hlavní obranou je vazokonstrikce podkožních cév a svalový třes - známky dušení s tekutou světlejší krví, akutní eroze ve dvanáctníku (Višněvského skvrny)

15 - omrzliny -> akrální části těla, zhoršováno vlhkostí a prouděním vzduchu (i nad 0 C) 70. Úraz elektrickým proudem - vliv má typ a intenzita, odpor kůže a velikost napětí nejčastěji 220 V, přenosného vedení 220 kv (obloukem) - odpor kůže kolísá v závislosti na tloušťce a vlhkosti kůže (suchá větší odpor než vlhká), nejnižší odpor mají nervy, nejvyšší kosti - střídavý proud (100 ma) nebezpečnější než stejnosměrný, frekvence Hz v místě vstupu a uzemnění se vytvářejí proudové známky -> drobný puchýřek s centrální vkleslinou, při vysokonapěťových proudech rozsáhlé popáleniny a hluboké defekty - proudové známky se nemusejí vytvořit, pokud proud vstupoval větší plochou a kůže byla vlhká (tělo ve vodě) - ke smrti vede zástava srdce po předchozí fibrilaci komor, i udušením při křeči dých.svalů 71. Úraz bleskem - zlomek sekundy trvající výboj o napětí milion V a tisíců ampér - nepřímé zasažení -> poté, co blesk sjel do země a následně se proud dostal do nohou (v okolí asi 30 m) - efekt proudu, přehřátým vzduchem, expandující vzduch rozražený při výboji - lze přežít díky krátkému trvání výboje, bývá amnézie, neurologické poruchy 72. Poškození z náhlého poklesu barometrického tlaku - poranění vzniká nerovnováhou mezi tlakem okolního prostředí a tlakem volných i rozpuštěných plynů uvnitř těla - zvýšení při potápění, pro netrénovaného 5 m, trpí ušní bubínek (vpáčí se směrem do nosohltanu), v obličejových dutinách krvácení (obzvláště při katarálním zánětu) 30 m plicní intersticiální a pak alveolární edém, trhliny cév a krvácení, utopení při přistávání letadla - snížení při vynořování z větších hloubek (kesonová nemoc a barotrauma plic) uvolněný dusík působí plynovou embolii, mikrotrauma tkání (CNS-afinita k dusíku) prudké rozpětí plicních křídel při rychlém poklesu okolního tlaku vyvolává intersticiální emfyzém, potrhání plicní tkáně, pneumotorax 73. Poškození rentgenovým a radioaktivním zářením - akutní nemoc z ozáření dávka vyšší než 1-2 Gy, smrt po více než 6 Gy forma hematologická, gastrointestinální, toxemická, centrálně nervová - chronická dlouhodobé vystavení nízkým dávkám nebo jako následek lehké formy akutní poruchy krvetvorby, kožní změny, poškozená fce gonád, vznik nádorů místní poškození -> radiační dermatitida - 2-3dny po ozáření časný erytém, po latenci 2 týdnůdruhotný erytém -> bulózní RD (12-20 Gy), ulcerózní (20-25 Gy), 4. stupeň(25 Gy) jizvy jsou atrofické, s telengiektatickým rozšířením cév, tvorba nádorů 74. Otrava všeobecně Jed = každá látka, která již v malém množství dokáže svým chemickým nebo fyzikálně chemickým působením vyvolat chorobné změny a může vést ke smrti organismu Otrava = chorobný stav vyvolaný účinkem jedu; účinek jedu závisí především na dávce, způsobu podání, vlastnostech jedu, v prostředí v jakém byl jed podán a na organismu Toxická dávka množství jedu, které vyvolá pouze příznaky otravy Letální dávka minimální množství jedu které usmrtí člověka - Cesty průniku jedu GIT, vdechnutí, injekce i.m., i.v., s.c., kůží - osud jedu v organismu cílové tkáně (lipofilní x hydrofilní); biotransformace xenobiotik bioaktivace x bioinaktivace - Eliminace moč, stolice, žluč, zabudování do organismu (těžké kovy) Rozdělení otrav: - fyzikálně-chemické vlastnosti inhalační (plyny, těkavé látky), anorganické netěkavé sloučeniny (kovy, nekovy), organické netěkavé sloučeniny, žíraviny - podle časového průběhu akutní otrava (probíhá v relativně krátkém časovém intervalu, po jednorázovém požití jedu; chronická v delším časovém intervalu, spíše po opakvaném podávání jedu v menších dávkách - podle příznaků GIT (zažívací obtíže nauzea, průjmy, zvracení, salivace, suchost v ústech), DS (podráždění či poleptání sliznic, krvácení, edém, selhávání dechových center), krevní změny a poruchy cirkulace (poruchy tepu, zúžení cév, hemolýza, vnitřní dušené, kolaps), postižení CNS (poruchy vědomí, deliria, křeče, mydriáza, změny chování), selhávání parenchymatózních orgánů, změny na kůži (překrvení, pocit chladu či horka, zabarvení) - Ze soudně-lékařského hlediska 1) úmyslné a) vlastní rukou sebevražda (zbytky látek na místě, dopis na rozloučenou), pokus, sebepoškozování; b) cizí rukou vražda (nepříliš častá, použita látka spíše vysoce toxická), uvedení do stavu bezbrannosti; c) předávkování u toxikomanů - špatně odlišit sebevraždu od předávkování příp. i vraždy; d) doping analeptika, psychofarmaka, betablokátory, hormony, + negativní doping = podání preparátů snižujících výkonnost

16 2) neúmyslné a) dospělých styk s toxickými látkami v pracovním procesu, průmyslové havárie, nevhodné skladování nebo používání výrobků v domácnosti, medicinální záměna léků, neůmyslné předávkování, pochybení zdrav. personálu, zvláštní potraviny, alergie, idiosynkrasie (výstřední, jedinečný); b) dětí důsledek poznávacího procesu (bonbony, bobule, plody rostlin, tekutiny, záměna jedů za jiné netoxické látky) - Diagnóza indikace náhlá změna chování nebo zdravotního stavu - okolnosti případu, anamnéza, nález na místě, klinické příznaky, klinický laboratorní nález, pitevní nález - Chemicko-toxikologické vyšetření A) zajištění materiálu každý typ materiálu do samostatné uzavřené nádoby, přesně označit, rychlý transport do laboratoře a) u živých krev (alkohol, těkavé látky, stanovení i některých látek) cca 10ml nativní, 20 ml s přídavkem EDTA; moč, zvratky, žaludeční výplach (alespoň 100ml) b) u zemřelých cesty: 1. místo vpichu, žaludeční obsah, plicní lalok; 2. třetina jater, ledvina, slezina, krev; 3. moč, střevní obsah, žluč c) místo nálezu zbytky léků, obaly, nádoby, injekční stříkačky, ampule B) vlastní vyšetření záchyt imunohistochemie, chromatografie (po izolaci); identifikace chromatografie, spektrometrie; stanovení určení koncentrace látky; interpretace analytická + medicínská, konfrontace výsleku s klinckým nebo pitevním nálezem, posouzení právních důsledků 75. Nedovolená výroba a držení omamných a psychotropních látek a jedů, ( 187, 187a, 188, tr. zákona). Šíření toxikomanie ( 188a). 187 tr. zákona 1. Kdo neoprávněně vyrobí, doveze, vyveze, proveze, nabízí, zprostředkuje, prodá nebo jinak jinému opatří nebo pro jiného přechovává omamnou nebo psychotropní látku, prekursor nebo jed bude potrestán odnětím svobody na jeden rok až pět let. 2. Odnětím svobody na dvě léta až deset let bude pachatel potrestán a/ spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 jako člen organizované skupiny nebo ve větším rozsahu, nebo b/ spáchá-li takový čin vůči osobě mladší než osmnáct let nebo 3. Odnětím svobody na osm až dvanáct let bude pachatel potrestán, a/ získá-li činem uvedeným v odstavci 1 značný prospěch, b/ spáchá.li takový čin vůči osobě mladší patnácti let, nebo c/ způsobí-li takovým činem těžkou újmu na zdraví. 4. Odnětím svobody na deset až patnáct let bude pachatel potrestán a/ způsobí-li činem uvedeným v odstavci 1 těžkou újmu na zdraví více osob nebo smrt, nebo b/ získá-li takovým činem prospěch velkého rozsahu, nebo c/ spáchá-li takový čin ve spojení s organizovanou skupinou působící ve více státech. 187a tr. zákona 1. Kdo bez povolení přechovává omamnou nebo psychotropní látku nebo jed v množství větším než malém, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta nebo peněžitým trestem. 2. Odnětím svobody na jeden rok až pět let bude pachatel potrestán, spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 ve větším rozsahu. 188 tr. zákona 1. Kdo vyrobí, sobě nebo jinému opatří anebo přechovává předmět určený k nedovolené výrobě omamné nebo psychotropní látky nebo jedu, bude potrestán odnětím svobody na jeden rok až pět let nebo zákazem činnosti nebo peněžitým trestem nebo propadnutím věci. 2. Odnětím svobody na dvě léta až deset let bude pachatel potrestán, a/ spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 ve větším rozsahu b/ spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 vůči osobě mladší než osmnáct let, nebo. c/ získá-li takovým činem značný prospěch. Přestupku na úseku zdravotnictví podle 29 odst. 1 písm. g/ zákona ČNR o přestupcích č. 124 /1993 Sb. se dopustí ten, kdo poruší povinnost při zacházení s jedy, omamnými látkami, psychotropními látkami nebo jinými látkami škodlivými zdraví anebo poruší povinnost k ochraně zdraví před ionizujícím zářením. Za tento přestupek lze uložit pokutu do 5.OOO Kč nebo zákaz činnosti do jednoho roku. Šíření toxikomanie. 188a tr.zákona

17 1. Kdo svádí jiného ke zneužívání jiné návykové látky než alkoholu nebo ho v tom podporuje anebo kdo zneužívání takové látky jinak podněcuje nebo šíří, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta nebo zákazem činnosti nebo peněžitým trestem. 2. Odnětím svobody na jeden rok až pět let bude pachatel potrestán, spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 vůči osobě mladší než 18 let. Samotné požívání návykových látek je beztrestné. V zákonu č. 167/1998 Sb. o návykových látkách je upraveno zacházení s návykovými látkami, přípravky, prekursory a pomocnými látkami. Pro účely tohoto zákona se rozumí: a) návykovými látkami omamné látky a psychotropní látky uvedené v přílohách č. 1 až 7 tohoto zákona, b) přípravkem roztok nebo směs v jakémkoli fyzikálním stavu obsahující jednu nebo více návykových látek, c) prekursorem látka uvedená v příloze č. 9 tohoto zákona, jakož i roztok nebo směs v jakémkoli fyzikálním stavu obsahující jednu nebo více látek uvedených v příloze č. 9 tohoto zákona, kromě látek uvedených v 1 odst. 2 tohoto zákona. d) pomocnou látkou látka uvedená v příloze č. 10 tohoto zákona. V nařízení vlády ČSR č. 192/1988 Sb. o jedech a některých jiných látkách škodlivých zdraví ve znění nařízení vlády ČR č. 182/1990 Sb., č. 33/1992 Sb. a č. 278/1993 Sb. je upraveno zacházení s jedy a jsou stanovena s tím související ochranná opatření. Podle tohoto nařízení jsou a) jedy takové látky, které způsobují otravy již v malých dávkách, dělí se na zvlášť nebezpečné jedy a ostatní jedy a jsou uvedeny v seznamech těchto látek (příloha č. 1 a č. 2 tohoto nařízení) b) žíraviny takové látky, které těžce poškozují tkáně s nimiž přijdou do přímého styku 76. Otrava kyselinami a zásadami Kyseliny H2SO4 (akumulátory), HCL; vzácné, 5ml H2SO4 smrtelné, poleptání úst, jícnu, žaludku, ohraničená koagulační nekróza, zbarvená hnědě až černě (kyselý hematin), striktury jícnu Zásady NaOH (čistič odpadů), kolikvační nekróza, červenohnědě zbarvená, neostře ohraničená, plazivě se šíří, nekrózy hlubší než u kyselin, perforace 77. Otrava rtutí a sloučeninami Rtuť v čistém stavu per os není jedovatá. Vdechnutí par rtuti však může způsobit smrt. Z jedovatých sloučenin jsou nejznámější chlorid rtuťnatý (sublimát) a oxycyanát rtuti (hydrargyrum oxycyanatum). Smrtící dávka těchto jedovatých sloučenin obsahujících dvojmocnou rtuť se pohybuje od 0,2-1 g per os. Akutní otrava se projeví za 1/2 hodiny po požití odpornou kovovou chutí v ústech, bolestmi žaludku, zvracením, průjmy, tenesmy a anurií. Tento stav trvá asi 2 dny. Dříve uváděný typický průběh s přechodným zlepšením asi na dobu 1 týdne, po kterém nastává znovu zhoršení, uremie a smrt, je vzhledem k moderní léčbě v současné době vzácný. U chronických otrav se vyvíjí obraz merkurialismu, stomatitis, svalové atrofie, vypadávání vlasů, poruchy paměti, tremor, polyneuritis, kachexie. V pitevním nálezu u akutních otrav se nacházejí změny především v zažívacím traktu a v ledvinách. V ústech, jícnu a žaludku je šedobílý povlak po poleptání. V tlustém střevě se nachází obraz nekrotizující colitis s krevními výrony a vředy, nejvíce v okolí Bauhinské chlopně. V ledvinách je typický obraz nekrotizující sublimátové nefrosy. Nahodilé otravy rtutí a jejími sloučeninami přichází nejčastěji. Sebevraždy a vraždy jsou vzácné. 78. Otrava arsenem a sloučeninami Arsen patří do skupiny parenchymatosních jedů. Otrava může nastat přímo účinkem kovového arsenu nebo některou jeho sloučeninou. Nejjedovatější a nejznámější je arsenik, oxid arsenitý (As 2O 3), jehož smrtící dávka je od 0,12 g. Arsenik je bílý krystalický prášek v roztoku bezbarvý, bez zápachu a bez nápadné chuti. Akutní otrava mívá gastrointestinální nebo paralytickou formu. U gastrointestinální formy otravy jsou v popředí příznaky od zažívacího traktu. Asi za 1/2 hodiny po požití postižený pociťuje škrabání v krku, nevolnost, bolesti břicha, prudké zvracení často zakrvavělých zvratků. Dále následují choleriformní průjmy, stolice má vzhled odvaru z rýže a je s příměsí krve. Tím organismus ztrácí velké množství vody, je dehydratován, kůže je suchá, nos se zašpičaťuje, množství moče klesá, objevují se křeče, srdeční činnost se stává nepravidelnou a postižený umírá za 1-2 dny po požití jedu. Otrava může probíhat i subakutně s nastupujícími příznaky poškození parenchymatosních orgánů zvláště jater a ledvin. Smrt v těchto případech nastává asi za 2 týdny. U paralytické formy otravy jsou v popředí příznaky poškození nervového systému. Postižený má bolesti hlavy, závratě, deliria, křeče, obrny, nastupuje bezvědomí a smrt. Pro chronické otravy arsenem jsou charakteristické zažívací potíže, šedavé pigmentace kůže, hyperkeratosy, neuritidy, Meesovy příčné bělavé pruhy na nehtech. V pitevním nálezu u akutních otrav jsou změny na zažívacím traktu. V žaludku je sliznice zduřelá, červená a v místech, kde ulpěly kousky jedu, jsou patrné nekrosy. Střeva bývají prázdná někdy s trochou krvavého obsahu, lymfatický aparát střev je zduřelý, ve sliznici bývají krevní výronky. Pravidelným nálezem jsou krevní výrony pod nitroblánou levé srdeční komory. Při subakutním průběhu se nacházejí dystrofické změny parenchymatosních orgánů. Nahodilé otravy jsou nejčastější např. záměnou za cukr. Sebevražedné a vražené otravy jsou velmi vzácné. V minulých stoletích byl arsen nejrozšířenějším vražedným jedem. 79. Otrava kysličníkem uhelnatým. Průkaz kysličníku uhelnatého v krvi. Oxid uhelnatý je plyn bez chuti a bez zápachu. Vzniká při nedokonalém hoření organických látek. Poněvadž k

18 dokonalému hoření je třeba přívod dostatečného množství kyslíku, nebezpečí vzniku oxidu uhelnatého hrozí při používání plynových spotřebičů nebo kamen při nedostatečném přívodu kyslíku a nedostatečnému odtahu.dochází k tomu např. v malých koupelnách, při ucpání větracích a odtahových rour, při nedostatečném proudění vzduchu a nedostatečném tahu do komína zvláště za nepříznivého počasí apod. Oxid uhelnatý rovněž vzniká doutnáním při požárech, je dále obsažen ve výfukových plynech (až 10%), vysokopecních plynech, generátorových plynech a ve svítiplynu pokud není detoxikován (10 15%). Důležité je, že při různých technických závadách vzniká hořením plynů neobsahujících oxid uhelnatý jako jsou zemní plyn a propanbutan. Směs vzduchu a oxidu uhelnatého při jeho obsahu asi 12% je výbušná. K mohutným explozím se zřícením domů dochází např. od jiskry domácích zvonků. Oxid uhelnatý je krevní jed. Jeho afinita k hemoglobinu za vzniku karbonylhemoglobinu (COHb) je asi krát větší než kyslíku. Poněvadž vzduch obsahuje asi 21% kyslíku, již koncentrace oxidu uhelnatého 0,1% stačí k polovičnímu sycení krve oxidem uhelnatým. Vedle koncentrace oxidu uhelnatého v prostředí má na rychlost sycení krve vliv současná aktivita postižené osoby. Po přenesení otráveného do atmosféry bez oxidu uhelnatého se oxid uhelnatý rychle uvolní a vydýchá. Poločas je asi 23 hodiny. Podáním kyslíku se tato doba může ještě výrazně zkrátit. Pathofyziologicky dochází při otravě k neasfyktické formě dušení, při které je zabráněno přenosu kyslíku krví. U akutní otravy při koncentraci do 20% COHb v krvi se nevyskytují výraznější příznaky, od 20-40% COHb v krvi dochází k bolestem hlavy, závratím, hučení v uších, nevolnosti, nucení na zvracení, zvracení a poruchám koncentrace. V popředí psychických příznaků je často hypo až abulie, kdy postižený je nerozhodný, uvědomuje si hrozící nebezpečí, ale není schopen mu zabránit. Vzácně bývá pozorována veselost, neklid až zuřivost. Postižený si není vědom svých činů a přežije-li otravu, má amnesii. Při koncentraci 40-50% COHb dochází k bezvědomí a nad 50% COHb v krvi je již ohrožen život. U smrtících otrav se v krvi zjišťuje nejčastěji koncentrace 60-70% COHb. Průkaz COHb v krvi u osob nalezených v požářišti svědčí pro vdechování kouřových plynů a znamená, že postižený při vypuknutí požáru ještě žil. Krev na vyšetření však musí být odebrána z vnitřních orgánů nebo hlubokých cév vzhledem k možnosti postmortální difuse CO z kouřových plynů do povrchových cév. U kuřáků hladina COHb v krvi dosahuje 5% a u silných kuřáků až 10% COHb. Při mimořádně prudkých požárech mohou zvýšené hodnoty COHb v krvi chybět v důsledku úplného spalování organického materiálu a rychlého nástupu smrti. Při hoření umělých hmot (celuloid, pěnové hmoty) vzniká rovněž kyanovodík, který se může podílet na příčině smrti a může ji urychlit. Vzhledem k rychlému vylučování oxidu uhelnatého z krve u přežívajících osob krev na vyšet ření COHb musí být odebrána pokud možno ihned. Dojde-li ke smrti za několik dní v důsledku komplikací, COHb se v krvi neprokáže. Při zevní prohlídce a pitvě otráveného jsou nápadné rozsáhlé jasně červené mrtvolné skvrny, jasně červené svaly a karmínově červená slezina. Ostatní nález svědčí pro dušení. Při delším přežívání, alespoň 24 hodin, může být zjištěna purpura cerebri a v basálních gangliích symetrická ložiska změknutí. Při otravě kouřovými plyny se nachází na sliznici v dýchacích cestách (v nose, nosohltanu, hrtanu a průdušnici) začernalý povlak tvořený částečkami sazí. V posledních letech počet otrav oxidem uhelnatým poklesl v důsledku používání detoxikovaného svítiplynu a zemního plynu. Nebezpečí otravy oxidem uhelnatým i při používání ne jedovatých plynů v domácnostech však nelze podceňovat. Nejčastější jsou náhody způsobené špatně seřízenými kamny, zaneseným nebo ucpaným komínem, v koupelnách nebo v malých místnostech, ve kterých je používán plynový spotřebič k ohřívání vody nebo k vytápění. V těchto případech, kdy při nedokonalém spalování za vzniku CO plamen stále hoří, bývá v místnostech značně vlhko a horko jako ve skleníku. Tělo otráveného již za několik málo dní se nachází ve stavu pokročilé hniloby. K nahodilým otravám dále dochází při po žárech, při explozích, u otevřených ohnišť v uzavřené prostoře, při práci v garáži za chodu motoru apod. Sebevraždy byly velmi časté dokud se ve většině domácností ve městech používal jedovatý svítiplyn. Sebevrah zpravidla otevřel všechny kohoutky, před tím utěsnil okna, dveře a všechny otvory, aby plyn neunikal a bylo dosaženo co nejdříve největší koncentrace plynu. Časté jsou sebevraždy výfukovými plyny spuštěného motoru v uzavřené garáži. Vraždy svítiplynem jsou páchány na spících osobách, dětech a osobách ve stavu bezbrannosti. Často jeden člen rodiny v noci otevře kohoutky a tak usmrtí sebe i ostatní. 80. Otrava kyanidy Kyselina kyanovodíková je jedem tkáňového dýchání a patří k nejprudším jedům. Blokuje přenos kyslíku do tkání. Smrtící dávka kyseliny kanovodíkové je asi 0,05 g, kyanidu draselného nebo sodného asi 0,15 g. Účinkem kyseliny solné v žaludku se z kyanidů uvolňuje kyanovodík, který se jícnem dostává do nosolhtanu, odkud je vdechován do plic. Po požití většího množství kyanidů se postižený v několika vteřinách až minutách s výkřikem kácí k zemi, upadá do bezvědomí, následují křeče, zástava dechu a během několika minut smrt. Po požití menšího množství postižený pociťuje hořkou chuť v ústech, má závratě, dýchací potíže, bolesti hlavy, později klesá k zemi, nastupuje bezvědomí a křeče. Smrt může nastat i za několik hodin po požití. Při pitvě jsou zjišťovány světlejší skvrny, rovněž krev bývá červená a celkové známky dušení. Je cítit typický hořkomandlový zápach. Pitvající, který necítí hořkomandlový zápach, pociťuje při nadýchání kyanovodíku škrábání v hltanu. Při požití kyanidů působením v žaludku uvolněného hydroxidu sodného nebo draselného může dojít až k poleptání žaludeční sliznice. Žaludeční sliznice je zduřelá, temně červená, s tečkovitými až splývajícími krevními výronky a pokryta krvavě zbarveným mýdlovým hlenem. Sliznice hrtanu a průdušnice bývá překrvená. Důkaz kyanidů při masivních dávkách nečiní potíže. Po požití menšího množství nebo po inhalaci a injekční aplikaci však může být důkaz obtížný. Otravy kyanidy jsou především nahodilé. Dochází k nim při práci s kyanidy u chemiků, fotografů a v průmyslu (galvanoplastika). K otravě může dojít i požitím hořkých mandlí, které obsahují amygdalin. U dětí může způsobit smrt požití 5-8, u dospělého asi 25 hořkých mandlí.

19 Rovněž sebevraždy jsou časté. Vraždy jsou vzácné. Pachatel přidává jed do alkoholického nápoje, ve kterém hořkomandlový zápach a chuť jedu nejsou tak nápadné. Byl popsán případ usmrcení výstřelem z plynové pistole. 81. Otrava trichloretylénem Mezi těkavé narkotické látky patří organické sloučeniny alifatické i aromatické řady přicházející do obchodu především jako ředidla, rozpouštěla a čisticí prostředky. Patří sem benzin, benzol, aceton, éter, xylen, toluen, trichloretylén, Halothan aj. Do organismu se dostávají nejčastěji čicháním ale i pitím. Ze soudně lékařského hlediska mají význam při podezření z omámení u loupežných přepadení, u násilných smilných činů, u pracovních úrazů a u příhod při narkose (předávkování). Některé jako např. toluen, xylen, trichloretylen a aceton bývají zneužívány toxikomany. Již po malých dávkách nastává euforie, při větších dávkách dochází k časové a prostorové dezorientaci a přistupují iluze, halucinace, zmatenost až narkosa, ve které může dojít ke smrti. Důkaz z krve (plynovou chromatografií) se daří vzhledem k rychlému vydýchání jen velmi krátkou dobu po otravě. Dochází k poškození jater. Při otravě trichloretylenem se prokazuje v moči kyselina trichloroctová. Při pitvě po otevření tělních dutin je nápadný aromatický zápach, zvláště z mozku a plic. Dále se zjišťují celkové známky dušení. Nejčastěji se jedná o nahodilé otravy u mladých osob i u dětí školního věku. Smrt při zneužívání těchto látek je častější než u jiných drog. Dochází k ní buď předávkováním nebo v kombinaci s udušením, když toxikoman vdechuje pod přikrývkou nebo s hlavou vsunutou v sáčku z umělé hmoty. Rychle nastupující bezvědomí zabrání uvolnění hlavy. 82. Otrava etylalkoholem Toxická i letální dávka ethylalkoholu značně kolísá a závisí na věku, stavu výživy, toleranci, způsobu a délce požívání, stavu naplnění žaludku a dalších činitelích. Velmi citlivé na alkohol jsou děti. Vzestup tolerance na alkohol při návyku není tak velký jako u ostatních návykových jedů. Zatímco u alkoholu je asi dvojnásobný, např. u morfinu je až stonásobný. Klinický obraz otravy alkoholem záleží na tom, zda byla požita najednou velká dávka,nebo zda byl alkohol požíván opakovaně v menších dávkách. Zvláště silné ovlivnění alkoholem bývá při požití koncentrovaného alkoholu nalačno. Při jednorázovém požití smrtící dávky probíhá otrava perakutně a do několika málo hodin nastává smrt. Během několika desítek vteřin se objeví bledost kůže, rozšíření zornic, oběhové a dechové poruchy, bezvědomí, dušnost, cyanosa, pokles tlaku, pokles tělesné teploty a postupné slábnutí srdeční činnosti. Při opakovaném požívání menších dávek záleží klinické příznaky opilosti do určité míry na hladině alkoholu v krvi. Hladina do 0,5 g/kg nebývá většinou spojena s nápadnými změnami i když i při hladinách od 0,3 g/kg je možno prokázat psychotechnickými zkouškami nepatrné snížení výkonnosti. Při hladinách O,5 l,5 g/kg se objevuje veselost, sdílnost, hovornost, u některých naopak smutek a pláč. Dochází ke snížení schopnosti koncentrace, pozornosti, přizpůsobení, lehkým poruchám rovnováhy, lehkým poruchám vidění, zpomalení reakce zornic, prodloužení reakční doby a k prodloužení postrotačního nystagmu. Při hladině 1,5-2,5 g/kg převažují poruchy koordinace, objevují se poruchy řeči, chůze, vnímání a výrazná excitace. Při hladinách 2,5 3 g/kg se jedná o těžkou opilost s výraznými poruchami chůze, řeči, orientace, paměti a přibývá psychická zmatenost. Může dojít k hrubosti až brutálnosti a ke spáchání trestného činu. Objevuje se nevolnost a zvracení, které bývá vystřídáno hlubokým spánkem až bezvědomím. Nad 3,5 g/kg je bezprostředně ohrožen život, dochází k "alkoholové narkose" a ztrátě reflexů. Při zvracení v prenarkotickém stadiu může dojít k aspiraci žaludečního obsahu, která je nejčastější příčinou smrti při akutní otravě alkoholem. Rovněž může dojít k udušení z ucpání nosu a úst po pádu obličejem na zem nebo nějakou jinou podložku, k utopení a k podchlazení organismu. Ke smrti z podchlazení může dojít i při teplotách nad O C. Časté jsou úrazy, při kterých dochází k závažným zraněním. Koncentrace alkoholu v krvi u smrtících otrav se pohybují mezi 3 5 g/kg. Jsou o to vyšší, čím rychleji probíhala otrava a obráceně. Nízké koncentrace bývají u nemocných osob nebo při současném působení jiných toxických látek. Zvláště nebezpečné je současné požití sedativ, hypnotik, antihistaminik, derivátů morfia, neuroleptik, trankvilizérů a antidepresiv, které mají zesilující účinek. S mnohými látkami se alkohol nesnáší a vznikají nežádoucí reakce, jako např. s disulfiramem (Antabus), INH sloučeninami, pyrazolovými deriváty (Phenylbutazon). Může tak dojít již při poměrně malých hladinách alkoholu v krvi ke smrtícím reakcím. Pitevní nález při akutní otravě alkoholem není charakteristický. Většinou je cítit aromatický zápach, nachází se celkové známky dušení, mozkový a plicní edém. Někdy se může najít ztukovatění jater a srdce, u dětí nekrosy mozkové tká ně. K průkazu alkoholu u zemřelých je nutno odebírat krev ze stehenní nebo podklíčkové žíly. Při odběru krve ze srdce je nebezpečí falešně pozitivních výsledků v důsledku difuse alkoholu ze žaludku do okolí. Hladina alkoholu v krvi se po smrti výrazně nemění. Z počínající hnilobou je však dokonce možnost i zvýšení alkoholu v krvi následkem novotvorby alkoholu činností hnilobných bakterií. Většinou však činností bakterií dochází k poklesu hladiny alkoholu. Při vyšetření plynovou chromatografií lze hnilobou podmíněné změny rozpoznat podle přítomnosti nižších alkoholů s více než 2 atomy uhlíku. Otravy alkoholem jsou nejčastěji nahodilé. Zvláště nebezpečné jsou různé sázky, že někdo vypije najednou velké množství alkoholického nápoje, např. 0,5 l rumu. Sebevraždy a vraždy jsou vzácné. 83. Otrava metanolem Smrtící dávka methylalkoholu je asi ml. Citlivější jsou ženy, děti a podvyživené osoby. Narkotický účinek je menší než u ethylalkoholu avšak toxický účinek je výrazně větší. Methylalkohol je v těle oxidován na toxické produkty formaldehyd a kyselinu mravenčí, které působením na buněčné enzymy blokují oxidační procesy a vzniká acidosa. Poněvadž oxidace methylalkoholu probíhá 6x pomaleji než oxidace ethylalkoholu, první příznaky otravy se obvykle objevují později (za 8-12 hodin).

20 Klinický obraz otravy je podmíněn toxickými produkty a nespecifickým narkotickým působením. Při akutní otravě jsou prvními příznaky pocit slabosti, závratě, třes a bolesti hlavy. Následují nevolnost, zvracení, průjmy, kolikovité bolesti břicha. Někdy příznaky zažívacího traktu chybí a objevují se dušnost, cyanosa, křeče a bezvědomí prohlubující se k smrti. V důsledku selektivního poškození zraku jsou často prvními nápadnými příznaky poruchy vidění případně oslepnutí. Smrt nastupuje za 2-3 dny centrálním ochrnutím dýchání a krevního oběhu. Chronické otravy vznikají opakovaným požitím malých dávek. Projevují se závratěmi, bolestmi hlavy, malátností, poruchami vidění až oslepnutím, hučením v uších, neuralgiemi, neuritidami, křečemi a zažívacími poruchami. Jsou pozorovány i paresy n. facialis a abducens a Parkinsonův syndrom. Pitevní nález je necharakteristický, zvláště nenastala li smrt rychle. Při pitvě se zjišťuje výrazné překrvení všech orgánů, překrvení až krevní výronky na žaludeční sliznici, edém mozku a plic. Při pomaleji nastupující smrti dochází ke ztukovatění jater, ledvin, srdce, k symetrickým malaciím v putamen, k edému papily a optického nervu. Otravy methylakoholem jsou převážně nahodilé požitím alkoholického nápoje připraveného z methylalkoholu nebo alkoholu denaturovaného methylalkoholem. Velmi často jde o otravy hromadné při různých slavnostních příležitostech. 84. Otrava atropinem = alkaloid lilkovitých rostlin, nervový jed, rulík zlomocný, blín černý, durman obecný, Mandragora officinarum, - nápadná suchost sliznic, zrychlený tep a dech, zarudlý obličej, rozšířené zornice, polykací obtíže, snížená peristaltika až zácpa; CNS neklid, veselost, smích, poruchy zraku, sluchu, čichu, pak únava a usnutí - pitevní nález až na překrvení negativní - skopolamin je toxičtější. nejčasnější otravy jsou nahodilé požití bobulí, předávkování léky Naloxon (INTRENON inj. amp. 1ml/0,4 mg) -při předávkování opiáty: obnoví dechovou aktivitu a vědomí, podává se titračně po 0,1 mg i.v., má kratší eliminační poločas než opioidy. Flumazenil (ANEXATE inj. amp. 5ml/0,5mg) balení 5 amp. cca 4000,-Kč/- při předávkování benzodiazepíny, obnoví vědomí a antagonizuje hypotonii kosterních svalů, podává se titračně, 2 mg a dále á 0,1 mg i.v., riziko perakutního odvykacího stavu Atropin- u otrav organofosfáty, sníží bronchorheu a zvýší srdeční frekvenci.dávkování á 0,5 2,0 mg i.v. opakovaně až do známek atropinizace ( nárůst srdeční frekvence, miosa přejde v mydriasu) Infuze 10% glukozy- při předávkování antidiabetiky N acetylcystein (BRONCHOLYSIN inj. 5ml/1g, ACC long eff. tbl. 600 mg )- při otravě paracetamolem., parenterálně 150 mg/kg v inf. 5% Glu, per os mg/kg 3xdenně 85. Otrava strychninem (kulčiba dávivá) - působí tetanické křeče, postihuje i obličejové svalstvo (risus sardonicus) a mezižeberní svaly (dušení), po smrti výrazná posmrtná ztuhlost 86. Otrava psychofarmaky Užívání psychofarmak v poslední době značně přibývá. Stává se zvykem brát je při nepatrném psychickém napětí a tělesné indisposici k odstranění bolestí, poruch spánku, unavenosti, slabosti,strachu, depresí a pod. Užívání je často nekontrolované bez přesné lékařské indikace a jejich účinek při současném požití jiných farmak a alkoholu lze někdy těžko odhadnout. Psychofarmak je velké množství a nových preparátů stále přibývá. Chemicky jde o velmi heterogenní skupinu. Jsou to látky, které vyvolávají změnu psychického stavu. Především sem patří neuroleptika, trankvilizéry a antidepresiva (thymoeretika a thymoleptika). Lze k nim však počítat též psychotonika (psychostimulancia), psychotika (psychotomimetika např. mezkalin, lysergid) a psycholeptika (barbituráty). Některá jsou návykovými jedy, které mění osobnost a jejich užívání může vést i k trestným činům. Jejich vzájemná kombinace nebo kombinace s jinými látkami či dokonce s poživatinami, jako např. inhibitory monoaminooxidázy a současné požití některých druhů sýrů nebo některých vín, může vyvolat těžké toxické stavy až smrtící otravy. Při jejich náhlém vysazení rovněž může dojít k těžkým toxickým stavům a ke smrti. Jejich užívání v dopravě, na pracovišti nebo ve sportu může být příčinou závažných nehod, poněvadž některá již v terapeutických dávkách snižují způsobilost v dopravě. Jiná psychofarmaka mají současně lehké euforické působení, takže je požívají i toxikomani. Psychofarmaka mají relativně velkou terapeutickou šíři a nízké dávkování. U depresivních osob se sebevražednými sklony dochází po požití velkých dávek k smrtícím otravám. Nejdůležitějším zástupcem skupiny neuroleptik (neuroplegika) jsou deriváty phenothiazinu. Patří sem Chlorpromazin, Levopromazin, Thyoridazin, Perfenazin aj. Již v malých dávkách působí hluboké uklidnění, apatii a spánek. Akutní otrava po požití toxických dávek se projevuje suchostí v ústech, závratěmi, dezorientovaností, poruchami vidění, nevolností, tachykardií a poklesem krevního tlaku se sklonem ke kolapsu. Těžké otravy se projevují komatem, hypotensí a někdy i křečemi. Smrt nastává selháním dýchací nebo srdeční činnosti. Velmi nebezpečné může být současné požití alkoholu. Ve skupině thymoleptik jsou hlavními zástupci Imipramin, Amitriptilin, Nortriptilin. Thymoleptika se nesmějí kombinovat s thymoeretiky nebo podávat krátce po jejich vysazení. Při akutní otravě nastává ospalost, stavy podráždění, zmatenosti a někdy náhlá ztráta vědomí a křeče. Smrt nastává zástavou srdeční činnosti. Skupinu thymoeretik tvoří inhibitory monoaminooxidáz jako Nialamid, Iproniazid, Fenelsin, Parnate aj. Při předávkování dochází k bolestem hlavy, spavosti, nezřetelné řeči, pocení, hyperventilaci,hypertonii, hypertermii, desorientovanosti, delirantním stavům a po hydrazinových derivátech k těžké žloutence. Nebezpečné je současné podávání se stimulancii nebo thymoleptiky, podání adrenalinu nebo současné požití většího množství sýrů zn. Emental a Camembert, kuřecích jater, zvěřiny, banánů. Trankvilizéry a anxiolytika působí tlumivě při stavech úzkosti, strachu, napětí a nutkavých představ. Mezi hlavní zástupce této skupiny patří Meprobamat a benzodiazepinové deriváty (Librium, Valium, Diazepam). Při jejich požívání