Diplomovaný farmaceutický asistent

Transkript

1 Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s. r. o. Čelákovice Syndrom suchého oka Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: PharmDr et Mgr. Helena Kutilová Vypracovala: Jana Rusová Čelákovice 2015

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Praze, dne Jana Rusová 2

3 Obsah Úvod Cíl práce Hlavní cíl Teoretická část Definice syndromu suchého oka Anatomie a funkce slzného ústrojí Slzný film Funkce slzného filmu Produkce a složení slz Příčiny a klasifikace syndromu suchého oka Etiologické příčiny Histopatologická klasifikace Klasifikace klinické závažnosti Projevy syndromu suchého oka Diagnostika suchého oka Anamnéza suchého oka Stanovení množství slzného filmu Léčba syndromu suchého oka Preventivní opatření Umělé slzy Antimikrobiální látky Obaly Další možnosti terapie syndromu suchého oka Praktická část Metodika a materiál Komplexní médium Příprava LB média Odběr materiálu Kultivace bakteriálních kultur Obecný vzorec pro výpočet počtu bakterií Výsledky Diskuze

4 Závěr Summary Seznam použité literatury a zdrojů informací Seznam použitých zdrojů obrázků Tabulky

5 Úvod Syndrom suchého oka je jednou z nejčastějších očních chorob, při níž dochází ke snížení produkce slz nebo jde o nesprávné složení slzného filmu. Řadí se mezi takzvané civilizační choroby a jeho výskyt v současné době stoupá. Na jeho vzniku se podílí řada faktorů od patologických stavů oka (některé oční choroby, fyzikální a chemické postižení oka, poruchy postavení víček) až po souvislost s celkovým zdravotním stavem pacienta. Vliv genetické dispozice, ale i prostředí, ve kterém se člověk pohybuje, hraje významnou roli. Syndrom suchého oka se může objevit v každém věku a obtíže mohou být rozmanité. Pojem suché oko definoval už Hippokrates ( př.n.l.). Stav pojmenovaný xeróza popisoval jako suchost rohovky s následným oslepnutím. Názory na vznik suchého oka se po léta měnily. Zhruba před sto lety se objevovaly další termíny jako je keratitis punctata, keratoconjunctivis sicca nebo keratitis sicca. V minulém století byl syndrom suchého oka přisuzován Sjögrenovu syndromu, jelikož nebylo známo tolik příčin. Teprve asi před padesáti lety von Röth poprvé zavedl pojem suché oko. Téma Syndrom suchého oka jsem si pro svou absolventskou práci zvolila z důvodu častého výskytu tohoto onemocnění. Podle statistik se s nepříjemnými obtížemi, které syndrom suchého oka provázejí, setkává každý pátý pacient očních lékařů, přičemž jsou častěji postiženy ženy než muži. Tato práce se v teoretické části nejprve zaměřuje na popis onemocnění, jeho etiopatogenezi, symptomy a z větší části jeho terapii. Cílem praktické části a zároveň hlavním cílem práce je dokázat a zjistit mikrobiální závadnost, popřípadě nezávadnost, očních kapek po uplynutí doby použitelnosti dané výrobcem po jejich otevření. To vše jsem zkoumala na základě experimentu prováděném v Mikrobiologickém ústavu Akademie věd v Praze. 5

6 1 Cíl práce 1.1 Hlavní cíl Zjištění mikrobiální závadnosti, popřípadě nezávadnosti, očních kapek po uplynutí doby použitelnosti dané výrobcem po jejich otevření. 6

7 2 Teoretická část 2.1 Definice syndromu suchého oka Syndrom suchého oka (též zvaný suché oko, keratoconjunktivitis sicca či sicca syndrom) je klinickým projevem suchého zánětu jak rohovky, tak i spojivky současně. Jedná se o poruchu omývání povrchu oka slzami, které vytvářejí tzv. třívrstevný slzný film. Celkový objem slz může být snížen nebo je narušen poměr jednotlivých složek slzného filmu. Podle nejnovější definice je syndrom suchého oka charakterizován očními symptomy a změnou očního povrchu, které jsou vyvolány nestabilitou slzného filmu nebo jeho hyperosmolalitou. [6] 2.2 Anatomie a funkce slzného ústrojí Slzné ústrojí sestává ze slzotvorných částí, tj. ze slzné žlázy (glandula lacrimalis) a z přídatných slzných žlázek (glandulae accesoriae). Těmto žlázkám se říká také žlázky Wolfringovy a je jich asi 5 v horním a 2 v dolním víčku. Krauseho přídatné slzné žlázky jsou uloženy ve spojivkové tkáni, obvykle blízko přechodní řasy. Slzotvorné ústrojí odvádí slzy do nosu. Je sestaveno ze slzných bodů, slzných kanálků, slzného váčku a nosního slzovodu. Úkolem slz je omývat přední plochu oční koule a odstraňovat do spojivkového vaku vniklá cizí tělíska. Slzy hrají důležitou úlohu při látkové výměně rohovky a v její průhlednosti. Přes slzný film je přiváděn k rohovce ze vzduchu kyslík potřebný pro její výživu. Slzy rovněž vyrovnávají drobné nerovnosti na rohovce. [2,3] 7

8 Obrázek.č. 1. : Anatomie slzného ústrojí [16] 2.3 Slzný film Slzy vytvářejí na rohovce slzný film skládající se ze tří vrstev. Nejspodnější u rohovky je mukózní vrstva, která je produkována Becherovými buňkami spojivky, o síle 0,2 µm. Hlenová vrstva je tvořena především glykoproteiny, elektrolyty a devitalizovanými buňkami. Střední vrstvu tvoří vodná část produkovaná slznými žlázami. Je nejsilnější a měří až 10 µm. Obsahuje elektrolyty, minerály, enzymy a bílkoviny, mj. albumin, laktoferin, lysozym, imunoglobuliny a další. Horní vrstva je lipofilní a je produktem Meibomských žláz, brání rychlému vypařování slz a má tloušťku pouze 0,1 µm. Je tvořena estrery, nepolárním sterolem, volnými steroly, triacyglyceroley a volnými mastnými kyselinami. [ 1,2,3] 8

9 2.3.1 Funkce slzného filmu Mezi úkoly slzného filmu patří zvlhčování očního povrchu, bránění infekci, ochrana rohovkového epitelu proti mechanickému poškození, a především podpora drenáže rohovky působením hyperosmolarity. Setkáváme se s tím, že se obecně podceňuje význam slzného filmu pro nejdůležitější funkci oka zrakovou ostrost. Již nepatrné porušení celistvosti slzného filmu může mít pro zrakovou ostrost zásadně nepříznivé důsledky. [13] Obrázek č. 2 : Složení slzného filmu [17] 2.4 Produkce a složení slz Celková denní produkce slz je asi 6,5 µl. Sekrece slz ve spánku ustává. Psychické, reflektorické a zánětlivé vlivy toto množství zvyšují. Slzy obsahují až 99 % vody, 1 % solí (NaCl, KCl) a 0,2-0,6 % bílkovin (albuminu a globulinu) a organické součásti jako je glukóza, aminokyseliny a enzymy. Ke specifickým bílkovinám slz patří kyselá komponenta prealbuminu, která se zásaditým lysozymem udržuje správnou hodnotu ph 7,5. Lysozym a imunoglobuliny, rovněž obsažené v slzách, mají baktericidní účinek a působí tak na bakterie přítomné ve spojivkovém vaku. [2] 9

10 2. 5 Příčiny a klasifikace syndromu suchého oka Nejnověji bylo suché oko definováno na 14. mezinárodním kongresu Societas Ophtalmologica konaném v Madridu v roce 2003, kdy se lékaři na základě studie provedené v mnoha centrech shodli na rozdělení podle tří hledisek, a to etiologie, histopatologie a klinické závažnosti. [10] Etiologické příčiny Příčiny syndromu suchého oka se dají rozdělit do těchto deseti skupin: 1. Věk 2. Hormonální příčiny 3. Farmakologické příčiny 4. Autoimunické příčiny 5. Výživa 6. Vývojové příčiny 7. Zánět 8. Traumatické příčiny 9. Neurologické příčiny 10. Tantalické příčiny Věk, hormonální, farmakologické, imunopatické příčiny a výživa ovlivňují současně mnoho exokrinních systémů (slzný, slinotvorný atd.), narozdíl od vývojových příčin, zánětu, traumatických, neurologických a tantalických příčin, které ovlivňují pouze oči, či dokonce pouze jedno oko nebo jeden druh dakryogenní žlázy (produkující oční mok, lipidy nebo mucin). V některých případech má syndrom suchého oka pouze jednu etiologii, ale ve většině případů se jedná o kombinaci několika příčin, z nichž nejčastější jsou příčiny související s věkem, hormonální, farmakologické a záněty očního víčka. Většina případů SSO bude pacienta provázet do konce života. Pouze některé případy jsou vratné (farmakologické příčiny, podvýživa). Výzkum se v současné době zaměřuje 10

11 na hledání nových lékařských, chirurgických a psychologických způsobů léčby, které by byly vhodné pro jednotlivé etiologie. [10] Věk Stejně jako všechny tělesné tkáně s přibývajícím věkem degenerují, tak i tvorba slz začíná klesat kolem 30. roku věku. Kritické úrovně dosáhne tvorba slz kolem 45. roku věku, kdy lidé začínají zaznamenávat symptomy syndromu suchého oka. Většina lidí pocítí problém kolem 60. roku věku (např. při nošení kontaktních čoček, při pobytu v klimatizovaném prostoru nebo v noci, kdy se slzy tvoří nejméně). Problém syndromu suchého oka související s věkem postihne všechny, kteří se dožijí příslušného věku. Tato suchost je součástí širšího jevu (multiexokrinní xerózy), která dále zahrnuje suchá ústa, suché hrdlo, suchý nos, suchou vagínu apod. V tomto případě má SSO obvykle slabý nebo mírný průběh. [10] Hormonální příčiny Exokrinní žlázy jsou ve vzájemném vztahu s některými druhy endokrinního vylučování, zejména s tvorbou androgenů, estrogenů a prolaktinu. Problémy syndromu suchého oka se mohou objevit během kojení, při odnětí pohlavních žláz, antiandrogenní léčbě, stárnutí, hypoovarismu, ovariektomii, při užívání antikoncepce na bázi estrogenů, během klimakteria a v období po menopauze. V důsledku hormonálních příčin se s přibývajícím věkem problémy stupňují a postihují téměř všechny osoby, zejména ženy. V tomto případě má problém většinou slabý nebo mírný průběh. [10] Farmakologické příčiny Některá léčiva mají hyposekreční vedlejší účinky - např. anxiolytika, antidepresiva, antiparkinsonika, antihistaminika, anticholinergika, antihypertensiva, diuretika, některé deriváty vitaminu A a hypnotika, které se užívají v noci, právě v době, kdy je tvorba slz nejnižší. Mezi topické léčivé přípravky způsobující lokální epiteliopatii patří některá lokální anestetika (tetrakain, kokain, lidokain) a konzervační látky očních kapek (benzalkonium chlorid, EDTA, thiomersal, chlorobutanol. SSO způsobený farmakologickými příčinami má většinou slabý průběh a po vysazení vymizí. [10] 11

12 12

13 Autoimunitní příčiny Autoimunitní příčiny SSO souvisejí s jiným autoimunologickým napadením jiných exokrinních žláz nebo nežlázových objektů. Sjögrenovy syndromy I. a II. typu jsou často spojeny s autoimunními potížemi (revmatická artritida, lupus erythematosus systemicus, sklerodermie, dermatomyozitida apod.) Některé autoimunní stavy nepostihují přímo exokrinní žlázy, ale tkáně, které je obsahují, čímž vzniká exokrinní suchost - např. jizevnatý pemfigoid, Lyellův syndrom, Stevens-Johnsonův syndrom, Reiterův syndrom. Imunopatické příčiny syndromu suchéh oka nejsou vzácné, ale nejsou ani příliš běžné, neboť Sjögrenovy syndromy se podílejí na vzniku problému pouze 1 %. Sjögrenovy syndromy jsou obvykle mírné a většinu nezpůsobují nevratné poškození zraku, ale v některých případech však mohou mít vážný průběh. Pemfigoidy, Stevens-Johnsonův syndrom, Lyellův syndrom apod. představují často nejvážnější případy SSO a běžně způsobují nevratné poškození rohovky. [10] Výživa Nejtypičtějším případem syndromu suchého oka v důsledku nedostatečné výživy je avitaminóza A. V dávných dobách se jednalo o nejčastější příčinu xeroftalmie. Na začátku 20. století, když byl objeven vitamin A, začala Světová zdravotnická organizace oba termíny volně zaměňovat, takže současná terminologie není zcela jednoznačná. Avitaminóza A způsobuje obecnou suchost s velice typickými očními projevy, jako je pluriglandulární suchost, Bitotovy skvrny ve spojivkovém vaku, keratomalacie (změknutí rohovky) a šeroslepost. Je stále velice běžná v zemích třetího světa, ale velice vzácná v rozvinutých zemích, kde je spojena s nedostatečným střevním vstřebáváním (alkoholismus, Crohnova nemoc, resekce střeva) a stravou neobsahující tuky. Pokud je nedostatek vitaminu A objeven včas, může být vyléčen, aniž by došlo k následnému poškození očního povrchu. Pokud se však onemocnění rozvinulo, může způsobit syndrom suchého oka s vážným průběhem a nevratným poškozením rohovky. [10] 13

14 Vývojové příčiny Porucha vývoje může postihnout jedno oko nebo obě oči a může se týkat všech typů nebo jediného typu dakryogenních žláz (oční mok, lipid, mucin). Mezi případy, kdy problém syndromu suchého oka postihne pouze jeden druh žlázy, patří ty, které se týkají žláz: produkujících oční mok - alakrimie, dysplasia ectodermica anhidrotica; žláz produkujících lipidy - syndrom epikantus-blefarofimosis, syndromy prvního bronchiálního oblouku, dysplasia ectodermica anhidrotica, syndrom keratopatickoichtyotické hluchoty a žláz produkujících mucin - aniridia, syndrom Bietti apod. [10] Zánětlivé příčiny Primární zanícení dakryogenních žláz, které je většinou infekční, může poškodit nebo zničit: žlázy produkující oční mok (lacrimoadenitida); žlázy produkující lipidy (blefaritida) - konstitucionální blefaritida je velice běžná v druhé polovině života a žlázy produkující mucin (jizevnatý zánět spojivek). [10] Traumatické příčiny Traumatická hyposekrece nebo asekrece může ovlivnit: žlázy produkující oční mok (chirurgické odstranění tumoru, ozařování); žlázy produkující lipidy (poškození, úprava nebo nahrazení očního víčka, Websterova operace) a žlázy produkující mucin (chemické poškození, tepelné poškození). [10] Neurologické příčiny Existují tři typy syndromu suchého oka způsobené neurologickými příčinami: 1. Eferentní denervace způsobené zablokováním neuronových spojů mezi slzotvornými parasympatickými jádry a slznými žlázami: pontobulbární cesta, ochrnutí zrakového nervu, poškození důležitých povrchových skalních, zrakových, sfenopalatálních prvních a druhých trojklaných nervů, botulino-toxinová infiltrace očních víček, Riley-Dayův syndrom, Barraquer-Hernándezův syndrom. [10] 14

15 2. Aferentní reflexní denervace způsobené herpetickou nebo anestetickou keratitidou, transplantací rohovky, laserovou operací, kontaktními čočkami, předávkováním topické anestezie, pre - a postsemilunárním poškozením trojklaného nervu. [10] 3. Limbické a hypotalamické účinky mohou způsobit pokles tvorby slz. Noční biologické rytmy snižují při západu slunce bazální sekreci slz a tento pokles pokračuje ve spánku. Omezení spánkové části REM může již tak slabou tvorbu slz dále snížit. Bylo dokázáno, že bazální slzení se snižuje také při ospalosti, únavě a neklidu. [10] Tantalické příčiny Tantalus, Diův syn, byl odsouzený k tomu, aby stál až po bradu ve vodě. Když se však chtěl napít, voda ustoupila. A tak přestože byla všude kolem něj voda, byl Tantalus neustále žíznivý. Tantalické oči jsou tedy takové, které produkují dostatek slz, ale oční povrch přesto zůstává suchý. Existují tři typy tantalických očí. [10] Histopatologická klasifikace Lakrimální systém patří mezi nesložitější exokrinní systémy. Je srovnatelný s gastrointenstinálním systémem. Funkce tří základních typů dakryogenních žláz, tj. těch, které produkují oční mok (hlavní a vedlejší slzné žlázy), lipidy (žlázy Meibomian, Zeis a Molls) a mucin (pohárkovité buňky, epitel), a epitel rohovky spolu navzájem souvisejí. Mnoho etiologií syndromu suchého oka zároveň způsobuje suchost dalších exokrinních žláz těla. Etiologickou klasifikaci proto musí doplnit údaj o postižené žláze. Pouze tak lze interpretovat klinické příznaky a orientovat léčbu. Pro tyto účely používáme zkratku ALMEN, kde A označuje aquodeficienci, L lipidodeficienci, M mukodeficienci, E epiteliopatii a N neoční exokrinní deficienci.[10] Žlázy produkující oční mok, lipidy a mucin Problém suchého oka může postihnout pouze jeden vyměšovací podsystém, dva podsystémy nebo všechny tři. Během vývoje onemocnění budou postiženy všechny dakryogenní žlázy a lakrimální komora, a to primárně či sekundárně. [10] 15

16 Některé etiologie mohou primárně postihnout několik podsystémů, např. dysplasia ectodermica anhydrotica primárně způsobuje více méně závažnou nedostatečnou tvorbu očního moku, lipidů a mucinu. Jiné etiologie postihují pouze jeden podsystém, ale sekundárně zasáhnou i ostatní, např. ozařování slzné žlázy způsobí jednostrannou aquodeficienci (A), ale tato nedostatečná tvorba očního moku, nedostatečné zvlhčení oka, nadměrný tlak osmotických látek, kvalitativní změna lakrimálních složek a zánětlivé cytokineze sekundárně způsobí nedostatečnou tvorbu mucinu(m) a lipidů( L). [10] Epitel Epitel rohovky je hydrofobní a potřebuje mucin, který produkuje glycocalyx, aby absorboval slzný film a udržel rohovku v normálním stavu. Primární nebo sekundární změna epitelu rohovky způsobí větší abnormálnosti očního povrchu. [10] Neoční exokrinní žlázy Většinu případů výskytu syndromu suchého oka lze přiřadit k onemocněním, které postihují mnoho exokrinních systémů. Je proto vhodné přidat k histopatologické klasifikaci několika souvisejících orgánů, které jsou případně také postiženy: Nos: suchost, svědění, ztráta čichu. Ústa: nedostatečná tvorba slin, pocit žízně, zápach z úst, vlhčení rtů jazykem, porucha chuti, plísňová stomatitida. Hltan a hrtan: pocit žízně, ochraptělost, hustý hlen. Vagína: svědění, bolest při pohlavním styku. Pokožka: suchá kůže, svědění v podpaží. Varlata: husté sperma. Ucho: svědění vnějšího ucha, ucpávky z ušního mazu. Atd. 16

17 Klasifikace klinické závažnosti Závažnost poruchy syndromu suchého oka lze vyjádřit pomocí pěti stupňů: subklinický, slabý, mírný, vážný a trvalé poškození. [10] 1. Subklinické suché oko Při subklinickém stupni onemocnění u pacienta již poklesla tvorba slz, ale obvykle nepociťuje žádné příznaky suchosti. Symptomy (pocit suchosti, únava, rozmazané vidění, které zmizí po mrknutí, kdy je obnoven slzný film) se objevují pouze v některých případech, jako je používání kontaktních čoček nebo vystavení větru, elektrickému ventilátoru, otevřenému okénku v autě, klimatizaci apod. V této fázi si pacient většinou neuvědomuje počínající potíže. 2. Slabě suché oko U pacienta se často projevují příznaky suchosti (pocit suchosti, svědění, fotofobie, příležitostné rozostřené vidění, někdy mírné fisurální nebo klonické křečovité mrkání). Tento stupeň postižení suchého oka je často zaměňován s infekčním nebo alergickým zánětem spojivek. 3. Mírně suché oko Kromě výše uvedených symptomů se u pacienta projevují nevratné znaky (eroze epitelu, keratopathia punctata, keratopathia filamentosa, vznik skvrn na očním povrhu, krátký BUT, překrvení spojivkového vaku, spánek atd. 4. Vážný stupeň onemocnění Objevují se trvalé znaky suchého povrchu oka: epitelové a stromální vředy na rohovce, zakalení, leukom, neovaskularizace rohovky, šupinatá metaplazie epitelu, trvalé poškození rohovky.. 5. Vážné onemocnění s trvalým poškozením zraku Poškození rohovky způsobuje více či méně závažnou a trvalou ztrátu zraku: poškození střední části rohovky, vředy na rohovce, zrohovatělý epitel. [10] 17

18 2.6 Projevy syndromu suchého oka Často jsou příznaky syndromu považovány za projevy alergie či jiného onemocnění, proto je důležité toto onemocnění správně diagnostikovat a léčit. Nesprávná léčba může pacientovi ještě více uškodit. V případě alergie mají potíže sezonní charakter (jaro, léto) a mezi hlavní projevy patří otoky a svědění. [4] Příznaky syndromu suchého oka můžeme rozdělit na subjektivní a objektivní. Pacienti popisují pocit suchosti, řezání, pálení, škrábání, podrážděné oči, pocit písku nebo cizího tělesa, tlak, přítomnost lepkavého hlenu ve spojivkovém vaku, pocit unavených očí, přecitlivělost na světlo, bolest při aplikaci kapek, pocit přilnutí víčka k povrchu oka, potíže s pohybem víček, rozmazané vidění, bolest hlavy, nadměrné slzení. Většinou bývají subjektivní potíže mnohem výraznější než objektivní nález. Postupně dochází k poškození povrchu oční spojivky a rohovky. Poškození může přejít do chronického zánětu. V nejhorším případě ztrácí rohovka průhlednost, zhoršuje se vidění, a pokud se tento stav nijak neřeší, může dojít až k oslepnutí. [7,9,13] 2.7 Diagnostika suchého oka Anamnéza suchého oka Z hlediska celkové anamnézy pacienta zjišťujeme subjektivní potíže, léky, které užívá, zdali netrpí nějakým onemocněním, které by mohlo souviset se syndromem suchého oka (porucha štítné žlázy, hypertenze, revmatoidní artritida, alergie, ekzémy, diabetes mellitus). Ptáme se na sociální a pracovní podmínky (pobyt v klimatizovaných, zakouřených nebo prašných prostorech, či nadměrná práce na počítači). Při dlouhodobém sledování obrazovky počítače dochází ke snížení frekvence mrkání, jedná se o takzvaný,,office Eye Syndrom. Syndrom suchého oka není v dnešní době výjimkou ani u mladých lidí a je to dáno právě jejich životním stylem (nejčastěji návštěvy klubů a diskoték, sledování televize). Slzný film může být narušen také v souvislosti s dlouhodobým nošením kontaktních čoček. Anamnéza je podstatou k určení správné diagnózy a léčby. [13] 18

19 2.7.2 Stanovení množství slzného filmu Po zjištění anamnézy se hodnotí klinické známky potvrzující syndrom suchého oka a stanovuje se, zda se nejedná o anatomickou odchylku. Poté nastává vyšetření slzného filmu pomocí různých testů: výšky slzného menisku, barvení bengálskou červení, barvení fluoresceinem, Schimerův test, BUT (break-up test). Dále přichází v úvahu měření jednotlivých komponent slzného filmu, zkoumání jeho baktericidních vlastností atd. Nejjednoduším testem je Schimerův test. Pomocí savých proužků, které se zavěsí na okraj spodního víčka v jeho vnější třetině, se odečítá množství slz naslzené za 5 minut. Oko by za tuto dobu mělo naslzet 15 mm. Protože však dochází k dráždění, je toto množství naslzeno podstatně rychleji. Lze tedy konstatovat, že pokud oko slzí pomaleji nebo neslzí vůbec, jedná se o SSO. [8, 12] Další používaným testem je tzv. Break-up time test. Při tomto testu pozorujeme rychost rozpadu lipidové vrstvy. Při obarvení fluoresceinem pod kobaltovým světlem lze pozorovat rychlost rozpadu (praskání) lipidové vrstvy. Běžná doba je 10 sekund. [8, 12] Obrázek č. 3 : Schimerův test [18] 19

20 2.8 Léčba syndromu suchého oka Terapie SSO by měla být komplexní a zaměřená podle vyvolávající příčiny. Optimální je léčebně postihnout a nahradit konkrétní narušenou vrstvu slzného filmu a pokusit se zjistit etiologii syndromu suchého oka. Na základě těchto zjištění se stanovuje vhodná léčba a dávkování. Je třeba také konstatovat, že příznaky se většinou nevyléčí, ale jen zmírní. [5, 9] Preventivní opatření Správný životní styl je základ prevence každého onemocnění, stejně tak i u onemocnění syndromem suchého oka. Častým pobytem na čerstvém vzduchu, dostatečným příjmem tekutin, kvalitním a dostatečně dlouhým spánkem, pravidelnými prohlídkami u očního lékaře (1 za rok), omezením alkoholu a kouření, větráním místností během topné sezóny můžeme předcházet problémům spojenými s tímto onemocněním. V případě práce na počítači by měl být monitor umístěn tak, aby pohled směřoval shora. Tento úhel pohledu zajistí příznivější polohu očních víček, a tím i lepší zvlhčování oka slznou tekutinou. Při práci u monitoru a při sledování televize by se nemělo zapomínat na přestávky. Pomáhá též časté mrkání víčky. [13] Umělé slzy V praxi léčba SSO nejčastěji spočívá v substituci přirozených slz slzami umělými ve formě kapek, mastí nebo gelů. Umělé slzy mají za cíl vytvořit stejnoměrnou stabilní vrstvu slzného filmu a zabránit vysychání a dráždění oka. Historie jejich vývoje je dlouhá. Již staří Řekové aplikovali do očí vaječný žloutek nebo oslí tuk. V 18. století se začala používat herbální tonika, později glycerin a oleje s příměsí želatiny. Teprve moderní produkty začaly mít stabilní viskozitu, osmolalitu i ph. Dnešní umělé slzy mají řadu dalších chemických vlastností, které mají za cíl optimální snášenlivost, zabraňují tvorbě alergických reakcí a nezhoršují vidění. V praxi je podle klinické závažnosti onemocnění doporučeno postupovat podle schématu Kaerchera z r [12] 20

21 Tabulka č. 1: Klinická závažnost onemocnění suchých očí [24] Stupen postižení Klinická závažnost 1. subklinický bez obtíží 2. slabý svědění, světloplachost, rozostřené vidění 3. mírný narušení epitelu rohovky 4. těžký zkalení rohovky, vřed rohovky a leukom 5. velmi těžký trvalé zrakové následky Tabulka č. 2: Terapeutické schéma suchého oka dle Kaerchera [25] Stupen postižení 1. a 2. stupeň 3. stupeň 4. stupeň 5. stupeň Typ preparátu umělé slzynízké viskozity s obsahem polyvinylalkoholu (PVA) nebo polyvinylpyrrolidu (PVP) slzy nízké viskozity s obsahem PVA a PVP deriváty celulózy vysoké viskozity a hydrogely (karbomely) hydrogely a kyselina hyalunorová Umělé slzy ve formě kapek jsou deriváty celulózy, polyvinylpyrolidonu a polyvinylalkoholu. Podle těchto obsahových látek jsou také přípravky umělých slz registrované v ČR. Jmenované složky potencují odolnost v slzném filmu a mají schopnost vázat vodu. Oční gely jsou deriváty karbomeru, kde je základem kyselina akrylová. Oční gely mají za cíl se rozprostřít po oku a působit tam delší dobu. Existují i oční spreje (preparát Tears-Again ) obsahující lipozomy a vitaminy A + E. Volně dostupné produkty umělých slz užívané při léčbě suchého oka ukazuje tabulka 3. 21

22 Tabulka č.3: Volně prodejné léky užívané v terapii suchého oka [26] lék u činná látka forma Arufil povidonum gtt Artelac CL hypromelóza gtt Hylo-Care hyalunorát sodný gtt Hylo-Comod kyselina hyaluronová gtt Hyal-Drop kys. hyalunorová gtt Hypotears plus karnitin povidonum gtt Isopto-tears hypromelóza gtt Lacrisyn hypromelóza gtt Occuflash světlík lékařský gtt Oftagel karbomer gel Optive celulóza +L karnitin gtt Recugel dexpanthenol gel Refresh celulóza gtt Siccaprotect polyvinylalkohol gtt Systane polyetylenglykol gtt Tears naturale II celulóza gtt Visimed light hyalunorát gtt Vidisic karbomer gel Antimikrobiální látky V souvislosti s umělými slzami je třeba se zmínit o konzervačních látkách. Oční kapky jsou podle platného Českého lékopisu (ČL 2009) definovány jako sterilní vodné nebo olejové roztoky. Pro zachování sterility očních přípravků se přidávají látky k zabránění množení organismů. Konzervační látky umožňují uchovávat kapky v otevřeném stavu a prodlužují jejich trvanlivost. [11] Často používané jsou kyselina citronová, chlorbutanol, thiomersal, chlorhexidin. Nejčastěji užívaným konzervantem v kapkách a gelech určených pro terapii suchého oka je benzalkonium chlorid (BAC). Tato látka může způsobit alergickou reakci nebo poruchu hematookulární bariery. Z tohoto pohledu by optimálním řešením byly preparáty na jedno použití ( disposable ) nebo bez konzervačních příměsí ( conservative-free ). Bez konzervačních látek je mukopolysacharidový komplex 22

23 kyseliny hyaluronové (preparát Hylo-comod ), který volíme při aplikaci umělých slz užívaných více než 4krát denně. [12] Obaly Jsou-li oční kapky předepsány bez protimikrobních přísad, dodávají se, kde je to vhodné, v jednodávkových obalech. Oční kapky určené k použití při chirurgických výkonech jsou bez protimikrobních přísad a jsou dodávány v jednodávkových obalech. Vícedávkové přípravky jsou dodávány v obalech umožňujících podání ve formě jednotlivých kapek. Pokud není předepsáno a schváleno jinak, lahvičky obsahují nejvýše 10 ml přípravku. [11] Další možnosti terapie syndromu suchého oka U svízelných případů je indikována obturace slzných bodů kolagenovými nebo silikonovými uzávěry. Tyto zátky, které se dočasně nebo trvale aplikují do slzných bodů nebo slzných kanálků v podstatě mechanicky uzavírají slzné cesty. Jejich výhodou je snížení frekvence aplikace umělých slz. Nevýhodou možnost dráždění nebo jejich vypadnutí. Silikonové implantáty u mnoha pacientů zlepšují problematiku suchého oka. Podobně můžeme použít hydrofilní kontaktní čočku, která působí jako vodná bandáž oka. Chirurgické postupy indikujeme u anomálních postavení víček, např. u entropia, či ektropia. U lagophthalmu nedovírání víčka, např. při obrně lícního nervu, můžeme použít víčkové implantáty, které se všívají do tarzální ploténky horního víčka a pomáhají uzavření oční štěrbiny. V úporných případech SSO využíváme protizánětlivý efekt lokální aplikace kortikoidů nebo imunosupresivní působení ciklosporinu A (Restasis). Ciklosporin A je velmi účinný lék, v zámoří často používaný ve výše uvedených indikacích. U nás, bohužel, ještě není registrován a dováží se jen na zvláštní povolení. Výše uvedené metody se užívají v případech suchého oka, které je provázeno keratitidou a kde hrozí postižení zrakových funkcí. Budoucnost v symptomatické terapii suchého oka, zvláště u obtížných případů, spočívá v tvorbě produktu, který nejen kvantitativně nahradí slzy, ale bude selektivně a aktivně 23

24 působit na chybějící jednotlivé složky slzného filmu. Preparát by měl mít minimum vedlejších účinků a být bez konzervancií. Protože je důležitá i frekvence a způsob aplikace, zkouší se kontinuální podávání kapek zavedených podkožními tunely do spojivkového vaku, ve vývoji jsou i elektronicky řízené mikropumpy nebo peristaltické pumpy. [12] 24

25 3 Praktická část Cílem praktické části bylo zjistit mikrobiální závadnost, popřípadě nezávadnost, vybraných očních kapek po uplynutí doby použitelnosti dané výrobcem po jejich otevření. Zároveň byly všechny kapky testovány i v rámci doby použitelnosti. Oční kapky použité v testu jsou běžně v lékárnách dostupné a používané u pacientů, kteří trpí syndromem suchého oka. Celý experiment jsem provedla v Mikrobiologickém ústavu Akademie věd v Praze pod odborným dohledem v období 3 měsíců od listopadu 2014 do ledna Metodika a materiál Ke správnému provedení kultivace a očkování bakterií jsem v laboratoři používala následující materiál a pomůcky: 7 vzorků očních kapek, LB médium, Petriho misky, mikrocentrifugační zkumavky, očkovací hokejky, jednorázové špičky, automatickou pipetu. Pro sterilizaci médií jsem použila autokláv (Sanyo MAC 235EX, Japonsko) a hotové naočkované vzorky jsem nechala kultivovat v laboratorním termostatu (Memmert INN110, Německo). Obrázek č. 4 : Pomůcky na očkování [20] 25

26 3.1.1 Komplexní médium Pro kultivaci bakterií jsem používala kultivační médium Luria Broth (LB). Jeho bohaté složení látek podporuje růst rychle rostoucích bakterií a zajišťuje optimální podmínky během kultivace. Luria Broth agar patří mezi nejběžněji používané médium v mikrobiologii, díky jeho univerzálnímu využití. Jeho tvůrce Giuseppe Bertani v roce 1951 publikoval složení LB média, které vyvinul za účelem optimalizace růstu bakterie rodu Shigella a tvorby zubního plaku Příprava LB média Na přípravu 1 litru Luria Broth média se používá 10 g tryptonu, 5 g kvasničného extraktu, 5 g NaCl, 1ml 1M NaOH a destilovaná voda. Směs tryptonu, kvasničného extraktu a NaCl se rozpustí v destilované vodě a pomocí NaOH se upraví ph na 7,0. Při přípravě pevných půd se přidává ještě navíc 2 % (w/v) agaru. Poté se médium přelije do kultivačních nebo zásobních lahví a nechá se sterilizovat. Média jsem sterilizovala v autoklávu při teplotě 121 ºC a přetlaku vodní páry 0,15 MPa po dobu 20 minut. Obrázek č. 5 : LB médium [21] Obrázek č. 6: Příprava Petriho misek [22] 26

27 3.2 Odběr materiálu Testováno bylo celkem 7 různých vzorků očních kapek s odlišnou dobou použitelnosti (1 den, 28 dnů, 2 měsíce a 3 měsíce). Kromě jednodenních očních kapek jsem z každé doby použitelnosti vybrala dvoje kapky od jiného výrobce. Obrázek č. 7: Testované vzorky [23] Tabulka č. 4: Seznam použitých vzorků Oční kapky Doba použitelnosti Účinná látka Ocuflash 28 dnů extrakt ze světlíku lékařského Ophthalmo-Evercil 28 dnů fenylefrin, eskulin Refresh 60 dnů sodná sůl karboxymetylcelulosy Ocutein 60 dnů kyselina hyaluronová Ocuhyl C 90 dnů kyselina hyaluronová Hyal-Drop multi 90 dnů kyselina hyaluronová Bepanthen 1 den kyselina hyaluronová, dexpanthenol Po otevření sterilních očních kapek jsem odebrala v čase nula 1 ml roztoku do mikrocentrifugačních zkumavek typu Eppendorf o objemu 1,5 ml. Víčka zkumavek byla perforována, aby nebylo prostředí zcela sterilní a byly nasimulovány podmínky při 27

28 reálném používání očních kapek. Takto připravené vzorky očních kapek byly inkubovány při teplotě místnosti po celou dobu provádění experimentu Kultivace bakteriálních kultur Nejprve jsem z mikrocentrifugačních zkumavek odebírala v příslušných časových intervalech (0. den, 1. den, 28. den, 60. den, 90. den) 25µl vzorku, který jsem naočkovala na agarové plotny s LB médiem (20 ml) v Petriho miskách a rozetřela sterilní očkovací hokejkou. Všechny bakteriální kultury byly očkovány v triplikátech pro nejpřesnější určení. Po naočkování jsem bakterie kultivovala v laboratorním termostatu při teplotě 37ºC po dobu 48 hodin a poté odečetla počty vytvořených kolonií. Tyto odečty byly následně zprůměrovány, aby byl získán průměrný počet CFU (kolonii tvořící jednotka - colony forming unit)/ml. Tabulka č. 5 : Hrubá data odečtu z Petriho misek [28] Oční kapky Triplikáty 0. den 1. den 28. den 60. den 90. den Ocuflash A B C Ophthalmo-Evercil A B C Refresh A B C Ocutein A B C Ocuhyl C A B C Hyal-Drop multi A B C Bepanthen A B C

29 V tabulce číslo 5 jsou zaznamenána hrubá data odečtu z Petriho misek. U vzorků Refresh a Ocutein se objevily kolonie bakterií (pouze v jedné ze tří paralel). Tabulka č. 6 : Průměrné hodnoty počtu kolonií u jednotlivých vzorků Oční kapky 0. den 1. den 28. den 60. den 90. den Ocuflash Ophthalmo- Evercil Refresh ,33 0,66 Ocutein ,33 Ocuhyl C Hyal-Drop multi Bepanthen Tabulka číslo 6 znázorňuje průměrné hodnoty počtu kolonií u jednotlivých vzorků Pouze u kapek s dvouměsíční dobou použitelnosti po otevření (Refresh a Ocutein ) byly nalezeny bakterie. U vzorku Refresh hned po 60. dnech a v případě kapek Ocutein až po 90.dnech Obecný vzorec pro výpočet počtu bakterií CFU ml = počet kolonií faktor ředění počet ředění Vysvětlivky: CFU/ml= colony forming unit - kolonii tvořící jednotka na ml počet kolonií = počet kolonií bakterií vyrostlých na misce (bez jednotek) faktor ředění = tzv. dilučni faktor (bez jednotek) je číslo, které udává kolikrát se ředí vzorek počet ředění = počet ředění u vzorků s velkým počtem bakterií( tj. nesterilní vzorek) 29

30 Výpočet faktoru ředění: Po nanesení 25µl vzorku kapek na Petriho misku, kde vyrostla 1 bakteriální kolonie, tedy 1 bakterie v 25 µl, jsem si převedla 1 ml na µl (1 000) a vydělila 25 µl, abych zjistila počet bakterií v 1 ml. Tím jsem vypočítala diluční faktor 40. Počet ředění: Ředění se u sterilních vzorků neprovádí, a proto jsem násobila číslem Konečný výpočet: CFU ml = počet kolonií Tabulka č. 7: Průměrné počty organotrofních bakterií (CFU/ml) odebraných v příslušných časových intervalech Oční kapky 0. den 1. den 30. den 60. den 90. den Ocuflash 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 Ophthalmo- Evercil 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 Refresh 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 5,33E+01 2,67E+01 Ocutein 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 1,33E+01 Ocuhyl C 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 Hyal-Drop multi 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 Bepanthen 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 0,00E+00 Tabulka číslo 7 udává průměrné počty organotrofních bakterií (CFU/ml) ve vzorcích odebraných v příslušných časových intervalech. Výsledky z tabulky číslo 5 byly dosazeny do vzorce a bylo vypočítáno konečné množství bakterií v jednotlivých vzorkách očních kapek. Např. u vzorku Refresh se po šedesáti dnech objevilo 5,33E+01 CFU/ml, což znamená 53,3 bakterií. 30

31 Jedná se o vědecký způsob zápisu velmi malých nebo velkých čísel. Takový zápis má výhodu, že i čísla, která by byla v běžném zápisu velmi dlouhá, jsou zapsána ve velmi krátké formě. Využívá se často přitom toho, že obvykle pouze malá část číslic je významná a ostatní jsou a nebo lze považovat za nuly. 3.3 Výsledky V testu bylo použito sedm různých očních kapek, které jsou používány při obtížích vzniklých při syndromu suchého oka. Tyto kapky byly testovány na přítomnost bakterií v různých časových intervalech za účelem zjištění možnosti použití před a po datu spotřeby uvedené na obalu. V rámci testování bylo zjištěno, že všechny testované kapky bez ohledu na doporučenou dobu použití byly bez obsahu bakterií až do 30. dne. Při vzorkování po 60 dnech došlo k detekci narostlých bakterií pouze v případě vzorku Refresh konkrétně 5,33*10 1 CFU/ml. Při vzorkování v 90. dnu inkubace očních kapek při pokojové teplotě byla prokázána přítomnost bakterií ve vzorcích Refresh (2,67*10 1 CFU/ml) a Ocutein (1,33*10 1 ) (Tab. č. 7). V rámci doby použitelnosti nedošlo k nárůstu bakterií u žádného testovaného vzorku očních kapek. 31

32 4 Diskuze Během praxe jsem se v lékárně setkala mnohokrát s pacienty trpícími syndromem suchého oka, a proto jsem se rozhodla zvolit si toto téma absolventské práce. Chtěla jsem se dozvědět více informací a prozkoumat problematiku tohoto onemocnění, abych dovedla poradit mým budoucím pacientům. V teoretické části jsem za zabývala popisem syndromu suchého oka, anatomií slzného ústrojí, složením a funkcí slzného filmu, z větší části složitou multifaktoriální etiologií, diagnostikou a v neposlední řadě jeho léčbou. Syndrom suchého oka je nejčastějším očním onemocněním. Snižuje kvalitu života a může postihnout i zrakové funkce pacienta. Potíže způsobuje nejen snížená schopnost oka tvořit slzy (tedy malé množství slz), ale i kvalitativní změny slzného filmu. Slzný film se skládá ze tří základních vrstev lipidová, vodná a mukózní, které společně poskytují oku potřebnou ochranu a vlhkost. Pokud jedna ze složek v slzách chybí nebo je narušena, slzný film je nestabilní a nesouvislý a oko není dostatečně chráněno. Velkou roli hrají hormonální vlivy, patologické stavy oka, systémová onemocnění, účinky některých léčiv, věk, pohlaví, nošení kontaktních čoček a vliv okolního prostředí. SSO se projevuje nejrůznějšími subjektivními a objektivními příznaky. Patří sem pocit suchosti, tlaku, cizího tělesa, únava, svědění, zarudnutí, pálení, světloplachost, zhoršené vidění. Někdy může jít i o záměnu s alergií. Správná diagnóza onemocnění je založena na anamnéze a klinickém vyšetření. Léčba je symptomatická a spočívá v aplikaci umělých slz různého složení a různých forem. U problematických případů je možné použít okluzi slzných cest, chirurgickou úpravu víček nebo lokální kortikoidy. Odstranit hlavní příčinu suchého oka není vždy dost dobře možné; léčebná opatření se tedy orientují zejména na nahrazování chybějících slz, resp. složek slzného filmu a případné zabránění odtoku okem ještě vytvářených slz. V praktické části jsem provedla experiment v mikrobiologické laboratoři. Pomocí této studie bylo prokázáno, že skladování a používání komerčně dostupných kapek pro léčbu a zmírnění příznaků syndromu suchého oka nemá vliv na růst a přítomnost organotrofních bakterií. U dvou z celkových sedmi vzorků očních kapek Refresh a Ocutein došlo k detekci bakterií po uplynutí doby jejich použitelnosti. Bakterie byly 32

33 33

34 ve všech případech identifikovány pouze v jedné ze tří paralel, není proto vyloučeno, že počet těchto bakterií byl pouze následkem kontaminace vnesené při očkování na kultivační agar. I v případě, že by tyto počty bakterií pocházely z roztoku očních kapek, nepředstavovaly by tyto hodnoty akutní zdravotní riziko. Vždy se jednalo o velmi malý počet bakterií, který je zanedbatelný. 34

35 35

36 Závěr Staré české přísloví říká:,,oko do duše okno, zrak je jedním z nejdůležitějších smyslů a proto je nezbytné o něj dobře pečovat. Syndrom suchého oka je jedno z nejčastějších onemocnění, které trápí mnoho pacientů. Současný životní styl a vlivy okolního prostředí, které na nás negativně působí zvyšuje počet pacientů trpících příčinami syndromu suchého oka a proto je toto téma aktuální. Používání moderních technologií, pobyt v prašných, klimatizovaných prostorách, nošení kontaktních čoček nebo užívání některých léčiv mohou být možnou příčinou syndromu. Pokud pacient zaregistruje sebemenší příznaky obtíží neměl by je podceňovat a poradit se s lékárníkem a zvláště pak při dlouhodobějších problémech vyhledat svého očního lékaře. Včasným řešením problémů může předejít až fatálním důsledkům. Cílem práce bylo zjistit mikrobiální závadnost popřípadě nezávadnost očních kapek po uplynutí doby použitelnosti dané výrobcem po jejich otevření. Na základě provedených testů bylo prokázáno, že i po doporučené době použitelnosti očních kapek látky přítomné v očních kapkách účinně blokují růst organotrofních bakterií a zabraňují tak jejich výskytu a množení. Cíl práce se mi podařilo splnit. 36

37 Summary Dry Eye Syndrome The assignment is focused on syndrome of dry eye as the result of the fact that many people suffer from this disease. Dry eye is described by the medical term, keratitis sicca, which generally means decreased quality or quantity of tears. Keratoconjunctivitis sicca refers to eye dryness affecting both the cornea and the conjunctiva. The aim of the assignment is to find out safety or failure of eye drops after their expiration date. The theoretical part of the assignment deals with the anatomical description of the tear system and its function, causes, symptoms and treatment of this disease. It is caused by a chronic lack of sufficient lubrication and moisture on the surface of the eye. This disease has many causes. It occurs as a part of the ageing process (especially during the menopause in women), as the side effect of many medications, dusty and windy climate, wearing contact lenses, staring at computer screen or TV the all day. The symptoms are burning and itching pain, dry and scratchy feelings, redness of the eye, foreign body sensation and light sensitivity. Treatment is dependent on the severity of dry eye syndrome. Over-the-counter lubricating eye drops, commonly referred to as artificial tears, may help to relieve dry eyes or in severe cases can help the surgery. In the practical part there is examined microbiological safety or failure of eye drops after opening and their expiration stated on the label. The experiment was performed in 7 different samples with different expiration dates for three months. It was found out that substances in eye drops effectively block the bacteria after their expiration. Eye drops with e. g. one-day expiration were still sterile even after more than three months after their opening. Very small amounts of bacteria were found in only two samples with 2 months expiration probably because of the mistake made during the sample vaccination. The whole experiment was performed in the Institute of Microbiology in Prague. Key words: dry eye syndrome, artificial tears, microbiological laboratory, tear film 37

38 Seznam použité literatury a zdrojů informací Knižní publikace 1. KOMI NEK, P., C ERVENKA, S., MU LLNER, K. Nemoci slzny ch cest : Diagnostika a le c ba. Praha : Maxdorf, s.r.o., s. ISBN KVAPILÍKOVÁ, K.: Anatomie a embryologie oka, Brno: IDV PZ, s. SBN ROZSÍVAL, P. et al.: Oční le kařství. 1.vyd. Praha, Galén: Karolinum, s. ISBN Odborné časopisy 4. KVAPILÍKOVÁ, K. Oči očima očního le kaře. Česká oční optika. 2001, č.2, s PITROVÁ, Š.: Suche oko - nejčastější onemocnění v ambulanci oftalmologa. Sanquis. 2004, č. 31, str JIRÁČKOVÁ, Štěpánka. Syndrom suche ho oka u nemocny ch s glaukomem otevřene ho úhlu. Brno: Masarykova univerzita v Brně, Diplomová práce. 7. NOVÁKOVÁ, M. Česká oční optika. 2012, č.3.s DOMÍNEK, Z. Suche oko. Zdravotnické noviny.2003,č JIRÁSEK, R. Suche oko- trápení pro pacienty i le kaře. Farmi news. 2010,č.2,s.42. Internetové zdroje 10. MADRIDSKÁ KLASIFIKACE SUCHÉHO OKA 14. kongres Evropske oftalmologicke společnosti, Madrid, 2003 pdf. [online] 2003 [cit ]. 11. Ocularia. Český lékopis. [online] 1997 [ cit ]. Dostupný z WWW: ODEHNAL,M., FERROVÁ, K., MALEC, J. Le čba suche ho oka. Pro farmaceutické asistenty. [online] [ cit ]. Dostupný z WWW: 38

39 13. TŮMOVÁ, B. Syndrom suche ho oka. Edukafarm. [online] [ cit ] Dostupný z WWW : MACWILLIAMS, M., LIAO, M. Luria Broth (LB) and Luria Agar (LA) Media and Their Uses Protocol. ASM mikrobelibrary. [online] 2006 [ cit ] Dostupný z WWW: luria-broth-lb-and-luria-agar-la-media-and-their-uses-protocol 15. Vědecky zápis čísel. [online] [cit ] Dostupný z WWW: Seznam použitých zdrojů obrázků 16. Obrázek č. 1: Sche ma slzne ho ústrojí. KVAPILÍKOVÁ, K.: Anatomie a embryologie oka, Brno: IDV PZ, s. 151 SBN Obrázek č. 2: Složení slzne ho filmu. [online]. [cit ] Dostupný z WWW: Obrázek č. 3: Schimerův test. [online] [ cit ] Dostupny z WWW: Obrázek č. 4: Zdroj vlastní 21. Obrázek č. 5: Zdroj vlastní 22. Obrázek č. 6: Zdroj vlastní 23. Obrázek č. 7: Zdroj vlastní 39

40 Tabulky 24. Tabulka č. 1: Klinicka za vaz nost onemocne ni suchy ch oc i. ODEHNAL,M., FERROVÁ, K., MALEC, J. Le čba suche ho oka. Pro farmaceutické asistenty. [online] [ cit ]. Dostupný z WWW: Tabulka č. 2 : Terapeuticke sche ma suche ho oka dle Kaerchera. ODEHNAL,M., FERROVÁ, K., MALEC, J. Le čba suche ho oka. Pro farmaceutické asistenty. [online] [ cit ]. Dostupný z WWW: Tabulka č. 3 : Volně prodejne le ky užívane v terapii suche ho oka. ODEHNAL,M., FERROVÁ, K., MALEC, J. Le čba suche ho oka. Pro farmaceutické asistenty. [online] [ cit ]. Dostupný z WWW: Tabulka č. 4 : Zdroj vlastní 28. Tabulka č. 5 : Zdroj vlastní 29. Tabulka č. 6 : Zdroj vlastní 30. Tabulka č. 7 : Zdroj vlastní 40

41 41