Mléko

Transkript

1 Veronika Březková

2 Obsah Obecná charakteristika laktózy Laktózová tolerance a intolerance Genetika a hypotézy vzniku laktózové tolerance Epidemiologie a etiologie laktózové tolerance a intolerance Diagnostika Doporučení při laktózové intoleranci Laktózová intolerance a osteoporóza Praktická část Diskuze a závěr

3 Mléko

4 Laktóza - mléčný cukr disacharid složený z monosacharidů glukózy a galaktózy (β-1,4 glykosidovou vazbou) přirozený výskyt: výhradně v mléce savců Druh mléka Kravské 4,8 Kozí 4,4 Lidské 7,2 Ovčí 5,1 další zdroje: pečivo, sušenky, instantní potraviny, léky ve srovnání se sacharózou : méně sladká hůře rozpustná ve vodě pomaleji vstřebatelná v zažívacím traktu Obsah laktózy v % hmotnosti

5 Obsah laktózy v mléce a mléčných výrobcích Výrobek Obsah laktózy (g/100g) Velikost porce (g) Obsah laktózy v porci (g) Plnotučné mléko 4, ,8 Odstředěné mléko 4, ,3 Šlehačka 3,1 15 0,5 Smetana do kávy 3,8 15 0,6 Jogurt 4, ,2 Jogurt ovocný 3, ,5 Kefír 3, ,6 Zmrzlina 6, Cottage 2, ,2 Tvaroh měkký 3, ,5 Tvrdý sýr 0, ,0 Máslo 0,7 10 0,07 Sušené plnotučné mléko Sušené odstřed. mléko Zahuštěné slaz. mléko Sušená syrovátka

6 LAKTÓZOVÁ TOLERANCE INTOLERANCE

7 Normální jev!

8 Laktózová tolerance hydrolýza laktózy laktázou v tenkém střevě - jejunum: optimální ph 6-8 a nízká koncentrace bakterií aktivita laktázy v průběhu života - prenatální - postnatální

9 Laktózová intolerance osud laktózy v tenkém střevě - osmotického tlaku a proudění tekutin do střevního lumen osud laktózy v tlustém střevě 1. G+ bakterie a fermentace laktózy 2. osmot. tlaku, proudění tekutin do střevního lumen) normální jev

10

11 Příznaky laktózové intolerance Laktózová intolerance byla poprvé popsána Hippokratem, tzn. přibližně 400 let před naším letopočtem Klinické příznaky jsou však sledovány až v posledních padesáti letech Některé zdroje uvádí, že až 70% populace celého světa trpí nesnášenlivostí laktózy - všichni ale nejsou přímo laktózově intolerantní. Různorodost mikroflóry tlustého střeva je totiž příčinou rozdílných projevů laktózové intolerance

12 Příznaky laktózové intolerance Příznaky Výskyt (%) Příznaky Výskyt (%) Trávící obtíže Systémové obtíže Bolest břicha 100 Bolest hlavy 86 Nadýmání 100 Ztráta koncentrace a špatná 82 krátkodobá paměť Borborygmus 100 Alergické projevy (ekzém, svědění, 40 rýma, zánět dutin, astma) Plynatost 100 Bolest svalů 71 Průjem 70 Dlouhodobá těžká únava 63 Zácpa 30 Srdeční arytmie 24 Nevolnost 78 Vředy v dutině ústní 30 Zvracení 78 Zvýšení frekvence močení, bolení v krku < 20

13 Výskyt hypolaktázie ve světě Rasa, národ, země původu Asiaté (z jihovýchodní Asie) Američané (původ z Asie) Australané (původní obyvatelstvo) Eskymáci (z Aljašky) Američané (původ z Afriky) Mexičané (rolnického původu) Židé (ze Severní Ameriky) Výskyt Rasa, národ, ze mě Výskyt hypolaktázie původu hypolaktázie 98% Řekové 66% (z Kypru) 90% Kréťané 56% 84% Američané 55% (původ z Mexika) 80% Indiáni -dospělí 50% 79% Američané děti 45% (původ z Afriky) 74% Indiáni - děti 20% 69% Potomci Severoevropanů 5%

14 Laktózová intolerance IgE zprostředkovaná alergie na bílkovinu kravského mléka non-ige zprostředkovaná alergie na bílkovinu kravského mléka Výskyt Vysoká Nízká Nízká Závislost na rasové Vysoká Nízká Neznámá příslušnosti Věk Dospívání/dospělost Dětství Dětství a dospělost Příčina Laktóza Mléčná bílkovina Mléčná bílkovina a jiné Podstata zdravotních obtíží Metabolická - deficit laktázy Příznaky Gastrointestinální Gastrointestinální, kožní, dýchací, anafylaxe Vznik příznaků (čas) Primární prevence - Kojení, vyloučení zdrojů bílkovin kravského mléka do 6. Měsíce Sekundární prevence Další možnosti Imunologická - IgE Imunologická zprostředkovaná buněčně, imunokomplexně či jinak 0,5-2 hod. <1 hod. >1 hod. Vyhýbat se zdrojům laktózy Hydrolýza laktózy, chromatografické odstranění laktózy Vyhýbat se zdrojům nemetabolizovancých bílkovin kravského mléka Odstranění alergenních epitopů, hydrolýza mléčných bílkovin Především gastrointestinání a/nebo dýchací Neznámá Vyhýbat se zdrojům nemetabolizovancých bílkovin kravského mléka Odstranění alergenních epitopů

15 Genetika a hypotézy vzniku laktózové tolerance (nejběžnější selektivní malabsorpce) Genetické pozadí laktózové tolerance a intolerance finská studie: 1. přítomnost variantního genu regulujícího tvorbu laktázy u laktózove intolerantních = původní forma 2. genová mutace u laktózově tolerantních Hypotézy vzniku laktózové tolerance: - kulturně-historická a domestikace zvířat (Simoons 1970, McCrancken 1971 počátek konzumace M a MV před 10tis. lety) - aridní klima a pouštní nomádi (Cook a al-torki 1975) - geografické souvislosti

16

17 Typy laktózové intolerance Vrozená laktózová intolerance výskyt vzácný Primární typ přirozený v dospělosti Sekundární typ vznikající v souvislosti s postižením tenkého střeva

18 Diagnostika Jejunální biopsie (určování laktázy v mukóze) Toleranční test (podobný ogtt) Dechový test (stanovení vodíku ve vydechovaném vzduchu) Test kyselosti stolice (detekce kyseliny mléčné a krátkých mastných kyselin ve stolici) Genetický test (detekci 2 sekvenčních variant asociovaných se sníženou aktivitou laktázy: C/T a G/A lokalizovaných v intronech 9 a 13 MCM6 genu)

19 Doporučení při laktózové intoleranci Pochopení základní diagnózy Výživové doporučení: - fermentované mléčné výrobky (přítomnost živých bakterií, které obsahují β-galaktosidázu + nižší koncentrace laktózy + prebiotické působení na flóru tlustého střeva) - příjem laktózy v malých dávkách Laktóza jako prebiotikum a přirozená prevence zácpy Laktóza z nemléčných zdrojů Adaptace střeva na pravidelnou konzumaci laktózy

20 LAKTÓZOVÁ INTOLERANCE/ DEFICIENCE LAKTÁZY PRIMÁRNÍ TYP Dočasné vyloučení zdrojů laktózy pro zmírnění příznaků Postupné znovuzavedení laktózy - nepřekročit individuální prahovou dávku Po překročení prahové dávky SEKUNDÁRNÍ TYP Po dobu zotavení původního onemocnění dočasné vyloučení zdrojů laktózy NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY - Příjem mléka spolu s jinými potravinami - Konzumace fermentovaných a uzrálých mléčných produktů - Zlepšování adaptace - Konzumace mléka v malých dávkách v průběhu dne V případě nedostatečného denního příjmu nutné přijímat vápník a vitaminy Pokud se stav nezlepší FARMAKOLOGICKÉ POSTUPY - Exogenní laktáza do mléka (v rozpustné formě) či do mléč. produktů ve formě tablet apod.

21 Laktózová intolerance X rizikové faktory osteoporózy Vnitřní faktory: - Genetické faktory - Věk a pohlaví - Geografické vlivy Vnejší faktory: - neadekvátní příjem živin: nízký příjem Ca, nedostatek vit. D, příjem bílkovin, fosforu - nízká pohybová aktivita - kouření, alkohol - kofein a kolové nápoje - nízká hmotnost

22 Praktická část - 4 kazuistiky laktózové intolerance Cíl: Praktická část zahrnuje kazuistiky čtyř žen, u nichž je popsán různý vznik, průběh a řešení nesnášenlivosti mléka a mléčných výrobků. Mezi možné příčiny zdravotních obtíží byla zařazena i intolerance laktózy. Důvody však byly různé. Pozornost byla zaměřena na první příznaky, diagnózu, související onemocnění, terapii, ale také možnou genetickou zátěž. Popsán je i současný stav a jídelníček. Metodika: Sběr dat byl prováděn metodou pohovoru, jídelníček byl získán metodou záznamu vždy minimálně jeden den všední a jeden den víkendový. Vzhledem k tomu, že jídelníčky byly získávány za účelem zjištění stavu pestrosti výběru potravin, nebyly požadovány přesné údaje o hmotnosti jednotlivých jídel.

23 Kazuistika A žena, 49 let, po 3. porodu diagnostikována celiakie a doporučeno vynechat veškeré mléčné výrobky, obdobné potíže měla i maminka Příznaky laktózové ANO/NE Příznaky laktózové ANO/NE intolerance intolerance Střevní obtíže ANO Bolest hlavy NE Bolest břicha ANO Bolest svalů NE Nadýmání ANO Dlouhodobě těžká únava ANO Borborygmus ANO Ztráta koncentrace a špatná ANO krátkodobá paměť Flatulence (plynatost) ANO Bolest v krku ANO Průjem ANO Alergické projevy (ekzém, ANO rýma, astma) Zácpa ANO Srdeční arytmie ANO Nevolnost ANO Vředy v dutině ústní ANO Zvracení ANO Zvýšení frekvence močení ANO v současnosti konzumuje zakysané mléčné výrobky, zdravotní obtíže nejsou

24 Kazuistika B žena, 26 let, po porodu 1. dítěte velmi časté trávící obtíže, z důvodu podezření Crohnovy choroby (výskyt v rodině) byla provedena biopsie tenkého střeva diagnóza laktózové intolerance Příznaky laktózové ANO/NE Příznaky laktózové ANO/NE intolerance intolerance Střevní obtíže ANO Bolest hlavy NE Bolest břicha ANO Bolest svalů NE Nadýmání ANO Dlouhodobě těžká únava MOŽNÁ ANO Borborygmus ANO Ztráta koncentrace a špatná NE krátkodobá paměť Flatulence (plynatost) NE Bolest v krku NE Průjem ANO Alergické projevy (ekzém, NE rýma, astma) Zácpa NE Srdeční arytmie NE Nevolnost ANO Vředy v dutině ústní NE Zvracení NE Zvýšení frekvence močení NE v současnosti konzumuje zakysané mléčné výrobky, zdravotní obtíže nejsou

25 Kazuistika C žena, 27 let, v 1.roce života diagnostikována celiakie, od 15 let střídavě doporučováno vyloučení mléka a mléčných výrobků z jídelníčku Příznaky laktózové ANO/NE Příznaky laktózové ANO/NE intolerance intolerance Střevní obtíže NE Bolest hlavy NE Bolest břicha NE Bolest svalů NE Nadýmání NE Dlouhodobě těžká únava NE Borborygmus NĚKDY Ztráta koncentrace a špatná NE krátkodobá paměť Flatulence (plynatost) NE Bolest v krku NE Průjem NE Alergické projevy (ekzém, NE rýma, astma) Zácpa NE Srdeční arytmie NE Nevolnost NE Vředy v dutině ústní NE Zvracení NE Zvýšení frekvence močení NE v současnosti občasná konzumace mléka či mléčných výrobků ale také potravin obsahujících možné malé množství glutenu (zmrzlina, uzeniny )

26 Kazuistika D žena 27 let, po porodu 1. dítěte diagnostikována celiakie, následně stanovena diagnóza laktózové intolerance (bez speciálního vyšetření) Příznaky laktózové ANO/NE Příznaky laktózové ANO/NE intolerance intolerance Střevní obtíže ANO Bolest hlavy NĚKDY Bolest břicha ANO Bolest svalů NĚKDY Nadýmání ANO Dlouhodobě těžká únava ANO Borborygmus ANO Ztráta koncentrace a špatná ANO krátkodobá paměť Flatulence (plynatost) NĚKDY Bolest v krku NE Průjem ANO Alergické projevy (ekzém, ANO rýma, astma) Zácpa v těhotenství ANO Srdeční arytmie Jen subjektivní pocit Nevolnost ANO Vředy v dutině ústní ANO Zvracení občas Zvýšení frekvence močení ANO v současnosti jídelníček bez mléka či mléčných výrobků, bílkoviny zajišťovány především sój.výrobky snaha o opětovné zavedení mléčných výrobků do jídelníčku

27 Diskuze a závěr Souvislosti s diagnostikou laktózové intolerance a rozvahou následné terapie - aktuální stav, tedy přítomnost souvisejících onemocnění, aktivita laktázy - typická skladbu jídelníčku Respektování laktózové intolerance jako přirozeně se vyskytujícího stavu i v souvislosti s výskytem nespecifických příznaků Diagnostika laktózové intolerance Zdroje laktózy (mléčné, nemléčné, léky) Laktózová intolerance a osteoporóza (doporučování konzumace mléka a mléčných výrobků laktózově intolerantní populaci)

28 Otázky Při zjišťování anamnézy u jednotlivých kazuistik po čem byste mohla ještě pátrat z hlediska laktózové intolerance? Nemléčné zdroje, léky U některých pacientů po resekci žaludku, kteří do operace mléko dobře tolerovali, se po operaci může objevit nesnášenlivost mléka. Vysvětlete. Jde o relativní deficit, který je podmíněn tím, že po resekci odpadá postupná evakuace žaludku ( chybí pylorus), překotně do střeva vyprázdněné množství laktózy nestačí nižší aktivita laktázy zpracovat ( tzv. odmaskovaný deficit laktázy). Existuje příznivý účinek probiotik. Která bakterie se používá, vysvětlete mechanismus. Kapsle obsahují Lactobacillus acidophilus. příznivý účinek je vyvolán beta galaktozidázou, obsaženou intracelulárně v laktobacilech, která má podobný účinek jako laktáza.

29