Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Transkript

1 Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Výroba skeletové náhrady (analýza, plánování a výroba) Absolventská práce Daria Kapular Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Jan Štěpánek Datum odevzdání práce: Datum obhajoby:,, 2015 Praha 2015

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha Podpis

3 Ráda bych poděkovala MUDr. Janu Štěpánkovi za jeho odborné vedení a dohled nad mou prací. Děkuji také všem, kteří mi pomohli se sběrem informací, pan Faik Saliković, pan Ervín Kožíšek a za cenné rady při zpracování této práce.

4 Souhlasím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1,Alšovo nábreží 6 V Praze Podpis autorky

5 Abstrakt Kapular Daria Výroba skeletové náhrady (analýza, plánování a výroba) Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1,Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce : MUDr. Jan Štěpánek Absolventská práce, Praha VOŠ a SZS, 2015 V mé absolventské práci bylo cílem vám představit skeletové snímací náhrady. Ošetření částečné ozubené čelisti sponovými a nesponovými snimatelnými náhradami. V teoretické časti mé práce se seznamíme s konstrukčními prvky snímatelných náhrad, klasifikace snímatelných nahrád. Snímatelné náhrady a rizika jejich užívání, nevýhody snímatelných nahrad. Má praktická část absolventské práce se skládá z kazuistiky. Pokusím se vám představit dva pacienty s rozdílnými defekty chrupu. Zvolila jsem ošetření nesponovou snímatelnou náhradou a sponovou snímatelnou náhradou. Pro přiblížení jsem pořídila několik fotografií s různými defekty. Klíčová slova: skeletové snímací náhrady, konstrukční prvky, kazuistika, rozdělení, použití, porovnání

6 Abstract Kapular Daria Fabrication of skeletal dentures ( Analysis, planning, fabrication) Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Tutor:MUDr. Jan Štěpánek Thesis, Prague VOŠ a SZS, 2015 The purpose of my thesis is to introduce skeletal dentures, treatment how to fit the jaw with clasps and plug-in connections. In the theoretical part of my work I will describe the structural elements of dentures and classifications of dentures, risks of their use, advantages and disadvantages of partial dentures. The practical part of my work consists of casuistry which describes two cases of two patients with different tooth defects. So I ve chosen clasps and plug-in connections for the treatment. For more detailed description of the situation I've taken a few pictures of various defects. Keywords: skeletal dentures, structural elements, casuistry, use, compared

7 Obsah 1.ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Skeletová snimací náhrada - Definice Indikace a kontraindikace pro ČSN Výhody a nevýhody STATIKA ČÁSTEČNÝCH NÁHRAD PODMÍNKY PRO KONSTRUKCI ZUBNÍCH NÁHRAD Funkčnost Zatížení a přenos sil Fyziologické podmínky Technické zhotovení Ekonomické aspekty KONSTRUKČNÍ PRVKY: TĚLO NÁHRADY KOTEVNI PRVKY SPONY Požadavky na zhotovení spon Zásady pro zhotovení spon Rozdělení spon Funkce ramene: Retenční rameno Stabilizační část spony Okluzní trn NEYOVY SPONY ZÁSUVNÉ SPOJE Výhody a nevýhody Děleni dle typu Spojeni zásuvných spojů PARALELOMETR A FRÉZOVACÍ PŘÍSTROJ Zavedení zásuvného spoje Vytvoření opěrného schůdku STABILIZAČNÍ PRVKY SPOJOVACÍ PRVKY... 32

8 6. RIZIKA SPOJENÁ S UŽÍVÁNÍM SNÍMATELNÝCH NÁHRAD PRAKTICKÁ ČAST Ordinační fáze Laboratorní fáze Lečebný plán ošetření Stanoveni diagnozy Příprava opatření Otiskování Odevzdání náhrady KAZUISTIKA ZAVĚR SEZNAM OBRAZOVÉ PŘÍLOHY SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ... 56

9 1. ÚVOD Částečné snímatelné zubní náhrady představují náhrady chybějících zubů v případě, že nelze zuby nahradit fixním můstkem, nebo zubními implantáty. Snímatelné zubní náhrady bývají zpravidla i levnějším řešením, proto se k nim přistupuje i z finančních důvodů. Typickou situací, kdy nelze nahradit chybějící zuby fixním můstkem, představuje ztráta zadních zubů. Dojde tak k vytvoření mezery, která není z obou stran ohraničena pevnými zuby, což je podmínkou pro vytvoření fixního můstku. Samozřejmě že často existuje více správných řešení vhodnějších a méně vhodných. Stačí si uvědomit, kolik variací může částečně ozubená čelist mít a jaké odlišnosti se mohou vyskytnout. Snímatelné zubní náhrady mohou nahradit všechny typy defektů chrupu ve smyslu Voldřichovy, respektive Kennedyho klasifikace. Moderní stomatologie dokáže řešit defekty chrupu různými typy náhrad. Funkce častečných náhrad jsou biomechanická - rekonstrukce žvýkací funkce a biostatiky, léčebná - zastavení destrukce chrupu,obnovení estetiky profylaktická - zabránění patologické destrukce Podle konstrukce můžeme částečné snímatelné náhrady rozdělit na klasické zubní náhrady, které v případě horní čelisti pokrývají téměř celé patro, nebo na náhrady skeletové. Skeletové náhrady jsou oproti klasickým sedlovým náhradám výhodnější, protože jejich tělo je mnohem tenčí a méně robustní, takže jsou lépe snášenlivé pro pacienty. Navíc, nepřekrývají celé patro, pouze spojují konstrukční prvky na obou stranách čelisti pomocí tenkých třmenů. 1

10 Skeletové náhrady mají i lepší stabilitu ale jejich cena poněkud vyšší než v případě klasických snímatelných zubních náhrad. V mé absolvenské práci se budeme zabývat : Skeletovou snímací náhradou se sponovými prvky a s nesponovými. Spony, které obepínají povrch korunky zubu, můžou být kovové lité, nebo také drátěné součásti snímatelné zubní náhrady. Nevýhodou je možná viditelnost a to ovlivňuje výrazně estetiku náhrady. Také působí lehkými páčivými silami na zub při nasazování a snímání a tak ovlivňují i biologický faktor zubu. A dále tzv. nesponová zařízení, patří sem zásuvné spoje, opěrné třmeny a teleskopické korunky. Snímatelné zubní náhrady s nesponovými retenčními prvky označujeme jako náhrady hybridní. Zásuvný spoj můžeme představit jako patentní zacvakávací knoflík. Vystouplá část zásuvného spoje je patrice a zapadá do vyduté části matrice. Patrice je pevně spojena se zubem a matrice je spojena se snímatelnou zubní náhradou. Pacient si tento typ náhrady nacvakne jako patentní zacvakávací knoflík. Nesponová zařízení umožňují neviditelné připojení náhrady k vlastním zubům,na rozdíl od sponového systému, který díky svým ramenům esteticky zcela nevyhovuje (zejména ve viditelném úseku chrupu). 2

11 2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Skeletová snímací náhrada - Definice Skeletové náhrady představují kvalitnější náhrady, a to ve svém stabilnějším ukotvení na zbývajících zubech. Součástí kovové kostry (skeletu) náhrady jsou tzv. rigidní (lité) nedrátěné spony, jejich jednotlivá ramena nepovolují, a na zbývajících zubech lépe uchytávají protézu Skelet je vyztužující litá kovová konstrukce, která tvoří s ostatními prvky snímatelné náhrady jeden funkční celek, vyrábí se většinou z dentálních slitin obecných kovů. 2.2 Indikace a kontraindikace pro ČSN Mame velikou variabilitu defektů* zubních oblouků a to si vynucuje širokou škálu variant náhrad. Konstrukce musí dodržovat řadu faktorů odrážejících jak celkový zdravotní stav pacienta,tak i aktuálni stav stomatognátního systému. Indikace pro ČSN nalézéme ve všech třídách defektů chrupu. Doménou jsou II. a III. třídy dle Voldřicha. V I. třidě se ČSN uplatní jen tam kde řešení náhradou fixné není účelné,či z nejrůznějšich důvodů.vhodnou, účelnou a někdy i nutnou, se stává kombinace ČSN s náhradami fixními. 3

12 Kontraindikace ČSN jsou velmi řidké: Tam, kde lze předpokládat velmi obtížnou inkorporaci náhrady a npř. Věk Duševní choroby a stavy, kde nelze předpokládat adekvátní míru péče a spolupráce se strany pacienta Choroby a stavy, kde by byla manipulace spojená s užíváním náhrady pro pacienta obtížna či nemožná Alergie na používaný materiál. 2.3 Výhody minimální nebo žádná preparace snadná hygiena snazší opravy Nevýhody problematický dlahovací efekt menší funkční výkonnost delší doba návyku 4

13 3. STATIKA ČÁSTEČNÝCH NÁHRAD Problematika úlohy částečných snímatelných náhrad spočívá v zajištění plné žvýkací výkonnosti chrupu, přičémž žvýkací síly jsou přeneseny na zbývající chrup nebo alveolární výbežek a šetří se co nejvíc protézní lože. Statika částečné náhrady je tudíž popisována podle toho, jakým spůsobem jsou navzájem spojeny různé pohyblivé systémy ( dentální systém na jedné straně a pohyblivá náhrada na druhé straně). Dále je tato náhrada hodnocena podle toho, jak je její konstrukce stabilizována pro přenesení fyziologických žvýkacích sil. To jsou tedy všechny aspekty spojení náhrady se zbývajícím chrupem. Jinak řečeno statika náhrady je analýzou zbývajícího chrupu, které můžeme rozdělit podle tři zásadních principů spoje : Těsné spojení dané paralelním vedením, resilientní spoj nebo spony bez opěrného výběžku vedou k mukoznímu přenosu sil, tedy bezprostředně na sliznici. Kloubové spojení kloubem, sponami s opěrným výběžkem nebo pružnými spojovacími prvky vede ke smíšenému přenosu sil, čemuž odpovidá redukovaný stupeň spojení. Rigidní spojení teleskopickými a zámkovými kotveními prvky vede k dentalnímu přenosu žvýkacích sil, to odpovídá vysoce účinnému pevnému spojení. 5

14 4. PODMÍNKY PRO KONSTRUKCI ZUBNÍCH NÁHRAD Systematická analýza konstrukčních podmínek zubních náhrad je taky důležita.při posuzování náhrady hodnotíme její životnost, spolehlivost a použitelnost. Proto se při analýze držíme následujících oblastí: a) Funkčnost b) Zatížení a přenos sil c) Fyziologické podmínky d) Technické provedení e) Ekonomické aspekty 4.1 Funkčnost Přezkoušení funkčnosti zahrnuje následující části: -Srovnáni anatomického vzoru napodobením zubů, alveolárního výběžku, povrchu patra, zubních oblouků a interkuspidace -Úprava tvarových detailů by měla garantovat samoočištování zbývajícího chrupu -Důležitá je estetika náhrady jelikož má na pacienta psychologický učinek. Pokud je estetická důležitost nadřízena funkčními hodnotami a je podmiňována modními a společenskými představami o kráse,vede to ke zhoršení funkční způsobilosti náhrady. 6

15 4.2 Zatížení a přenos sil Je třeba zajistit spolehlivé a pevné držení náhrady v ústech jak při funkci tak v klidu. Šetrnými prostředky se snažíme o dentální přenos žvýkacího tlaku, kde lze bez problémů vyrovnávat axiální i transverzální posuny,nebo jsou pohyby náhrad díky vyrovnané statice tak malé,že nedochází ani k dalším změnám měkkých tkání-atrofie, hypertrofie. -Kontakt sliznice a pevných částí zubní náhrady je tak úzký, že nevznikají chronické záněty následkem dráždění epitelu nebo tkáňové atrofie. -Retenční a opěrné prvky jsou staticky příznivě rozmístěny tak, aby nebyl dentální systém přetížen -Kotevní prvky musí vykazovat přiměřené retenční síly,takže kotevní zuby nejsou při snímání náhrady přetěžovány. 4.3 Fyziologické podmínky Požadavek dostatečné hygieny paradontu je třeba zachovat stejně jako možnost jeho dalšího ošetření: -Zubní náhrada musí být zkonstruována tak, aby bylo pokud možno bráněno usazování povlaku na krčcích zubů -Kromě toho je třeba vždy zachovat podmínky pro možné vyšetření a ošetření zbývajícího chrupu -Výběr nejvhodnějších materiálů závisí na situaci zbývajicího chrupu. -Kombinace jednotlivých materiálů musí být volena tak, aby v ústech nedocházelo k elektrolytické korozi. 7

16 4.4 Technické zhotovení Technické náklady na zhotovení náhrady a jejich kotevních prvků je třeba udržet takové,aby funkční způsobilost nebyla ohrožena výrobními a systémovými chybami. -Volíme nejjednodušší a zároven nejúčinnější kotevní prvky. -Technické náklady musí být v souladu s funkční hodnotou. 4.5 Ekonomické aspekty Jedná se o ekonomickou rozvahu,vyjadřujíci užitkovost náhrady ve vztahu k nákladům. To je možné jen když systematicky porovnáme a nalyzujeme alternativní řešeni pro každý konkrétní případ.přitom platí následujicí kritéria -Technické náklady musí zůstat přiměřené,sponové náhrady jsou cenné, mají ovšem omezenou funkční hodnotu.továrně zhotovené konstrukční prvky jsou levňejší než ručňe zhotovované a tím taky výhodnější. -Výběr materiálů je ovlivněn také ekonomickými aspekty. -Kalkulace o životnosti náhrady také neze obejít. Zvažujeme,která protetická konstrukce jak z medicínského,tak materiálně technického či statického hlediska zajistí náhradě co nejdelší životnost, a nejvyšší funkční hodnotu. -Péče o náhradu,jeji opravitelnost a možnost rozšíření. 8

17 5. KONSTRUKČNÍ PRVKY: Obrázek 1- konstrukční prvky 1.Tělo náhrady velikost sedel odpovidá rozsahu defektu 2.Kotevní prvky - tříramenné lité spony různých typů; Neyův sponový systém 3.Spojovací prvky součást kovové konstrukce 4.Stabilizační prvky spony prodloužené, průběžné Základem ČSN je tělo náhrady, které nosí základni funkce, pro které náhradu vlastně užíváme. Zbývajíci konstukční prvky jsou v podstatě nutné jen pro zajištění funkce těla. V některých připadech mohou být využity npř. k dlahování zbývajících zubů. 9

18 5.1 Tělo Náhrady Tělo náhrady nahrazuje ztracené zuby a příslušnou část alveolárního výběžku.u první třídy je tělo redukované s ohledem na dentální přenos žvýkacího tlaku. U druhé třídy tvoří sedlo, které se podílí cestou dentalni a dentomukozní na přenosu žvýkacího tlaku. Při většim rozsahu defektu III. Třídy má tělo tvar desky, přenos je převažně mukózně dentální. Tělo nese nahrazované zuby a doplnuje ztracenou čáast alveoláranícho výběžku čelisti. Morfologicky představuje tělo značně variabilni prvek. Netvoří jen jeden celek ale bývá členěno na dvě i více částí podle povahy defektu.(jednostranný, oboustranný a nebo vícečetný) viz. obr.3 1.Umělé zuby 2.Vlastní tělo 3.Baze těla Obrázek 2 - Tělo náhrady Obrázek 3 - Tělo náhrady členěno na více částí 10

19 5.2 Kotevni prvky Jde o elementy, kteřé upevňují náhradu na zbývajících zubech. Kotevní prvky zajištují pozici náhrady vertikálně i horizontálně. Funkce retenčí a funkce opěrná. Náhrada je tak jak při zatížení tak při odlehčení udržována in situ v požadované pozici.nejčastěji jsou použivány: a) Spony b) Zásuvné spoje c) Kotevní třmeny d) Kónusové a teleskopické korunky Spony Litá spona je i dnes rozšířeným retenčním prvkem, který máme při konkrétním technickém provedení vždy k dispozici jako jednoduchou retenci částečných náhrad na zbývajicím chrupu. Spony jsou odlité vcelku. Použivaji se dentální slitiny. Ohýbat spony není v zasadě možné, a páčivé síly při manipulaci s protézou se dají odhadnout a jejich vliv na zuby je minimalizován. Tvar spon je pečlivě individuálně navržen a na sádrovém modelu konkrétních zubů (získaného po otisku v ústech) označen přesným přístrojem (paralelometrem) tak, aby minimalizoval páčení při snímání a nasazování protézy Funkce: retenční, pomáhají přenášet ŽT, stabilizují náhradu. Spona má tři části: retenční rameno, stabilizační trn,okluzní trn, 11

20 Požadavky na zhotovení spon Spony musejí mít dostatečnou pružnost, avšak musejí být i dostatečně pevné. Nesmí docházet k poškození sliznice. Musíme se vyhnout dráždění podjazykové uzdičky. V neposledním případě musí byt spona zhotovena tak aby nepřekážela v ústech pacienta Zásady pro zhotovení spon Spony musí být přesné i při špatném, neboli nepřirozeném postavení zubu a zároveň dostatečně účinné. Nesmějí působit jako retence na potravu, nesmí dojít k cervikálnímu posunu spony, takže veškeré žvýkací síly musejí byt přeneseny na okluzní plochu. Spojnice spon vždy musí uzavírat plochu, plocha musí být zároveň co největší, pokud se ramena spon nachází na obou stranách zubního oblouku, musí se retenční ramena nacházet orálně nebo bukálně. Opěrné a stabilizační části spony musí být tuhé a pevné Stabilizační rameno by se mělo nacházet co nejblíže k horizontální linii maximální konvexity. 12

21 Rozdělení spon a) Dělení dle materiálů Kombinované Spony kombinované se skládají ze dvou prvků. Stabilizačního ramene, které je lité a retenčního ramene, které je drátěné. U drátěného ramene je výhodou elasticita, hlavně kvůli tomu že drátěné rameno je možno umístit hlouběji do podsekřivého prostoru z důvodu jeho flexibility. Nevýhodou drátěného ramene je jeho opotřebení, což znamená častou aktivaci. Lité Litina je křehčí než drát, z toho plyne, že musí být silnější než spona drátěná, ale zároveň je litá spona méně pružná. Pro lité spony platí že všechny části lité spony uložené nad linii maximální konvexit mají funkci opěrnou a stabilizační. Retenci zajištují jen konečné tenké výběžky pod toutu linii. Pro jejich uložení je nutné zuby upravit preparací. Preparace musí zajistit prostor pro uložení opěrného ramene a pro časti spony, které vedou k opěrnému trnu. Preparace někdy musí zajistit funkci stabilizačního ramene. Drátěné spony Drát se vyrábí ze slitiny. Máme na výběr mezi ocelovým, zlato platinovým nebo chrom kobaltovým drátem. Drát vyrábíme tažením a právě tažením vzniká pevná struktura drátu. Spony zhotovíme ohýbáním dratu pomocí kleští. 13

22 Druhy drátěných spon Spony s nízkým odstupem od protézy Spony s předřazenou kličkou Spona s vysokým odstupem Spona lomená, smyčková, očková Smyčková spona Rochova Dvojitá smyčková spona Elbrechtova T spona b) Dělení dle ramen Tykadlová Na rozdíl od trnového a obloukového ramene zasahují pouze do podsekřivého prostoru zubu. V horizontální rovině mají špatnou Stabilitu. Výhodou je dobrá estetika. Trnová Aby se opěrný trn nestal artikulační překážkou musíme v zubu vybrousit kavitu 1mm hlubokou.zajištuje stabilitu protézy vertikálně. 14

23 Oblouková Oblouková ramena mají tvar oblouku. Zajišťují stabilitu protézy v horizontální rovině. Dále je dělíme na obloukové rameno, které zajištuje stabilitu protézy vertikálně retenční a stabilitu horizontální. Rameno jednou třetinou probíhá v podsekřivé časti zubu. Dvě třetiny musí probíhat nad dělící linii zubu. Obloukové rameno s postranním úponem, které se nachází na mediální, nebo distální straně. Rameno jednou třetinou probíhá v podsekřivé části zubu. Dvě třetiny musí probíhat nad dělící linii zubu. c) Dělení dle počtu ramen Jednoramenné Jednoramenné spony se řadí mezi nejjednodušší spony. Spona se skládá z jednoho retenčního drátěného ramene, které je uloženo vestibulárně, tělo protézy doléhá na orální plochu zubu. Spony jednoramenné používáme pouze u dočasných náhrad. Retenční rameno není stabilizované ve vertikálním a horizontálním směru, dochází tak k přetěžování zubu. Tím pádem může dojít ke dřívější ztrátě. Funkci stabilizačního ramene přebírá tělo náhrady. Používá se nejvíce u provizorních náhrad a nedoporučují se u stálých. 15

24 Dvouramenné Dvouramenné spony se skládají z drátěného a litého ramene. Dvouramenné spony zajištují retenci a stabilitu. Spony dvouramenné používáme u náhrad s mukózním přenosem žvýkacího tlaku. Tříramenné Nejčastější spona. Probíhá tam, kde se vodící dělící linie sklání do mezery a tam, kde probíhá paralelně na vestibulární i orální ploše. Dle počtu sponových dílů. Retenční rameno leží na vestibulární straně. Rameno leží svým koncem pod linii maximální konvexity. Rameno může být z drátu nebo ze slitiny. S nízkým odstupem zasahuje do 2 kvadrantů a s vysokým odstupem zasahuje do 3 kvadrantu zubu. Stabilizační rameno se nachází na orální plošce zubu. Rameno je kvůli své stabilizační funkci pevné a nepruží. Rameno leží na linii maximální konvexity, nebo nad linií Funkce ramene: působí protisměrně, proti retenčnímu rameni zajišťuje netraumatické nasazení náhrady stabilizuje náhradu v horizontálním směru stabilizuje a může dlahovat zuby s tělem spony a retenčním ramenem obepíná zub z ¾ (270) 16

25 Opěrný výběžek. Okluzní nebo opěrný trn vybíhá z těla spony a je uložen na okluzní plošce zubu, z aproximálních stran přenáší ţvýkací tlak. Stabilizuje náhradu ve vertikálním směru Retenční rameno Retenční rameno umistujeme vestibulárně. Je konfigurovanáno tak, že musí pružit. Používáme ho předevšim kde nejsou velké podsekřiviny, u ploššich zubů, které chceme stabilizova. Retečni rameno z pružného drátu lze při únavě materiálu znovu aktivovat. Nevýhodou retenčních prvků je možná viditelnost při úsměvu, tedy nedostatečná estetika. Proto často vyvolávaji negativni reakci pacienta na snímatelnou náhradu, proto s výhodou nahrazujeme zásuvným spojem. Dělení: 1. litá retenční ramena 2. drátěná retenční ramena Stabilizační část spony Stabilizační část spony má být vždy litá. Výjimku tvoři pacienti s alergií na kov, kde stabilizačni rameno zhotovujeme z nekovového materiálu. Část spony by měla probíhat v místech největšího zakřivení zubu nebo nad ním. Modelace poměrně masivně. Pokud dosedá na fixní práci, modeluje se stabilizační schůdek, nebo jestě lépe stabilizačni plochy zakončené schůdkem. 17

26 Přestože bylo uvedeno, že poloha stabilizačního ramene se v klasickém připadu pohybuje v linii maximálního zakřivení náhrady, není to tak vždy. Může se modelovat i v oblasti přechodu do okluzní roviny a spojit s okluzním trnem. Při takovém řešení nesmí výška korunky přesáhnout 5mm Okluzní trn Okluzní trn stabilizuje náhradu ve funkci, je zanořen v okluzní ploše. Přítomnost okluzního trnu vyžaduje většinou zábrus okluze, proto je otázkou, zda nevyužit pro zpřesnění průběhů všech částí spony fixní korunku, vyfrézování schůdků pro stabilizační rameno i okluzní trn NEYOVY SPONY Obrázek 4 - Základní typy Neyova sponového systému Nejrozšířenějším sponovým systémem jsou Neyovy spony, které se dělí na tříramennou, otevřenou, rozdělenou,zpětnou, obrácenou zpětnou a na molárovou sponu.dnes se prakticky upřednostňuje spona tříramenná, zpětná a obrácená zpětná. 18

27 Z klasických spon se často použivá spona Bonwillova, dlahující dva sousedni zuby, která spolehlivě slouži i pro kotvení náhrady v nepřerušeném zubním oblouku.roachova U a T spona je vhodná především u dolních špičáků.méně častá je Swensonova pro frontální zuby. Obrázek 5 - Spona Ney 1 Tříramená spona Obrázek 6 - Spona Ney 2 Otevřená spona Obrázek 7 - Spona Ney 3 Spona rozdělená 19

28 Obrázek 8 - Spona Ney 4 Spona zpětná Obrázek 9 - Spona Ney 5- Obrácena spona zpětná 20

29 Obrázek 10 - Spona Ney 6 Spona molárová Obrázek 11 - Spona dle Bonwilla Obrázek 12 - Spona dle Swensona 21

30 5.2.3 ZÁSUVNÉ SPOJE Nesponová náhrada je takový typ snímatelné náhrady, jejíž spojení se zuby nezajišťuje klasický sponový systém, ale kotevní prvky, které nemají viditelnou neestetickou retenční část. Tyto prvky jsou součáastí kombinované náhrady. Patří sem zásuvné spoje,teleskopické korunky,kotevní a opěrné třmeny. Skládají se ze dvou částí: 1. MATRICE 2. PATRICE Tvar: kulička,váleček, stiskací knoflík, obsahují pružinu, pružina nebo kloub. Zásuvné spoje (attachementy) jsou estetické kotevní prvky snímatelných zubních náhrad. Slouží ke spojení zubní náhrady s pilířovou konstrukcí. Zásuvné spoje se skládají ze dvou částí, z matrice a z patrice. Matrice představuje dutý negativ do něhož přesně zapadá plná část zásuvného spoje patrice. Retence zubní náhrady je zajištěna frikcí (třením) dvou do sebe zapadajících dílců, kdy jeden je pevně spojen s fixní zubní náhradou (např. se zubním můstkem) a druhý je součástí snímatelné náhrady. Zásuvné spoje rozlišujeme podle lokalizace 1. intrakoronální, 2. extrakoronální a 3.axiální. 22

31 Obrázek 13 - Zásuvné spoje: intrakoronální, extrakoronálni, axiálni Intrakoronální zásuvný spoj má matrici uloženou uvnitř korunky, vzhledem k nutné větší preparaci zubu se používají jen u devitalizovaných zubů. Extrakoronální zásuvný spoj má patrici aproximálně připojenou k zubní korunce, důležitá je dostatečná výška přirozeného zubu, jinak hrozí ukládání zubního plaku a případný vznik parodontopatií. Axiální zásuvný spoj je kotven do kořene zubu. Mezi hlavní přednosti zásuvných spojů patří dokonalý estetický vzhled, univerzální použití na všechny typy snímatelných zubních náhrad a při správné péči i velmi dobrá funkce. Mezi hlavni přednosti zásuvných spoju patří univerzálnost použití pro různe typy přenosu žvýkacího tlaku,dokonalý estetický vzhled a při správné peči i velmi dobrá funkce.ztráta retence se řeši reaktivaci či výměnou unavených dílů. Nevýhodou zásuvných spojů je nutnost preparace zubů, větší nároky na prostor a vyšší finanční náklady 23

32 Výhody a nevýhody Z estetického hlediska je výhodnější užití zásuvných spojů než spon. Je však nutná značná preparace pilířových zubů. Rigidní spojení způsobuje rychlejší ztrátu pilířových zubů. Zhotovení zásuvných spojů je mnohem více nákladné Dělení dle typu Zásuvky matrice představuje drážku v korunce. Patrice je připevněna spojovacím třemen k snímatelné náhradě. Západky matricí je jamka umístěná aproximálně v plášti korunky. Patrici tvoří kovová kulička. Stiskací knoflíky připomínají šatové patentky Spojeni zásuvných spojů 1.pevné-rigidní 2.pružne rezilienční 3.volné 24

33 Rigidní umožňuje přenos žvýkacího tlaku dentální cestou a ptrice dosedá tvrdě na doraz na dno matrice a vzájemná pozice se nemění ani při zatížení. Rezilientní zásuvné spojení je určeno pro dentomukózní přenos žvýkacího tlaku a pro tzv. Hybridní protézy. Volné zásuvné spojení bez dorazu umoňuje v některém směru zcela volné spojeni mezi oběma díly. Obrázek 14 - Zásuvný spoj CEKA - P-segmentovaná patrice, M matrice 25

34 Obrázek 15 - CEKA Příkad použití ( 1.-třmen, 2.-korunka, 3.-radix) Obrázek 16 - BREDENT 26

35 Obrázek 17 - Opotřebovanou matrici lze vyměnit (Preci Line vertix) Teleskopické korunky Představuji nejstarší typ ZS, zhotovují se v I.třídě defektních stavů chrupu, tvrdě přenášejí žvýkací tlak. U teleskopické korunky je nutná větší preparace zubu. To jsou dvě do sebe přesně zapadající korunky: na zubu je napevno nacementovaný primární kovový plášť neanatomického tvaru o sklonu plochu 2-5% k ose nasazení a na něj dosedá druhý sekundární plášť, je anatomicky modelovaný, a taky je součástí protézy; retence je zde zajištěna třením. 27

36 5.2.4 PARALELOMETR A FRÉZOVACÍ PŘÍSTROJ K analýze modelu využijeme paralelometr je jedno jakého typu, i ten nejzákladnější stačí. Využiváme ho k nalezení nad i podsekřivých prostorů na kotevních zubech v jedné ose a to je důležité pro budoucí stabilitu i směr nasazování náhrady. Paralometr zajišťuje vysokou přesnost při zhotovení, ať u jednoduchých, nebo složitějších kotevních prvků. Víceúčelový paralelometr nabídne možnost bezchybně provést analýzu, paralelizační funkce a úpravu frézováním ve vosku i v plastu. U všech typů paralelometrů se vyskytují tři základní technické prvky. Základna přístroje, nosný sloupec a modelový stolek.součástí paralometru je frézovací technika a mikromotor. Úkolem paralelometru je paralelizovat funkce u zhotovovaných náhrad - snímatelných a současně i fixních. V případě snímatelné náhrady to znamená, že pacient si náhradu bude nasazovat i snímat snadno, nebude při tom docházet k poškozování stávajícího chrupu a náhrada bude v ústech pacienta dostatečně stabilní. Paralelometr má i další možností využití: zavádění kovových vodících čepů do otisku (dělené modely) možnost kontroly vyblokování pracovních modelů před dublováním aplikace konfekčních zásuvných spojů a opěrných třmenů speciální úprava kotevních korunek (frézování ve vosku i v kovu) zhotovování teleskopických korunek (frézování) 28

37 Přístroje paralelometry lze dělit dle využití do dvou základních skupin : 1.skupina - přístroje k rozboru studijních nebo pracovních modelů 2.skupina - speciální paralelometry doplněné frézovacím zařízením Obrázek 18 - Zákres horizontální linie maximální konvexity Obrázek 19 - Záznam podělných os kotevních zubů a vytvoření půlící osy 29

38 Obrázek 20 - Osa nasazení Také používáme kovovou analyzační tyčinku jehlu. Při tom nakláníme desku stolku se situačním modelem různými směry. (základní: přední, zadní, levý a pravý) Přední sklon volíme při zkráceném zubním oblouku využijeme podsekřivá místa na dist.plochách 4+5, náhradu nasazujeme odzadu dopředu. Zadní sklon volíme při náhradě zubů frontálních využití podsekřivin na mes.plochách 4+5+6, nasazování náhrady zepředu dozadu. Pravý nebo levý sklon volíme při existenci skloněných lat.zubů za mezerou, při výrazných podsekřivinách na alveolu apod. Náhradu nasazujeme příslušným směrem zprava doleva a opačně. 30

39 Při výrazné disparalelitě budoucích kotevních zubů je nutno zvolit kompromis průměr úhlů jejich jednotlivých os zaznamenáváme tužkou na podstavec modelu. Většinou se dospěje k různé kombinaci předozadního sklonu s pravolevým při nalezení takového směru fixujeme stolek máme směr nasazení budoucí náhrady. (při výraznějším sklonu je vhodné o této situaci informovat lékaře záznam do laboratorního štítku...) Zavedení zásuvného spoje Pomocí paralelometru se aproximálně připojí spalitelný prefabrikát zásuvného spoje Preci Line Vertix. U většiny spojů nelze opomenout při modelaci stabilizační ramena, která blokují extrakoronální páčení zásuvného spoje a současně pomáhají pacientům nasazovat náhradu. Pro stabilizační ramena je nutné vytvořit místo, kterého dosáhneme vyfrézováním v oblasti kotevních korunek. Principem je vytvoření schůdku a následné frikční plochy, která bude umožňovat tření mezi fixní a snímatelnou částí zajistí tedy retenci Vytvoření opěrného schůdku Opěrný schůdek je v současné době ukládán orálně i okluzálně se zřetelem na převod vertikální složky žvýkacího tlaku na pilířové zuby. Schůdek je orientován vždy v pravém úhlu a kolmo k dlouhé ose zubu. K jeho preparaci je výhodné používat speciální soustřednou schůdkovou frézu 31

40 5.3 STABILIZAČNÍ PRVKY Stabilizační prvky jsou samostatnými díly snimatelné náhrady nebo jsou součastí sponového i nesponového kotevniho systému. Blokují síly transverzální, účinné jsou i k eliminaci páčení a často slouži i k dlahování chrupu.tvoří je stabilizační ramena, skříňkové kavity, přidané okluzní výběžky apod. Splynou-li rigidní ramena dvou nebo více opěrných části spon, vznika spona půběžná.je prvkem spojovacím a má účinek dlahovací. 5.4 SPOJOVACÍ PRVKY Jednotlivé časti snímatelných náhrad I. a II. třídy spojují lité,spojovací elementy, které se nazývají třmeny. Spojovací prvky mají nejčastěji podkovovitý tvar a jsou lité. U náhrad pro horní čelist se rozlišuje přední ( 3-5 mm od marginální gingivy) a zadní patrový třmen ( před nebo za zadním okraji tvrdého patra). Konturování zadního patrového třmenu je však někdy velmi svízelné a jeho postavení může vyvolávat pocity nevolnosti nebo může způsobovat silné otlaky na patře způsobené kontrakcí materiálu u obecných slitin na bázi chromkobaltu. Proto se často plánovalo rozšíření předního patrového třmene do tvaru destičky. Ta může dráždit gingivu, může páčit náhradu předozadně a zároveň ve frontální oblasti překrývá zónu tvorby sykavek. V horní čelisti je nevhodná. 32

41 Daleko vhodnější třmeny procházejí přičně středem patra- Střední patrový třmen, který subjektivně témeř necití, nedraždí gingivu, a zároven eliminuje páčení náhrady. U dolní čelisti se uživá třmen podjazykový (nejméně 3 mm od kraje gingivy), píipadně v kombinaci s průběžnou sponou. V této oblasti nacházíme někdy na alveolárním výběžku podsekřivinu, která brání vyjímaní náhrady. V takovém připadě se uchylujeme k sublingulální desce. Ta vzniká spojením průběžné spony a podjazykového třmene. Sublinguální deska má následujicí nevýhody:může dráždit gingivu a neesteticky kovem zakrýává orální část zubu, upředňostnuje se podjazykový třmen. Dalši alternativou, jak se vyhnout podsekřivé oblasti dolní čelisti a přitom mít přiměřené hygienické poměry, je užití rozšířené průběžné spony. U náhrad pro III. třídu podle Voldřicha je spojovacím prvkem deska. Přenos žvýkacího tlaku je převážně slizniční. 33

42 6. RIZIKA SPOJENÁ S UŽÍVÁNÍM SNÍMATELNÝCH NÁHRAD Zubní náhrady podstatou své funkce a způsobem fungování mohou představovat určitá rizika pro pacienty, případně mohou způsobit škody v dutině ústní.toto negativní působení pak vychází z : Přirozených změn na protézním loži, kdy zubní náhrada již,,nesedí. Nesprávně indikovaného typu náhrady (napřiklad nevhodný přenos žvýkacího tlaku s ohledem na biologický faktor zubů, kvalita a rozsah protézního lože.) Nevhodně zvoleného materiálu Vadně zhotovené náhrady Zanedbání péče o zubní náhradu Kombinace výše uvedených bodů. Celý žvýkací aparát pracuje jako celistvá funkční jednotka a poškozením jedné ze složek a po vyčerpání adaptability ostatních komponent dochazí k ireverzibilním škodám na celém systému. Zpočátku dochází k nedostatečnému zpracování potravy, později může nastat porucha neuromuskulární rovnováhy žvýkacích svalů a poruchy funkce čelistních kloubů. Škodlivé účinky snímatelných náhrad mohou mít přičinu v plaku, který se snadno hromadí na povrchu náhrady i na přilehlých tkáních. Další příčinou může být mechanická traumatizace konstrukčními prvky náhrad, dále působení nadměrných žvýkacích sil, které mohou být přenášeny vadně navrženými konstrukčními prvky. Významným škodlivým faktorem mohou být artikulační překážky. 34

43 7. PRAKTICKÁ ČAST V mé praktické části je pozornost věnována pacientovi u kterého se situace řešila částečnou snímatelnou náhradou s litými sponovými prvky a pacientovi u kterého se situace řešila zasuvnými spoji. 7.1 Ordinační fáze situační otisk v konfekčních lžících zábrusy,otiskování v ind. Lžících rekonstrukce či registrace mezičelistních vztahů- předběžná (voskový val a pod) zkouška konstrukce + rekonstrukce či registrace mezičelistních vztahůdefinitivní (skusové šablony) zkouška modelu náhrady odevzdání náhrady 7.2 Laboratorní fáze studijní modely, zhotovení individuálních lžic pracovní model, šablony dublování pracovního modelu, odlití konstrukce náhrady modelace náhrady z vosku kyvetování a polymerace, opracování, leštění 35

44 7.3 Lečebný plán ošetření Cílem léčebného plánu je koordinace jednotlivých ordinačních a laboratorních fází tak aby bylo co nejdříve s minimální zátěží a s přiměřenými náklady dosaženo komplexní protetické orální rehabilitace pacienta. S lečebným plánem seznámíme pacienta a navrhneme časový rozvrh ošetření. Při tom jde hlavňe o : Optimální vysledek po stránce funkční a estetické Varianta zubní náhrady spojené se zbývajícími přirozenými zuby, ale aby nebyla překočena biologická tolerance zátěže parodontu zbývajících zubů Zajištění přiměřeného zatížení bezzubých úseků alveolu Volba takových konstrukcí, které nedovolují hromadění plaku a zbytků potravy Volbu racionálních a atraumatických způsobů ošetření z hlediska psychické,fyzické i časové náročnosti Řešení přijatelné pro pacienta z ekonomického hlediska 7.4 Stanoveni diagnozy Používané klasifikace částečně defektního chrupu Voldřich, Kennedy Chrup s mezerami Zkrácený zubní oblouk Kombinace obou předchozích 36

45 7.5 Příprava opatření První fáze léčebného plánu. Opatření pro vytvaření optimálních podmínek pro zhotovení a dobrou funkci ČSN. a. Hygienická b. Chirurgická c. Konservační d. Parodontologická e. Gnathologická f. Ortodontická g. Protetická 7.6 Otiskování Otisk musi být kvalitní kvuli dokonalé reprodukci stávajíví situace v ústech pacienta. Po zhotovení modelu tento pak slouží jako pracovni podklad pro zhotovení náhrady. 37

46 Obrázek 21 - Nákres požadovaného rozsahu náhrady na modelu Zhotoveni kovové konstrukce Analýza modelů Dublovaní, zatmelení, odlití Zhotovení pryskyřičných částí Opracování Odevzdaní 7.7 ODEVZDÁNÍ NÁHRADY Nepředstavuje jednorázový akt předání pacientovi,ale zahrnuje individuálně různě dlouhá období mezi převzetím náhrady pacientem a jeho plnou adaptaci na náhradu. 38

47 8. KAZUISTIKA 8.1 Kazuistika Pacient 1- částečná snímatelná náhrady s litými sponovými prvky Popis situace-muž 65 let. V dolní čelisti zbývaji zuby 33,34,35. Pacientův požadavek byla levná protetická náhrada se zahováním jehp stávajicí dentice. Budeme se zabývat zhotovením náhrady v dolní čelisti. Zde se nacházejí tři zuby s dobrým biologickým faktorem ale umístěni pro zajištěni stability není ideální. Pacient po dlouhém přemlouváni s příslibem nejvýšší opatrnosti souhlasil s navrhem doktora. Bylo však důležite zhotovit konstrukci která bude fungovat a která bude odpovidat požadavkum pacienta. V laboratoři jsme obdrželi alginátové otisky a vyrobili běžné modely z kamenné sádry pro zhotovení skusových šablon a otiskovací lžíce. V dolní čelisti jsme zhotovili individuálni otiskovaci lžici ve stejném rozsahu jako báze skusové šablony, protože je to důležité pro snadné umístění budoucího modelu protézy na mistrovský model získaný z otisku v individuální lžici. Pacient požadoval jen náhradu bez nadstandardních výdajů na perfektní estetiku. Podle spojených skusových šablon jsme zastavili oba modely do artikulátoru. Na paralelometru byla provedena analýza pracovního modelu. To znamená, že jsme našli osy nasazení a měrné body.analyzační tyčinku vyměníme za grafitovou a zakreslíme maximální konvexitu na zubech a na alveolárním výběžku čelisti. Na sponových zubech jsme vyhledáli měrné body pomocí kalibračních terčíků.ty nám určí přesnou lokalizaci ukončení retenčních částí sponových ramen v podsekřivém prostoru jednotlivých sponových zubů. 39

48 Pak jsme model sejmuli z paralelometru a v artikulátoru provedli kontrolu dat. Poté jsme tužkou zakreslili na modelu budoucí konstrukci. Následovala úprava modelu. To znamená ze jsme vykryli podsekřivá místa speciálním voskem do nichž nesmi zasahovat žádná rigidní část. Dale jsme si vytvořili pomocný val ktery ohraničuje gingivální obrys sponových ramen. Tento val je široký 2 mm. Na bezzubých úsecích alveolárního výběžku čelisti vymezíme pomocí vosku tlouštky, 0,6 mm prostor pro pryskyřici. Připravený model jsme izolovali a přistoupíli ke zhotovení licího modelu. Licí model je duplikát upraveného pracovního modelu a je zhotovený z formovaci hmoty.začali jsme umístěním pracovního modelu do dublovaci kyvety. Připravenou dublovaci hmotou (Dublaga) jsme naplníli kyvetu a nechali chladnout minimálně 60 min. Pak jsme odstranili dno kyvety a ze ztuhlé formy vyndali pracovní model. Formu jsme zkotrolovali,a nenašli jsme žádné defekty,což pro nás znamenalo že můžeme pokračovat ve zhotovení vlastního licího modelu.formu jsme vyplnili formovací hmotou pomocí vibrátoru. Formovací hmota musí tuhnout dalšich 60 minut. Pak jsme model po ztuhnutí optarně vyjmuli z formy tak. Potom jsme model vysušíli v peci na 200 C. Poté jsme model vytvrzovali tak že jsme ho natřeli vytvrzovacim roztokem (Silisan). Dalši fáze byla zhotovení voskového modelu kovové konstrukce. Modelovali jsme pomocí prefabrikátů jednotlivých konstrukčních prvků ktere jsme individuálně upravili.po dokončeni modelace jsme odmastili voskový modela připojili vtokovaci soustavu. 40

49 V našem připadě jsme museli opravit licí model na brusce.vybrali jsme vhodný licí kroužek a zhotovíli jsme licí formu použítím stejné formovací hmoty. Konstrukci jsme odlili chromkobaltovou slitinou. Odlitek jsme opatrně opískovali a řezacími disky oddělili licí vtokovou soustavu. Tvrdokovovými frézami různých tvarů a velikostí jsme opracovali povrch konstrukce. K vyleštění jsme využili elektrolytickou leštičku. Dale jsme konstrukce nasadili na pracovní situační model. Retenčni mřížky pro pryskyřici jsme opískovali a zevní povrch konstrukce se vyleští za pomocí rotačních kotoučů a kartáčů a leštícich past. Model s konstrukcí znovu dáme do artikulátoru a pokračujeme ve stavění umělých zubů(major A3a) a modelaci těla protézy.zuby jsme stavěli podle artikulačních zásad. Po sestavení umělých zubů jsme dokončili modelaci a práce se poslala na zkoušku. Po návratu modelu z ordinace jsme provedli nezbytnou dezinfekci a pak následovala další fáze. Přeměna modelu ve vlastní náhradu. Za použití silikonových bločků nebo přelitků. Ztuhnutý silikon jsme opatrně sejmuli a vy plavili voskový model horkou vodou. Poté jsme sundali kovovou konstrukci z pracovního modelu, který jsme pak naizolovali a nechali vychladnout. Kovovou konstrukci jsme upevnili na pracovní model a umělé zuby do silikonového přelitku.pro připevneni zubů v silikonovem přelitků jsme použili vteřinové lepidlo. 41

50 Pryskyřici jsme namíchali a připravené těsto jsme v malém množství nanesli na model a zbytek těsta jsme dali na zuby v silikonovém bločku.potom jsme blok spravně zafixovali na model a dali jsme polymerovat. Po dokončeni polymerace vyprostíme ze silikonu, očistíme a opracujeme tělo protézy. Přebytky jsme odstranili brusnými rotačními nástroji. Pak následuje gumova áni a leštění do vysokého lesku. Po zchotovení náhradu vložime do vody. Odevzdání protézy Byla provedena kontrola v okluzi a v artikulaci.pacient byl poučen(péče o náhradu,péče o vlastní zbylé zuby a manipulace s náhradou) Výsledná práce.. Dole vidíme dvě méně estetické kovové spony. Je to levnější varianta a při běžném používání vidět nebyly. Obrázek 22 - Zhotovena náhrada č.1 42

51 Obrázek 23 - Zhotovena náhrada č.1 Obrázek 24 - Zhotovena náhrada č.1 Obrázek 25 - Zkouška konstrukce v ustech pacienta 43

52 8.2 Kazuistika Pacient 2 částečné snímatelné náhrady kotvené zásuvnými spoji Bredent - kuličkový zásuvný spoj Popis situace- Muž 59 let. Dolní zuby jsou z poloviny abradovány a již dříve byl pacient ošetřen metalokeramickým můstkem. Na kterém je z jazykové strany vyfrézován opěrný schůdek pro lepší stabilitu dolní snímací náhrady. V druhém případe kazuistiky se budeme take zabývat zhotovením náhrady v dolní čelisti. V zubní laboratoři jsme udělali pracovní dělený model. Dále pomocí skusové šablony jsme zastavili model do artikulátoru. Situační pracovní model je vyjímatelný. Dalši krok je analýza v paralometru.model jsme upevníli do paralelometru. Provedli jsme analýzu (najdeme osu nasazení budoucí snímatelné náhrady), zarovnali jsme proximální části korunek a opatrně jsme frézovali supragingivální schůdek.ve schůdcích budou uložena rigidní ramena. Frézování jsme prováděli jedním směrem. Nasleduje Přiadaptování zásuvného spoje patrice Jsme připojíli upravené plastové patrice, pomocí držátka v rameni paralelometru, 1mm nad alveol a směrujeme je na hřebenovou linii. Přivoskovali jsme je a opatrně vytáhli z držáku. Pomocí analyzační tyčinky na postranní části modelu jsme si zřetelně zaznamenalí polohu modelu v paralelometru. Je to důležité pro budoucí frézování v kovu. Vyjmeme z paralelometru. 44

53 Připojili jsme licí vtokovou soustavu a pečlivě jsme tento voskový model zatmelili do fosfátové formovací hmoty Vypálili jsme a odlili. Vybavili jsme odlitek, opískovali, dosadíli na model a opracovali krom patric a schůdků. Model dle zaznamenané předchozí polohy jsme upevnili do paralelometru. Schůdky jsme frézovali v kovu, čímž je i vyleštíme, patrice jsme jen leštili. Dale jsme zhotovili spony a retence. Připevnili jsme plastové matrice a přilepili lehce na model, vykryli jsme podsekřiviny. Podmodelovali jsme prostor pro baze snímatelné náhrady voskem o síle 0,6mm. Takto upravený model odublovali silikonovou dublovací hmotou. Sádrový model jsme vyjmouli a vyplnili fosfátovou formovací hmotou. Dublovaný model jsme vytvrdíli. Vymodelovali jsme stabilizační ramena, umístili předtvar subgingiválního třmene,a přes zásuvný spoj jsme modelovali kapnu pro budoucí pryskyřičnou fazetu. Přilepíli jsme retenci pro pryskyřičné sedlo a mezi třmenem a sedlem vymodelovali zřetelný přechod. Další fáze je zhotovení konstrukce. Na dublovaný model jsme si podle modelu původního překreslíli obrysy budoucí náhrady. Poté jsme začali modelovat. Retenci a podjazykový třmen jsme modelovali podle prefabrikátů, spony jsme modelovali z tvrdého vosku.připojili jsme licí čepy a pečlivě zhotovili licí formu z fosfátové formovací hmoty. 45

54 Po odlití, vybavení z formy, opískování, jsme odříznuli licí vtokovou soustavu a opatrně opracovávali a zkoušeli na očištěném modelu bez plastových matric. Po pečlivém dosazení jsme opracovali kavity pro matrice (zbytečně nevybrušujeme, pouze odstranime připadné bublinky, či jiné nerovnosti). Zhotovili jsme fazety nad attachementy. Na připraveném modelu z formovací hmoty, který jsme nechali vychladnout, jsme modelovali z vosku budoucí náhradu. Na zakreslené obrysy spon a těla jsme adaptovali voskové předtvary, nebo se podle obrysů modeluje z ruky. Předtvary se pouze pak jenom rozehřátým voskem individuálně spojují, případně vyhlazují a jinak doupravují modelovacím nástrojem. Retenční sponová ramena jsme si adaptovali na valy kolem sponových zubů. Ploché třmeny, kotevní a spojovací ploténka se modelují z fóliového vosku ( 0,3 0,6 mm ) K hotovému modelu jsme si pak připevníli licí čepy. Tyto voskové vtoky používáme o průměru alespoň 4 mm. Použijeme 4 voskové licí vtoky na jeden model. Vtoky se pak svedou do jednoho centrálního licího kanálu. Model konstrukce jsme pak zatmelí přímo na pracovním modelu stejnou formovací hmotou, ze které je celý pracovní model. Po vypálení,odlití a vychladnutí licí formy zbavili jsme se, zbytků formovací hmoty v pískovači a odřizli jsme vtokovou soustavu. Potom jsme náhradu opracováváli frézkami. Zaoblili jsme gingivální okraj sponových ramen, především retenční část. 46

55 Po těchto úpravách jsme celou protézu elektrolyticky vyleštíli. Náhrada nám sedí, tak mimo retenčních částí ji vygumujeme a a leštícími sety leštíme do vysokého lesku, až do chvíle. Konstrukci jsme už jen v místě retence podbarvili conalorem a mohli jsme začít s adaptováním umělých zubů.(major) Zhotovení těla protézy. Odejmuli jsme z pracovního modelu odlehčení a důkladně vyčistili model párou.modelovacím nožem jsme si připravili vosk Ceradent, nahřáli jsme si ho a adaptovali na model tak, aby nám kopiroval sliznici dutiny ústní. Přiadaptovali jsme si vytvořené a opracované spony nakápnutím modelovacího vosku Ceradent a v oblasti bezzubé čelisti jsme si lehce připravíli dentální lože pro vložení zubu. Pryskyřičné zuby, jsme si obrousíli tak, aby nasedaly na hřeben báze protézy. Na závěr jsme domodelovali z modelovacího vosku dásňové lemy kolem zubů, aproximální místa a zesílíme okraj baze, a to tak, aby nenarušoval zevní rysy tváře. Při finální modelaci je nutné uvolnění úponů svalů a konkávní úprava okraje báze. Namíchali jsme si těsto, barva růžová a tekutina PremacrylPlus, tak aby se nám polymer (prášek) dobře nasákl monomerem (tekutinou). Těsto jsme nechali uzrát (cca. 5 minut) a vtlačili jsme ho do nálitku ze silikonu, který jsme si zhotovili podle voskoveho těla náhrady. Polymerace probíhála v tlakovém polymerátoru o teplotě C, při tlaku cca 0,5 MPa po dobu 20 minut. 47

56 Opracování a leštění. Hotovou protézu jsme opracovali pomocí brousků a setů na pryskyřici. Pak jsme tělo náhrady vyleštíli.vložíli jsme matrice. Nasadíli na model a takto dokončena práce byla poslána zpět do ordinace. V ordinaci býla provedena kontrola v okluzi a v artikulaci. Pacient byl poučen(péče o náhradu,péče o vlastní zbylé zuby a manipulace s náhradou) Dolní nesponová snímací náhrada. Opěrná ramena stabilizují náhradu na vyfrézovaných schůdcích metalokeramického. Nejsou viditelná retenční zařízení a tím je nahrada esteticky lepší. 48

57 Obázek 26 - Nasazování náhrady Obrázek 27 - Zhotovena náhrada v ustech pacienta 49

58 9. ZAVĚR V mé absolventské práci jsem se zabývala analýzou snímatelných náhrad se sponovými a nesponovými prvky (zásuvné spoje a lité spony). Dá se konstantovat, že podle konstrukce můžeme částečné snímatelné náhrady rozdělit na klasické zubní náhrady, které v případě horní čelisti pokrývají téměř celé patro, a taky na náhrady skeletové. Skeletové náhrady jsou výhodnější oproti klasickým sedlovým náhradám a to z důvodu, že jejich tělo je mnohem tenčí a gracilnější, takže jsou pro pacienta lépe snášenlivé. A důležité je, že nepřekrývají celé patro ale jen spojují konstrukční prvky na obou stranách čelisti pomocí tenkých třmenů. Dalši z výhod skeletové náhrady je že mají i lepší stabilitu. Ale pro pacienta jedna z nevyhod je jejich cena. Je poněkud vyšší než v případě klasických snímatelných zubních náhrad.proto se k nim přistupuje i z finančních důvodů. Typická situace kdy nelze nahradit chybějící zuby fixním můstkem je ztráta laterálnich zubů. Dojde tak k vytvoření mezery, která není z obou stran ohraničena zuby. A to je podmínkou pro vytvoření vytvoření fixního můstku. Pro snímatelnou zubní náhradu je vždy lepší, když je defekt symetrický. Paradoxně když přijdeme o všechny moláry, jedná se o příznivější situaci, než když přijdeme o všechny moláry pouze na jedné straně. Tím pádem se žvýkací síla rozkládá nerovnoměrně a destabilizuje snímatelnou zubní náhradu. Při rozhodnutí, zda je lepší zub extrahovat, nebo ponechat, bere se v potaz, jestli se jedná o náhradu v horní, nebo dolní čelisti. V dolní čelisti je lepší, když ponecháme pokud možno co nejvíce zubů. 50

59 Z toho důvodu, že dolní snímatelné zubní náhrady jsou méně stabilní než horní, proto necháváme každý zub, o který bychom mohli náhrady stabilizovat. Jestliže v horní čelisti zbývá pouze pár zubů, je lepší tyto zuby extrahovat a zhotovit celkovou snímatelnou zubní náhradu. Z estetického hlediska je výhodnější užití zásuvných spojů než spon. Ale na druhou stranu je nutná značná preparace pilířových zubů.to zase vede k rychlejší ztráte pilířových zubů k čemu vede rigidní spojení způsobuje. A na konec hlavní důvod pro pacienta proč nevybrat, je ze zhotovení zásuvných spojů je mnohem více nákladné a tim pádem i pro pacienta je to dražši. Z pohledu pacienta částečná snímatelna nahrada je výhodna v tom smyslu,že se dá protéza z úst sice vyjmout,ale sama nevypadává a v ústech pěkně drží. V případu číslo jedna. Pacient se sponovou nahradou - je vidět že kvůli viditelnosti spon estetika je horší než v připadě čislo dvě, kde pacient byl ošetřen zubní náhradou se zasuvnými spoji. V obou případech protéza jde vyjmout z ust, což umožnuje dobrou hygienu ale z hlediska estetiky jsou lepši zasuvne spoje.(pacient cislo 2) Pro pacienti kteřý chtejí kvalitní zubni náhradu a taky jim zaleží na hygieně a estetice se určitě poradí se svým zubním lákařem a přistoupí na skeletovou náhradu se zasuvnými spoji. Snažila jsem se udělat analýzu jak vypadá sponová částečná náhrada a jak vypadá náhrada se zasuvnými spoji. 51

60 Sledovala jsem výrobu obou náhrad a taky jsem při konzultacích s lékařem a pacientem zjistila, že velkou roli hraje i cena. Pacienti si často vyberou esteticky horší variantu zajména kvuli ceně. Což je pochopitelne. Tato práce pro mě byla obrovským přínosem. Lépe jsem se seznámila se skeletovou náhradou a ruznými možnostma jak vyřešit situaci v ústech pacienta. Jakým způsobem jedná lékař s pacientem a na čem si pacient dá více za áležet. Je těžké splnit přání pacienta a zhotovit levnou a estetickou nahradu dle jeho představ. Více variant skeletové náhrady nám přináší možnosti jak udělat kombinace prací, aby to vyhovovalo pacientům a aby se taky co nejlépe vyrešila situace v ústech pacienta. U připadu pacienta čislo jedna, prace splnila požadavky pacienta a byla zhotovená tak aby co nejlip vyrešila situaci. U případu pacienta číslo dva práce také byla zhotovená dle požadavku pacienta a byla vyřešena situace v ústech. Oba pacienti byli spokojeni. Jak z hlediska estetického, funkčního, tak i z hlediska finančního. 52

61 Příloha č.1 Fotky Zde vám představuji různé druhy snímatelných náhrad Obrázek 28. Obrázek

62 Obrázek